МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

На правах рукопису

УДК 616-002.3:616-084:618.5-089.888.61

МАХМУД ІССА ДІСІ

ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ

УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

У БАГАТОРОДЯЩИХ ЖІНОК

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ –2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м.Львів

Захист дисертації відбудеться 13.06.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 14.05.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охорона материнства і дитинства є пріоритетним напрямком охорони здоров'я України і Йорданії. Поліпшення показників материнської і перинатальної смертності є найбільше важливою задачею в роботі як наукових колективів, так і практичної охорони здоров'я.

Кесарів розтин є на сьогодняшній день однією з найбільше актуальних акушерських проблем (Б.М.Венцковський та співавт., 1996; А.Г.Коломійцева та співавт., 1998). Це характеризується постійною зростаючою частотою абдомінального розродження у всіх регіонах світу, що, у свою чергу, призводить до росту числа гнійно-запальних ускладнень (Г.К.Степанківська та співавт., 1994; Л.В.Тимошенко та співавт., 1996). Загальновідомим є той факт, що ризик розвитку пуерперальної інфекції в декілька разів вище при оперативному розродженні, особливо зробленому у жінок з естрагенітальною або акушерською патологією, а також в ургентному порядку (О.Т.Михайленко, 1995; Я.П.Сольський та співавт., 1998). Основними причинами значної питомої ваги післяопераційних хворих є високий ступінь мікробного обсіменіння пологових шляхів, супресивний вплив оперативної травми і крововтрата на стан системного і місцевого імунітету та ін. (Ю.П.Вдовиченко, 1995; Б.Л.Гуртовой та співавт., 1996).

Вагітність і пологи у багатородящих жінок, є достатньо серйозною проблемою, особливо в країнах з високим рівнем народжуваності. Відповідно до сучасних даних літератури (З.Д.Каримов та співавт., 1997; Н.И.Закиров, 1998) у багатородящих жінок, у порівнянні з перво- і повторнородящими, набагато частіше зустрічаються захворювання, що відносяться до регіональної патології: анемія, пієлонефрити, вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба і печінкова патологія. Крім того, у них має місце більш високий рівень анемії вагітних і пізніх гестозів, клінічний перебіг більш тяжкий. У свою чергу, це приводить до значної частоти ускладнень у пологах і в післяпологовому періоді (Н.А.Лутфуллаєва,1991; М.А.Каюмова, 1992).

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій по кожній проблемі самостійно, питання профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину в багатородящих жінок, раніше не піднімалися, хоча їх актуальність не викликає сумнівів.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № державної реєстрації 0196 40 10590.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження явилося зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у багатородящих жінок, на підставі вивчення клініко-ехографічних, бактеріологічних та імунологічних особливостей, а також розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості частоти, показань, перебігу операційного і післяопераційного періодів у жінок, розроджених абдомінальним шляхом з урахуванням паритету пологів.

2. З'ясувати основні бактеріологічні, імунологічні і морфологічні особливості у багатородящих жінок, розроджених шляхом операції операції кесарева розтину в порівнянні з перво- і повторнодящими.

3. Встановити взаємозв'язок клінічних, ехографічних, бактеріологічних, імунологічних і морфологічних даних у багатородящих жінок, розроджених абдомінальним шляхом.

4. Розробити і впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину в багатородящих жінок.

Об'єкт дослідження - багатородящі жінки, розроджені шляхом операції кесарева розтину.

Предмет дослідження - мікробіоценоз статевих шляхів, стан місцевого імунітету, морфологічні особливості матки і її інволюція в післяопераційному періоді.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, бактеріологічні, імунологічні, морфологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені порівняльні аспекти частоти, структури показань, перебігу операційного і післяопераційного періодів у жінок, розроджених абдомінальним шляхом залежно від паритету пологів.

Вперше установлений взаємозв'язок клінічних, ехографічних, бактеріологічних, імунологічних і морфологічних даних у багатородящих жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину. Це дозволило поширити наявні дані про патогенез післяпологових гнійно-запальних ускладнень, а також науково обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти даної патології.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнено особливості клінічного перебігу вагітності і пологів у жінок, розроджених абдомінальним шляхом залежно від паритету. Встановлено основні фактори ризику розвитку гнійно-запальних захворювань у багатородящих жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину.

