Луганський державний медичний університет

Марусенко Олена Андріївна

УДК 616.12-005.8-233-002-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І

ЛІКУВАННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА У ХВОРИХ НА

ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коломієць Віктор Іванович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Латогуз Іван Кіндратович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1

доктор медичних наук, професор Путінцев Володимир Гнатович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2

Провідна установа: інститут терапії АМН України, відділ інфаркту міокарда, м.Харків

Захист відбудеться “ 30 ” березня 2001р. о 12.00 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради К.29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м.Луганськ, кв.50-річчя Оборони Луганська, 1; т.54-85-57).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м.Луганськ, кв.50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий ” 26 ” лютого 2001р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук, професор В.І.Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сполучення ішемічної хвороби серця (ІХС) і хронічного бронхіту (ХБ) являє собою дуже серйозну проблему сучасної медицини (Путинцев В.И. і співавт., 1996; Латогуз И.К. і співавт., 1997; Гаврисюк В.К., 1997; Палеев Н.Р. і співавт., 1999; Фуштей И.М. і співавт., 1999). Оскільки системи дихання і кровообігу знаходяться у тісному анатомо-функціональному взаємозв’язку і будь-які зміни, що виникають в одній з них, негайно відбиваються на функціонуванні іншої, то навіть “ізольоване” захворювання респіраторної системи, зокрема ХБ, доцільно розглядати як кардіопульмонологічну патологію (Мягков И.И., Назар П.С., 1994; Кривенко Л.Е., Поливода С.Н., 1998; Кокосов А.Н., 2000).

Хронічний бронхіт перебігає в умовах напруження компенсаторних реакцій серцево-судинної системи. Перенапруження цих реакцій в разі розвитку ІХС на тлі ХБ сприяє більш важкому перебігу сполученої патології. Деякими дослідниками був відзначений більш важкий і частіше атиповий перебіг ІМ у хворих на хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ). В цих випадках має місце перевага трансмуральних форм ІМ і значне зростання ризику розвитку летальних ісходів (Чучалин А.Г., 1990; Кубышкин В.Ф., Ионов В.А., 1991).

Незважаючи на відомості про особливості гемодинаміки і функції зовнішнього дихання у хворих на ІХС (стенокардія, ІМ, дифузний кардіосклероз) із супутніми обструктивними захворюваннями легенів, питання взаємозалежності основних геодинамічних типів зі ступенем виразності респіраторних порушень у осіб із ХБ, освітлено недостатньо. Існує дуже мало робіт, у яких була б відбита картина кардіореспіраторних порушень у осіб із ХБ і розвиненому на цьому тлі ІМ.

Досить повно розроблено лікування ХБ (Чучалин А.Г., 1997; Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., 1998; Кондратьев В.О., 2000), легеневого серця і виникаючої на цьому тлі серцевої недостатності (СН) (Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1997; Венгеров Б.Б., 1998).

Також багато робіт присвячено клініці, механізму розвитку і лікуванню ІМ (Візір А.Д. и співав., 1994; Малая Л.Т., Дыкун Я.В., 1995; Амосова Е.Н., 1998; Дзяк Г.В., Бобров В.А., Безюк Н.Н., 1999; Гичка С.Г., 2000).

Існує досить широкий спектр даних про роль порушень процесів перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) у клініко-патогенетичної картини як ХБ, так і ІХС. При цих захворюваннях надмірна активація ПОЛ з’являється універсальним ушкоджуючим фактором, що посилює патологію кардіореспіраторної системи (Игнатова Г.Л. і співавт., 1998; Плющ Г.И., Воронков Г.С., 1998; Харабаджахян Э.А., Антипов А.Ю., 1998).

Глибоко розглянуті питання терапії нозологій окремо, у тому числі з включенням препаратів антиоксидантного та антигіпоксантного ряду (Мойбенко А.А., Колчин Ю.Н., Коцюруба В.И., 1991; Бажан К.В., 1998; Боев С.С., 1998; Герасимов С.В., 2000; Калинина Е.В. і співавт., 2000). Однак, лікування ХБ з розвинутим на цьому тлі ІМ, вивчено недостатньо повно.

Вимагають подальшого розгляду питання виразності зрушень у системах ПОЛ, антиоксидантного захисту і мікроциркуляції у хворих зі сполученою патологією. Крім того, патогенетично не обґрунтовано застосування в комплексній терапії ІМ на тлі ХБ комбінації -токоферолу ацетату і пірацетаму, що дозволило б сполучити інгібуючий вплив на активність ПОЛ антиоксиданту вітаміну Є із цітопротективною і антигіпоксантною дією пірацетаму.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів і їхня корекція (№ держреєстрації 01980002238).

Мета дослідження: виявити клініко-патогенетичні особливості перебігу ІМ у хворих із супутнім ХБ і обґрунтувати необхідність застосування в лікуванні цієї патології комбінації антиоксидантів і антигіпоксантів.

Для реалізації означеної мети поставлені наступні задачі:

1. Визначити перебіг ІМ, який розвинувся на тлі ХБ.

2. Встановити особливості гемодинаміки і функції зовнішнього дихання (ФЗД) у хворих на ІМ із супутнім ХБ.

3. Уточнити ступінь порушень ПОЛ і антиоксидантної системи у хворих на ІМ із супутнім ХБ.

4. Виявити мікроциркуляційні порушення при ІМ і супутньому ХБ.

5. Патогенетично обґрунтувати необхідність застосування в лікуванні сполученої патології комбінації антиоксидантних та антигіпоксантних препаратів.

Об’єкт дослідження: хворі на інфаркт міокарду та хронічний бронхіт.

Предмет дослідження: зміни центральної і периферічної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, системи “ПОЛ – антиоксидантний захист”, мікроциркуляції у хворих на IМ у сполученні з ХБ в динаміці терапії комбінацією антиоксидантів і антигіпоксантів.

