АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

АМН УКРАЇНИ

ім. Л.В. Громашевського

М О С К А Л Ю К Василь Деонізійович

УДК:616.1-06:616.91-085

ВПЛИВ ДЕЯКИХ ІНФЕКЦІЙ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ ТА МОЖЛИВОСТІ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.13. – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Сокол Андрій Миколайович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії, доктор медичних наук Мощич Петро Степанович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри педіатрії №1.

Провідна установа: Львівський медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м. Львів.

Захист відбудеться “27” лютого 2001 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01. при інституті епідеміології та інфекційних хвороб АМН України ім. Л.В. Громашевського (07150, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту епідеміології та інфекційних хвороб АМН України ім. Л.В. Громашевського (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4).

Автореферат розісланий “25” січня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Клименко Ж.Б.

Актуальність теми. Ускладнення перебігу інфекційних захворювань розвитком серцево-судинної патології є однією з важливих проблем у клініці внутрішніх хвороб. Зокрема, міокардитом здатна ускладнитись будь-яка інфекційна хвороба, яким би збудником вона не була викликана (Барштейн Ю.А. и др., 1996; Возианова Ж.И., 1993; 1996; Мощич П.С., Михайлова А.М.,1998). Високий рівень захворюваності на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз і епідемічний паротит в Україні, відсутність чіткої тенденції до його зниження, частий розвиток серцевої недостатності при цій патології призводять до збільшення смертності та інвалідизації (Андрейчин М.А., 1996; Сердюк А.М., 1997). Визнаними є дані, що навіть найменші порушення гемодинаміки в гострому періоді інфекційних хвороб можуть бути причиною розвитку хронічних захворювань серцево-судинної системи (Барштейн Ю.А. и др., 1996; Полукчі О.К., 1998; Сервецкий К.Л., Михайлова А.М., 1997).

Частота міокардиту при інфекційних захворюваннях складає до 20% усіх некоронарогенних уражень серця (Кошечкин В.А., 1988; Mancini D.M., 1991). При інфекційних хворобах на серцево-судинну систему діють три основні фактори: інфекційний агент, тропний до міокарда, який безпосередньо впливає на кардіоміоцити, а інколи і локалізується в його структурах; токсини та інші біологічно активні речовини мікроорганізмів і вірусів, які локалізуються не в міокарді, але діють на нього через кров; підвищене навантаження на серце в результаті порушень у периферійній судинній системі, особливо тих органів, ураження яких характерне для тієї чи іншої інфекції (Барштейн Ю.А. и др., 1996).

У клініці інфекційних хвороб недостатньо уваги приділяється раннім змінам з боку серцево-судинної системи. Для цього переважно використовуються клініко-електрокардіографічні та ехокардіографічні методи дослідження, які дають недостатню інформацію (Возіанова Ж.І., 1993). У зв’язку з цим необхідно удосконалювати диференційно-діагностичні засоби, що давали б можливість проводити надійну та своєчасну верифікацію уражень серцево-судинної системи, перш за все міокарда.

В літературі не знайдено даних про комплексний підхід до оцінки показників центральної та периферійної гемодинаміки за допомогою електрофізіологічних методів (синхронного запису ЕКГ, сфігмограм, фонокардіограм, ЕхоКГ з фазовим аналізом серцевого скорочення, визначення систолічного та хвилинного об’ємів, периферійного опору судин, швидкості процесу реполяризації міокарда за допомогою диференціювання ЕКГ) у динаміці гострих інфекційних хвороб з ураженням ротоглотки з наступним порівнянням отриманих результатів. Не існує також єдиної точки зору щодо медикаментозної корекції виявлених змін. Актуальність проблеми ще більш зростає, якщо врахувати, що при гострих інфекційних хворобах ураження серцево-судинної системи часто визначає тяжкість їх перебігу та завершення. Тому поглиблене вивчення цих змін має важливе теоретичне та практичне значення.

Таким чином, актуальність теми визначається поширенням захворюваності на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз та епідемічний паротит, складністю їх диференціації, необхідністю вдосконалення диференційно-діагностичних засобів та пошуками оптимальних комбінацій лікарських засобів, які б володіли ефективними властивостями корекції порушень з боку серцево-судинної системи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано згідно плану науково-дослідних робіт Буковинської державної медичної академії, затвердженого МОЗ України, і є фрагментом наукової роботи кафедри госпітальної терапії № 2 та ЛФК на тему: "Створення регістру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів і клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії, а також вплив деяких гострих інфекційних хвороб на функціональний стан серцево-судинної системи", /номер державної реєстрації 0197V015111/.

Мета роботи. Поліпшити діагностику уражень міокарда та порушень центральної гемодинаміки при деяких інфекціях дихальних шляхів з використанням сучасних можливостей полікардіографії, ехокардіографії, диференційованої ЕКГ і розробити спосіб медикаментозної корекції виявлених змін.

Для досягнення даної мети поставлені наступні завдання:

1. Вивчити функцію серцево-судинної системи у хворих на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз і епідемічний паротит в залежності від тяжкості та періоду хвороби за результатами визначення фазової структури систоли лівого шлуночка, периферійного опору судин.