Розроблено і впроваджений комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у багатородящих жінок, на підставі внутрішньоматкового використання антибактеріальної терапії і місцевого застосування похідних метронідазолу.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1998 по 2000 р.р. Автор провів клініко-лабораторне і функціональне обстеження 400 жінок після кесарева розтину, з яких 200 жінок, які багато народжують, отримували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю.

Автор розробив практичні рекомендації щодо зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок, які багато народжують. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Йорданії (вересень 2000 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (січень 2001 р.), а також на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (лютий 2001 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових робіт, 3 з яких у журналах, затверджених переліком ВАК України, причому дві - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що містить включає 104 вітчизняних і 84 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 12 таблицями і 39 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Відповідно до мети і задач дійсного наукового дослідження була розроблена програма дослідження, що включає такі моменти: добір контингенту обстежуваних жінок; клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів і післяопераційного періоду обстежених жінок; ехографічне дослідження матки в післяопераційному періоді; мікробіологічне обстеження пологових шляхів до і після абдомінального розродження; імунологічне дослідження перед і після операції; морфологічне дослідження; клініко-статистична комп'ютерна обробка отриманих даних.

Клініко-статистичний аналіз був проведений у 300 жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину і розподілені по паритету: 100 первородящих жінок - І група; 100 повторнородящих жінок - ІІ група; 100 багатородящих жінок - ІІІ група.

Клініко-функціональне і лабораторне дослідження було проведено у 100 багатородящих, розроджених абдомінальним шляхом і розділених на дві групи: 50 багатородящих жінок, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи - ІV група; 50 багатородящих жінок, проведених по розробленій нами методиці.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі раціональне надолуження крововтрати, кореляцію основних порушень гомеостазу, антибактеріальну терапію (5-7 днів після операції), утеротонічні й антисептичні засоби (для місцевого використання) (Н.І.Закіров, 1998).

Основними відмінними рисами запропонованої нами методики явилося внутрішньоматкове введення антибіотиків, а також інтравагінальне, внутрішньоматкове і внутрішньочеревне використання похідних метронідазолу.

Методика внутрішньоматкового введення антибактеріальних засобів (цефалоспоріни 3 і 4 покоління) проводиться після накладення 1 ряду швів на матку. Разову дозу препарату (1-2 г) розводять у 20 мл 0,25% розчину новокаїну (або 0,9% розчину хлоріду натрію) і перші 8 мл (40% всієї дози) вводять у два етапи: 1)6 мл для обколювання і зрошення нижнього і верхнього країв розтину нижнього сегмента (по 3 мл) після накладення 1 ряду швів; 2) 2 мл для введення під пузирно-маткову складку очеревини по закінченні перитонізації. Інші 12 мл розчину (60% дози) вводять потім уколом через передню стінку матки (на 7-8 см нижче її дна) по середній лінії рівними порціями (по 4 мл) у 3 зони міометрія верхнього відділу органа: до центру дна матки й у напрямку її рогів. Після внутрішньоматкового введення антибіотика під час операції, другу дозу призначали парентерально через 2 години після кесарева розтину, а останню - ще через 12 годин.

Місцеве використання метронідазолу полягало в інтравагінальному введенні (500 мг метронідазолу) до операції, внутрішньоматкового зрошення перед ушиванням розтину на матці (250 мг) і внутрішньочеревно (250 мг). У післяопераційному періоді протягом перших двох доби вводять у дренажну трубку (250 мг) і внутрішньоматково (через одноразовий катетер ще 250 мг) метронідазолу.

Інволюція матки в післяопераційному періоді оцінювалась за допомогою ультразвукового апарату “Toshiba SLX-1200” (Японія), при цьому вивчали довжину, ширину матки, її передньо-задній розмір (В.Н.Серов та співавт., 1997).

Бактеріологічні дослідження піхвового відділення та сечі проводили безпосередньо перед операцією, навколоплідних вод та мастила плода – під час кесарева розтину, лохій і сечі – в післяопераційному періоді на 1, 3 і 5 добу (Б.Л.Гуртовой та співавт., 1998).

