ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

МАТВІЙЧУК БОГДАН ОЛЕГОВИЧ

УДК: 616.348-006.04-02:616-007.272]-089

ОБСТРУКТИВНИЙ РАК ОБОДОВОЇ КИШКИ

ЯК ХІРУРГІЧНА ТА ОНКОЛОГІЧНА ПРОБЛЕМА

14.01.03 – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Львів – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Фільц Орест Володимирович - професор кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович - завідувач кафедри госпітальної хірургії Ужгородського Національного університету Міністерства науки і освіти України;

доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович - завідувач кафедри шпитальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович - завідувач кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться 2 липня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м.Львів, вул.Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 30 травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останні десятиріччя ознаменувалися значним прогресом медицини в загальному і хірургії зокрема. Впровадження у клінічну практику різноманітного устаткування та інструментів, які покращують діагностику, вдосконалення існуючих та опрацювання нових методів операцій, досягнення анестезіології та інтенсивної терапії істотно збільшили ефективність та безпечність хірургічного лікування низки захворювань.

Однією із найскладніших проблем охорони здоров’я є неухильне зростання захворюваності на злоякісні новоутвори, зокрема на рак товстої кишки [Шалімов С.О. і співавт., 1997; Дуденко В.Г. и соавт., 2000; Mandel J.S. et al, 1993]. Зокрема, у США кількість вперше виявлених хворих на рак ободової кишки збільшилась із 100 тис. у 1983 р. до 155 тис. – у 1990 р. [Silverberg E. et al, 1991]. Колоректальна карцинома посіла друге місце серед причин смерті від злоякісних пухлин у країнах Західної Європи та Північної Америки, поступаючись лише ракові легень [Deans G.T. et al, 1992].

Причини виникнення раку товстої кишки залишаються невідомими, хоч певні особливості харчування, спадковість та сидячий спосіб життя визнають потенційними етіологічними та патогенетичними чинниками [Levin K.E. et al, 1991].

Своєчасне виявлення пухлини, радикальне хірургічне втручання та ад’ювантна хіміотерапія дозволяють досягнути п’ятирічного виживання 60-75,3% хворих на рак ободової кишки [Русин В.І. і співавт., 2001; Hermanek P. et al, 1991; Kameyama M. et al, 1991; Laffer U. et al, 1991; Rosen H.R. et al, 1991; Runkel N.S. et al, 1991; de Braud F. et al, 1992; Ludwig C. et al, 1992; Preiss J. et al, 1992; Sjodahl R. et al, 1992; Vernava A.M. et al, 1992; Vivi A.A. et al, 1992].

Скритий перебіг захворювання, недостатня обізнаність населення з першими виявами недуги, а також недосконалість способів раннього виявлення пухлини зумовлюють той факт, що у 15-20% хворих рак ободової кишки (РОК) діагностується вперше після виникнення ускладнення, найчастіше – гострої обтураційної непрохідності [Васютков В.Я. и соавт., 1990; Виячки И.В., 1993; Запорожченко Б.С. и соавт., 2000; Сипливий В.А. і співавт., 2001; Runkel N.S. et al, 1991; MacKenzie S. et al, 1992; Mandel J.S. et al, 1993; Winawer S.J., 1993].

Хворих на обструктивний рак ободової кишки (ОРОК) здебільшого шпиталізують у загальнохірургічні відділення лікарень усіх рівнів, які часто не мають відповідного діагностичного обладнання та можливості надання спеціалізованої допомоги [Дешкевич В.С. и соавт., 1991; Мамчич В.І. і співавт., 2000; Шеремет П.Ф. і співавт., 2001]. У 92,7% пацієнтів діагноз ускладненого раку ободової кишки був встановлений лише під час оперативного втручання [Ушверидзе Д.Г. и соавт., 1996].

Дотепер хірургічна клініка не має загальновизнаної тактики лікування хворих на гостру обтураційну непрохідність ободової кишки ракового генезу [Иноятов И.М. и соавт., 1991; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 1996; MacKenzie S. et al, 1992; Masek J. et al, 1993]. Незважаючи на відносно сприятливий перебіг раку ободової кишки та реальну можливість застосування ефективного лікування майже у кожного другого пацієнта з ОРОК, хірургічне втручання, здебільшого, обмежується ліквідацією кишкової непрохідності [Kristiansen V.B. et al, 1990; Pereira C.A., 1992]. Радикальне видалення пухлини відкладається на невизначений час, особливо з причини гнійно-септичних та інших ускладнень, які нерідко набувають каскадного характеру. Зовсім не поодинокими є випадки, коли виконання другого етапу хірургічного лікування – онкологічно радикальної операції – виявляється неможливим внаслідок констатації вже занедбаного пухлинного процесу.

