НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. АКАДЕМІКА

О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЛИМАРЕНКО Марина Петрівна

УДК 616.61-053.2:616.3

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІКО-МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТА МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ ПРИ ПЕРВИННОМУ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТІ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор БАГДАСАРОВА ІНГРЕТА ВАРТАНІВНА, Інститут урології та нефрології АМН і МОЗ України, завідуюча відділом дитячої урології та нефрології

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ Украіни

Захист відбудеться "01" 11 2001 р. о 15-іє ?одині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. академіка О.О.Богомольця за адресою: 01012, м. Київ, вулиця Толстого, 10.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету (адреса: 01057, м. Київ, вулиця Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий "03" 09 2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі захворювань органів сечової системи у дітей, поряд з мікробно-запальними хворобами нирок, велику питому вагу мають первинні гломерулонефрити (ПГН), переважно з імунокомплексним характером ураження (І.В.Багдасарова та співавт., 1995; І.М.Горішний, 1997; А.В.Папаян та Н.Д.Савенкова, 1997). У зв'язку з неоднозначністю прогнозу, нерідкою резистентністю до терапії, прогресуючим перебігом з розвитком у ряді випадків хронічної ниркової недостатності, гломерулонефрити заслуговують особливої уваги педіатрів та нефрологів.

Слід відзначити, що недостатньо висока ефективність лікування ПГН обумовлена тим, що увагу дослідників притягає передусім ураження нирок – як органа-мішені. Однак гломерулонефрит супроводжується порушенням діяльності не тільки нирок, але й інших органів та систем, зокрема травної. Виявлення змін у органах гастродуоденальної зони при захворюваннях нирок визначило введення поняття про нефрогастроінтестинальний синдром (Л.Т.Малая та О.Л.Бабак, 1994; В.О. Мойсеєнко, 1997; М.С.Ігнатова, 1997).

Відомості про ураження шлунка та дванадцятипалої кишки при ПГН у дітей зустрічаються в поодиноких працях і торкаються матеріалів обстеження незначного контингенту хворих. При цьому відсутній комплексний підхід до вивчення морфофункіонального стану органів гастродуоденальної зони, характеру його змін у залежності від клініко-лабораторного варіанта, ступеня активності гломерулонефриту, функціональної спроможності нирок, особливостей терапії та ін. До того ж, у дітей з ПГН не розроблені диференційовані способи корекції морфофункціональних порушень шлунка та дванадцятипалої кишки.

У цьому зв'язку є важливим вивчення частоти та характеру морфофункціональних змін верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на тлі ПГН у дітей, встановлення значення подібних порушень у патогенезі захворювання, а також розробка на цій основі способів їх медикаментозної корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри дитячих хвороб №1 Донецького державного медичного університету “Розробка та удосконалення критеріїв діагностики, способів лікування та профілактичних заходів при захворюваннях нирок у дітей”, № 0100V000026, шифр YH 00.05.08.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування первинного гломерулонефриту шляхом медикаментозної корекції виявлених у хворих дітей морфофункціональних розладів шлунка та дванадцятипалої кишки.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-морфофункціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки на тлі первинного гломерулонефриту у дітей.

2. Установити частоту та характер змін органів гастродуоденальної зони у залежності від клініко-лабораторного варіанта гломерулонефриту, ступеня активності захворювання, функціональної здатності нирок.

3. Вивчити морфофункціональну характеристику верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у зв’язку з особливостями терапії нефротичного варіанта гломерулонефриту, зокрема при застосуванні кортикостероїдів.

4. Визначити частоту і значення Helicobacter pylori у виникненні уражень слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей на тлі первинного гломерулонефриту.

5. Розробити та апробувати методи диференційованої корекції клініко-морфофункціональних розладів органів гастродуоденальної зони у залежності від характеру та ступеня морфологічних порушень, кислотоутворюючої функції шлунка в комплексному лікуванні гломерулонефриту у дітей.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено одночасне морфофункціональне дослідження органів гастродуоденальної зони у дітей, хворих на гломерулонефрит, з використанням езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС), ендоскопічної базальної рН-метрії шлунка, визначення загальної протеолітичної активності шлункового соку, уреазного тесту, гістоморфологічного вивчення біоптату слизової оболонки антрального відділу шлунка.

Вперше приведена комплексна оцінка клініко-морфофункціонального стану шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з первинним гломерулонефритом і установлені частота та характер відзначених уражень.

Проведено порівняльний аналіз показників, які характеризують ступінь вираженості порушень з боку органів гастродуоденальної зони, у залежності від клініко-лабораторного варіанта, ступеня активності гломерулонефриту, функціональної спроможності нирок.

Вивчена морфофункціональна характеристика шлунка та дванадцятипалої кишки у зв'язку з особливостями проводимої терапії, зокрема глюкокортикоїдної.

Установлено взаємозв'язок між інфікованістю Helicobacter pylori (Hp) та ступенем ураження слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, виявленого шляхом ендоскопії.

Визначена необхідність проведення диференційованої медикаментозної корекції виявлених у дітей морфофункціональних розладів органів гастродуоденальної зони в комплексному лікуванні гломерулонефриту.