Стан місцевого імунітету оцінювався за вмістом секреторного імуноглобуліна А (sIgA), лізоцимної активності та цитограми виділення з піхви та порожнини матки (Б.І.Медведев та співавт., 1993).

Морфологічні дослідження проводили за загальноприйнятими методиками (В.П.Сільченко та співавт., 1997).

Математичну обробку отриманих результатів проводили на компўютері “Pentium-150”, згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997). Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Проблема агато- і частонародження залишається дуже актуальною для країн Ближнього Сходу, а по оцінках демографів у цьому регіоні не намічається тенденції до зниження народжуваності в найближче десятиліття (С.А.Мірходжаєва, 1995; Н.І.Закіров, 1998). Суттєвий рівень материнської захворюваності і смертності саме в даної категорії жінок обумовив необхідність оптимізації тактики розродження багатородящих жінок, за рахунок збільшення частоти кесарських розтинів.

Як свідчать основні моменти клінічної характеристики обстежених жінок на І етапі роботи, їх середній вік суттєво різнився по групах і склав у первородящих - 24,5±1,4 років; у повторнородящих - 29,3±1,4 і в багатородящих - відповідно 34,7±1,5 років. Торкаючись питання супутньої екстрагенітальної патології, то тут є очевидним той факт, що даний показник зростав у залежності від паритету пологів (з 42% до 60% і до 94%), а особливо наочно це проглядалося при вивченні рівня різноманітних поєднаних форм (з 2% до 16% і до 31%). Отримані дані дозволяють нам погодитися з думкою ряду дослідників (Б.Г.Гуртовой та співавт., 1998; А.Г.Коломійцева та співавт., 1998) про рівнобіжні зміни соматичної захворюваності і паритету пологів.

Вагітність і пологи у багатородящих жінок привертає увагу ряду сучасних авторів (С.А.Мірходжаєва, 1995; В.Є.Радзінський, 1997). На підставі одержаних нами результатів, основними ускладненнями гестаційного періоду у багатородящих жінок є анемія і пізні гестози, частота яких залежить від паритету. Так, їх рівень склав 88% і 41% відповідно, причому в 4% спостережень мала місце еклампсія. Безумовно, однією з основних причин тут є висока частота супутньої екстрагенітальної патології, проте, на наш погляд, варто брати до уваги і поступового зниження компенсаторно-пристосувальних реакцій жіночого організму в міру наростання паритету.

Відповідно до основної мети нашого наукового дослідження, особливий інтерес мають дані про структуру показань до абдомінального розродження, що так широко дискутується в сучасній літературі (З.М.Дубоссарська та співавт., 1995; В.М.Венцківський, 1998). Так, у первородящих переважали три основних варіанти - неефективне лікування аномалій пологової діяльності (28%); дистрес-плода (25%), а також анатомічно і клінічно вузький таз (24%). У повторнородящих можна відзначити більш широкий спектр показань, за рахунок того, що в кожному десятому випадку (10%) абдомінальне розродження проводилося з приводу неправильного положення плоду, загрози розриву матки і неефективного положення плоду, загрози розриву матки і неефективного лікування пізніх гестозів. Ще більш виражені відмінності можна було спостерігати в багатородящих. В першу чергу це стосується значного рівня (19%) різноманітних поєднаних показань, в основному, за рахунок дистреса-плода (18%). Серед інших особливостей необхідно відзначити суттєву питому вагу неефективного лікування пізніх гестозів (14%); передчасного відшарування плаценти (12%); неправильного положення плоду (12%); загрози розриву матки (12%); екстрагенітальної патології (10%); передлежання плаценти (9%) і тяжких форм пізніх гестозів (9%).

Крім того, були розглянуті питання взаємозв'язку окремих показань і паритету пологів. Наочним тут є той факт, що в багатородящих жінок набагато рідше зустрічаються такі показання як аномалії пологової діяльності (18%); анатомічно і клінічно вузький таз (11%) і дистрес-плода (7%) на фоні одночасного росту пізніх гестозів (17%); передчасного відшарування (8%) і передлежання плаценти (7%). Вищеописана динаміка змін структури до абдомінального розродження свідчить про високу частоту абсолютних показань, в основному, з боку матері в багатородящих жінок. У свою чергу, це свідчить про необхідність виділення багатородящих жінок, розроджених абдомінальним шляхом у групу високого ризику по розвитку можливих ускладнень.

