АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д. Стражеска

Матюха

Микола Тимофійович

УДК: 616.018.2- 07: 616.155.394

Діагностичне значення показників

функціонального стану нейтрофілів

периферичної крові у ревматичних хворих

із симптоматичними лейкопеніями

14.01.12. - ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гусєва Світлана Анатоліївна

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри гематології та трансфузіології (м. Киів).

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії №2 (м. Киів).

Доктор медичних наук, професор Білозецька-Сміян Світлана Іванівна,

Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної терапії №2 (м. Тернопіль).

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила

Галицького МОЗ України, кафедра сімейної медицини.

Захист дисертації відбудеться “ 15 “ травня 2001 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України (03680,м.Київ, вул. Народного ополчення,5)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 13 квітня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради: Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В сучасній ревматології проблема прогнозу та своєчасного виявлення інфекційних ускладнень стоїть достатньо гостро. Це зумовлено участю різних інфекційних агентів в розвитку ревматичних захворювань (РЗ), в яких мікроорганізми відіграють тригерну роль, запускаючи імунопатологічні механізми запалення. Лейкопенічний синдром, який часто ускладнює перебіг РЗ, є, як результатом захворювання, так і застосування препаратів імуносупресивної дії, що утруднює своєчасну діагностику, підбір інформативних критеріїв прогнозу інфекційних ускладнень і призначення раціональної терапії (Б.С.Бєлов, С.В.Шубін, В.О. Насонова, 1998; В.В.Птушкін та співавт., 1998; О.М. Долгіна та співавт., 1997; І.М.Ганджа та співавт.,1996; А. Ройт, 1991).

Відомо, що перебіг системного червоного вовчака (СЧВ) більше, як в 50-65% випадків (В.М Коваленко та співавт., 1999; В.О. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997; Р. Солдат, О.Зачек, Ю. Іванів, 1997), ревматоїдного артриту (РА) 25-28% та його варіантів в 100% випадків (В.М Коваленко, 1999; А.А.Корж та співавт., 1998), ревматизму в 30,1-33,9% (Г.В.Дзяк., 2000; Я.Н.Сігідін, Н.Г.Гусєва, Н.М. Іванова,1995) супроводжується розвитком нейтропенії. Разом з тим, у зв'язку з широким вживанням глюкокортикостероїдів, які часто призводять до лейкоцитозу, виникають відомі перешкоди в розпізнанні інфекційних ускладнень і їх диференціації з аутоімунними розладами (Н.А.Фіногенова та співавт.,1999).

В прогнозі виникнення та перебігу інфекційних ускладнень при ревматичних захворюваннях враховується не тільки фактор зменшення кількості циркулюючих нейтрофільних гранулоцитів, а також їх фагоцитарна функція. В ході фагоцитарних реакцій звільняються токсичні деривати кисню, протеолітичні ферменти, похідні арахідонової кислоти, що проявляють значну деструктивну дію не лише до патогенних мікроорганізмів, а також до сполучної тканини, елементів крові та ендотелію судин (А.Г.Дубкова, І.М.Ганджа,1995; А.И.Дядик, М.В.Хоменко, Н.Л.Суровцева, 1997; В.З.Нетяженко, Т.Й. Мальчев-ська, 1997), що і є однією з причин хронізації запального процесу. Наявність універсального набору ферментів для будь-якої мішені, можливість міжклітинної кооперації на шляху до оптимальної імунної регуляції надають особливого значення нейтрофільним гранулоцитам (НГ), як високомобільному пулу клітин ефекторів, які забезпечують знешкодження патогенних агентів різнобічної природи (А.Н.Горобченко із співавт.,1999).

Нові дані свідчать, що НГ під впливом різних цитокінів (М.П. Потапнев,1995), які йдуть від імунокомпетентних лімфоцитів, клітин нервової та ендокринної систем, ендотеліоцитів, мають здатність змінювати свій кількісний, субпопуляційний склад і функціональну активність.

Виділяючи численні медіатори запальних реакцій, вони знищують бактерії, гриби, імунні комплекси, алергени, та інші антигени (И.В.Нестерова, Н.В.Колесникова, 1999; Маянський А.Н та співавт., 1997; L.Romani,1997).

Роботи, присвячені нейтропеніям при ревматичних захворюваннях, як самостійним нозологічним формам малочисельні. В основному вони носять оглядовий характер і не розкривають особливостей функціонального стану НГ при лейкопенії. Тому дослідження цих питань при симптоматичних лейкопеніях у ревматичних хворих, розробка на цій основі клініко-лабораторних критеріїв прогнозу та своєчасної діагностики інфекційних ускладнень має важливу теоретичну і практичну цінність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконується на кафедрі гематології та трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Вивчення особливостей перебігу клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів з мієло та лімфопроліферативними захворюваннями”(№ держ. реєстрації 0193U040741) і пошукач є співвиконавцем цієї теми.

Мета дослідження. На підставі визначення динаміки змін кількісного складу лейкоцитів та функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів встановити критерії прогнозу розвитку інфекційних ускладнень при ревматичних хворобах (СЧВ, РА, ревматизм), які придатні для їх своєчасної діагностики, з формуванням груп підвищеного ризику та проведення адекватного диференційованого лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити функціональний стан нейтрофільних гранулоцитів у хворих на СЧВ, РА та ревматизм залежно від кількості лейкоцитів периферичної крові.

2. Виявити залежність характеру та частоти інфекційних ускладнень від кількісного та функціонального стану лейкоцитів периферичної крові у хворих на СЧВ, РА та ревматизм.

3. Оцінити зміни функціональної активністі НГ, їх динаміку з урахуванням особливостей перебігу СЧВ, РА, ревматизму на фоні лейкопенії.

