Інститут невідкладної і відновної хірургії

АМН України

Момотов Андрій Олександрович

УДК 6/5.3:616.71-018.46-002-07-053./.6

Йоддицерин у комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей.

14.01.09 - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

Міністерства охорони здоров`я України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Давиденко В’ячеслав Борисович,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Москаленко Валентин Захарович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри дитячої хірургії з реанімацією та курсом неонатології.

Доктор медичних наук, професор Соловьєв Анатолій Єгорович,

Запоріжський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургії дитячого віку.

Провідна установа:

Медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 07.11.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01. в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045 м. Донецьк, Ленінський проспект 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інститута невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 05.10.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук О.А.Штутін

АГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування гострого гематогенного остеомієліту (ГГО) в дітей не втратила свого значення і у наші дні (Русак П.С. та співавт. 1991, Ніколаєва Н.Г. 2000). Вдосконалення методів інтенсивної терапії, застосування сучасних антибактеріальних препаратів і адекватного оперативного втручання дозволили знизити летальність при цій патології до рівня меншого за 1%. Але відсоток переходу ГГО в хронічний, як і раніше, залишається досить високим і складає від 4 до 30% (Акжигитов Г.Н. 1986, Стрючков В.И. 1991, Гостищев В.К. 1999), а несвоєчасне і нераціональне лікування приводить до виникнення ранніх ортопедичних ускладнень ( Кукуруза Ю.П. 1984, Прокопова Л.В. та співавт. 1987, Русак П.С. 1998). Дані літератури свідчать про те, що в останні роки помітно збільшилася кількість хворих, що страждають на гострий гематогенний остеомієліт (Красовская Т.В. та співавт. 1991, Кривченя Д.Ю. та співавт. 1991). Дуже тривожні відомості про частоту переходу гострої фази хвороби в хронічну. Звертає на себе увагу і той факт, що в даний час за частотою захворюваності і важкості клінічного перебігу ГГО наближається до показників доантибіотичного періоду. Впровадження антибіотиків, активної хірургічної тактики та інтенсивної терапії суттєво покращили результати лікування. Проте некероване застосування антибактеріальних препаратів, несприятливі явища екології та соціального стану значно змінили властивості збудників гнійно-запальних процесів і опірність дитячого організму. Це зумовило збільшення частоти ГГО, особливо у новонароджених, погіршення перебігу захворювання та значний рівень хронізації (Библюк И.І. та співавт., 1998; Грона В.М. та співавт., 1998; Стародуб А.І., 2000).

Лікування хворих зі зазначеною патологією, як і раніше, залишається однією з найбільш складних і невирішених проблем. Виконання завдань терапії нерідко утруднюється поєднаною патологією, яка може сприяти виникненню ускладнень (Biliski R., 1994; Бушаньска Н.А., 2000). Все це змушує шукати нові підходи й удосконалювати традиційні методи в лікуванні гнійно-запальних процесів при ГГО.

Клінічна діагностика початкової фази ГГО в типових випадках не дуже складна, однак нерідкі випадки як гіпердіагностики, так і гіподіагностики, що значно тривожніше. Такі хворі надходять до спеціалізованих хірургічних відділень на 4-10 добу (90%) від початку захворювання, на цей час у них вже формується піднадкістнична і міжм'язова флегмони (Нейков Г.Н. та співавт. 1993; Ковальчук В.И. та співавт., 1998).

Несвоєчасна діагностика ГГО, неадекватне лікування, нераціональна хірургічна тактика сприяють поширенню запалення з кістковомозкового каналу в навколишні тканини, розвитку великої флегмони м'яких тканин, генералізації процесу, сепсису, що призводять до ускладнення запального процесу.

Основним методом хірургічного лікування хворих з ГГО дотепер є метод дренування кістковомозкового каналу (Катько В.А. та співавт., 1983; Сітко Л.А. та співавт., 1992). Однак, невирішеною залишається проблема його раціонального й адекватного дренування при існуванні різних методик дренування: безліч фрезевих отворів, коритоподібне дренування кістки, метод щадної остеоперфорації. Немає також і єдиної думки про якісний склад препаратів для промивання кістковомозкового каналу, що, в кінцевому підсумку, призводить до росту післяопераційних ускладнень і переходу гострого процесу в хронічний.

Тому важливим є пошук нових засобів оптимізації лікування ГГО в дітей, застосування активних методів дренування кістковомозкового каналу з його лаважем, боротьба з ендогенною інтоксикацією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної теми кафедри хірургії дитячого віку Луганського державного медичного університету “Діагностика і лікування гнійно-септичних захворювань органів черевної порожнини і кісток у дітей”. Номер реєстрації №0100U001513.

Метою дослідження є поліпшення результатів лікування гострого гематогенного остеомієліту шляхом розробки нових високо ефективних методів, що передбачають застосування йоддицерину для лаважу кістковомозкового каналу, накладення первинно-відстрочених швів у післяопераційному періоді, застосування комбінованої лазеротерапії.

Задачі дослідження.

1. Вивчити видовий склад мікрофлори кістковомозкового каналу і міжм'язового ексудату.