Сучасний підхід до лікування хворих на ОРОК – це одномоментні втручання, що є радикальними як у хірургічному, так і в онкологічному аспектах, залишаються надбанням нечисленних спеціалізованих клінік і суттєво не впливають на інтегральні показники виживання пацієнтів у масштабах країни [Клименко Г.А., 1990; Султанов Г.А. и соавт., 1998; Бондарь Г.В. и соавт., 2000; Саенко В.Ф. и соавт., 2000; Фомін П.Д. і співавт., 2001; Corman M.L., 1991; Patel J.C., 1991; Scholz et al, 1991; Rougier P et al, 1992; Sjodahl R. et al, 1992; Stewart J. et al, 1992; Wedell J. et al, 1992].

Значний поступ у покращанні віддалених вислідів лікування хворих на неускладнений рак ободової кишки було досягнено застосуванням ад’ювантної хіміотерапії (АХТ), спрямованої на знищення системних мікрометастазів [Сипливий В.А. і співавт., 2001; Grem J.L. et al, 1990; Herfarth C., 1991; Kameyama M. et al, 1991; Laffer U. et al, 1991; Marczell A.P. et al, 1991; Skillings J.R. et al, 1991; Ludwig C., 1992; Vernava A.M., 1992; Steele G. et al, 1993; Lopez M., 1994; Martenson J.A. et al, 1994].

Потенційна схильність до метастазування обструктивного раку, зумовлена більшою заавансованістю пухлинного процесу та низкою патофізіологічних зрушень, властивих гострій кишковій непрохідності (ГКН), визначає необхідність призначення АХТ [Moertel C.G. et al, 1990; MacKenzie S. et al, 1992]. Проте, повідомлення про застосування хіміотерапевтичних препаратів у хворих на ОРОК у спеціальній літературі є поодинокими [Moertel C.G. et al, 1990; Michelassi F. et al, 1991]. Контраргументом стосовно використання АХТ у пацієнтів з ОРОК є небезпека збільшення кількості ускладнень і летальності, яка дотепер залишається гіпотетичною, а не підтвердженою відповідними статистичними дослідженнями.

Незважаючи на безсумнівні успіхи у наданні медичної допомоги хворим на неускладнений рак, безпосередні та віддалені висліди лікування обструктивної карциноми ободової кишки залишаються незадовільними: післяопераційна летальність сягає 23-57,2%, п’ятирічне виживання зрідка перевищує 28-33% [Дешкевич В.С. и соавт., 1991; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 1996; Бондаренко Н.М. и соавт., 2000; Петренко С.Л. и соавт., 2000; Runkel N.S. et al, 1991; MacKenzie S. et al, 1992; Sjodahl R. et al, 1992; Masek J. et al, 1993; Papachristodoulou A. et al, 1993].

Відмова від онкологічно радикальних операцій, передовсім у лікарнях периферичної ланки, спричинена відсутністю необхідного досвіду їх виконання в ургентних хірургів. Пропозиція стосовно залучення онкологів у склад ургентних хірургічних бригад, висловлена Д.Г.Ушверидзе и соавт. (1996), видається обґрунтованою, хоч малореальною до виконання.

Про окремі аспекти проблеми обструктивного раку ободової кишки продовжують дебатувати хірурги та онкологи. Отож, одним із досі нерозв’язаних питань є оцінка операційного ризику (ОР) хірургічного лікування пацієнтів з пухлинною непрохідністю ободової кишки. Низка запропонованих методів не отримала широкого визнання та застосування з огляду на об’єктивні труднощі у визначенні окремих параметрів та складність математичних вичислень [Leitman I.M. et al, 1992]. Водночас, хірургічна клініка потребує раціональної оцінки операційного ризику, як одного зі способів визначення диференційованої тактики лікування хворих на обструктивний рак ободової кишки.

Дотепер залишаються остаточно нез’ясованими деякі термінологічні аспекти хірургії обструктивного раку ободової кишки. Практично єдиною залишається запозичена в онкологів класифікація операцій, у відповідності з якою всі втручання поділяються на радикальні, паліативні та діагностичні [Макарова Н.П. и соавт., 2000; Шеремет П.Ф. і співавт., 2001].

У зв’язку з впровадженням циторедуктивного підходу до традиційно паліативних втручань – накладання кишкових стом та обвідних анастомозів – долучилися резекції кишки з пухлиною у пацієнтів зі занедбаним раком [Armstrong C.P. et al, 1990; Wong R.J. et al, 1990; Fata F. et al, 1999].

Згадана класифікація, проте, не охоплює особливостей невідкладної хірургії ОРОК. Зокрема, поняття “онкологічна радикальність” є однозначним і не залежить від того, чи оперують хворого з неускладненою карциномою ободової кишки, чи хворого на рак, що спричинив гостру обтураційну кишкову непрохідність. Онкологічно радикальною операцією вважається широка анатомічна резекція та адекватна лімфаденектомія – видалення пухлини і регіонарних лімфатичних колекторів з оточуючою їх жировою клітковиною [Benedetti-Valentini G. et al, 1991; Herfarth C., 1991; Sugarbaker P.H., 1991; Jatzko G. et al, 1992; Nogueras J.J. et al, 1993; Fata F. et al, 1999]. Натомість у невідкладній хірургії обструктивного раку зовсім не рідкісними є оперативні втручання типу Гартмана, коли основним орієнтиром визначення обсягу операції є резекція кишки в “здорових межах”, тобто 10 см в оральному та 7-8 см в аборальному напрямках від краю пухлини та клиноподібним висіченням брижі. Такі хірургічні втручання лише зі значним застереженням можна вважати “онкологічно радикальними”, хоч і назвати їх паліативними резекціями неправомірно.