4. На основі одержаних результатів розробити прогностичні критерії розвитку інфекційних ускладнень для формування груп підвищеного ризику та проведення адекватного диференційованого лікування.

Об'єкт дослідження. Хворі на СЧВ, РА і ревматизм з нормальним вмістом лейкоцитів та з лейкопенією з наявністю різних ступенів активності патологічного процесу.

Предмет дослідження. Функціональний стан нейтрофільних гранулоцитів у хворих на СЧВ, РА та ревматизм з різним ступенем активності запального процесу в залежно від кількості лейкоцитів периферичної крові.

Методи дослідження. З метою встановлення діагнозу, оцінки ступеня активності та перебігу захворювання використовувалися загально-клінічні методи дослідження; підрахунок форменних елементів із прицільним визначенням загальної кількості лейкоцитів, абсолютної та відносної кількості НГ, ШОЕ; біохімічні та деякі імунологічні показники (СРП, сіалові кислоти, фібриноген, трансамінази, білірубін, Le-клітини, АСЛ-О, австралійський антиген (HBsAg); концентрація імуноглобулінів, ЦІК; інструментальні (ЕКГ,ФКГ, рентгенографія). Стан кисневозалежного метаболізму нейтрофілів оцінювали за допомогою спонтанного та стимульованого ліпополісахаридом НСТ-тесту. Бактерицидність нейтрофілів не пов'язану з киснем, оцінювали за допомогою цитохімічної реакції на вміст катіонних білків. Активність ферментів нейтрофілів визначали за допомогою цитохімічних реакцій на мієлопероксидазу (МПО), НАДФ – оксидазу. Цитотоксичність нейтрофілів визначали в реакції антитілозалежної цитотоксичності.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі спостереження за хворими (клінічний матеріал – 215 хворих), вперше проведено підбір та систематизацію показників, що найбільш інформативно відображають залежність частоти інфекційних ускладнень в обстежених хворих від зниження кількості і функціональної активності НГ та ступеня активності запального процесу.

В результаті комплексного вивчення функціонального стану НГ, доведено, що зменшення окисного метаболізму НГ периферичної крові у хворих з лейкопеніями є однією з причин зниження їх бактерицидності, що і створює умови для незавершеного фагоцитозу, який сприяє зростанню кількості виникнення інфекційних ускладнень при системному червоному вовчаку – на 40,3%, ревматоїдному артриті – на 20,99%, та ревматизмі – на 20,9%, в порівнянні із їх частотою у хворих без лейкопенії.

Вперше на основі результатів комплексного клініко-лабораторного обстеження хворих на СЧВ, РА та ревматизм при лейкопенічних варіантах цих захворювань залежно від ступеня активності запального процесу виявлено основні системи бактерицидності НГ та опосередковану роль антитілозалежної лейкоцитарної цитотоксичності у схильності до розвитку інфекційних процесів.

Вперше доведено, що у хворих на СЧВ, РА, ревматизм, які перебігають на фоні лейкопенії, спостерігається достовірне зменшення показників індексу стимуляції нейтрофілів в стимульованому НСТ-тесті, бактерицидної активності нейтрофілів, вмісту в нейтрофілах катіонних білків, антитілозалежної клітинної цитотоксичності при СЧВ та зростання активності НАДФ-оксидаз, антитілозалежної клітинної цитотоксичності при РА та ревматизмі.

Обгрунтовано, що в якості прогностичного критерію інфекційних ускладнень у хворих на СЧВ, РА, ревматизм можна використовувати бактерицидну активність нейтрофілів, яка грунтується на обліку інтенсивності НСТ-реакції та реакції на вміст катіонних білків, розрахованих на абсолютну кількість нейтрофілів.

В результаті проведених досліджень встановлено, що для своєчасної діагностики бактеріальних ускладнень у хворих на СЧВ, РА, ревматизм, поряд із загальноприйнятими клінічними методиками, доцільно визначати активність НАДФ-оксидази, яка у випадку інфікування організму підвищується в 3 рази, а також ступінь дегрануляції катіонних білків та бактерицидну активність нейтрофілів.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтовано необхідність виявлення хворих з низькими кількісними та якісними показниками функціонального стану НГ периферичної крові, які в поєднанні з клінічними ознаками належать до групи високого ризику розвитку гнійно-запальних ускладнень при СЧВ, РА, ревматизмі.

Обгрунтовано необхідність проведення диференційованої протизапальної і антибактеріальної терапії для попередження розвитку гнійносептичних ускладнень при виявленні низького рівня функціонального резерву нейтрофільних гранулоцитів, “ зриві ” компенсаторної реакції.

Рекомендовано для своєчасної діагностики інфекційних ускладнень при СЧВ, РА, ревматизмі та контролю за ефективністю лікування використати визначення активності НАДФ-оксидази, ступінь дегрануляції катіонних білків та інтегральної бактерицидної активності Нф.

Доведено, що для диференціальної діагностики бактеріальних та небактеріальних ускладнень у хворих на системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ревматизм рекомендовано використовувати спонтанний НСТ-тест. Стимульований НСТ-тест слід застосовувати для виявлення нейтрофільної дисфункції, коли результати спонтанного НСТ-тесту розходяться з клінічними даними.