Методи дослідження: центральна і периферічна гемодинаміка досліджена ехокардиографично (у М та В – режимах) і реографічно; функція зовнішнього дихання визначена спірографично; ПОЛ оцінено за вмістом первинних та кінцевих продуктів ліпопероксидаціі (Андреева Л.И. і співавт., 1988); антиоксидантна система досліджена вивченням активності СОД (Сайфутдинов Р.И. і співавт.,1990) і каталази (Королюк М.А. і співавт.,1988); мікроциркуляція досліджена за допомогою кон’юнктивальної біомікроскопії.

Наукова новизна роботи. Вперше виявлені клініко-патогенетичні особливості перебігу підгострого періоду ІМ, що розвився на тлі ХБ.

Встановлений взаємозв’язок між показниками центральної гемодинаміки і ФЗД при сполученій патології. Відзначено, що виразність респіраторних розладів та їхній характер впливає на формування провідного гемодинамічного типу. Ключову роль у цьому процесі грають обструктивні порушення ФЗД у осіб із сполученою патологією, які сприяють формуванню переважно гіпокінетичного типу гемодинаміки.

Показано, що ступінь патологічних зрушень у системі ПОЛ, антиоксидантного захисту і мікроциркуляції залежить насамперед від глибини і просторості ІМ, форми ХБ і рівня поразки бронхів, а також від ступеня ДН.

Вивчений вплив комбінації -токоферолу ацетату і пірацетаму на перебіг сполученої патології, динаміку параметрів кардіореспіраторної системи, показників ПОЛ, антиоксидантного захисту і мікроциркуляції. Патогенетично обґрунтоване включення в комплексну терапію хворих на ІМ на тлі ХБ комбінації антиоксидантних і антигіпоксантних препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено клініко-патогенетичні особливості перебігу підгострого періоду ІМ у хворих на ХБ і критерії ваги сполученої патології. Встановлено, що виразність респіраторних розладів і, особливо, наявність бронхообструктивного синдрому впливає на перерозподіл типів кровообігу та сприяє формуванню переважно гіпокінетичного типу гемодинаміки, що супроводжується зрушеннями у системах “ПОЛ-антиоксидантний захист” і мікроциркуляції.

Запропоновані оптимальні підходи до патогенетичної терапії хворих на ІМ і ХБ. Виділено коло показників, які відбивають особливості перебігу сполученої патології і якість контролю за ефективністю лікування антиоксидантами і антигіпоксантами.

Позитивні зміни показників гемодинаміки, ФЗД, ПОЛ та антиоксидантних чинників, а також поліпшення мікроциркуляційної картини, можуть бути використані в якості найбільш інформативних критеріїв ефективності комбінованої терапії. Отримані результати впроваджені в роботу лікувальних закладів міст Луганська, Харківа, Донецька, Полтави, Запоріжжя, Чернівців.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено підбір тематичних хворих на ІМ та ХБ в умовах інфарктного відділення для наступного спостереження та лікування. Обрані методики дослідження і забезпечено комплексне обстеження хворих. Сформовані клінічні групи, у яких проведені біохімічні тести із визначенням стану ПОЛ за вмістом його первинних та кінцевих продуктів, активності ключових чинників антиоксидантного захисту. Досліджений стан центральної та периферичної гемодинаміки, ФЗД, а також мікрогемоциркуляції. Розроблені терапевтичні програми з використанням комбінації антиоксидантів і антигіпоксантів.

Здобувачем здійснено динамічне спостереження хворих на сполучену патологію у процесі лікування. Статистично оброблені отримані результати і теоретично зведений матеріал, на грунті якого зроблені висновки і практичні рекомендації. Обґрунтована доцільність застосування комбінації антиоксидантів і антигіпоксантів у хворих на сполучену патологію.

Апробація роботи. Основні положення і результати дисертації повідомлені на науково-практичній конференції “Проблеми і перспективи розвитку клініки внутрішніх хвороб” (м.Харків, 1995р.), на Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченої 100-річчю міської лікарні № 4 (м.Луганськ 1995р.), на п’ятій Всеукраїнській нараді з питань поліклінічної справи (м.Дніпропетровськ, 1996р.), на Республіканській науково-практичній конференції “Роль загальнопрактикуючого лікаря в розв’язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань” (м.Харків, 1997р.), на ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м.Київ, 1998р.), на симпозіумі “Наука Луганщини в контексті розвитку регіону” (1999р.), на республіканській науково-практичній конференції “Досягнення в клініці внутрішніх хвороб на межі ХХІ сторіччя” (м.Харків, 2000р.).

По темі роботи оформлена і впроваджена рацпропозиція “Спосіб застосування антиоксидантів і антигіпоксантів у хворих на ХОБ і ІМ”.

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 5 статтях, із котрих 4 – у фахових виданнях (у тому числі 3 одноосібних) та у 5 тезах доповідей наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінкі машинопису. Вона включає вступ, 4 розділи (в тому числі огляд літератури, матеріали і методи та два розділу власних досліджень), заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який містить 284 найменувань (у тому числі 77 іноземних авторів). Робота ілюстрована 3 клінічними прикладами, 14 таблицями, 10 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 134 хворих на ІМ і ХБ , серед котрих було 99 чоловіків і 35 жінок (74% і 26% відповідно) у віці від 30 до 75 років. Діагностика ІМ і ХБ грунтувалася на підставі результатів комплексного клініко-лабораторного і інструментального обстеження. Діагноз ІМ веріфіковано за даними клініки, показників ферментного спектру крові, результатів електрокардіографічного і ЕХО-кардіографічного досліджень. Діагноз ХБ був підтверджений на грунті клініко-анамнестичних даних, а також за допомогою бронхологічного, ренгенографічного методів і визначення параметрів ФЗД у підгострому періоді ІМ. Під час дослідження хворі ХБ знаходились у стадії нестійкої ремісії. Усі хворі були розподілені на 3 клінічні групи. Першу групу склали 30 хворих на великовогнищевий ІМ. Другу – 22 хворих на ІМ в сполученні із хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ). Третю клінічну групу склали особи із ІМ і ХОБ І – ІІ стадії (82 хворих).