Практичне значення одержаних результатів. З метою уточнення характеру функціональних та органічних змін з боку верхнього відділу травного каналу обгрунтована доцільність поглибленого комплексного гастроентерологічного обстеження дітей, хворих на гломерулонефрит, шляхом використання ЕГДС, ендоскопічної базальної рН-метрії шлунка, визначення загальної протеолітичної активності шлункового соку, уреазного тесту, гістоморфологічного вивчення біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка.

Ураховуючи виявлення у дітей з ПГН морфофункціональних розладів органів гастродуоденальної зони, розроблені та апробовані методи диференційованої корекції. У випадках наявності у хворих на ПГН ознак хронічного гастриту або гастродуоденіту, який супроводжується підвищеною або нормальною секреторною функцією, показана доцільність призначення протягом 3-х тижнів препарату “Фосфалюгель”, який має антацидну, протекторну та адсорбівну дії. При ерозивних змінах слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки лікування необхідно доповнювати призначенням протягом 10 днів антибіотика з урахуванням чутливості до Нр та блокатора Н-2 рецепторів гістаміну.

У випадках виявлення у хворих на ПГН ознак хронічного гастриту або гастродуоденіту, який супроводжується секреторною недостатністю, показано застосування протягом 3-х тижнів препарату “Смекта”, ураховуючи його цитомукопротекторні властивості.

Використання указаних схем диференційованої корекції сприяє зменшенню запального процесу в слизовій оболонці органів гастродуоденальної зони та перешкоджає його хронізації.

Розроблені методи діагностики уражень органів гастродуоденальної зони та способи медикаментозної корекції при ПГН у дітей упроваджені в обласній дитячій клінічній лікарні м. Донецька, дитячих відділеннях лікувально-профілактичних установ Донецької (м. Горлівка, м. Шахтарськ, м. Торез, Великоновоселківський район, Першотравневий район), Харківської, Запорізької, Луганської, Дніпропетровської областей.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації включені до циклу лекцій та практичних занять для лікарів-інтернів, студентів-педіатрів Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Виконано клінічне спостереження та лікування 155 дітей, хворих на ПГН, які перебували в обласній дитячій клінічній лікарні м. Донецька. Вивчена та проаналізована медична документація. Автор оволоділа основними методиками обстеження, які були потрібні для виконання роботи. Науково обгрунтовані та розроблені диференційовані способи корекції морфофункціональних розладів шлунка і дванадцятипалої кишки у комплексному лікуванні дітей з ПГН. Проведено аналіз результатів досліджень та їх статистична обробка. Розроблені та подані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати досліджень дисертаційної роботи заслухані та обговорені на міжкафедральній нараді кафедр дитячих хвороб №1, №2 та пропедевтики дитячих хвороб Донецького державного медичного університету.

Матеріали дисертації повідомлені на 10-му з'їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999), XIV з'їзді терапевтів України (Київ,1998), ІІ з'їзді нефрологів Росії (Москва, 1999), I конгресі “Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей” (Росія, Москва, 1998), XXXV конгресі Європейської Асоціації нефрології діалізу та трансплантації (Італія, Ріміні, 1998), ІІ конгресі Асоціації нефрології, діалізу та трансплантації Балканських країн (Македонія, Струга, 1997), VI конференції “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей” (Росія, Москва, 1999), науково-практичній конференції “Імунокомплексні захворювання нирок у дітей” (Україна, Львів, 1999), V міжнародній науково-практичній конференції урологів та нефрологів (Україна, Харків, 1996), II сімпозіумі з нефрології (Польша, Налекзов, 1998), II

конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы детской нефрологии” (Україна, Донецьк, 1999), науковій конференції молодих вчених-медиків “Актуальные проблемы медицины Донбасса” (Україна, Донецьк, 1996).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукові праці, у т.ч. 5 – у центральних журналах та збірниках, 8 – міжнародних, 1 винахід, 1 раціоналізаторська пропозиція та інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який включає 305 найменувань (із них українською та російською мовами – 202, іноземними – 103). Робота ілюстрована 24 таблицями, 5 рисунками, 5 витягами з історій хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт та методи дослідження. В основу роботи покладені результати спостереження 155 дітей, хворих на первинний гломерулонефрит, у віці від 5 до 14 років. Більшу частину обстежених (130 - 83,9%) склали діти середнього та старшого віку. У всіх вікових групах серед захворівших переважали хлопчики (99 – 63,9%). Часто гломерулонефрит зустрічався серед міського населення (131 – 84,5%).

Аналіз можливих причинно-значущих факторів, які передували розвитку гломерулонефриту у обстежених дітей, показав високу частоту зв'язку з інфекційним агентом. Так, гострі респіраторні вірусні інфекції передували дебюту гломерулонефриту більш ніж у третини (60 - 38,7%) пацієнтів. Не менш важлива роль належить стрептококовій інфекції, яка сумарно зареєстрована у 68 обстежених, що склало 43,9%. У 5 хворих (3,2%) встановлені НВs-антигенемія, герпетична, цитомегаловірусна та ієрсиніозна інфекції.

Поряд з встановленням можливого етіологічного фактору, важливим аспектом дослідження було з'ясування ролі генетичної схильності до розвитку гломерулонефриту у пробандів. Приблизно у третини обстежених хворих констатовано обтяжений сімейний анамнез на захворювання нирок.

