міністерство охорони здоров’я україни

тернопільська державна медична академія

ім. І.Я.Горбачевського

Михальчук Дмитро Степанович

УДК 617.586+616.379-008.64-06-089

Комплексне хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи з врахуванням клініко-метаболічних змін

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук,

професор Геник Степан Миколайович,

Івано-Франківська державна медична

академія, завідувач кафедри

загальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, професор кафедри шпитальної хірургії.

Доктор медичних наук Кобза Ігор Іванович, Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, завідувач кафедри шпитальної хірургії.

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії №2, м.Київ.

Захист відбудеться 26 квітня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м.Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м.Тернопіль, вул.Руська,12).

Автореферат розісланий 23 березня 2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Цукровий діабет є найпоширенішим ендокринним захво-рюван-ням із стійкою тенденцією до зростання. Щорічно кількість хворих з цукровим діабетом і його судинними ускладненнями зростає на 5-7 %, а кожні 12-15 років подвоюється (Паньків В.І., 1995). В світі нараховується більш, ніж 110 млн. хворих на цукровий діабет (Ефимов А.С., Ткач С.Н., 1997). Згідно з прогнозами експертів ВООЗ, до 2010 року їх число досягне 239 млн. чол. (Дедов И.И., 1995).

Сьогодні на Україні нараховується біля 1 млн. таких хворих. Якщо брати до уваги, що з 25-30 недужих тільки 10 є клінічно діагностованими, то реальна кількість хворих на цукровий діабет та його судинними ускладненнями складає 2,5-3 млн. чол. (Ефимов А.С., Ткач С.Н., 1997).

Гостроту проблеми визначає ще і швидкий розвиток судинних ускладнень, які призводять до інвалідності і смертності хворих (Ефимов А.С. и соавт., 1998).

Одним із частих ускладнень цукрового діабету є синдром діабетичної стопи (СДС), який спричинений низкою анатомічних, функціональних та мета-болічних змін, що в подальшому може призвести до розвитку гнійно-некротичних процесів стопи (Дедов И.И. и соавт., 1992). В їх генезі важливе значення надається діабетичній мікро- і макроангіопатіям, полінейропатії, остеоартропатії (Дедов И.И. и соавт., 1993; Гурьева и соавт., 1999).

Цукровий діабет залишається основною причиною ампутації нижніх кінцівок у всіх країнах світу і, за даними різних авторів, вона виконується у 50-70 % випадків від загальної кількості всіх ампутацій, при цьому летальність становить від 8,8 до 41,3 % (Брискин Б.Г., и соавт., 1999; Федоренко В.П., 2000).

Особливістю перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих з СДС є приховане поширення його у глибоких шарах, вздовж сухожиль, зв’язок, фасцій за відносно незначних змін шкіри (Гостищев В.К. и соавт., 1999).

Велика увага у розвитку судинних розладів при цукровому діабеті надається також порушенню процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантній системі захисту (Бобырева Л.Е., 1996; Єфімов А.С. і співавт., 1996; Дедов И.И. и соавт., 1992; Ляпіс М.О., 1994; Barbosa J. et al., 1984). Розлади вказаних процесів розглядаються як окремі ланки патогенезу порушень процесу регенерації рани при цукровому діабеті (Кулешов Е.В., и соавт., 1996; Ляпіс М.О., 1991).

У розвитку некрозу на стопі при цукровому діабеті порушення кислотно-лужного балансу та кисневого бюджету відіграє одну із основних ролей і сприяє його швидкому прогресуванню з подальшими важкими ускладненнями (Ваврик Ж.М. і співавт., 1991; Сухарев И.И., 1993).

Невдоволеність наслідками лікування діабетичної стопи спонукає дос-лідників впроваджувати нові методи терапії з поліпатогенетичним впливом такі, як внутрішньовенне лазерне опромінення крові (Боднар П.М. і співавт., 1999), застосування ентеросорбентів (Шідловський В.О. і співавт., 1997). Але можливості цих методів є обмежені, особливо у хворих з прогресуючим некрозом на стопі, і у клініцистів немає єдиних підходів до комплексного хірургічного лікування СДС. Тому розробка і впровадження нових методів комплексного хірургічного лікування різних його форм з врахуванням вищевказаних змін та оцінка їх ролі в наслідках лікування є актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом Івано-Франківської державної медичної академії і є фрагментом науково-дослідної теми кафедри загальної хірургії 01.03.019.96п “Розробка лікувальної концепції при оклюзійних ураженнях судин нижніх кінцівок”. Автором особисто виконано її розділ стосовно комплексного хірургічного лікування СДС з врахуванням клініко-метаболічних змін, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета: розробити нові підходи до комплексного хірургічного лікування хворих з синдромом діабетичної стопи на основі вивчення клініко-метаболічних змін при його різних формах.

Завдання дослідження:

1. Дослідити і оцінити особливості перебігу різних форм синдрому діабетичної стопи в залежності від типу цукрового діабету.

2. Розробити нові доступи при хірургічному лікуванні гнійно-некротичних процесів у хворих з синдромом діабетичної стопи.

3. Оцінити ефективність хірургічного лікування неклостридіальної анаеробної флегмони підошовної поверхні стопи з Н-подібного розрізу та проведення екзартикуляції гангренозно зміненого пальця стопи з резекцією 2/3 плюсневої кістки.