2. Розробити і впровадити в практику метод застосування йоддицерину для постійного лаважа кістковомозкового каналу й аплікаційний метод у дітей раннього віку.

3. Розробити і впровадити в практику метод комбінованої лазеротерапії в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту в дітей.

4. Визначити терміни і показання до закриття рани при гострому гематогенному остеомієліті в дітей.

5. Оцінити результати лікування шляхом вивчення найближчих і віддалених результатів.

Об'єкт дослідження: діти, хворі на гострий гематогенний остеомієліт.

Предмет дослідження: вплив йоддицерину і комбінованої лазеротерапії на ефективність лікування гострого гематогенного остеомієліту в дітей.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, та інструментальні методи діагностики служили для визначення тяжкості протікання ГГО та динаміці процесу; морфологічні та інструментальні методи дозволяли оцінити ступінь і глибину гнійного запалення, а також терміни настання видужання; морфологія запального процесу вивчена з використанням цитологічних методів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше для лаважа кістковомозкового каналу при гострому гематогенному остеомієліті в дітей використаний йоддицерин і розроблена методика його застосування. Вперше науково обґрунтована і вивчена ефективність застосування внутрішньокісткового лаважа й аплікацій йоддицерином при ГГО. Вперше застосована методика комбінованої лазеротерапії в лікуванні ГГО. Визначено показання до закриття гнійної рани у дітей з ГГО.

Практичне значення. Розроблено методику комбінованої лазеротерапії і лаважа йоддицерином кістковомозкового каналу у дітей з ГГО, що значно поліпшує результати лікування. Закриття післяопераційної рани шляхом накладання вторинно-відстрочених швів у дітей з ГГО дозволило значно скоротити термін лікування. Розроблені методи в комплексному лікуванні ГГО є високо ефективними, економічними і доступними. Впровадження в практику розробленого методу в комплексному лікуванні ГГО дозволило знизити кількість випадків переходу у хронічний остеомієліт на 37%, скоротити термін перебування хворого в стаціонарі на 4,5±0,5 доби і уникнути летальності в даної категорії хворих.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дисертаційного дослідження та методологічна побудова роботи належать науковому керівнику роботи. Дисертантом особисто обстежені діти, хворі на ГГО, виконані клінічні, морфологічні та біохімічні дослідження. Самостійно виконав лікування 70% хворих, у 30% пацієнтів брав участь у хірургічних втручаннях як асистент, а в лікуванні під час післяопераційного періоду - як консультант. Самостійно проведений патентний і інформаційний пошук з використанням пошукових систем Internet. Особисто автором проведений аналіз і статистична обробка отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки.

Апробація, впровадження в практику результатів роботи. Результати досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, а також міст і районів області, Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, а також міст і районів області. Матеріали по лікуванню ГГО і профілактиці ускладнень впроваджені в лекційний курс кафедри дитячої хірургії Луганського державного медичного університету МОЗ України, а також Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Матеріали дисертації повідомлені на засіданнях Луганського обласного наукового товариства дитячих хірургів (1999-2001рр.), Луганського обласного товариства педіатрів (1999 р.), на ХІХ з'їзді хірургів України (2000 р.), науково-практичній конференції педіатрів України (м. Київ 2000 р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, 6 у фахових друкованих виданнях, 1 особисто автором. Зареєстровано 3 раціоналізаторські пропозиції.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 135 сторінках тексту, ілюстрована 9 таблицями та 7 діаграмами. Робота складається з введення, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, підсумку, висновків та списку літератури. Список літератури містить 229 джерел, з яких у виданнях країн СНД 160, в іноземних виданнях 69.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу нашого дослідження покладений аналіз клінічного спостереження і результатів лікування 139 дітей хворих на ГГО, що знаходилися на лікуванні в клініці кафедри дитячої хірургії Луганського державного медичного університету МОЗ України за період з 1996 року по 2000 рік. Серед обстежених хворих запропонована методика комплексного лікування гострого гематогенного остеомієліту використовувалася у 67 дітей, що склали основну групу. Аналіз ефективності застосування запропонованого методу в лікуванні ГГО проводився в порівнянні з результатами лікування 72 пацієнтів, що склали контрольну групу. В лікуванні контрольної групи використовувалися традиційні підходи.

Хворі обох груп розподілилися практично рівномірно. Групи практично співпадали за локалізацією патологічного процесу, за статтю і віком, терміном надходження до стаціонару, основними симптомами захворювання, наявністю супутньої патології, змін з боку інших органів і систем. Проведено порівняльну оцінку результатів досліджень в основній та контрольній групах хворих. Отримані клінічні результати порівнювались з аналогічними у практично здорових дітей, які були прийняти за норму. Дані групи, призначені для поглибленого дослідження клінічно-лабораторних проявів ГГО і результатів лікування, є основними в рішенні поставлених питань.Обстежені були у віці від періоду новонародженості до 15 років. Хлопчиків було 44 (65,7%) в основній і 44 (61,1%) у контрольній групі, дівчаток - 23 (34,3%) в основній і 28 (38,9%) у контрольній групі.

Велика частина клінічних спостережень представлена місцевою формою гострого гематогенного остеомієліту - це склало 38 (56,7%) дітей основної групи і 41 (56,9%) дитина контрольної. Генералізована форма ГГО спостерігалася у 29 (43,3%) дітей основної групи й у 31 (43,1%) контрольної.

