Міністерство охорони здоров’я України
Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
МАЗУР ТАМАРА МИКОЛАЇВНА
УДК 614.2[616–082–053.2(1–21):008]:001.8
НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОЇ ДОПОМОГИ
МІСЬКОМУ ДИТЯЧОМУ НАСЕЛЕННЮ
НА ЕТАПІ ПЕРЕХОДУ ДО СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ
14.02.03 – соціальна медицина
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ–2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, Український інститут громадського здоров’я МОЗ України, завідуюча відділом досліджень стану здоровя та його прогнозування
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуючий кафедрою управління охорони здоров’я;
кандидат медичних наук, доцент Прус Любов Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри соціальної медицини та охорони здоров’я
Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я, МОЗ України, м. Харків
Захист відбудеться “ 7 ” вересня 2001 року о 16.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою:03057, м. Київ-57, пр.Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус Національного медичного університету імені О.О.Богомольця , аудиторія №2.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зооло-гічна, 3.
Автореферат розісланий “ 24 ” липня 2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Яворовський О.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Збереження здоров’я дітей та підлітків – пріоритетний напрямок політики “Здоров’я – 21” в Європейському регіоні та стратегічне завдання нашої держави.
Однак існуюча в Україні система охорони здоров’я дітей виявилась неадекватною до нових соціально-економічних умов держави і не враховує усіх медико-соціальних чинників формування здоров’я. Як наслідок, в останні роки набуло сталого характеру зростання поширеності захворювань, інвалідності дитячого населення, суттєво скоротилась частка здорових серед народжених живими. В той же час амбулаторно-поліклінічна допомога дітям традиційно забезпечується багатоланковою розпорошеною педіатричною службою, до якої входять дільничний педіатр, лікар з невідкладної допомоги, педіатри дошкільного закладу і школи, профільні спеціалісти. При цьому порушуються принципи безперервності і наступності лікувально-профілактичних заходів. Крім того, не вирішуються проблеми медико-соціальної, психологічної допомоги, статевого виховання, планування сім’ї та інше, що зумовлює зростання медичних потреб на тлі скорочення можливостей системи охорони здоров’я (Лук’янова О.М., 1999; Баранов О.О., 1999; Пономаренко В.М., 1999). Вказане свідчить про необхідність істотних організаційних змін в діяльності дитячих амбулаторно-поліклінічних закладів.
На часі актуальним є впровадження системи інтегрального, цілісного і особистісного підходу до дитини в контексті сім’ї з максимальним досягненням доступності, якості медичної допомоги і ефективності щодо витрат на її надання, що і передбачено Концепцією розвитку охорони здоров’я населення України (2000). При цьому удосконалення педіатричної служби повинно базуватись на науковому обґрунтуванні різних моделей та принципово оновлених схемах організації і управління (Криштопа Б.П., 1999). Проте до цього часу регіональні програми переходу на засади сімейної медицини, що пропонуються для впровадження, не супроводжуються відповідним науковим обґрунтуванням і не адаптовані до особливостей вітчизняної системи охорони здоров’я.
Досвід удосконалення охорони здоров’я багатьох країн свідчить, що впровадження загальної практики, а потім і сімейної медицини, не повинно супроводжуватись різким зламом існуючої системи педіатричної служби, а органічно поєднуватись з нею з поступовим переходом до надання допомоги на первинному рівні одним фахівцем загальної практики (Мельник Н.Г., 1996; Мостипан А.В., 1996; Базилевич Я.П., 1997; Гойда Н.Г., 1999; Дудіна О.О., 1999; Плетинський В.І., 2000).
Відсутність науково-обгрунтованої моделі первинної медико-санітарної допомоги дитячому населенню на перехідному до сімейної медицини етапі і обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і завдання.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках науково-дослідної роботи Українського інституту громадського здоров’я: “Обгрунтування, формування і наукове супроводження програми оптимізації первинної медико-санітарної допомоги міському та сільському населенню на засадах сімейної медицини, її організа-ційно-методичного, інформаційного та нормативно-правового забезпечення” (№ держреєстрації 01970015257), розділ 6 “Переорієнтація педіатричної служби на засади загальної лікарської практики/сімейної медицини”.
Дослідження спрямовувалось також на виконання “Концепції первинної медико-санітарної допомоги населенню м. Києва”, затвердженої розпорядженням Київської міської держадміністрації №1719 від 27.10.1997 р. та комплексної медичної програми “Здоров’я киян”, затвердженої розпорядженням Київської міської держадміністрації №2548 від 31.12.1998 р.
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є наукове обґрунтування, розробка та впровадження якісно нової організаційної моделі амбулаторно-поліклінічної допомоги дитячому населенню на рівні районного медичного об’єднання великого промислового міста на етапі переходу до сімейної медицини.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали проведення:
-
комплексної оцінки обсягів та ефективності надання амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям на сучасному етапі;
-
вивчення забезпеченості кадровим потенціалом дитячих поліклінік і ставлення лікарів до впровадження перехідних до сімейної медицини форм надання первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД ) дітям;
-
оцінки доступності та задоволеності медичною допомогою дітям та ставленням їх батьків до різних моделей амбулаторно-поліклінічної допомоги;
-
експертної оцінки доцільності звернень і направлень дитячого населення до профільних спеціалістів на базі дитячих поліклінік;
-
наукового обґрунтування та розробки оптимальних в умовах великого промислового міста моделей первинної медико-санітарної допомоги дітям на перехідному до сімейної медицини етапі;
-
апробації, втілення в практику та оцінки ефективності запропонованої функціонально-структурної моделі дитячої поліклініки великого промислового міста та сучасних медико-організаційних технологій щодо забезпечення її діяльності.