4. Встановити динаміку показників кислотно-лужного балансу, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту в залежності від форми синдрому діабетичної стопи.

5. Вивчити ефективність диференційованого використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові для оптимізації відновлювальних процесів у комплек-сно-му хірур-гіч-ному лікуванні хворих з синдромом діабетичної стопи.

Об’єкт дослідження - хворі з синдромом діабетичної стопи при цукровому діабеті І і ІІ типу.

Предмет дослідження – хірургічне лікування гнійно-некротичних процесів стопи, динаміка біофізикохімічних процесів, морфологічні зміни резекованих плюсневих кісток та кістковий мозок, консервативне лікування діабетичної стопи.

Методи дослідження – проводили оцінку ступеня важкості цукрового діабету та ураження стопи на основі аналізу скарг, анамнезу захво-рювання і життя; визначали рівень глюкози в крові глюкозо-оксидазним та ортотолуїдиновим методами натше та глікемічний профіль; оцінюючи стан жирового і білкового обмінів, вивчали динаміку концентрацій в крові загального холестерину, ?-ліпопротеїдів та загального білка відповідно за методами Ілька, взаємодії з гепариновим реактивом та біуретовою реакцією; для дослідження зсідальної системи крові визначали активний час рекальцифікації плазми за Berkerhof V. et Rokh L., толерантність плазми до гепарину на гемокоагулографі у модифікації Закерії К.А. і Кінах М.В., фібриногену - за уніфікованим методом калориметрії; цифровим аналізатором “Radelkis OP-215” (Угорщина) вивчали показники кисневого бюджету і стан кислотно-лужного балансу; динаміку активності процесів перекисного окислення ліпідів визначали за інтенсивністю спонтанної та індукованої іонами двохвалентного заліза хемілюмінесценції сироватки крові за методом Владімірова Ю.О. і Фархутдінова В.В.; первинну систему антиоксидантного захисту оцінювали за станом білків: церулоплазміну, насиченості трансферину залізом, активності в крові каталази, які визначали за методом Бабенко Г.О.; з метою вивчення системних змін кровообігу в нижніх кінцівках проводили капіляроскопію нігтьового валика, реовазографію і ультразвукову допплерографію; прохідність магістральних судин нижніх кінцівок вивчали шляхом ультразвукового кольорового дуплексного сканування; гістоморфологічними методами (з використанням забарвлення мікропрепаратів гематоксилінеозином і за Шморлем) проводили порівняль-ну характеристику морфологічних змін кісткового мозку та самої кісткової тканини у проксимальній, середній та дистальній частині резекованої плюсневої кістки.

Статистичні дані опрацьовували за допомогою пакету стандартних програм “Медична статистика”.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі отримали подальший розвиток дослідження, спрямованого на встановлення клінічних та метаболічних особливостей в організмі хворих при різних формах СДС і в залежності від типу цукрового діабету, що дозволило диференційовано призначати комплексне хірургічне лікування і тим самим підвищити його ефективність. Після проведеного клінічного та спеціального дослідження виявлено, що особливості перебігу вказаного синдрому визначаються рівнем мета-бо-лічних зрушень.

На основі вивчення клініко-метаболічних змін вперше науково обгрунтовано доцільність застосування нових доступів при оперативному лікуванні некло-стри-діальної анаеробної флегмони стопи та проведення екзартикуляції гангренозного пальця стопи з резекцією 2/3 плюсневої кістки і внутрішньовенного лазерного опромінення крові у комплексному хірургічному лікуванні СДС. Удосконалені способи проведення лазеротерапії. Вивчений вплив запропонованих методів комплексного хірургічного лікування на показники кислотно-лужного балансу, перекисного окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи захисту.

Практичне значення одержаних результатів. Запропонований комплекс методів дослідження дозволяє виділити клінічні особливості уражень нижніх кінцівок при СДС, визначити прогноз їх перебігу. Об’єктивна оцінка інформативності клінічних і лабораторних методів обстеження зумовлює підвищення точності діагностики.

Розроблено нові доступи при оперативному лікуванні гнійно-некротичних процесів стопи, які під-твер-джу-ють доцільність проведення своєчасної радикальної хірургічної обробки і малої ампутації з врахуванням анатомічних особливостей будови стопи. Проведено дослідження динаміки змін показників кислотно-лужного балансу, інтенсивності процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи захисту при застосуванні тра-ди-цій-ного лікування у хворих з СДС та включення в комплексне хірургічне лікування нових доступів і лазеротерапії.

Розроблена і апробована модифікована методика комплексно-го хірургічного лікування із використанням внутрішньовенної лазеротерапії. Показана ефективність такої методики, що дозволяє рекомендувати її до використання. Найбільш оптимальним варіантом використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові є проведення одного сеансу тривалістю 30-45 хв. до оперативного втручання і 6-8 сеансів у післяопераційному періоді, щоденно.