2. Дослідити динаміку функціональних змін міокарда у хворих на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз і епідемічний паротит за даними ехокардіографії (ЕхоКГ) та диференційованої електрокардіограми (ЕКГ).

3.Визначити ефективність терапевтичної дії рибоксину, тіотриазоліну та ацебутололу на серцево-судинну систему у хворих при появі ознак міокардиту.

4. Розробити та патогенетично обгрунтувати спосіб корекції порушень серцево-судинної системи у хворих на інфекційні захворювання, що супроводжуються міокардитом.

Об’єкт дослідження – дифтерія, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз, епідемічний паротит.

Предмет дослідження – зміни серцево-судинної системи при вказаній патології та їх корекція.

Методи дослідження – для встановлення діагнозу використовувались епідеміологічні, клінічні та лабораторні (бактеріоскопічні, бактеріологічні, серологічні) дані. Функціональний стан серцево-судинної системи вивчали за допомогою електрокардіографії, фонокардіографії, сфігмографії центрального (на сонній артерії) та периферійного (на стегновій артерії) пульсу, ехокардіографії та диференційованої ЕКГ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне дослідження стану серцево-судинної системи при дифтерії, ангінах, кору, інфекційному мононуклеозі та епідемічному паротиті в порівняльному аспекті, яке включало одночасне вивчення показників, що характеризують центральну гемодинаміку, роботу серця та функціональний стан периферійних судин. На відміну від відомих даних про ушкодження міокарда у хворих на вказані гострі інфекційні хвороби, встановлена невідома раніше закономірність змін швидкості процесу реполяризації міокарда за допомогою диференційованої ЕКГ. Запропонований комплексний підхід до оцінки показників кровообігу (синхронний запис ЕКГ, СФГ, ФКГ), ЕхоКГ з фазовим аналізом серцевого скорочення в період розпалу хвороби та реконвалесценції з наступним порівнянням отриманих даних дозволяє об’єктивно оцінити вплив гострих інфекційних хвороб на серцево-судинну систему та визначити механізми гемодинамічних порушень. Дістали подальший розвиток і клініко-патогенетичне обгрунтування застосування в комплексі лікувальних заходів водорозчинного тіотриазоліну – препарату, який володіє потужними антиоксидантними властивостями, рибоксину, що покращує метаболічні процеси в міокарді, та ацебутололу як засобу, який володіє селективною симпатоміметичною активністю і запобігає підвищенню периферійного опору судин.

Практичне значення одержаних результатів. Відібрано і впроваджено інформативні для практичної охорони здоров’я методи визначення функціонального стану серцево-судинної системи у хворих на гострі інфекційні хвороби. Визначені особливості функціонального стану міокарда і судин у хворих на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз і епідемічний паротит. Клінічно апробований метод корекції уражень міокарда та судин шляхом поєднаного застосування рибоксину, тіотриазоліну та ацебутололу. Вперше доведена його ефективність, доступність, економічність, що за відсутністю побічних реакцій визначає перспективу застосування методики, яка пропонується для лікування хворих на гострі інфекційні хвороби з ознаками міокардиту.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в роботу інфекційних відділень міської лікарні №3 м.Черкаси, Красилівської ЦРЛ Хмельницької області, Хотинської ЦРЛ, Глибоцької ЦРЛ, Кіцманської ЦРЛ Чернівецької області, інфекційного відділення ОКЛ м.Чернівці, Коломийської інфекційної лікарні. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб з курсом епідеміології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Вклад автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає в аналізі даних літератури, проведенні та аналізі результатів клінічних, лабораторних й інструментальних досліджень, статистичній обробці цифрового матеріалу та його описанні. Дані спеціальних досліджень (полікардіографії та диференційованої ЕКГ) отримані особисто автором, ехокардіографія виконана за участю автора дисертації у відділенні функціональної діагностики обласної клінічної лікарні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації були обговорені на обласних наукових конференціях молодих вчених-медиків і спеціалістів Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1998, 1999), засіданнях науково-медичного товариства інфекціоністів Чернівецької області (Чернівці, 1998, 1999), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Суми, 1997), ІІ Міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 1998) і науково-практичній конференції та пленумі Асоціації інфекціоністів України (Львів, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, у тому числі 5 журнальних статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 роботи в матеріалах конференцій, розроблено 3 винаходи (№ 98095097 “Спосіб ранньої діагностики міокардиту” від 29.09.1998 р., № 98126342 “Спосіб захисту міокарда при інтоксикаціях” від 01.12.1998р., № 99063237 “Спосіб визначення обмінних порушень в міокарді за кількісними показниками зубця Т ”).