Впровадження результатів дослідження. Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації впроваджені у практику ревматологічного відділення Київської обласної клінічної лікарні №1, дорожної лікарні одеської залізниці, Львівської міської клінічної лікарні ім. Князя Лева, Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно проведено патентний пошук для визначення актуальності теми роботи, зроблено огляд літератури, проведено переважну більшість загально-клінічних методів обстеження, спостереження, лікування хворих, статистичну обробку матеріалу і узагальнення отриманих результатів, та підготовка матеріалів до публікації. Оформлено дисертаційну роботу, підготовані до друку результати дослідження. Висновки та практичні рекомендації на основі виконаних досліджень сформульовані автором разом з науковим керівником. Дослідження функціонального стану нейтрофілів периферичної крові виконані разом із співробітниками кафедри гематології та трансфузіології КМАПО ім. П.Л.Шупика, зав. кафедрою проф. Гайдукова С.М.

Апробація результатів дисертації: Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичній конференції молодих вчених та спеціалістів Київського державного інституту удосконалення лікарів (1995) по результатах закінчених та перехідних тем НДР, Ювілейній науково-практичній конференції, присв'яченій 75 - річчю кафедри терапії-1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (1996), та першій науково-практичній конференції “Сучасні проблеми невідкладних станів”., Київ., 25 -27 травня 2000 року.

Дисертаційна робота апробована на розширеному засіданні кафедр: гематології та трансфузіології, сімейної медицини, клінічної імунології та алергології, терапії та ревматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, відділу гематології, Інституту клінічної радіології, Наукового центру радіаційної медицини АМН України 26 січня 2000 року, протокол №16, та в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеско АМН України на спільному засіданні відділів вад серця, функціональної діагностики, некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології (2000 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 друкових праць, серед них - 6 статтей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 4 тез в матеріалах наукових конгресів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота, викладена на 159 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 24 таблицями та 12 малюнками і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнень результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Список літератури містить 262 джерела, серед них 171 робота вітчизняних і 81 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об'єктом дослідження були 215 хворих, з них 67 хворих на системний червоний вовчак (СЧВ), 81 на ревматоїдний артрит (РА) та 67 на ревматизм (Р), які знаходились на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні за період з 1994 по 1999 роки.

Хворі, залежно від активності процесу були розподілені на три групи: 1-ша група —22 хворих на СЧВ, 27 – на РА, 22 – на ревматизм — І ступеня, 2-га група —23 хворих на СЧВ, 27 – на РА, 22 – на ревматизм — ІІ ступеня, 3-я група — 23 хворих на СЧВ, 27 хворих на РА, 23 хворих на ревматизм — ІІІ ступеня активності.

Групи за кількістю, статтю, віком пацієнтів та тривалістю захворювання були однорідними.

Залежно від рівня лейкоцитів та (або) нейтрофілів, периферичної крові пацієнтів кожної групи розподілено на дві підгрупи: А — з лейкопенією (n=117), Б — з вмістом лейкоцитів у межах норми (n=98).

За “лейкопенію” було прийнято вміст лейкоцитів нижче 3.5ґ109/л в тричі повторно зроблених аналізах периферичної крові, за нейтропенію – кількість гранулоцитів, меншу за 1,5ґ109/л, у відповідності з нормами, затвердженими МОЗ України “Стандартная форма № 224 - У”.

За критеріями АРА (перегляду 1992 року), 67 хворим було вистановлено СЧВ І, ІІ та ІІІ ступеня активності. Тривалість захворювання становила від 1 місяця до 8 років. У 22 осіб було встановлено І ступінь активності, у 23 – ІІ ступінь, у 22 - ІІІ ступінь активності процесу. У 19 хворих констатовано гострий перебіг захворювання, у 23 – підгострий і у 25 – хронічний. Всі хворі – жінки віком від 21 до 40 років (середній вік – 25,11 ± 7,19).

Ураження шкіри обличчя у вигляді “метелика”, еритематозних висипань, капіляритів спостерігалося у 45 хворих. Шкірний синдром поєднувався, як правило, з ураженням слизових оболонок (виразковонекротичний стоматит, хейліт, енантеми та ін.). Випадання волосся з вогнищевою алопецією спостерігалося у 33, ураження нирок — у 48 хворих (сечовий синдром мали 19 осіб, люпус без нефротичного синдрому — 13, а люпус-нефрит з нефротичним синдромом — 16 хворих). Ураження серця діагностовано у 29 осіб (ендоміокардит мав місце у 18 випадках , перикардит — в 11). Збільшення селезінки виявлено у 14 хворих. Ураження печінки та жовчних шляхів спостерігалося у 23 осіб, бронхолегеневого апарату — у 16, нервової системи — у 21, васкуліти — у 53; порушення трофіки шкіри — у 19 хворих, геморагічний синдром у вигляді періодичних носових кровотеч або кровотеч з ясен, петехіальної висипки – у 19 хворих.

Діагноз класичного ревматоїдного артриту (РА) обгрунтовувався діагностичними критеріями, переглянутими АРА в 1988 році. Оцінка ступеня активності здійснювалася за критеріями, які були розроблені в інституті ревматології АМН СРСР спільно з Лейпцигським медичним поліклінічним інститутом (1975). Ренгенологічна стадія захворювання оцінювалася за класифікацією Steinbroker.

Обстежено 81 хворого з класичним РА (54 жінки та 27 чоловіків) у віці від 20 до 65 років (середній вік 31.44±7,45) з тривалістю хвороби від 6 місяців до 18 років. У 35 хворих діагностована суглобова форма РА, а у 46 виявлено системні прояви захворювання, зокрема, з ураженням серця (міокардит) – 7, бронхолегеневого апарату (бронхіти, пневмоніти) — 16, збільшення селезінки – у 13 хворих, гепатобіліарної системи — 17, сечовидільної системи — 19, лімфоаденопатією — 15, ревматоїдні вузлики – у 28. У 83% був діагностований серопозитивний варіант перебігу РА. У 27 хворих на РА був визначений мінімальний ступінь активності процесу, у решти 54 хворих — ІІ та ІІІ ступінь активності. У 24 % випадків діагностована І та ІІ, а в 76% — ІІ та ІІІ рентгенологічні стадії захворювання.

