МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.ГОРЬКОГО

МАЛЬЦЕВ Андрій Володимирович

УДК 616.62-006.6-08-039.75+616-08-059

Ефективність паліативного і симптоматичного лікування запущеного раку сечового міхура

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук Семикоз Наталія Григоріївна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, доцент кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування ФПО.

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Клименко Іван Олександрович, Інститут урології і нефрології АМН України, завідувач відділення онкоурології.

2. Доктор медичних наук, доцент Костінський Іполит Юлійович, Івано-Франківська державна медична академія, завідуючий кафедрою онкології з курсом отоларингології.

Провідна установа: Інститут експериментальної патології‚ онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького‚ відділ моделювання протипухлинної терапії‚ НАН України.

Захист відбудеться 21 лютого 2001 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою 83003, Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий 21 січня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук,

професор І.І.Солдак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак сечового міхура складає від 30 до 50% від усіх урологічних новоутворень і виявляє чітку тенденцію до прогресування, поширеності, рецидування та росту захворюваності (Аксель Е.М., Матвеев Б.П., 1999; Фигурин К.М., 1999). Ця тенденція протягом десяти останніх років відзначена і в Україні (Возианов А.Ф. и др., 1994).

Захворюваність по Україні на 100 000 населення зросла з 8,2 (1995р.) до 9,4 (1998р.), а по Донецькій області з 7,1 до 9,9 (1989-1998рр.). Але ці цифри могли бути ще вищими, так як знизилась тривалість життя українців протягом останніх років, і все більше громадян не доживають до “свого” раку.

Незважаючи на значні досягнення у діагностиці новоутворень, результати лікування залишаються незадовільними, що у першу чергу пов'язано з пізнім звертанням хворих, зумовленим мізерною первісною симптоматикою раку сечового міхура.

За даними Донецької області за первинною допомогою у стадії Т3 і Т4 звертаються 48% хворих на пухлини сечового міхура, і 34,2% заново виявлених хворих гинуть від раку на першому році з моменту встановлення діагнозу (Карякин О.Б. и др. 1989; Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 1995).

Необхідно відзначити, що в Україні у силу ряду економічних та соціальних умов не розв'язана в організаційному плані і проблема ранньої діагностики раку сечового міхура. Здебільшого вперше встановлюється діагноз, коли хворі поступають в ургентному порядку в урологічні відділення з макрогематурією, тампонадою сечового міхура згустками крові, гострою затримкою сечоспускання, нирковою колікою, що свідчить про відсутність ефективних організаційних методів раннього виявлення цього захворювання і недостатню онкологічну настороженість лікарів загальної лікувальної мережі.

Іноперабельні хворі складають від 17,5% до 45,5% від загального числа хворих на рак сечового міхура. У цю групу входять хворі, яким через загальний тяжкий стан, зумовлений поширеністю пухлинного процесу, анемією або інтеркурентними захворю-ваннями, радикальна операція протипоказана, або хворі, що відмовились від оперативного лікування. Крім того, переважна більшість хворих – люди похилого і старечого віку із змінами з боку багатьох органів і систем. Так, за даними В.М.Ткачука та ін., питома вага хворих на рак сечового міхура, віком за 60 років, склала 59,9%. Ця категорія хворих надходить в урологічні відділення в екстренному порядку в 2,7 рази частіше, ніж хворі, віком до 60 років.

Останніми роками широким фронтом йдуть дослідження, присвячені діагностиці та лікуванню захворювання в цілому і зокрема – операбельним формам, тоді як питанням лікування хворих в запущених стадіях несправедливо приділено недостатньо уваги. На сьогодні онкологів та урологів не можуть задовольнити лише показники тривалості життя хворих на рак сечового міхура після радикального лікування. Більш сучасною задачею є поліпшення виживання та тривалості життя хворих на запущений рак сечового міхура, а також поліпшення їх “якості життя”. Не опрацьована тактика лікування хворих, які поступили в ургентному порядку з ускладненнями основного захворювання, що диктує необхідність проведення досліджень у цьому напрямку.

Отже, актуальною проблемою є пошук та опрацювання найбільш раціональних схем і методів паліативного і симптоматичного лікування запущеного раку сечового міхура, розв'язання якої дозволить підвищити виживання, тривалість життя і “якість життя” хворих, а також тактики лікування хворих, які поступили в ургентному порядку з макрогематурією і симптомами блокади верхніх сечових шляхів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом тематики кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Розробити методи комбінованого і комплексного лікування хворих на рак основних локалізацій з використанням ендолімфатичної поліхіміотерапії”. № держреєстрації 0197V018401, шифр УН 97.04.23.

Мета дослідження - підвищити тривалість та “якість життя” хворих на запущені форми раку сечового міхура.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі дослідження:

1. Вивчити ефективність паліативного і симптоматичного оперативного лікування.

2. Обгрунтувати необхідність комбінованого лікування хворих на запущений рак сечового міхура.

3. Дослідити 5-річне виживання і тривалість життя хворих на запущений рак сечового міхура, які одержували різні види лікування.