Стан функції зовнішнього дихання досліджено за допомогою спірографу закритого типу “Метатест-1”. Відзначалися такі показники: об’єм дихання (ОД); резервний об’єм вдиху (РОвд); резервний об’єм видиху (РОвид); хвилинний об’єм дихання (ХОД); життєва ємкість легенів (ЖЄЛ); максимальна вентиляція легенів (МВЛ); об’єм форсованого видиху за 1 сек (ОФВ1). Стандартизація показників проведена згідно системи STPD i BTPS. Крім цього обчислювалися похідні величини – відсоткове відношення ЖЄЛ до належної ЖЄЛ, що надавало можливость судити про рестриктивні порушення ФЗД, а також відносних швидкісних показників – ОФВ1/ЖЄЛ і МВЛ/ЖЄЛ, що дозволяло визначати наявність бронхообструктивного компоненту. Розраховувались такі величини, як ЖЄЛ, % до належної, ОФВ1,% до належного, МВЛ,% до належної, ОФВ1/ЖЄЛ, що дозволяло відзначити ступінь і тип порушень ФЗД (Мягков И.И., Назар П.С., 1994).

Для вивчення функціонального стану серцево-судинної системи проведено ехокардіографічне дослідження на апараті системи Sonos-100. Дослідження проводилось у М, В та доплеровському режимах за стандартними методиками. Відзначались та розраховувались такі показники, як: кінцевий діастолічний об’єм лівого шлуночку (КДО), кінцевий систолічний об’єм лівого шлуночку (КСО), фракція викиду із лівого шлуночку (ФВ), швидкість циркулярного скорочення міокарду (Vcf), ударний (УІ) та серцевий індекси (СІ). В доплеровському режимі проводилось вивчення трансмітрального потоку із апікального 2-х і 4- камерного доступу. Відзначався пік швидкості максимального наповнення (Vе), пік швидкості передсердного наповнення (Vа), їх співвідношення Vе/Vа. Розраховувалися інтегральні показники, такі як: інтеграл швидкості максимального діастолічного наповнення (ІVе), інтеграл швидкості передсердного наповнення (ІVа), а також їх співвідношення (ІVе/ІVа). Аналогічні показники відзначалися і для правих відділів – вивчення проводилось із 4-х камерної апікальної проекції по короткій осі. В доплеровському режимі вивчено кровообіг в легеневої артерії із наступним відзначенням середнього тиску (ТЛАср).

Центральна гемодинаміка досліджувалась за допомогою тетраполярної грудної реографії на апараті РПГ 2-02 за методикою Kubizek в модифікації Ю.Т.Пушкаря і співавторів. Реєструвалися і оцінювалися такі показники: ударний (УО) та хвилинний об’єм крові (ХО); ударний індекс (УІ); серцевий індекс (СІ); об’ємна швидкість викиду (ОШВ); потужність (П); питомий периферічний опір фактичний (ППОф). Отримані дані класифіковані по трьох гемодинамічних типах.

Для оцінки активності процесів пероксидації проводилося дослідження систем ПОЛ і антиоксидантного захисту. Активність ПОЛ оцінювали по вмісту в крові первинних і кінцевих продуктів пероксидації: дієнових кон’югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА). ДК визначалися спектрофотометрично, МДА – за допомогою тесту із тіобарбутуровою кислотою в модифікації Андреевой Л.И. і співавт. (1988).

Із чинників антиоксидантного захисту проводилося визначення активності каталази (Кт) за методикою Королюка М.А. і співавт. (1988) і супероксиддисмутази (СОД) – за методом Сайфутдинова Р.И. і співавт. (1990).

Стан мікроциркуляції досліджено за методом кон’юнтивальної біомікроскопії. Розраховано загальний кон’юнктивальний індекс (КІ0) і парціальні кон‘юнктивальні індекси, які відображають периваскулярні (КІ1), судинні (КІ2) і внутрішньосудинні зміни (КІ3). Оцінку отриманих результатів робили згідно рекомендаціям Волкова В.С. і співавт. (1977); Селезнева С.А. і співавт. (1985), Малой Л.Т. і співавт. (1997).

Відповідно до мети роботи обстеження проводилося у підгострому періоді ІМ на 12-15 добу і на 26-28 добу в процесі лікування. Усі хворі на ІМ та ІМ в сполученні із ХБ методом випадкової вибірки були розподілені на дві підгрупи, одна з котрих отримувала традиційну терапію: пролонговані нітрати, антиокогулянти, дезагреганти і бронхолітики (холінолітики, при недостатньому ефекті приєднувалися 2 – агоністи короткої дії), а друга крім базисної терапії – комбінацію -токоферолу ацетату (30% розчин по 1 мл в/м 2 рази на добу перші 3 дні, а потім один раз на добу) і пірацетам (0,4 – 2 рази на добу) на протязі 14 діб.

Отримані результати оброблені статистично на персональному комп’ютері Pentium-166 з використанням параметричного критерію Ст’юдента-Фишера і кореляційного аналізу за допомогою пакету прикладних програм задля статистичної обробки медичної інформації (1983).

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Клініко-патогенетичні особливості ІМ у хворих на ХБ. Порівняльний аналіз клінічної картини ІМ та ІМ в сполученні з ХБ свідчать про те, що перебіг захворювання погіршується за мірою зростання структурних і функціональних змін в органах дихання і досягає максимуму порушень у хворих на великовогнищевий ІМ і ХОБ, ускладнений ДН ІІ ст. Якщо у хворих на ІМ атиповий початок захворювання зустрічався в 10% випадків, при ІМ, розвинутому на тлі ХНБ – у 16%, то у хворих на ІМ і ХОБ – в 35 – 48% випадків.