Об’єктом дослідження стала система амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям великого промислового міста.
В якості предмету дослідження виступала модель поліклінічної допомоги дітям на засадах сімейної медицини на рівні районного медичного об’єднання.
Методи дослідження: системний підхід та аналіз щодо оцінки обсягів та ефективності надання амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям, статистичний, медико-соціологічний (вивчення ставлення фахівців та населення до нових форм ПМСД), експертні оцінки, описове моделювання.
Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше в Україні:
-
встановлена доцільність поступової переорієнтації педіатричної служ-би на первинну медико-санітарну допомогу на засадах сімейної медицини;
-
науково-обгрунтована і розроблена модель надання ПМСД дітям на перехідному до сімейної медицини етапі і визначено ставлення до неї лікарів і пацієнтів;
-
визначені обсяги і форми роботи “Кабінетів долікарських профілактичних оглядів”.
Практичне значення дослідження полягає в тому, що за його результатами впроваджена принципово нова функціонально-структурна модель дитячої поліклініки на рівні територіального медичного об’єднання великого міста, що сприяло:
-
раціоналізації діяльності лікарів та середнього медичного персоналу;
-
втіленню сучасних медико-організаційних технологій проведення профілактичних оглядів дитячого населення;
-
поліпшенню своєчасного виявлення патології у дітей;
-
скороченню самозвернень дітей до профільних спеціалістів;
-
зменшенню потреби дітей в госпіталізації.
Результати дослідження стали підставою для пропозицій до:
І. На державному рівні
1.
Концепції розвитку охорони здоров’я населення України (Указ Президента України від 7 грудня 2000 р.): розділи “Державна політика у сфері охорони здоров’я”; “Оптимізація діяльності галузі охорони здоров’я”.
2.
Міжгалузевої програми “Здоров’я нації” (2001): розділи “Здоров’я дітей та молоді”, “Первинна медико-санітарна допомога”.
ІІ. На галузевому:–
наказів МОЗ України №172 від 24.06.1998 р. “Про тимчасові штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я”; №72 від 23.02.2001 р. “Про затвердження окремих документів з питань сімейної медицини”;–
представлені МОЗ України (2000 р.): положення про педіатра загальної практики та медсестру педіатра загальної практики; інструкції про загальну диспансеризацію (профілактичні огляди); карти експертної оцінки показників для характеристики організації ПМСД дитячому населенню;–
навчальних програм по підготовці та перепідготовці педіатрів і сімейних лікарів (1999-2000).
ІІІ. На місцевому:
Концепції інформаційного забезпечення ПМСД на засадах лікаря загальної практики/сімейного (Київ, 2000); програми “Здоров’я киян” (1999);
наказів ЦДПХТМО (5) стосовно впровадження розроблених медико-організаційних технологій та моделей ПМСД дітям (1997-2000).
Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначена мета та завдання дослідження, розроблена його програма, зібраний первинний матеріал, проведено аналіз показників стану здоров’я дітей до та після запровадження нових організаційних технологій, анкетування медичного персоналу та батьків дітей. Автор прийняла участь у проведенні експертизи доцільності звернень дітей до профільних спеціалістів, розробила та запровадила в практику лікувально-профілактичних закладів нові організаційні моделі первинної медико-санітарної допомоги дітям. За обраними методами дослідження особисто проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснена їх інтерпретація, сформульовані основні висновки та практичні рекомендації.
Автором самостійно розроблені “Анкета вивчення кадрового потенціалу дитячих поліклінік та оцінки перехідних форм до роботи на засадах сімейного лікаря”, “Анкета вивчення задоволеності якістю амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям і ставлення до різних її форм”, “Карта експертної оцінки обґрунтованості направлення дітей на консультацію та лікування до спеціалістів педіатричного профілю”, “Інструкція про загальну диспансеризацію (профілактичні огляди) дитячого населення”, “Положення про кабінет долікарського профогляду”.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та були обговорені на:
І. Міжнародних науково-практичних конференціях:
- “
Підвищення ефективності державного управління: стан, перспективи та світовий досвід” (Київ, 2000);
- “
Молодь за здоров’я”, Українсько-Канадський проект (Київ, 2000).
ІІ. На з’їздах: V з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Київ, 1999); 10-му з’їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1999).
ІІІ. Науково-практичних конференціях: “Оптимізація системи охорони здоров’я м. Києва” (Київ, 1997); “Медицинская реабилитация в педиатрии” (Євпаторія, 1998); “Спеціалізована медична допомога міському населенню” (Донецьк, 1998); “Інформаційне забезпечення охорони здоровя в єдиному медичному просторі столиці держави” (Київ, 1998); “Реформування системи первинної медико-санітарної допомоги як основи профілактичної медицини – потреба часу” (Київ, 1999); “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій” (Київ, 1999); Української Ради Міжнародної співпраці в охороні здоров’я “Охорона здоров’я: Україна і світ” (Київ, 1999);
ІV. Засіданнях: Вченої ради Українського інституту громадського здоров’я (Київ, 1999, 2000); Асоціації сімейних лікарів м. Києва і Київської області (Київ, 2000); Всеукраїнської наради з питань охорони материнства і дитинства (Вінниця, 2000).
Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчально-педагогічному процесі кафедри сімейної медицини та кафедри педіатрії №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри педіатрії Буковинської державної медичної академії, кафедри дитячих хвороб Вінницького державного медичного університету, кафедри загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії.
Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення в 26 наукових працях, в т.ч. 1 колективній монографії, 3-х самостійних статтях, 5 статтях у наукових фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України, у 8 статтях в інших наукових журналах, 12 публікаціях в збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій в співавторстві, де знайшли відображення матеріали особистих досліджень.
Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 201 сторінці машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури з 107 вітчизняних та 76 зарубіжних джерел, 7 додатків на 27 сторінках, ілюстрована 34 таблицями, 17 рисунками і 2 формулами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Досягнення мети – наукового обґрунтування, розробки та впровадження функціонально-структурної моделі амбулаторно-поліклінічної допомоги дитячому населенню на рівні районного медичного об’єднання великого промислового міста на етапі переходу до сімейної медицини – потребувало розробки спеціальної комплексної програми з використанням методу системного підходу (рис. 1), що складалася з трьох етапів, кожен з яких включав конкретні завдання другого порядку.
Перший етап присвячувався комплексній оцінці обсягів та адекватності надання амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям з експертизою доцільності звернень дитячого населення до профільних спеціалістів.
Метою другого етапу стало наукове обгрунтування та розробка оптимальних моделей первинної медико-санітарної допомоги дітям. Її досягнення потребувало проведення аналізу стану організації первинної медико-санітарної допомоги дітям, критичного огляду вітчизняного досвіду надання медичної допомоги дітям на засадах сімейної медицини, а також вивчення ставлення населення і спеціалістів педіатричного профілю до різних моделей первинної медико-санітарної допомоги дитячому населенню.
Показники здоров’я дитячого населення, структура звернень дітей до спеціалістів поліклінік та моніторинг організації медичної допомоги на засадах сімейної медицини вивчались в динаміці на підставі аналізу як офіційної статистичної звітності, так і облікової документації дитячої поліклініки.
Вивчення доцільності звернень дитячого населення до “вузьких” спеціалістів, ставлення населення та спеціалістів до різних моделей ПМСД, аналізу вітчизняного досвіду сімейної медицини здійснювалось за допомогою чотирьох видів спеціально розроблених анкет. Визначення ефективності запропонованих моделей здійснювалось на підставі репрезентативної вибірки історій розвитку дітей за спеціально розробленими програмами.
МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: Науково обгрунтувати, розробити та впровадити структурно-функціональну
модель дитячої поліклініки на етапі переходу до сімейної медицини
Рис. 1. Програма, обсяги та методи досліджень
Результати, отримані на першому та другому етапах дослідження, стали основою для наукового обґрунтування необхідності переорієнтації педіатричної служби на первинну медико-санітарну допомогу на засадах сімейної медицини та розробки її моделей. Дослідження проводилось протягом 1997-2000 рр. в 14 районах м. Києва.
Натурний експеримент і апробація запропонованої моделі педіатра загальної практики та розроблених на її основі функціонально-структурної моделі дитячої поліклініки і медико-організаційних технологій з оцінкою їх ефективності проводились центральною дитячою поліклінікою Харківського територіального медичного об’єднання м. Києва (ЦДПХТМО), як основною науковою базою дослідження.
У дослідженні самостійно або в різних комбінаціях застосовувались методи системного підходу і аналізу, експертних оцінок, медико-соціологічний, статистичний, описового моделювання. В роботі використані відносні і середні величини, кореляційний аналіз, коефіцієнти асоціації (Q) і взаємної узгодженості (К) за А. Чупровим з критерієм відповідності (Хі-квадрат).
Результати дослідження та їх обговорення. Порівняльний аналіз динаміки стану здоров’я дітей, що опікуються ЦДПХТМО, та жителів
м. Києва і України в цілому свідчить, що при загальній тенденції зростання поширеності захворювань серед дітей, які проживають в Харківському районі, поширеність інфекційних та паразитарних хвороб перевищує показники по
м. Києву в 1,4 рази, а по Україні – в 1,3 рази, новоутворень – відповідно в 2,2 і 1,7 рази, хвороб ока та його придаткового апарату – в 1,6 і 1,4 рази, органів дихання – в 1,1 і 1,2 рази, травлення – в 1,2 і 1,3 рази, сечостатевої системи – в 1,8 і 1,2 рази, природжених вад розвитку – в 1,4 і 1,3 рази. В когорті народжених живими частка здорових зменшилась з 84,8% до 73,5%, в 1,7 разів зросла поширеність патології перинатального періоду.
Встановлено, що особливості захворюваності дітей Харківського району тісно пов’язані з його екологічним станом. Зокрема, моніторинг проб атмосферного повітря свідчить про значне перевищення гранично допустимих концентрацій оксидів азоту, вуглецю, формальдегіду та свинцю, як результат діяльності сміттєспалювального заводу. Підтвердженням екологічної зумовленості стану здоров’я дітей є наявність прямих кореляційних зв’язків між ступенем забруднення довкілля та зростанням бронхо-легеневої патології, злоякісних новоутворень, які вважаються маркерами постійного впливу ксенобіотиків.
