Одеський державний медичний університет

Мніх Людмила Володимирівна

УДК 618.53-07:612.172.4

КАРДІОТОКОГРАФІЯ ПЛОДА ПРИ ПАТОЛОГІЇ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ В АНТЕНАТАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса 2001

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Зелінський Олександр Олексійович,

завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Нагорна Вікторія Федорівна,

професор кафедри акушерства і гінекології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

завідувач кафедри акушерства, гінекології і перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Захист вiдбудеться “ 13 ”квітня 2001 року о 11 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (65026, м.Одеса, провулок Валіховський, 2).

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, провулок Валіховський, 3).

Автореферат розicланий “ 12 ” 03 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01

д.мед.н., професор Годлевський Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Функціональна оцінка стану плода в антенатальному періоді до цього часу залишається одним із найскладніших завдань перенатальної діагностики, оскільки тактика ведення вагітності, метод і термін розродження залежать від ступеня розвитку внутрішньоутробного страждання плода (Савельєва Г.М. і співавт., 1994; Gant N.F., Cunningam F.G.,1993). Відзначаючи велику роль, яку відіграє в оцінці стану плода акушерська аускультація та деякі параклінічні методи, слід звернути увагу на необхідність впровадження в акушерську практику комп'ютерних технологій, які дозволять точніше й об'єктивніше оцінювати функціональний стан (Федоров Б.А. із співавт.; 1996, Williams F.L. et al., 1998).

За даними проведених досліджень кардіотокографія дає можливість отримати важливу інформацію про стан плода в антенатальному періоді (Devoe L.D., 1999; Mattoras R. et al.,1998), в той же час інтерпретація кардіотокографічних кривих є вельми складний і не позбавлений суб'єктивності процес (Schneider E. et al.,1991; Arduni D, Rizzo G.,1993; Ayres-de-Campos D., 1999). В більшості випадків дані КТГ, отримані під час моніторингу ЧСС плода, аналізують шляхом візуальної оцінки або "ручного" підрахунку (Fisher W.M. et al., 1976; Krebs H.B., 1979; Пасинков М.А. і співавт., 1987;), що не дає можливості провести оперативний аналіз отриманої інформації, яка може мати різну інтерпретацію, оскільки залежить від рівня кваліфікації лікаря, що істотно знижує цінність даного методу. В зв'язку з цим використання в клінічній практиці автоматизованих систем аналізу КТГ надає можливості підвищити точність діагностики, скоротити час обстеження і, що є особливо цінним і надзвичайно важливим з позиції акушерської практики, дозволяє швидко коригувати порушення стану плода, оцінювати результати лікувальної тактики, прогнозувати термін і метод пологорозродження (Gevaert-Lenain F. еt al., 1989; Сидорова І.С. і співавт., 1998; Bracero L.A. et al., 1999). Невпинне зростання протягом останніх років інтересу дослідників до кардіотокографії обумовлено двома аспектами. Перший зв’язаний з вивченням чутливості й специфічності даного методу, другий - з визначенням прогностичної значущості отриманих результатів (Демидов В.Н., Розенфельд Б.Є., 1994; Parer J.T., 1997).

Таким чином, для широкого впровадження в акушерську практику кардіотокографії, як одного із найважливіших і безпечних методів обстеження плода, сучасним і актуальним є проведення досліджень по визначенню чутливості та специфічності ряду показників кардіотокограм, отриманих за допомогою комп'ютерної обробки даних, по відношенню до конкретної патології фетоплацентарного комплексу, розробки нових методологічних підходів до оцінки адаптаційно-пристосувальних механізмів плода на підставі аналізу його серцевої діяльності, що може сприяти підвищенню якості діагностики, контролю за лікуванням і на цій основі зниженню рівня перинатальних захворюваності та смертності.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дослідження проводились в напрямку, розробленому кафедрою перинатальної медицини та дитячої підліткової гінекології Одеського державного медичного університету згідно з державною науково-дослідницькою програмою "Патогенетичні механизми розвитку репродуктивної системи людини в умовах дії агресивних факторів зовнішнього середовища і шляхі їх корекції" (держреєстраційний № 0199U004330) та комплексною державною програмою "Проблеми материнства, дитинства і сім’ї в сучасних соціально-економічних умовах України" (держреєстраційний № 0196U018907). Дисертант була співвіконавцем тем.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження полягала у підвищенні рівня перинатальної охорони плода шляхом розроблення нових диференційованих підходів щодо оцінки внутрішньоутробного стану плода при патології фетоплацентарного комплексу з використанням методу комп'ютерної кардіотокографії.

Відповідно до обраної мети було визначено такі завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз перинатальних факторів ризику, перебігу гестаційного періоду, пологів, стану новонароджених, структури ускладнень вагітності при патологічних показниках кардіотокограм в антенатальному періоді і виявити, при яких ускладненнях вагітності частіше зустрічаються патологічні типи кардіотокограм.

2. Виявити типи кардіотокографічних кривих при патології фетоплацентарного комплексу, яка найбільш часто зустрічається в акушерській практиці.

3. Виявити чутливість, специфічність і клінічне значення патологічних показників кардіотокограми залежно від патології фетоплацентарного комплексу.

4. Розробити методику оцінки стану внутрішньоутробного плода, яка базується на даних кардіотокографічного дослідження з комп'ютерною обробкою даних при патології фетоплацентарного комплексу.