Запропоновані діагностичні та лікувально-тактичні підходи впро-ваджені в практичну роботу хірургічних відділень обласної та міської клінічних лікарень м. Івано-Франків-ська. Матеріали роботи використо-вуються у науковому та педагогічному процесі кафедри загальної та факультетської хірургії лікувального факультету Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, розробку теоретичних і практичних досліджень, вибір напрямку і методів обстеження та аналіз літературних даних. Здійснено клінічні спостереження, обстеження, консервативне і хірургічне лікування у 166 хворих на СДС, які перебували на стаціонарному лікуванні у судинному відділенні обласної клінічної лікарні. Самостійно провів 56 оперативних втручань і як асистент - 19. Виго-тов-лен-ня та інтерпретацію результатів гістологічного дослідження проводив на кафедрі анатомії людини сумісно з доктором медичних наук, професором Левицьким В.А. Автор самостійно провів систематизацію та аналіз отриманих результатів, статистичну обробку, порівняв їх з даними вітчизняних та зарубіжних дослідників. Сформулював висновки роботи та практичні рекомендації. Забезпечив їх впровадження в медичну практику і відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на І (XVII) та XIX з’їздах хірургів України, (Львів, 1994; Харків, 2000); на лікарських конференціях клініки судинної хірургії обласної клінічної лікарні м.Івано-Франківська у 1997, 1998, 1999 роках; на засіданні наукового товариства хірургів Івано-Франківської області у 1999 році; на VIII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Львів, 2000); на спільному засіданні кафедр загальної, факультетської та шпитальної хірургії, ендокринології, шпитальної терапії №1 і анатомії людини Івано-Франківської державної медичної академії (2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць. 4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, із них 3 – самостійно; 4 – в матеріалах наукових конференцій та з’їздів. Отримано пріоритет на винахід і 4 свідоцтва на раціоналізаторські пропозиції та подано заявку на винахід.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 195 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 21 таблицею, 23 рисунками. Складається із вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який включає 249 найменувань кирилицею і 129 латиницею і додатків. Ілюстрації, додатки та список використаних джерел літератури складають 71 сторінку.

Основний зміст роботи

Метеріали та методи дослідження. В основу клініко-лабораторно-інструментального дослідження покладено аналіз результатів обстеження та лікування 166 хворих з СДС та 18 здорових донорів, що склали контрольну групу. Для клінічної характеристики хворих застосовано класифікацію цукрового діабету Єфімова А.С., (1989) та наукової групи ВООЗ по цукровому діабеті (1985). Для здійснення вибраного напрямку роботи при лікуванні хворих з гнійно-некротичними процесами на стопі керувалися методологією та кла-си-фі-кацією, яка розроблена Сент-Вінсентською декларацією (1989). Ступінь, форму і глибину уражень стопи гнійно-некротичним процесом виз-на-ча-ли за кла-си-фі-ка-цією Wagner F.W. (1978). Усі хворі були поділені на 3 групи. До першої групи включено 36 хворих з нейропатично-інфікованою формою СДС. До другої групи – 81 хворий з ішемічно-гангренозною формою. Тре-тю групу склало 49 хворих із змішаною формою. Більшість хворих – 106 (63,9 %) мали цукровий діабет легкої, середньої та важкої форми в стадії субкомпенсації. У 60 (36,1 %) пацієнтів діагностовано цукровий діабет в стадії де-ком-пен-сації.

Для всіх хворих застосовувався загальноприйнятий комплекс клінічного та лабораторного обстеження. При визначенні клінічної форми СДС брали до уваги скарги хворих, об’єктивний стан, вивчали больову, тактильну і температурну чутливість, шкірну температуру, пульсацію на периферичних судинах. Хворі з оклюзіями магістральних судин нижніх кінцівок на фоні вираженого облітеруючого атеросклерозу, яким необхідно було проводити реконструктивні операції, у обстеження не включались. Аналіз основних клінічних показників проводився при поступленні хворих та в кінці курсу лікування.

Біохімічні дослідження крові полягали у визначенні загального білка та його фракцій: альбумінів, глобулінів, альбуміноглобулінового індексу, білірубіну, сечовини, креатиніну, холестерину, електролітів, ?-ліпо-про-теїдів і загальних ліпідів. Для оцінки важкості і стадії цукрового діабету основне значення мають визначення рівня цукру в крові натще і глікемічний профіль. Дослідження рівня цукру в крові здійснювалось глюкозооксидазним та орто-то-луїди-но-ви-ми методами. При необхідності швидкого одержання результатів аналізу інколи використовувався експрес-метод визначення глюкози в крові з допомогою тест-смужок “Diascan” і аналізатора “Diascan S” фірми “Boehringer ingelmheim” (Німеччина).

Показники кисневого бюджету і кислотно-лужного балансу вимірювали цифровим аналізатором “Radelkis OP-215” (Угорщина). Цей апарат працює в автоматичному режимі.

Вивчалися наступні показники:

- рН – від’ємний десятитисячний логарифм відносно активності вільних іонів водню (N – 7.35-7.45);

- pCO2 – парціальний тиск вуглекислого газу в крові (N – 35-45 ммHg.);

- рО2 – парціальний тиск кисню крові (N – 83-108 мм Hg);

- ВЕ – дефіцит (або надлишок) лугу (N від –2.3 до +2.3 ммоль/л);

- АВ – актуальний (справжній) бікарбонат крові, (N–19.0 - 25.0 ммоль/л);

- СО2ТОТ –загальний вміст СО2 плазми крові (N-20.0 - 30.0 ммоль/л).