Вивчення причин звернень дитячого населення за амбулаторною допомогою показало, що 72,5% з них припадає на спеціалістів первинної медико-санітарної допомоги – дільничних педіатрів та лікарів відділень невідкладної допомоги. Наступні рангові місця за частотою займають лікарі отоларингологи (6,4%), окулісти (6,0%), ортопеди (4,0%) та хірурги (3,0%). В той же час звернень дитячого населення з приводу профоглядів найбільше – до ендокринологів, невропатологів та гінекологів.
Аналіз вперше зареєстрованих хвороб дітей засвідчив, що найвищий обсяг діагностики (78,1%) припадає на дільничних лікарів-педіатрів. При цьому встановлено, що загальний діапазон їх діагностики складає 142 найменування захворювань по 17 класах хвороб, що свідчить про задовільний професійний рівень педіатрів м. Києва та відносно достатні діагностичні можливості амбулаторної ланки.
В той же час обсяг діагностики захворювань у фахівців-спеціалістів ви-я-вився значно вужчим. Так, ортопеди-хірурги діагностували 52 захворювання по 10 класах, окулісти – 33 захворювання по 4 класах, отоларингологи – 25 хвороб по 8 класах, невропатологи – 23 хвороби по 7 класах.
Співвідношення участі педіатрів і спеціалістів вузького профілю у наданні медичної допомоги дітям становить 1 до 0,34, тобто навантаження педіатрів у порівнянні з профільними спеціалістами значно більше.
Встановлено, що переважна більшість спеціалістів педіатричного профілю, мають загальний стаж роботи 5–10 років (21,0%) і більше 20 років (43,5%). Майже всі вони (95,2%) за останні 5 років пройшла курси підвищення кваліфікації, більше половини з них мають відповідні атестаційні категорії.
Аналіз причин звернень дітей до вузьких спеціалістів показує, що перше рангове місце займають профілактичні огляди (42,0%), друге – направ-лен-ня педіатрів з приводу уточнення діагнозу (23%), третє – самозвернення (20%), четверте – диспансерний огляд (14,8%). Характерно, що педіатри зі стажем роботи понад 20 років частіше за інших направляють пацієнтів на консультацію з метою призначення лікування (r=0,43), а серед опікуваних ними дітей число самозвернень до спеціалістів реєструється менше (r=0,21).
Експертиза доцільності контактів пацієнтів з “вузькими” спеціалістами засвідчила розбіжності в її оцінці між останніми та експертами. Якщо спеціалісти в цілому позитивно (90,4%) оцінюють доцільність самозвернень, то експерти вважають доцільними такі контакти в 31,6% випадків, а при направленні педіатрами для встановлення діагнозу – в 69,6%. Переважна більшість виявленої патології при профілактичних оглядах (46,0%) та самозверненнях (65,5%) відноситься до компетенції педіатрів, зокрема, пору-шення постави, деякі хвороби ока, вуха; кили, тонзиліт, кон’юнктивіт та інші.
Аналіз доцільності звернень та направлень дітей до спеціалістів дозволив встановити їх кореляційну залежність (Р<0,01) від стажу роботи педіатрів. Консультації спеціалістів досить часто супроводжувались додатковим обстеженням дітей, яке залежало від фаху.
Отримані результати свідчать про надмірну спеціалізацію та наявність необґрунтованих звернень до “вузьких” спеціалістів, що вимагає переорієнтації педіатричної служби на ПМСД на засадах загальної практики..
Аналіз структури педіатричної служби, кадрового потенціалу та матеріально-технічного оснащення засвідчив її невідповідність сучасним вимогам. Зокрема, передача підлітків під нагляд педіатрів в м. Києві (2000 р.) призвела до суттєвого збільшення середнього числа дитячого населення на одній дільниці – з 960 у 1999 р. до 1163 – в 2000 р., а у Харківському районі – понад 1300 осіб. Однак навіть при цьому вдалось зберегти профілактичну спрямованість педіатричної служби, що підтверджує високий відсоток охоплення дітей (95-97%) профілактичними оглядами з більш широким застосовуванням функціональних методів обстеження (2,3-2,8 на 1 тис. відвідувань). Проте якісний аналіз масових профілактичних оглядів дітей дошкільного та шкільного віку свідчить про їх рутинність, перенасиченість малоефективними обстеженнями і обов’язковими оглядами профільними спеціалістами при відсутності системи впровадження ефективних скринінгових програм.
Наведене вказує на необхідність проведення заходів по удосконаленню організації первинної медико-санітарної допомоги пацієнтам.
Наукове обґрунтування моделі надання ПМСД дитячому населенню в умовах переходу до сімейної медицини потребувало попередньої оцінки спеціалістами педіатричного профілю перехідних форм до роботи на засадах лікаря загальної практики. Встановлено, що більшість з них (64,5%) вважає доцільною організацію роботи за принципом педіатра загальної практики в структурі дитячої поліклініки, третина (28,9%) – лікаря-педіатра у складі сімейної бригади і лише 6,4% – безпосередній перехід на засади сімейного лікаря. Разом з тим лише кожен п’ятий лікар (18,2%) виявив бажання працювати сімейним лікарем, тоді як майже половина (45,0%) не мають бажання переорієнтовуватись на нову форму роботи, а більше третини (36,7%) ще не визначились.