5. Зіставити дані кардіотокографічного дослідження за наявністю різної патології фетоплацентарного комплексу з оцінкою плода за шкалою Апгар, перебігом раннього неонатального періоду і даними патологогістологічного дослідження посліду.

Об’єкт дослідження: вагітні з патологією фетоплацентарного комплексу. Предмет дослідження: серцева діяльність плода як індикатор його адаптаційно-пристосувальних механізмів.

Методи дослідження: кліничний, ультразвуковий, кардіотокографічний, морфогістологічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше проведено порівняльну оцінку показників кардіотокографічних кривих, отриманих за допомогою комп'ютерного аналізу при різних патологіях ФПК, і визначено зв’язки між патологічними показниками КТГ, оцінкою плода за шкалою Апгар, перебігом періоду адаптації новонароджених і даними патолого-гістологічного дослідження посліду.

Вперше визначено діагностичну значущість показників КТГ при істинних вузлах пуповини за допомогою комп’ютерного аналізу ЧСС.

Вперше у співвідношеннях з перинатальними наслідками розроблена і проведена бальна оцінка функціонального стану плода в антенатальному періоді з використанням комп'ютерного аналізу кардіотокограм.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі кардіотокографічних досліджень з комп’ютерним аналізом отриманих даних виявлені діагностичні критерії, які відображають стан внутрішньоутробного плода при аномалії розташування й розвитку пуповини, патології гідрамніону, плацентарної недостатності з наявністю та з відсутністю затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР).

Для практичного застосування розроблено нову діагностичну шкалу визначення стану плода, яка базується на показниках: базальної частоти серцевих скорочень (БЧСС), відношення тривалості епізодів високої варіабельності ритму до тривалості епізодів низької варіабельності ритму, характеру децелерацій і акцелерацій, загальної варіабельності та short-term variation (STV) кардіотокограм, що значно зменшує об’єм параклінічних досліджень і спрощує шлях до антенатальної діагностики патологічних станів фетоплацентарного комплексу.

Запропоновані алгоритми визначення внутрішньоутробного стану плода з використанням удосконаленого методу комп’ютерної КТГ та нової шкали оцінки стану плода дозволили зменшити частоту перинатальних ускладнень і поліпшити стан новонароджених, а також більш спрямовано обирати спосіб пологорозродження.

Результати досліджень можна застосовувати в акушерських стаціонарах, акушерських відділеннях лікарень, перинатальних центрах.

Результати роботи впроваджено у пологовому будинку №5 м. Одеси, а також у науковому і навчальному процесах кафедри перинатальної медицини, дитячої і підліткової гінекології Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Особисто дисертантом обгрунтовано мету, завдання дослідження, розроблено програми та методологію виконання. Проведено ретроспективний та проспективний аналіз перебігу вагітності, пологів і раннього неонатального періоду. Розроблена шкала бальної оцінки кардіотокографічних кривих. Самостійно описані результати дослідження, дана їх інтерпретація. Проведена статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів дослідження. Сформульовані всі положення, висновки та рекомендації роботи. Сумісно з працівниками обласного патологоанатомічного бюро акушерства і гінекології проведено морфогістологічне дослідження посліду.

Апробація результатів дисертації проведена на Другій науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого і підліткового віку України (Акушерські питання гінекології дітей та підлітків. – Одеса, Україна, 1995р.), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, Україна, 1996 р.), XVI Всесвітньому конгресі акушерів-гінекологів (XVI World Congress FIGO, USA, Washington, 2000), IV Мiжнародному медичному конгресі студентiв i молодих вчених (Тернопiль, Украiна, 2000р.), ІІІ Міжнародному конгресі "Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии" (Одеса, Україна, 2000 р.), засіданнях Одеського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (1997 - 2000 рр.). Результати дисертації викладено на сумісному засіданні кафедри перинатальної медицини, дитячої і підліткової гінекології та проблемної комісії "Здоров’я матері і дитини. Спадкові хвороби" Одеського державного медичного університету.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 11 наукових друкарських роботах, з них 1 монографія, 5 статей - у наукових фахових журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація обсягом 170 сторінок машинописного тексту складається із вступу, огляду літератури, описання матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел (92 праці вітчизняних авторів і 245 – зарубіжних). Текст ілюстровано 22 таблицями і 30 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до завдань дослідження було обрано такі методологічні підходи: 1) ретроспективний аналіз факторів ризику перинатальної патології, перебігу гестаційного періоду, пологів, стану новонароджених, у яких в антенатальному періоді реєструвалися патологічні показники КТГ; 2) поточне дослідження внутрішньоутробного стану плода протягом вагітності при патології фетоплацентарного комплексу з використанням методу кардіотокографії і зіставлення отриманих даних з оцінкою стану новонародженого відразу після пологів і в ранньому неонатальному періоді, а також з даними патологогістологічного дослідження посліду.

Ретроспективний аналіз факторів ризику перинатальної патології проводили методом “сліпого” відбору 1336 історій спостереження за перебігом вагітності, історій пологів, історій розвитку новонароджених, які народились у пологовому будинку №5 м. Одеси протягом 1995-1997 років. При проведенні проспективного аналізу здійснювали обстеження вагітних, які мали термін гестації, не менший за 32 тижні, і перебували у пологовому будинку №5 за період 1997/2000 рр. Серед них були: 1) вагітні з неускладненим перебігом вагітності та відсутністю антенатального дистресу плода – контрольна група (20 жінок); 2) вагітні, у яких було діагностовано патологію ФПК в антенатальному періоді – основна група (185 жінок). Основну групу було поділено на 3 підгрупи: 1) 62 вагітні з аномаліями розташування і розвитку пуповини; 2) 26 вагітних з патологією гідрамніона (маловоддя і багатоводдя); 3) 97 вагітних з патологією плаценти та ЗВУР плода.