Підтвердженням тому, що кесарів розтин у багатородящих жінок є екстремальною ситуацією, служить і той факт, що рівень передчасного розродження (пізні гестози і передчасне відшарування плаценти) складає 14%, а частота планових операцій - всього 4%.

У останні роки запропоновано декілька нових модифікацій абдомінального розродження (Є.А.Чернуха, 1997; В.І.Кулаков та співавт., 1998). Відповідно до отриманих нами результатів, у всіх групах мало місце переваження операцій по Гусакову, а в багатородящих відзначена і висока питома вага корпорального (10%) і екстраперитонеального кесарева розтину (7%). На нашу думку, це є наслідком зміни структури показань в залежності від паритету.

При аналізі безпосередньо операційного періоду можна виділити в багатородящих жінок, більш значну крововтрату (до 907,2±25,1 мл; p<0,05) за рахунок гіпо- і атонії матки (до 32%; p<0,05), що призвело в 6% спостережень до змушеної акушерської гістеректомії - екстирпації матки з трубами. Крім того, у жінок III групи частіше мали ускладнення наркозу (4%) і травми суміжних органів (5%).

Ріст частоти, що відбувся, абдомінального розродження за останні 10 років (Л.В.Тимошенко та співавт., 1996; А.Н.Стрижаков та співавт., 1997) призвів до суттєвих змін клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду. Наші дані дозволяють зробити висновок про пряму залежність частоти різноманітних ускладнень від паритету. Найбільше наочно це проглядається при оцінці по групах рівня ранової інфекції (6% - 9% - 13%); ендометриту (3% - 7% - 12%); субінволюції матки і лохіометри (7% - 12% - 17%), а також на прикладі розвитку перитоніту після кесарева розтину в 1% випадків у повторнородящих і в 3% - у багатородящих жінок. Летальні виходи були відзначені тільки в 3 групі в 2% спостережень - по одному випадку ДВЗ-синдрому після атонічної маткової кровотечі і розлитого перитоніту з поліорганною недостатністю.

Отже, як показали результати клінічного дослідження на даному етапі нашої роботи, перебіг вагітності, пологів, операційного і післяопераційного періодів у багатородящих жінок, практично по всіх аналізованих параметрах має ряд суттєвих відмінностей у порівнянні з перво- і повторнородящими. Так, вони ставляться до більш старшої вікової категорії, у них частіше зустрічаються супутні генітальні і соматичні захворювання, ускладнення вагітності (анемія і пізні гестози). Крім того, у структурі показань переважають екстремальні ситуації (передлежання і передчасне відшарування плаценти; тяжкі форми і неефективне лікування пізніх гестозів); більш ускладнений перебіг операційного (кровотечі) і післяопераційного періоду (гнійно-запальні захворювання), а також висока материнська летальність.

Все вищевикладене явилося підставою для проведення додаткових ехографічних, бактеріологічних і імунологічних методів дослідження, що на думку більшості авторів (О.Т.Михайленко, 1995; Г.К.Степанківська, 1996; E.Hemminki, 1996) є найбільше інформативними в оцінці перебігу післяопераційного періоду.

В ході ехографічних досліджень установлено, що в перші п'ять діб післяопераційного періоду інволюція матки, в основному, відбувалася за рахунок зміни довжини, ширини й, у значно меншому ступені, передньо-заднього розміру тіла матки і її порожнини. На 3 день після кесарева розтину вона займала центральне положення й на ехограмах являла собою утворення витягнутої еліпсоїдної форми, а в багатородящих жінок - була додатково відхилена назад. Крім того, у цій групі хворих мало місце достовірне збільшення всіх основних розмірів: довжини (до 16,5±1,3 см; p<0,05); ширини (до 13,2±1,1 см; p<0,05) і передньо-заднього розміру (до 10,6 ±0,5 см; p<0,05). Аналогічна ситуація збереглася і на 5 добу після абдомінального розродження. Форма матки в цей момент наближалася до кулястої за рахунок зменшення її довжини на фоні більш повільного зниження ширини і незміненого передньо-заднього розміру, причому в багатородящих жінок матка частіше переходили в anteflexio.