4. Визначити економічні витрати, пов'язані з інвалідизацією та смертю від запущеного раку сечового міхура.

5. Вивчити ефективність ендолімфатичної хіміотерапії при запущеному раку сечового міхура.

Об'єкт дослідження – хворі на запущений рак сечового міхура при паліативному та симптоматичному лікуванні.

Предмет дослідження – а) безпосредні та віддалені результати лікування; б) економічні втрати‚ пов'язані з проведенням лікування хворих на запущений рак сечового міхура.

Методи дослідження – загальноклінічні та спеціальні урологічні ? ???????????? ????????. Вивчення віддалених результатів як критеріїв ефективністі лікування. Інтервальний метод побудови таблиць дожиття. Оцінка одержаних результатів проводилась у порівняльному аспекті. Статистична обробка матеріалу для визначення вірогідності відмінностей вивчених параметрів.

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна полягає у розробці комплексів паліативних і симптоматичних лікувальних заходів при запущеному раку сечового міхура, які дозволяють покращити результати лікування і підвищити “якість життя” хворих.

Опрацьовані методи паліативного і симптоматичного лікування, які поєднують ендолімфатичну хіміотерапію, променеве лікування і хірургічні втручання, можуть бути у ряду хворих альтернативою цистектомії.

З метою вивчення ефективності різних методів лікування вивчені показники виживання і середньої тривалості життя пацієнтів, залежно від виду лікування. Проведений аналіз кривих виживання у різних групах хворих, вивчена їх динаміка на протязі усього періоду спостереження.

Уперше визначені економічні збитки, пов'язані з інвалідизацією та смертю від запущеного раку сечового міхура.

Розроблена тактика лікування хворих на рак сечового міхура, які поступили в ургентному порядку з ускладненнями основного захворювання.

На підставі аналізу одержаних результатів відпрацьовані показання до різних видів паліативного і симптоматичного лікування запущеного раку сечового міхура. Розроблені практичні рекомендації для застосування та використання даних видів лікування у пацієнтів з місцевопоширеним та поширеним раком сечового міхура.

Практичне значення одержаних результатів. Достатній клінічний матеріал дозволив вивчити особливості кожного методу, провести аналіз ранніх і пізніх ускладнень, що найбільш важливо у практичній охороні здоров'я.

Вивчення показників 5-річного виживання хворих показало, що застосовуючі нами методи паліативного і симптоматичного лікування запущеного раку сечового міхура забезпечили в цілому задовільні результати, що відбилось на збільшенні виживання та підвищенні тривалості життя хворих. Тому повністю обгрунтованою можна вважати пропозицію про необхідність проведення комбінованого лікування усіх хворих з пухлинами Т3-Т4.

У більшості хворих пощастило зберегти сечовий міхур, тим самим поліпшити якість їх життя і знизити інвалідизацію.

Впровадження нових методів лікування в охорону здоров'я дозволило використати їх у хворих на рак сечового міхура.

Розроблені методи паліативного і симптоматичного лікування застосовані у клініці онкології Донецького державного медичного університету ім.М.Горького, в урологічних відділеннях міської клінічної лікарні №1 і №6 м.Донецька, онкологічному відділенні міської лікарні №25 м.Донецька, Донецькому міському онкологічному диспансері.

Одержані результати рекомендується використовувати під час читання лекційного матеріалу студентам онкологічних кафедр, а також спеціалістам кафедр удосконалення лікарів з онкології та урології.

Особистий внесок здобувача. Самостійно виконано: збір, вивчення й аналіз клінічного матеріалу, аналіз показників виживання та їх динаміки, а також тривалості життя‚ створена комп'ютерна база даних за обліком, оцінкою результатів та виживанням пацієнтів. Автор постійно брав особисту участь у діагностиці, консервативному й оперативному лікуванні цих хворих.

Автором особисто проведений аналіз наукової літератури з проблеми, виконаний інформаційний пошук, проведений набір матеріалу. Самостійно прооперовано близько 30% хворих.

При написанні роботи не використані ідеї та результати досліджень співавторів. У роботах‚ написаних у співавторстві‚ реалізовані ідеї здобувача.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи відбиті в публікаціях. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на II Всеросійській науковій конференції ''Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний'', Обнінськ (1997); II з'їзді онкологів країн СНД ''Онкология 2000'' (Київ, 2000); науковому товаристві онкологів (Донецьк, 1999, 2000), засіданні асоціації урологів Донецької області (1999, 2000). Дисертація апробована на засіданні кафедри онкологіі (3 квітня 2000 р.).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 6 статтях наукових журналів та у 2 тезах конференції і з'їзду.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатків і викладена на 186 сторінках друкованого тексту. В дисертації міститься 42 таблиці на 30 сторінках, 9 рисунків на 3 сторінках‚ 1 додаток на 39 сторінках. Під час написання дисертації використано 220 джерел вітчизняних та іноземних авторів на 24 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для розв'язання поставлених задач проаналізовані результати лікування 327 хворих на запущений рак сечового міхура, які знаходились на лікуванні в Донецькому обласному протипухлинному центрі, Донецькому міському онко-логічному диспансері, урологічних відділеннях міських лікарень №1, №6, №26, а також в онкологічному відділенні міської лікарні №25 з 1992 по 1998 роки.