Усім вагітним запис кардіотокограм здійснювали на фетальному моніторі фірми "Oxford" з автоматичним аналізатором "Team 8000". Запис проводили у положенні вагітної лежачи на лівому боці за 2 години після сніданку. Тривалість запису КТГ становила 10 хв, якщо критерій Dawes/Redman був позитивним (Dawes G., Redman C., 1985). Якщо дослідні дані не відповідали цьому критерію, то запис продовжували до 60 хв. Кратність досліджень становила від 1 до 4 разів.

Для проведення аналізу КТГ визначали такі показники: кількість рухів плода протягом 1 год; базальну частоту серцевих скорочень плода (уд/хв); кількість контракцій, величину маткових скорочень в умовних одиницях (%); кількість акцелерацій двох типів: 1) з амплітудою понад 15 уд/хв і тривалістю, не меншою за 15 с, і 2) з амплітудою понад 10 уд/хв і тривалістю, не меншою за 15 с; децелерації – з амплітудою 10 уд/хв і тривалістю, не меншою за 15 с, і з амплітудою 20 уд/хв і більше та тривалістю, не меншою за 30 с; середню варіабельність серцевого ритму за 3 хв перед децелерацією і протягом 3 хв після неї; загальну варіабельність серцевого ритму (межове відхилення у мс і амплітуду в уд/хв); тривалість епізодів високої і низької варіабельності серцевого ритму у хв і STV у мс. У всіх піднаглядних жінок проводили НСТ тест.Позитивним вважали тест, якщо протягом 10 хв на кардіотокограмі реєструвались 2 і більше акцелерацій амплітудою більш ніж 15 с. Якщо тест був негативний, то запис продовжували до 40-60 хв, щоб виключити знаходження плода в періоді сну.

Крім того, проводили бальну оцінку функціонального стану плода за розробленою нами шкалою визначення кардіотокографічного індексу - КТІ (табл.). При використанні цієї шкали кожний із показників оцінювався по балах, бали підсумовували, результат ділили на п’ять. Отримана цифра - КТІ - свідчила про внутрішньоутробний стан плода:

0 - термінальний стан плода. Необхідне негайне розродження. Крім того, негайне розродження необхідне при реєстрації лише показника STV менш 2,5 мс або децелерацій амплітудою більш 60 уд/хв без поновлення базального ритму на фоні низької варіабельності частоти серцевих скорочень.

Від 0 до 1 - декомпенсований стан плода. Необхідні інтенсивні заходи по покращанню матково-плацентарно-плодового кровообігу під постійним кардіомоніторінгом. Вирішення питання про метод і строки розродження.

Таблиця

Шкала визначення кардіотокографічного індексу

з використанням комп’ютерного аналізу кардіотокограм у антенатальному періоді

Бали | БЧСС (уд/хв) | STV, мс | Відношення тривалості епізодів високої варіабельності до тривалості епізодів низької варіабельності ритму, хв | Кількість і вид акцелерацій за годину | Децелерації

3 | 110-160 | 6-8 | Відсутні епізоди низької варіабельності | Більше 8 акцелерацій протягом години і присутні акцелерації амплітудою 15 уд/хв і більше | Відсутні.

2 | 160-180

або

110-100 | 4-6

або

8-10 |

?? | Більше 8 протягом години, але відсутні акцелерації амплітудою 15 уд/хв і більше | Спонтанні поодинокі не пов’язані з тонусом матки децелерації. Ранні, пізні або варіабельні децелерації амплітудою до 40 уд/хв на фоні нормальної БЧСС і варібельності.

1 | 180-200

або

100-80 | 4-2,5

або

більше 10 | ? 1 | Кількість акцелерацій менше 8 протягом години | Пізні або варіабельні децелерації амплітудою до 60 уд/хв і тривалістю більше 60 сек на фоні нормальної варіабельності або будь-які децелерації на фоні низької варіабельності.

0 | більше 200

або

менше 80 | менше 2,5 | Відсутні епізоди високої варіабельності | Акцелерації присутні | Децелерації амплітудою більше 60 уд/хв, без поновлення базального ритму, на фоні низької варіабельності.

Від 1 до 2 - субкомпенсований стан плода. Терапія спрямована на покращання кровообігу в системі мати-плацента-плід. Кардіомоніторний контроль від одного до декількох разів на добу. При прогресуючому погіршенні показників КТГ вирішення питання про розродження.

Від 2 до 3 - компенсація адаптаційно-пристосувальних механізмів серцево-судинної системи плода на момент дослідження. Вирішення питання про цілеспрямованість проведення терапії для покращання фетоплацентарного кровообігу. Розродження вчасне, у плановому порядку. Частота кардіомоніторингу - в залежності від супроводжуючої патології.

3 - стан плода нормальний. При відсутності інших патологічних даних контроль кардіомоніторингу через 7-10 днів.

За показниками проводили окситоциновий тест: після 10-хв запису вагітній починали вводити 5 ОД окситоцину, розведеного в 400 мл фізіологічного розчину. Швидкість введення складала 10-15 крапель/хв з поступовим збільшенням до 40-60 крапель/хв. При появі переймів протягом 10 хв приступали до інтерпретації тесту. Тест був позитивним, коли у відповідь на маткові скорочення виникали децелерації, і негативним - коли вони були відсутні. При відсутності або наявності менш ніж 3 перейми тест не інтерпретували.