Звертала на себе увагу наявність у більшості пацієнтів вогнищ хронічної інфекції, зокрема, у 22,6% випадків – хронічного тонзиліту, у 20,6% - карієсу зубів. Більшість дітей (57,4%) з ПГН мала ту чи іншу супутню патологію. Так, у кожного п'ятого (32 – 20,6%) з обстежених констатовані прояви алергії. У 7,1% випадків виявлені різні аномалії розвитку, будови та розташування органів сечової системи (неповне подвоєння нирок, двобічний нефроптоз, поперекова дистопія нирки, підковообразна нирка та ін.). Рідко зустрічалися неврозоподібний дизонтогенетичний нічний енурез, гіперплазія щитоподібної залози І ст. та ін.

Клінічний діагноз формулювали згідно з положеннями класифікації, що прийнята на симпозіумі, присвяченому гломерулонефриту у дітей, який відбувся у 1976 році.

Усім хворим здійснювали комплекс загальноприйнятих лабораторних досліджень. Про функціональну здатність нирок судили за результатами вмісту в сироватці крові сечовини, креатиніну, визначенню клубочкової фільтрації, реабсорбції, результатам проби Зимницького. Інструментальне обстеження зводилося до ультразвукового дослідження (УЗД) нирок, за показаннями, - екскреторної урографії та нефробіопсії.

Усі обстежені хворі розділені на 2 групи. При розподіленні дітей ураховувалися передусім клінічні та лабораторні особливості гломерулонефриту. До І групи увійшло 114 дітей з гематуричним варіантом захворювання (63 – з нефритичним, 16 – з ізольованим сечовим синдромом гострого гломерулонефриту (ГГН) та 35 – з гематуричною формою хронічного гломерулонефриту (ХГН). ІІ група подана 41 хворим з нефротичним варіантом ПГН (22 – з нефротичним синдромом ГГН та 19 – з нефротичною формою ХГН).

У І групі активна стадія гломерулонефриту встановлена у 72 дітей, в ІІ – у 24. Тривалість захворювання в І групі у 24 пацієнтів склала до 2-х років, у 6 – до 4-х років та у 5 – більш 4 років. У групі хворих з нефротичним варіантом хвороби у 14 дітей вона склала до 2-х років, у 3 – до 4-х та у 2 – більш 4-х років.

У всіх пацієнтів І групи в активній стадії захворювання відзначався патологічний сечовий синдром, який характеризувався передусім наявністю стійкої гематурії різного ступеня вираженості. При цьому приблизно у 2/3 дітей спостерігалася макрогематурія, у третини – гемоглобінурія, у чверті – циліндрурія. Одною з важливих особливостей сечового синдрому при ПГН є ренальна протеїнурія. В активній стадії захворювання протеїнурія, як правило, була помірною (добова втрата білка з сечою у пацієнтів І групи склала у середньому 1,03±0,46г). Приблизно у половини (47,5%) дітей з нефритичним синдромом ГГН мала місце олігурія.

Нефритичний симптомокомплекс, поряд з патологічним сечовим синдромом, характеризувався наявністю у всіх дітей набряків та підвищеного артеріального тиску, переважно діастолічного, який зареєстровано у 24 хворих, що склало 60,0%. У одної дитини спостерігалися ознаки ангіоспастичної енцефалопатії.

Дослідження периферичної крові дозволили констатувати своєрідність деяких гематологічних характеристик, властивих даному варіанту ПГН. Так, у 42 дітей (58,3%) в активній стадії захворювання відзначалася анемія, у 32 (44,4%) – помірний лейкоцитоз та нейтрофільоз, у всіх – підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) – 29,36±6,64 мм/год. В активній стадії ГГН та при загостренні ХГН зареєстровані низькі значення гематокриту (32,50±1,73%). Рівень загального білка сироватки крові у хворих І групи був нормальним. Спостерігалася диспротеїнемія, більш виражена в активній стадії гломерулонефриту, за рахунок гіпер-?2-глобулінемії та гіпер-?-глобулінемії. Загальний холестерин сироватки крові відповідав нормальним значенням. Оцінюючи стан згортальної системи, необхідно відзначити, що у 2/3 обстежених І групи перебіг ПГН супроводжувався помірною гіперкоагуляцією.

Різні види порушення функцій нирок зареєстровані у 49,1% хворих І групи. У 4 пацієнтів спостерігалися ознаки гострої ниркової недостатності.

Ехографічні зміни у вигляді підвищення ехогенності паренхіми нирок, утрачення чіткості диференційовки ниркових структур відзначалися, як правило, при ГГН з нефритичним синдромом.

У пацієнтів ІІ групи клініко-лабораторний симптомокомплекс включав наявність виражених набряків, гіпопротеїнемії – 46,22±4,48 г/л, диспротеїнемії за рахунок гіпоальбумінемії – 34,14±1,72%, гіпер-?2-глобулінемії – 13,61±0,86%, протеїнурії у середньому 2,26±0,35г на добу, гіперхолестеринемії – 9,10±0,20 ммоль/л.

У клінічному аналізі крові у всіх хворих даної групи в активній стадії зареєстровано підвищення ШОЕ до 44,18±4,59 мм/год, у 7 хворих (29,2%) спостерігалася анемія, у 9 (37,5%)– помірний лейкоцитоз та нейтрофільоз. Показники гематокриту визначалися підвищеними (58,35±0,67%). Характеризуючи згортальну систему, необхідно відзначити наявність у 24 пацієнтів (58,5%) гіперфібриногенемії.