Структура ускладнень підгострого періоду ІМ у цих групах також була різною. У хворих на ІМ без супутньої бронхолегеневої патології в 28% випадків розвивалася СН І-ІІ А ст., в 10% випадків мали місце порушення серцевого ритму. У осіб із ІМ і ХНБ цей тип ускладнень зустрічався частіше. Серцева недостатність у них виникала в 31% випадків і у 18% випадків були зареєстровані порушення серцевого ритму (шлуночкова екстрасистолія, епізодичні напади пароксизмальної шлуночкової тахікардії). У хворих на ІМ і ХОБ І ст.. аритмії зустрічалися в 33% випадків (рідка мономорфна шлуночкова екстрасистолія, передсередно-шлуночкова блокада першого ступеню), СН І-ІІ А ст.. зареєстровано у 36% осіб. У хворих на ІМ і ХОБ ІІ с. із ДН І ст. порушення серцевого ритму і провідності зустрічалися у 40% випадків, у 49% випадків встановлено СН.. Крім того, у 4 хворих спостерігалися напади серцевої астми. Ця сполучена патологія, що ускладнилася ДН ІІ ст. по обструктивному типу в 45% випадків супроводжувалась порушенням ритму (мономорфна та політопна шлуночкова екстрасистолія) і провідності (передсердно-шлуночкова блокада І-ІІ ступенів, блокада ніжок пучка Гісу). У цих хворих перебіг гострого періоду ІМ в 23,8% випадків було ускладнено гострою лівошлуночковою недостатністю і в 15% - тромбоемболією дрібних гілок легеневої артерії. Серцева недостатність у цієї категорії осіб зустрічалася у 60% випадків.

Оцінка об’ємних показників скоротливої функції міокарду дозволила встановити збільшення КСО та КДО в усіх обстежених хворих, однак, найбільші їх значення спостерігалися в групі з ІМ, який сполучався з ХОБ. Так, КСО у цих хворих дорівнював 104,33,4 мл (р<0,02) , КДО – 211,34,1 мл (р<0,02). В той час, як у хворих на ІМ ці показники складали, відповідно, 90,93,6 мл і 196,03,5 мл. При ІМ і ХНБ параметри КСО і КДО займали проміжне положення між показниками попередніх груп хворих. Ці результати свідчать про послабшення скоротливої здібності міокарду, ступінь вираженості котрої залежить від важкості супутнього бронхолегеневого процесу і наявності обструктивного синдрому.

Зниженими були також УІ і СІ, котрі склали у хворих на ІМ 44,53,0 мл/м2 і 3,60,2 л/хв/м2 відповідно, у хворих на ІМ та ХНБ – 43,82,8 мл/м2 і 3,20,1 л/хв/м2, а у хворих на ІМ і ХОБ – 37,73,1 мл/м2 і 3,00,3 л/хв/м2. Ці показники в різних групах не мали вірогідних розбіжностей між собою, хоча тенденція їх зниження по мірі зростання виразності бронхолегеневої патології мала місце.

Подібна тенденція виявлена відносно фракції викиду із лівого шлуночку. Якщо при ІМ цей показник склав 54,43,0%, то в групі хворих із супровідним ХНБ він дорівнювався 50,01,9% (р>0,05), а у осіб із бронхообструктивним синдромом – 45,03,1% (р<0,05). Середній тиск у легеневій артерії у осіб без супутньої бронхолегеневої патології склав 20,42,7 мм рт.ст., при наявності ХНБ – 22,81,9 мм рт.ст. (р>0,05), а при сполученої патології із бронхообструктивними проявами ТЛАср. дорівнював 35,66,1 мм рт.ст. (р<0,05).

Отже, вищезгадане вказує на те, що наявність супутнього ХОБ і ступінь виразності обструктивного синдрому у хворих на ІМ сприяє зниженню функціональних здібностей міокарду, що проявляється збільшенням КСО і КДО (на 12%), загальним зниженням параметрів скоротливої здібності міокарду (на 14%) та одночасним зростанням тиску у легеневій артерії (на 12%). Ці зсуви обумовили перерозподіл гемодинамічних типів у розглянутих групах, який залежав від характеру супутньої бронхолегеневої патології (рис.). Так, у хворих на ІМ було зареєстровано три типи центральної гемодинаміки із незначною перевагою еукінетичного (40%) над гіперкінетичним (37%). Гіпокінетичний тип гемодинаміки при цьому складав 23%. У хворих на ІМ і ХНБ структура гемодинамічного профілю була подібна, але з іншим відсотковим співвідношенням. На еукінетичний тип приходилось 54,5% випадків, на гіперкінетичний – 27,3%. Гіпокінетичний тип гемодинаміки зустрічався у 18,2%. Якщо сполучена патологія ускладнювалася бронхообструктивним синдромом (ХОБ), перерозподіл типів гемодинаміки був іншим. У цих хворих не виявлявся гіперкінетичний тип гемодинаміки. У випадках ІМ, сполученого з ХОБ І ст. мало місце збільшення гіпокінетичного типу гемодинаміки (45%). У хворих на ІМ і ХОБ ІІ ст. при наявності ДН І ст. більша кількість випадків спадала на гіпокінетичний тип гемодинаміки (55%) і менша – на еукінетичний (45%).

Таким чином, формування гемодинамічних типів знаходиться у взаємозв’язку із характером порушень ФЗД і ступенем іх виразності. У зв’язку з чим максимальні порушення центральної гемодинаміки виявляються у хворих на ІМ і ХОБ ІІ ст., що ускладнився ДН ІІ ст. (у цих хворих у 69% випадків було зареєстровано гіпокінетичний тип гемодинаміки (рис.).