Дослідження проводилось протокольным методом. Встановлені найбільш ефективні методи лікування запущеного раку сечового міхура.

Основна частина дослідження присвячена вивченню та дослідженню найбільш ефективних паліативних та симптоматичних комплексів лікувальних заходів у разі запущеного раку сечового міхура. У заключній главі представлені дані про економічні збитки, пов'язані з інвалідизацією та смертністю від раку сечового міхура.

Підставою для проведення паліативого або симптоматичного лікування у даної категорії хворих були:

1) пухлинний процес, який за локалізацією та обсягом не дозволяв виконати радикальну операцію;

2) тяжкі інтеркурентні захворювання;

3) ускладнення основного захворювання (тотальна гематурія, тяжка анемія, уросепсис, інфравезикальна обструкція сечових шляхів, хронічна ниркова недостатність);

4) відмова хворого від операції, за якої буде видалено орган, або оперативного лікування взагалі.

У зв'язку з цим усі хворі розподілені за групами, виходячи з виду лікування, яке їм проводиться. Паліативне лікування, яке було проведено 211 пацієнтам, включало: паліативну операцію без додаткового лікування (ПО), паліативну операцію з подальшою променевою терапією (ПО+ПТ), паліативну операцію з подальшою хіміотерапією (ПО+ХТ), паліативну операцію з подальшим хіміопроменевим лікуванням (ПО+ПХТ). Симптоматичне лікування, проведене 116 хворим, включало: симптоматичну операцію як монолікування (СО), симптоматичну операцію з подальшим хіміопроменевим лікування (СО+ПХТ), хіміо- і/або променеве лікування без оперативного втручання (СО+ПХТ).

Основні результати досліджень порівнювались між групами 1, 2, 3, 4, а також 5 і 6.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за статтю

Вид лікування Число хворих у групі Жінок Чоловіків

абс. % абс. %

ПО ПО+ПТ ПО+ХТ ПО+ПХТ СО СО+ПХТ П/ХТ 95 40 42 34 36 35 45 19 7 4 10 1 5 8 20,0±4,1 17,5±6,01 9,52±4,53 29,41±7,81 2,78±2,74 14,29±5,91 17,78±5,7 76 33 38 24 35 30 37 80,0±4,1 82,5±6,01 90,48±4,53 70,59±7,81 97,22±2,74 85,71±5,91 82,22±5,7

Усього 327 54 16,51±2,05 273 83,49±2,05

Таким чином, більшу частину пацієнтів склали чоловіки – 273 (83,49±2,05%), жінок було – 54 (16,51±2,05%), що відповідає літературним даним.

Найбільше число пацієнтів – 133 (40,67±2,72%) – припадало на вікову групу 60-69 років, декілька менше – на групи 50-59 років і 70 років та понад – 82 (25,08±2,4%) і 80 (24,46±2,38%) відповідно, що в певній мірі відображує вікову захворюваність.

Основними симптомами захворювання у досліджуваних хворих були: дизурія, гематурія та болі (таблиця 2).

Таблиця 2

Клінічні прояви захворювання

Симптоми Вид лікування Усього

паліативне симптоматичне абс. %

Гематурія Дизурія Болі Гіперпирексія 201 211 171 55 101 116 89 31 302 327 260 86 92,35±1,47 100 79,51±2,23 26,3±2,43

З метою встановлення діагнозу та стадії пухлини, а також виявлення вторинних змін, як з боку сечовидільної системи, так і з боку інших органів та систем, досліджувальній категорії пацієнтів проводили аналізи сечі, крові (включаючи біохімічні дослідження), пальпацію (бімануальну), цистоскопію (по можливості з біопсією пухлини), оглядову та екскреторну урографію зі східною цистографією, ультразвукове сканування, доповнене в деяких випадках комп'ютерною томографією, радіоізотопне сканування скелета.

Таблиця 3

Розподіл хворих за стадіями

Стадія Вид лікування Усього

паліативне симптоматичне абс. %

III 57 50 107 32,72±2,59

IV 154 86 220 67,28±2,59

Усього 211 116 327 100

Таким чином, дві третини (67,28±2,59%) досліджувальних пацієнтів мали IV клінічну стадію захворювання.

Розподіл хворих згідно з класифікацією TNM був таким: Т3N0-хM0-x– 45 (13,76±1,91%) пацієнтів, T3N1-3Mx-1– 50 (15,29±1,99%), Т4N0-xM0-x– 93 (28,44±2,49%), T4N1-3Mx-1– 139 (42,51±2,73).

За гістологічною будовою переважав перехідно-клітинний рак – у 233 (71,25±2,5%) хворих, менше зустрічався недиференційований, плоскоклітинний рак, аденокарцинома, солідний рак.

Сформовані нами групи однакові за статтю, віковою ознакою, стадіями пухлинного процесу, гістологічною будовою видалених препаратів або біопсійного матеріалу і підлягають порівнянню.