У більшості пацієнтів з нефротичним варіантом гломерулонефриту були відсутніми порушення функцій нирок, у третини дітей спостерігалося підвищення у сироватці крові сечовини.

У дітей з нефротичним варіантом ПГН УЗД нирок виявило їх збільшення та підвищення ехогенності паренхіми.

Для характеристики морфофункціонального стану верхнього відділу ШКТ були вибрані сучасні та достатньо інформативні методи обстеження: ЕГДС, ендоскопічна базальна рН-метрія шлунка, визначення загальної протеолітичної активності шлункового соку, гістоморфологічне вивчення біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка. Інфікованість Нр в ураженні шлунка та дванадцятипалої кишки вивчалася за допомогою постановки уреазного тесту.

Результати проведених досліджень розглядали у зіставленні з варіантом та ступенем активності гломерулонефриту, функціональним станом нирок, характером терапії. Контрольну групу склали 57 практично здорових дітей.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили шляхом нагромадження матеріалів у базі даних MS Access 97 і послідовним аналізом у MS Excel 97 з визначенням середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (?) та середньої помилки (m). Певність різниці між середніми величинами визначали шляхом обчислення критерію Ст'юдента. При проведенні кореляційно-регресійного аналізу установлено характер зв'язків між деякими функціональними характеристиками шлунка та рядом клініко-лабораторних параметрів ПГН.

Результати дослідження та їх обговорення. Матеріали виконаного дослідження дозволяють виділити ряд основних положень.

Серед обстежених пацієнтів обтяжений гастроентерологічний сімейний анамнез установлено у 45 випадках, що склало 29,0%. Гломерулонефрит у дітей вже на ранніх етапах ураження нирок супроводжується ушкодженням органів гастродуоденальної зони. Однак клінічна симптоматика подібних змін бідна. У 52 дітей (45,6%) І групи та 18 (43,9%) – ІІ групи переважав больовий абдомінальний синдром. Болі носили короткочасний, малоінтенсивний, ниючий характер, не залежали від прийому їжі та локалізувалися в епігастральній та пілородуоденальній ділянках. Максимальна вираженість больового синдрому відзначалася у дебюті гострого або при загостренні хронічного гломерулонефриту. При цьому пацієнти дошкільного та молодшого шкільного віку не завжди чітко диференцюють біль і указують її локалізацію. Рідко серед обстежених спостерігалися різні диспептичні розлади. Нудота та блювання відзначалися відповідно у 16,7% та 14,6% пацієнтів, печія – у 6,1% та 9,8%, нестійкі випорожнення – у 23,6% та 26,8%.

Поглиблене вивчення стану органів гастродуоденальної зони виявило зміни у 115 із 155 дітей (74,2%) з гломерулонефритом (див. табл. 1). Цей показник більш ніж у 2 рази перевищує частоту хронічного гастродуоденіту в популяції, яка коливається від 25,0 до 30,0% (М.Ф.Денисова та співавт., 2000; А.М.Запруднов та співавт., 1995) та в 1,5 рази – у пацієнтів контрольної групи (28 дітей – 49,1%).

Як видно з таблиці, найбільш часто в обох групах зустрічалися поверхневі гастрити та гастродуоденіти (50,9% та 51,3%). При ендоскопії спостерігалися помірна гіперемія та набряклість слизової оболонки.

Більш глибокі зміни слизової оболонки органів гастродуоденальної зони виявлено у 18 дітей (11,6%): в І групі – 11,4%, в ІІ – 12,2%, часто у вигляді ерозивного або гіпертрофічного зернистого гастриту, ерозивного або вираженого дуоденіту. Гіпертрофічний зернистий гастрит констатовано у 10 дітей (8,7%) І групи та 4 (9,8%) – ІІ групи. При ендоскопії спостерігалися значно стовщені ригідні складки шлунка; на фоні соковитої, пухкої та легко ранимої слизової оболонки інтенсивно рожевого або червоного кольору виявлялися пурпурні геморагії. У 4 хворих (3,4%) І групи та 1 (2,4%) – ІІ групи гіпертрофічний процес у шлунку поєднувався з гіперпластичними змінами у дванадцятипалій кишці.

Таблиця 1

Частота та характер морфологічних змін слизової оболонки

верхнього відділу травного каналу у дітей з первинним гломерулонефритом

Характер ураження слизової оболонки верхнього відділу шлунково-кишкового

Тракту | Контрольна група | Групи обстежених | І група | ІІ група | абс. | % | Абс. | % | абс. | %