Оцінка перебігу ГГО здійснювалася з урахуванням динаміки наступних критеріїв: клінічних, біохімічних, бактеріологічних, цитологічних, морфологічних, фізико-хімічних. Клінічні показники були провидними. Враховувався загальний стан хворих, терміни нормалізації сну, апетиту, стихання больового синдрому. Оцінювалися також місцеві зміни: зовнішній вигляд ураженої кінцівки, характер і кількість ексудату, виразність запальних проявів, терміни повного очищення рани від гнійно-некротичних мас. Загальний стан організму хворого оцінювався за допомогою лабораторних методів дослідження: загальноклінічного дослідження крові, визначення загальної кількості білка в сироватці крові, визначення ШОЕ, показника лейкоцітарного індекса інтоксікації (ЛІІ). Зміни рівня інтоксикації визначали за лейкоцитарним індексом інтоксикації Кальф-Калифа (1940р.).

Концентрація молекул середньої молекулярної маси (МСММ) у плазмі крові визначалася скринінговим методом в одиницях оптичної щільності. Після осадження білків сироватки крові розчином трихлороцтової кислоти з наступним центрифугуванням вимірювали поглинання надосадковою рідиною при довжині хвилі світла ? = 254 нм.

Бактеріологічна характеристика рани і її цитологічна картина були критеріями розпізнавання фазового розвитку регенеративних перетворень в тканинах.

Перший забір матеріалу для досліджень з кістковомозкового каналу здійснювався пункційним методом у момент надходження пацієнта до клініки. Подальший бактеріологічний контроль проводився з промивних вод, одержуваних при першому промиванні кістковомозкового каналу ізотонічним розчином натрію хлориду.

Бактеріологічний контроль за ходом запального процесу проводився шляхом ідентифікації типу збудника, визначення його чутливості до антибіотиків, а також вивчалася в динаміці кількість бактерій, що містяться в 1мл промивних вод.

Мікробіологічне дослідження здійснювали за допомогою бактеріоскопічного і бактеріологічного методів. Для ідентифікації виділених бактерій використовувалися комерційні тест-системи Мікро-Ла-Тест® виробництва АТ “Лахема” (Чехія).

Вивчали наступні властивості мікроорганізмів: характер колоній, наявність пігменту, здатність росту в аеробних і анаеробних умовах, а також на агарі, що містить 10% натрію хлориду, враховували можливість росту при 150 С та 450 С.

Біохімічна активність досліджуваних культур визначалася шляхом посіву в 13 вуглеводів і багатоатомних спиртів за загальноприйнятою методикою. Для цієї мети використовували глюкозу, мальтозу, галактозу, левульозу, лактозу, сахарозу, надить, крохмаль, гліцерин, декстрин, дульцит, рамнозу й інулін.

Визначення чутливості виділених культур аеробних бактерій до антибіотиків проводили методом дифузії в агар з використанням паперових дисків. Інтерпретація результатів дослідження проводилася згідно з “Методичними указівками по визначенню чутливості мікроорганізмів до антибіотиків методом дифузії в агар з використанням дисків” (Москва, 1983), а також відповідно до рекомендацій NCCLS від 1991р. і Наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР № 250 від 13 березня 1975 р. При виконанні дійсної роботи досліджена чутливість виділених культур до 17 антибіотиків: бензилпеніциліну, ампіциліну, оксациліну, метициліну, карбеніциліну, стрептоміцину, канаміцину, мономіцину, еритроміцину, олеандоміцину, тетрацикліну, гентаміцину, неоміцину, ристоміцину, поліміксину, левоміцетину.

Критерієм етіологічної ролі збудників ГГО були титри КУО/мл (колонієутворюючих одиниць), викладені в “Доповненні до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 4” від 5.01.1996 р. Етіологічно значимими патогенами вважалися такі, для яких титри складали 105 КУО/мл і більше. У наших дослідженнях титри для бактерій, виділених у монокультурі, складали 107 - 108 КУО/мл. При мікстінфекції титри ізольованих бактерій складали 105 - 107 КУО/мл. Бактерії, ізольовані в титрах менше ніж 105 КУО/мл (104 і нижче), розцінювалися як контамінаційні.

Морфологія запального процесу вивчена з використанням цитологічних, гістологічних, а також за допомогою загальноприйнятих методів.

При обчисленні регенеративно-дегенеративного індексу (РДІ) враховували кількісні і якісні взаємини нейтрофільних форм лейкоцитів, між якими спостерігалася визначена залежність, що виражалася в тому, що у фазу запалення й у фазу регенерації ці числові відносини були менші або більше за одиницю.

Бактеріологічна характеристика рани і її цитологічна картина служили критеріями розпізнавання фазового розвитку регенеративних перетворень у тканинах.

Морфологія запального процесу вивчена з використанням цитологічних (метод раневих відбитків і метод поверхневої біопсії), гістологічних досліджень.

Фізико-хімічні дослідження характеру гнійно-запального процесу уключали визначення в динаміці рН гнійних виділень за допомогою індикатора смужок фірми АТ “Лахема” (Чехія).