Останнім часом у спеціальній літературі появилися нові терміни хірургічних втручань у хворих на обструктивний рак ободової кишки, а саме “розширені” та “симптоматичні” операції [Яновой В.В. и соавт., 1990; Алиев С.А., 1998; Кикоть В.А. и соавт., 1998; Петренко С.Л. и соавт., 2000].

Згадані термінологічні непорозуміння вносять плутанину в академічний процес та й у щоденне практичне вживання. По-перше, порівняння безпосередніх та віддалених вислідів лікування хворих на ОРОК часто не є об’єктивним з причини відмінностей у поглядах хірургів на суть виконаних оперативних втручань і, відповідно, на їх класифікування. По-друге, при виконанні згаданих сегментарних резекцій в операційно видалений препарат потрапляють лише суміжні з карциномою епі- та параколярні лімфатичні вузли, внаслідок чого об’єктивна оцінка стадії пухлинного процесу (І, ІІ чи ІІІ ?) стає важкою до визначення, або і цілком неможливою, що обумовлює неадекватне подальше лікування хворих та невизначеність прогнозу захворювання.

Тому опрацювання класифікації оперативних втручань у хворих на обструктивний рак ободової кишки, яка б залучала існуючі суперечності, є надзвичайно актуальним і потрібним передовсім практичній охороні здоров’я.

У матеріалах хірургічних та онкологічних форумів, в спеціальній літературі переважають публікації, присвячені проблемі неускладненого раку ободової кишки, зокрема питанням епідеміології, етіології та патогенезу, скринінгу, оперативного лікування, ад’ювантної та неоад’ювантної терапії і багато інших. Натомість, проблемі ускладненого раку приділено значно менше уваги. Будучи на межі хірургії та онкології, проблема обструктивного раку ободової кишки недостатньо опрацьована і висвітлена у літературі.

Зважаючи на все викладене, науково-дослідна робота, в якій би були опрацьовані шляхи подолання і розв’язання існуючих проблем обструктивного раку ободової кишки, видається нам актуальною і потрібною як у теоретичному, так й у практичному аспектах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького “Розробити методики ад’ювантної терапії злоякісних новоутворень на основі вивчення клінічних, біохімічних, імунологічних, морфологічних показників з метою підвищення ефективності лікування”, державна реєстрація №01880046678.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало опрацювання диференційованої тактики лікування, яка б раціонально поєднала розв’язання хірургічного і онкологічного аспектів проблеми обструктивного раку ободової кишки, яке ґрунтується на об’єктивній оцінці ступеня операційного ризику, сучасних принципах хірургії раку товстої кишки, яка залучає реальні можливості її застосування на всіх рівнях української системи невідкладної хірургічної допомоги. Відповідно до поставленої мети були визначені наступні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об’єкт дослідження обрано обтураційну непрохідність ободової кишки, предметом – хворі на обструктивний рак, який є найчастішою причиною виникнення непрохідності ободової кишки.

Методи дослідження – лабораторні, інструментальні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розпрацьовано диференційовану тактику лікування хворих на обтураційну непрохідність ободової кишки ракового генезу, що раціонально поєднала розв’язання хірургічного та онкологічного аспектів проблеми ОРОК, придатну до застосування на всіх рівнях невідкладної хірургічної допомоги цьому контингентові пацієнтів. Опрацьовано оригінальний тип етапної радикальної операції у хворих на обтураційну непрохідність ободової кишки на ґрунті ІІІ стадії раку. Запропоновано класифікацію оперативних втручань у хворих на обтураційну непрохідність ободової кишки ракового генезу. Опрацьовано і впроваджено діагностично-лікувальний алгоритм при пухлинній непрохідності ободової кишки. Запропоновано об’єктивний спосіб кількісної оцінки операційного ризику у хворих на обструктивний рак ободової кишки.

Вперше, отримано документальне підтвердження доцільності раннього застосування ад’ювантної хіміотерапії 5-фторурацилом у поєднанні з левамізолом у хворих на обструктивний рак ободової кишки в умовах загальнохірургічного відділення. Подальший розвиток отримало дослідження впливу на прогноз захворювання низки клініко-лабораторних показників стану пацієнта та патоморфологічних особливостей обструктивного раку ободової кишки. Вперше оцінено вплив гемотрансфузії на післяопераційну летальність і виживання хворих на обтураційну непрохідність ободової кишки ракового генезу.