211 хворим виконано 233 паліативні операції. Причому, повторно оперовано 17 пацієнтів, тричі виконано оперативне втручання 2 пацієнтам і один пацієнт переніс 4 операції. Повторні оперативні втручання виконані у зв'язку з продовженням хвороби або порушенням пасажу сечі з верхніх сечових шляхів.

Необхідно відзначити, що до паліативних операцій були віднесені такі втручання, коли після гістологічного дослідження видаленого препарату виявилось, що межа резекції пройшла через саму пухлину. Під час аналізу історій хвороб з міських урологічних відділень ми виявили, що у більшості випадків резекція сечового міхура виконується нерадикально (при операбельності пухлинного процесу) – інвазивна пухлина зсікається не через усі шари стінки сечового міхура.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді мали місце у 16 (7,58±1,82%) пацієнтів, з них померло 4 чоловіки. Післяопераційна летальність склала 1,7%.

Виконуючи ендолімфатичну хіміотерапію, нами застосовувались такі препарати: препарати платини, метотрексат, доксорубіцин, 5-фторурацил, циклофосфан, вінкристин і Тіо-ТЕФ. Найчастіше призначали препарати платини – 63 (82,89±4,32%) з 76 пацієнтів. Декілька менше використовувались 5-фторурацил, метотрексат та інші вищеперераховані препарати. Використовуючи комбінацію хіміо-терапевтичних препаратів, перевагу віддавали схемам MVAC та CMV. Сумарна доза на курс лікування складала: 5-фторурацилу – 5-8 г, цисплатину – 50-150 мг, метотрексату – 50-100 мг, доксорубіцину – 50-120 мг, циклофосфану – 1,6-6 г, вінкристину – 2-4 мг, Тіо-ТЕФу – 80-200 мг.

Застосовуючі препарати не чинили помітної токсичної дії і гарно переносились хворими. Післяопераційний курс хіміотерапії не впливав на час загоєння надлобкової сечоміхурної нориці і на строки перебування хворих у стаціонарі.

42 пацієнти одержували ад'ювантну хіміотерапію, 40 – променеву терапію і 34 – хіміопроменеве лікування. Виходячи з цього, випливає, що хіміотерапія проведена 76 пацієнтам, а променева терапія – 74. З 76 пацієнтів – один курс хіміотерапії отримали 65 пацієнтів, два – 6, три і більше – 5.

У післяопераційному періоді променеву терапію починали в середньому через 2,5-3 тижні і проводили з використанням розщепленого курсу разовою осередковою дозою 2-2,5 Гр при щоденному опроміненні 5 разів на тиждень з інтервалом 2 дні, яка коливалась у залежності від обсягу опромінюваних тканин і сумарною осередковою дозою 37,5-60 Гр. Променева терапія проведена 74 пацієнтам. 68 з них одержали по одному курсу, по два – 6 пацієнтів. Опромінення первинного осередку та регіонарних областей проводилось на гама-терапевтичних установках “Рокус” і “Агат”.

Різного ступеня вираженості променеві реакції відзначені у 17 (22,97±4,89%) пацієнтів. Найчастіше променеві реакції виникали при локалізації пухлини у шийці сечового міхура. Лише у 5 пацієнтів спостерігався розвиток тяжких форм променевого циститу та променевого ректиту (3 і 2 пацієнти відповідно), що вимагало припинення променевої терапії і призначення спеціальної терапії. Динаміка виживання в залежності від виду лікування подана в таблиці 4.

Таблиця 4

Віддалені результати паліативного лікування

Вид лікування 5-річне виживання (%) Середня тривалість життя (роки)

Паліативна операція 43,9 ± 12,53 3,35 ± 0,34

Паліативна операція+ПТ 47,0 ± 22,06 3,54 ± 0,67

Паліативна операція+ХТ 41,8 ± 19,26 3,66 ± 0,62

Паліативна операція+ХПТ 64,4 ± 22,36 3,88 ± 0,85

Примітка: відмінності між показниками у групах статистично вірогідні (р<0,05)

Із 116 хворих, які одержували симптоматичне лікування, 36 пацієнтам виконані симптоматичні операції (монолікування), 35 – після симптоматичної операції одержали хіміотерапію і/або променеву терапію, а 45 одержали хіміотерапію і/або променеву терапію без оперативного втручання.

71 (61,21±4,52%) хворому виконано 76 операцій, з них 5 – повторно у зв'язку з ускладненням основного захворювання. Проростання або стиснення пухлиною вічка сечоводу, уретерогідронефроз, гостра затримка сечоспускання, тампонада сечового міхура згустками крові стали показаннями для симптоматичних операцій.

Незважаючи на існуючі значні зрушення, після операції, як правило, наставало підвищення тонусу чашечно-лоханкової системи і сечоводів.

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді мали місце у 2 (5,56±3,82%) хворих групи СО і в 1 (2,86±2,82%) хворого групи СО+ПХТ. У групі СО після епіцистостомії розвинувся гострий цистит і один летальний кінець уретерокутанеостомії.