Узагальнюючи отримані ехографічні результати є наочним той факт, що ступінь високого інфекційного ризику у багатородящих жінок, розроджених шляхом операції кесарева розтину, обумовлена також зниженням темпів інволюції матки в післяопераційному періоді в порівнянні з перво- і повторнородящими. Це дозволяє погодитися з думкою ряду авторів (Л.В.Тимошенко та співавт., 1995; А.Н.Стрижаков та співавт., 1997) про доцільність динамічного ультразвукового дослідження при високому ризику пуерперальної інфекції.

Безумовно, бактеріологічні дослідження є найбільше інформативними в плані прогнозування і ранньої діагностики післяпологових і післяопераційних гнійно-запальних захворювань, а їх динамічний аналіз дозволяє судити про ефективність проведених лікувально-профілактичних заходів (П.П.Григоренко та співавт., 2000; В.Н.Серов та співавт., 2000). Хоча обсіменіння піхви до абдомінального розродження у всіх групах склала 100%, проте в багатородящих жінок питома вага патогенної флори була значно більше (+39%) у порівнянні з перво- і повторнородящими, а особливо часто виділялися патогенні стафілококи (23%), ентеробактерії (12%) і кишкова паличка (11%). Крім того, колонізація порожнини матки різноманітними видами санітарно-показової мікрофлори в післяопераційному періоді підвищувалося паралельно паритету: якщо в перво- і повторнородящими в більшості випадків були виявлені "убогий" і "помірний" ріст мікроорганізмів, то в багатородящих - "помірний" і "багатий" ріст. При цьому змінювалася і бактеріоскопічна картина мазків: якщо до операції переважала змішана флора в невеличкій кількості і в усіх мазках були присутні палички Додерлейна, то в післяопераційному періоді флора ставала більш багатою і була подана, в основному, коками, а палички Додерлейна частіше всього були відсутні. Не викликає сумнівів той факт, що у багатородящих жінок "забруднення" піхви і порожнини матки носило більш виражений характер. Дослідження безпосередньо видового складу мікрофлори показало, що в перво- і повторнородящих жінок переважали умовно-патогенні бактерії, а в багатородящих - патогенні штами стафілокока: перед операцією в 23% випадків, а на 5 добу - у 19% спостережень.

Крім бактеріологічних досліджень пологових шляхів додатково був проведений аналіз сечі, навколоплідних вод і мастила плодів на наявність умовно-патогенної і патогенної мікрофлори. Це дозволяє, на нашу думку, з'ясувати роль інтраамніального інфікування в генезі пуерперальних гнійно-запальних захворювань, що широко дискутується в сучасній літературі (Б.Л.Гуртовой та співавт., 1996; Л.Б.Маркін, 1996).

Аналізуючи результати бактеріологічних досліджень сечі стає наочним, що бактеріурія у всіх досліджуваних групах була надзвичайно високою, причому в залежності від паритету. Так, у I і II групах у післяопераційному періоді відзначалася тенденція до зниження мікробного обсіменіння сечі, а в ІІІ - це не відбувалося, а розходження, установлені на 5 добу, були достатньо вираженими. У кількісному відношенні ступінь бактеріурії у всіх групах не перевищувала 104 ступеня мікробних клітин у 1 мл сечі. Тільки в 4% випадків у багатородящих жінок при наявності явного пієлонефриту, даний показник коливався в межах 105 ступеня - 106 ступеня /мл.

При оцінці бактеріологічного статусу навколоплідних вод необхідно відзначити, що у жінок І групи всі проведені результати були негативними, а в ІІ групі рівень позитивних посівів склав всього 5%. Найбільше високий показник мав місце в багатородящих жінок - 11%, причому аналогічні результати були отримані і при бактеріологічному дослідженні мастила плодів. Характерною рисою тут є те, що всі випадки інфікування новонароджених збігаються з відповідною клінічною симптоматикою.

Сумуючи результати бактеріологічних досліджень можна зазначити, що вагітні, породіллі, розроджені природним та шляхом операції кесарева розтину, відрізняються високим обсіменінням пологових і сечовивідних шляхів, патогенною й умовно-патогенною мікрофлорою, причому показники обсіменіння зростають зі збільшенням паритету.