Практичне значення одержаних результатів. Одним із основних аргументів започаткування наукової роботи стало розуміння нагальної необхідності опрацювання диференційованої тактики, яка б поєднала раціональне розв’язання хірургічного та онкологічного аспектів проблеми ОРОК, придатної до застосування на всіх рівнях системи невідкладної хірургічної допомоги цим хворим. Прикладне значення опрацьованої тактики полягає у її адаптованості до умов районної, міської та обласної лікарень. Отож, якщо перший етап радикального хірургічного лікування хворих на обструктивний рак ободової кишки проводять у районній лікарні, то другий, як технічно складніший, – у клініці. Така послідовність надання спеціалізованої медичної допомоги, помимо покращання безпосередніх та віддалених вислідів лікування, дозволяє нівелювати існуючий розрив у кваліфікації хірургів медичних установ районного і клінічного рівнів. Ад’ювантна хіміотерапія обструктивного раку ободової кишки не передбачає використання дефіцитних медикаментів та складного устаткування для поточного контролю за станом організму, отже може бути застосована без запізнень у кожному хірургічному відділенні, що є безсумнівно вагомим чинником продовження виживання пацієнтів. Метод визначення ступеня операційного ризику полягає у кількісній оцінці доступних клініко-лабораторних показників і не потребує складних математичних вичислень. Об’єктивна оцінка операційного ризику лежить у підставі індивідуалізації хірургічного лікування хворих на обструктивний рак ободової кишки.

Низка отриманих вислідів наукового дослідження, зокрема прогностичного значення концентрації ракового ембріонального антигена (РЕА) та вуглеводного антигена (СА 19-9), показників гуморального імунітету, патоморфологічних особливостей обструктивного раку ободової кишки впроваджені у навчальний процес на кафедрах загальної хірургії та онкології з курсом радіології для студентів та курсантів факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького. Практичні рекомендації застосовано в лікуванні 430 пацієнтів з ОРОК, які були оперовані у 2 хірургічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, 1 хірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні, Івано-Франківській обласній клінічній лікарні, Волинській обласній клінічній лікарні, Луцькій міській клінічній лікарні, Волинському обласному онкологічному диспансері, Закарпатському обласному онкологічному диспансері, Ужгородській центральній міській клінічній лікарні, Ужгородській відділковій клінічній лікарні, Ужгородській обласній клінічній лікарні, хірургічних відділеннях Жовківської, Пустомитівської, Радехівської центральних районних лікарень Львівської області.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним науковим дослідженням доцента кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького Матвійчука Богдана Олеговича і виконана в клініці, на базі Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Автор поставив мету та визначив задачі наукового дослідження. Дисертант здійснив аналіз та інтерпретацію результатів клініко-лабораторних та інструментальних обстежень. Викладені в дисертації наукові положення та висновки автор сформулював самостійно. Співавторство низки дослідників у 13 із 40 наукових праць, опублікованих за матеріалами дисертації, в основному віддзеркалюють їх участь у діагностично-лікувальному процесі хворих на ОРОК.

Значну кількість оперативних втручань хворим на обструктивний рак ободової кишки виконано автором та з його участю. Здобувач опрацював оригінальний тип етапної радикальної операції при хірургічному лікуванні хворих на ОРОК. Розпрацьований новий тип етапного хірургічного втручання, рівно ж як і одномоментні радикальні операції у пацієнтів з ОРОК були виконані і належать авторству дисертанта.

Статистичні вичислення сигніфікантності різниць летальності, виживання виконано сумісно з доцентом Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького Телішевською М.Г.

Презентація всіх робіт на українських та зарубіжних конференціях, симпозіумах, з’їздах та конгресах була здійснена виключно здобувачем.

Апробація результатів дисертації. Результати наукових досліджень були оприлюднені на: 56-му конгресі Асоціації хірургів Польщі (Люблін, 1993), Центральноєвропейському симпозіумі з колопроктології (Брно, Чеська республіка, 1993), Європейському конгресі з проблем хірургічної інфекції (Відень, Австрія, 1994), першому (сімнадцятому) з’їзді хірургів України (Львів, 1994), 36-му з’їзді хірургів Австрії (Відень, 1995), першому європейському семінарі з проблем хірургічної онкології (Львів, 1995), першому конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 1995), дев’ятому з’їзді онкологів України (Вінниця, 1995), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю відкриття Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), українсько-білорусько-польському FALK-симпозіумі “Нові тенденції в діагностиці та лікуванні захворювань печінки і ободової кишки” (Львів, 1997), засіданні обласного товариства хірургів (Львів, 1997), 4-му конгресі Європейської асоціації хірургів (Краків, Польща, 2000), міжнародній конференції хірургів “Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 40 публікаціях: 24 статтях у фахових наукових журналах, 14 тезах українських і зарубіжних конгресів, з’їздів, конференцій та 2 інформаційних листах.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 8 розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, переліку використаних літературних джерел (137 вітчизняних і 288 зарубіжних), трьох додатків: А – 61 таблиця основних цифрових вирахувань, Б – 14 ілюстрацій допоміжного характеру, В – 26 копій актів впровадження результатів дослідження. Повний обсяг дисертації складає 372 сторінки. Таблиці (47), рисунки (27), витяги з карт стаціонарних хворих (23), а також текстова частина наукової праці складають 255 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Основу клінічних спостережень склали 202 хворих на обструктивний рак ободової кишки, оперованих у клініці в 1984-1996 р.р. Дослідження включає аналітичну оцінку і статистичне опрацювання загальноклінічних показників, параметрів гомеостазу, патоморфологічних особливостей обструктивного раку ободової кишки, результатів інструментальних обстежень хворих.