Об’єм і структура роботи. Робота викладена на 190 сторінках, ілюстрована 29 таблицями і 51 рисунком. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу “Методи дослідження та клінічна характеристика хворих”, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який включає 299 джерел, у тому числі 84 – іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Для вирішення поставлених у роботі завдань обстежено 211 хворих, з них 81 (38,4%) на дифтерію, 70 (33,3%) – на ангіни, 18 (8,5%) – на кір, 20 (9,4%) – на інфекційний мононуклеоз та 22 (10,4%) – на епідемічний паротит, які знаходились на стаціонарному лікуванні в 1995-1998 рр. в інфекційному відділенні обласної клінічної лікарні м.Чернівці. Чоловіків було 118, жінок – 93. Найчастіше інфекційна патологія реєструвалась у віковій групі від 19 до 29 років (51,5%), дещо менше – у віковій групі від 30 до 44 років (30,6%). У віці від 30 до 44 років спостерігалась максимальна кількість хворих на дифтерію - 42 (51,9%). Померло 8 хворих, з них 6 – на поширену форму дифтерії мигдаликів та 2 – на комбіновану форму дифтерії (ураження мигдаликів, гортані, трахеї та носа).

Вивчення стану серцево-судинної системи проводили за допомогою полікардіографії: електрокардіографії, фонокардіографії, сфігмографії центрального (на сонній артерії) та периферійного (на стегновій артерії) пульсу, ехокардіографії та диференційованої ЕКГ. При вивченні клініко-фізіологічних показників гемодинаміки графічними методами користувались полікардіографом “Мінгограф-81” фірми "Siemens-Elema" (Німеччина-Швеція).

Реєстрація ФКГ проводилась з двох точок: верхівки серця і п’ятої точки (ІІІ міжребер`я зліва біля краю грудини) одночасно на двох каналах з різними частотними діапазонами (150 та 50 Гц). Аналіз фонокардіограми складався з визначення співвідношення тонів серця і зубців ЕКГ; наявності додаткових тонів або шумів, розщеплення тонів; амплітуди тонів; співвідношення електричної (Sе) і механічної систол (Sm) – І-ІІ тони. При кількісному аналізі сфігмограми (СФГ) центрального пульсу вимірювали тривалість періоду вигнання (Е) і протодіастоли (Р). На основі даних полікардіограми проводився розрахунок тривалості серцевого циклу за методикою В.Л.Карпмана (1965) з визначенням наступних показників: Q-І тон (на ЕКГ і ФКГ) – фаза асинхронного скорочення (АС); тривалість ізометричної фази (ІС) – за різницею між інтервалами І-ІІ тона ФКГ і с-f СФГ; на СФГ а-е (на СФГ сонної артерії - інтервал між початком підйому сфігмограми і різким згинанням кривої перед інцизурою) – фаза вигнання (Е); е-f (на СФГ сонної артерії - інтервал між місцем різкого згинання кривої сфігмограми і самої найглибшої точки інцизури) – тривалість (Р); періоду напруги (Т) - сума тривалості фаз АС та ІС. Фаза ІС і Е, разом взяті, складають механічну систолу (Sм=Е+ІС). За інтервалом Q-T (на ЕКГ) визначали тривалість електричної систоли (Sе). При цьому тривалість всієї систоли (Sз) дорівнює сумі тривалості механічної систоли і фази асинхронного скорочення (Sм+АС). На основі тривалості фаз серцевого циклу розраховували комплексні міжфазові показники: внутрішньосистолічний показник (ВСП), індекс напруги міокарда (ІНМ).

Вираження зони ураження міокарда оцінювали за допомогою кількісних показників. При цьому вивчали сумарне зміщення сегмента ST (EST) та зубця Т (ЕТ), кількість відведень, в яких реєструвались зміни сегмента ST (NST) і зубця Т (NT); середню глибину депресії сегмента ST (AST) та зубця Т (АТ). Швидкісні показники зубця Т диференційованої ЕКГ визначали згідно з методикою Е.Ш.Халфена (1973). Аналіз проводився в І, ІІІ, V2 та V6 відведеннях, що зумовлено особливостями локалізації визначення можливих уражень міокарда. Застосовувалась модель, сформована на базі комп’ютера “Pentium-II”, яка дозволяє за допомогою сканера “Primax Colorado direct” ввести зображення зубців ЕКГ у комп’ютер і за допомогою власно розробленої програми, побудованої на основі математичного аналізу походження першої похідної, провести ряд кількісних розрахунків першої похідної зубця Т на ЕКГ. Аналізувались показники відношення максимальної швидкості (ВМШ) та відношення сусідніх екстремальних значень (ВСЕЗ). Оцінку функціонального стану міокарда проводили за допомогою ЕхоКГ в М-режимі на ЭКС-02 (Литва). Об’ємні показники реєстрували в період розпалу хвороби та реконвалесценції, за виключенням хворих на дифтерію, обстеження яких проводилось тільки в період одужання. Аналізу піддано кінцевий систолічний та кінцевий діастолічний об’єми (КДО та КСО), які розраховували за формулою L.Theicholz (1972) та фракції викиду (ФВ).