Спираючись на дані літератури (Ю.П.Вдовиченко, 1995; А.Г.Коломійцева та співавт., 1998) з широкого спектра показників місцевого імунітету найбільше доцільним рахували вивчення вмісту sIg, лізоцимної активності, а також клітинний склад виділення з піхви і матки. Тісна взаємодія специфічних і неспецифічних факторів є найважливішим моментом протидії бактеріальному агенту, причому, найважливішу роль у протиінфекційному захисті грає, у першу чергу, слизова оболонка геніталій. Далі, суттєве значення в реалізації місцевого захисту грають клітини, що емігрують на поверхню слизових оболонок статевих шляхів, особливо поліморфноядерні лейкоцити, макрофаги і лімфоцити.

Відповідно до отриманих нами результатів, безпосередньо перед абдомінальним розродженням достовірних розходжень між перво- і повторнородящими не відзначено (p>0,05). У порівнянні з цим, у багатородящих жінок, мало місце достовірне зниження вмісту sIg (до 0,20±0,01; p<0,05); лізоцимальної активності (до 72,5±5,3%; p<0,05); епітеліальних клітин (до 63,0±4,2%; p<0,05) при одночасному рості відносного числа макрофагів (4,0±1,1%; p<0,05) і поліморфноядерних лейкоцитів (до 18,3±1,4%; p<0,05). Аналогічна закономірність зберігається і протягом перших 5 діб післяопераційного періоду.

Для остаточного трактування отриманих результатів були проведені і морфологічні дослідження. Їх результати дозволяють зробити висновок, що в міру наростання числа родів структурні компоненти матки зазнають значні зміни. У міометрії і ендометрії наростають інволютивно-дистрофічні зміни всіх компонентів органу; значні коливання зазнає і мікроциркуляторне русло, що супроводжується порушенням проникності. Дуже характерною рисою саме у багатородящих жінок є факт виявлення інфільтратів, що складаються з поліморфноядерних клітинних елементів, що набувають дифузійного характеру.

Отже, результати І етапу наших досліджень наочно свідчать про необхідність підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів, у першу чергу, спрямованих на зниження частоти гнійно-запальних ускладнень.

При розробці безпосередньої схеми профілактики пуерперальної інфекції в цій групі хворих були облічені всі вищезазначені особливості, особливо в тому плані, що всі заходи можливо проводити тільки безпосередньо перед операцією й у перші дні післяопераційного періоду. Це обумовлено тим моментом, що багатородящі жінки, надходять у стаціонар безпосередньо в пологах, а саме абдомінальне розродження в них проводиться, в основному, по екстремальних показаннях в ім'я порятунку життя матері і дитини.

Основні особливості клінічної характеристики жінок IV і V груп, практично, збігалися з вищеописаними змінами. Тому ми рахували доцільним докладно на них не зупинятися. Торкаючись питання безпосереднього перебігу операційного періоду можна зазначити на відсутність будь-яких алергічних реакцій або індивідуальної нестерпності при внутрішньоматковому використанні антибактеріальних препаратів.

Особливий інтерес подають дані про клінічний перебіг раннього післяопераційного періоду. При цьому, використання розробленої нами методики дозволило істотно знизити частоту післяопераційного ендометриту (у 3 рази); порушень інволюції матки (у 2,3 рази) і ранової інфекції (у 2 рази). Крім того, середня тривалість температурної реакції зменшилася з 4,2±0,3 до 2,1±0,1 доби (p<0,05), а перебування в стаціонарі - з 7,2±0,5 до 5,0±0,3 днів (p<0,05). Крім того, вдалося попередити розвиток такого серйозного ускладнення, як післяопераційний перитоніт, що мав місце на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів у 4% випадків. Економічний ефект даної методики склав 31,4 USD у перерахунку на одну хвору за рахунок зниження ліжко-днів і зменшення кількості антибактеріальних препаратів.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей є результати проведених ехографічних, бактеріологічних і імунологічних методів дослідження.