Ультразвукове дослідження проводили на апараті фірми Dornier з використанням секторального конвексного датчика 3,5 Гц. За допомогою ультразвуку здійснювали динамічне спостереження за внутрішньоутробним розвитком плода. Дослідження проводили залежно від показань – 1-4 рази. Здійснювали детальний анатомічний скринінг плода (Персіанінов Л.С., Демидов В.Н., 1982). Визначали також локалізацію, товщину, структуру і ступінь зрілості плаценти за загальноприйнятою методикою (Січинава Л.Г. і співавт., 1989; Яковенко О.А. і співавт., 1988) Виявляли розташування пуповини, характеристику навколоплідних вод (Bartl W. et al., 1984; Аллеі Х.М., 1997).

Відразу після народження оцінювали стан плода за шкалою Апгар, вимірювали масу тіла і зріст, виявляли доношеність і зрілість, вивчали особливості перебігу раннього неонатального періоду (дітей основних груп і контрольної). До порушення перебігу адаптаційного періоду новонародженого відносили: синдром збудження ЦНС, синдром пригнічення ЦНС, синдром дихальних розладів плода, постгіпоксичну кардіопатію, гіпотрофію різного ступеня, морфофункціональну незрілість (Avery M., Hormend C., 1965; Барашнєв Ю.І. і співавт., 1994)

У ранньому неонатальному періоді стан фізіологічної адаптації новонародженого оцінювали як 0 балів, стан легкого ступеня тяжкості — 1 бал, помірного ступеня — 2 бали і тяжкого — 3 бали. Для кожної групи також було обчислено середній показник.

Досліджено 48 послідів обстежуваних породілей. Дослідження плаценти проводили за загальноприйнятою методикою (Кузьміна І.Ю. і співавт., 1996; Анастас’єва В.Г., 1997; Калашникова Є.П., 1998). Визначали масу плаценти, її об'єм, обчислювали плацентарно-плодовий коефіцієнт (ППК) як відношення маси плаценти до маси плода. Зрізи плацентарної тканини забарвлювали гематоксиліном і еозином.

При дослідженні пуповини визначали місце прикріплення, довжину і товщину пуповини, її звивистість, консистенцію, багатство вартоновими драглями, стан набряку, кровонаповнення судин. При наявності справжнього вузла виміряли відстань від вузла до плаценти і пупка плода. Якщо вузол легко піддавався розв’язуванню, то пуповину негайно розправляли, якщо ж розв’язати вузол було неможливо, його цілком фіксували у формаліні, а потім робили зрізи. Після розправлення справжнього вузла виміряли розправлену пуповину. Для гістологічного обстеження брали шматочки із місць здавлення, вільної петлі плодового і плацентарного кінців.

Для обробки результатів застосовували метод варіаційної статистики і непараметричні методи. Статистичну обробку отриманих кількісних і якісних значень проводили на персональному комп'ютері РС Pentium 100, в електронних таблицях Exel 97 для Word 98.

Обговорення отриманих результатів. В результаті проведених нами ретроспективних і проспективних досліджень були отримані такі дані. При ретроспективному аналізі перинатальних факторів ризику у вагітних з патологічними показниками КТГ встановлено, що останні частіше спостерігаються у жінок, молодших за 20 років і старших за 35.

В групі з патологічними показниками КТГ більш часто зустрічались жінки з низьким матеріально-побутовим рівнем (31,4±1,3 проти 11,4±2,2%, р?0,05) і без середньої та вищої освіти (13,7±0,9 проти 5,3±1,6%, р?0,05), оскільки соціальні фактори і матеріально-побутовий стан впливають на розвиток вагітності в цілому, а відповідно і на серцеву діяльність плода. Виявлено значний рівень порушень менструальної функції (24,31,2 проти 8,71,99%, р0,05); гінекологічної патології (40,1±1,3 проти 25,3±4,3%, р?0,05); самовільних викиднів і передчасних пологів (20,7±1,1 проти 11,3±2,2, р?0,05). Це свідчить про те, що у вагітних з патологічними показниками КТГ могли бути також порушені процеси плацентації і ендокринної регуляції.

Структура екстрагенітальної патології не відрізнялась у вагітних з патологічними і нормальними показниками КТГ і спостерігалась у 677 (50,7%) вагітних основної групи.

У 1078 (80,7%) вагітних в яких спостерігалися суттєві зміни показників параметрів КТГ, пологорозродження відбулося в терміні 38-40 тиж. Середня тривалість пологів у вагітних з нормальними та патологічними показниками КТГ не відрізнялась. Частота кесаревого розтину була майже вдвічі вищою: у 204 (15,3%) вагітних основної групи і у 17 (8,5%) - контрольної.

Співвідношення статей новонароджених у досліджуваних групах не відрізнялося. Середня маса новонароджених у групі з нормальними показниками КТГ вірогідно не відрізнялась від такової в основній групі (3280±123 і 3050±210, р>0,05).

У стані різного ступеня виразності асфіксії народилося майже в 5 разів більше немовлят в групі з патологічними показниками КТГ, причому оцінка за шкалою Апгар, що становила 4-5 балів і менше, спостерігалася тільки у жінок з патологічними показниками КТГ в антенатальному періоді.

