Інститут очних хвороб i тканинної терапiї

ім. В.П.Фiлатова АМН України

МАЛЕЦЬКИЙ АНАТОЛІЙ ПАРФЕНТІЙОВИЧ

УДК 617.721.6-006.81-089-085.831+621.386.85-085.37

ЕФЕКТИВНІСТЬ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧОГО ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ УВЕАЛЬНОЮ МЕЛАНОМОЮ

ЗАЛЕЖНО ВІД КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНИХ ХАРАКТЕРИСТИК

ПУХЛИНИ ТА ПРОТИПУХЛИННОЇ РЕЗИСТЕНТНОСТІ ОРГАНІЗМУ

14.01.18 - Oчнi хвороби

Автореферат дисертацiї

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Одеса-2001

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Терентьєва Людмила Сергіївна, Інститут очних хвороб i тканинної терапiї ім. В.П.Фiлатова АМН України, керівник відділення онколо-гічних захворювань ока та мікрохірургічного лікування

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Боброва Надія Федорівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керівник відділу дитячої офтальмології

доктор медичних наук, професор Бездітко Павло Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, Коровін Сергій Ігорович, Український НДІ онкології та радіології МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу пухлин опорно-рухового апарату

Провiдна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра очних хвороб МОЗ України, м. Донецьк.

Захист вiдбудеться “15” червня 2001 р. о 10 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 41.556.01 в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Iнституту очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розiсланий “14” травня 2001р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Внутрішньоочні меланоми складають 65,0…88,7[Терентьєва Л.С., 1978; Бровкіна А.Ф. у співавт., 1980], і з огляду на їх високу злоякісність смертність від них через 5 років становить 35,5[Zimmerman L.E. et al., 1978; Бровкіна А.Ф., Зарубей Г.Д., 1984; Абрамов В.Г., Сирота Г.М., 1990; Безруков Л.В., 1990; Zogrufos L., 1990].

Застосування в останні десятиліття органозберігаючих методів лікування увеальних меланом (світлова енергія, локальна радіотерапія та ін.) показало, що перевага їх полягає не лише у збереженні органа зору, його функцій у 41…52випадків [Gragondas E.S. et. al, 1984], але й у поліпшенні 5-річного виживання до 85,1…92,2 % [Lommatzsch P.K., 1976, 1981: Безруков А.В., 1990: Бровкіна А.Ф., Зарубей Г.Д., 1993: Терентьєва Л.С. у співавт., 1995]. Однак успішність органозберігаючого лікування складає всього 35а у 65хворих лікування завершується енуклеацією [Бровкіна А.Ф., 1978, 1981]. Це, з одного боку, повўязано з терапевтичними можливостями органозберігаючих методів лікування, а з іншого - відсутністю комплексного підходу під час вибору та проведення органозберігаючої терапії [Терентьєва Л.С. у співавт., 1993].

Останніми роками в експерименті та в клініці показано значення механізмів імунологічного контролю в ініціації та розвитку пухлинного процесу. Це насамперед стосується пригнічування А, В і Т-систем імунітету [1985: Den Otter W., 1986; Афоніна Г.Б. у співавт., 1988: Салмасі Ж.М. у співавт., 1989: Сидоренко Ю.С. у співавт., 1990: Захаричев В.Д., 1990: Вограшек В.Г. у співавт., 1996]. Та все-таки досліджень, які стосуються вивчення ролі протипухлинної резистентності організму в реалізації органозберігаючого лікування у хворих на увеальну меланому, практично не існує. Вивчаються, як правило, окремі ланки клітинного або гуморального імунітету з метою визначення прогнозу для життя хворого [Priluck L.A. et al., 1979: Ніфонтова Г.П., 1981: Котелянський Е.О., 1982, 1989: Felberg N.T., Shields J.A., 1984: Гусєв Г.А., 1990].

Враховуючи те, що у процесі органозберігаючого лікування, певно, відбувається посилення імуногенних властивостей меланоми, а також розвиваються процеси, сприятливі для виведення антигену, що побічно підтверджується морфологічними дослідженнями, які вказують на зростання кількості та якісні зміни складу імунокомпетентних клітин, інфільтруючих пухлинну паренхіму після дії фізичних факторів [Віт В.В., 1985], можна припустити, що реалізація органозберігаючого лікування залежить від активації імунореактивності організму хворого. У звўязку з цим ми вважаємо, що вивчення цього питання дозволить, з одного боку, розкрити деякі механізми протипухлинного захисту у процесі здійснення органозберігаючого лікування та визначити додаткові критерії індивідуального підходу до вибору тактики лікування хворих із внутрішньоочною меланомою, а з іншого боку - здійснити системний підхід у лікуванні хворих з такою патологією, залучивши імунотропні засоби.

В останні роки помітно зріс інтерес багатьох онкологів до використання модифікаторів біологічних відповідей або цитокінів, зокрема - до інтерферонів, які, за свідченням багатьох авторів, поліпшують результати протипухлинної терапії [Воронцова А.Л., 1989, 1989; Oberg K. et al., 1989; Ковальчук Л.В., Глатковська Л.В., 1995; Recchia F. et al., 1995; Кудрявець Ю.І., Воронцова А.Л., 1996; Windblicher G.H. et al., 1996; Калагідзе З.Г., 1997]. У літературі є лише поодинокі повідомлення про застосування інтерферону в поєднанні з цитостатиками до хворих із метастазуючою увеальною меланомою [Nathan F.E. et al., 1996].