Про негативний внесок обструкції бронхів і ступеню ДН у функціонування кардіореспіраторної системи в умовах сполученої патології свідчать кореляційні взаємозв’язки між показниками гемодинаміки і ФЗД. Встановлено, що найбільш значні взаємозв’язки мали місце у хворих на сполучену патологію, у яких виявлявся гіпокінетичний тип гемодинаміки. Так, при цьому гемодинамічному типі у хворих на ІМ та ХНБ ЖЄЛ прямо корелювала із ХО (r=+0,53, р<0,05) і ОШВ (r=+0,48; р<0,05), а відносний швидкісний показник ОФВ1/ЖЄЛ – із УІ (r=+0,58; р<0,05) та ОШВ (r=+0,60; р<0,05). У осіб із ХОБ І ст. був знайдений прямий зв’язок між ЖЄЛ та ХО (r=+0,71; р<0,02) і також, між ЖЄЛ та ОШВ (r=+0,68; р<0,05).

У випадках сполучення ІМ із ХОБ ІІ ст. були знайдені зв’язки переважно між швидкісними показниками ФЗД і параметрами скоротливості міокарду. У хворих на ІМ і ХОБ ІІ ст., ускладнений ДН І ст., ОФВ1 прямо корелював із УІ (r=+0,45; р<0,05) і СІ (r=+0,41; р<0,05), а відносний швидкісний показник МВЛ/ЖЄЛ – із СІ (r=+0,51; р<0,05). У хворих на сполучену патологію, що ускладнилася ДН ІІ ст. зареєстрована пряма кореляційна залежність між ОФВ1 та ОШВ (r=+0,45; р<0,05), ОФВ1 та П (r=+0,48; р<0,05), ОФВ1/ЖЄЛ та ОШВ (r=+0,30; р<0,05) і зворотня – між ОФВ1 та ППОф (r=-0,48; р<0,05). Ці дані висвітлюють переважно прямий зв’язок між швидкісними показниками ФЗД і параметрами скоротливої здібності міокарду при бронхообструктивному синдромі і гіпокінетичному типі гемодинаміки в умовах сполученої патології.

Аналіз показників активності ПОЛ, антиоксидантного захисту та мікроциркуляції у хворих на ІМ і ХБ довів, що в усіх клінічних групах мали місце патологічні відхилення досліджених параметрів, але ступінь їх виразності була різною. Вміст первинних та кінцевих продуктів ліпопероксидації виявлявся підвищеним. У випадках ІМ і ХОБ І ст. різниця показника ДК у порівнянні з контролем досягла ступеню вірогідності. Цей показник поступово зростав у хворих на ІМ у сполучені з ХОБ ІІ ст. і ДН І ст. І ще більше - у хворих із сполученою патологією, ускладненою ДН ІІ ст. по обструктивному типу (табл.1)

Таблиця 1

Показники активності ПОЛ і антиоксидантної системи у хворих на ІМ і ХБ

(Mm)

Група |

Кількість спостережень | П о к а з н и к и

ДК,

мкмоль/л | МДА,

мк/моль/л | СОД

од. | Кт,

мкат/л

ІМ

(контроль) | n=20 | 24,32,3 | 3,70,4 | 1,50,04 | 16,70,9

ІМ і

ХНБ |

n=20 |

26,31,8 |

3,90,7 |

1,40,04 |

16,31,0

ІМ і

ХОБ І ст. |

n=20 | 29,91,3

р1<0,05 | 4,20,8 | 1,10,09

р1<0,05 | 13,41,1

р1<0,05

ІМ і

ХОБ ІІ ст. | ДН І ст.

n=20 | 37,72,6

р1<0,05 | 4,70,6 | 0,80,08

р1<0,05 | 10,71,3

р1<0,001

ДН ІІ ст.

n=20 | 46,51,7

р1<0,02

р2<0,05 | 5,91,0

р1<0,05 | 0,50,07

р1<0,02

р2<0,05 | 8,62,0

р1<0,02

Примітки: р1 – вірогідність розбіжностей в порівнянні з контролем;

р2 – вірогідність міжгрупових розбіжностей

Крім того, відмічені і міжгрупові розбіжності вмісту дієнових кон’югатів. МДА зростав у досліджених групах, але ступеню вірогідності досяг лише у хворих на ІМ і ХОБ, ускладненому ДН ІІ ст. Одночасно була зниженою активність ключових антирадикальних ферментів. Зміни цих ферментів залежали від характеру і ступеню порушень ФЗД. Найбільш виражені негативні зсуви зафіксовані у хворих на ІМ, сполученому з ХОБ, який ускладнювався ДН ІІ ст. (табл.1).

Таким чином, ІМ на тлі ХБ супроводжується зростанням вмісту продуктів ПОЛ (ДК – у 1,2 – 1,7 рази і МДА – у 1,1 – 1,4 рази) з одночасним зниженням факторів антирадикального захисту (СОД – у 1,2 – 2,3 рази і Кт – у 1,5-1,8 рази). При цьому максимально виражені порушення виявляються у хворих на сполучену патологію, ускладнену бронхообструктивним синдромом.

Мікроциркуляційні порушення у хворих як на ІМ, так і на сполучену патологію, проявлялися комплексом екстравазальних, судинних та внутрішньосудинних феноменів, виразність яких корелювала із важкістю супутніх респіраторних розладів. За мірою поглибшення бронхолегеневої патології і, особливо, при наявності бронхообструктивного синдрому, зростали структурно-функціональні порушення мікросудин у вигляді зміни їх форми, редукції капілярного руслу, а також фонових мікрогеморагій та порушень термінального кровообігу (таблиця 2).