Переважна більшість спеціалістів позитивно оцінила свою готовність до роботи лікарем загальної практики (83,6%). Рівень їх підготовки до роботи в умовах різних форм первинної медико-санітарної допомоги (згідно самооцінки) не залежить від посади, наявності атестаційної категорії і терміну останнього підвищення кваліфікації (Р>0,05). 65% опитуваних педіатрів відмітили необхідність в підвищенні кваліфікації по кардіології та неврології. Аналіз відповідей респондентів свідчить, що і лікарі, і організатори охорони здоров’я вибирають різноманітні форми ПМСД, причому останні більш активно дотримуються напрямку реформування ПМСД на засадах сімейної медицини.
Анкетування батьків дозволило вивчити як соціальну обумовленість здоров’я дітей, так і оцінити “очима пацієнтів” переваги та недоліки різних форм ПМСД. Переважна більшість з них (91,7%) задоволена існуючою системою медичної допомоги, а в якості невдоволення визначається лише недостатнє забезпечення санаторно-курортним лікуванням. Разом з тим, третина респондентів-батьків вважає доцільним переорієнтацію служби на сімейні бригади, до складу яких входили б педіатри, 27,0% – підтримують модель педіатра загальної практики, кожен п’ятий (20,0%) – найбільш зручною вважає існуючу систему або посімейне обслуговування.
Результати досліджень стали підставою для запропонування в якості найбільш прийнятної моделі ПМСД відділення педіатрів загальної практики в структурі дитячої поліклініки, які забезпечують посімейне обслуговування дітей незалежно від відвідування організованих колективів (так звана система “єдиного педіатра”) з проведенням всього обсягу профілактичних, лікувально-діагностичних та реабілітаційних заходів. Профільним спеціалістам при цьому відводяться функції консультантів.
Перевагою запропонованої моделі, як моделі перехідного періоду, є збереження позитивних напрацювань існуючої системи і структури педіатричної служби. Право працювати педіатром загальної практики після відповідної підготовки може бути надано педіатрам вже після закінчення інтернатури. Таким чином, в умовах запропонованої моделі педіатр покликаний здійснювати багатопрофільну медичну допомогу прикріпленому дитячому населенню, несе моральну і юридичну відповідальність за стан його здоров’я. Крім того, перехід від форми педіатра загальної практики до сімейного лікаря потребує оволодіння меншим обсягом необхідних для цього знань і вмінь, ніж при переході від системи дільничної служби до сімейної, а зміна психології медичних працівників і пацієнтів буде відбуватись поступово.
Організація відділень лікарів загальної практики супроводжувалась підготовкою і перепідготовкою медичних працівників за різними формами навчання. Апробації запропонованої моделі педіатра загальної практики, що проводилась на базі і ІІ та IV педіатричних відділень ЦДПХТМО, передували розробка положень про педіатра загальної практики, його медичну сестру, кабінет долікарського профогляду, інструкції про загальну диспансеризацію (зокрема, профілактичні огляди), додаткове навчання педіатрів і медсестер та їх оснащення портативною діагностичною апаратурою.
Обгрунтування моделі педіатра загальної практики стало підставою для розробки і апробації принципово нової функціонально-структурної моделі дитячої поліклініки (рис. 2), сформованої в межах загальної чисельності персоналу і фонду заробітної плати. Її якісно доповнено новими елементами, функціонально поєднаними і адаптованими до нових умов, якими стали: відділення загальної практики, долікарського профогляду, сестринського медперсоналу, медико-соціальної педіатрії, статевого виховання та планування сім’ї, аналітично-інформаційного забезпечення медпрацівників та населення, а також консультативно-методична рада та рада екологічного здоров’я.
Запровадження запропонованої організаційної моделі призвело до розширення видів і обсягів медичної допомоги, поліпшення її якості та доступності, зменшення в 1,8 рази кількості необґрунтованих звернень дітей до профільних спеціалістів, зростання питомої ваги участі середнього медичного персоналу; збільшення у 1,5 рази виявлення патології при профілактичних оглядах, зростання обсягу діагностики первинних захворювань педіатрами з 142 до 172 нозологічних форм та рівня диспансеризації – з 164 до 343; збільшення в 2,5 рази охоплення стаціонарозамінюючими формами лікування (денні та домашні стаціонари).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено наукове обгрунтування і вирішення актуального завдання сучасної соціальної медицини – розробки та впровадження якісно нової організаційної моделі амбулаторно-поліклінічної допомоги дитячому населенню на рівні районного медичного обєднання великого промислового міста на етапі переходу до сімейної медицини.
1.
Соціально-гігієнічне дослідження базувалося на нагальній необхідності розробки та впровадження перехідних організаційних форм до первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини дітям великого промислового міста з урахуванням негативних тенденцій в стані здоров’я дітей, зниження доступності і якості надання медичної допомоги, що стало наслідком застарілих регламентних організаційних форм, розпорошеності педіатричної служби, обмеження фінансових можливостей охорони здоров’я, необхідності впровадження послуг по психологічній підтримці дітей і батьків, статевому вихованню та плануванню сім’ї, тому що існуюча модель медичної допомоги дітям виявилася неадекватною до сучасних вимог. Виходячи з цього виникає необхідність в удосконаленні діяльності лікувально-профілактичних закладів, особливо первинної і вторинної ланки амбулаторно-поліклінічного рівня. Актуальним є наукове обґрунтування змін в структурі поліклініки, розподілі функцій між лікарями-педіатрами, “вузькими” спеціалістами, середнім медичним персоналом.