Є всі підстави вважати, що a-2b-інтерферон (Лаферон) може бути показаний хворим на увеальну меланому і його призначення є доцільним. Хоча даних про його ефективність при внутрішньоочних пухлинах не існує.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках НДР відділення онкологічних захворювань і мікрохірургічного лікування інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України:

·

· "Розробити нові способи комбінованого лікування меланом ока на основі модифікації лазер- та фотокоагуляції, променевої терапії та кріодеструкції локальною НВЧ-гіпертермією і a-2b-інтерфероном" (1995….1997 рр.), № держреєстрації 67-А/97 0195U010.626;

· "Вивчити прогностичне значення клінічних, морфологічних та імунологічних показників ефективності органозберігаючого лікування (лазер- фотокоагуляція + бета-терапія) увеальних меланом на основі ретроспективного, багатофакторного аналізу та розробити найоптимальнішу тактику лікування" (1998….2000 рр.), № держреєстрації 96-А/00 0198U00.2540.

Результати досліджень були фрагментом програми Міністерства охорони здоровўя України з клінічної апробації вітчизняного рекомбінантного a-2b-інтерферону - лаферону, котрий з 1995 року увійшов до переліку дозволених для виробництва та реалізації лікарських засобів.

Мета роботи. Підвищення ефективності органозберігаючого лікування хворих на увеальну меланому на основі вивчення ролі клініко-морфологічних характеристик пухлини та стану протипухлинної резистентності організму з наступною її корекцією a-2b-інтерфероном.

Задачі дослідження.

1. Вивчити ефективність комбінованого органозберігаючого лікування (ксенонова фотокоагуляція та бета-терапія) хворих на увеальну меланому в залежності від клініко-морфологічних характеристик (розмір, ступінь пігментації та клітинна будова пухлини) та її індивідуальної чутливості до лікувальних факторів.

2. Вивчити вплив лазерного випромінювання (l = 1,06 мкм) на стан природної резистентності організму (функціональний стан альвеолярних макрофагів та природних кілерів) на моделі експериментальної меланоми В-16.

3. Вивчити стан показників природної резистентності організму (моноцитів, макрофагів та природних кілерів – ПК-клітин) у хворих на меланому хоріоїдеї у процесі органозберігаючого лікування (ксенонова фотокоагуляція, бета-терапія).

4. Дослідити стан специфічного імунітету у хворих на увеальну меланому з урахуванням клініко-морфологічних характеристик пухлини (розмір, локалізація, ступінь пігментації, клітинна будова), виду та клінічного результату органозберігаючого лікування.

5. Вивчити особливості ріст-модифікуючих властивостей сироватки крові у хворих на увеальну меланому та визначити прогностичне значення ФР-тесту для оцінювання ефективності органозберігаючого лікування.

6. Дослідити характер дії лаферону на стан протипухлинної резистентності організму у хворих на меланому судинної оболонки ока у процесі органозберігаючого лікування.

7. Дати оцінку клінічній ефективності застосування лаферону в комплексному органозберігаючому лікуванні (ксенонова фотокоагуляція, бета-терапія) хворих на увеальну меланому.

8. На підставі аналізу отриманих результатів визначити оптимальні підходи у виборі тактики органозберігаючого лікування хворих на увеальну меланому з урахуванням клінічних характеристик пухлини та стану протипухлинної резистентності організму.

Об'єкт дослідження – хворі на увеальну меланому в процесі органозберігаючого лікування (ксенонова фотокоагуляція, бета-аплікаційна терапія та інтерферонотерапія).

Предмет дослідження – значення клініко-морфологічних характеристик увеальної меланоми і стану протипухлинної резистентності організму в реалізації органозберігаючого лікування. Роль інтерферонотерапії в імунореабілітації хворих на внутріочну меланому.

Методи дослідження – визначення гостроти і поля зору, офтальмоскопія, біомікроскопія, ехографія (В-метод), загальні клінічні дослідження, вивчення клітинного, гуморального імунітету і природної резистентності організму, а також ріст-модифікуючих властивостей сироватки крові в процесі проведення ксенонової фотокоагуляції, бета-аплікаційної терапії і інтерферонотерапії у хворих на внутріочну меланому.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено ефективні, науково обгуртовані підходи органозберігаючого лікування (фотокоагуляція і бета-терапія) хворих на увеальну меланому, які дозволили покращити результати даної терапії та розширити показання її з проміненцією пухлини до 8,0 мм.

На основі експериментальних досліджень уперше встановлено, що функціональна активність природної резистентності організму (макрофаги та природні кілери) змінюються в залежності від енергії та просторово-часових характеристик дії лазерного випромінювання на меланому В-16.

Встановлено, що ефективність комбінованого органозберігаючого лікування (фотокоагуляція та бета-терапія) у хворих на меланому хоріоїдеї залежить від ступеня пригніченості природної резистентності організму, стану Т-клітинного та гуморального імунітету, а також від переважання у сироватці крові інгібіторів клітинної проліферації над її стимуляторами.

Вперше показано, що рекомбінантний a-2b-інтерферон (лаферон) в поєднанні з фотокоагуляцією пухлини, а також з фотокоагуляцією і бета-терапією посилює швидкість регресії пухлини, розширює показання застосування фотокоагуляції з проміненцією пухлини до 4,1 мм, підвищує ефективність органозберігаючої терапіїї.

Вперше визначено, що лаферон підвищує функціональну активність клітин мононуклеарної фагоцитуючої системи (моноцити, макрофаги та ПК-клітини), чинить імунокоригуючу дію на стан клітинного та гуморального імунітету, а також сприяє продукції інгібіторів проліферації пухлинних клітин у сироватці крові хворого на меланому хоріоїдеї.

