ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

Музь Валентина Артемівна

УДК 616.379-008.64:116.053.2

ДІАГНОСТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УРАЖЕНЬ У ПІДЛІТКІВ, ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ТИПУ, ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ МЕТОДАМИ ЛАЗЕРНОЇ ПУНКТУРИ І ЕЛЕКТРОСТИМУЛЯЦІЇ

14.01.14 – Ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, старший науковий співробітник Зубкова Світлана Тихонівна, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, провідний науковий співробітник лабораторії функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Боднар Петро Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри ендокринології

Кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Скробонська Надія Андріївна, Інститут ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України, провідний науковий співробітник діабетологічного відділу

Провідна установа:

Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, лабораторія патофізіології

Захист відбудеться 12.06.2001 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології при Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, Київ-114, вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий 08.06.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) – найпоширеніше тяжке захворювання серед людей працездатного віку. За даними ВООЗ, у різних країнах світу на цукровий діабет страждає від 1 до 4% населення. В Україні зареєстровано біля 900 тисяч хворих, серед яких більше 5 тисяч – діти та підлітки [Р.В. Богатирьова, 1999; М.Д. Тронько, А.С. Єфімов, В.І. Кравченко, 1996]. Пік захворюваності у дітей припадає на вік 11-14 років. Відомо, що під час пубертації, коли найактивніше проходить фізичний розвиток і статеве дозрівання, активізуються нейрогуморальні функції, які в цей період життя помітно впливають на серцево-судинну систему, змінюючи тонус судин. Виникає ситуація схильності до розвитку гемодинамічних порушень.

Цукровий діабет І типу за умови маніфестації захворювання у дитячому та підлітковому віці характеризується тяжкістю перебігу та ранньою появою інвалідизуючих серцево-судинних ускладнень. Поширеність діабетичних ускладнень, включаючи доклінічні стадії, складає, за даними різних дослідників, від 40,5% до 85,7% [Е.П. Касат-кина, И.Г. Сичинава, 1999]. Якщо ЦД І типу виник у дитячому та юнацькому віці, то у середньому через 11,6 років після його маніфестації судинні ускладнення досягають найбільшої частоти. Порівняно з хворими без цукрового діабету атеросклероз при цукровому діабеті виникає на 10-15 років раніше, особливо при багаторічному перебігу захворювання і розвивається одночасно у різних судинах (вінцевих, мозкових, периферичних) [А.С. Ефимов, 1994]. За даними [Г.М. Дюкової, 1992] вегетативна дисфункція спостерігається у 50-75% дітей, хворих на ЦД І типу. Цей факт надає надзвичайну актуальність проблемі лікування та профілактики пізніх ускладнень цукрового діабету у дитячому та підлітковому віці.

Одним із шляхів до зниження інвалідності, поліпшення якості життя таких хворих є рання і своєчасна діагностика порушень серцево-судинної системи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в Інституті ендокринології та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка АМН України як фрагмент науково-дослідної теми №284 “Клініко-імунологічне і епідеміологічне дослідження цукрового діабету у дітей та підлітків. Створення українського реєстру дітей, хво-рих на цукровий діабет” (№ держреєстрації 0197V001109) у 1997-1999 рр.

Мета дослідження. оптимізація діагностики і лікування серцево-судинних ускладнень у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, на підставі комплексного інструментального дослідження вегетативної регуляції серця, функціонального стану судин і застосування рефлексотерапії.

Задачі дослідження:

1. Оцінити особливості вегетативної регуляції серцево-судинної діяльності у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, за даними варіаційної пульсометрії (вегетативний тонус і вегетативна реактивність) та функціональних проб з ортостазом і фізичним навантаженням (вегетативне забезпечення).

2. Дослідити стан периферичної гемодинаміки у судинах нижніх кінцівок за допомогою оклюзійної венозної плетизмографії та стан мозкової гемодинаміки за методом реоенцефалографії.

3. Проаналізувати вплив тривалості цукрового діабету І типу і характеру його компенсації на показники стану вегетативної регуляції серця і мозкової та периферичної гемодинаміки.

4. Провести аналіз взаємозв’язків між показниками стану вегетативної нервової системи та периферичної гемодинаміки на основі кореляційного аналізу.

5. Обґрунтувати доцільність застосування рефлексотерапії (елек-тро- та лазеропунктура) у лікуванні вегетативних і судинних порушень у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, та оцінити її ефективність.

Об’єкт дослідження – стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи, периферична і церебральна гемодинаміка у підлітків, хворих на ЦД І типу.

Предмет дослідження – серцево-судинна система у підлітків, хворих на цукровий діабет 1 типу.

Методи дослідження – обстеження пацієнтів, проведення лабора-торних та інструментальних досліджень: показників глікемії, глікозильо-ваного гемоглобіну; кардіоінтервалографії, функціональної подвійної проби, реоенцефалографії і оклюзійної венозної плетизмографії.

Наукова новизна отриманих результатів:

1. Функціональна проба із застосуванням ортостазу та фізичного навантаження, проведена у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, показала зміни вегетативного забезпечення, які полягають у порушенні динаміки змін артеріального тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень (ЧСС) при її виконанні під час відновлювального періоду. Аналіз змін, проведений між показниками периферичної гемодинаміки та величинами АТ, у цієї категорії хворих виявив нез’ясовані раніше механізми порушень адаптаційно-пристосувальних механізмів, які полягають у їх напруженні чи зниженні.