Визначення площі рани з наступним розрахунком швидкості її загоєння проводили за методикою І.Н.Попової (1979р.).

Клінічні, бактеріологічні, морфологічні, фізико-хімічні дослідження проводили в момент операції, а також у процесі лікування - на 3, 7, 10 добу.

Математична обробка отриманих цифрових даних здійснювалась за допомогою пакету прикладних програм Microsoft Excel 7.0 для операційної системи Windows 98.

Результати досліджень. З 139 дітей, направлених на лікування в стаціонар з ГГО, у ранній термін захворювання надійшло лише 37 (26,4%), тоді як інші 102 (73,4%) пацієнта звернулися по медичну допомогу через чотири і більше діб з моменту початку захворювання. У першу добу від початку захворювання госпіталізовано 5 дітей (3,6%), на 2-4 добу - 32 дитини (23%), 5-6 добу - 45 дітей (32,4%), 7-10 добу - 28 дітей (20,1%), понад 10 діб - 29 дітей (20,9%). Виникненню ГГО передувала травма в 64% випадків, гострі гнійні захворювання - 15%, переохолодження - 7%, невиявлений фактор передує у 14%.

Всі обстежені хворі надходили до стаціонару зі скаргами на біль в осередку враження. В ранній термін захворювання основним клінічним симптомом були інтенсивний, різкий біль в ураженій кінцівці, обумовлений високим внутрішньокістковим тиском (94,9%), загальна слабкість (63,7%), гіпертермія (97,1%). У периферичній крові визначався лейкоцитоз (від 13,8± 0,9*ІО9/л до 22,6± 3,8*ІО9/л) зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво (68,7% спостережень) і збільшенням ШОЕ до 25-40 мм/ч. ЛІІ - від 3,0 ± 0,08 до 5,38 ± 0,17, а білковий прогностичний коефіцієнт був 1,08 ± 0,02. Вихідний рівень МСММ сягав 0,36 ± 0,028 од. опт. щільності.

При розкритті остеомієлітичної флегмони мікробне висівання з кістковомозкового каналу було значно вище критичного рівня і складало в середньому 108 мікр. тіл у 1 мл ексудату (р<0,05). Величина рН гнійного ексудату безпосередньо після розкриття остеомієлітичної флегмони і кістковомозкового каналу складала 6,0 ± 0,5 (р<0,05).

У 105 хворих (75,5%) флора представлена монокультурою, в інших 5 (3,6%) пацієнтів з рани виділені асоціації мікроорганізмів. У 29-ти (20,9%) випадках результати бактеріологічних досліджень були негативними. В мікробному пейзажі спостерігалися переважно грампозитивні бактерії. Більшість серед ідентифікованих мікроорганізмів складали стафілококи, серед яких найбільш часто зустрічався Staphylococcus aureus - у 53 (48,2%) пацієнтів, при чіткій тенденції до підвищення ролі Streptococus pyogenes у 27(24,6%) хворих. Рідше виділявся Streptococus pneumoniae - 5 (4,5%) хворих, а також Enterococcus faecalis - 2 (1,8%) хворих. Серед грамнегативних бактерій переважала Pseudomonas aeruginosa у 12 (11%) хворих, значно рідше ідентифікувалася Escherichia coli і Klebsiella sp. по 3 (2,7%) хворих.

Змішана флора була представлена, в основному, наступними мікробними асоціаціями: Staphylococcus aureus і Escherichia coli; Streptococus pneumoniae і Pseudomonas aeruginosa.

Дослідження чутливості мікроорганізмів до антибіотиків показало, що штами Staphylococcus aureus були резистентні в 44,3% (р<0,05) випадків. Вся грамнегативна мікрофлора також була досить стійкою до антибіотиків (73,4%) (р<0,05). Найбільш ефективними з досліджуваних препаратів до грампозитивної і грамнегативної мікрофлори були гентаміцин, лінкоміцин, цефазолін, але і до цих препаратів у 40,3% випадків (р<0,05) спостерігалася стійкість. З групи пеніцилінів найбільш активним виявився карбеніцилін. У той же час спостерігалася виражена стійкість бактерій до пеніциліну.

Для вивчення протимікробних властивостей йоддицерину стосовно облігатно анаеробних спороутворючих бактерій на кафедрі мікробіології Луганського медичного університету (зав. каф. професор Гайдаш І.С.) з ґрунту була виділена культура Clostridium perfringens на середовищі Китт-Тароцци з яйцем. Ідентифікацію проводили по морфології та росту на молоці під олією.

Перевірено чутливість добової культури (не спорової) до йоддицерину шляхом серійних розведень: 0,5мл середовища Китт-Тароцці Clostridium perfringens яки не утворили спори змішували з 0,5міл йоддицерину виробництва ОАО м. Київ. Зазначений препарат у розведенні 1:16 (йоддицерин) ніякої дії не чинить. У розведеннях 1:2; 1:4; 1:8 після витримки в термостаті протягом доби затримує утворення згустку на молоці під олією до 48 годин, отже володіє бактеріостатичною дією, затримуючи ріст і розмноження Clostridium perfringens на 24 години.