Активність процесів перекисного окислення ліпідів визначали за інтенсивністю спонтанної та індукованої іонами двохвалентного заліза хемілюмінесценції сироватки крові за методом Ю.О.Владімірова (1972), В.В.Фархутдінова (1984). За даними хемілюмініграм вивчено світлосуму спонтанного світіння, і амплітуду швидкого спалаху, які вказують відповідно на рівні пероксидації та гідроперекисів. Активність антиоксидантної системи захисту оцінювали по світлосумі повільного спалаху і за станом білків – активності церулоплазміну, насиченості трансферину залізом і активності каталази, які визначали за методом Г.О.Бабенка (1968) на кафедрі біохімії Івано-Франківської державної медичної академії.

Хворим із гнійно-некротичними вогнищами на стопі проводили бактеріологічне дослід-жен-ня, яке полягало у виділенні патогенної мікрофлори і визначення її чутливості до антибіотиків. Забір ексудату і посів на рідкі середовища проводили по методиці, що відповідає нормативним документам, які регламентують діяльність бакте-ріоло-гічних лабораторій.

З метою вивчення системних змін кровообігу в нижніх кінцівках користувались спеціальними інструментальними методами: капіляроскопія нігтьового валика, реовазографія, ультразвукова допплерографія та кольорове дуплексне сканування судин. Використані методи відрізняються достатньою об’єктивністю, а отримувані дані дають можливість більш точно визначити характер патологічного процесу на мікроциркуляторному рівні і на рівні магістральних та периферичних судин, провести порівняльну характеристику до і після проведеного лікування.

Морфологічні методи дослідження проводилися на кафедрі анатомії людини Івано-Франківської державної медичної академії. Для виготовлення гістологічних препаратів кісткового мозку, забарвлених гематоксилінеозином, досліджу-ва-ний матеріал фіксували в 12 % розчині нейтрального формаліну, з неодноразовою його заміною. Мікротомні зрізи завтовшки 6-8 мкм, забарвлювали гематоксиліном і еозином . Для гістологічного дослідження кісткової тканини, забарвленої за методом Шморля, попередньо проводили її декальцинацію в суміші соляної кислоти та спирту. Після завершення декальцинації зневоднювали у спирті і ущільнювали парафіном.

Кількісні дані лабораторних методів дослідження опрацьовували на кафедрі соціальної гігієни та права Івано-Франківської державної медичної академії на ЕОМ за допомогою пакету стандартних програм “Медична статистика”. Вираховували середню арифметичну ?М?, стандартну похибку середньої арифметичної ?±m?, середнє квадратичне відхилення ?±??, нормоване відхилення ?t?. Рівень вірогідності ?p? встановлювали за таблицею значень t-критерію Стьюдента. Результати розцінювали як достовірні, починаючи із значень р<0.05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Виявлено, що тривалість захворювання на цукровий діабет у всіх обстежених хворих була від вперше виявленого до 20 років і більше. Вперше виявлений цукровий діабет діагностували у 13(10,0 %) пацієнтів ІІ групи і 7 (14,5 %) – ІІІ групи. Захворювання у них перебігало скрито, без клінічних симптомів і тільки з розвитком гнійно-некротичного процесу на стопі появилися клінічні ознаки цукрового діабету.

66,0 % хворих віком до 60 років і всі пацієнти старші 60 років поступали у стаціонар із супутніми захворюваннями, які впливали на тактику і результати лікування. В абсолютній більшості випадків супутня патологія спостерігалась у вигляді коронарокардіосклерозу, ішемічної хвороби серця, стенокардії, гіпертонічної хвороби, недостатності кровообігу, хронічного бронхіту.

У 8 хворих діагностували явища перенесеного порушення мозкового кровообігу, а у 1 хворого – останні наступили у стаціонарі. Ті хворі, у яких супутня патологія щодо важкості переважала над клінічними проявами СДС, в досліджувані групи не включалися. При дослідженні анамнезу встановлено, що у хворих з цукровим діабетом І типу, яким з початку захворювання постійно призначали інсулін, гнійно-некротичний процес на стопі виникав значно пізніше, ніж у хворих на цукровий діабет ІІ типу, які отримували таблетовані цукрознижуючі препарати. А у хворих старшого віку частота розвитку некрозу на стопі не залежала від типу цукрового діабету. Виявлено, що гнійно-некротичний процес на стопі розвивався частіше у хворих, які хоч і приймали цукро-знижуючі препарати, однак не здійснювали належний контроль за рівнем глікемії.

Форма СДС у обстежених осіб залежала від типу цукрового діабету: при І типі найбільш часто виникала нейропатично-інфікована форма, а ішемічно-гангренозна та змішена – при ІІ типі (рис.1).

В основі клінічного перебігу СДС було поєднання проявів некомпенсованого цукрового діабету, який поглиблювався при наявності гнійно-некротичного процесу на стопі. Суб’єктивна і об’єктивна симптоматика вкладалась в три провідні клінічні синдроми: гіперглікемічний, інтоксикаційний і больовий.

Хронічна гіперглікемія була характерна для всіх хворих, сприяла розвитку метаболічних порушень, а недостатня корекція їх призво-дила до ранніх та пізніх ускладнень і несприятливо впливала на перебіг гнійно-некротичного процесу. У більшості хворих усіх груп рівень глікемії коливався від 10 до 20 ммоль/л.