Практичне значення одержаних результатів. Апробовано та запроваджено у практику клінічного використання вітчизняний рекомбінантний a-2b-інтерферон –лаферон. Розроблено схеми його застосування у хворих на увеальну меланому.

Розроблено схему сумісного застосування лаферону з фотокоагуляцією, що дозволило на 32,8% підвищити ефективність органозберігаючого лікування хворих на меланому хоріоїдеї (проміненція 4,1 мм), прискорити процес регресії пухлини та розширити терапевтичні можливості світлової коагуляції до 4,1 мм замість 2,0...2,5 мм.

Розроблено схему сумісного застосування лаферону з фотокоагуляцією та бета-аплікаційною терапією, що дозволило на 17,9% підвищити ефективність органозберігаючого лікування хворих на меланому хоріоїдеї (проміненція 5,8 мм), прискорити процес ії регресії.

Доведено, що за характером зміни розміру пухлини через 3 місяці від початку проведення органозберігаючого лікування можна робити висновок про чутливість увеальної меланоми до фото- та бета-випромінювання і у 70,4…84,1випадків прогнозувати результат лікування.

На основі експериментальних досліджень обгрунтовано раціональні параметри лазерної дії для лікування злоякісних внутрішньоочних меланом і розроблено універсальну експериментальну лазерну установку, яка за рахунок функціонування в режимі коагуляції та розтину тканин дозволить розширити можливість здійснювати органозберігаюче лікування хворих на увеальну меланому.

Показано, що за вихідним рівнем функціональної активності клітин мононуклеарної фагоцитуючої системи та за активністю її після фотокоагуляції пухлини можна прогнозувати терапевтичну ефективність органозберігаючого лікування.

Розроблено та впроваджено в практику імунотести, які дозволяють у 73,3…87,7випадків виявити на ранніх стадіях проростання внутрішньоочної меланоми у шари склери і тим самим зробити вибір оптимальної тактики лікування хворих з цією патологією.

Вперше показано, що позитивний результат органозберігаючого лікування увеальних меланом поєднується з переважанням у сироватці крові (77,8інгібіторів над стимуляторами клітинної проліферації. Це має практичне значення при визначенні тактики лікування цієї патології.

Основні положення і висновки дисертації впроваджені в лікувальну практику на кафедрах очних хвороб Вінницького та Луганського державних медичних університетів, на кафедрі онкології Одеського державного медичного університету, в Одеському НДІ стоматології та Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Клінічні дослідження проводились на базі відділу офтальмоонкології. Морфологічні та імунологічні дослідження виконувались на базі лабораторії патоморфології та імунології спільно з д.м.н., професором В.В.Вітом, д.м.н. Т.В.Дегтяренко та молодшим науковим співробітником Л.М. Величко.

Вивчення впливу лазерного випромінювання на функціональну активність макрофагів та ПК-клітин здійснювалось на базі Інституту фізики НАН України та Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України спільно з к.т.н. В.В.Заїкою і д.м.н. В.Ю.Уманським. Дослідження ріст-модифікуючих властивостей крові у хворих виконувалось на базі Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України спільно з д.б.н. А.Л.Воронцовою та к.м.н. Г.Б.Гавріною. Експериментальний пристрій лазерного офтальмокоагулятора розроблено на базі Інституту прикладної фізики та біофізики НАН України та Інституту фізики НАН України спільно з д.ф.н., професором В.І.Кравченко, д.ф.н., професором В.І.Шеховцовим і к.т.н. Л.І.Хіруненко. Спосіб діагностики меланом увеального тракту ока розроблено спільно з д.м.н., професором В.В. Вітом, молодшим наук. співробітником Л.М. Величко.

Автором самостійно проведено клінічні дослідження органозберігаючого лікування (фотокогуляції та бета-аплікаційної терапії) та аналіз його ефективності у 327 хворих, розроблено методику адўювантної інтерферонотерапії.

Автором здійснено експериментальні дослідження впливу світлової коагуляції на функціональну активність макрофагів і ПК-клітин й обгрунтовано доцільність вивчення цих показників у хворих під час проведення органозберігаючого лікування; експериментально обгрунтовано раціональні режими для лазеркоагуляції пухлин, розроблено медико-технічне завдання для експериментальної установки лазерного офтальмокоагулятора.

Автором самостійно розроблено схему клініко-імунологічних досліджень, які виконувались як під його керівництвом, так і за активною його участю, створено компўютерну базу даних і здійснено статистичний аналіз результатів власних досліджень.

Апробація результатів дисертації: на VII зўїзді офтальмологів України (Одеса, 1990); II Всесоюзному симпозіумі "Метастазування злоякісних пухлин, нові підходи" (Київ, 1991); Міжнародній конференції по лікуванню та вихованню хворих (Одеса, 1993); IX зўїзді офтальмологів України (Одеса, 1996); засіданнях Одеського обласного товариства офтальмологів (1995, 1998); міжнародній конференції, присвяченій 90-річчю від дня народження Н.О. Пучковської (Одеса, 1998); науково-практичній конференції з міжнародною участю (Москва, 1998); XI інтернаціональному офтальмологічному симпозіумі (Генуя, 1999); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології" (Одеса, 1999); науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю від дня народження академіка В.П. Філатова (Одеса, 2000); II зўїзді онкологів країн СНД "Онкологія-2000" (Україна, Київ, 2000).