Після проведення оперативного втручання в основній групі хворих дітей операція закінчувалася дренуванням хлорвініловою трубкою кістковомозкового каналу 42 дитини (62,3%), рана пухко тампонувалася серветками з гумовою смужкою, чи смужками поролону, змоченими йоддицерином 41 дитина (61,2%). Одній дитині в стадії підокістної флегмони післяопераційна рана була зашита наглухо до дренажів.

У післяопераційному періоді перев'язки проводилися щодня, при цьому їх частота визначалася рівнем бактеріального обсіменіння кістковомозкового каналу в процесі лікування. В тих випадках, коли кількість бактерій у посівах з кістковомозкового каналу складала 105 КУО/мл і менше на 1 мл промивних вод, хворих перев'язували 1 раз на добу (16 дітей - 23,9%), а більше 105 - 108 КУО/мл - два рази на добу (26 дітей - 38,8%). При перев'язках ретельно санувався кістковомозковий канал, перші промивні води відправлялися в бактеріологічну лабораторію для визначення титрів КУО/мл, кістковомозковий канал підлягав механічному очищенню шляхом промивання гіпертонічним розчином “до чистих вод”.

Серед усіх хворих основної групи, в яких виконувалася остеоперфорація з дренуванням кістковомозкового каналу, через дренажі проводили активну аспірацію гнійного вмісту, фракційне промивання кістковомозкового каналу, а 6 (9%) пацієнтам також проточне промивання кістковомозкового каналу розчином фурациліну (у контрольній групі) за загальноприйнятою методикою. Фракційне промивання кістковомозкового каналу 60 (89,6%) дітей проводили в такий спосіб: у дренажну трубку, встановлену в кістковомозковий канал, через систему для інфузійного введення розчинів, внутішньокістково зі швидкістю 3 краплі на хв., проводився лаваж йоддицерином. Час лаважа кістковомозкового каналу складав 8-10 годин. Подібні цикли фракційного промивання кістковомозкового каналу проводили один раз на добу. Метод дозволяв досягти стерильності кістковомозкового каналу в хворих основної групи, як правило, на 10,5±0,5 добу, тоді як у групі зіставлення лише на 14,5±0,5 добу лікування.

При застосуванні лікування препаратом становив інтерес той факт, що повторне застосування йоддицерину в осередку запалення показано лише через 8-12 годин. За цей час відбувається найбільш швидке насичення розчину метаболітами і відповідний перехід катіонів йоду в глибину збуджених тканин, де локалізуються бактерії. Збільшення експозиції багатокомпонентної суміші зменшує ефективність її дії, оскільки знижується осмотична концентрація компонентів суміші і формуються умови для всмоктування продуктів з вогнища гнійного запалення в навколо- і внутрішньоклітинний простір макроорганізму з наступним порушенням гомеостазу.

Нами використаний гелій-неоновий лазер АФЛ-2, на операційному столі після накладення фрезевых отворів і видалення гнійного ексудату з кістковомозкового каналу та ретельної санації, проводилося опромінення порожнини кістковомозкового каналу гелій-неоновим лазером АФЛ-2 (червоний спектр) з довжиною хвилі 632,8нм і потужністю на виході світловоду ? = 18мвт у 32 (47,8%) дітей основної групи.

У післяопераційному періоді опромінення кістковомозкового каналу здійснювалося за описаною методикою. Кістковомозковий канал промивали ізотонічним розчином натрію хлориду “до чистих вод”, потім щодня проводилося опромінення протягом 6 - 7 доби, експозиція не перевищувала 30 хвилин.

У дітей до 1 року і дітей, у яких кістковомозковий канал мав невеликий діаметр і проведення світловоду було неможливо з технічних причин, використовувалася методика транскутанного контактного способу з компресією 14 (20,9%) дітей. Це сприяло більш глибокому проникненню лазерного випромінювання в тканини й меншому його розсіюванню. Опроміненню піддавалося усе вогнище запалення з 3-8 периферійних точок.

Для поліпшення реологічних властивостей крові і з дезинтоксикаційною метою, усім хворим 67 дітям основної групи з ГГО проводилося транскутанне опромінення в ділянці великих судин.

Виходячи з основного співвідношення лазеротерапії, вироблявся розрахунок дози й експозиції. Сумарна експозиція не повинна перевищувати в дітей до року 30 с; в дітей молодшої вікової групи (1-3 роки) 15 хв. (не більш 2 хв. на кожну зону опромінення), і 20 хв. у старших дітей.

Метод має широкий діапазон використання (від локального опромінення патологічного осередку до надвенного опромінення крові), при цьому можна розраховувати сумарну дозу і проводити комбінації різних методів лазеротерапії.

Використання йоддицерину та комбінованої лазеротерапії дозволило у післяопераційному періоді на 10,5±0,5 добу у хворих основної групи 16 пацієнтам при повному очищенні раней, одержанні стерильності посіву з кістковомозкового каналу і задовільної рухливості країв рані накласти первинно-відкладених, а при виникненні грануляцій - 28 пацієнтам, основної групи - ранні вторинні шви.

Застосування нашої методики привело до значного поліпшення стану хворих на 3,5±0,5 добу, нормалізації температури тіла, стабілізації запального процесу, зменшення перифокального набряку і гіперемії тканин оточуючих осередок запалення.