Перинатальні втрати становили 5 %0 в групі контролю і були більше (28 %0) в основній групі.

У дітей, народжених жінками з патологічними показниками КТГ, вірогідно частіше спостерігалося порушення адаптаційного періоду (87,2±0,9 проти 15,5±2,5%, р?0,001).

Суттєві відхилення параметрів КТГ спостерігалися, як правило, при наявності плацентарної недостатності, особливо в поєднанні зі ЗВУР плода у 445 (33,3%) випадках, аномаліях пуповини - 261 (19,6%), маловодді - 144 (10,8%), багатоводді - 128 (9,6%), що обумовило проведення поглиблених досліджень характеристик КТГ у жінок з вищенаведеною патологією.

При проспективному дослідженні 185 жінок з патологією фетоплацентарного комплексу фактори ризику розвитку перинатальної патології не відрізнялись від подібних при проведенні ретроспективного аналізу. Винятком були вагітні та породілі з аномаліями пуповини.

Перебіг вагітності у жінок основної групи супроводжувався низкою ускладнень в I та II триместрі, найчастіше виявлялись такі: ранній токсикоз вагітних, загроза переривання вагітності, гострі респіраторні інфекції, інфекції нижніх відділів статевих шляхів, різні форми токсикозу другої половини вагітності.

Пологи відбулися в строк 38-40 тижнів у всіх вагітних контрольної групи і в 161 (87,03%) - основної. У 20 (10,8%) жінок основної групи пологи відбулися у терміні 36-38 тижнів і у 4 (2,2%) - строком 35-36 тижнів.

Тривалість пологів в цілому не відрізнялась у жінок основної і контрольної груп (10,8±1,3 та 11,2±1,2 годин відповідно, р>0,05).

Перебіг пологів був без ускладнень у 17 (70,83%) жінок контрольної групи і в 28 (15,2%) жінок - основної. Кесарів розтин було проведено 1 вагітній (за бажанням) в контрольній групі і 35 (18,9%) в основній.

Перинатальних втрат в групі жінок з фізіологічним перебігом вагітності не було, тоді як у жінок з патологією ФПК вони склали 16,2‰.

При народженні оцінка плода за шкалою Апгар в контрольній групі склала 8,9 0,2 балів. У групі з патологією ФПК найбільш низька оцінка за шкалою Апгар спостерігалась у плодів з тугим обвиттям пуповини, істинними вузлами пуповини, маловоддям і плацентарною дисфункцією із ЗВУР плода.

Перебіг періоду адаптації був порушений у 2 (10%) новонароджених контрольної групи і в 141 (76,2%) основної. Частіше всього зустрічалась патологія періоду адаптації, яка була пов’язана із змінами реактивності центральної нервової системи плода: синдром збудження й синдром пригнічення.

За даними ультразвукових досліджень групи вагітних з патологією пуповини будь-яких особливостей ультразвукового дослідження не виявлено, крім 15 випадків збільшення товщини плаценти, без ознак набряку.

Ультразвукові та в подальшому морфологічні дослідження плаценти у вагітних з патологією гідрамніона, в більшій мірі - для маловоддя та для групи з ЗВУР плода, були характерні інволюційно-дистрофічні процеси у вигляді гіпоплазії плаценти, кальцинозу, передчасного її старіння.

У більшості випадків при багатоводді спостерігались явища гіпертрофії плаценти з її гіперехогеністю, контрастування базальної мембрани. Рідше - передчасне старіння або кальциноз плаценти.

При аналізі даних кардіотокографічного дослідження у 7 вагітних, у яких вузли пуповини були слабко затягнуті, спостерігалось збільшення тривалості епізодів низької варіабельності серцевого ритму (1,7±0,7 проти 0,7±0,65 хв, р?0,05). Загальна варіабельність ритмів ЧСС та її амплітуда була вищою, ніж у контрольній групі (67,4±6,1 проти 52,8±4,5 мс та 23,9±1,01 проти 17,7±1,2 уд/хв, р?0,05). Також на кардіотокографічних кривих спостерігались багатовершинні повільні акцелерації - у 4-х випадках (57,1%), висока загальна варіабельність ритму ( 60 мс) в 5 випадках (71,4%); характерною була зміна сальтаторного ритму ундуляторним протягом 30-60 хв запису - в 6 (85,7%). В усіх випадках слабко затягнутих вузлів НСТ тест був позитивним. Значення КТІ не опускалось нижче 2 балів.

При міцному затягуванні вузлів пуповини у 5 жінок спостерігались: знижена рухова активність плода (32,0±8,1 проти 52,4±7,6 рухів плода протягом години, р?0,05); кількість акцелерацій амплітудою більше 10 уд/хв була меншою, ніж у контрольній групі (1,6±0,7 проти 5,6±0,8, р?0,05); акцелерацій амплітудою понад 15 уд/хв не визначалось; тривалість епізодів високої варіабельності серцевого ритму була значно меншою, ніж у контрольній групі (4,5±2,1 проти 10,8±1,9 хв, р?0,05); тривалість епізодів низької варіабельності була значно вищою, ніж у контрольній групі (5,6±1,1 проти 0,7±0,65 хв, р?0,05). Варіабельність ритму ЧСС, на відміну від показників при слабко затягнутих вузлах пуповини, була нижчою ніж у контрольній групі (19,4±8,1 проти 52,8±4,5 мс і 7,8±1,4 проти 17,7±1,2 уд/хв, р?0,05). Показник STV також був нижчим, ніж у контрольній групі (5,2±0,7 проти 8,9±0,6 мс). Реєструвались вузькоундуляторний або монотонний тип КТГ у 5 випадках. Патогномонічною ознакою міцно затягнутих вузлів пуповини на кардіотокографічних кривих було виникнення малих децелерацій при відсутності контрактильної активності матки у відповіді на рух плода (3 випадки).