Останню групу в дослідженнях складали хворі на ревматизм — 67 осіб у віці від 18 до 49 років (середній вік 32,1±8.03). В данній групі було 22 хворих з активністю І ступеня без наявності хронічної недостатності кровообігу, 44 хворих - з активністю ІІ та ІІІ ступеня. Тривалість хвороби - від 3 місяців до 21 року.

При встановленні діагнозу використовували критерії Т.Джонса останнього перегляду, які були затверджені комітетом експертів ВОЗ в 1988 р. (Geneva- 1988).

Діагноз ревматизму в активній фазі ставився при наявності двох великих або при одному великому та двох малих критеріях в поєднанні з даними про перенесену напередодні стрептококову інфекцію, яка була підтверджена збільшенням титру АСЛ-О.

Основним проявом хвороби в усіх випадках був ревматичний кардит, в тому числі, первинний — у 24 хворих. Поліартрит відмічено у 29 осіб, хорею — у 2, анулярну еритему — у 7, вузлову еритему — у 5. Атаки ревматизму спостерігалися переважно в осіб молодого віку (середній вік 20,6 роки).

Більшість обстежених хворих, крім класичних скарг, характерних для досліджуваних нозологічних одиниць, скаржилися на загальну слабкість, сонливість, швидку втомлюваність, головний біль та біль в горлі, запоморочення, задишку, серцебиття. У 67% хворих спостерігалися періодичні осалгії, поліартралгії, субфебрильна температура.

При фізикальному обстеженні у 78 пацієнтів спостерігалось збільшення лімфовузлів, частіше шийних, пахвинних та пахових (від 0,5 до 2-3 см.). Лімфовузли мали м'ягкоеластичну та тістоподібну консистенцію, рухомі та неболючі при пальпації. В динаміці, при подальшому перебігу хвороби, наступне збільшення лімфовузлів не спостерігалося. Збільшення селезінки спостерігалося в 33 хворих (в 14-ти на СЧВ, в 13-ти з РА та у 6-ти з ревматизмом).

На підставі результатів обстеження хворих в стаціонарі та даних диспансерного спостереження після їх виписки виявлено ряд інфекційних ускладнень: середні отити, гайморити, фронтити, загострення хронічних тонзилітів, піодермії, фурункульоз, бронхіти, пневмоніі, загострення хронічного холецистоангіохоліту та сечостатевих інфекцій. За кількістю та характером цих ускладнень, залежно від наявності лейкопенії та активності процесу, хворі були розподілені на групи.

Мазки периферичної крові готували за загальноприйнятою методикою. За гематологічну норму периферичної крові взяті дані Г.І.Козинець, 1993.

Стан кисневозалежного метаболізму нейтрофілів оцінювали за допомогою спонтанного (М.Г.Шубіч.,В.Г.Меднікова,1978) та стимульованого ліпополісахаридом (В.В.Клімов.,Т.В.Коровкіна, 1982) НСТ-тесту та за показником інтегральної тетразолевої активності нейтрофілів (ІТАН) за формулою, яка запропонована Дранник Г.Н , Ковальов О.В., 1985.

Для розрахунку бактерицидної активності нейтрофілів (БАН) застосова-на формула, запропонована Гусєвою С.А., 1991., патент № 4825964/30-14/:

БАН = , де:

Л - кількість лейкоцитів (109/л ),

Н – кількість сегментоядерних Нф % в лейкоцитарній формулі

СГК - середній гістохімічний коефіціент НСТ реакції та вмісту КБ в нейтрофілах.

Обгрунтуванням визначення БАН слугували дані літератури про наяв-ність двох головних бактерицидних систем нейтрофілів: кисневозалежної, яка відображає інтенсивність НСТ-реакції та незалежної від кисню, головну роль в здійсненні якої віграють катіонні білки.

Індекс стимуляції нейтрофілів (ІСН) оцінювали як відношення кількості ФПН в стимульованому та спонтаному НСТ-тестах.

Визначення антитілозалежної клітинної цитотоксичності (АЗКЦ) НГ крові проводили за методикою С.М.Гордієнка (1983).

Бактерицидність нейтрофілів, не пов'язану з киснем, оцінювали за допомогою цитохімічної реакції на вміст катіонних білків (М.Г.Шубіч,1974).

Активність ферментів відповідальних за кисневозалежний метаболізм нейтрофілів визначали за допомогою цитохімічних реакцій на мієлопер-оксидазу (Loele W.), НАДФ – оксидазу (Novikoff A., Masek B.).

Для вибору показників, які найбільше відрізняються від норми вичислявся коефіцієнт діагностичної цінності (Кі) за формулою Земскова А.М.,1986:

Кі = , де:

Кі – коефіцієнт діагностичної цінності;

у – ?ереднє квадратичне відхилення;

М – середнє арифметичне;

Чим менша величина Кі, тим в більшому ступені даний показник відрізняється від норми.

Оскільки отримані в результаті клінічного дослідження дані не мали очевидних протиріч щодо нормальності розподілу варіаційного ряду, ми використовували параметричний метод оцінки відмінностей середніх двох вибірок за критерієм Стьюдента (t), використовуючи програмно-математичний комплекс (Microsoft EXCEL 7,0) для ПК типу ІВМ (PENTIUM II) та компютерну систему для статистичного аналізу даних STATISTICA. При цьому розраховувули середнє арифметичне значення (M), стандартну похибку (m), та вірогідність відмінностей між окремими показниками у групах. ( Минцер О. П., Угаров Б. Н., Власов В. В., 1991).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів проведених досліджень показали, що у хворих на СЧВ, РА та ревматизм з різним ступенем активності запального процесу спостерігається достовірне (р<0,05) зниження (порівняно з контрольними значеннями) загальної кількості лейкоцитів. Зменшення числа лейкоцитів в підгрупах з лейкопенією (групи А) в порівнянні з групами без лейкопенії (групи Б) було достовірним (р<0,05): при СЧВ — на 44,4%; при РА — на 33,7%; при ревматизмі — на 17,3%.