Результати комплексу лабораторних досліджень створили необхідні умови для об’єктивної оцінки важкості стану хворих, визначення ступеня операційного ризику, а також дали можливість вивчити зв’язок між окремими параметрами гомеостазу та віддаленими результатами лікування пацієнтів. У межах загального аналізу крові вміст гемоглобіну вичислювали за допомогою гемометра Салі, кількість еритроцитів та лейкоцитів визначали у камерах з сіткою Горяєва. На підставі лейкоцитної формули вираховували індекс інтоксикації Я.Я.Кальф-Каліфа (1941). Вміст у крові білків середньої молекулярної маси визначали способом фотоколориметрії на довжині хвилі 254 та 28? нм. Стан білкового обміну встановлювали за концентрацією білка сироватки крові (біуретовою реакцією), співвідношенням його фракцій (електрофоретичним методом) та оцінкою диспротеїнемічного тесту (тимолова проба). Пігментний обмін – за допомогою концентрації білірубіну в сироватці крові (методом Єндрашика-Клегорна). Характеристику видільної функції нирок визначали за концентрацією креатиніну (метод Popper-Mandel-Mayer, 1937) та сечовини (набором реактивів “БіоЛаТест”) сироватки крові. Кількісне визначення імуноглобулінів A, M, G виконували методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі (метод М.Mancini, 1965). Концентрації РЕА та СА 19-9 визначали за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу типу сендвіча на підставі моноклональних антитіл набору “Діа-плюс”. Висліди вичислювали на довжині хвилі 492 нм на фотометрі IFA “Cobas” фірми Hoffman-La-Roche (Швейцарія).

Інструментальне обстеження застосовано з метою діагностики гострої кишкової непрохідності, верифікації локалізації та ступеня заавансованості ОРОК. Оглядову рентгеноскопію/графію живота та іригоскопію виконували на апаратах РУМ-20 та EDR-750B (Угорщина). Ультрасонографію (УСГ) проводили апаратом “SC-400” фірми SIEMENS. Фіброколоноскопію (ФКС) – апаратом “Olympus”. Комп’ютерну томографію (КТ) здійснювали в горизонтальному положенні хворих, виконуючи аксіальні зрізи анатомічних ділянок на апараті фірми SIEMENS.

Патоморфологічну оцінку заавансованості пухлинного процесу виявляли світловою мікроскопією гістологічних препаратів, фарбованих гематоксилін-еозином, у відповідності з критеріями системи TNM (5-е видання, 1997 р.).

Обчислення сигніфікантності різниць у показниках летальності та рецидивування у групах хворих виконано за допомогою критеріїв Fisher (P) та ?. Аналіз показників виживання пацієнтів здійснювали способом Kaplan-Meier. Істотність різниць у виживанні окремих груп хворих визначали за допомогою Mantel-Haenszel (logrank) тесту. Оцінку прогностичної вагомості клініко-лабораторних показників отримали способом, в основу якого покладено критерій Стьюдента.

Результати досліджень. Впродовж тринадцяти років відбулося помітне збільшення частки гострої обтураційної непрохідності ободової кишки ракового генезу (ГОНОКРГ) у загальній структурі ГКН. Отож, якщо у 1984 р. частка ГОНОКРГ складала 27,8%, то у 1996 р. майже у кожного другого хворого (46,2%), оперованого в клініці з приводу ГКН, причиною непрохідності був рак ободової кишки. Абсолютне і відносне збільшення кількості пацієнтів з ОРОК є зумовлене зростанням захворюваності на рак ободової кишки, а також недостатньою онкологічною настороженістю населення. В Україні захворюваність на РОК від 1989 до 1996 року збільшилася на 15,8%, смертність від 1986 до 1995 року підвищилася на 20,7% [Шалімов С.О. і співавт., 1997]. У Львівській області у 1996 р., у порівнянні з 1986 р., кількість хворих з уперше виявленим РОК зросла на 28,9%, смертність збільшилася на 31,7%, що перевищило відповідні показники по країні у загальному.

Дослідженням стверджено значні складності розпізнавання патології на передшпитальному рівні. Діагноз ГКН встановлено лише у 59,2% пацієнтів, серед них у 3,5% хворих – ГОНОКРГ, у яких рак ободової кишки було виявлено раніше. Основною причиною незадовільної діагностики ОРОК була необізнаність лікарів з ранніми ознаками захворювання.

Серед обстежених пацієнтів переважали жінки (59,4%). Вік оперованих з причини ОРОК знаходився у межах від 18 до 90 років (середній – 65,7611,94). Дослідженням виявлено стрімке зростання частоти ОРОК, починаючи від сорокарічного віку. У 46,5% хворих наявними були супровідні захворювання, переважно ішемічна хвороба серця та есенціальна гіпертензія (54,4%).