Публікації результатів досліджень. За матеріалами дисертації опубліковано 33 наукові праці, з них 20 статей у провідних фахових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 267 сторінках компўютерного тексту. Складається зі вступу, 6 розділів, заключення, висновків, списку використаних літературних джерел та додатка. Ілюстрована 60 таблицями і 31 малюнком, які займають 6 окремих сторінок. Список використаних літературних джерел містить 361 найменування (129 – на українській і російських мовах, 232 – на англійській) і розміщується на 34 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальні дослідження проведено на 60 мишах лінії С 57 BL/6. Клінічні дослідження проведено на 327 хворих на увеальну меланому; фотокоагуляція у поєднанні з бета-терапією - 195, фотокоагуляція - 20, фотокоагуляція у поєднанні з інтерферонотерапією - 18, фотокоагуляція і бета-терапія у поєднанні з інтерферонотерапією - 49 та енуклеацією ока - 45. Імунологічне дослідження проведено у 103 здорових донорів.

Фотодеструкція проводилася з допомогою фотокоагулятора фірми "Opton", в якому як випромінювач використано лампу високого тиску, заповнену газом ксеноном (струм розжарювання лампи - 90…120 А, діаметр плями - 6 мм, 15…45 імпульсів на сеанс). На курс лікування проводилося 2…3 сеанси з інтервалом 2…4 дні.

Бета-аплікаційна терапія полягала у фіксації до склери в основі пухлини бета-аплікатора (стронцій - 90 + ітрій - 90 або рутеній - 160 + радій - 106).

Дозування розраховувалося таким чином, щоб на "верхівку" пухлини припадала доза 170…200 гр. Звичайно що до кожного аплікатора додається розподіл дозного поля у м'ягких тканинах, і за ізодозною кривою легко можна визначити дозу опромінення на потрібній глибині, і залежно від потужності аплікатора, тривалість променевої терапії в досліджуваній групі складала від 3 до 10 діб, сумарні дози опромінення - 2295 ± 240 гр.

Повторний курс бета-терапії проводився не раніше одинадцяти місяців після першого курсу. Сумарна доза локальної бета-терапії розраховувалася відповідно до ступеня проміненції пухлини. Технологія повторного підшивання бета-аплікатора ідентична.

Лаферон вводився парабульбарно щодня по 1 млн. МО (розведений у 1 мл води для інўєкції) протягом 10 днів; повторні 10-денні введення провадилися через 20 днів двічі; загальний курс лаферону складав 30 млн. МО. По закінченні 45 днів після першого курсу при необхідності (при частковій регресії пухлини і стабілізації її зростання) проводився другий курс за тією ж методикою. Ускладнень на введення препарату не відзначено.

Ефективність лікування оцінювалася за ступенем регресії пухлини: повна, часткова і відсутність ефекту [Бровкіна А.Ф., 1993].

Індекс трансформації моноцитів у макрофаги, фагоцитарну активність моноцитів і макрофагів вивчали за розробленою нами методикою у моношарі в аутологічній сироватці крові хворого [ Величко Л.Н., Віт В.В., Малецький А.П., 1997; 1997]. Цитотоксичну активність ПК-клітин вивчали за методикою, запропонованою Kristensen E. (1986).

Дослідження клітинного та гуморального імунітету цілковито здійснювалося згідно методичних рекомендацій, розроблених в інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова (1990).

Визначення ріст-модифікуючих властивостей сироватки крові (ФР-тест) у хворих робилося за методикою Г.Б. Гавріної (1990).

Альвеолярні макрофаги виділяли з попередньо гомогенізованих легенів у розчині Хенкса з 10 ОД/мл гепарину, рII 7,4 [Filder et al., 1982]. Виділення ПК-клітин із селезінки мишей включало диференційне центрифугування в градієнті густини з верографіном [Мальєа Л. у співавт., 1979].

Лазерна дія на пухлину лапки (меланома В-16) у мишей здійснювалася неодимовим лазером (l = 1,06 мкм) у лабораторії СКТБ ФП інституту фізики АН України.

Результати досліджень піддавалися статистичному аналізу з використанням програми "Statistica for Windows. С. 5.0".

Достовірність різниці між середніми арифметичними величинами визначали, використовуючи критерій Стьюдента (t), коефіцієнт кореляції Пірсона (r), непараметричні статистичні методи аналізу; c2, ранговий коефіцієнт кореляції Спірмана і непараметричний аналіз із використанням критерію Уїлкоксона, для визначення найбільш варіабельної змінної використовувався дисперсійний аналіз.Показник виживаності хворих розраховувся за методом Каплан-Маєра з використанням Сох F-Test.

Результати досліджень та їх обговорення. Розділ 3. Встановлено, що сумісне застосування фотокоагуляції та бета-аплікаційної терапії дозволяє отримати достатньо високий позитивний клінічний результат при проміненції пухлини 4,5…7,5 мм і 8,0…12,0 мм (59і 40,8відповідно, табл. 1), в той час як самостійно бета-терапію показано при пухлинах вистоянням до 4,5 мм [Lommatzsch R.K., 1976, 1981; Бровкіна А.Ф., Зарубей Г.Д., 1993].

Таблиця 1

Ефективність комбінованого органозберігаючого лікування (фотокоагуляція та бета-терапія) у хворих на увеальну меланому в залежності від початкового розміру пухлини

Початковий розмір пухлини, мм Клінічний стан пухлини після лікування

Повна регресія пухлини Часткова регресія пухлини Відсутність ефекту

3,0…4,0 18 (39,1 %) 14 (30,4 %) 14 (30,4 %)

4,5…7,5 22 (22 %) 37 (37 %) 41 (41 %)

8,0…12,0 7 (14,3 %) 13 (26,5 %) 29 (59,2 %)

Всього: 47 (24,1 %) 64 (32.8 %) 84 (43,1 %)

Відсутність клінічного ефекту у 30,4 % хворих із невеликим початковим розміром пухлини (3,0…4,0 мм) і водночас наявність терапевтичного результату у 40,8пацієнтів із значно більшими пухлинами (8,0…12,0 мм) дозволили нам зробити припущення (табл. 1), що не лише розмір пухлини визначає ефективність комбінованого органозберігаючого лікування, а й індивідуальна чутливість до лікувальних факторів, ступінь пігментації пухлини та її клітинна будова.