Лікування призначалось в залежності від нозологічної форми хвороби. При розвитку міокардиту хворі отримували базисну терапію, яка включала (суворий ліжковий режим, стероїдні або нестероїдні протизапальні засоби, препарати, які покращують метаболічні процеси в міокарді, сечогінні та ін.) – група А. Хворі групи Б отримували базисну терапію та рибоксин по 10 мл внутрішньовенно струменево або крапельно щодня протягом 10 діб, потім по 0,2 г 3 рази на добу протягом 11 днів. Хворим групи В, поряд з базисною терапією, рибоксином, вводили тіотриазолін внутрішньом’язово по 2 мл 2,5% розчину 1 раз на добу 10 днів поспіль. Хворим групи Г разом з базисною терапією, рибоксином, тіотриазоліном призначали ацебутолол по 200 мг 2 рази на добу протягом 5-ти днів, в наступні 5 діб – по 200 мг 1 раз на добу.

Статистичну обробку отриманих даних проводили на ЕОМ “Pentium-II” за допомогою електронних таблиць Excel 2000 (“Microsoft Оfice”, США) та програми “Statistica for Windows.5,0” (“StatSoft”, США), використовуючи при цьому критерії Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

У 39 (48,1%) з 81 хворого на дифтерію діагностовано локалізовані форми дифтерії мигдаликів, з них у 13 (33,3%) – катаральну, у 7 (18,0%) – острівцеві, у 19 (48,7%) – плівчасту. У 39 (48,1%) пацієнтів була поширена форма дифтерії мигдаликів, у 3 (3,7%) – комбінована, з ураженням слизової мигдаликів, гортані, трахеї та носа. При локалізованих формах протидифтерійна сироватка вводилась 14 (17,2%) хворим, при поширеній – 33 (40,7%), комбінованій – 2 (2,4%) хворим. Решті хворим сироватка не вводилась у зв’язку з запізнілою госпіталізацією та легким перебігом хвороби.

Встановлена невідповідність між показниками серологічних досліджень і тяжкістю перебігу дифтерії, про що свідчать результати визначення титру протидифтерійних антитіл (тяжкий перебіг дифтерії реєструвався у 8 хворих повністю ревакцинованих, у яких титр антитіл був вище 1:320).

Аналізуючи показники імунітету у віковому аспекті, ми зареєстрували, що з віком рівень антитіл знижується. Так, у віковій групі 45-59 років концетрація антитіл у розведенні 1:160-1:320 визначалась лише у 3 (10,3%) хворих. Відповідно до цих показників змінювалась і тяжкість перебігу хвороби (у віці 45-59 років тільки у одного хворого перебіг захворювання був легким).

Захворювання на кір у дорослих зберігає свої типові риси, але перебігає тяжче. У 12 (66,6%) хворих перебіг хвороби був тяжким, у 6 (33,4%) - середньотяжким. Переважну більшість – 12 (66,6%) пацієнтів складали жінки. Серед хворих на інфекційний мононуклеоз було 14 (70,0%) чоловіків з 20 хворих. У 11 (55,0%) осіб захворювання перебігало у формі середньої тяжкості. У 15 (75,0%) хворих була типова клінічна симптоматика інфекційного мононуклеозу. Хворих на епідемічний паротит було 22, з них 16 (72,7%) чоловіків. У 14 (63,6%) осіб перебіг захворювання був середньої тяжкості. У 12 (54,5%) виник орхіт, у 8 (36,3%) – панкреатит. Хворих на ангіни найбільше зареєстровано у віковій групі до 18 років – 34 (48,5%). У 37 (52,8%) осіб захворювання перебігало у формі середньої тяжкості.

З перших днів захворювання у всіх обстежених хворих спостерігались суб’єктивні та об’єктивні прояви ураження серцево-судинної системи. Вони проявлялись приглушенням серцевих тонів, тахікардією, появою систолічного шуму, розширенням меж серця, аритміями.

У 32 (39,5%) хворих на дифтерію виник міокардит, з них у 4 (12,5%) на локалізовані форми, у 26 (81,2%) – на поширену форму, у 2 (6,3%) – на комбіновану форму дифтерії мигдаликів, гортані, трахеї та носа. У 9 (28,1%) хворих на поширену форму дифтерії мигдаликів міокардит з’явився на 1-му тижні (ранній міокардит), у 23 (71,9%) – на 2-3-му тижні захворювання (пізній міокардит). У 4 (5,7%) хворих на ангіни, у 1 (5,5%) на кір та у 1 (5,0%) – на інфекційний мононуклеоз міокардит виник у період розпалу хвороби. У хворих на епідемічний паротит міокардит не розвивався.

У 14 (17,2% ) хворих розвинулись ускладнення з боку нервової системи, з них у 4 (28,5%) хворих на локалізовані форми дифтерії, які проявлялись мононевритом з явищами парезу м’якого піднебіння; у 10 (12,3%) хворих з’явились поліневрити з ураженням черепних нервів, глибокими паралічами дихальної мускулатури. У 16 (19,7%) хворих виник токсичний нефрозо-нефрит.

Інструментальні методи дослідження (ПКГ, ЕхоКГ) підтвердили наявність ураження міокарда, яке залежало від тяжкості перебігу захворювання і було найбільш виражене при дифтерії.