2. Вперше проведене у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, дослідження стану периферичної гемодинаміки за допомогою оклюзійної венозної плетизмографії дозволило виявити доклінічні і клінічні функціональні зміни судин артеріального та венозного русла, які полягали у зниженні реактивності судин і обмеженні максимального розширювального резерву артеріальних судин та порушенні скорочення і розтягу венозних. Кореляційний аналіз цих показників дозволяє стверджувати про взаємозв’язок між змінами периферичної гемодинаміки та станом вегетативного забезпечення.

3. Вперше у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, застосована рефлексотерапія засобами лазерного опромінення та гальванічного струму. Встановлено, що така терапія сприяє поліпшенню стану вегетативного забезпечення роботи серцево-судинної системи і показників церебральної та периферичної гемодинаміки.

4. Використаний комплекс інструментальних методів дослідження вегетосудинних порушень у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, дозволив встановити одночасне генералізоване ураження судин різного калібру і локалізації, виявити особливості розладів вегетативної регуляції серця та змін тонусу судин.

Практичне значення результатів дослідження. Показана необхідність впровадження у клінічну практику комплексу інструментальних методів дослідження для оцінки вегетативної регуляції серця і функціонального стану судин різної локалізації у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, що дозволить виявити ранні вегетосудинні порушення, проводити їх диференційовану терапію, оптимізувати лікування та впроваджувати своєчасно заходи профілактики серцево-судинних ускладнень.

Доведена можливість корекції порушень вегетативної регуляції серцево-судинної системи і судинних змін за допомогою рефлексотерапії із застосуванням лазерного опромінення і гальванічного струму.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційну роботу було виконано під час навчання у заочній аспірантурі. Самостійно проведене обстеження здорових підлітків та підлітків, хворих на цукровий діабет І типу. Комплексні інструментальні дослідження виконані у лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (керівник – чл.-кор АМН України,
д.м.н. проф. О.В. Епштейн). Статистично опрацьовані та проаналізовані результати досліджень, сформульовані основні положення і висновки роботи. Підготовлені наукові дані до публікації та до виступів на конференціях. Автором самостійно оформлено дисертаційну роботу і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідались та обговорювались на науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка (м. Вінниця, 1997), конференції “Міжнародні дні діабету” (м. Дніпропетровськ, 1997), IV Європейському конгресі ендокринологів (Іспанія, 1997), Британському товаристві з дитячої ендокринології і діабету (Лондон, 1997), ІІІ міжнародному симпозіумі “Ново Нордіск” для лікарів-ендокринологів (Крим, 1998).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 наукових праць у вітчизняних та закордонних журналах і збірниках, з них 6 тезів та 3 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 184 сторінках друкованого тексту, з яких основний текст займає 151 сторінку. Складається із вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 352 джерела літератури (262 вітчизняних авторів і 90 закордонних). Дисертація ілюстрована 35 таблицями та 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження і лікування. Дисертаційна робота базується на обстеженні 117 підлітків (57 хлопчиків і 60 дівчаток), хворих на ЦД І типу, різної тривалості захворювання: до 1 року – 27 осіб (23,1%); від 1 до 5 років – 67 осіб (57,3%) і більше 5 років – 23 особи (19,6%), які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні дитячої ендокринної патології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України. Хворі на ЦД І типу мали вік від 10 до 15 років (у середньому –12,1±0,23 роки), що за даними ВООЗ відноситься до підліткового віку. Контрольну групу складали 30 здорових підлітків ідентичного віку (12,3±0,23 роки).

У стані компенсації було 42 пацієнти (35,9%); у стані субкомпен-сації з показниками глікемії 7,8-11 ммоль/л протягом доби і рівнем HbA1c – 7,8%±0,10 – 48 хворих (41%). У стані декомпенсації у 27 пацієнтів (23,1%) показник глікемії протягом доби становив понад 11 ммоль/л і рівень HbA1c – 10,6%±0,22.

Всі хворі отримували загальноприйняту терапію, що включала дієту (стіл №9 за Певзнером) та інсулінотерапію. Найчастішими скаргами у групі в цілому були підвищена втома і слабкість, відповідно у 87,2% та у 76,9% випадків.

Статистична обробка результатів досліджень проведена за допомогою методу варіаційної статистики з використаннями t-критерію Стьюдента, 2 – К. Пірсона, кореляційного аналізу за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Excel (версія 5.0 а) на персональному комп’ютері IBM PS.

Методи дослідження. Функціональний стан вегетативної нервової системи (ВНС) нами оцінювався за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ) [Р.М. Баєвський і співавт., 1979] у спокої (вегетативний тонус) та за умов ортостазу. Дослідження складалось із двох етапів: реєстрації 150 кардіоінтервалів в кінці 10-хвилинного відпочинку та одразу після переводу хворого в ортоположення. Реєстрація серцевого ритму проводилась електрокардіографом ЕКІТ-03М2 і отримані дані змін ритму серця піддавали математичному комп’ютерному аналізу.

Аналізували показники, які у сукупності характеризують стан вегетативного тонусу у спокої: рівень функціонування за величиною моди (Мо) та варіаційним розмахом (Х); шлях реалізації на підставі показника адекватності процесів регуляції (ПАПР) та вегетативного показника ритму (ВПР); вегетативний гомеостаз – на підставі показника вегетативної рівноваги (ІВР). Стан адаптаційно-пристосувальних механізмів – за величинами індексу напруги (ІН); вегетативну реактивність (ВР) – враховуючи відношення ІН в ортоположенні до ІН у горизонтальному положенні [Р.М. Баєвський і співавт., 1984].