Інтоксикаційний синдром проявлявся вираженою загальною слабкістю, головним болем, відсутністю апетиту, підвищенням температури тіла і був провідним у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі та сприяв декомпенсації цукрового діабету. Больовий синдром характеризувався певними особливостями: відсутністю переміжної кульгавості, мінімальними больовими відчуттями при наявності гангрени пальців, незначними больовими відчуттями після фізичних наванта-жень, безболючістю трофічних виразок на стопах. Однак у 25 (30,9 %) хворих ІІ групи і 14 (28,6 %) хворих ІІІ групи ми встановили, що больові відчуття характе-ризувалися переважно як сіпаючі, пронизуючі, розпираючі, ріжучі і були середньої інтенсивності. Серед них переважали пацієнти з цукровим діабетом ІІ типу. У пацієнтів ІІ групи з цукровим діабетом І типу інтенсивність больового відчуття була суттєво нижчою, ніж ІІ типу. Переважно вони характеризувалися як пекучі і мали постійний характер. У хворих з нейропатично-інфікованою стопою некрози та виразки були малоболючі, аж до повної втрати больової та температурної чутливості. У кожному конкретному випадку з’ясовували, чи переважає нейропатично-інфікована стопа, чи основним фактором було оклюзійне захворювання периферичних судин стопи на фоні нейропатії (ішемічно-гангренозна форм патії (ішемічно-гангренозна форма).

Рис. 1. Форма синдрому діабетичної стопи в залежності від типу цукрового діабету.

Стопа у хворих І групи була теплою та сухою, на ній визначалась пульсація судин, некрози та виразки локалізувалися у місцях найбільшого тиску серед мозолистих тканин. При ішемічно-гангренозній формі, незалежно від типу цукрового діабету, стопа була холодною, блідою, пульсація артерій на стопі відсутня у 41 (50,6 %) хворого, зниженою у 22 (27,2 %) хворих.

Використання у хворих І групи капіляроскопії, реовазографії та тестів на чутливість підтвердило діагноз нейропатично-інфікованої стопи у 93,4 % випадків. Для хворих ІІ і ІІІ груп поряд з капіляроскопією і реовазографією, використовували ультразвукову доплерографію і ультразвукове кольорове дуплексне сканування судин. Ці методи діагностики верифікували ішемічно-гангренозну форму у 98,0 % випадків, а змішану – у 91,0 % хворих.

СДС супроводжувався значними порушеннями кислотно-лужного балансу. У І і ІІІ групах хворих відмічались явища субкомпенсованого ацидозу. Про це говорять дані pH крові, які були однакові в обох групах і становили 7,28±0,01 (р<0,05). У хворих ІІ групи при цукровому діабеті І типу рН було 7,18±0,01 і 7,24±0,01 (р<0,001) ІІ типу, що вказувало на розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу. Характерним було те, що коливання рО2 були від 29 до 84 мм Hg. Найнижчі показники рО2 встановлені у ІІ групі (р<0,001). Зниження рО2 сприяло швидкому прогресуванню гнійно-некротичного процесу. Крім цього у хворих відмічали почащене дихання, тахікардію. На основі отриманих даних вважаємо, що транспорт кисню порушений на різних етапах: зміна легеневої вентиляції, гемодинамічні порушення, зменшення транспортної властивості еритроцитів.

На декомпенсацію метаболічного ацидозу вказувало зменшення показників загального вмісту СО2 плазми і бікарбонату крові. Значно нижчий їх рівень ми відмічали у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі (р<0,001), що свідчить про поглиблення гіпоксії, руйнування компенсаторних реакцій, зміні в системі мікроциркуляції і гемостазу, в подальшому порушенні мікроциркуляції. Дефіцит основ – показник, який характеризує метаболічний компонент кислотно-лужного балансу, зростав у всіх обстежених хворих і коливався від - 13,31±1,13 (ммоль/л) у ІІ групі при цукровому діабеті І типу до – 6,55±1,16 (ммоль/л) у І групі з цукровим діабетом ІІ типу (р<0,001). Відмічено значне зростання дефіциту основ у хворих ІІ групи при прогресуванні гнійно-некротичного процесу на стопі (р<0,001).

Отже, визначення основних показників кислотно-лужного балансу дозволяє стверджувати, що у хворих з СДС розвивається метаболічний ацидоз, який поглиблює розвиток гнійно-некротичного процесу на стопі і навпаки.

При аналізі динаміки показників хемілюмінісценції, які відображають стан процесів перекисного окислення ліпідів, виявлено, що у всіх хворих проходить їх інтенсифікація. Так світлосума спонтанного світіння, яка вказує на рівень пероксидації в організмі, в усіх групах достовірно збільшувалася у порівнянні з контрольною групою, що свідчить про підвищення ендогенної активності перекисного окислення ліпідів і була більшої інтенсивності у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі (р<0,001).

На підвищення рівня гідроперекисів вказує значне зростання амплітуди швидкого спалаху в трьох групах. Найвагоміше цей показник зростає у хворих при цукровому діабеті І типу і при наявності гнійно-некротичного процесу на стопі. Його збільшення свідчить про накопичення токсичних сполук пероксидації – гідроперекисів. Виявлена нами більш виражена активація перекисного окислення ліпідів у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі відображає пошкодження біологічних мембран продуктами пероксидації. Залежності більш вираженої активності процесів пероксидації від тривалості цукрового діабету ми не відмічали.

При вивченні активності антиоксидантної системи захисту за даними хемілюмінісценції виявили наростання світлосуми повільного спалаху, у хворих трьох груп. Рівень її був більшим у пацієнтів з цукровим діабетом І типу і значно зростав при наявності гнійно-некротичного процесу (р<0,001), що нами розцінювалось, як напруження активності антиоксидантної системи захисту. Первинну ланку останньої оцінювали також за станом білків – активності церулоплазміну, насиченості трансферину залізом і активності каталази.