Абсолютна кількість нейтрофільних гранулоцитів в групах з лейкопенією вірогідно (р<0,001) відрізнялася від контрольних цифр (4,26±0,11) і була зниженою у хворих СЧВ (І-1,29±0,11; ІІ–1,21±0,01; ІІІ-1,04±0,04) та РА (І-1,59±0,17; ІІ-1,22±0,06; ІІІ-1,03±0,09) в середньому в 3,5 рази. При ревматизмі цей показник (І-2,06±0,16; ІІ-2,12±0,15; ІІІ-2,29±0,19) був достовірно (р<0,05) в середньому у 2 рази меншим контрольних показників.

Відносна кількість нейтрофільних гранулоцитів у хворих з лейкопенією виявилася також достовірно (р<0,05) зниженою, як у порівнянні з контролем, так і порівняно із значеннями груп хворих без лейкопенії.

Аналізуючи середні величини, які характеризують спонтанний НСТ-тест в НГ крові хворих на СЧВ, РА та ревматизмі без лейкопенії, а особливо на фоні лейкопенії з підвищенням активності запального процесу спостерігається достовірне (р<0,05) збільшення відносної кількості формазан-позитивних нейтрофілів в порівнянні з контрольними величинами (10,69±0,44), при СЧВ (І-21,00±1,41); РА (25,38±1,24); ревматизмі (І-14,0±1,2) з активністю І ступеня; та значне збільшення у хворих на СЧВ (ІІ-32,46±1,32; ІІІ-38,38±1,16), РА (ІІ-31,07±1,24; ІІІ-28,30±1,32) та ревматизмі (ІІ-25,36±1,9; ІІІ-30,4±0,71) при активності ІІ – ІІІ ступеня, тоді як абсолютна кількість цих клітин у групах з лейкопенією виявилася зниженою відносно контрольних значень (0,44±0,02): при СЧВ (І-0,24±0,02; ІІ-0,37±0,02; ІІІ-0,36±0,02), РА (І-0,39±0,04; ІІ-0,37±0,01; ІІІ-0,29±0,03) та ревматизмі (І-0,32±0,04), в ІІ при ревматизмі не відрізнялася (р>0,05),(0,49±0,03), а в ІІІ була вищою (0,69±0,06), (р<0,05).

В групах без лейкопенії абсолютна кількість формазан позитивних клітин, виявилася вірогідно (р<0,05) вищою за контрольні, а за показники груп з лейкопенією, в середньому на 30,4% при активності запального процесу І ступеня в усіх хворих; на 43,4% при активності запального процесу ІІ-ІІІ ступеня при СЧВ та РА; на 24,7% – при ревматизмі.

Інтенсивність НСТ-реакції (СГК) в групах з лейкопенією хворих на СЧВ та РА з активністю ІІ та ІІІ ступеня, ревматизму – з активністю ІІІ ст. (СЧВ – ІІ-0,39±0,02; ІІІ-0,43±0,02; РА – ІІ-0,29±0,09; ІІІ-0,27±0,02 та ревматизму – ІІІ-0,28±0,02) виявилася достовірно (р<0,05) вища за контрольні величини (0,22±0,01). У хворих без лейкопенії ціж показники теж вищі за контрольні, але не відрізняються від показників груп з лейкопенією, (р>0,05).

Інтегральна тетразолева активність (ІТАН) у хворих з лейкопенією виявилася достовірно (р<0,05) нижчою, ніж в контролі (0,11±0,01), при активності запального процесу І ступеня (СЧВ:І-0,09±0,01; РА:І-0,08±0,01; Р:І-0,06±0,01), з активністю ІІ ступеня не відрізнялася (р>0,05) від контрольних цифр, а при активності ІІІ ступеня, навпаки, вірогідно (р<0,05) вищою: в 3,3 рази при СЧВ (0,36±0,01); в 1,54 - при РА (0,17±0,01) та в 1,36 ревматизмі (0,15±0,02).

Значення ІТАН у хворих без лейкопенії при І ступені активності достовірно (р>0,05) не відрізнялися від аналогічних у хворих з лейкопенією та контрольних, але виявилися вірогідно (р<0,05) вищими за ці ж дані при СЧВ, РА та ревматизмі з активністю ІІ-ІІІ ступеня.

Підвищення значень НСТ-тесту в 65% випадків асоціювалося з наявністю бактеріальної інфекції.

На фоні збільшення кількості формазан-позитивних нейтрофільних гранулоцитів в стимульованому НСТ-тесті у хворих усіх груп, спостерігалося достовірне (р<0,05) зниження індексу стимуляції нейтрофілів (ІСН), в порівнянні з контрольними даними, що було особливо виражено у хворих з лейкопенією при активності ІІ-ІІІ ступеня, що підтверджується дослідженнями: контрольна група (ФПН-33,69±0,83), у групах з лейкопенією: при СЧВ (І-36,23±2,24;ІІ-44,07±1,99; ІІІ-51,53±1,77); РА (І-44,76±1,49; ІІ-41,69±1,44; ІІІ-36,15±1,16) та ревматизмі (І-36,6±2,56; ІІ-45,27±3,81; ІІІ-44,0±3,59); контрольні цифри: (ІСН-3,69±0,22), з лейкопенією: при СЧВ (І-1,69±0,01; ІІ-1,36±0,03; ІІІ-1,46±0,01), РА (І-1,80±0,09; ІІ-1,35±0,02; ІІІ-1,29±0,03) та ревматизмі (І-2,38±0,1; ІІ-1,31±0,13; ІІІ-1,42±0,08).