Окситоциновий тест не змінював показників КТГ, тоді як еуфіліновий тест підвищував БЧСС при збереженій початковій варіабельності ритму. Значення КТІ коливалось у межах 1,4 0,1 бала.

За наявностю істинних вузлів пуповини оцінка плода за шкалою Апгар та оцінка стану новонародженого у періоді адаптації була нижчою (7,6±0,4 та 5,1±0,6 проти 8,9±0,2 балів та 0,6±0,03 і 1,2±0,06 проти 0,1±0,02 балів, р?0,05).

Після народження діагноз обвиття пуповини навколо шиї плода підтвердився у 27 жінок, таким чином, чутливість УЗД склала 87,09%.

Статистична обробка отриманих результатів виявила, що показники КТГ у вагітних з неміцним обвиттям пуповини (20 жінок) навколо плода суттєво не відрізнялись від показників у жінок контрольної групи. Для кардіотокографічної кривої у жінок даної групи за результатами досліджень доцільно виділити такі зміни за частотою стрічання: сальтаторний ритм, висока загальна варіабельність БЧСС в 15 (75%) випадків, багатовершинні повільні акцелерації в 16 (80,0%), дискоординовані маткові скорочення спостерігались у 2 (10,0%) випадках. Різне сполучення вищевказаних змін спостерігалось у 14 (70,0%) випадках. В одному випадку (0,5%) у відповідь на рух плода відбувалося збільшення БЧСС на 15-20 уд/хв і зміна скорочувальної активності міометрія. Контрактильний тест не виявив змін показників КТГ. НСТ був позитивним у 18 (90,0%) випадках, що може бути розцінено в деякій мірі як діагностична ознака неміцного обвиття пуповини. Значення КТІ було не нижче 2,6 балів.

В групі вагітних (7 жінок), у яких в процесі пологів було верифіковано міцне обвиття пуповини навколо шиї плода або складне за типом "портупейного", тривалість епізодів високої варіабельності серцевого ритму була нижче, ніж у контрольній групі (7,8±2,1 проти 10,8±1,9 хв, р?0,05). Тривалість епізодів низької варіабельності серцевого ритму була вищою, ніж у контрольній групі (3,5±1,4 проти 0,7±0,65 хв, р?0,05). Інші показники КТГ достовірно не відрізнялися від аналогічних у жінок контрольної групи.

В цілому при міцному обвитті пуповини зареєстровані такі типи кардіотокографічних кривих: сальтаторний ритм на фоні помірної брадикардії у сполученні з синусоїдальним ритмом - 1 (14,3%), вузькоундуляторний тип кривої на фоні зниженої загальної варіабельності ритму БЧСС в сполученні із зниженням рухової активності плода на фоні реєстрації маткових скорочень - 5 (71,4%). Патогномонічною ознакою міцного обвиття пуповини в антенатальному періоді була поява малих децелерацій у відповідь на маткові скорочення на фоні нормальної варіабельності ритму серцевих скорочень - 2 (28,5%). При проведенні ОТ показники КТГ змінювались за рахунок появи або посилення децелерацій у відповідь на маткові скорочення в 6 (85,7%) випадках.

НСТ тест був негативним в 5 (71,4%) випадках. КТІ склав 1,80,3 бали. Оцінка плода за шкалою Апгар та оцінка новонародженого в ранньому неонатальному періоді була нижчою, ніж у контрольній групі (5,8±0,3 і 8,25±0,3 проти 8,9±0,2 балів та 1,7±0,04 і 0,66±0,03 проти 0,1±0,02 балів, р?0,05).

Патологія пуповини, яка пов’язана з порушенням її анатомічного розвитку, в антенатальному періоді не супроводжувалася змінами показників кардіотокограм і не відображалась на стані плода та перебігу періоду адаптації новонародженого, за винятком одного випадку сполучення хибного вузла пуповини з її надмірним скручуванням.

При аналізі показників КТГ у жінок з патологією гідрамніона було виявлено таку закономірність: зміни були наявними у випадку приєднання плацентарної недостатності незалежно від того, було це багатоводдя чи маловоддя. При багатоводді патологічні показники кардіотокограми за перебігом вагітності реєструвались в 7(43,7%) випадках, а при маловодді - в 8(80%) відповідно.

При багатоводді реєструвались зменшення кількості акцелерацій амплітудою понад 15 уд/хв (1,4±0,3 проти 3,3±0,6, р?0,05); зменшувалася тривалість епізодів високої варіабельності ритму серцевих скорочень (5,6±1,3 проти 10,8±1,9 хв, р?0,05); тривалість епізодів низької варіабельності ритму серцевих скорочень збільшувалася (4,0±0,8 проти 0,7±0,65 хв, р?0,05); знижувалася варіабельність ритму як загальна, так і її амплітуда (34,4±1,3 проти 52,8±4,2 мс і 11,6±1,1 проти 17,7±1,2 уд/хв, р?0,05); STV було також нижче, ніж у контрольній групі (6,9±0,4 проти 8,9±0,6 мс, р?0,05).