Протягом першої доби від виникнення ГОНОКРГ шпиталізовано 17,8% хворих. Майже кожного другого пацієнта (45,1%) поміщено в клініку після трьох діб від початку ГКН. У 49,5% випадків поява ГКН була першим виявом захворювання, що змусив хворих звернутися за медичною допомогою.

Хірургічні втручання у більшості пацієнтів (69,8%) виконано у невідкладному порядку – протягом першої доби перебування у клініці. На другу та третю добу, відповідно у 6,9% і 2% спостережень, оперовано хворих, стан яких погіршився після тимчасового відновлення кишкового пасажу, досягненого застосуванням консервативних заходів. У віддалені терміни (після трьох діб перебування у клініці) втручання мали плановий характер і були виконані у пацієнтів з ГОНОКРГ, симптоми якої цілком минули після консервативного лікування (21,3%). Всі операції здійснено під загальним знеболенням – ендотрахеальним комбінованим наркозом.

Радикальні, паліативні та діагностичні втручання виконано, відповідно, у 51,5%, 47% і 1,5% випадків. Радикальна операція полягала у видаленні макроскопово ураженої ділянки кишки без залишення пухлинної тканини. Паліативні втручання включали надійне усунення кишкової непрохідності шляхом формування стом, обвідних анастомозів, повного або часткового видалення ОРОК з вимушеним залишенням очевидно пухлинної тканини. Лапаротомії у трьох пацієнтів мали діагностичний характер з огляду на виявлений розповсюджений пухлинний процес з мультифокальним ураженням кишки, що унеможливило застосування будь-якого зі способів адекватної декомпресії.

У 20,8% спостережень констатовано наявність ускладнень ОРОК, що здебільшого були спричинені пізньою шпиталізацією – тільки 19% пацієнтів із них було поміщено в клініку протягом 24 годин від моменту виникнення кишкової непрохідності. Переважали чоловіки (57,5%). Особи похилого і старечого віку (78,6%) склали більшість оперованих з ускладненнями ОРОК. У групі хворих з ускладненнями ОРОК помер 21 оперований (50%).

Найчастішим ускладненням ОРОК були діастатичні надриви серозної оболонки товстої кишки (30,9%), які виникали вздовж теній. Типовою локалізацією надривів була сліпа та висхідна ободова кишки (84,6%). Загальна післяопераційна летальність у групі хворих з діастатичними надривами серозної оболонки ободової кишки становила 23,1%. Другим за частотою ускладненням була перфорація ракової пухлини і перитоніт (28,2%). Летальність у цій групі хворих становила 58,3%. Надстенотичну перфорацію ободової кишки і перитоніт констатовано у 21,4% хворих, хірургічне лікування яких супроводжувала летальність 66,7%. Некроз ободової кишки і перитоніт виявлено у 7,1% пацієнтів з ОРОК. Після операції померло 33,3% хворих. Найвищу післяопераційну летальність (80%) зафіксовано у хворих з перитонітом без макроскопово видимої перфорації кишки – 11,9% випадків ОРОК. Дослідженням встановлено негативну тенденцію до зростання кількості хворих з ускладненнями ОРОК: у 1987 р. ця група становила 25,3%, натомість у 1994 і 1995 р.р., відповідно, – 40% та 31,6%.

У 27,2% хворих виникли післяопераційні ускладнення, з яких 54,6% носили гнійно-септичний характер. Всього померло 49 пацієнтів – загальна післяопераційна летальність становила 24,2%. Серед причин смерті домінували інтоксикація, обумовлена важкими гнійно-септичними ускладненнями, та гостра серцево-легенева недостатність. Загальне п’ятирічне виживання хворих склало 14,5% з урахуванням післяопераційної летальності і 20% – без неї.

Опрацьований діагностично-лікувальний алгоритм дозволив верифікувати характер патології у 98,5% випадків і визначити правильну тактику лікування пацієнтів. Алгоритм складено відповідно до наступних принципів:

1. У гострій фазі захворювання основною метою обстеження є встановлення синдромного діагнозу – гострої механічної кишкової непрохідності. Наявність у хворого гострої клініки захворювання конкретизує першочерговість мети обстеження – з'ясування наявності хірургічної патології органів черевної порожнини, яка з великою імовірністю передбачає виконання невідкладної операції, в даному випадку – гострої обтураційної кишкової непрохідності. Розпізнавання дійсної причини порушення пасажу або рівня непрохідності кишки є важливим, однак не вирішальним у визначенні характеру передопераційного приготування, його тривалості та способу знеболення. Застосування фіброколоноскопії та іригоскопії ізольовано або у поєднанні суттєво продовжує тривалість обстеження. Так зване “експрес” патоморфологічне дослідження біоптату можливе, проте часто є недостатньо інформативним з причини нерепрезентативності матеріалу. Тільки підозра на гостру паралітичну непрохідність товстої кишки (синдром Ogilvie), свідченням якої є її виражена тотальна пневматизація, обумовлює цілковиту необхідність виконання поглиблених досліджень, передовсім ФКС.