30 хворих одержували променеву терапію і 21 – хіміотерапію. З 30 хворих – 1 курс променевої терапії одержали 26 хворих, 2 курси – 4. Променева терапія проводилась з використанням розщепленого курсу разовою осередковою дозою 2-3 Гр, яка коливалась в залежності від обсягу опромінюваних тканин та сумарною осередковою дозою 50- 60 Гр. Треба відзначити, що хворі на рак сечового міхура, навіть неоперабельні, досить легко переносили променеву терапію.

21 хворому групи СО+ПХТ проведено 33 курси хіміотерапії; один курс хіміотерапії одержали 12 хворих, два курси – 6, 3 курси і більше – 3 хворих. Хіміотерапію ми не проводили у разі тяжкого стану хворого, кахексії, вираженої лейкопенії та тромбоцитопенії, а також у разі серцевої недостатності та тяжких захворювань нирок. Ускладнень після променевої та хіміотерапії у групі СО+ПХТ не було.

Іноперабельні хворі за поширеністю пухлини, але не потребуючі симптоматичної операції, або ті, що відмовились від операції – одержали променеву і/або хіміотерапію. В режимі монолікування хіміотерапія і променева терапія проведені 10 і 23 хворим відповідно. 12 пацієнтів одержали комбінацію променевої+хіміотерапії. З 35 хворих, які одержували променеву терапію, 17 проведено по одному курсу, а 18 – по два. У цій групі опромінення також прово-дили з використанням розщепленого курсу. Добову осередкову дозу 2 Гр підводили за 2 фракції по 1 Гр, що дозволило збільшити сумарну осередкову дозу до 60-70 Гр.

22 пацієнтам проведено 43 курси хіміотерапії; по одному курсу одержали 13 пацієнтів, по два – 4, по 4 курси і більше 5 пацієнтів.

Променеву терапію+хіміотерапію одержали 12 хворих. Оцінюючи найближчі результати лікування, необхідно відзначити, що практично в усіх хворих групи П/ХТ настало суб'єктивне або об'єктивне покращання: у 18 (40,00±7,30%) хворих відзначена повна регресія пухлини, а у 22 (48,89±7,45%) – часткова; припинилась гематурія у 32 (71,11±6,76%), у 37 (82,22±5,7%) значно стихли дизуричні явища та болі.

У цієї групи хворих відзначені такі променеві реакції: два випадки променевого циститу, по одному випадку ректоциститу і ентероколіту, і в одному випадку мала місце кровотеча з пухлини, яка потребувала адекватного гемостатичного лікування. Ускладнень після проведення хіміотерапії ми не спостерігали.

Віддалені результати симптоматичного лікування наведені в таблиці 5.

Таблиця 5

Віддалені результати симптоматичного лікування

Вид лікування 5-річне виживання (%) Середня тривалість життя (роки)

Симптоматична операція 24,2 ± 15,62 1,6 ± 1,06

Симптоматична операція+ХПТ 31,1 ± 19,66 2,34 ± 1,08

Х/ПТ 31,0 ± 16,78 2,52 ± 0,94

Примітка: відмінності між показниками у групах статистично вірогідні (р<0,05)

Серед 327 досліджуваних хворих пацієнтів з запущеним раком сечового міхура у 102 (31,19±2,56%) виникли ускладнення, які вима-гали термінового оперативного втручання. Ми додатково включили 31 пацієнта, також із запущеним раком сечового міхура, яким проведено лише гемостатичне лікування з приводу макрогематурії (група ГЛ). Усі ці пацієнти були доставлені в екстренному порядку в урологічні відділення загальноміської мережі.

Найбільша кількість пацієнтів – 55 (41,35±4,2%) чоловік – мали стадію Т4NxМх. 58 (43,61±4,30%) пацієнтів із 133 мали метастази у регіонарних лімфатичних вузлах, а у 13 (9,77±2,58%) пацієнтів виявлені віддалені метастази.

Усі ускладнення, залежно від їх характеру і частоти виникнення, розподілили у такому порядку:

1. загрожуюча профузна кровотеча з пухлини, яка не піддається консервативному лікуванню;

2. гостра затримка сечоспускання, зумовлена:

а) механічним прикриттям або проростанням пухлиною внутрішнього отвору уретри;

б) тампонадою сечового міхура згустками крові;

3. гострий пієлонефрит.

Хворим, доставленим у відділення з таким грізним ускладненням як макрогематурія, на першому етапі надання невідкладної допомоги проводилась консервативна гемостатична терапія, а не оперативне лікування. Ця тактика цілком виправдана, так як ступінь кровотечі не відображує величини пухлини.

Консервативне гемостатичне лікування включало: ендоскопічну коагуляцію, гіпертермічну іригацію, формалінізацію сечового міхура, лікування гідростатичним тиском, призначення памби (250 мг 2 рази на день), вітаміну С (5 мл 5% розчину внутрішньовенно), хлориду кальцію (10 мл 10% розчину внутрішньовенно), етамзілату (4-6 мл 12,5% розчину внутрішньовенно), вікасолу (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово 3 рази на день), ?-мінокапронової кислоти (100 мл 5% розчину внутрішньовенно), гемофобіну (1 мл 3 рази на день підшкірно), фібриногену (3 г внутрішньовенно капельно). Під час кровотечі, що триває, проводили адекватне переливання еритроцитарної маси.