Дослідження вегетативного забезпечення діяльності проводили за допомогою функціональної проби [Ю.Є. Вельтищев, 1979], яка передбачає визначення ЧСС і АТ у горизонтальному та у вертикальному положеннях до і після 20 глибоких присідань протягом 30 с. Після фізичного навантаження дитина повертається у початкове положення (горизонтальне), і через 5 і 10 хв. вимірюється ЧСС та АТ (оцінка відновлювального періоду).

Стан периферичного кровообігу у ділянці гомілки оцінювали методом оклюзійної венозної плетизмографії (ОКВП) за допомогою
4-канального електроміоплетизмографа ЕМПЛ2-01. Розраховували показники: об’ємну швидкість кровоплину (ОШК) у спокої; максимальну артеріальну швидкість кровоплину (МОШК) після 3-хвилинної ішемії, яка характеризує резервний кровоплин; пік часу появи максимального кровоплину. Ступінь судинної реактивності аналізувався за показниками: приріст об’ємної швидкості кровоплину (МОШК/ОШК); інтенсивність наростання кровоплину (МОШК/t). Стан венозних судин характеризува-ли на підставі венозної ємності (ВЄ) та швидкості скорочення вен (ШСВ).

Мозковий кровообіг вивчали методом реоенцефалографії (РЕГ) за допомогою реоаналізатора РАБ-01 з автоматичною обробкою даних у двох відведеннях: фронто-мастоїдальному (FM) і окципіто-мастоїдаль-ному (ОМ). Аналізували показники: реографічний індекс (РІ); час швидкого (tш) та повного (tн) кровонаповнення судин; показник венозного відтоку (ВВ).

методи лікування. Лазеропунктуру проводили за допомогою гелій-неонових апаратів “Аякс-АЛ1” або “Адепт”. Потужність лазерного випромінювання – 1мВт, щільність потоку потужності – до 20 мВт/см2. Електропунктуру проводили за допомогою апарата “Біон”, час дії на 1 точку складав 60-120 с, при лазерному опромінюванні – 15-30 с. Тривалість впливу залежала від необхідності гальмувати чи тонізувати меридіан, що визначалось електродіагностикою за методикою Накатані [І.З. Самосюк, 1997]. Курс лікування включав 10 сеансів. За сеанс обробляли 7-9 точок. До і після лікування проводили аналіз показників кардіоінтервалографії, реоенцефалографії і оклюзійної венозної плетизмографії.

Результати дослідження та їх обговорення. Стан вегетатив-ного тонусу та вегетативної реактивності. Функціональний стан ВНС вивчався у 117 підлітків, хворих на цукровий діабет І типу. Аналіз середньостатистичних показників КІГ показав у 84 підлітків (72,2%) у стані спокою нормотонічний тип регуляції ВНС з вегетативною рівновагою (Мо – 0,741±0,018 с при нормі – 0,730±0,090 с, Р>0,1, і 0,799±0,023 с, Р>0,05, у контрольній групі), який відповідав збереженому вегетативному гомеостазу. У решти 33 хворих (27,8% обстежених) була виявлена перевага адренергічних реакцій, що виражалося у зменшенні Мо і Х (Мо – 0,570±0,013 с, Р<0,001; Х – 0,229±0,016 с, Р<0,01) порівняно з величиною у осіб контрольної групи. Парасимпатикотонія, на відміну від контрольної групи, у підлітків, хворих на ЦД І типу, не реєструвалась.

Оцінюючи шлях реалізації процесів регуляції серцевого ритму у стані спокою, у переважної частини підлітків (100 осіб), хворих на ЦД І типу (85,4%), виявили дисрегуляцію, що полягала у порушенні співвідношення нервових і гуморальних впливів на серце. У решти 17 хворих (14,6%) переважали гуморальні впливи.

Оцінюючи стан адаптаційно-пристосувальних механізмів у підлітків, хворих на ЦД І типу, за даними варіаційної пульсометрії шляхом розрахунку індексу напруження за умов ортокліностатичної проби, у 33 обстежених (28,1%) виявили задовільну адаптаційну реакцію з рівновагою між симпатичним і парасимпатичним відділом ВНС, а та-кож між саморегуляцією і централізацією управління (ІН – 53,0±0,96 в.о. при нормі 50,0±4,3 в.о., P>0,1). У решти 84 хворих підлітків (71,9%) за умов ортостазу було верифіковано порушення адаптаційно-пристосу-вальних механізмів за даними показника ІН: АДПМ за типом зниження у 68 хворих (58,5%) або напруження у 16 (13,4%). ІН у групі із зниженим АДПМ дорівнював 40,21±0,65 в.о., у хворих з напруженим АДПМ – 128, 96±0,85 в.о. (у контрольній групі – 46,12±2,14 в.о., P<0,05).

При збільшенні тривалості захворювання (>5 років) відмічалося підвищення частоти порушень АДПМ за типом напруження. Підвищений рівень глікемії (у стані суб- і декомпенсації) на час обстеження сприяв збільшенню частоти порушень АДПМ за типом зниження (у 67% і 70% хворих; Р<0,05) та переважання парасимпатичного впливу (за величиною ІНо).

Стан вегетативного забезпечення. Вегетативне забезпечення вивчалось за допомогою функціональної проби у 72 підлітків, хворих на ЦД І типу, у стані компенсації, суб- і декомпенсації вуглеводного обміну. Контрольну групу складали 30 здорових підлітків.