Таким чином, аналіз клінічного перебігу післяопераційного періоду (зниження гнійно-запальних захворювань), результати бактеріологічних досліджень (різке зменшення обсіменіння пологових шляхів санітарно-показовою мікрофлорою, заміна її на менше патогенну), стан місцевого імунітету (корекція основних змін) і нормалізація інволюції матки після абдомінального розродження свідчать про високу ефективність внутрішньоматочного використання антибактеріальної терапії і місцевого застосування метронідазолу у багатородящих жінок.

ВИСНОВКИ

1. Частота кесаревих розтинів у багатородящих жінок складає 17,2%, а в структурі показань переважають пізні гестози - 23%, передлежання і передчасне відшарування плаценти - 21% і дистрес-плода - 18% і різноманітні поєднані варіанти - 19%.

2. Основними факторами ризику гнійно-запальних захворювань у багатородящих жінок є: вік (34,7±1,5 років); високий рівень супутньої генітальної (52%) і екстрагенітальної патології (94%); суттєва частота анемії вагітних (88%) і пізніх гестозів (41%), а також проведення більшості операцій в ургентному порядку (96%) і підвищена крововтрата (907,2±25,1 мл).

3. У багатородящих жінок у післяопераційному періоді частота ранової інфекції складає 13%; ендометриту - 12%; порушень інволюції матки - 17% і паритету - 3%.

4. Розвиток післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у багатородящих жінок відбувається на фоні уповільненої інволюції матки, високого бактеріального обсіменіння піхви і порожнини матки (100%), переважно, постійною мікрофлорою, а також гнобленням місцевого імунітету за рахунок вмісту sIg, лізоциму й епітеліальні клітини при одночасному збільшенні числа маркерів і поліморфноядерних лейкоцитів.

5. Міометрій і ендометрій багатородящих жінок характеризується суттєвим збільшенням питомої ваги строми міометрія, зміни її якісного складу у вигляді утворення грубої фіброзної тканини, наявності лімфоцитарних і лейкоцитарних інфільтратів, дистрофія ендометрія, аж до дифузійних некрозів і порушення мікроциркуляції.

6. Використання розробленої лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити частоту ендометриту в 3 рази; порушень інволюції матки - у 2,3 рази; ранової інфекції - у 2 рази, зменшити тривалість гіпертермії на 2,1 доби і перебування в стаціонарі на 2,2 дня.

Практичні рекомендації

1. Багатородящих жінок, планованих на абдомінальне розродження, необхідно виділяти в групу високого ризику по розвитку гнійно-запальних захворювань.

2. З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину необхідно використовувати три дози антибіотиків (1-2 г цефалоспоринів): перша - внутрішньоматково, друга - парентерально через 2 години і третя - через 12 годин після операції, а також месцево метронідазол (500 мг) інтравагінально перед операцією і протягом 2 діб після її - інтраперитонеально і внутрішньоматково (по 250 мг) - по одному введенню в день.

3. Для контролю ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів у багатородящих жінок, розроджених абдомінальним шляхом, необхідно використовувати в динаміці ехографічні, бактеріологічні і імунологічні показники.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мельник О.В., Баскаков П.М., Літвінов В.В., Тарашвілі А.Г., Махмуд І.Ель-Дісей. Віддалені наслідки акушерського сепсису // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. - №6. – С.116-118.

2. Махмуд Йіса Ель-Дісей. Кесарів розтин у жінок, які багато народжують // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. - №3. – С.107-109.

3. Махмуд Йіса Ель-Дісей. Особливості абдомінального розродження у жінок, які багато народжують // Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупика. – вип.9. – кн.2. – Київ, 2000. – С.724-727.

4. Глазков І.С., Бегліце Д.А., Лисенко Б.М., Шіхненко В.Г., Ткаченко А.В., Махмуд Ель-Дісей, Гончарук С.М. Взамозвўязок інтраамніального TORCH-інфікування та мікробіологічного статусу новонароджених // Тез. доп. наук.-практ. конф. “Перинатальні втрати та TORCH-інфекції”. – Київ, 2000. – С.73-76.

АНОТАЦІЯ

Махмуд Ісса Дісі.