Під час вибору методів зупинки кровотечі та відновлення відтоку сечі необхідно враховувати конкретні місцеві умови і загальний стан хворих. У будь-якій ситуації, коли є кровотеча, яка не припиняється, необхідно, якщо дозволяють обставини і стан хворого, виконувати оперативні втручання різного обсягу з метою припинити і компенсувати крововтрату. Для цього придатна і паліативна ексцизія пухлини, і трансуртеральна резекція, і резекція сечового міхура з перев'язкою внутрішніх клубових артерій, аж до тугого тампонування сечового міхура або цистектомії за вітальними показаннями.

У хворих з тяжкою уремією, зумовленою порушенням уродинаміки верхніх сечових шляхів та наростаючими симптомами ниркової недостатності найменш травматичними операціями є уретерокутанеостомія або нефростомія (краще черезшкірна).

Атака гострого пієлонефриту, зумовлена порушенням пасажу сечі з верхніх сечових шляхів, стала, також, показанням для накладення нефростоми або уретерокутанеостоми. Необхідно відзначити, що лікування гострого пієлонефриту було комплексним, яке включало застосування у великих дозах антибіотиків широкого спектра дії (у сполученні з десенсибілізуючою терапією), внутрішньовенного введення бікарбонату натрію 3% розчину по 200-300 мл, низько- та високомолекулярних декстранів, глюкози, леспенефрилу (внутрішньовенно) або леспефлану (per os).

Порушення прохідності шийки призводили до атонії сечового міхура і з'явлення залишкової сечі (аж до повного припинення сечоспускання). У цьому випадку операцією вибору була епіцистостомія.

102 пацієнтам, які госпіталізувались в ургентному порядку в урологічні відділення загальноміської мережі, виконано 115 оперативних втручань.

40 (39,22±4,83%) із 102 пацієнтів продовжили спеціальне лікування в умовах онкологічних стаціонарів. 24 (60,00±7,75%) пацієнти одержували променеву терапію і 25 (62,50±7,65%) – хіміотерапію. 14 пацієнтам проведено по одному курсу променевої терапії і 10 – по два. По одному курсу хіміотерапії проведено 17 пацієнтам, по два – п'яти і по 3 – трьом пацієнтам.

Треба відзначити, що п'яти пацієнтам після накладання їм епіцистостоми і проведенного надалі променевого лікування, пощастило виконати паліативну резекцію сечового міхура.

Таблиця 6

Віддалені результати лікування “планових” і “ургентних” хворих

Вид ліку-вання Планові Ургентні Вірогід-ність за Стьюдентом

5-річне виживання (%) середня тривалість життя (роки) 5-річне виживання (%) середня тривалість життя (роки)

ПО 41,0±17,1 3,48±0,37 24,3±18,3 3,04±0,36 t=3.76 p<0.05

ПО+ПХТ 49,0±17,5 3,70±0,24 34,5±20,5 3,28±0,52 t=7.28 p<0.05

СО 14,5±23,7 1,97±0,83 5,4±10,4 1,29±0,65 t=4.90 p<0.05

СО+ПХТ 24,3±22,3 2,58±0,86 0 2,28±0,71 t=6.27 p<0.05

П/ХТ/ГЛ 31,0±16,7 2,52±0,94 28,7±20,5 2,14±0,98 t=2.31 p<0.05

Вивчені економічні збитки держави, пов'язані з проведенням лікування 140 пацієнтів з запущеним раком сечового міхура. Певна частина збитків суспільства пов'язана зі згаяними можливостями щодо виробництва матеріальних благ та послуг, які не були реалізовані через передчасну смерть, або вихід на інвалідність частини хворих. Звичайно, усі ці втрати зумовлені захворюванням, яке настало у працездатному віці, оскільки усіх осіб пенсійного віку умовно можна вважати непрацюючими.

Збитки на пенсійне забезпечення однієї людини, яка вийщла на інвалідність у працездатному віці внаслідок захворювання на рак сечового міхура, згідно з часткою участі в суспільному виробництві, склали 2,46 тис. грн. В таблиці 7 наведені дані щодо збитків, зумовлених смертю хворих у працездатному віці згідно з видами лікування.

Таблиця 7

Збитки, зумовлені смертю хворих у працездатному віці згідно з видами лікування

Вид лікування 1-й рік (тис. грн.) 2-й рік (тис. грн.) 3-й рік (тис. грн.) 4-й рік (тис. грн.) 5-й рік (тис.грн) 6-й рік (тис. грн) 7-й рік (тис. грн.) Усього (тис. грн.)

ПО 1,944 2,099 2,268 2,449 0,617 - - 9,377

ПО+ПТ 1,944 2,099 2,268 0,612 - - - 6,923

ПО+ХТ, ПО+ПХТ 1,944 2,099 2,268 0,612 - - - 6,923

СО+ПХТ 1,944 2,099 2,268 2,449 2,644 2,865 0,555 14,815

П/ХТ 1,944 2,099 2,268 2,449 2,644 2,718 - 14,122

Усього 1,944 2,099 2,268 1,714 1,181 1,115 0,111 10,432

Таким чином, збитки держави вірогідно нижчі (6,923 тис. грн.) у разі проведення хворим комбінованого і комплексного паліативного лікування у порівнянні з іншими видами лікування.