Аналіз змін величини АТ при проведенні функціональної проби дав змогу виявити нормальне вегетативне забезпечення тільки у 8,6% підлітків, хворих на ЦД І типу. Його порушення притаманні 91,4% обстежених хворих і полягають у послабленні симпатичних впливів, а можливо, зниженні чутливості барорецепторів.

За даними підрахунку частоти серцевих скорочень після орто-проби у 38 (52,7%) із 72 підлітків, хворих на ЦД І типу, спостерігалось її підвищення на 11,00,30 ск/хв (до проби – 80,02,50 ск/хв, Р<0,001), як і у всіх підлітків контрольної групи (7,01,50 ск/хв). У решти 34 хворих підлітків (47,3%) частота серцевих скорочень у ортоположенні не змінювалась.

Після фізичного навантаження у більшості підлітків, хворих на ЦД І типу (52 пацієнти, 72,3%), реєструвалось підвищення частоти серцевих скорочень на 13,90,6 ск/хв проти 12,02,1 ск/хв у контрольній групі, Р>0,05). Цей тип реакції був зафіксований у 31 хворого (43,0%) з відсутністю відповіді на попередньому етапі, а у 21 підлітка (29,2%) – з попереднім підвищенням ЧСС. У решти 20 пацієнтів (27,8%) ЧСС на ФН не змінювалась.

Зниження росту ЧСС на ортопробі та її відсутність після ФН підтверджують зниження вегетативного забезпечення на першому етапі у 48,0% і на другому етапі – у 27,8% хворих, що може бути обумовлене слабкою симпатичною реакцією та зниженням збудження вазомоторних рецепторів у обстежених.

Виявлено вплив тривалості захворювання на частоту виникнення неадекватних реакцій; декомпенсація вуглеводного обміну сприяла зниженню амплітуди коливань ЧСС.

Стан церебральної гемодинаміки. Стан церебральної гемодина-міки нами вивчався за допомогою РЕГ у 65 підлітків, хворих на цукровий діабет І типу.

у більшості хворих підлітків виявлені ознаки, які свідчать про порушення церебральної гемодинаміки за рахунок змін тонусу артеріальних судин великого, середнього і дрібного калібрів (у 84,6%), за даними змін показників tш, tн, РІ та венозних судин – за даними ВВ (у 92,2%). Циркуляторні порушення частіше (Р<0,05) зустрічались за типом гіпертонусу (у 84,6% підлітків), ніж гіпотонусу (у 15,4% хворих) судин.

Встановлено суттєвий вплив стану вуглеводного обміну на стан церебральної гемодинаміки. При його компенсації помічені порушення судинного тонусу у вертебро-базилярній зоні з ураженням судин дрібного та середнього калібру. При суб- та декомпенсації вуглеводного обміну приєднуються ознаки дистоній великих артерій.

Стан периферичної гемодинаміки. Для визначення стану периферичної гемодинаміки вивчався артеріальний об’ємний кровоплин у ділянці гомілок за допомогою ОКВП у 97 підлітків, хворих на ЦД І типу, серед яких 35 підлітків (36%) не висловлювали скарг.

Встановлено, що зміни показника ОШК характеризувались неоднорідністю: у 12 підлітків (12,3%) він не відрізнявся від величин у осіб контрольної групи, у 43 (44,5%) – був зниженим і у решти 42 (44,4%) – підвищеним (табл. 1).

були відмічені також різноспрямовані зміни величини показника ступеня розширення судин (МОШК/ОШК) після ішемії і його аналіз був проведений у залежності від базальної величини ОШК.

У групі з нормальною вихідною ОШК цей показник не відрізнявся від величин контрольної групи і дорівнював 6,61±0,17 в.о. проти 6,26±0,19 у контрольній групі (P>0,05). У пацієнтів з підвищеною ОШК середня величина показника розтягу судин була зниженою (у 2 рази, Р<0,01), а при зниженій – була максимальною (7,09±0,35 в.о., у порівнянні з нормою та хворими на ЦД І типу у всіх випадках, Р<0,05).

Обчислювали також показник інтенсивності зростання реактивної гіперемії (МОШК/t). При зниженій ОШК показник інтенсивності дорівнював 2,46±0,38 мл/100 мм тканинихв/с, при підвищеній – 5,82±0,33 мл/100 мм тканинихв/с (у порівнянні з нормою Р<0,01 і Р<0,05, відповідно). При цьому в обох варіантах величини часу появи (t) максимального кровоплину були збільшеними у порівнянні з нормою (на 11,2% і 17,6%, в обох випадках Р<0,05).

У більшості підлітків, хворих на ЦД І типу (85 пацієнтів, 87,6%), були встановлені за даними величин ВТ, ВЄ та ШСВ різноманітні зміни тонусу венозних судин (табл. 1): його підвищення у 42 пацієнтів (43,3%) та зниження у 43 хворих (44,3%).