Вміст у крові основного сироваткового антиоксиданту церулоплазміну виявився достовірно підвищеним у всіх групах хворих (р<0,001). Встановлено, що при наявності гнійно-некротичного процесу на стопі і по мірі його прогресування, рівень церулоплазміну збільшувався в 2-2,5 рази (р<0,001). Значне підвищення церулоплазміну у цієї категорії хворих ми трактували як компенсаторну реакцію на високу активність перекисного окислення ліпідів.

Активність насичення трансферину залізом мала тенденцію до незначного зростання у всіх обстежених хворих у порівнянні з нормою. Не виявлено значної різниці її в залежності від форми СДС, типу цукрового діабету.

Достовірно встанов-лено, що активність каталази зменшується у всіх хворих СДС у порівнянні з нормою (p<0.001). Каталазна активність була дещо нижчою у хворих з цукровим діабетом І типу. Рівень каталази значно знижувався при наявності патологічного процесу на стопі. Неоднозначні зміни показників антиоксидантного захисту свідчать про його напруження. Невідповідність між процесами пероксидації та антиоксидантною системою захисту призводить до дезорганізації складної структурно-функціональної системи мембран клітин і поглиблює патологічні процеси в тканинах стопи. Тому у лікуванні хворих із гнійно-некротичними процесами на стопі хірургічним методам потрібно приділяти належну увагу.

Нами розроблено ряд оперативних доступів для ліквідації гнійно-некротичного процесу на стопі. Відмічено, що радикальна хірургічна обробка патологічного вогнища в межах здорових тканин знижує ризик післяопераційного прогресування некрозу і нагноєння. Розкриття глибокого плантарного простору, де найчастіше розвивається неклостридіальна анаеробна флегмона, проводили з Н-подібного розрізу (заявка на винахід №99042303 від 23.04.1999).

Проводили поперечний розріз шкіри і підшкірної клітковини біля основи пальців і такий самий розріз на 2 см дистальніше проекції п’яткової кістки (рис.2). Їх з’єднували повздовжнім розрізом, проведеним по центру стопи. Утворені лоскути шкіри відводили в сторони, що давало можливість достовірно оцінити межу здорових і некротично-змінених тканин та радикально їх видалити, включаючи плантарний апоневроз, некротизовані сухожилки і їх піхви. Після обробки рани антисептиками, накладали асептичну пов’язку з одним із розчинів: діоксидину, хлоргекседину, хлорфіліпту.

Розкриття і лікування флегмони стопи по запропонованій методиці у 12 хворих дозволило зберегти опірну здатність кінцівки у 9 випадках. 3 хворим, внаслідок прогресування паталогічного процесу на стопі, виконано ампутацію на рівні середньої третини стегна.

У хворих з гангреною пальця стопи при ішемічно-гангренозній і змішаній формі СДС після проведеної екзартикуляції пальця з резекцією головки плюсневої кістки відмічали поширення некрозу на стопу у післяопераційному періоді. З метою попередження цього нами запропонована операція ампутація некротизованого пальця разом з 2/3 плюсневої кістки (свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію №26/26 2409 від 28.06.2000р.). Тільки у одного хворого, із 11 оперованих таким способом, гнійно-некротичний процес на стопі прогресував. Такий спосіб операції сприяв також більш швидкому загоєнню ран. У 6 хворих рана загоїлась первинним натягом. Крім того, проведено гістологічні дослідження резекованих плюсневих кісток і кісткового мозку. Було виявлено, що в дистальній частині плюсневої кістки розвивається значний остеопороз, потоншення кортикального шару із вогнищами некрозу. У середній частині – явища періоститу та розширення гаверсових канальців. У проксимальній частині виявили лише часткову дезінтеграцію остеонів. При гістологічному дослідженні кісткового мозку виявлено некроз та жирове переродження його у дистальній частині і лише незначні дистрофічні зміни у проксимальній частині. Виявлені зміни, на нашу думку, можуть сприяти поширенню інфекції і некрозу на стопу у післяопераційному періоді. Одержані дані підтверджують доцільність запропонованої методики ампутації пальця стопи.

1 2

Рис. 2. Схема радикальної операції при неклостридіальній анаеробній флегмоні підошовної поверхні стопи.

1 – схема розрізу;

2 – вигляд плантарного апоневрозу після мобілізації шкіри.

При лікуванні хворих з використанням внутрішньовенного лазерного опромінення крові, загальна ефективність його склала 78,0 %. Під впливом лазеротерапії компенсація цукрового діабету була досягнута у 28 (66,7 %) хворих. Якщо у хворих СДС з цукровим діабетом ІІ типу зниження рівня глікемії відмічалось вже після 2-3 сеансів опромінення крові, то у хворих І типу – після закінчення курсу опромінення.

Після проведеного курсового лікування з внутрішньовенним лазерним опроміненням крові пацієнти відмічали зменшення больового синдрому в нижніх кінцівках і нормалізацію сну. У хворих з нейропатично-інфікованою стопою зменшувались відчуття заніміння, затерпання, судоми м’язів. Ефективність лазеротерапії у них становила 83,7 %. Відмічено позитивний вплив на загальноклінічні і біохімічні показники крові, хоча вони нормалізувалися не повністю.