Поверхневий гастрит, рефлюкс-езофагіт | - | - | 2 | 1,8 | 1 | 2,4 | Поверхневий гастрит | 23 | 40,3 | 48 | 42,1 | 14 | 34,2 | Поверхневий рефлюкс-гастрит | - | - | 10 | 8,8 | 2 | 4,9 | Поверхневий рефлюкс-гастрит, дуоденіт | - | - | 2 | 1,8 | 1 | 2,4 | Поверхневий гастродуоденіт | 5 | 8,8 | 10 | 8,8 | 7 | 17,1 | Ерозивний антральний гастрит | - | - | 1 | 0,9 | 1 | 2,4 | Поверхневий гастрит, повна ерозія антрального відділу шлунка | - | - | 2 | 1,8 | - | - | Гіпертрофічний зернистий рефлюкс-гастрит | - | - | 1 | 0,9 | - | - | Гіпертрофічний зернистий гастрит, виражений дуоденіт | - | - | 4 | 3,4 | 1 | 2,4 | Гіпертрофічний зернистий гастрит, ерозивний бульбіт, виражений дуоденіт | - | - | 5 | 4,4 | 3 | 7,4 | Нормальна ендоскопічна картина | 29 | 50,9 | 29 | 25,3№ | 11 | 26,8№ | Всього | 57 | 100,0 | 114 | 100,0 | 41 | 100,0 | Примітка: ? - показник суттєво (p?0,05) відрізняється від аналогічного контрольної групи.

Ерозивні зміни констатовані у 8 хворих (7,1%) І групи та 4 (9,8%) – ІІ групи. Ерозії локазізувалися переважно у пілороантральному відділі шлунка та цибулині дванадцятипалої кишки, характеризувалися множинними дефектами слизової оболонки розміром до 0,5см у діаметрі, вкритими геморагічним нальотом, і виявлялися на фоні гіперемованої та набряклої слизової оболонки. У 2 дітей (1,8%) І групи зареєстровані повні ерозії антрального відділу шлунка.

Запальні зміни шлунка та кардіального відділу стравоходу у сполученні з гастроезофагеальним рефлюксом виявлені у 2 дітей (1,8%) І групи та 1 (2,4%) – ІІ групи. Дуоденогастральний рефлюкс на фоні запалення слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки зареєстровано у 13 пацієнтів (11,5%) І групи та 3 (7,3%) – ІІ групи.

Вивчення частоти ендоскопічних змін шлунка та дванадцятипалої кишки у залежності від ступеня активності ПГН показало, що у пацієнтів І групи в активній стадії захворювання патологія з боку органів гастродуоденальної зони виявлена у 57 випадках (79,2%), причому глибокі зміни спостерігалися у 12 (16,7%). У неактивній стадії хвороби ті чи інші зміни відзначалися також достатньо часто, у 28 хворих, що склало 66,7%. Але виражені зміни зареєстровані тільки у 1 випадку (2,4%). При цьому 25 дітей з цього числа продовжували отримувати терапію (нестероїдні протизапальні препарати, делагіл, курантил або їх поєднання).

Серед пацієнтів, які знаходилися в активній стадії нефротичного варіанта гломерулонефриту, патологія з боку шлунка та дванадцятипалої кишки відзначалася у 19 випадках (79,1%), причому глибокі – у 5 (20,8%). У неактивній стадії ті чи інші зміни виявлені у 11 пацієнтів (64,7%), причому тільки поверхневі. 9 дітей з них приймали імунодепресанти.

Таким чином, активна стадія ПГН у дітей супроводжується більш глибокими ураженнями слизової оболонки органів гастродуоденальної зони. Однак частота ендоскопічних змін була високою не тільки в активній, але й в неактивній стадії гломерулонефриту, що можна пояснити несприятливим впливом на функціональний стан шлунка тривалої патогенетичної терапії.

Вивчення частоти та характеру ушкоджень шлунка та дванадцятипалої кишки у залежності від функціональної здатності нирок свідчило, що при порушенні останньої процент утягування ШКТ у патологічний процес вище (86,7% та 93,8% порівняно з пацієнтами, у яких були відсутніми ознаки порушення функції, 61,6% та 60,0%). До того ж, часто спостерігаються більш глибокі ушкодження (18,3% та 31,3%) порівняно з хворими, у яких функція нирок не страждала (3,7% та 0%). Це може бути обумовлено частковим виведенням слизовою оболонкою шлунка та агресивним впливом на неї азотистих шлаків.

З метою уточнення виявлених при ендоскопії змін у 37 дітей з ПГН здійснено гістоморфологічне вивчення біоптатів слизової оболонки антрального відділу шлунка. Світооптичний аналіз біопсій показав наявність у всіх випадках переважно середнього ступеня тяжкості (83,8%) хронічного запалення, яке характеризувалося вираженою лімфоплазмоцитарною та помірною нейтрофільною інфільтрацією власного шару, мікроциркуляторними розладами. Достатньо часто (29 дітей – 78,3%) хронічний гастрит супроводжувався порушеннями муциноутворення, що свідчило про переважно трофічний генез морфологічних змін та, побічно, про можливу “зацікавленість” імунних механізмів у формуванні гастропатії. У третини дітей відзначалися проліферація покривно-ямкового епітелію, у 5 хворих (13,5%) – утворення лімфоїдних фолікулів. Субатрофічний процес виявлено у 12 дітей (32,4%), в основному при хронічному перебігу гломерулонефриту та тривалій патогенетичній терапії.

Матеріали про функціональний стан шлунка відображені у таблиці 2.