Таблиця 1. Показники ОКВП у підлітків, хворих на ЦД І типу,
за варіантами змін тонусу судин (M±m)

Показники | Групи обстежених

Контрольна

(n=30) | Хворі на ЦД І типу

1

(n=12) | 2

(n=42) | 3

(n=43)

ОШК,

мл/100 мм

тканини хв | 2,29±0,19 | 2,36±0,06

Р>0,1 | 1,39±0,40

Р<0,05

Р1<0,05 | 4,11±0,10

Р<0,01

Р2<0,001

Р3<0,001

МОШК,

мл/100 мм

тканини хв | 14,35±0,25 | 15,61±0,50

Р>0,1 | 9,86±0,41

Р<0,001

Р1<0,001 | 22,30±0,22

Р<0,01

Р2<0,001

Р3<0,001

ВЄ, мл | 2,19±0,15 | 2,23±0,03

Р>0,1 | 3,12±0,04

Р<0,001

Р1<0,001 | 1,59±0,04

Р<0,001

Р2<0,001

Р3<0,001

ШСВ,

мл/100 мм

тканини хв | 35,50±1,83 | 31,22±0,53

Р>0,1 | 25,02±0,60

Р<0,001

Р1<0,05 |

54,72±2,60

Р<0,001

Р1<0,001

Р2<0,001

ВТ, в. о. | 51,40±3,45 | 53,75±0,75

Р>0,1 | 30,60±0,77

Р<0,001

Р1<0,001 | 74,73±1,22

Р<0,001

Р2<0,001

Р3<0,001

Примітка: 1 – підлітки, хворі на цукровий діабет І типу, без порушень стану судин; 2 – із підвищеним тонусом; 3 – із зниженим тонусом судин; Р – вірогідність порівняно з контрольною групою; Р1 – вірогідність між 1- і 2-ю групами; Р2 – вірогідність між 1- і 3-ю групами; Р3 – вірогідність між 2- і 3-ю групами.

Таким чином, у підлітків, хворих на ЦД І типу, виявлене зниження реактивності судин нижніх кінцівок, яке проявляється обмеженням макси-мального розширювального резерву судин та їх пропускної спро-мож-ності. Поряд з ураженням резистивних судин виникають зміни у єм-кісних судинах, що виражається порушенням скорочення та розтягу вен.

Аналіз механізмів порушень вегетативного забезпечення та периферичної гемодинаміки. При проведенні математичного кореляційного аналізу між показниками периферичної гемодинаміки та показниками вегетативної реактивності були виявлені деякі розбіжності їх взаємозв’язків у залежності від стану вегетативного балансу.

У групі підлітків, хворих на ЦД І типу, що мав перебіг з вегетативною рівновагою, спостерігався прямий кореляційний зв’язок середньої сили (r=0,61, P<0,05) між показниками ВПР і ОШК, зворотний зв’язок – між ВР і МОШК/ОШК (r=-0,49, Р0,05), і зворотний кореляційний зв’язок середньої сили між ВР і МОШК/t (r=-0,57, P<0,05, а також прямий середньої сили між показником ВПР і МОШК (r=0,64, P<0,05) і тенденція до зв’язку ВПР з показником МОШК/t (r=-0,37, P0,05), що вказувало на суттєвий вплив ВНС та швидкісні параметри кровоплину у нижніх кінцівках.

При переважанні тонусу симпатичного відділу ВНС у підтриманні вегетативного балансу був встановлений тільки прямий середнього рівня кореляційний зв’язок між ВПР і МОШК/t (r=0,53, P<0,05), який показував, що при зростанні симпатикотонії змінюється розширювальний резерв артеріальних судин.

У підлітків, хворих на ЦД І типу, з перевагою парасимпатичного відділу ВНС спостерігався зворотний кореляційний зв’язок середньої сили між показниками ВПР і МОШК/t (r=-0,49, P<0,05) та прямий – з ШСВ (r=0,50, P<0,05). Був виявлений також зворотний кореляційний зв’язок середньої сили між ВПР і МОШК/ОШК (r=-0,44, Р0,05). При співставленні величин АТ з показниками ОКВП встановлено, що час появи (t) максимального кровоплину під час реактивної гіперемії статистично значимо зростав (на 12,5%, Р<0,02) тільки у групі підлітків із зниженням артеріального тиску у ранній ортостатичний період проби у порівнянні з контрольною групою. Подовження періоду t може, на наш погляд, вказувати на початкові мікроциркуляторні порушення у судинах чи зниження чутливості механорецепторів, що впливало на механізм барорефлекторної регуляції, яка бере участь у підтриманні АТ при змінах положення тіла.

Аналіз результатів лікування засобом рефлексотерапії. Лазерна пунктура була проведена 28 підліткам, хворим на ЦД І типу, електро-пунк-тура – 19 у стані субкомпенсації вуглеводного обміну. Усі хворі отримували інсулін як базову терапію. Інші медикаменти протягом лікування рефлексотерапією не призначалися.

Лазерна пунктура (ЛАП). за даними КІГ, після лікування вегетативний тонус вірогідно не змінювався. статистично значимо (у 3 рази, P<0,05) зменшилася частота випадків з переважанням парасимпатичних впливів і збільшилася частота випадків з вегетативною рівновагою (на 21,4%, P<0,05), що підтверджувалося також збільшенням (на 81,7%, P<0,05) величини показника ВПР у групі хворих з вихідним його зниженням і наближенням до величин контрольної групи (Р>0,05).

Окрім того, поліпшився стан адаптаційно-пристосувальних механізмів, про що свідчило статистично підтверджене зменшення частоти випадків із зниженим станом АДПМ (на 83,4%, P<0,05) і ріст випадків із задовільним його станом, що супроводжувалось підвищенням величини показника ІН регуляторних систем на 83,3%, P<0,05 (рис. 1).

Примітка: 1 – контрольна група, 2 – до лікування, 3 – після лікування; х – р<0,05, хх – р<0,01 – вірогідність змін у порівнянні груп до і після лікування. ЛАП–лазерна пунктура і ЕП– електропунктура.

Після застосування лазерної пунктури встановлено зниження нервових впливів на серцевий ритм за даними показника активності процесів регуляції (ПАПР), який зменшився у середньому в 2 рази, але не досяг величини контрольної групи.