Таблиця 2

Показники мікроциркуляції у хворих на ІМ і ХБ (Mm)

Група | Кількість спостережень | Показники

КІ0 | КІ1 | КІ2 | КІ3

ІМ

(контроль) |

n = 20 |

12,431,5 |

1,0080,1 |

9,90,5 |

1,580,6

ІМ і ХНБ |

n=20 |

12,531,4 |

1,0110,1 |

9,910,9 |

1,630,3

ІМ і

ХОБ І ст. |

n=20 |

13,51,2 |

1,0230,09 |

11,671,0 |

1,780,4

ІМ і

ХОБ ІІ ст. | ДН І ст.

n=20 | 17,21,4

р<0,05 | 1,30,1

р<0,05 | 13,91,7

р<0,05 | 1,90,2

ДН ІІ ст.

n=20 |

18,01,6

р<0,02 |

1,60,4

р<0,02 |

15,72,8

р<0,05 |

2,50,4

Примітка: р – вірогідність розбіжностей показників у порівнянні із контролем.

Мікроциркуляційні індекси зростали у порівнянні із контролем і набували ступеню вірогідності при ІМ, сполученому з ХОБ. У хворих цієї групи при наявності ДН І ст. мало місце погіршення екстравазального (р<0,05) і судинного компонентів (р<0,05). Якщо сполучена патологія ускладнювалася ДН ІІ ст. аналогічні зсуви проявлялися більш значно (р<0,02). Внутрішньосудинний компонент при цьому був на 36,8% вище за контроль (ІМ) (таблиця 2). Отже, сполучена патологія сприяє погіршенню стану мікроциркуляції у 1,1 – 1,4 рази із найбільшим негативним внеском у загальну картину бронхообструктивного синдрому і ступеню ДН.

Оцінка ефективності комбінації антиоксидантів і антигіпоксантів при лікуванні хворих на ІМ і ХБ. Аналіз отриманих даних свідчить про те, що у хворих на ІМ, які одержували комбінацію -токоферолу ацетату і пірацетаму, приріст еукінетичного типу гемодинаміки був на 20% вище за хворих, які лікувались традиційно. Крім того, відмічалася більш вагома корекція гемодинамічних показників, особливо у осіб із вихідним гіпокінетичним типом гемодинаміки. Так, підвищувались УО (від 51,03,7 до 64,13,0 мл; р<0,05), ХО (від 2,80,2 до 4,30,5 л/хв.; р<0,05), УІ (від 30,81,2 до 40,53,5 мл/м2; р<0,05), СІ (від 1,80,1 до 3,20,5 л/хв/м2; р<0,05), П (від 2,10,1 до 3,10,1 Вт; р<0,01) проти лише одного показника підгрупи хворих, що отримували базисну терапію (ХО – від 3,50,2 до 4,90,4 л/хв, р<0,05).

Показники ФЗД у хворих на ІМ до лікування не мали виразних відхилень від належних величин і не змінювались достовірно після лікування, за виключенням показника ЖЄЛ у хворих, які додатково до базисного лікування отримували вітамін Є і пірацетам (від 90,01,3 до 96,51,5, р<0,05) .

Під впливом комбінованої терапії знижувалися продукти ПОЛ. Вміст ДК у даної категорії осіб зменшився більш вірогідно (від 25,52,2 до 19,11,1 мкмоль/л; р<0,02) ніж у хворих, які -токоферол ацетат і пірацетам не отримували (від 23,92,4 до 18,01,3 мкмоль/л, р<0,05). Також, ця комбінація сприяла підвищенню СОД від 1,510,03 до 1,580,01 Од (р<0,05). Зростання аналогічного показника у хворих на ІМ, що лікувались традиційно, ступеня вірогідності не досягло. Комбінована терапія поліпшувала мікроциркуляційну картину за рахунок судинного компоненту (зниження КІ2 від 9,920,1 до 9,60,1 балів; р<0,05).

Антиоксидантна та антигіпоксантна терапія чинила благотворний вплив на функціонально взаємозв’язані системи у хворих на ІМ із супутнім ХНБ. Під впливом -токоферолу ацетату і пірацетаму у хворих відмічався більш значний приріст долі еукінетичного типу у загальній картині гемодинамічного профілю (27,3%) у порівнянні із хворими, що лікувалися традиційно (9,1%).

Кім того, виявлена чітка тенденція щодо нормалізації показників скоротливої функції міокарду переважно у осіб із вихідним гіперкінетичним типом гемодинаміки. Достовірно змінилися УО (від 95,53,1 до 84,13,0 мл), СІ (від 5,20,1 до 4,10,2л/хв/м2), ОШВ (від 344,311,1 до 294,09,8 мл/сек.; р<0,02). П (від 4,80,1 до 3,90,2 Вт; р<0,02), а також ППОф (від 19,31,0 до 28,82,0 ум.од.; р<0,05). Це супроводжувалося значним поліпшенням об’ємних (МВЛ - зростання від 79,53,2 до 92,43,3%; р<0,05) та швидкісних показників ФЗД (зростання ОФВ1/ЖЄЛ від 73,61,3 до 82,42,4; р<0,05), МВЛ/ЖЄЛ (від 21,61,0 до 26,31,2; р<0,05).

Під впливом комбінованої терапії відбувалося значне зниження первинних (ДК – від 26,61,5 до 19,41,2 мкмоль/л; р<0,01) та кінцевих (МДА – від 3,90,2 до 3,50,1 мкмоль/л; р<0,05) продуктів ПОЛ, а у хворих, які лікувалися традиційно, знизилися лише ДК (від 26,02,0 до 20,11,3 мкмоль/л; р<0,05).

Альфа-токоферол ацетат та пірацетам позитивно впливали на стан мікроциркуляції за рахунок корекції судинного компоненту (від 9,960,1 до 9,60,09 балів; р<0,05).