Показано, що регресія пухлини у хворих, які отримали 2 курси бета-аплікаційної терапії (5030,6 ± 176,7 гр), мала менш інтенсивний перебіг порівняно з хворими, котрим було проведено 1 курс бета-терапії (2336,4 ± 42,8 гр). Ця закономірність виразно виявлялася через 1,5…5 років від початку лікування: відмінності в ступені вистояння пухлини в зазначені строки спостереження були статистично достовірними (р < 0,05). Наведені дані підтверджують, що внутрішньоочні меланоми розрізняються ступенем чутливості до радіотерапії.

Порівняльний аналіз засвідчив, що у хворих із слабкопігментованими меланомами отримано більш високий клінічний результат (70,7порівняно з безпігментними й інтенсивно пігментованими - 44,0і 49,5випадків відповідно (р = 0,03).

Найбільш чутливими до проведеного комбінованого органозберігаючого лікування виявилися меланоми веретеноклітинного А, А-Б і змішаного типу будови (особливо через 3 місяці від початку лікувальної дії), в той час як меланоми веретеноклітинного Б та епітеліоїдного типів були більш фото- і радіорезистентними.

Показано, що зі зменшенням розміру пухлини через 3…6 місяців після лікування (70,4і 64,3відповідно) згодом було досягнуто позитивного терапевтичного результату у вигляді повної або часткової регресії пухлини, тим часом як із збільшенням розміру пухлини через 3 і 6 місяців від початку лікування згодом у переважному відсотку випадків (84,1і 79,4відповідно) відзначався ріст пухлини, що варто враховувати при визначенні раціональної тактики лікування хворих з увеальною меланомою.

Проведені дослідження показали, що ефективність комбінованого органозберігаючого лікування до певної міри залежить від клініко-морфологічних характеристик пухлини. Вони стали обгрунтуванням вивчення ролі протипухлинної резистентності організму у реалізації даного лікування. Для визначення характеру реакції макрофагів та ПК-клітин під дією світлової енергії на пухлину було проведено експериментальні дослідження (розділ 4).

Розділ 4. У роботі здійснено аналіз впливу лазерного випромінювання (l = 1,06 мкм) з різною енергією (1,0 і 0,5 Дж) в режимі вільної генерації на функціональну активність макрофагів та ПК-клітин у мишей з меланомою В-16 (за рівнем активності маркерних ферментів - аденозиндезамінази і 5-нуклеотидази) (табл. 2).

Таблиця 2

Вплив лазерного випромінювання (l = 1,06) у режимі вільної генерації з різними енергіями (тривалість імпульсу - 600 мкс, діаметр пучка - 3 мм, кількість імпульсів - 5) на активність ферментів АДА та 5-Н в альвеолярних макрофагах і ПК-клітинах у мишей з меланомю в-16 (в нмоль/хв на 1Ч108 клітин)

Групи мишей і характер лазерної дії на пухлину Енергія Дж Активність АДА у макрофагах Активність 5-Н у макрофагах Активність АДА у ПК-клітинах Активність 5-Н у ПК-клітинах

Інтактні миші (n = 10) 0 13,8 ± 1,2 22,1 ± 1,9 56,4 ± 5,3 25,8 ± 2,0

Контрольні миші (n = 10) 0 3,9 ± 0,2 56,2 ± 3,8 19,6 ± 2,0 74,8 ± 6,2

Режим вільної гене-рації (n = 10) 1,0 9,8 ± 0,9 37,1 ± 2,4 43,2 ± 4,6 40,3 ± 4,1

Той самий режим (n = 10) 0,5 6,1 ± 0,7 46,1 ± 2,8 27,6 ± 3,7 53,8 ± 4,3

р1,2 - < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

р2,3 - < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

р3,4 - < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

В табл. 2 показано, що пухлинний процес спричиняє пригнічення функціональної активності макрофагів та ПК-клітин, а лазеркоагуляція пухлини сприяє підвищенню їх функціональної активності. При цьому встановлено пряму залежність між енергією лазерного випромінювання та функціональною активністю даних клітин.

Встановлення залежності між енергією лазерної дії на експериментальну меланому та станом функціональної активності макрофагів і ПК-клітин стало приводом для перевірки деструктивної дії лазерного випромінювання з різними просторово-часовими режимами генерації (вільної, регулярної послідовності імпульсів і квазібезперервному) на експериментальну пухлину. При цьому було встановлено, що найбільш виражена функціональна активність макрофагів і ПК-клітин спостерігалася під час дії на пухлину лазерним випромінюванням у квазібезперевному режимі генерації (активність АДА у макрофагах і ПК-клітинах складала 13,7 ± 1,4 та (58,1 ± 5,9) нмоль/хв на 1Ч108 клітин відповідно), тим часом як у режимі регулярної послідовності імпульсів - 12,9 ± 1,2 та (50,9 ± 5,3) нмоль/хв на 1Ч108 клітин відповідно, а в режимі вільної генерації - 9,8 ± 0,9 та (43,2 ± 4,6) нмоль/хв на 1Ч108 клітин відповідно).