Аналіз змін показників периферичної гемодинаміки (табл. 2), за даними ОКВП у групі підлітків, після лікування показав зниження підвищених до лікування величин ВЄ і ШСВ (відповідно, на 18,0% і 25,6%, Р<0,05 і Р<0,01). Середня величина показника ВТ збільшилась на 68,8% (Р<0,001).

Середня величина МОШК наприкінці лазерної терапії вірогідно знизилась (на 4,7%, Р<0,05) поряд із збільшеною величиною МОШК/ОШК (на 13,7%) і статистично значимо не відрізнялась від значень контрольної групи (Р>0,05).

Аналіз показників церебральної гемодинаміки, у хворих на ЦД І типу після лікування, показав скорочення в обох відведеннях (FM і OM) продовжених до лікування періодів кровонаповнення артеріальних судин (tш – на 15,5% і 8,8%; tн – на 9,5% і 15,6%, в обох випадках Р<0,05). Збільшилась величина показника кровонаповнення артеріальних судин – РІ (відповідно, на 23,6% і 28,6%, Р<0,05). Величини вказаних показників досягли значень контрольної групи (Р<0,001), окрім величини РІ у відведенні ОМ, де він збільшився, але на 31,3% відрізнявся від такого у контрольній групі (Р<0,001).

Електропунктура. Аналіз динаміки стану вегетативної регуляції серцевої діяльності, за даними КІГ у хворих на ЦД І типу, під впливом електропунктури показав зменшення частоти випадків (на 5,6%, P<0,05) перебільшення парасимпатичних впливів, що супроводжувалось статистично значимим збільшенням показника ВПР на 51,3% у порівнянні з його величиною до лікування (P<0,05).

Стан вегетативної реактивності та вираженість нервових впливів за даними показника ПАПР після електропунктури не змінювалися (в обох випадках P>0,05), однак удвічі зменшувалася (P<0,05) частота варіанту зниження АДПМ і підвищувалася частота варіанту (у 2,6 разів) із задовільним станом АДПМ (P<0,001), що супроводжувалось підвищенням величини ІНк (рис. 1).

За даними оклюзійної венозної плетизмографії (табл. 2), спостерігалась нормалізація величин зниженої до лікування ОШК і збільшеної максимальної об’ємної швидкості кровоплину. Об’ємна швидкість кровоплину зростала на 44,2% (Р<0,01), МОШК зменшувалася на 12,37% (Р<0,05). Нормалізувалась величина приросту об’ємної швидкості кровоплину МОШК/ОШК (10,84±1,08 в.о., після лікування – 6,07±0,68 в.о.).

Аналіз показників церебральної гемодинаміки у підлітків, хворих на ЦД І типу, за даними реоенцефалографії показав статистично значиме скорочення періодів кровонаповнення артеріальних судин в обох відведеннях (tш, відповідно, на 15% і 10%; Р<0,05; tн, відповідно, на 10,4% і 7,54%; Р<0,05). Реєструвалося також збільшення величин показника кровонаповнення артеріальних судин в обох відведеннях (відповідно на 22,2%, Р<0,001, і на 13,6%, Р<0,05), які були збільшені до лікування у відведенні FM, та тільки періоду tн у відведенні ОМ. Після лікування величини цих показників не відрізнялися від таких у контрольної групи. Величина РІ досягала значень контрольної групи (Р<0,05).

Після лікування спостерігалося підвищення показника ВВ на 22,60%, однак його величина залишалася у межах показника контрольної групи (P>0,1).

Таблиця 2. Динаміка показників периферичної гемодинаміки за даними

оклюзійної венозної плетизмографії під впливом лазеро- і

електропунктури (M±m)

Показники | Групи обстежених

Контрольна

(n=30) | ЛАП

(n=18) | ЕП

(n=16)

ОШК,

мл/100 мм

тканини хв

МОШК,

мл/100 мм

тканини хв

ВЄ, мл

ШСВ,

мл/100 мм

тканини хв

ВТ, в.о. |

1

Р

2

Р1

Р2

1

Р

2

Р1

Р2

1

Р

2

Р1

Р2

1

Р

2

Р1

Р2

1

Р

2

Р1

Р2 | 2,29±0,19

14,35±0,25

2,19±0,15

35,50±1,83

54,40±3,45 |

2,41±0,21

>0,05

2,41±0,11

>0,1

>0,05

17,53±0,28

<0,05

16,70±0,18

<0,05

<0,01

2,84±0,12

<0,05

2,33±0,16

<0,05

>0,1

57,0±2,57

<0,01

42,4±5,16

<0,01

>0,05

34,40±6,13

<0,01

58,40±3,20

<0,01

>0,1 | 1,49±0,09

<0,02

2,33±0,10

<0,01

>0,05

16,16±0,30

<0,05

14,16±0,28

<0,05

>0,05

2,52±0,20

>0,05

2,59±0,10

>0,1

>0,05

40,30±4,15

>0,05

41,60±5,15

>0,1

>0,05

24,30±4,15

<0,01

48,60±5,15

<0,001

>0,05

Примітка: 1 – до лікування, 2 – після лікування; Р – вірогідність різниці з контрольною групою; Р1 – вірогідність різниці до і після лікування; Р2 – вірогідність різниці 2-ої і контрольної груп.

Таким чином, рефлексотерапія лазерним опроміненням чи гальванічним струмом у лікуванні підлітків, хворих на ЦД І типу, протягом 10 сеансів сприяла корекції зміненого тонусу периферичних і церебральних судин резистивного і ємкісного типів шляхом ліквідації або зниження вегетативних порушень.