У всіх хворих основної групи відзначалася стійка тенденція до нормалізації кількості лейкоцитів у крові; зникало зрушення лейкоцитарної формули вліво. У пацієнтів основної групи до 7-ї доби кількість лейкоцитів досягала норми, тоді як у контрольній групі зберігався лейкоцитоз. У хворих контрольної групи такі зміни спостерігалися лише на 9,5±0,5 добу (р<0,05).

Вірогідні відмінності показників ЛІІ в основній і контрольній групах починали виявлятися з 3-і доби. Нормалізація величин ЛІІ в хворих основної групи відбувалася на 5 діб раніше, ніж у хворих контрольної групи. Зниження ЛІІ збігалося зі зменшенням виразності клінічних симптомів і зниженням активності місцевого патологічного процесу.

Відзначено позитивну динаміку показників рівня МСММ у сироватці крові хворих основної групи. В процесі лікування в хворих основної групи нормалізація показників рівня МСММ у крові проходила на 3,5±0,5 доби раніше, ніж у пацієнтів контрольної групи (р< 0,05), що зв'язано з поліпшенням мікроциркуляції і підвищенням проникності біологічних мембран в осередку запалення

Аналіз динаміки змін показників у 18 (26,9%) пацієнтів основної і 16 (22,2%) - контрольної групи в момент операції показав, що рівень МСММ склав у середньому 0,36 ± 0,02 од. (р< 0,05), ЛІІ - 3,0± 0,15 (р< 0,05). Після оперативного втручання і застосування запропонованої методики, на 7-у добу зазначені показники майже наближалися до нормальних величин і непохитно трималися протягом усього періоду лікування.

Результати наших досліджень дозволили з`ясувати, що під дією йоддицерину на 3 добу після лікування рівень рН склав 6,4 ± 0,1 (р< 0,05), а на 5-7 добу рН наблизився до рівня 7,4 ± 0,1 (р< 0,05). Дана реакція залишалася на такому рівні до кінця лікування і свідчила про стихання запального процесу та зниження ацидозу.

На відміну від цього, у хворих контрольної групи рН досягало нейтральних значень тільки на 7-9 добу після операції (рН - 6,9 ± 0,1) (р< 0,05). В той же час, відомо, що лужне середовище згубне для ряду патогенних мікроорганізмів, у тому числі для стафілокока.

У хворих основної групи на 5-7 добу білковий прогностичний коефіцієнт був майже в 2 рази вище, ніж у хворих контрольної групи.

Вивчення динаміки бактеріального обсіменіння показало, що в хворих основної групи зниження ступеня мікробного забруднення відбувалося значно швидше, особливо з 1-ї по 5-у добу після операції. Так, на 3-ю добу кількість бактеріальних клітин у 1 мл промивних вод з кістковомозкового каналу складала 103 - 106, на 5-у добу було нижче 105 і непохитно трималося в межах 102 - 103-4 КУО/мл. при подальшому лікуванні йоддицерином. У хворих контрольної групи було виявлене повільне зниження мікробного обсіменіння з 106 - 108 КУО/мл до 105 - 106 КУО/мл на 5-7 добу, і зниження нижче “критичного” рівня (105КУО/мл ) на 10 добу.

На 7-у добу в хворих основної групи остеомієлітична флегмона цілком очищалася, відбувалося зниження дегенеративно змінених нейтрофілів до 25% при підвищенні рівня клітин лімфоідного і макрофагального рядів.

Грануляційна тканина починала формуватися на тлі незавершеного некролізу в середньому на 5-7-у добу в основній групі, а в контрольній на - 9-10-у добу.

Середні терміни завершення некролізу в хворих основної групи склав 4-и доби, у хворих контрольної групи - 7 діб (р< 0,05).

На 10 добу в хворих основної групи відзначений активний розвиток процесів регенерації, що підтверджувалося збільшенням кількості фібробластів, їхнім інтенсивним дозріванням, зменшенням числа нейтрофілів, збільшенням кількості епітеліальних клітин.

Планіметричні дослідження встановили, що, починаючи з 6 доби, зменшення площі остеомієлітичної флегмони (епітелізація по периметру) перебігало більш активно в хворих основної групи. Зменшення розмірів рани відбувалося за рахунок виповнення її грануляційною тканиною.

В процесі лікування хворих основної групи відзначено 3 (4,5%) ускладнення у виді гнійних запливів, з приводу чого вони були повторно оперовані. У контрольній групі поява гнійних затеков зафіксована в 8 (11,1%) пацієнтів, перехід у хронічну форму в основній групі склав 8 хворих (17,8%) , а в контрольної 11 хворих (24,4% ).

Запропонованний метод комплексного лікування ГГО дозволив скоротити час очищення кістковомозкового каналу й остеомієлітичної флегмони від некротизованих тканин до 8.5 ± 0,5 доби. Середні терміни появи грануляцій практично збігалися з термінами очищення рани (6,5 ± 0,5 доби), і перевищували відповідні терміни в хворих контрольної групи. Значно раніше і більш активно починалася епітелізація, терміни виникнення якої коливалися в межах 12,5 ± 0,5 доби, скоротилися терміни перебування в стаціонарі хворих з ГГО до 21,5 ± 0,5, у той час як у групі зіставлення вони складали 25,5 ± 0,5 доби (р < 0,05). Відмінною рисою перебігу остеомієлітичного процесу в хворих контрольної групи було більш пізнє очищення рани від гнійно-некротичних мас, менш інтенсивний розвиток грануляцій і епітелізації, що, зрештою, привело до збільшення термінів видужання хворих дітей.