Встановлені закономірності у зміненні функціональної активності спеціалізованих клітин (макрофагів і ПК-клітин) під впливом дії на пухлину лазерного випромінювання різної енергії та режимів дають підстави вважати, що ступінь фотодеструкції меланоми можна оцінювати за рівнем зміни активності маркерних ферментів АДА та 5-Н у макрофагах і ПК-клітинах, які беруть безпосередню участь в елімінації елементів деструкції пухлини.

Це стало обгрунтуванням для можливого використання квазібезперевного режиму генерації при лазеркоагуляції внутрішньоочних меланом. Виходячи з отриманих результатів, нами спільно з інститутом фізики НАН України розроблено експериментальну установку лазерного офтальмокоагулятора, яка, на нашу думку, дозволить розширити показання для проведення органозберігаючого лікування хворих з увеальною меланомою і сприятиме підвищенню його ефективності. Отримані результати експериментальних досліджень лягли в основу вивчення стану мононуклеарної фагоцитуючої системи у хворих з увеальною меланомою при проведенні органозберігаючого лікування.

Розділ 5. Показано, що у хворих з увеальною меланомою суттєво знижена природна протипухлинна резистентність організму, про що свідчить достовірна різниця показників трансформації моноцитів у макрофаги - 47,5 ± 4,4(58,0 ± 4,5фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів - 31,0 ± 5,4(50,0 ± 5,2і цитотоксичної активності ПК-клітин - 44,0 ± 7,2(68,0 ± 9,0порівняно з групою здорових людей.

Встановлено, що безпосередньо після проведення органозберігаючого лікування (фотокоагуляція пухлини в поєднанні з бета-терапією) спостерігається незначне підвищення функціональної активності мононуклеарної фагоцитарної системи і лише через 12 місяців - більш достовірна різниця показників фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів після сумісного застосування фотокоагуляції та бета-терапії у хворих з увеальною меланомою - (початкове значення - (32,0 ± 4,8)після лікування - (46,0 ± 5,2)

Встановлено, що позитивний клінічний результат (повна і часткова регресія пухлини) комбінованого органозберігаючого лікування (фотокоагуляція пухлини і бета-терапія) увеальної меланоми спостерігається при більш високому початковому рівні трансформації моноцитів у макрофаги і цитотоксичної активності ПК-клітин (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динаміка показників трансформації моноцитів у макрофаги хворих

з різною реакцією пухлини на проведення фотокоагуляції та бета-терапії.

Рис. 2. Стан цитотоксичної активності ПК-клітин при різних клінічних реакціях пухлини на фотокоагуляцію та бета-терапію.

Нами відзначено, що позитивний результат органозберігаючого лікування залежить від ступеня вираженості зміни функціональної активності моноцитів/макрофагів у відповідь на фотокоагуляцію пухлини (рис. 3).

На рис. 3 показано, що у хворих із повною або частковою регресією пухлини фагоцитарна активність моноцитів/макрофагів після фотокоагуляції пухлини була достовірно (p < 0,05) вищою відносно тих пацієнтів, у яких був відсутній клінічний ефект. Крім того, у хворих з повною регресією пухлини достовірна різниця у рівні фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів зберігалася протягом усіх наступних періодів спостереження (18 місяців) на відміну від тих, у яких ефект після проведеної комбінованої терапії був відсутній.

Рис. 3. Стан фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів у хворих на

увеальну меланому і характер клінічної реакції пухлини на комбіноване лікування

Таким чином, результати проведених досліджень показали, що ефективність органозберігаючого лікування хворих на увеальну меланому значною мірою залежить від початкового рівня функціональної активності мононуклеарної фагоцитарної системи та від ступеня її змін у відповідь на фотокоагуляцію пухлини. Це вказує на можливість урахування початкового рівня показників функціонування цієї системи та їхнього стану в динаміці під час вибору тактики лікування цієї категорії хворих.

Відомо, що одним із факторів протипухлинного захисту організму хворого є специфічний (клітинний і гуморальний) імунітет.

Показано, що у хворих на увеальну меланому наявні суттєві порушення стану клітинного та гуморального імунітету порівняно зі здоровими людьми. Так, у хворих із внутріочною меланомою наявне (р < 0,05) зменшення абсолютної кількості Т-хелперів - (844,9 ± 40,8) кл/мкл, норма - (962.0 ± 42,4) кл/мкл і виразне підвищення Т-супресорів (р < 0,08) у хворих, а також відзначено достовірне підвищення рівня імуноглобулінів А - (2,8 ± 0,2) г/л, норма - (1,3 ± 0,1) г/л, IgG - (14,6 ± 0,8) г/л, норма - (10,9 - 0,5) г/л і IgM - (1,2 - 0,08) г/л, норма - (0,9 ± 0,1) г/л класів.

При вивченні стану клітинного та гуморального імунітету у хворих з різним ступенем пігментації пухлини встановлено, що найбільш висока функціональна активність Т-хелперів (імунорегуляторний індекс Т-х/Т-с, р = 0,07) спостерігається при слабкопігментованій внутрішньоочній меланомі (5,9), тим часом як при безпігментній та інтенсивно пігментованій пухлині 3,9 і 3,8 відповідно. Отримані дані дозволяють припускати, що слабкопігментовані меланоми мають більш виражені імуногенні властивості.