Вивчення динаміки показників кислотно-лужного балансу в контрольних групах показали їх нормалізацію в порівнянні з показниками до лікування. Однак, набагато значніші покращання наступили у групі хворих, яким проводили запропоноване комплексне хірургічне лікування. Тільки у цій групі показник pH суттєвіше збільшувався і становив після лікування 7,32±0,01 проти 7,29±0,01 (p<0.05) у ІІІ групі при цукровому діабеті І типу, рівень якого був найвищим серед усіх обстежених пацієнтів з традиційним лікуванням. Показник рО2 збільшився після лазеротерапії на 14,5% (р<0,001) і незначно відрізнявся у хворих, які отримували звичайне лікування. На динаміку pCO2 лазеротерапія суттєво не вплинула.

Під впливом внутрішньовенного лазерного опромінення крові у хворих СДС покращувався показник загального вмісту СО2 плазми крові, який збільшився після лікування на 29,8% (р<0,001). Зростання в крові справжнього бікарбонату після лікування у групах хворих з традиційним лікуванням було в межах 6-16,5% (р<0,05). Після лазеротерапії його показник зріс на 32,0% (р<0,001). Збільшення основ після терапії з внутрішньовенним лазерним опроміненням крові на 55,6% (р<0,001) свідчить про її позитивний вплив на ліквідацію дефіциту буферних основ.

Виявлена властивість внутрішньовенного лазерного опромінення крові значно зменшувати інтенсивність перекисного окислення ліпідів та покращувати стан антиоксидантної системи захисту. У цій групі хворих спостерігалося достовірне зменшення показника амплітуди швидкого спалаху, що свідчить про зниження активності перекисного окислення ліпідів. У групах з традиційним лікуванням цей показник знижувався значно менше. Відповідне зниження світлосуми спонтанного світіння при лікуванні вказує на зменшення токсичних сполук пероксидції. Тому цей показник був найменшим у групі хворих з внутрішньовенним лазерним опроміненням крові.

Проаналізовано результати хірургічного лікування СДС у групі, де застосовувалась традиційна терапія, і у хворих з курсовим внутрішньовенним лазерним опроміненням крові. Встановлено, що проведення 6-8 щоденних сеансів лазерного опромінення крові у оперованих хворих більш ефективно покращувало перебіг післяопераційного періоду.

Проведені повторні операції тільки у 8 хворих з внутрішньовенним лазерним опроміненням крові (табл. 1) проти 26 у ІІ групі і 10 у ІІІ групі свідчать про те, що лазеротерапія сприяє ліквідації гнійно-некротичного процесу на стопі. Позитивні зміни проявлялись також у рані більш швидким очищенням її від некротичних мас і появі грануляційної тканини на 3,2±0,4 дні раніше, ніж у хворих із загально прийнятим лікуванням (p<0,05).

Таблиця 1

Результати хірургічного лікування в групах обстежених хворих.

Група | Кількість хворих | Кількість повтор-них операцій | Після-опера-ційні усклад-нення

Всього | Операції на стопі | Повторних операцій

на стопі | ампутацій

гомілка | стегно

Основна | 42 | 23 | 7 | - | 1 | 8 | 2

ІІ | 72 | 34 | 16 | 2 | 8 | 26 | 19

ІІІ | 42 | 20 | 8 | 1 | 2 | 11 | 9

Запропоновані нами методики в комплексному хірургічному лікуванні СДС дали можливість зменшити кількість ампутацій кінцівок і летальні наслідки, хоча в усіх групах були хворі з декомпенсованим цукровим діабетом, складними супутніми захворюваннями. Отримані дані підкреслюють практичну доцільність проведення активної хірургічної тактики з включенням в комплексне лікування внутрішньовенного лазерного опромінення крові для своєчасної корекції метаболічних зрушень та припинення прогресування гнійно-некротичного процесу на стопі у післяопераційному періоді. Впроваджений метод лікування дає можливість зменшувати відсоток ускладнень, покращувати кінцевий результат лікування, а також зменшувати фінансові затрати на лікування і реабілітацію даної категорії хворих.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обгрунтуванні доцільності запро-понованого комплексного хірургічного лікування хворих з синдромом діабетичної стопи на основі вивчення клініко-метаболічних змін. Це наукове завдання вирішене шляхом використання нового хірургічного доступу для лікування неклостридіальної анаеробної флегмони підошовної поверхні стопи та екзартикуляції гангренозного пальця з резекцією 2/3 плюсневої кістки і корекцією метаболічних розладів.

Призначення наукової задачі – удосконалення та підвищення ефективності комплексного хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи. Таким чином, у результаті вирішень наукової задачі зроблено наступні наукові та прикладні висновки.

1. Форма синдрому діабетичної стопи має певну залежність від типу цукрового діабету. Так, нейропатично-інфікована форма найчастіше зустрічається при цукровому діабеті І типу, ішемічно-гангренозна та змішана форми переважає у хворих з ІІ типом цукрового діабету.

2. У хворих з гангреною пальця стопи при ішемічно-гангренозній і змішаній формах синдрому діабетичної стопи після проведення його екзартикуляції і резекції 2/3 плюсневої кістки зменшується частота поширення некрозу на стопу у післяопераційному періоді.