Застосування у комплексному лікуванні хворих на ІМ і ХОБ І ст. вищезгаданої комбінації призводило до значної перебудови гемодинамічного профілю зі зростанням у ньому долі еукінетичного типу (18% у порівнянні із 11% у підгрупі хворих, що лікувалися традиційно). Більш виразно підвищувалися параметри скоротливої функції міокарду (на 7-9%), а також об’ємні (ЖЄЛ – від 63,72,0 до 74,52,0%; р<0,01, МВЛ – від 71,44,0 до 82,32,0%; р<0,05) та швидкісні (ОФВ1 – від 70,94,5 до 86,43,0%; р<0,02, ОФВ1/ЖЄЛ – від 69,02,0 до 76,34,5%; р<0,01, МВЛ/ЖЄЛ – від 19,01,8 до 25,61,5; р<0,02) показники ФЗД.

У цих хворих спостерігалася корекція балансу у системі “ПОЛ- антиоксидантний захист”, що була відбита у зниженні ДК – з 31,41,0 до 28,01,1 мкмоль/л (р<0,05), МДА – з 4,30,5 до 3,10,1 мкмоль/л (р<0,05) на тлі зростання активності антиоксидантних ферментів – СОД з 1,20,06 до 1,50,08 Од (р<0,01) і Кт – з 13,30,8 до 17,01,0 мкат/л (р<0,02). В той же час, як у хворих, що отримували базисну терапію, вірогідно зросла лише СОД (від 1,0+0,07 до 1,30,06 Од, р<0,02).

Стан мікроциркуляції у випадках прийому антиоксидантів і антигіпоксантів поліпшувався за рахунок судинної ланки (зменшення КІ2 від 11,70,9 до 8,60,7 балів, р<0,02) та внутрішньосудинного компоненту (КІ3 – від 1,790,1 до 1,40,1 балів; р<0,05).

У хворих на ІМ у сполученні із ХОБ ІІ ст. та ДН І ст. застосування комбінованої терапії призвело до прирісту еукінетичного гемодинамічного типу на 30%, що на 10% вище ніж у підгрупі базисної терапії. Відмічалося вірогідне підвищення параметрів скоротливості міокарду, переважно у осіб із вихідним гіпокінетичним гемодинамічним типом: УО – від 51,34,7 до 67,33,0 мл, (р<0,02), ХО - від 3,30,2 до 4,10,2 л/хв, (р<0,05), СІ – від 2,00,1 до 2,70,2 л/хв/м2, (р<0,05), ОШВ – від 191,48,2 до 231,47,2 мл/сек (р<0,01), П – від 2,40,1 до 3,00,2 Вт (р<0,02), а також параметрів ФЗД, особливо, швидкісних: ОФВ1 – від 62,02,0 до 71,51,7 (р<0,01), ОФВ1/ЖЄЛ від 49,33,3 до 58,42,5 (р<0,05) і МВЛ/ЖЄЛ від 14,91,1 до 19,01,2 (р<0,01).

Комбіноване лікування стимулювало підвищення активності ферментів антиоксидантної ланки – СОД від 0,810,08 до 1,10,05 Од (р<0,01), Кт – від 9,91,7 до 14,81,2 мкат/л (р<0,02) на тлі зниження вмісту кінцевих продуктів ПОЛ. МДА знизився від 4,730,2 до 3,90,1 мкмоль/л (р<0,02), в той час, як у осіб, що отримували базисну терапію, аналогічна тенденція була виражена несуттєво.

Альфа-токоферол у сполученні із пірацетамом сприяв поліпшенню МЦ шляхом зменшення набряку периваскулярного фону (КІ1 знизився від 1,290,11 до 0,880,09 балів; р<0,02) і нормалізації судинного тонусу (зниження КІ2 від 13,91,4 до 10,10,8 балів; р<0,05).

Вплив комбінованої терапії у хворих на ІМ і ХОБ, що ускладнено ДН ІІ ст., відбувався більш значним, ніж у підгрупі базисного лікування. Збільшилася доля еукінетичного типу (на 27,9%), а також суттєво змінилися показники скоротливої здібності міокарду. Відзначено зростання ХО – від 3,10,1 до 3,50,1 л/хв. (р<0,01), УІ – від 27,02,5 до 39,22,3 мл/м2 (р<0,001), СІ – від 1,90,1 до 2,90,1 л/хв/м2 (р<0,01), ОШВ – від 176,09,3 до 212,47,0 мл/сек (р<0,01), П – від 1,90,1 до 2,30,1 Вт (р<0,05). Поліпшилися показники ФЗД – як при початковому еукінетичному типі (зросла ЖЄЛ від 73,34,5 до 88,31,8% (р<0,01), ОФВ1 – від 55,63,4 до 69,82,2% (р<0,01), МВЛ – від 58,46,0 до 72,53,0% (р<0,05), ОФВ1/ЖЄЛ – від 38,93,7 до 52,33,0 (р<0,01), МВЛ/ЖЄЛ – від 13,52,0 до 18,51,5 (р<0,05)), так і при вихідному гіпокінетичному типі гемодинаміки (зросла ЖЄЛ від 65,31,8 до 71,82,1% (р<0,01), ОФВ1 – від 49,72,9 до 64,01,7% (р<0,01), МВЛ – від 51,94,9 до 67,42,7% (р<0,01), ОФВ1/ЖЄЛ – від 37,15,7 до 51,32,0 (р<0,05).

Вплив -токоферолу ацетату і пірацетаму на систему “ПОЛ-антиоксидантний захист” відбувався у зниженні продуктів ПОЛ: ДК – від 46,73,0 до 39,61,0 мкмоль/л (р<0,02) і МДА – від 5,910,4 до 4,650,3 мкмоль/л (р<0,05) із паралельним зростанням активності ключових ферментів антиоксидантного захисту – СОД – від 0,490,4 до 0,650,05 Од (р<0,05) та Кт – від 8,72,0 до 13,311,0 мкат/л (р<0,05), у той час, як у осіб, що отримували лише базисну терапію, за винятком вірогідного підвищення Кт (від 8,51,5 до 12,81,0 мкат/л, р<0,05) зміни були несуттєві.