При аналізі клітинного й гуморального імунітету хворих з увеальною меланомою у процесі проведення фотокоагуляції в поєднанні з бета-терапією виявлено достовірне (р < 0,04) зниження рівня імуноглобуліну А (2,0 ± 0,3 г/л) відносно но початкового рівня (2,8 ± 0,2) г/л - до лікування. Крім цього, після лікування дещо знижався імунорегуляторний індекс (Т-х/Т-с), інші показники клітинного та гуморального імунітету через 3 місяці після комбінованого лікування суттєво не змінювалися.

Відзначено, що у хворих з повною регресією внутрішньоочної пухлини після комбінованого лікування початковий рівень абсолютної кількості лімфоцитів та імуноглобулінів G і М класів був вищим, ніж у хворих з відсутнім клінічним ефектом.

Показано, що у хворих із проростанням пухлини у шари склери спостерігаються виразні порушення в стані клітинного та гуморального імунітету, про що свідчить достовірне зниження абсолютної кількості Т-хелперів до 656,9 ± 43.8 кл/мкл (933,1 ± 45,8 кл/мкл), В-лімфоцитів до 152,3 ± 17,1 кл/мкл (208,8 ± 20,6 кл/мкл) і зростання Т-супресорів до 516,4 ± 55,1 кл/мкл (319,8 ± 45,8 кл/мкл), а також підвищення імуноглобуліну G до 14,7 - 0,8 г/л (9,6 ± 0,7 г/л) і зниження рівня імуноглобуліну А до 1,9 ± 0,2 г/л (3,0 ± 0,2 г/л) (у дужках - показники у хворих без інвазії пухлини у шари склери).

Встановлено, що у хворих без інвазії пухлини в шари склери діагностична цінність імунотестів складала від 63,3 до 83,3а за такими показниками, як Т-хелпери, Т-супресори, співвідношення Т-х/Т-с та імуноглобулін А - від 76,7 до 83,3Подібну закономірність було відзначено і в групі пацієнтів з наявною інвазією пухлини у шари склери, і діагностична цінність таких імунологічних показників, як Т-хелпери, Т-супресори, співвідношення Т-х/Т-с та імуноглобуліну А складала від 73,3 % до 87, 7 %. При цьому прогностична цінність даних імунотестів складає від 73,3 % до 87,7 %.

Встановлено, що у хворих із летальним кінцем показники абсолютної кількості Т-лімфоцитів і Т-хелперів до лікування були достовірно нижчими 943,2 ± 41,4 кл/мкл (1139,1 ± 52,5 кл/мкл) та 704,8 ± 35,6 кл/мкл (844,9 ± 40,8 кл/мкл) відповідно (у дужках - показники у пацієнтів з гарним прогнозом, що є важливим при виборі тактики лікування).

Оскільки стан протипухлинної резистентності організму поряд з показниками специфічного імунітету визначався неспецифічними факторами захисту, а вони в свою чергу можуть бути зумовлені ріст-модифікуючими властивостями сироватки крові, то вивчався стан інгібіторів і стимуляторів клітинної проліферації у сироватці крові хворих з увеальною меланомою в процесі проведення органозберігаючого лікування.

При цьому встановлено, що у хворих з повною або частковою регресією пухлини в 77,8випадків спостерігалося значне (на 6,0…12,4переважання ріст-інгібуючих властивостей сироватки крові і лише в 22,2випадків сироватка крові зберігала слабко інгібуючу або слабко стимулюючу активність. Щодо хворих з переважанням ріст-стимулюючих властивостей сироватки крові (17 пацієнтів), то в 14 випадках довелось удатися до енуклеації ока у звўязку з відсутністю лікувального ефекту.

У подальшому, через 6, 9, 12 і 18 місяців чітко вималювалася динаміка змінювання показників ФР-тесту у процесі здійснюваного органозберігаючого лікування, а саме: у 79,1 - 76хворих з повною або частковою регресією пухлини сироватка крові мала виразну і статистично достовірну (р < 0,05) ріст-інгібуючу потенцію, в той час як негативний клінічний результат (відсутність ефекту) прямо корелював з перевагою наростання ріст-стимулюючих властивостей сироватки крові.

Таким чином, аналіз наведених вище даних свідчить про виражені порушення в системі протипухлинного захисту організму у хворих з увеальною меланомою і ступінь цих порушень визначає ефективність лікування.

Розділ 6. У цьому розділі представлено результати впливу інтерферонотерапії на ефективність органозберігаючого лікування хворих з увеальною меланомою і на стан протипухлинної резистентності організму.

Уперше встановлено, що у хворих на увеальну меланому при сумісному застосуванні фотокоагуляції та інтерферонотерапії протягом 5 років процес регресії пухлини відбувався значно інтенсивніше, ніж у хворих, яким проводилась лише фотодеструкція пухлини (р = 0,001…0,03) (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка змінювання вистояння увеальної меланоми при проведенні фотокоагуляції у поєднанні з інтерферонотерапією і в контрольній групі.

На рис. 4 показано, що сумісне застосування фотокоагуляції та інтерферонотерапії дозволяє досягти позитивного клінічного результату з вистоянням пухлини 4,0 ± 0,2 мм, в той час як метод ксенонової фотокоагуляції, використаний самостійно, може зруйнувати пухлину з проміненцією не більше 2,0 мм. Це дозволяє думати, що лаферон підвищує чутливість внутрішньоочної меланоми до світлової енергії.

Уперше встановлено, що найвищий позитивний клінічний результат (повна та часткова регресія увеальної меланоми) дає поєднання фотокоагуляції та інтерферонотерапії (77,8в той час як лікувальний ефект фотокоагуляції склав лише 45(табл. 3).