На токограмах майже в усіх спостереженнях, в яких у вагітної висота стовба амніотичної рідини була вищою 110 мм, реєструвався постійний базальний тонус на рівні 5-10% з дискоординованими різноамплітудними скороченнями міометрія, замість характерних для цього терміну вагітності періодичних перейм амплітудою до 20-25%. Це, очевидно, пов'язано із перерозтягуванням міометрія з-за надмірної кількості навколоплідних вод; крім того, у 9 (51,6%) вагітних під час пологів спостерігалися порушення пологової діяльності.

НСТ тест був позитивним в 68,25% випадків. Окситоциновий тест не проводили через високий ризик відшнорування плаценти. КТІ склав 2,10,2 бали.

При маловодді, яке супроводжувалося плацентарною недостатністю, всі зміни показників КТГ були значно виражені. Так відмічалося зменшення кількості акцелерацій амплітудою понад 10 уд/хв (2,9±0,7 проти 5,6±0,8, р?0,05), а також акцелерації амплітудою понад 15 уд/хв (0,9±0,5 проти 3,3±0,6, р?0,05); зменшувалася тривалість епізодів високої варіабельності ритму серцевих скорочень (4,9±1,5 проти 10,8±1,9 хв, р?0,05); тривалість епізодів низької варіабельності ритму серцевих скорочень збільшувалася (7,8±0,7 проти 0,7±0,65 хв, р?0,05); знижувалася варіабельність ритму як загальна, так і її амплітуда (31,2±2,1 проти 52,8±4,2 мс і 10,9±1,2 проти 17,7±1,2 уд/хв, р?0,05); STV було також нижче, ніж у контрольній групі (6,1±0,3 проти 8,9±0,6 мс, р?0,05).

Матковий тонус при маловодді за даними токографії знаходився на рівні 2-10%. НСТ тест був позитивним в 60,0% випадків. КТІ склав 1,9±0,25 бали.

Оцінка плода за шкалою Апгар та новонародженого в періоді адаптації була нижчою ніж у контрольній групі.

Кардіотокографічні показники при синдромі ЗВУР плода не відрізнялись за своїм середньостатистичним значенням при симетричній або асиметричній формі. Патологічні показники на КТГ змінювались по мірі зростання ступеня важкості гіпотрофії. Так кількість акцелерацій амплітудою 10 уд/хв і більше зменшувалась до 2,5±0,5 проти 5,6±0,8 (р?0,05); амплітудою 15 уд/хв і більше - від 2,1±0,2 до 0 проти 3,3±0,6 (р?0,05). Тривалість епізодів високої варіабельності ритму серцевих скорочень зменшувалась від 5,8±1,2 до 3,0±1,4 проти 10,8±1,9 хв (р?0,05). Тривалість епізодів низької варіабельності серцевих скорочень збільшувалась від 2,7±0,4 до 6,5±0,5 проти 0,7±0,65 хв (р?0,05). Показники варіабельності ритму зменшувались: загальна - від 36,2±3,1 до 29,8±3,1 проти 52,8±4,2 мс (р?0,05). STV зменшувався від 6,9±0,7 до 5,1±0,5 проти 8,9±0,6 мс (р?0,05).

В цілому в процесі досліджень переважали вузькоундуляторний - в 25(78,1%) випадках, а інколи - 6 (15,6%) випадків - монотонний ритм. НСТ тест негативним був у 12 (37,5%) випадках. Окситоциновий тест проводили в 3 (9,1%) випадках, що стало додатковою підставою для вибору клінічної тактики у проведенні розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Середньостатистичне значення КТІ склало 1,6±0,4 бала. Після проведення терапії, яка покращує матково-плацентарний кровоплин, більше ніж у 3/4 випадків відбувалось стабільне покращення показників кардіотокограм.

Оцінка стану плода та новонародженого в періоді адаптації за шкалою Апгар погіршувалась в залежності від ступеня важкості ЗВУР плода (від 8,0±0,4 до 7,2±0,2 проти 8,9±0,2 і 2,5±0,7 проти 0,1±0,02, р?0,05).

При плацентарній дисфункції, яка не супроводжувалась синдромом ЗВУР плода, реєструвались такі ж зміни показників КТГ, що і при ЗВУР плода, але вони зустрічались значно менше в відсотковому відношенні випадків (40,5%) та патологічні зміни на КТГ були менш вираженими. Кількість акцелерацій амплітудою більш 15 уд/хв була меншою, ніж у групі контролю (2,3±0,2 проти 3,3±0,6, р?0,05). Довготривалість епізодів низької варіабельності ритму серцевих скорочень була більшою ніж у контролі (2,9±0,7 проти 0,7±0,65 хв, р?0,05). Загальна варіабельність ритму була меншою і становила 35,9±2,8 проти 52,8±4,2 хв, р?0,05. Амплітуда запису зменшувалась (12,9±0,7 проти 17,7±1,7 мс, р?0,05). STV також вірогідно відрізнявся від такого ж у групі контролю (6,7±0,9 проти 8,9±0,2 мс, р?0,05).

НСТ тест був позитивним у 70,3% випадків. КТІ становив 2,2±0,09 бала. Окситоциновий тест в усіх випадках був інтерпретований як негативний.

Оцінка стану плода та новонародженого в періоді адаптації за шкалою Апгар вірогідно не відрізнялась від контрольної групи, хоча й мала тенденцію до погіршення.