При електрокардіографічному обстеженні в усіх групах хворих виявлені зміни зубця Т, сегмента ST, аритмії, порушення провідності та функції автоматизму міокарда. У 167 (79,1%) хворих на 1-му тижні реєструвалась тахікардія, що обумовлено дією високої температури тіла та вираженої інтоксикації (Возианова Ж.И. и др., 1999). На 2-му тижні захворювання в 41 (19,3%) хворого тахікардія змінювалась брадикардією, переважно у хворих на дифтерію – 32 (78,0%), що є проявом пригнічення синусового вузла (Барштейн Ю.А. и др., 1996). Реєструвались також порушення ритму та провідності у 40 (63,23%) хворих на дифтерію, у 10 (15,38%) – на ангіни, у 7 (11,54%) - на кір та у 5 (7,69%) – на інфекційний мононуклеоз. Зміни фази реполяризації у вигляді депресії сегмента ST та інверсії зубця Т зафіксовані у 60 (59,4%) хворих на дифтерію. Негативний зубець Т реєструвався у 68 (67,3%) хворих на дифтерію, у 33 (32,6%) – на ангіни, у 6 (5,9%) – на кір, у 5 (4,9%) – на інфекційний мононуклеоз та у 3 (2,9%) – на епідемічний паротит. Серед змін шлуночкового комплексу на ЕКГ переважали: 1) подовження електричної систоли – розширення інтервалу Q-T у 62 (54,3%) хворих на дифтерію, у 28 (24,5%) – на ангіни, у 7 (6,1%) – на кір, у 4 (3,5%) – на інфекційний мононуклеоз, у 3 (2,6%) – на епідемічний паротит; 2) дифузні зміни міокарда, які характеризуються зниженням вольтажу комплекса QRS і висоти зубця Т у 98 (46,4%) хворих, переважно на дифтерію – 66 (67,3%).

Блокади ніжок пучка Гіса, частіше лівої, та порушення внутрішньошлуночкової провідності зустрічались у 38 (59,3%) хворих. У 2 (3,1%) пацієнтів з дифтерією зареєстровані пароксизмальні порушення ритму у вигляді надшлуночкової тахікардії та миготливої аритмії, у 1 (3,85%) – атріовентрикулярна блокада І ступеня.

Серед хворих на дифтерію зміни фази реполяризації виникали у 64,44±2,42% випадків, що достовірно переважало ці зміни в групах пацієнтів з ангінами 37,50±1,24% (р<0,001), кором – 25,0±2,3% (р<0,001), інфекційним мононуклеозом 18,18±1,16% (р<0,02) та епідемічним паротитом – 5,88±0,28% (р<0,05).

Встановлено, що рівень EST в період розпалу захворювання виявився максимальним при дифтерії – 6,940,52 мм і достовірно відрізнявся в порівнянні з групами хворих на лакунарну ангіну, ускладнену паратонзилярним абсцесом – 4,180,98 мм (р<0,05), кір – 3,731,20 мм (р<0,01) та інфекційний мононуклеоз – 3,680,87 мм (р<0,02).

Зміни сегмента ST у хворих на кір, інфекційний мононуклеоз, ангіни та епідемічний паротит носили короткочасний характер і зникали зі зменшенням клінічних ознак інтоксикації. І тільки у 4 (9,7%) хворих на ангіни, у 2 (4,8%) – на кір, у 1 (2,4%) – на інфекційний мононуклеоз EST реєструвалась і в період одужання, що свідчить про розвиток міокардиту. У 12 (15,1%) хворих на дифтерію зміни фази реполяризації зберігались і в період реконвалесценції (EST в середньому складала 3,171,02 мм).

В період розпалу хвороби сумарна амплітуда негативного зубця Т(ЕТ) виявилась найбільшою в групі хворих на дифтерію – 19,652,11 мм, що достовірно переважало показник ЕТ при ангінах – 13,641,94 мм (р<0,05) та кору – 13,112,43 мм (р<0,05). В той час як кількість відведень з негативним зубцем Т була майже однаковою (4,180,83 при дифтерії, 4,210,91 при ангінах, 4,400,74 при кору, р>0,05 для всіх груп), то середнє значення негативного зубця Т було закономірно більшим у групі хворих на дифтерію – 4,700,35 мм в порівнянні з групою хворих на ангіни – 3,240,27 мм (р<0,01) та кір – 2,980,17 мм (р<0,001).

В період одужання показник NT у хворих на дифтерію значно перевищував аналогічний показник у хворих на ангіни (3,150,45 мм проти 1,380,14 мм, р<0,001). Найбільшою у хворих на дифтерію виявилась і середня амплітуда негативного зубця Т (3,610,44 мм в порівнянні з 2,540,26 мм при ангінах, р<0,05).

Таким чином, одержані результати свідчать, що зміни ЕКГ у хворих на інфекційну патологію, що вивчалась, у 95% випадків пов`язані з динамікою кінцевої частини шлуночкового комплексу (сегмента ST, зубця Т).

Виявлені відхилення на ЕКГ є відображенням порушення у міокардіоцитах окисно-відновних процесів, електролітного обміну, мікроциркуляції, підвищення проникності капілярів, що призводить до тканинної гіпоксії, наслідком чого є зниження скоротливої функції міокарда, носять екстра-кардіальний характер і пов’язані з високою температурою тіла та вираженою інтоксикацією (Возіанова Ж.І., 1996; Дуда О.К., 1998). На думку А.Н.Батурина (1973), в основі ЕКГ-змін лежить гіпоксія міокарда, однак не виключається і вплив вегетативної нервової системи Мощич П.С., Михайлова А.М., 1998.