2. Заходи для з'ясування нозологічного діагнозу – ОРОК – доцільні лише в разі ліквідації ГКН консервативними заходами. У випадку ліквідації гострої кишкової непрохідності консервативними заходами появляються необхідні умови для якнайбільш ретельного обстеження пацієнта. Спокійна поведінка хворого та відсутність здуття живота дозволяють ефективно і безпечно здійснити ендоскопічне дослідження з адекватною інсуфляцією повітря, контролюючи місце знаходження колоноскопа пальпацією через черевну стінку. Зменшення перифокального набряку в місці звуження кишки створює кращі умови для біопсії. Ультрасонографія, виконана після ліквідації ГКН, дає змогу оцінити стан печінки, оглянути зону обтурації кишки та заочеревинний простір. Комп’ютерна томографія застосовується у випадках наявності сумнівних пухлинних вогнищ у печінці та заочеревинному просторі. Аналіз лабораторних показників, зокрема вмісту ракового ембріонального антигена та імуноглобулінів у крові, доповнює вже отриману інформацію щодо заавансованості пухлинного процесу.

3. Процес діагностики слід починати з найпростіших та неінвазивних способів дослідження, переходячи до складніших тільки у разі виникнення нагальної необхідності.

Дослідженням стверджено обґрунтованість поділу обтураційної непрохідності ободової кишки на гостру і підгостру або повну і часткову. Феномен часткової кишкової непрохідності обумовлений затримкою калових мас при збереженому відходженні газів.

Обструктивний рак статистично сигніфікантно частіше (70,9% проти 29,1%, р<0,05) локалізувався у лівій половині ободової кишки. Виживання оперованих з лівобічною локалізацією ОРОК до 1 року після хірургічного втручання було істотно вищим (p<0,05), ніж виживання хворих з правобічною локалізацією пухлини.

Діагностично-лікувальний алгоритм для хворих на ОРОК

Дослідженням не встановлено вагомого впливу рівня імуноглобулінів A, M, G сироватки крові на величину післяопераційної летальності хворих на ОРОК. З’ясовано вплив кожного з трьох імуноглобулінів на віддалені результати лікування цих пацієнтів. Встановлено сигніфікантно вище (?=4,49, p<0,05) виживання пацієнтів з ОРОК І, ІІ, ІІІ стадій після сегментарних резекцій ободової кишки і геміколектомій, концентрація Ig A в сироватці крові яких була нормальною. Вміст Ig M в крові не мав істотного впливу на віддалені результати лікування хворих на ОРОК (?=0,9, p>0,05). Констатовано істотно більше (?=6,3, p<0,05) виживання хворих на ОРОК І, ІІ, ІІІ стадій після сегментарних резекцій ободової кишки і геміколектомій з нормальною концентрацією Ig G у сироватці крові.

Рецидиви пухлинного процесу були в прямій сигніфікантній залежності (P=0,02, p<0,05) від вмісту РЕА в крові пацієнтів з ОРОК перед операцією. Натомість рецидив раку не залежав (Р=0,11, p>0,05) від передопераційної концентрації СА 19-9 в сироватці крові пацієнтів з ОРОК.

Сформульовано основні принципи лікування пацієнтів з ОРОК у передопераційному періоді:

1.

2.

3.

4.

Інтенсивне лікування пацієнтів з ОРОК згідно з цими принципами дало можливість ліквідувати ГКН у 30,2% випадків, і, відповідно, відмовитися від виконання ургентного хірургічного втручання.

Першу стадію пухлинного процесу виявлено у 8 (4%) хворих. Інфільтрація пухлиною підслизового шару (Т1) встановлена у 3 пацієнтів, натомість м'язового (Т2) – у 5 оперованих. Частота рецидиву пухлини у хворих на ОРОК І стадії істотно не відрізнялася після виконання сегментарних резекцій ободової кишки та геміколектомій (Р=0,36, p>0,05). Загальне п'ятирічне виживання без огляду на післяопераційну летальність становило 71,4%, з оглядом на останню – 62,5%. Виживання хворих цієї групи не залежало (?=0,08, р>0,05) від типу виконаного хірургічного втручання.

У групі обстежених ІІ стадію ОРОК встановлено у 57 (28,2%) пацієнтів. Пенетрацію у субсерозний шар (Т3) виявлено у 24 (63,1%) хворих, наскрізне проростання стінки з виходом пухлини на поверхню кишки (Т4) – у 21 (36,9%). У хворих з ІІ стадією ОРОК різниця в летальності після колостомій, сегментарних резекцій кишки та геміколектомій була несигніфікантною. Загальне п'ятирічне виживання без огляду на післяопераційну летальність становило 44,2%, з оглядом на останню – 35,2%. Показники виживання після колостомій були істотно нижчими, порівняно з сегментарними резекціями ободової кишки (?=12,96, р<0,001) та геміколектоміями (?=10,18, р<0,01). Різниця між показниками виживання після двох останніх типів операцій виявилася несигніфікантною (?=2,76, р>0,05).