ВИСНОВКИ

1. При комплексному інструментальному дослідженні функціонального стану серцево-судинної системи у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, встановлені порушення вегетативної регуляції ритму серця, мозкових і периферичних судин, зумовлені змінами як симпатичних, так і парасимпатичних впливів вегетативного контролю, виявлених під час функціональних проб, які коригуються дією рефлексотерапії (лазерним опроміненням чи гальванічним струмом).

2. за даними варіаційної пульсометрії, у 72,2% підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, спостерігається характерна для цієї вікової групи вегетативна рівновага при частоті симпатикотонії 27,8%. У 71,9% таких хворих спостерігаються різноспрямовані порушення адаптаційно-пристосувальних механізмів (їх напруга – у 13,4% та зниження – у 58,5%). Частіше напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів реєструється при тривалості захворювання більше 5 років, а їх зниження – при суб- і декомпенсації вуглеводного обміну.

3. Функціональна проба із застосуванням ортостазу та фізичного навантаження дозволяє виявляти зміни вегетативного забезпечення у 91,4% хворих на цукровий діабет І типу, які полягають у відсутності чи зменшенні ступеня змін величин АТ і ЧСС під час її виконання, відстроченості появи реакції на неї і тривалості відновлювального періоду.

4. За даними реоенцефалографії, у більшості підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, виявлені зміни тонусу артеріальних (у 84,6% випадків) і венозних (у 92,7% випадків) судин за типом його підвищення або зниження. Зміни тонусу мозкових артерій дрібного і середнього калібру відмічаються вже на першому році захворювання, навіть при компенсації вуглеводного обміну. Дисфункція мозкових судин великого калібру розвивається протягом 1-5 років при суб- і декомпенсації вуглеводного обміну.

5. У підлітків, хворих на ЦД І типу, за даними оклюзійної венозної плетизмографії виявлено зниження реактивності судин гомілок (у 88,9%), яке проявляється змінами розширювального резерву артеріальних судин та їх пропускної спроможності. Поряд з ураженнями резистивних судин виникають зміни у ємкісних судинах (у 87,6%), що виражається порушенням скорочення та розтягу вен.

6. Кореляційний аналіз показників дозволив встановити у підліт-ків, хворих на ЦД І типу, наявність взаємозв’язку між показниками веге-тативної нервової системи і периферичної гемодинаміки та показав роль ВНС у регуляції стану судин при проведенні ортостатичної проби і проби з реактивною гіперемією. Зростання симпатичної активності ВНС у хворих з симпатикотонією у спокої не впливає на показники кровообігу.

7. Встановлена можливість корекції порушень вегетативної регуляції серцево-судинної системи за допомогою рефлексотерапії. Використання лазерного опромінення сприяє нормалізації реактивності вегетативної нервової системи, зменшенню частоти і вираженості порушень її адаптаційно-пристосувальних механізмів, призводить до нормалізації тонусу вен та поліпшення кровообігу в артеріях гомілок.

8. Застосування електропунктури у підлітків, хворих на ЦД І типу, забезпечує нормалізацію стану ВНС, зменшує частоту випадків зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів, призводить до нормалізації кровообігу і венозного тонусу у гомілках.

Практичні рекомендації

1. При лікуванні підлітків, хворих на ЦД І типу, важливо враховувати стан вегетативної нервової системи за оцінкою показників варіаційної пульсометрії. Для виявлення змін вегетативного забезпечення доцільно використовувати подвійну функціональну пробу (ортостаз + фізичне навантаження) як метод скринінгової діагностики.

2. Для оцінки стану церебральних судин у підлітків, хворих на ЦД І типу, доцільно використовувати РЕГ, яка дозволяє діагностувати різноспрямовані зміни тонусу мозкових артерій та вен. Рання діагностика таких порушень буде сприяти їх своєчасному диференційованому лікуванню і профілактиці прогресування ангіопатій та розвитку енцефалопатій.

3. Для виявлення доклінічних стадій судинних (артеріальних і венозних) порушень нижніх кінцівок, які виявляються у підлітків, хворих на ЦД І типу, слід проводити оцінку їх стану методом оклюзійної венозної плетизмографії. Застосування проби з реактивною гіперемією для оцінки розширювального резерву і пропускної спроможності судин підвищує діагностичні можливості цього методу і дозволяє контролювати ефективність лікування діабетичних ангіопатій.

4. У комплексній терапії підлітків, хворих на ЦД І типу, які мають порушення вегетативного гомеостазу та периферичного і мозкового кровообігу, доцільно використовувати рефлексотерапію лазерним опроміненням чи гальванічним струмом.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зубкова С.Т., Большова О.В., Музь В.А. Оцінка стану вегетативної регуляції серця у дітей, хворих на цукровий діабет // Ендокринологія. – 1999. – Т. 4, №1. – С. 25-30.

2. Зубкова С.Т., Музь В.А. Стан мозкового та периферичного кровообігу у дітей, хворих на цукровий діабет // Педіатрія, акушерство, гінекологія. – 1999. – №3. – С. 27-29.

3. Зубкова С.Т., Музь В.А. Нетрадиционные методы лечения сердечно-сосудистых нарушений у детей, больных сахарным диабетом // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2000. – №3. – С. 54-56.

4. Зубкова С.Т., Большова О.В., Кульчицька Н.О., Музь В.А. Електропунктура в корекції порушень імунного гомеостазу у дітей з цукровим діабетом І типу // Международные дни диабета: Тезисы докл. (Днепропетровск, 15-17 мая 1997). – Днепропетровск, 1997. – С. 122-123.