Вищевказана комбінація поліпшувала мікроциркуляцію за рахунок зниження мікроциркуляційних індексів, які відображають стан періваскулярного фону (КІ1 – від 1,590,1 до 1,250,08 балів; р<0,05) та термінальної мікроцbркуляції (КІ3 – від 2,50,2 до 1,70,1 балів; р<0,02). Аналогічні дані у хворих, що лікувалися традиційно, змінювалися недостовірно.

Отже, застосування у комплексному лікуванні хворих на ІМ, а також на ІМ у сполучені із ХБ, особливо при наявності бронхообструктивного синдрому, комбінації -токоферолу ацетату і пірацетаму спричиняє більш вагомий терапевтичний ефект, у порівнянні із базисною терапією. Цей ефект відбувається у зростанні відсотку еукінетичного гемодинамічного типу, поліпшенні показників центральної гемодинаміки і ФЗД, більш значної корекції балансу системи “ПОЛ-антиоксидантний захист” зі зниженням первинних та кінцевих продуктів ліпопероксидації та в одночасній активізації ключових антиоксидантних ферментів і поліпшенні стану мікроциркуляції, що пов’язано із сумаційним антиоксидантним та антигіпоксантним впливом даної комбінації по відношенню до окремих патогенетичних ланок функціонально взаємозв’язаних систем і дозволяє рекомендувати її як компонент комплексної терапії хворих на ІМ у сполученні із ХБ.

ВИСНОВКИ

1. Клініко-патогенетичними особливостями ІМ у хворих на ХБ є більш важкий перебіг сполученої патології, обумовлений формуванням гипокінетичного типу гемодинаміки і наявністю бронхообструктивного синдрому, а також значними відхиленнями у системах “ПОЛ-антиоксидантний захист” і мікроцbркуляцийними розладами, що потребує застосування у лікуванні комбінації антиоксидантів та антигіпоксантів.

2. При сполученій патології знижується скоротлива здібність міокарду, що супроводжується збільшенням кінцевих систолічного (на 15%) і діастолічного (на 8%) об’ємів, а також перерозподілом гемодинаміки у бік гіпо- і еукінетичного типів кровообігу. У хворих на ІМ і ХНБ у 18,2% випадків відзначається гіпокінетичний тип гемодинаміки і у 54,5% - еукінетичний. При сполученні ІМ із ХОБ у 56,3% випадків реєструється гіпокінетичний тип і у 43,6% -еукінетичний.

3. У хворих на ІМ, який розвився на тлі ХНБ, має місце зниження ЖЄЛ на 13,3% і ОФВ1 – на 10,5%, що пов’язано з порушенням скоротливої здібності міокарду. Сполучення ІМ з ХОБ супроводжується зниженням об’ємних (на 17%) і швидкісних (на 34%) характеристик ФЗД. Ступінь респіраторних розладів у осіб зі сполученою патологією прямо корелює зі станом центральної гемодинаміки і наявністю бронхообструктивного синдрому.

4. Стан системи “ПОЛ – антиоксидантний захист” у хворих на сполучену патологію характеризується зростанням первинних (у 1,5 рази) і кінцевих (у 1,3 рази) продуктів ліпопероксидації, при одночасному зниженні активністі чинників антиоксидантного захисту (у 1,6 – 1,8 рази).

5. Порушення мікроциркуляції у хворих на ІМ і ХБ проявляються структурно-функціональними змінами судин у вигляді редукції капілярного руслу, екстарвазальних та внутрішньосудинних відхилень.

6. Залучення до комплексного лікування комбінації антиоксиданта -токоферолу ацетату і антигіпоксанта пірацетаму у хворих на ІМ і ХБ чинить прямий інгібуючий вплив на процеси ПОЛ, підвищує активність ключових ферментів антиоксидантної системи организму і поліпшує мікроциркуляцію. На скоротливу здібність міокарду і ФЗД комбінація препаратів надає непрямий позитивний вплив.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначення у хворих на ІМ і ХБ бронхообструктивного синдрому і гіпокінетичного типу гемодинаміки є прогноз-негативними ознаками перебігу сполученої патології.

2. Ступінь ДН, виразність порушень в системах “ПОЛ-антиоксидантний захист” і мікроциркуляції можуть бути віднесені до критеріїв важкості перебігу ІМ і ХБ.

3. Серед найбільш інформативних показників, які можна використовувати для оцінки ефективності лікування у хворих на сполучену патологію слід назвати: позитивні зсуви показників гемодинаміки, ступінь інгібування процесів ПОЛ, підвищення активності ключових чинників антиоксидантного захисту і поліпшення мікроциркуляції.

4. В лікуванні ІМ у хворих на ХБ доцільно використання комбінації -токоферолу ацетату і пірацетаму, яка має антиоксидантну і цітопротективну дію, що забезпечує адекватну корекцію функціонально взаємозалежних систем у хворих на сполучену патологію і відбивається у прямому впливі на процеси ПОЛ, підвищенні активності ключових ферментів антиоксидантної системи і поліпшенні мікроциркуляції, а також – у непрямої позитивної дії щодо скоротливої здібності міокарду і ФЗД.

СПИСОК ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Марусенко Е.А. Эффективность применения антиоксидантов и антигипоксантов у больных инфарктом миокарда в сочетании с хроническим бронхитом //Вісник проблем біології і медицини.–1998.– Випуск 24.-С.24-29.

2. Коломієць В.І., Марусенко О.А. Вплив комбінації антиоксидантів та антигіпоксантів на скоротливість міокарду у хворих на хронічний обструктивний бронхіт і інфаркт міокарду