Таблиця 2

Характер кислотоутворюючої функції тіла шлунка, за даними

ендоскопічної базальної рН-метрії, у дітей з первинним гломерулонефритом

Кислотоутворююча функція шлунка | Групи обстежених

Контрольна

(n=28)Хворі на первинний гломерулонефрит (n=99)

абс. | % | M±m | абс. | % | M±m

Збережена | 6 | 21,4 | 1,82±0,04 | 20 | 20,2 | 1,91±0,03

Підвищена | 17 | 60,7 | 1,14±0,03 | 34 | 34,3№ | 1,26±0,07

Помірно знижена | 5 | 17,9 | 2,67±0,02 | 25 | 25,3І | 2,70±0,08

Значно знижена | - | - | - | 19 | 19,2І | 4,33±0,23

Ахлоргідрія | - | - | - | 1 | 1,0І | 7,57

Примітка: ? - показник суттєво (р?0,05) відрізняється від аналогічного контрольної групи;

І- ?умарний показник зниженої кислотоутворюючої функції суттєво (р?0,05) відрізняється від аналогічного контрольної групи.

Характеризуючи кислотоутворюючу функцію шлунка, необхідно відзначити, що у 79 із 99 дітей (79,8%), хворих на ПГН, ендоскопічні зміни органів гастродуоденальної зони супроводжувалися її порушеннями (при поверхневих ушкодженнях – у 79,2% хворих, при глибоких – у 82,4%). Зниження кислотопродукції від помірних значень до ахлоргідрії сумарно відзначено у 45 (45,5%) дітей, підвищення – у 34 пацієнтів (34,3%), нормальні показники – у 20 (20,2%). Кореляційно-регресійний аналіз дозволив констатувати наявність прямого середнього зв'язку (r=0,35, p<0,05) між тривалістю (у днях) набряків та кислотоутворюючою функцією, а також прямого середнього зв'язку (r=0,62, p<0,01) між добовою протеїнурією та показниками кислотності.

При оцінці кислотонейтралізуючої функції, яка побічно характеризує стан слизово-бікарбонатного бар'єра шлунка, необхідно констатувати, що у більшості випадків (88,9%) спостерігалася її недостатність різного ступеня вираженості. Крім того, у 75,0% дітей з ПГН зареєстровані переважно нормальні та низькі значення інтрагастрального протеолізу.

Здійснені дослідження дозволили установити роль Нр у генезі ураження шлунка та дванадцятипалої кишки у 29 з 47 дітей (61,7%), хворих на ПГН, з виявленими ендоскопічними змінами. Частота реєстрації Нр знаходилася у зв'язку зі ступенем ушкодження слизової оболонки органів гастродуоденальної зони і була вище при глибоких морфологічних змінах – у 76,5% випадків, тимчасом як при поверхневих – у 53,3% випадків.

Проведено вивчення впливу кортикостероїдів як засоба патогенетичної терапії нефротичного варіанта ПГН на морфофункціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки в активну стадію у 24 дітей. Воно показало, що використання преднізолону per os протягом 4-х тижнів чинить ушкоджуючу дію на слизову оболонку органів гастродуоденальної системи. Та чи інша патологія виявлена у 23 дітей - 95,8%. Поверхневі ураження спостерігалися у 19 хворих (79,2%), виражені – у 4 (16,7%). У 3-х випадках гіпертрофічний зернистий гастрит поєднувався з вираженим дуоденітом, у одного пацієнта виявлено ерозивний бульбіт на фоні гіпертрофічного зернистого гастриту і вираженого дуоденіту. Сумарно поєднане ушкодження шлунка та дванадцятипалої кишки зареєстровано у 2/3 хворих на гломерулонефрит. Необхідно відзначити, що гастроезофагеальний рефлюкс відзначався у 1 дитини (4,2%), дуоденогастральний – у 7 (29,2%). Нормальна ендоскопічна картина зареєстрована лише у 1 пацієнта (4,2%). Однак у жодному випадку не визначалися виразкові дефекти. Можливо, грає певну роль той факт, що преднізолон як препарат патогенетичної терапії, який має потужній протизапальний ефект, зменшує вплив основного (пов'язаного з гломерулонефритом) патологічного процесу на слизову оболонку ШКТ, тобто частково ліквідує один з факторів патогенезу гастропатії.

Виявлені зміни у більшості пацієнтів супроводжувалися порушеннями кислотоутворення - у 13 з 16 (81,2%) та кислотонейтралізації – у 100% випадків. Гіперхлоргідрія та гіпохлоргідрія відзначалися однаково часто: відповідно у 7 з 16 (43,7%) та 6 з 16 (37,5%) обстежених.

Підбиваючи підсумок виконаним дослідженням, слід констатувати, що, незважаючи на відносну бідність клінічної гастроентерологічної симптоматології у дітей при ПГН, поглиблене обстеження травної системи з використанням ЕГДС, біопсії слизової оболонки шлунка, інтрагастральної рН-метрії дозволяє констатувати у 74,2% випадках хронічне запалення, часто середнього ступеня тяжкості, в 79,8% - порушення кислотоутворюючої функції шлунка, в 89,9% - недостатність кислотонейтралізуючої функції. Розглядаючи патогенез такої частої патології шлунка та дванадцятипалої кишки на тлі ПГН у дітей, необхідно відзначити роль виникаючого дисбалансу між факторами захисту та факторами агресії слизової оболонки. Передусім спостерігається зниження факторів захисту. Виникаючі при ПГН гемостазіологічні, мікроциркуляторні розлади в органах та тканинах організму, зокрема в слизовій оболонці верхнього відділу ШКТ, приводять до зниження регенеративної активності одношарового поверхневого епітелію. Відзначені дані, а також установлена неспроможність слизово-бікарбонатного бар'єра сумарно приводять до зниження резистентності слизової оболонки, агресивного вплива нормального або навіть зниженого рівня кислотно-пептичного фактора, наростання інвазивності Нр, підсилення ушкоджуючої дії кортикостероїдної терапії. Треба відзначити, що ураження шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з ПГН знаходиться у прямій залежності від ступеня активності останнього, функціональної спроможності нирок, характеру терапії та вираженості хелікобактеріозу.