3. Розкриття глибокої неклостридіальної анаеробної флегмони підошовної поверхні стопи Н-подібним розрізом з висіченням плантарного апоневрозу дозволяє здійснити радикальну хірургічну обробку патологічного вогнища в межах здорових тканин без пошкодження важливих анатомічних структур стопи і сприяє обмеженню некрозу та зменшує кількість високих ампутацій.

4. Синдром діабетичної стопи супроводжується підвищеною активністю перекисного окислення ліпідів, зростаючим напруженням антиоксидантної системи захисту, порушенням кисневого бюджету та кислотно-лужного балансу вираженими в більшій мірі у хворих з гнійно-некротичними процесами на стопі. Нормалізація цих показників під впливом комплексного хірургічного лікування служить одним із критеріїв його ефективності.

5. Внутрішньовенне лазерне опромінення крові в комплексі з внутрі-шньоартеріальним введенням антибіотиків покращує результати хірургічного лікування хворих з ішемічно-гангренозною і змішаною формою синдрому діабетичної стопи, прискорює епітелізацію виразок та ран. Лазеротерапія крові сприяє зменшенню болю, відновленню чутливості, більш значному зниженню активності перекисного окислення ліпідів та нормалізації кислотно-лужного балансу.

6. Запропонований комплексний підхід до лікування синдрому діабетичної стопи ускладненим гнійно-некротичним процесом дозволив зменшити кількість високих ампутацій на 12,8 %, середній ліжко-день на 3,9 %. Тривалість ремісії захворювання зросла з 6 до 14 місяців.

Практичні рекомендації

1. У хворих із синдромом діабетичної стопи комплексне хірургічне лікування гнійно-некротичного процесу доцільно здійснювати під контролем визначення показників кисневого бюджету, кислотно-лужного балансу, активності процесів перекисного окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи захисту.

2. Для ліквідації та попередження прогресування гнійно-некро-тичного процесу на підошовній поверхні стопи у хворих з ішемічно-гангренозною формою синдрому діабетичної стопи рекомендується проводити Н-подібний доступ до гнійного вогнища і одномоментну хірургічну обробку з враху-ванням анатомо-фізіологічних особливостей стопи.

3. При гангрені пальця у хворих з ішемічно-гангренозною та змішаною формами синдрому діабетичної стопи доцільно проводити його екзартикуляцію з резекцією 2/3 плюсневої кістки, що зменшує ризик поширення патологічного процесу на стопі у післяопераційному періоді.

4. Щоденне внутрішньовенне гелій-неонове лазерне опромінення крові (30 хвилин протягом 5-6 днів) у післяопераційному періоді дає можливість покращити його перебіг, зменшити частоту високої ампутації і середній ліжко-день.

Список робіт опублікованих за темою дисертації.

1. Кисневий обмін і кислотно-основний стан у хворих на діабетичну ангіопатію нижніх кінцівок при різних методах її консервативного лікування / Ваврик Ж.М., Гончар М.Г., Дудик Ю.В., Кулевник І.І., Михальчук Д.С. // Клін. хірургія. – 1991. - № 10. – С. 11-13.

2. Михальчук Д.С. Вплив внутрішньовенного лазерного опро-мінен-ня крові на гематологічні показники і мікроциркуляцію у хворих з діабетичною стопою // Галицький лікарський вісник. – 1998. – Т.5, № 4. – С. 61-62.

3. Михальчук Д.С.Внутрішньовенне лазерне опромінення крові в комплексному хірургічному лікуванні СДС // Галицький лікарський вісник. – 1999. -Т.6, № 4. – С. 85-86.

4. Михальчук Д.С. Особливості лікування діабетичної флегмони стопи // Буковинський медичний вісник. – 2000. - № 2. – С. 87-91.

5. Михальчук Д.С. Внутривенное лазерное облучение крови у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета // Грудная и сердечнососудистая хирургия. – 1996. - № 2. – С. 256.

6. Сучасні методи лікування діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок /Гончар М.Г., Зеленецький Р.Г., Михальчук Д.С., Шевчук І.М., Голояд Я.Б. //Тези доповідей І (XVII) з’їзду хірургів України. – Львів, 1994. – С. 256.

7. Геник С.М., Пиптюк О.В., Михальчук Д.С. Комплексна корекція гострих оклюзійних захворювань артерій нижніх кінцівок // Матеріали XIX з’їзду хірургів України. – Харків, 2000. – С. 184.

8. Комплексне хірургічне лікування критичної ішемії при оклюзіях підколінно-гомілкового сегмента у хворих на цукровий діабет / С.М.Геник, І.М.Гудз, Д.С.Михальчук, О.В.Пиптюк // Тези доповідей VIII конгресу світової федерації Українських лікарських товариств. – Львів, 2000. – С. 264.

Анотація

Михальчук Д.С. Комплексне хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи з врахуванням клініко-метаболічних змін. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, Тернопіль, 2001.

Проведено обстеження і вивчено результати комплексного хірургічного лікування 166 хворих з синдромом діабетичної стопи. Встановлено, що вказаний синдром розвивається у хворих з субкомпенсованим і декомпенсованим цукровим діабетом на тлі ангіопатії, остеоартропатії, полінейропатії, нефропатії та кардіоміопатії. Виявлено залежність важкості перебігу гнійно-некротичного процесу на стопі від типу цукрового діабету, порушення кислотно-лужного балансу, процесів перекисного окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи захисту. Розроблено комплексне хірургічне лікування