2.
Аналіз причин звернень дитячого населення за амбулаторною допомогою дозволив встановити, що 72,5% з них припадають на дільничних педіатрів, які діагностують 78,1% всіх захворювань. Встановлено високий рівень частоти підтверджених спеціалістами діагнозів при зверненні пацієнтів з приводу диспансерного нагляду (91,8%) і направленні дітей педіатрами на лікування (88,3%). Показано, що 42% в структурі звернень дітей до висококваліфікованих профільних спеціалістів становлять профілактичні огляди, при цьому переважна більшість виявленої ними патології (46%) відноситься до компетенції педіатрів. Слід відмітити також наявність необгрунтованих самозвернень (68,4%) та направлень (30,4%) педіатрами дітей з метою встановлення діагнозу до профільних спеціалістів і відсутність дієвих скринінгових програм по виявленню захворювань. Вказане є підставою віднесення цих видів контакту дітей з профільним спеціалістом до компетенції педіатрів, що обумовлює доцільність переходу охорони здоровя до медичного обслуговування дітей та підлітків на засадах педіатра загальної практики.
3.
Результати медико-соціологічних досліджень серед батьків пацієнтів стосовно їх відношення до існуючих та можливих форм надання медичної допомоги дітям засвідчили, що тільки п’ята частина з них вважає за доцільне залишити їх без змін, а решта віддає перевагу загальнолікарській практиці і сімейній медицині. Переважна більшість опитуваних медпрацівників (64,5%) схильна до організації роботи за принципом педіатра загальної практики в структурі дитячої поліклініки, а свою готовність до роботи лікарем загальної практики висловили 83,6% педіатрів. За допомогою кореляційного аналізу встановлена залежність вибору форми організації первинної медико-санітарної допомоги міським дітям від посади лікаря, стажу його роботи та терміну і форми останнього підвищення кваліфікації.
4.
Отримані результати стали підставою для наукового обгрунтування на принципах системності якісно нової, відповідно до особливостей району, моделі первинної медичної допомоги дітям великого промислового міста на рівні дитячої поліклініки в межах бюджетних асигнувань. Її особливістю стало гармонійне доповнення існуючої моделі новими функціями та структурними елементами, функціонально поєднаними з традиційними елементами системи і адаптованими до неї – радою екологічного здоровя (з представників влади, санепідслужби, вчених-медиків та екологів), консультативно-методичною радою (за участю вчених-медиків та управлінців охорони здоровя), відділеннями загальної лікарської практики, медико-соціальної допомоги (у складі юриста, соціального працівника, лікаря-психолога, нарколога, представників громадських обєднань, Товариства Червоного Хреста та служби молоді), статевого виховання та планування сімї, долікарського профогляду, аналітично-інформаційного забезпечення (розробка стандартів поліклінічної допомоги, алгоритмів лікування і діагностики).
5.
Ефективність запропонованої організаційної моделі дитячої поліклініки доведена розширенням функції педіатрів, які в експерименті після інтенсивної підготовки без відриву від роботи надавали медичну допомогу, в тому числі і спеціалізовану, на засадах педіатра загальної практики, про що свідчить збільшення ними діапазону діагностики первинних захворювань з 142 у 1997 р. до 172 нозологічних одиниць в 2000 р. за рахунок розширення діагностики захворювань ендокринної, нервової, кістково-м’язової систем, хвороб вуха, ока, шкіри; зниження потреб у спеціалізованій і стаціонарній медичній допомозі, що стверджується зменшенням звернень дітей до профільних спеціалістів в 1,8 рази та направлень на стаціонарне лікування – в 1,4 рази.
6.
Розширення функцій середнього медичного персоналу, оснащення сучасною діагностичною апаратурою та використання спеціально розроблених скринінгових обсте-жень (плантографія, аудіометрія, визначення фізичного розвитку, гостроти зору та порушення постави, вимірювання тиску, електро-кардіологічне дослідження, огляд ротової порожнини, анкетування) дозволило покращити своєчасне виявлення плоскоступості в 9,6 рази, зміни артеріаль-ного тиску – в 4 рази, гостроти слуху та зору – в 1,5 рази, карієсу – в 1,5 рази.
7.
Позитивні результати впровадження нової моделі дитячої поліклініки підтверджуються зростанням виявленої при профілактичних оглядах дітей патології: з порушенням гостроти зору в експериментальних відділеннях – в 1,4 рази частіше, ніж в контрольному (р0,01), зниженням слуху і порушенням постави – в 1,5 рази (р0,001). Розширення діапазону діагностики педіатрами загальної практики, навчених за спеціальними програмами та оснащених комплектами портативної діагностичної апаратури (отоскоп, офтальмоскоп, неврологічний молоточок, аудіометр, глюкофотсмужки, гемоглобінометр, тонометр з різними манжетами) дало змогу поліпшити якість надання медичної допомоги шляхом збільшення виявлених ними новоутворень, хвороб ендокринної системи, органів травлення, а також збільшити кількість хворих, які підлягають диспансерному нагляду (з 165,4 у 1995 році до 343,0 у 2000 році на 1000 дитячого населення).