Третю стадію ОРОК діагностовано у 80 пацієнтів (39,6%). Тільки в одного хворого (1,25%) пухлина проросла лише субмукозний шар (Т1) та у трьох (3,75%) – м'язовий (Т3). Характерною для цієї стадії ОРОК була пенетрація пухлини через усю товщу стінки кишки з наступним виходом на поверхню органа (Т4). Метастази у 1-3 (N1) та 4-7 (N2) параколярні лімфовузли були, відповідно, у 58,75% та 32,5% оперованих. Пухлинні ураження інтермедіарного та/або центрального лімфатичного колекторів (N3) встановлено у 8,75% хворих. Інтраопераційна оцінка хірургами регіонарних лімфатичних вузлів виявилася несправжньо негативною у 45% хворих.

Виживання хворих після геміколектомій істотно перевищило відповідні показники після сегментарних резекцій (?=4,08, p<0,05) та колостомій (?=27,81, p<0,001). Загальне п'ятирічне виживання без огляду на післяопераційну летальність дорівнювало 4,4%, з оглядом на останню – 2,3%.

З-поміж загальної кількості обстежених хворих IV стадію пухлинного процесу виявлено у 57 (28,2%) пацієнтів. Ізольоване ураження печінки було характерним для даної групи хворих (56,1%). У решти пацієнтів констатовано наявність поєднаних метастазів. Глибина пенетрації пухлиною стінки кишки відповідна Т3 була у 4 хворих, Т4 – у 12 оперованих. Виконання паліативних резекцій у пацієнтів з IV стадією ОРОК істотно (?=7,22, p<0,01) збільшило виживання, у порівнянні з накладанням кишкових стом або обвідних анастомозів.

Виживання виявилося сигніфікантно вищим у пацієнтів з високодиференційованим ОРОК, порівняно з низькодиференційованим раком (?=6,56, р<0,01). Різниця у виживанні оперованих з високо- та помірнодиференційованою аденокарциномою була неістотною (?=1,26, р>0,05). Натомість, істотно кращими (?=6,75, р<0,01) були віддалені висліди лікування оперованих з помірнодиференційованою пухлиною, ніж низькодиференційованим ОРОК. Дослідженням не виявлено сигніфікантної залежності виживання хворих з І, ІІ, ІІІ стадіями пухлинного процесу від вираженості клітинної інфільтрації строми ОРОК.

Обструктивний рак ободової кишки представляв аденокарциному різного ступеня диференціації, колоїдний, недиференційований та плоскоклітинний рак, відповідно, у 93,8%, 3,4%, 2,1% та 0,7% випадків.

Стадія пухлинного процесу не мала вагомого впливу на величину післяопераційної летальності у пацієнтів з ОРОК (?=2,88, р>0,05). Летальність після геміколектомій становила 15,85,9%, сегментарних резекцій ободової кишки – 22,75,2%, паліативних резекцій – 23,89,5%, колостомій, обвідного анастомозування – 28,35,2%, діагностичних лапаротомій – 66,733,3%.

Основним об’єктивним детермінуючим чинником віддалених результатів лікування пацієнтів з ОРОК була стадія пухлинного процесу. Зростання заавансованості ОРОК супроводжувалося вірогідним зниженням виживання оперованих. Тривалість життя хворих знаходилася у сигніфікантній залежності від типу виконаної операції (?=52,82, р<0,01).

Порівняно низьке виживання найчисленнішої групи хворих на ОРОК – з ІІІ стадією пухлинного процесу – було спричинене недостатньою онкологічною радикальністю хірургічного втручання та відсутністю ранньої ад’ювантної хіміотерапії.

З метою усунення термінологічних суперечностей, а також створення умов для об’єктивної оцінки прогнозу захворювання ми опрацювали класифікацію операцій у хворих на ОРОК. Діагностична операція полягає тільки в остаточній верифікації занедбаності пухлинного процесу. Синдромолітичні операції – це накладання кишкових стом або обвідних анастомозів з метою надійної ліквідації ГКН. Термін відображає основну суть цього типу втручань – виключно усунення синдрому ГКН. Паліативні операції – це часткове або повне видалення первинної пухлини з вимушеним залишенням очевидного неопластичного субстрату в черевній порожнині. Радикальні операції – це геміколектомії або субтотальні колектомії із або без (операція Гартмана) накладання первинного анастомозу. Онкологічна радикальність забезпечується “високою” перев’язкою магістральних судин, широкою резекцією кишки і видаленням зони регіонарного лімфодренажу. Оптимальним розв'язанням як хірургічного, так і онкологічного аспектів проблеми лікування хворих на ОРОК є геміколектомія з інтраопераційним лаважем кишки та накладанням первинного анастомозу. Умовно радикальна операція – це сегментарна резекція ободової кишки без накладання анастомозу – хірургічне втручання типу Гартмана, що на сьогодні є операцією вибору для значної частини ургентних хірургів на всіх рівнях медичної допомоги хворим на ОРОК. Резековано сегмент кишки з пухлиною (відстань від її країв до лінії пересічення кишки – не менше 5 см), брижою, що містить суміжні епі- та параколярні лімфовузли. З