Виявлені морфофункціональні порушення з боку органів гастродуоденальної зони визначили необхідність проведення диференційованої медикаментозної корекції у комплексному лікуванні дітей, які страждають на ПГН.

Хворим на ПГН та хронічний гастрит або гастродуоденіт з підвищеною або нормальною секреторною функцією в терапію включали протягом 3-х тижнів “Фосфалюгель”, який має антацидну, протекторну та адсорбівну дії. У випадках ерозивних змін слизової оболонки органів гастродуоденальної зони лікування протягом 10 днів доповнювали призначенням антибіотика з урахуванням чутливості до Нр та блокатора Н-2 рецепторів гістаміну. Ефективність терапії оцінювали за 3 найбільш значущими критеріями: динамікою основних клінічних гастроентерологічних симптомів, результатами повторного ендоскопічного дослідження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, а також показниками інтрагастральної рН-метрії. Проведені дослідження показали, що в групі дітей, у комплекс лікування яким включено “Фосфалюгель”, певно раніше купірувалися больовий абдомінальний (10,08±0,62 днів, р?0,05) та диспептичний (7,40±0,57 днів, р?0,05) синдроми, ніж у групі порівняння з традиційною терапією ПГН (відповідно 14,50±0,51 днів та 11,17±0,52 днів). У 82,8% дітей, які отримували корекцію, спостерігалося зменшення ознаків запального процесу в слизовій оболонці верхнього відділу ШКТ, у 100% - загоєння ерозій та нормалізація кислотопродукції.

При проведенні корекції терапії гломерулонефриту та супутнього хронічного гастриту або гастродуоденіту з секреторною недостатністю використовували передусім принцип цитомукопротекції, який засновано на підвищенні резистентності слизової оболонки до агресивних факторів шлункового соку. З цією метою використовували протягом 3-х тижнів “Смекту”. Обволікуючі та адсорбівні властивості препарату дозволяють розглядати його одночасно і як сорбент, і як протектор слизової оболонки травного каналу. Ефективність лікування оцінювали за З основними критеріями: динамікою найбільш значущих гастроентерологічних синдромів, ендоскопічної картини та показників інтрагастральної рН-метрії.В результаті використання “Смекти” певно раніше купірувалися болі у животі та диспептичні розлади (відповідно 9,82±0,53 днів, р?0,05 та 6,89±0,78 днів, р?0,05, порівняно з групою, яка знаходилася на традиційному лікуванні, 15,20±0,76 днів та 12,44±0,39 днів). Покращення ендоскопічної картини відзначалося у 78,3% дітей, які отримували корекцію.

Таким чином, використання схем диференційованого підходу до корекції морфофункціональних розладів органів гастродуоденальної зони при ПГН у дітей приводить до усунення агресивної дії кислотно-пептичного фактору, нейтралізації згубного впливу азотистих шлаків, покращення стану слизово-бікарбонатного бар'єра шлунка, підвищення резистентності слизової оболонки у випадках тривалого використання патогенетичної терапії, покращення регенеративних властивостей епітеліальних клітин, що в остаточному підсумку веде й до підвищення ефективності лікування основного захворювання в цілому.

ВИСНОВКИ

1. Первинний гломерулонефрит у дітей у 74,2% випадках супроводжується хронічним гастритом чи гастродуоденітом. Ураховуючи частоту подібної патології у загальній популяції до 30,0%, можна думати, що такий високий процент порушень обумовлений основним захворюванням або є наслідком проводимої патогенетичної терапії.

2. За результатами езофагогастродуоденоскопії у дітей незалежно від клініко-лабораторного варіанта гломерулонефриту у кожному десятому випадку (11,6%) виявляються ерозивні чи гіпертрофічні гастрити або дуоденіти, у решті (62,6%) – поверхневі.

3. У дітей в активній стадії гломерулонефриту виявляється висока частота ендоскопічних змін слизової оболонки органів гастродуоденальної зони (до 80,0%) та в меншому ступеню в неактивній (до 67,0%).

4. Ерозивні ушкодження слизової оболонки верхнього відділу травного каналу у дітей, за даними ендоскопії, відзначаються при гломерулонефриті, який супроводжується порушенням азотовидільної функції нирок (до 32,0% порівняно з непорушеною функцією органа – до 4,0%).

5. У дітей з гломерулонефритом морфофункціональні порушення верхнього відділу шлунково-кишкового тракту характеризуються маломаніфестними клінічними проявами у вигляді больового абдомінального синдрому (до 50,0%) та диспептичних розладів (до 24,0%).