Таблиця 3

Ефективність фотокоагуляції та інтерферонотерапії у хворих на увеальну меланому

Вид лікування Характер клінічної реакції пухлини на лікування

Повна регресія пухлини Часткова регресія пухлини Відсутність ефекту

1. Фотокоагуляція з інтер- феронотерапією (n = 18) 9 (50%) 5 (27,8%) 4 (22,2%)

2. Фотокоагуляція (n = 20) 2 (10%) 7 (35%) 11 (55%)

c2 р1 и р2 7,3 0,0067 0,23 0,63 4,26 0,04

Подібну закономірність установлено при сумісному застосуванні інтерферонотерапії, фотокоагуляції та бета-аплікаційної терапії (рис. 5).

Рис. 5. Динаміка змінювання вистояння увеальної меланоми при комбінованому

органозберігаючому лікуванні (фотокоагуляція та бета-терапія) у поєднанні

з інтерферонотерапією.

На рис. 5 показано, що поєднання інтерферонотерапії з фотокоагуляцією пухлини та бета-терапією прискорює процес регресії увеальної меланоми в період від 1 до 4 років від початку лікування порівняно з динамікою процесу у пацієнтів контрольної групи (р < 0,05). Вперше відзначено, що застосування інтерферонотерапії у поєднанні з фотокоагуляцією та бета-терапією у хворих на увеальну меланому призводило до повної або часткової регресії пухлини в 76,9випадків, в той час як у контрольній групі - лише в 59(табл. 4). У 9 хворих ріст продовжувався (при початкових розмірах 4,5…7,5 мм). Через відсутність терапевтичної ефективності комбінованого органозберігаючого лікування (інтерферонотерапія, фотокоагуляція та бета-терапія) у них було проведено енуклеацію ока. При цьому, за даними патоморфологічного дослідження, в 5 випадках виявлено змішаний клітинний тип пухлини, у двох - веретеноклітинний А-Б, в одному - веретеноклітинний Б і ще в одному випадку - епітеліоїдний клітинний тип, тобто у 6 з 9 випадків верифіковано високозлоякісні змішаний та епітеліоїдний клітинні типи пухлини.

Таблиця 4

Ефективність фотокоагуляції, бета-терапії в поєднанні з інтерферонотерапією у хворих з увеальною меланомою

Вид лікування Характер клінічної реакції пухлини на лікування

Повна регресія пухлини Часткова регресія пухлини Відсутність ефекту

1. Фотокоагуляція, бета-терапія та інтерферонотерапія (n= 39) 16 (41,0%) 14 (35,9%) 9 (23,1%)

2. Фотокоагуляція та бета-терапія (n= 100) 22 (22%) 37 (37%) 41 (41%)

c2 р1 и р2 6,7 0,009 0,001 0,90 3,9 0,04

З метою визначення впливу інтерферонотерапії на прогноз відносно життя хворих на увеальну меланому було проведено порівняння їхньої виживаності з пацієнтами, котрим лаферон не вводився (рис. 6).

На рис. 6 показано, що у хворих, які отримували інтерферонотерапію у поєднанні її з бета-терапією, показник виживаності в період від 30 до 60 місяців був вищим (0,94 ± 0,03 - 0,86 ± 0,05), ніж у контрольній групі - 0,89 ± 0,03 - 0,79 ± 0,05 (Cox. F-Test - 1,53, р = 0,17).

Таким чином, у хворих на увеальну меланому, яким у комплекс органозберігаючого лікування було включено інтерферонотерапію, процес регресії пухлини відбувався більш інтенсивно і позитивний ефект здійснюваної терапії був суттєво вищим, ніж у пацієнтів, котрим для органозберігаючого лікування застосовувалась фотокоагуляція або її поєднання з бета-аплікаційною терапією.

Рис. 6. Порівняльний кумулятивний показник виживаності хворих на увеальну меланому при виключенні інтерферонотерапії у комплекс органозберігаючого лікування та без неї.

Беручи до уваги, що лаферону притаманний широкий спектр біологічної дії, включаючи й високу імунотерапевтичну активність, нами вивчено його вплив на стан протипухлинної резистентності організму у хворих на увеальну меланому при проведенні органозберігаючого лікування.

Спершу було проаналізовано стан фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів у динаміці застосування фотокоагуляції з інтерферонотерапією (рис. 7).

Рис. 7. Фагоцитарна активність моноцитів/макрофагів (%) у хворих на увеальну

меланому при проведенні фотокоагуляції та інтерферонотерапії.

З показників, наведених на рис. 7, видно, що у хворих з увеальною меланомою при поєднанні фотокоагуляції та інтерферонотерапії фагоцитарна активність моноцитів/макрофагів протягом усього періоду спостереження була достовірно (р < 0,05) вищою, ніж при застосуванні лише фотокоагуляції. Ці дані дозволяють стверджувати, що лаферон значно підвищує функціональну активність моноцитів/макрофагів у хворих на увеальну меланому. Слід підкреслити, що вже через два тижні після застосування інтерферонотерапії відмічено значне підвищення фагоцитарної активності моноцитів/макрофагів (57,0 ± 5,2порівняно з початковими (31,0 ± 5,2даними й виявлені відмінності спостерігалися протягом усіх строків дослідження (р < 0.05). Що стосується проведення фотокоагуляції та інтерферонотерапії, то ці дані представлено на рис. 8.

Рис. 8. Показники цитотоксичної активності ПК-клітин (%) у хворих на увеальну меланому при проведенні фотокоагуляції та інтерферонотерапії.

Результати дослідження (рис. 8) свідчать про те, що лаферон сприяє підвищенню цитотоксичної активності