8.
Результати дослідження свідчать, що удосконалена організаційна модель амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям та її окремі елементи стали підставою для медико-організаційних пропозицій щодо нормативного забезпечення кадрового потенціалу, стандартів медичних технологій надання первинної допомоги дітям, обсягів матеріально-технічного забезпечення, системи підготовки спеціалістів до роботи в дитячих поліклініках на засадах педіатра загальної практики, критеріїв оцінки діяльності в умовах нової організаційної моделі, скерованої на підвищення доступності, якості та профілактичної спрямованості догоспітальної медичної допомоги дітям і можуть бути запроваджені в різних регіонах держави.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З метою удосконалення медико-санітарної допомоги міському дитячому населенню вважаємо доцільним рекомендувати:
1. МОЗ України: прискорити підготовку нормативних документів на всіх рівнях управління по впровадженню сімейної медицини з урахуванням регіональних особливостей; при розробці наказу про амбулаторно-поліклінічну допомогу дитя-чому населенню врахувати досвід роботи ЦДПХТМО по впровад-жен-ню двохетапної системи профоглядів. Використати результати дослідження при перегляді штатних нормативів та типових штатів закладів охорони здоров’я з урахуванням переорієнтації служби на ПМСД та досвід ЦДПХТМО для розширення обсягу роботи дитячих поліклінік (відділень, кабінетів) з питань статевого виховання, планування сім’ї, профілактики, забезпечення медико-соціальної допомоги.
2. Головному управлінню охорони здоров’я м. Києва: поширити досвід ЦДПХТМО по впровадженню моделей педіатра загальної практики та функціонально-структурної моделі дитячої поліклініки; прискорити розукрупнення педіатричних територіальних дільниць.
3. Кадровим і науково-дослідним установам МОЗ та Академії медичних наук України розробити стандарти ПМСД дитячому населенню, критерії оцінки її діяльності, моніторингу.
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України:
1. Мазур Т.М. Методичне обґрунтування проведення медико-соціоло-гічних досліджень щодо доцільності переорієнтації педіатричної служби переважно на ПМСД //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 1999. – №1. – С. 138–140.
2. Концептуальні підходи до реформування ПМСД дитячому населенню /Дудіна О.О., Ціборовський О.М., Нагорна А.М., Доценко В.М., Мазур Т.М. //Медичні вісті. – 1998. – №3. – С.2–6.
3. Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з захворюваннями органів дихання /Дудіна О.О., Борисов Б.М., Ціборовський О.М., Чурсіна Л.В., Герасименко Л.П., Шаповалова Л.В., Мазур Т.М., Коляда О.О. //Вісник соціаль-ної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 1999. – №2. – С. 114–116.
4. Дудіна О.О., Гойда Н.Г., Мазур Т.М. Впровадження моделі педіатра загальної практики як стратегічний напрямок удосконалення первинної медико-санітарної допомоги дитячому населенню //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2000. – №4. – С.81–83.
5. Дудіна О.О., Курчатов Г.В., Мазур Т.М. Методичні аспекти оцінки якості первинної медико-санітарної допомоги дитячому населенню
//Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2001. – №2. – С.89–92.
В інших наукових виданнях:
1. Охорона здоров’я в Україні: проблеми та перспективи /Р.В. Богати-рьова, О.О. Дудіна, Н.Г. Гойда, Т.М. Мазур /Під редакцією В.М. Пономаренко. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – С.146–182.
2. Дудіна О., Ціборовський О., Ігнатенко Т. Організаційні проблеми профілактичних оглядів дітей //Українські медичні вісті. –1997. –№3.–С.80–81.
3. Моніторинг показників здоров’я дітей України як основа проведення лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів /Нагорна А.М., Кульчицька Т.К., Грузєва Т.С., Дудіна О.О., Кульчицька Н.О., Мазур Т.М. //Медицинская реабилитация в педиатрии. – 1998. – №6. – С. 109–111.
4. Створення стандартів діяльності сімейного лікаря – один із заходів реформування первинної медико-санітарної допомоги /А.В. Степаненко,
Н.О. Корнута, Г.О. Слабкий, Т.М. Мазур //Українські медичні вісті. – 1998. – №3. – С.62.
5. Аналіз і оцінка обсягів і причин звертання дітей до спеціалістів дитячих поліклінік /О.О. Дудіна, О.М. Ціборовський, Т.М. Мазур, Л.В. Чурсіна //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 1999. – №1. – С. 132–137.
6. Проблеми переорієнтації педіатричної служби на первинну медико-санітарну допомогу / Н.Г. Гойда, О.О. Дудіна, О.М. Ціборовський, Т.М. Мазур //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – №4. – С.6.
7. Пономаренко В.М., Мазур Т.М., Дудіна О.О. Інститут сімейної медицини в розвинених країнах //Сімейна медицина. – 1999. – №1. – С.64–68.
8. Мазур Т.М. Перший досвід переходу на засади сімейної медицини в пострадянських країнах //Сімейна медицина. – 1999. – №1. – С.64–68.
9. Дудіна О.О., Квашніна Л.В., Мазур Т.М. Проблеми педіатрії на сучасному етапі //Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2000. – №2. – С. 125–127.
10. Проблеми переходу педіатричної служби на засади сімейної медицини /Дудіна О.О., Григорович Л.С., Ціборовський О.М., Нековаль В.Т., Ковінько Л.В., Мазур Т.М. // Оптимізація системи охорони здоров’я м. Києва. – Київ, 1997. – С.85–86.