6. При первинному гломерулонефриті та супутньому хронічному гастриті у 79,8% дітей, за даними інтрагастральної рН-метрії, зареєстровано порушення кислотоутворюючої функції, у 89,9% - недостатність кислотонейтралізуючої.

7. Показник частоти виявлення Helicobacter pylori у дітей з первинним гломерулонефритом у значній мірі визначається глибиною ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (при виражених змінах мікроорганізм виявлявся у 76,5% випадках, при поверхневих – у 53,3%).

8. Проведення патогенетичної терапії глюкокортикоїдами протягом 4-х тижнів у дітей з нефротичним варіантом гломерулонефриту не викликає розвитку виразкових дефектів слизової оболонки органів гастродуоденальної зони.

9. Розроблена диференційована медикаментозна корекція морфофункціональних порушень органів гастродуоденальної зони із застосуванням “Фосфалюгелю” та “Смекти” приводить до зменшення клінічних гастроентерологічних симптомів, запального процесу в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки, нормалізації кислотопродукції, що сприяє поліпшенню клінічного перебігу гломерулонефриту у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3. Пат. 36228 А Україна, МКІ А 61 В 1/273 Пристрій для отримування шлункового та дуоденального вмісту/ М.П.Лимаренко. - № 99116317; Заявл. 22.11.1999; Опубл. 16.04.2001; Бюл. № 3.

4. Характеристика верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при первичном гломерулонефрите в детском возрасте /Прохоров Е.В., Борисова Т.П., Лимаренко М.П., Бельская Е.А., Балычевцева И.В., Педенко А.В.// Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: (зб. наукових статей). – Запоріжжя, 1999. – С. 184-189.

5. Структурные изменения почек при остром гломерулонефрите/ Борисова Т.П., Прохоров Е.В., Лепихов П.А., Турпакова Т.Н., Левин В.Б., Лимаренко М.П., Бельская Е.А. // Врачебная практика. – 1999. - №2. – С. 24-27.

6. Эпидемиологическая характеристика первичного гломерулонефрита у детей, проживающих в крупном промышленном регионе / Прохоров Е.В., Борисова Т.П., Бельская Е.А., Балычевцева И.В., Лимаренко М.П. // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2000. – Т.4, №1. – С. 98-102.

7. Состояние и коррекция процессов перекисного окисления липидов при гломерулонефрите у детей с сопутствующей оксалатно-кальциевой гипероксалурией/ Прохоров Е.В., Бельская Е.А., Борисова Т.П., Лимаренко М.П. // Врачебная практика. – 1999. - №4. – С. 83-86.

8. Лимаренко М.П., Педенко А.В. Клинико-морфофункциональная характеристика поражений желудочно-кишечного тракта у детей с гломерулонефритом// Сб. матер. ІІ съезда нефрологов России. – Москва, 1999. – С. 149.

9. Функциональное состояние желудка при первичном гломерулонефрите в детском возрасте/ Лимаренко М.П., Прохоров Е.В., Борисова Т.П., Пошехонов А.С.// Детская гастроэнтерология 1999: (сб. матер. 6 конф. “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей”). – Москва, 1999. – С. 104-105.

10. Характеристика состояния гастродуоденальной зоны при первичном гломерулонефрите у детей/ Борисова Т.П., Прохоров Е.В., Лимаренко М.П., Педенко А.В. // Матер. І конгресса “Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей”.– Москва, 1998. – С. 92.

11. Состояние органов пищеварения при гломерулонефрите у детей в динамике патогенетического лечения /Танасичук-Гажиева Н.В., Борисова Т.П., Лимаренко М.П., Педенко А.В. // Матер. II съезда педиатров-нефрологов России. – Москва, 2000. – С.25.

12. Характеристика верхнього відділу травного каналу у дітей, які отримують кортикостероїди з приводу первинного гломерулонефриту/ Прохоров Е.В., Борисова Т.П., Лимаренко М.П., Пошехонов О.С. // Матер. наук.-практ. конф. “Актуальні питання дитячої нефрології”. – Київ, 2000. – С. 72-73.

13. Прохоров Є.В., Лимаренко М.П., Борисова Т.П. Лікувальна дієта при первинному гломерулонефриті у дітей// Труди ІІ конф. Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії”. – Київ, 1998. – С.75-76.

14. Діагностика, особливості терапії та прогнозу гострого гломерулонефриту з нефритичним синдромом у дітей/ Борисова Т.П., Прохоров Є.В., Василенко І.В., Лимаренко М.П., Чирков Ю.Е., Острополець М.С., Легка Н.М., Максимова Н.В., Панова Н.В.// Матер. 10 з'їзду педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі”. – Київ, 1999.– С. 124-125.

15. Клинико-морфологическая характеристика острого гломерулонефрита в пубертатном возрасте/ Борисова Т.П., Прохоров Е.В., Василенко И.В., Чирков Ю.Е., Острополец М.С., Лимаренко М.П., Лёгкая Н.М., Максимова Н.В., Педенко А.В.// Матер. XIV з'їзду терапевтів України. – Київ, 1998. – С. 48-49.

16. Борисова Т.П., Лимаренко М.П. Морфологические критерии прогнозирования течения острого гломерулонефрита у детей// Сб. матер. ІІ съезда нефрологов России.– Москва, 1999. – С. 32.

17. Артериальная гипертензия