Сукупний виграш держави від хіміопроменевого лікування після операції у хворих на запущений рак сечового міхура за рахунок збільшення тривалості життя склав 0,510 тис. грн. на одну людину.

Проведення комплексного лікування хворим на рак сечового міхура забезпечить реальний економічний виграш суспільству, що підтверджено вищенаведеними даними щодо виживання.

ВИСНОВКИ

1. Паліативне і симптоматичне лікування хворих на запущений РСМ повинне включати паліативну або симптоматичну операцію та післяопераційну променеву і хіміотерапію.

2. Паліативне оперативне втручання‚ доповнене променевою терапією дозволяє‚ порівняно з паліативною операцією в монотерапїї‚ вірогідно підвищити 5-річне виживання з 43,9±12,53% до 47,0±22,06% і середню тривалість життя з і 3,35±0,34 років до 3,66±0,62 років‚ а доповнене променевою і ендолімфатичною хіміотерапією з використанням препаратів платини – на 20,5±17,59% і 0,53±0,58 років відповідно (р<0,05).

3. Оптимальним методом ад'ювантної хіміотерапії хворих на запущений РСМ є ендолімфатична хіміотерапія, яка дозволяє підвищити максимальну разову дозу хіміопрепаратів в 1,5-2 рази та уникнути вираженої токсичної дії‚ що проявляється при традиційних шляхах їх введення.

4. Симптоматичне оперативне лікування, доповнене хіміо- та променевою терапією у хворих на запущений РСМ, дозволило достовірно підвищити 5-річне виживання і середню тривалість життя на 6,9±17,64% і 0,78±1,07 років відповідно (р<0,05).

5. Хворим‚ які не потребують симптоматичної операції‚ відмовились від оперативного втручання‚ яким неможливо виконати радикальну чи паліативну операцію, показана хіміо- та променева терапія‚ яка дозволяє досягти 5-річного виживання 31,0±16,78% і середньої тривалості життя 2,52±0,94 років (р<0,05).

6. Лікування, розпочате у плановому порядку, дає достовірно більш вищу перспективу для життя, ніж лікування, розпочате у зв'язку з виникненням ускладнень основного захворювання, що підтверджено даними щодо виживання та тривалості життя.

7. Проведення додаткового хіміопроменевого паліативного лікування виправдано з економічної точки зору, так як забезпечує найменші збитки держави (6,923 тис. грн.), пов'язані зі смертю у працездатному віці, порівняно з лише паліативною операцією (9,377 тис. грн.) і різними видами симптоматичного лікування (14,815 і 14,122 тис. грн.).

8. При проведенні комплексного паліативного лікування сукупний виграш держави, зумовлений підвищенням тривалості життя хворих, склав 0,510 тис. грн. на одного хворого.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Після виконання паліативних і симптоматичних операцій необхідне проведення додаткової хіміопроменевої терапії.

2. Хворим на запущений РСМ, де паліативна (тим більше радикальна) операція не може бути виконана, проведення хіміопроменевого лікування є обов'язковим.

3. З метою підвищення лікувальних доз і зниження токсичної дії хіміотерапевтичних препаратів доцільне більш широке впровадження в практику ендолімфатичної хіміотерапії

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бондарь Г.В., Мальцев А.В. Влияние лучевой и химиотерапии на течение опухолевого процесса мочевого пузыря //Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №12.- С. 87-92.

2. Бондар Г.В., Мальцев А.В. Лікування хворих з ускладненим раком сечового міхура, які госпіталізувались в екстреному порядку в урологічні відділення //Урологія.- 1999.- №4.- С. 59-62.

3. Бондарь Г.В., Мальцев А.В. Лечение рака мочевого пузыря //Международный медицинский журнал.- 1999.- Т.5, №4.- С. 100-103.

4. Мальцев А.В.‚ Семикоз Н.Г.‚ Башеева Л.А. Экономические потери, связанные с инвалидизацией и смертью от запущенного рака мочевого пузыря //Арх. клин. и эксп. мед.- 2000.- Т.9‚ №4.- С. 526-531.

5. Бондар Г.В.‚ Мальцев А.В. Паліативне та симптоматичне лікування запущеного раку сечового міхура //Урологія.- 2000.- №4.- С. 10-13.

6. Кудряшов А.Г., Башеев В.Х., Мальцев А.В., Паниев С.Ю., Дьяченко А.М., Еврейский И.В., Конопко А.В. Хирургическое и комбинированное лечение рака мочевого пузыря //Арх. клин. и эксп. мед.- 2000.- Т.9‚ №4.- С. 541-542.

7. Бондарь Г.В., Кудряшов А.Г., Мальцев А.В. Роль препаратов платины в комбинированном и комплексном лечении рака мочевого пузыря //Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний.: Материалы II Всерос. науч. конф.- Обнинск, 1997.- С. 10-11.