11. Мазур Т.Н. Отношение специалистов детских поликлиник к проблеме перехода к семейной медицине в условиях крупного промышленного города //Вопросы экспериментальной медицины. – Донецк, 1998. – Вып. 2. – Т2. – С. 87–91.
12. Дудіна О.О., Мазур Т.М. Шляхи переорієнтації педіатричної служби на первинну медико-санітарну допомогу //Організація та управління системи охорони здоров’я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі. – Житомир, 1999. – С. 31–32.
13. Про доцільність створення консультативно-методичної групи на базі дитячої поліклініки /Т.М. Мазур, Т.К. Набухотний, О.О. Дудіна, В.П. Павлюк //Організація та управління системою охорони здоров’я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі. – Житомир, 1999.
– С. 44.
14. Шляхи підвищення якості ПМСД дитячому населенню /В.М. Поно-маренко, О.О. Дудіна, Т.М. Мазур, О.О. Коляда //Организация системы качест-ва медицинской помощи, медицинских услуг населению с использованием информационных технологий. – Київ, 1999. – С.6–9.
15. Мазур Т.М., Коляда О.О., Швадчина Е.Л. Оптимізація та профілактична спрямованість медичної допомоги дітям раннього віку у промисловому районі столиці України м. Києва //Организация системы качества медицинской помощи, медицинских услуг населению с использованием информационных технологий. – Київ, 1999. – С.142–144.
16. Дудіна О.О., Мазур Т.М. Медико-соціальне дослідження щодо удосконалення первинної медичної допомоги дітям //Вопросы здраво-охранения Донбасса. – Донецк, 2000. – С.89–93.
АНОТАЦІЯ
Мазур Т.М. Наукове обгрунтування організації амбулаторно-поліклінічної допомоги міському дитячому населенню на етапі переходу до сімейної медицини. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 – соціальна медицина. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2001.
Дисертація присвячена науковому обґрунтуванню та удосконаленню медичної допомоги дитячому населенню в амбулаторно-поліклінічних умовах на рівні районного медичного об’єднання великого промислового міста. Показано, що існуюча система надання медичної допомоги дітям характеризується розпорошеністю педіатричної служби, її недостатньою медичною ефективністю, негативними тенденціями в стані здоров’я дітей.
Встановлена доцільність поступової переорієнтації педіатричної служ-би на первинну медико-санітарну допомогу на засадах сімейної медицини. Нау-ково обґрунтовані і розроблені моделі надання ПМСД дітям на перехід-но-му до сімейної медицини етапі, визначено ставлення до них лікарів і пацієнтів.
Впроваджена якісно нова функціонально-структурна модель дитячої поліклініки на рівні районного медичного об’єднання великого промислового міста з сучасними медико-організаційними технологіями проведення профілактичних оглядів дитячого населення. Її ефективність доведена розширенням функції педіатрів, поліпшенням виявлень ними хвороб, звільненням педіатрів від невластивих їм функцій середнього медичного персоналу та зниженням потреб дитячого населення у спеціалізованій і стаціонарній медичній допомозі.
Ключові слова: система медичної допомоги дітям, педіатрична служба, сімейна медицина, функціонально-структурна модель дитячої поліклініки, медико-соціальна допомога, педіатр загальної практики.
АННОТАЦИЯ
Мазур Т.Н. Научное обоснование организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому детскому населению на этапе перехода к семейной медицине. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03. – социальная медицина. – Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2001.
Диссертация посвящена научному обоснованию и усовершенствованию медицинской помощи детскому населению в амбулаторно-поликлинических условиях на уровне районного медицинского объединения большого промышленного города.
Исследование проводились в амбулаторно-поликлинических учреждениях 14 районов г. Киева. Его результаты базируются на анализе с использованием современных методов статистики свыше 10 тыс. историй развития и индивидуальных карт ребенка, около 2800 анкет врачей и родителей детей по изучению удовлетворенности медицинской помощью и отношения к различным ее моделям, более 90 тыс. статистических талонов, 2100 ведомостей учета посещений в поликлинике, что позволило получить репрезентативные данные.
Показано, что существующая система оказания медицинской помощи детям характеризуется распылением педиатрической службы, ее недостаточной медицинской эффективностью, негативными изменениями в состоянии здоровья детей.
Оценка обоснованности направлений детей к “узким” специалистам педиатрического профиля подтвердила ее зависимость от стажа работы и уровня квалификации участковых педиатров. Наиболее высокая частота подтвержденных диагнозов отмечалась при обращении пациентов по поводу диспансерного наблюдения и назначения лечения. Целесообразность первичных самостоятельных обращений детей к узким специалистам подтверждена экспертами лишь в 31,6% случаев, а при направлении их педиатрами для установления диагноза – в 69,6%.
Доказана целесообразность постепенной переориентации педиатри-ческой службы на первичную медико-санитарную помощь на принципах семейной медицины.
Установлена зависимость выбора формы организации первичной медико-санитарной помощи городским детям на принципах семейной медицины от должности врача, стажа его работы и формы последнего повышения квалификации. Большинство (47%) родителей пациентов отдают предпочтение существующей форме медицинской помощи детям или таковой с расширением функции участкового педиатра, 32%