Отримані нами дані свідчать про зниження здатності нейтрофільних гранулоцитів у ревматичних хворих відновлювати НСТ. Отже, зменшення кількості лейкоцитів та підвищення активності запалення співпадає із зменшенням резервних можливостей Нф, про що свідчить достовірне зниження показників ІСН.

Депресія показників стимульованого НСТ-тесту корелюється із ступенем активності запального процесу та демонструє максимальне зниження резервних можливостей нейтрофілів у хворих із активністю ІІ-ІІІ ступеня на фоні лейкопенії. Відсутність підвищення показника в стимульованих пробах НСТ-тесту свідчить про дефект фагоцитарної реактивності нейтрофільних гранулоцитів.

Результати цитохімічних досліджень показали, що при мінімальній активності процесу у ревматичних хворих при наявності лейкопенії та (або) нейтропенії спостерігалося достовірне (р<0,05), порівняно з нормою (2,59±0,02) зниження активності МПО, (СЧВ І-2,01±0,05; РА І-2,08±0,06; Р І-2,19±0,1). При активності ІІ та ІІІ ступеня у хворих СЧВ цей показник (ІІ-2,51±0,03; ІІІ-2,65±0,09) достовірно (р>0,05) не відрізнявся від контрольних, а при РА (ІІ-2,34±0,04; ІІІ-2,51±0,04) та ревматизмі (ІІ-1,87±0,12; ІІІ-2,26±0,08) виявився вірогідно (р<0,05) нижчим.

У хворих СЧВ, РА з нормальним вмістом лейкоцитів активність МПО була достовірно (р<0,05) вищою від аналогічного показника в контролі та у хворих без лейкопенії, у хворих на ревматизм при активності ІІ ступеня не відрізнялася (р>0,05), а при активності ІІІ ступеня виявилася достовірно (р<0,05) нижчою відповідного показника в групі з лейкопенією.

Недостатність утворення кисневих радикалів та зниження активності МПО, яка є основною бактерицидною системою нейтрофілу, також могли призвести до зниження кисневозалежної бактерицидності нейтрофілів.

Вміст КБ в обстежених хворих з лейкопенією, СЧВ – (І-1,66±0,07; ІІ-1,41±0,03; ІІІ-1,39±0,03), при РА – (І-1,31±0,01; ІІ-1,22±0,01; ІІІ-1,21±0,02) та ревматизмі (І-1,43±0,06; ІІ-1,34±0,08; ІІІ-1,23±0,07) виявився достовірно (р<0,05) нижчим за контрольні показники (1,83±0,03) в середньому на 30,3%. В той же час у хворих на СЧВ без лейкопенії аналогічні показники достовірно (р>0,05) не відрізнялися від контрольних значень.

Вміст КБ у хворих з нормальним вмістом лейкоцитів при активності запального процесу ІІ-ІІІ ступеня був достовірно (р<0,05) вищим за аналогічні показники у хворих з лейкопенією в середньому на 16%. Зменшення вмісту катіонних білків (КБ) могло бути причиною пригнічення бактерицидності, що не є пов'язаною з похідними активованого кисню.

Активність НАДФ - оксидаз у хворих на СЧВ (І-0,55±0,03), РА (І-0,66±0,05) та ревматизм (І-0,55±0,04) з лейкопенією, достовірно (р>0,05) не відрізнялася від контрольних цифр (0,55±0,03) при активності І ступеня, але виявилася достовірно (р<0,05) підвищеною (СЧВ – ІІ-0,65±0,05; ІІІ-0,71±0,04; РА – ІІ-0,80±0,03; ІІІ-0,84±0,03; та ревматизмі – ІІ-0,67±0,04; ІІІ-0,75±0,02) при активності ІІ-ІІІ ступеня (в середньому на 34%). В той же час у хворих СЧВ без лейкопенії активність мембранних оксидаз в середньому достовірно (р>0,05) не відрізнялася від контрольних величин, але була достовірно нижчою відповідних показників груп з лейкопенією.

Проведені цитохімічні реакції дозволили визначити метаболічні шляхи активованого нейтрофілу, тоді як реакція відновлення НСТ відтворю-вала ступінь активації кисневозалежного метаболізму та, насамперед, функцію гексомонофосфатного шунта і, пов'язаного з ним, продукування кисневих радикалів.

Отримані нами дані свідчать про зменшення можливості нейтрофільних гранулоцитів відновлювати НСТ у хворих на СЧВ, РА та ревматизм при нормальному вмісті нейтрофілів та про значне зниження метаболічної активності НГ у хворих з активністю запального процесу ІІ та ІІІ ступеня в організмі на фоні лейкопенії, що свідчить про “зрив” компенсаторної реакції.

Показники бактерицидної активності нейтрофілів виявилися достовірно (р<0,05) нижчими контрольних (5,3±0,6) цифр в обстежених хворих з лейкопенією: СЧВ – І-2,56±0,25; ІІ-2,15±0,19; ІІІ-1,9±0,1, РА – І-2,45±0,23; ІІ-1,84±0,09; ІІІ-1,56±0,12 та ревматизм – І-3,27±0,24; ІІ-3,31±0,25; ІІІ-3,29±0,33.