Профілактика гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у багатородящих жінок.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

Представлена робота присвячена зниженню частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у багатородящих жінок. На підставі результатів клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження розроблена лікувально-профілактична методика з внутрішньоматковим використанням антибактеріальної терапії та місцевим застосуванням похідних метронідазолу. Встановлений взаємозвўязок між клінічними, ехографічними, бактеріологічними, імунологічними і морфологічними даними дозволив розширити дані, що є, про патогенез пуерперальних інфекційних ускладнень. Впровадження розробленої методики дозволило знизити захворюваність та материнську смертність при абдомінальному розродженні багатородящих жінок.

Ключові слова: багатородящі жінки, кесарів розтин, гнійно-запальні ускладнення, профілактика.

ANNOTATION

Mahmud Issa Disi.

Prophylaxis of purulent-inflammatory diseases after cesarean section in multiparous women.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2001.

The presented work is devoted to be reduction of the frequency of purulent-inflammatory diseases after cesarean section in multiparous women. On the basis of clinicolaboratory and functional methods of study the treatment-and-prophylactic method with intrauterine use of antibacterial therapy and local application of metronidazole derivatives was developed. The established correlation between clinical, sonographic, bacteriological, immunological and morphological findings permitted to extend the available data about the pathogenesis of puerperal infectious complications. The introduction of developed method allows to reduce maternal mortality and morbidity in case of abdominal delivery in multiparous women.

Key words: multiparous women, cesarean section, purulent-inflammatory complications, prophylaxis.

АННОТАЦИЯ

Махмуд Исса Диси.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у многорожающих женщин.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Представленная научная работа посвящена снижению материнских осложнений у многорожающих женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

Целью исследования явилось снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у многорожающих женщин на основе изучения клинико-эхографических, бактериологических и иммунологических особенностей, а также разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна заключается в том, что впервые изучены сравнительные аспекты частоты, структуры показаний, течения операционного и послеоперационного периода у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем в зависимости от паритета родов.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что частота кесаревых сечений у многорожающих женщин составляет 17,2%, а в структуре показаний преобладают поздние гестозы – 23%, предлежание и преждевременная отслойка плаценты – 21% и дистресс-плода – 18% и различные сочетанные варианты – 19%. Основными факторами риска гнойно-воспалительных заболеваний у многорожающих женщин являются: возраст (34,7±1,5 лет); высокий уровень сопутствующей генитальной (52%) и экстрагенитальной патологии (94%); существенная частота анемии беременных (88%) и поздних гестозов (41%), а также проведение большинства операций в ургентном порядке (96%) и повышенная кровопотеря (907,2±25,1 мл). У многорожающих женщин в послеоперационном периоде частота раневой инфекции составляет 13%; эндометрита – 12%; нарушений инволюции матки – 17% и паритета – 3%. Развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у многорожающих женщин происходит на фоне замедленной инволюции матки, высокой бактериальной обсемененности влагалища и полости матки (100%), преимущественно, постоянной микрофлорой, а также угнетением местного иммунитета за счет содержания sIgA, лизоцима и эпителиальных клеток при одновременном увеличении числа маркеров и полиморфноядерных лейкоцитов. Миометрий и эндометрий у многорожающих женщин характеризуется существенным увеличением удельного веса стромы миометрия, изменения ее качественного состава в виде образования грубой фиброзной ткани, наличия лимфоцитарных и лейкоцитарных инфильтратов, дистрофия эндометрия, вплоть до диффузных некрозов и нарушения микроциркуляции. Использование разработанной лечебно-профилактической методики позволяет снизить частоту эндометрита в 3 раза; нарушений инволюции матки – в 2,3 раза; раневой инфекции – в 2 раза, уменьшить длительность гипертермии на 2,1 суток и пребывания в стационаре на 2,2 дня. Многорожающих женщин, планируемых на абдоминальное родоразрешение, необходимо выделять в группу высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения необходимо использовать три дозы антибиотиков (1-2 г цефалоспоринов): первая – внутриматочно, вторая – парентерально через 2 часа и третья – спустя 12 часов после операции, а также местно метронидазол (500 мг) интравагинально перед операцией и в течение 2 суток после нее – интраперитонеально и внутриматочно (по 250 мг) – по одному введению в день. Для контроля эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий у многорожающих женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, необходимо использовать в динамике эхографические, бактериологические и иммунологические показатели.

Ключевые слова: многорожающие женщины, кесарево сечение, гнойно-воспалительные осложнения, профилактика.