У випадках гіпоплазії плаценти, аномаліях її розташування, в тому числі низької плацентації, часткового й повного передлежання без кровотечі вірогідних відмінностей середніх показників кардіотокограм не зареєстровано.Оцінка стану плода за шкалою Апгар та новонародженого в періоді адаптації вірогідно не відрізнялась від контрольної групи.

Для поліпшення методики аналізу кардіотокограм в антенатальному періоді нами було запропоновано шкалу оцінки КТГ з використанням комп’ютерної обробки даних на основі обчислення кардіотокографічного індексу. При аналізі записів КТГ у вагітних досліджених груп і в співставленні отриманих значень КТІ з оцінкою плода та новонародженого, а також даними морфологічних досліджень послідів ми отримали такі закономірності: при відсутності ПН зустрічався КТІ, який найчастіше дорівнював 3 балам. При компенсованій формі ПН КТІ складав від 2 до 3 балів і не опускався нижче одиниці. При субкомпенсованій - від 1 до 2 балів і найнижчим був КТІ при декомпенсованій ПН. Значення кардіотокографічного індексу в залежності від стану новонародженого змінювалось в більш широких межах тому, що на нього впливали перебіг та ведення пологів. При співставленні даних морфогістологічного дослідження посліду з показниками КТГ констатовано, що поява таких патологічних ознак, як зниження загальної варіабельності ритму БЧСС, зменшення тривалості епізодів високої варіабельності ритму з паралельним збільшенням тривалості епізодів низької варіабельності базального ритму, амплітуди БЧСС та STV, характерно незалежно від типу патології для виражених інволютивно-дистрофічних процесів в плаценті. Поява періодичних децелерацій свідчило про приєднання аномалії розташування пуповини.

ВИСНОВКИ

1. Таким чином, у дисертації вирішена наукова задача розроблення нових диференційованих підходів щодо оцінки внутрішньоутробного стану плода при патології фетоплацентарного комплексу з використанням методу комп'ютерної кардіотокографії, що підвищить рівень перинатальної охорони плода.

2. Зміни показників кардіотокограм найбільш часто зустрічаються у вагітних, молодших за 20 і старших за 35 років і наявності таких перинатальних факторів ризику: порушення менструальної функції, гінекологічна патологія, самовільні викидні, передчасні пологи, ендокринопатії в анамнезі, низький соціально-побутовий рівень життя, гестозі вагітних. Найчастіше патологічні показники КТГ в антенатальному періоді зустрічаються при аномаліях розвитку та розташування пуповини, патології гідрамніона та плацентарної патології, особливо в поєднанні із ЗВУР плода.

3. Характерним для плацентарної недостатністі, яка не супроводжується ЗВУР плода, на кардіотокограмі є зменшення 1-2 показників варіабельності ритму з їх нормалізацією після проведення терапії, яка поліпшує матково-плацентарний кровоплин. При плацентарній недостатності в сполученні із ЗВУР і хронічною гіпоксією плода спостерігається зменшення всіх показників варіабельності ритму з тенденцією до їх нормалізаці під впливом терапії. При аномаліях розташування та розвитку плаценти виявляються поодинокі транзиторні зміни показників кардіотокограм, які для даної патології не являються специфічними.

4.При патології гідрамніона зміни показників кардіотокограм спостерігаються тільки при наявності плацентарної недостатності. У випадках значного гіпергідрамніона патологічні типи кардіотокограм виявляються в сполученні з низьким базальним тонусом міометрія та відсутністю маткових скорочень типа Брекстон-Гикса.

5. Кардіотокографічні дані при істинних вузлах пуповини у випадках слабко затягнутих вузлів характеризуються зміною сальтаторного ритму ундуляторним на протязі 30-40 хвилин запису, а при туго затягнутих вузлах - низькими значеннями загальної варіабельності ритму з її коливанням від 21 до 17мс з відсутністю змін при проведенні окситоцинового тесту, зростанням БЧСС зі збереженням початкової варіабельності ритму після еуфілінового тесту. Патогномонічними для істинних вузлів пуповини також є поява малих децелерацій у відповідь на рухи плода при відсутності маткових скорочень.

При неміцному обвитті пуповини навколо шиї плода на КТГ виявляються багатовершинні повільні акцелерації поряд з високою варіабельністю ритму, які зберігаються при появі дискоординованих маткових скорочень за умови негативного окситоцинового тесту. Специфічними ознаками на кардіотокограмі при тугому обвитті пуповини навколо частин тіла плода є поява малих децелерацій у відповідь на маткові скорочення при нормальній варіабельності ритму; поява (посилення) децелерацій після проведення окситоцинового тесту.

6. Найбільшу чутливість у визначенні стану внутрішньоутробного плода при патології фетоплацентарного комплексу мають показники варіабельності ритму серцевих скорочень плода, а найбільшу специфічність - децелеративні типи кардіотокографічних кривих.

7. Запропанована нами шкала визначення кардіотокографічного індексу підвіщує до 83,5% вірогідність діагностики порушень стану плода в антенатальному періоді.

8. Між значенням КТІ, оцінкою плода за шкалою Апгар і станом новонародженого у раньому неонатальному періоді існує пряма залежність. Зниження загальної варіабельності ритму, амплітуди запису та STV, зменшення тривалості епізодів високої варіабельності ритму з паралельним збільшенням тривалості епізодів низької варіабельності базального ритму, характерно незалежно від типу патології для виражених інволютивно-дистрофічних процесів в плаценті за даними морфогістологічного дослідження. Поява періодичних децелерацій свідчить про приєднання аномалії розташування пуповини.

Публікації.

1.

2.