У хворих СЧВ, РА та ревматизм без лейкопенії показники бактерицидної активності нейтрофілів (СЧВ – І-5,81±0,32; ІІ-5,64±0,35; ІІІ-5,64±0,62, РА – І-3,76±0,06; ІІ-3,91±0,13; ІІІ-4,16±0,25 та ревматизмі – І-5,51±0,32; ІІ-5,18±0,29; ІІІ-4,75±0,35) виявилися достовірно (р<0,05) вищими показників, отриманих у хворих з лейкопенією відповідно на 161%; 110% та 56%.

Таким чином, в групах з лейкопенією значення бактерицидної активності нейтрофілів виявилися достовірно нижчими від контрольних та аналогічних показників у хворих без лейкопенії.

Індекс цитотоксичності нейтрофілів (ІЦН) у хворих на СЧВ (І-17,76±1,43; ІІ-15,09±1,74; ІІІ-12,17±1,61) виявився достовірно (р<0,05) нижчим від контрольних значень (26,23±2,71) в групах з лейкопенією в середньому на 43%. У хворих на РА (І-39,23±3,93; ІІ-44,82±3,19; ІІІ-46,63±3,62) та ревматизм (І-35,5±1,5; ІІ-37,14±1,99; ІІІ-42,35±1,12) з лейкопенією показники антитілозалежної клітинної цитотоксичності виявилися достовірно вищими контрольних значень в середньому на 66% та 43,5% відповідно.

У хворих на СЧВ з нормальним вмістом лейкоцитів (І-20,85±1.68; ІІ-17,86±1,06; ІІІ-16,65±2,49) показники антитілозалежної клітинної цитотоксичності виявилися достовірно (р<0,05) вищими за відповідні показники у хворих в групах з лейкопенією в середньому на 22%, при РА з активністю ІІ – ІІІ ступеня (ІІ-41,04±3,59; ІІІ-41,4±3,2) достовірно нижчими, а при ревматизмі (ІІ-38,21±1,39; ІІІ-39,01±0,67) достовірно (р>0,05) не відрізнялися від таких.

У хворих з активним ревматичним процесом та на фоні зменшення вмісту НГ спостерігався виражений дизбаланс нейтрофільного ланцюга гомеостазу. Зниження показників МПО, яка разом з галогенами та перекисом водню складає головну кисеньзалежну систему бактерицидності нейтрофілів, є резуль-татом їх постійної ендогенної стимуляції імунними комплексами, токсинами b-гемолітичного стрептококу та інш. Результатом цього є виснаження внутрішніх ферментних резервів.

Зниження показників вмісту катіонних білків і підвищення індексу дегра-нуляції нейтрофільних гранулоцитів приводить до деструкції сполучної тканини, тому що катіонні білки в своєму складі мають протеазу, колагеназу та інші протеолітичні ферменти.

Отже в результаті комплексного вивчення функціонального стану НГ, доведено, що зменшення окисного метаболізму НГ периферичної крові у хворих з лейкопеніями було однією з причин зниження їх бактерицидності, що і створювало умови для незавершеного фагоцитозу, який і сприяв виникненю частих інфекційних ускладнень.

Найбільш інформативними при встановленні діагнозу та прогнозу перебігу СЧВ при І ступені активності виявились наступні показники: абсолютна кількість формазан - позитивних нейтрофілів (Ki=0,06), індекс стимуляції нейтрофілів в стимульованому НСТ-тесті (Ki=0,007), бактерицидна активність нейтрофілів (Ki=0,09). При ІІ та ІІІ ступенях активності, відповідно: абсолютна кількість формазан - позитивних нейтрофілів (Ki=0,003), інтегральна тетразолева активністі нейтрофілів (Ki=0,002), індекс стимуляції нейтрофілів (Ki=0,009), НАДФ-оксидаза (Ki=0,09), вміст катіонних білків (Ki=0,05), бактерицидна активність нейтрофілів (Ki=0,09).

При РА найбільш інформативними можна вважати тести: інтегральну тетразолеву активність нейтрофілів (Ki=0,004), індекс стимуляції нейтрофілів (Ki=0,008), абсолютну кількість формазан - позитивних нейтрофілів (Ki=0,002), бактерицидну активність нейтрофілів (Ki=0,03) при всіх ступенях активності. При І ступені активності запального процесу - середній гістохімічний коефіцієнт, індекс стимуляції нейтрофілів, активність мієлопероксидази та бактерицидну активність нейтрофілів.

При ревматизмі з активністю І ступеня ревматичного процесу найбільшу діагностичну інформативність мали показники абсолютної кількості формазан позитивних нейтрофілів (Ki=0,06), інтегральної тетразолевої активності нейтрофілів (Ki=0,01). При ІІ та ІІІ ступенях активності - такі показники: абсолютна кількість формазан - позитивних нейтрофілів (Ki=0,09), інтегральна тетразолева активність нейтрофілів (Ki=0,03; 0,07), індекс стимуляції нейтрофілів (Ki=0,09;0,02), НАДФ-оксидаз (Ki=0,08; 0,02).

Після проведених досліджень функціонального стану Нф та комплексного клініко-лабораторного обстеження хворих з лейкопеніями нами були розроблені критерії для відбору цих хворих до груп ризику щодо розвитку інфекційних ускладнень.

Швидке протікання цих ускладнень, висока летальність при відсутності ефективного лікування та різниці в дії антибіотиків у хворих з нейтропеніями дозволили визначити особливості клінічної маніфестації інфекційних ускладнень. Так, у хворих з нейтропенією кашель та хрипи при пневмонії аускультативно діагностуються в декілька раз рідше. Підвищення температури тіла найчастіше є єдиною ознакою протікаючого інфекційного процесу. Відтермінування введення антибактеріальних препаратів на добу або дві значно погіршує прогноз хвороби. У хворих з нейтропеніями та лихоманкою антибіотикотерапія повинна починатися емпірично – до висіву збудника та виявлення вогнища інфекції.