Частота виявлених уражень серцево-судинної системи у пізно госпіталізованих значно зростала, особливо при дифтерії. При госпіталізації в перші 3 дні захворювання частота уражень серцево-судинної системи становила 72,6%, пізніше 3-го дня – 95,2%. У хворих на дифтерію вони носили стійкий характер.

У хворих на ангіни зміни ЕКГ були менш стійкими, після проведеної медикаментозної корекції нормалізувались у 95% реконвалесцентів. Виявлені зміни представлені трьома синдромами: порушенням провідності, інтоксикаційно-дистрофічним і аритмічним.

При фонокардіографічному обстеженні хворих на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз та епідемічний паротит у період розпалу захворювання виявлені значні відхилення показників фонокардіограми, які були найбільш вираженими та частими при дифтерії, рідше – при лакунарній ангіні, ускладненій паратонзилярним абсцесом, та кору. Вони проявлялись змінами амплітуди та тривалості І та ІІ тонів, появою систолічного шуму на верхівці серця та в V точці, додаткових ІІІ та ІV тонів. У період одужання в 21 (25,9%) реконвалесцентів після дифтерії, в 4 (18,1%) – після лакунарної ангіни, ускладненої паратонзилярним абсцесом, в 3 (16,6%) – після кору, в 1 (5,8%) – після фолікулярної ангіни, в 1 (6,2%) – після ангіни Симановського-Венсана, в 1 (5,0%) – після інфекційного мононуклеозу та в 1 (4,5%) – після епідемічного паротиту амплітуда І тону залишалась зменшеною. Систолічний шум на верхівці серця продовжував реєструватись у 13 (16,0%) реконвалесцентів після дифтерії, у 2 (9,0%) – після лакунарної ангіни, ускладненої паратонзилярним абсцесом, у 1 (5,8%) – після фолікулярної ангіни, у 1 (6,2%) – після ангіни Симановського-Венсана та у 1 (5,5%) – після кору.

З метою поглибленого вивчення вказаних змін, у хворих проведено їх кількісний аналіз за допомогою диференційованої ЕКГ з визначенням ВМШ і ВСЕЗ і співставлення цих показників з даними, одержаними у здорових осіб (табл.1).

Як свідчать зміни динаміки ВМШ в І, ІІІ, V2 та V6 відведеннях ЕКГ, які характеризують стан обмінних процесів у передній, задній і боковій стінках лівого шлуночка в умовах гострого інфекційного ураження, міокард відповідає кількісними змінами фази реполяризації дифренційованої ЕКГ (табл. 2).

Таблиця 1

Показники зубця Т диференційованої ЕКГ

у здорових осіб (Мm)

Показник | Відведення | Середні

значення

I | III | V2 | V6

ВМШ | 2,100,03 | 3,650,02 | 1,270,03 | 3,100,03 | 2,500,03

ВСЕЗ | 0,390,02 | 0,410,03 | 0,680,03 | 0,850,04 | 0,580,03

Встановлено, що у хворих на дифтерію в період розпалу найбільші зміни ВМШ і ВСЕЗ при позитивному зубці Т диференційованої ЕКГ зареєстровані при тяжкому перебігу хвороби у І, ІІІ та V6 відведеннях, що свідчило про порушення метаболізму, переважно в передній, задній і боковій стінках міокарда. Подібні зміни зареєстровані у хворих на лакунарну ангіну, ускладнену паратонзилярним абсцесом. При інших формах ангін, ангіні Симановського-Венсана, інфекційному мононуклеозі та епідемічному паротиті зміни ВМШ і ВСЕЗ фіксувались переважно у V2 відведенні, що свідчило про ураження міжшлуночкової перетинки.

Вказані зміни зареєстровані у 95% хворих, тоді як при традиційному електрокардіографічному обстеженні прояви порушення метаболізму в міокарді виявлені у 65% хворих.

Негативний зубець Т диференційованої ЕКГ, який формується при розвитку міокардиту, характеризується ще більш значним збільшенням ВМШ у всіх обстежених хворих порівняно з ВМШ позитивних зубців Т та зі здоровими особами.

За даними Е.Ш.Халфена (1974), зменшення ВМШ є характерним для гострого інфаркту міокарда, збільшення – для гіпертрофії лівого шлуночка. Виходячи з цього, збільшення ВМШ у обстежених хворих слід розглядати як компенсаторну гемодинамічну відповідь міокарда з перших днів гострого запального процесу, в основному за рахунок розвитку гіпертрофічних змін передньо-перетинкових ділянок лівого шлуночка.

В період одужання зміни швидкісних показників диференційованої ЕКГ повністю зникали тільки у реконвалесцентів після ангіни Симановського-Венсана та епідемічного паротиту. Після перенесеної дифтерії різного ступеня тяжкості, ангін і кору зміни ВМШ і ВСЕЗ залишались найбільш суттєвими порівняно зі здоровими особами, що свідчить про відставання відновлення метаболічних процесів у міокарді від клінічного одужання.