5. Зубкова С.Т., Музь В.А., Цуранова И.А. Состояние нервной системы у детей, больных сахарным диабетом // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології: Матеріали науково-практ. конф., присвяч. 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка (Вінниця, 11-13 вересня 1997). – Вінниця, 1997. – С. 60-61.

6. Зубкова С.Т., Музь В.А., Марков В.В., Кульчицкая Н.О. Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом // Проблемы детской эндокринологии: Материалы третьего Междунар. симпоз. компании “Ново-Нордиск” (Дания) для врачей-эндокринологов (Крым, 17-19 сентября 1998). – Крым, 1998. – С. 16.

7. Кульчицкая Н.О., Большова Е.В., Зубкова С.Т., Музь В.А. Коррекция липидного обмена у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с помощью электропунктуры // Проблемы детской эндокринологии: Материалы третьего Междунар. симпоз. компании “Ново-Нордиск” (Дания) для врачей-эндокринологов (Крым, 17-19 сентября 1998). – Крым, 1998. – С. 5-6.

8. Muz V.A., Zubkova S.T. Diagnostic and treatment of vegetative disorders in children with diabetes mellitus // 25th Anniversary Meeting of British Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes: Abstract P17 (London, 23-24 October, 1997). – London, 1997. – P. 27.

9. S. Zubkova, V. Muz, H. Bolshova. Diagnosis and cardiovascular disorders in children with diabetes mellitus // IV European Congress of Endo-crinology: Abstract P3-83 (Sevilla, 9-13 May, 1998). – Sevilla, 1998. – P. 83.

АНОТАЦІЯ

Музь В.А. Діагностика серцево-судинних уражень у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, та їх лікування методами лазерної пунктури і електростимуляції. – рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена вивченню особливостей вегетативної регуляції серцево-судинної діяльності у підлітків, хворих на цукровий діабет І типу, стану периферичної та церебральної гемодинаміки. Вивчалась можливість застосування рефлексотерапії (електро- та лазеропунктури) у лікуванні вегетативних та судинних порушень. Обстежено 117 підлітків, хворих на цукровий діабет І типу.

На підставі проведення кардіоінтервалографії встановлені зміни вегетативного забезпечення під час виконання функціональних проб (ортостаз, фізичне навантаження) та порушення адаптаційно-пристосу-вальних механізмів.

За даними оклюзійної венозної плетизмографії виявлені доклінічні і клінічні функціональні зміни судин артеріального та венозного русла, які полягали у зниженні реактивності судин. Методом реоенцефалографії встановлено порушення церебральної гемодинаміки, що підтверджу-валося змінами тонусу артеріальних і венозних судин різного калібру.

Застосування рефлексотерапії (електро- та лазеропунктури) забез-печує нормалізацію стану ВНС, сприяє поліпшенню або нормалізації кровообігу, тонусу судин мозку і гомілок.

Ключові слова: цукровий діабет І типу, вегетативна нервова система, церебральні судини, периферичні судини, підлітки.

АННОТАЦИЯ

Музь В.А. Диагностика сердечно-сосудистых нарушений у подростков, больных сахарным диабетом І типа, и их лечение методами лазерной пунктуры и электростимуляции. – рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология. Институт эндокрино-логии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев, 2001.

Обследовано 117 подростков, больных сахарным диабетом I типа, в возрасте 12,1±0,23 года. Анализ результатов кардиоинтервалографии у подростков, больных сахарным диабетом, показал превалирование, как и в контрольной группе, вегетативного тонуса по типу вегетативного равновесия (у 72,2% больных), наличие нервного пути реализации процессов регуляции. У 71,9% больных подростков было верифици-ровано нарушение адаптационно-приспособительных механизмов по типу напряжения (у 13,4%) или снижения (у 58,5%). Частота указанных нарушений зависела от длительности диабета и состояния углеводного обмена.

Установлена высокая информативность двойной функциональной пробы (ортостаз, физическая нагрузка) в определении динамики изменений величин артериального давления и частоты сердечных сокращений. У 91,4% подростков, больных сахарным диабетом, было выявлено изменение вегетативной реактивности за счет снижения величин адренергических влияний.

На основании реоэнцефалографии у большинства (75%) подрос-тков, больных СД I типа, диагностировано нарушение церебральной гемодинамики, что подтверждалось изменениями тонуса артериальных и венозных сосудов крупного, среднего и мелкого калибра. Циркуляторные изменения чаще развивались по типу гипертонуса (у 84,6%). Установлена зависимость частоты нарушений от состояния углеводного обмена. Отсутствие жалоб у 70% подростков свидетельствовало о доклинической стадии выявленных сосудистых изменений.

Впервые состояние периферического кровообращения было оценено методом окклюзионной венозной плетизмографии, и у большин-ства подростков, больных СД, установлено нарушение реактивности сосудов, что подтверждалось изменениями вазодилятаторного резерва артериальных сосудов (у 88,9%). Наряду с повреждением артериальных сосудов выявлены изменения и венозных (у 87,6%), что выражалось в нарушении сокращения и растяжения вен. Сосудистые изменения были выявлены на доклинической стадии у 36% больных СД без жалоб. На основании оценки показателей в состоянии покоя и при венозном дренировании диагностировано снижение (у 44,3%) или повышение (у 43,3%) тонуса венозных сосудов. Состояние углеводного обмена не влияло на частоту возникновения и выраженность сосудистых изменений.

Проведенный анализ взаимоотношений между