8. Кудряшов А.Г., Мальцев А.В., Серняк Ю.П., Гузенко В.Н., Паниев С.Ю., Дьяченко А.М., Осипенков Р.А., Анищенко А.А., Еврейский И.В. Оперативное и комбинированное лечение рака мочевого пузыря //Экспериментальная онкология.- 2000.- Т.22, (приложение).- С. 1125.

Мальцев А.В. Ефективність паліативного і симптоматичного лікування запущеного раку сечового міхура. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2001.

Дисертація присвячена важливій і актуальній проблемі онкоурології – підвищенню ефективності лікування запущеного раку сечового міхура. Доведено, що паліативна операція, доповнена курсами хіміопроменевої терапії, вірогідно підвищує 5-річне виживання та середню тривалість життя на 20,5±17,59% і 0,53±0,58 років відповідно. Хіміопроменеве лікування після симптоматичної операції підвищує 5-річне виживання і середню тривалість життя на 6,9±17,64% і 0,78±1,07 років. Використання ендолімфатичного шляху введення хіміопрепаратів дозволило підвищити разову дозу у 1,5-2 рази. При проведенні комплексного паліативного лікування сукупний виграш держави, зумовлений підвищенням тривалості життя хворих, склав 0,510 тис. грн. на одного хворого.

Ключові слова: запущений рак сечового міхура, паліативне й симптоматичне лікування, хіміопроменеве лікування‚ економічні збитки.

Мальцев А.В. Эффективность паллиативного и симптоматического лечения запущенного рака мочевого пузыря. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2001.

Диссертация посвящена важной и актуальной проблеме онкоурологии – повышению эффективности лечения запущенного рака мочевого пузыря, а также улучшению ''качества жизни'' больных с данной патологией.

Работа носит клинический характер и основана на изучении результатов лечения 327 больных запущенным раком мочевого пузыря, получавших различные виды паллиативного и симптоматического лечения как в специализированных отделениях, так и в урологических отделениях общебольничной сети. 68 (32,23±3,22%) пациентов были госпитализированы в ургентном порядке с осложнениями основного заболевания. 143 (67,77±3,22%) пациента обследованы на догоспитальном этапе.

Распределение больных согласно классификации TNM было следующим: Т3N0-хM0-x– 45 (13,76±1,91%) пациентов, T3N1-3Mx-1– 50 (15,29±1,99%), Т4N0-xM0-x– 93 (28,44±2,49%), T4N1-3Mx-1– 139 (42,51±2,73). 95 больным выполнена только паллиативная операция, 40 получили лучевое лечение после паллиативной операции, 42 – химиотерапевтическое лечение после паллиативной операции, 34 – химиолучевое лечение после паллиативной операции, 36 – выполена только симптоматическая операция, 35 – после симптоматической операции получали химио- и/или лучевую терапию, 45 – проведено только химиолучевое лечение. 211 больным выполнено 233 паллиативные операции, а 71 – 76 симптоматических операций. Химиотерапию проводили преимущественно эндолимфально, где базисными препаратами были производные платины. Лучевую терапию проводили по 2-2,5 Гр суммарной очаговой дозой 37,5-60 Гр.

Доказано, что паллиативная операция, дополненная курсами химиолучевой терапии, достоверно повышает 5-летнюю выживаемость и среднюю продолжительность жизни на 20,5±17,59% и 0,53±0,58 года соответственно. Химиолучевое лечение после симптоматической операции повышает 5-летнюю выживаемость и среднюю продолжительность жизни на 6,9±17,64% 0,78±1,07 года. Использование эндолимфатического пути введения химиопрепаратов позволило повысить разовую дозу в 1,5-2 раза. Исходя из отдаленных результатов лечения‚ произведены экономические оценки различных видов лечения. При проведении комплексного паллиативного лечения совокупный выигрыш государства, обусловленный повышением продолжительности жизни больных, составил 0,510 тыс. грн. на одного человека.

Ключевые слова: запущенный рак мочевого пузыря, паллиативное и симптоматическое лечение, химиолучевое лечение, экономические потери.

Maltsev A.V. Efficiency palliative and symptomatic treatment of neglected forms of bladder cancer. - Manuscript.

The dissertation for a degree of Candidate of Medical Science by speciality 14.01.07 - oncology. - Donetsk State Medical University, Donetsk, 2001.

The dissertation is devoted to the important and urgent problem of an oncourology - increase of efficiency of treatment a neglected forms bladder cancer. Is proved, that the palliative operation complemented by rates by chemoradiation therapy authentically raises a 5-year's survival and average life expectancy on 20,5±17,59 per sent and 0,53±0,58 years accordingly. Chemoradiation treatment the ambassador the symptomatic of operation raises a 5-year's survival and average life expectancy on 6,91±7,64 per sent and 0,78±1,07 years. Use of an endolymphatic way of introduction chemical has allowed to increase a single doze in 1,5-2 times. At realization of complex palliative treatment the cumulative prize of the states caused by increase of life expectancy of the patients, has made 0,510 thousand grivens on one patient.

Key words: neglected forms of bladder cancer, palliative and symptomatic treatment, chemoradiation treatment, economic losses.