Таблиця 2

Зміни ВМШ для зубця Т(+) та Т(-) диференційованої ЕКГ в динаміці хвороби (Мm)

Примітки: ** - р 0,001 – вірогідна різниця порівняно із здоровими особами

При цьому визначено переважання тенденції до гіпертрофії задньобокових ділянок з нормалізацією по передній стінці для дифтерії, лакунарної ангіни, ускладненої паратонзилярним абсцесом, кору та подальше прогресування змін фази реполяризації за диференційованою ЕКГ для перетинкової ділянки у хворих на інфекційний мононуклеоз, ангіну Симановського-Венсана, епідемічний паротит, катаральну та фолікулярну ангіни.

Таким чином, диференційована ЕКГ у інфекційних хворих є цінним методом діагностики ранніх змін процесів реполяризації міокарда, які при звичайному записі ЕКГ не реєструються.

Аналіз динаміки КДО і КСО за даними ехокардіографії в період розпалу хвороби в співставленні з періодом одужання свідчить, що максимальне зменшення скоротливості міокарда було у хворих на дифтерію, причому при поширеній формі дифтерії воно сягає 43%. Суттєве зниження скоротливості міокарда також характерне для кору та фолікулярної ангіни, яке, однак, в процесі лікування зникає. Зниження ФВ при катаральній ангіні, ангіні Симановського-Венсана, інфекційному мононуклеозі та епідемічному паротиті в період розпалу хвороби було несуттєвим, в період одужання воно повністю нормалізувалось (рис.1).

Вивчення показників фазової структури систоли лівого шлуночка встановило їх суттєві порушення. При цьому в період розпалу хвороби були значно подовженими фази АС, ІС, Т, S3, ШРПХ(е) (табл. 3) . Скороченим був Е, Sm, Д, зменшеним – ВСП, збільшеним – ІНМ. Ці порушення показників фазової структури систоли лівого шлуночка призводять до зниження скоротливої здатності міокарда з розвитком фазового синдрому гіподинамії. Ступінь і характер фазових змін залежали від вираження інтоксикації.

КГ - контрольна група; Дл – дифтерія, локалізована форма; Дп – дифтерія, поширена форма; КА – катаральна ангіна; ФА – фолікулярна ангіна; С-В – ангіна Симановського-Венсана; К – кір; ІМ – інфекційний мононуклеоз; ЕП – епідемічний паротит

Рис.1. Динаміка показника ФВ у хворих в динаміці
хвороби

Необхідно зауважити, що у хворих на дифтерію, лакунарну ангіну, ускладнену паратонзилярним абсцесом, та кір ознаки синдрому гіподинамії міокарда були більш виражені, ніж у хворих на фолікулярну та катаральну ангіни, ангіну Симановського-Венсана, інфекційний мононуклеоз та епідемічний паротит. Цей факт можна розглядати як адекватну реакцію з боку серцево-судинної системи у відповідь на дію інфекційно-токсичного фактора.

Таблиця 3

Фази серцевого циклу, міжфазові показники та показники центральної гемодинаміки у хворих на дифтерію і здорових осіб (Мm)

Фази серцевого циклу і міжфазові показники | Здорові особи (n =30) | Дифтерія

розпал (n =81) | одужання (n =81)

АС (с) | 0,058±0,002 | 0,114±0,005** | 0,094±0,009**

IС (с) | 0,032±0,002 | 0,080±0,005** | 0,051±0,003**

Т (с) | 0,090±0,002 | 0,150±0,004** | 0,120±0,009*

Е (с) | 0,249±0,003 | 0,201 ±0,007** | 0,236±0,006

Sm (c) | 0,279±0,004 | 0,245±0,006** | 0,261±0,017

S3 (c) | 0,338±0,004 | 0,382±0,009** | 0,356±0,021

Д (с) | 0,633±0,002 | 0,516±0,011** | 0,581±0,003**

ВСП (%) | 88,80±0,52 | 82,62±1,29** | 85,61±1,08*

ІНМ (%) | 26,50±0,50 | 42,60±0,87** | 33,62±0,82**

ШРПХ (см/с) | 584,0±14,8 | 1180,4±19,4** | 636,3±12,2*

СО (мл) | 80,12±3,68 | 44,73±0,93** | 64,31±1,95**

ХО (л) | 5,14±0,33 | 2,68±0,01** | 4,56±0,02

ПО (дин/с/см -5) | 1538,2±82,0 | 3295,2±26,8** | 2317,4±35,6**

Примітки: ** - р < 0,001; * - р<0,05 – вірогідна різниця порівняно зі здоровими особами