Відбір до груп ризику проводили за такими загальними критеріями:

·

·

·

Слід зазначити, що формування груп підвищеного ризику серед хворих на ревматичні хвороби є умовним, тому що контингент таких хворих постійно потребує ретельного диспансерного нагляду з обов'язковим дослідженням показників крові 4 рази на рік при СЧВ та РА, 3 рази при ревматизмі з метою ранньої діагностики патологічних станів та проведення диференційованого лікування.

На підставі результатів лікування хворих в стаціонарі та даних диспансерного спостереження після їх виписки виявлено ряд інфекційних ускладнень.

За кількістю та характером цих ускладнень, залежно від наявності лейкопенії та активності процесу, хворі були розподілені на групи.

Як видно з таблиці 1, в усіх групах хворих мали місце клінічні ускладнення інфекційного генезу. В групах хворих з лейкопенією відсоток цих ускладнень виявився найвищим: ? 25,37% випадків при ревматизмі, 27,16% при РА та 53,73% при СЧВ і перевищував аналогічний в групах хворих без лейкопенії, відповідно в 5,67; 4,4; 4 рази.

Таблиця 1

Частота інфекційних ускладнень в процесі спостереження

Клінічні ускладнення СЧВ (n=67) РА (n=81) Ревматизм (n=67)

Абс. % Абс. % Абс. %

Гнійний отит, тонзиліт: А - Б - 6 8,96 1 1,49 4 4,93 1 1,23 9 13,43 3 4,48

Бронхіти, пневмонії: А - Б - 4 5,97 0 –– 2 2,47 0 –– 1 1,49 0 ––

Піодермії (фурункульоз, гнійні ураження шкіри): А - Б - 3 4,48 0 –– 3 3,70 0 –– 1 1,49 0 ––

Сечостатева інфекція (цистит, пієлонефрит, А - аднексит, простатит): Б - 9 13,43 5 7,46 4 4,93 2 2,47 4 5,97 0 ––

Гнійні синусити: А - Б - 6 8,96 0 –– 6 7,41 2 2,47 0 –– 0 ––

Холецистит, ангіохоліт: А - Б - 8 11,94 3 4,48 3 3,70 0 –– 2 2,99 0 ––

Всього: А –– Б ––- 36 53,73 9 13,43* 22 27,16 5 6,17* 17 25,37 3 4,47*

Примітка:

1. А – кількість хворих з лейкопенією

2. Б – кількість хворих без лейкопенії

3. * – вірогідна різниця між групами А і Б: – р <0,05;

Прослідкувавши абсолютну та відносну частоту ускладнень, ми прийшли до висновку, що кількість ускладнень залежить також і від активності запального процесу, збільшуючись залежно від активності. У хворих СЧВ з лейкопенією при активності ІІІ ступеня в порівнянні хворих з активністю І та ІІ ступеня, інфекційні ускладнення спостерігаються частіше, відповідно на 30% та 19%, а при порівнянні хворих з ІІ ступенем активності до хворих з І-им на 10%. При РА та ревматизмі з лейкопенією відповідно на 16%;12% та 4%.

ВИСНОВКИ:

1. На підставі виявлених змін кількісного складу і функціонального стану лейкоцитів крові при лейкопенічних станах у хворих на СЧВ, РА та ревматизм встановлена схильність до розвитку інфекційних ускладнень. Визначені критерії своєчасної діагностики з формуванням груп підвищеного ризику та проведення адекватного диференційованого лікування.

2. Встановлено, що у хворих з лейкопеніями, зростає кількість інфекційних ускладнень: при системному червоному вовчаку – на 40,3%, ревматоїдному артриті – на 20,99%, та ревматизмі – на 20,9%, в порівнянні із їх частотою у хворих без лейкопенії. Найчастіше інфекційні-запальні ускладненя виникають у хворих з активністю запального процесу ІІІ ступеня: при СЧВ – в 34,32%, РА – в 18,5% та ревматизмі в 17,9%.

3. У хворих на СЧВ, РА, ревматизм, які перебігають на фоні лейкопенії, спостерігається достовірне зменшення показників індексу стимуляції нейтрофілів в стимульованому НСТ-тесті, бактерицидної активності нейтрофілів, вмісту в нейтрофілах катіонних білків, антитілозалежної клітинної цитотоксичності при СЧВ та зростання активності НАДФ-оксидаз, антитілозалежної клітинної цитотоксичності при РА та ревматизмі.

4. Перебіг СЧВ без лейкопенії супроводжувався достовірним підвищенням інтенсивності НСТ-реакції, активності мієлопероксидази та бактерицидної активності нейтрофілів, зменшенням антитілозалежної клітинної цитотоксичності; перебіг РА та ревматизму супроводжувався зменшенням показників індексу стимуляції нейтрофілів в стимульованому НСТ-тесті, активності мієлопероксидази, вмісту в нейтрофілах катіонних білків та бактерицидної активності нейтрофілів.

5. Додатковими діагностичними тестами активності запального процесу у хворих на СЧВ, РА та ревматизм можуть слугувати активність мієлопероксидази та НАДФ-оксидази, вміст в нейтрофілах катіонних білків, інтегральна тетразолева активність нейтрофілів, інтенсивність НСТ-реакції та абсолютна кількість формазан позитивних нейтрофілів в спонтанному НСТ-тесті.

6. В якості прогностичного критерію інфекційних ускладнень у хворих на СЧВ, РА, ревматизм можна використовувати бактерицидну активність нейтрофілів, яка грунтується