Висновки

1. В дисертації дано теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, щодо оптимізації комплексного лікування хворих дітей на гострий гематогенний остеомієліт зі застосуванням йоддицерину для лаважу кістковомозкового каналу, накладення первинно-відкладених швів у післяопераційному періоді, застосування комбінованої лазеротерапії для зменшення частоти післяопераційних ускладнень.

2. У дітей з гострим гематогенним остеомієлітом видовий склад бактерій, що знаходяться в кістковомозковому каналі, в 75,5% випадків був представлений монокультурою збудників, у 3,6% (р < 0,05)пацієнтів з рани виділялися асоціації грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. У 20,9% (р < 0,05) випадках збудники не були ідентифіковані.

3. Лаваж кістковомозкового каналу й аплікації йоддицерином за розробленою методикою є ефективним засобом місцевого лікування гострого гематогенного остеомієліту в дітей і приводить до зниження ступеня бактеріального обсіменіння нижче порогових величин на 4-5 добу лікування.

4. Метод комбінованої лазеротерапії, що включає інтраопераційне лазерне опромінення кістковомозкового каналу світлом гелій-неонового лазера, опромінення через дренажі, локальну транскутанну лазеротерапію і надвенне лазерне опромінення крові, у комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту в дітей дозволяє вірогідно знизити явища ендогенної інтоксикації і приводить до підвищення резистентності організму до мікробної флори, відновлення гомеостазу.

5. При гострому гематогенному остеомієліті з включенням в комплексне лікування лазеротерапії та йоддицерину у післяопераційному періоді на 10 - 11 добу виконуется накладання первинно-відкладених, а при виникненні грануляцій - ранніх вторинних швів. Критеріями закриття рани є: повне ії очищення від гнійно-некротичних мас, одержання стерильності посіву з кістковомозкового каналу і задовільна рухливість країв рани.

6. Використання йоддицерину і комбінованої лазеротерапії мало виражений антибактеріальний і стимулюючий ефект на процеси репаративної регенерації з одночасною активізацією некролізу, фагоцитозу, що сприяло припиненню запалення на тлі прогресивного розвитку захисних сил організму.

7. Використання йоддицерину і комбінованої лазеротерапії дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень у 2,7 рази, перехід у хронічну форму - у 1,3 рази і скоротило терміни стаціонарного лікування хворих на 4-5 ліжко-днів.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Момотов А.А. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита у детей // Клінічна хірургія. - 2000. - №6. - С.33-34.

2. Суглобов Є.В., Надтока В.Л., Момотов А.А. Мікробіологічний спектр збудників та імунні показники при посттравматичних остеомієлітах // Український медичний альманах. - 2000.- Т.3.- №5.- С.166-167.

Особистий внесок здобувача: самостійно спостерігав і брав участь в проведенні клінічного та інструментального обстеження хворих. Здійснив відбір матеріалу для проведення клінічних досліджень.

3. Давиденко В.Б. Момотов А.О. Острый гематогенный остеомиелит у детей // Український медичний альманах. - 2000.- Т.3.- №6.- С.73-75.

Особистий внесок здобувача: в публікації до 70 % ідей належить співавтору. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків проводилась спільно з науковим керівником.

4. Гайдаш І.С., Флегонтова В.В., Суглобов Є.В., Момотов А.О., Ал-Омері Амер. Мікробіологічна характеристика збудників посттравматичних остеомієлітів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №3. - С.77.

Особистий внесок здобувача: самостійно спостерігав і брав участь в проведенні клінічного та інструментального обстеження хворих. Здійснив відбір матеріалу для проведення клінічних досліджень.

5. Флегонтова В.В., Гайдаш І.С., Суглобов Є.В., Момотов А.О., Вітріщак С.В. Антиімуноглобулінова та антикомплементарна активність умовно-патогенних бактерій - збудників посттравматичних остеомієлітів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №2 . - С.48.

Особистий внесок здобувача: самостійно спостерігав і брав участь в проведенні клінічного та інструментального обстеження хворих. Здійснив відбір матеріалу для проведення клінічних досліджень.

6. Момотов А.О., Река И.Я., Авад Аддель Камаль. Методи ранньої діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. - К. 2001.- Випуск 10.- Книга 1. - С.390-394.

Особистий внесок здобувача: самостійно спостерігав і брав участь в проведенні клінічного та інструментального обстеження хворих. Здійснив відбір матеріалу для проведення клінічних досліджень.

7. Момотов А.А., Яровая О.А. Лазеротерапия в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Материалы XIV Международной научно-практической конференции “Применение лазеров в медицине и биологии”. - Харьков, 2000.- С.68-69.

Особистий внесок здобувача: в публікації до 70 % ідей належить автору. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків.

АНОТАЦІЯ

Момотов А.О. Йоддицерин у комплексному лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.09 - дитяча хірургія. - Інститут невідкладної і відновної хірургії Академії медичних наук України, Донецьк, 2001р.

Дисертація присвячена питанням оптимізації діагностики і лікування гострого гематогенного остеомієліту в дітей.

В дисертації дана характеристика мікрофлори кістковомозкового каналу і міжм`язового ексудату, основних кліничних змін у дітей з даною патологією при надходженні й у динаміці, кількість післяопераційних ускладнень в залежності від тяжкості процесу.

Упроваджені нові методи в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту, що включають до себе застосування йоддицерину для лаважа кістковомозкового каналу, аплікаційний метод застосування йоддицерину, комбіновану лазеротерапію.

Виділено критерії ефективності і кратності проведення лаважу кістковомозкового каналу йоддицерином, а також показання до закриття остеомієлітичної флегмони. Доведено ефективність і патогенетична обґрунтованість запропонованих методів у комплексному лікуванні даної патології в дітей. Результати досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, а також міст і районів області, Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, а також міст і районів області.

Ключові слова: гострий гематогенний остеомієліт, йоддицерин, лазеротерапія, кістковомозковий канал, діти.

АННОТАЦИЯ

Момотов А.А. Йоддицерин в комплексном лечении острого гематогенного остеомиелита у детей. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2001г.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей.

В диссертации дана характеристика микрофлоры костномозгового канала и межмышечного экссудата, основных биохимических изменений у детей с данной патологией при поступлении и в динамике, количество послеоперационных осложнений в зависимости от тяжести процесса.

Установлено, что острый гематогенный остеомиелит - полимикробное заболевание, ведущей флорой при котором является Staphylococcus aureus - 48,2%, смешаная флора была представлена в основном асоциациями: Staphylococcus aureus і Escherichia coli; Streptococus pneumoniae і Pseudomonas aeruginosa.

Внедрены новые методы в лечении острого гематогенного остеомиелита, включающие применение йоддицерина для лаважа костномозгового канала, аппликационный метод применения йоддицерина. Фракционное промывание костномозгового канала проводили следующим образом: в дренажную трубку, установленную в костномозговой канал, через систему для инфузионного введения растворов, внутрикостно, со скоростью 3 капли в мин., проводился лаваж йоддицерином. Время лаважа костномозгового канала раствором составляло 8-10 часов. Подобные циклы фракционного промывания костномозгового канала проводили один раз в сутки. Метод позволял достичь стерильности костномозгового канала у больных основной группы, как правило, на 10-11 сутки, тогда как в группе сопоставления только на 14-15 сутки лечения.

При применении лечения препаратом представлял интерес тот факт, что повторное применение йоддицерина в очаге воспаления показано только через 8-12 часов. За это время происходит наиболее быстрое насыщение раствора метаболитами и соответствующий переход катионов йода в глубину воспаленных тканей, где локализуются бактерии.

Выделены критерии эффективности и кратности проведения лаважей костномозгового канала йоддицерином: общеклинические и интраоперационные данные, биохимические показатели уровня молекул средней молекулярной массы, гистологические и цитологические показатели.

Применение йоддицерина путем лаважа костномозгового канала позволяет активно санировать костномозговую полость, вести визуальный контроль, что предупреждает развитие осложнений.

Разработанный метод комбинированной лазеротерапии, заключающийся в интраоперационном облучении костномозгового канала светом He-Ne лазера, локальном чрезкожном и чрездренажном облучении очага воспаления и надвенном лазерном облучении крови. Расчет дозы, экспозиции и количества процедур производился на основании основного закона фотобиологии.

Установлено улучшение репаративных процессов при использовании данного метода, активизация работы защитных сил организма.

Доказана эффективность и патогенетическая обоснованность предложенных методов в комплексном лечении данной патологии у детей. Применение данных методов позволяет адекватно санировать костномозговой канал, приводит к снижению болевого синдрома, степени эндогенной интоксикации. Выделенные критерии эффективности имеют диагностическое и прогностическое значение. В результате проведенного комплекса лечебных мероприятий количество послеоперационных осложнений у детей с острым гематогенным остеомиелитом удалось снизить в 2,7 раза, переход в хроническую форму - в 1,3 раза и сократило время стационарного лечения на 4-5 койко-дней.

Основные результаты работы внедрены в практику детских хирургических стационаров г. Луганска и Луганской области, г. Харькова и Харьковской области.

Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, йоддицерин, лазеротерапия, костномозговой канал, дети.

SUMMARY

Momotov A.A. joddicirinum in complex treatment of acute hematogenic osteomyelitis in children.- Manuscript.

Dissertation for a degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.09. - children surgery. - Institute of urgent and reconstructive surgery of the Academy of Medicine of Ukraine. Donetsk, 2001.

The dissertation is devoted to the questions of optimal diagnostics and treatment of acute heamatogenic osteomyelitis in children.

The dissertation contains the characteristics of medullar canal and intramuscular exudate microflora, the main biochemical changes in children with the given pathology at the moment of hospitalisation and in dynamics, the number of postoperative complications depending on the severity of the process.

The new methods of treating acute hematogenic osteomyelitis including the of joddicirinum for medullar