Запропоноване лікування позитивно впливало на зворотній розвиток міокардиту. Остання комбінація лікарських засобів була найбільш ефективною. Як відомо, рибоксин стимулює окиснювально-відновні процеси, синтез нуклеотидів, позитивно впливає на обмінні процеси в міокарді та покращує коронарний кровообіг, тим самим попереджує зниження скоротливої функції міокарда. Тіотриазолін збільшує компенсаторну активацію анаеробного гліколізу, зменшує пригнічення процесів окиснення в циклі Кребса із збереженням резервів АТФ. Препарат активує антиоксидантну систему і гальмує процеси окиснення ліпідів в ішемізованих ділянках міокарда, знижує чутливість серцевого мяза до катехоламінів, перешкоджає прогресуванню пригнічення скоротливої активності серця, покращує реологічні властивості крові за рахунок активації фібринолітичної системи. Ацебутолол - -адреноблокатор з власною симпатоміметичною активністю, перешкоджає підвищенню периферійного опору судин завдяки частковій стимуляції адренорецепторів в артеріолах як в спокої, так і при навантаженнях. При цьому збільшується ударний та хвилинний об'єми без підвищення загального периферійного опору судин.

Для оцінки ефективності запропонованих лікувальних препаратів у всіх хворих визначали тривалість основних субєктивних та обєктивних клінічних проявів, вивчали показники фазової структури систоли лівого шлуночка та ЕхоКГ. Під впливом комбінованого застосування базисної терапії, рибоксину, тіотриазоліну та ацебутололу тривалість основних субєктивних та об’єктивних клінічних проявів вірогідно зменшилась. Так, у хворих І-Г клінічної групи тривалість тахікардії скоротилась на 62,3% (р<0,001), приглушення серцевих тонів за даними аускультації – на 53,3% (р<0,001). Вірогідних позитивних змін набули і електрокардіографічні порушення. При цьому ішемія зубця Т зменшилась на 50,0% (р<0,001), депресія сегмента ST – на 50,0% (р<0,001), зникла синусова тахікардія та аритмія.

У хворих ІІ-Г клінічної групи тривалість болю в ділянці серця зменшилась на 37,7% (p<0,001), тахікардії – на 48,3% (p<0,001), систолічного шуму – на 64,1% (p<0,001), ішемії зубця Т – на 73,4% (P<0, 001), депресії сегмента ST – на 63,8% (p<0,001), КСОлш зменшився на 13,3% (p<0,001), ФВ збільшилась на 22,3% (p<0,001).

У хворих ІІІ-Г клінічної групи тривалість болю в серці скоротилась на 35,9% (p<0,02), тахікардії – на 54,3% (p<0,001), систолічного шуму – на 55,8% (p<0,001), ішемії зубця Т – на 50,0% (p<0,001), КСОлш зменшився на 15,4% (p<0,02), ФВ збільшилась на 28,9% (p<0,001).

Вивчення фазової структури систоли лівого шлуночка та центральної гемодинаміки також підтвердило, що саме ця комбінація лікарських засобів є найбільш ефективною. Запропонована нами терапія суттєво покращує результати лікування хворих на міокардит. Разом з тим, при лікуванні тяжких форм інфекційно-токсичних міокардитів важливого значення слід надавати інтенсивній терапії в умовах реанімаційного відділення, яка включає гемосорбцію, гіпербаричну оксигенацію, корекцію порушень гомеостазу, функції життєво важливих органів та систем (Возианова Ж.И. и др., 1993). Запропонована терапія свідчить про високу ефективність, позитивно впливає на відновлення функції міокарда, зменшення мікроциркуляторних порушень, гіпоксії та гіпоксемії, нормалізує окисно-відновні процеси в міокарді.

Таким чином, власні дослідження виявили суттєві порушення з боку серцево-судинної системи у хворих на дифтерію, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз і епідемічний паротит. Основне значення в генезі розладів серцево-судинної діяльності у хворих на дифтерію має дія екзотоксину. У решти хворих виявлені зміни неспецифічні, які залежать від проявів загальної інтоксикації. Ураження серцево-судинної системи погіршує перебіг захворювання, подовжує час перебування хворих у стаціонарі, обтяжує прогноз. Раннє виявлення міокардиту та проведення запропонованого лікування веде до стабілізації та зворотного розвитку процесу метаболічних порушень в міокарді. Рекомендована методика лікування хворих на інфекційно-токсичні міокардити може широко використовуватись в інфекційних та кардіологічних клініках як засіб терапії ускладнень з боку серцево-судинної системи.

ВИСНОВКИ

1. Дифтерія, ангіни, кір, інфекційний мононуклеоз та епідемічний паротит супроводжуються змінами функції серцево-судинної системи. Найчастіше виявляються порушення провідності, аритмії, розширення відділів і меж серця, зсув фазової структури систоли лівого шлуночка як ознака синдрому гіподинамії міокарда. Міокардит виник у 32 (39,5%) хворих на дифтерію, у 4 (5,7%) на ангіни, у 1 (5,4%) на кір, у 1(5,0%) на інфекційний мононуклеоз).

2. Зміни центральної гемодинаміки характеризуються зниженням сис-то-лічного та хвилинного об’ємів за підвищення загального периферійного опору судин.

3. Використання методу диференційованої ЕКГ дозволяє встановити у більш ранні строки, порівняно з класичним записом, порушення процесів реполяризації міокарда. Вони проявляються змінами швидкісних показників зубця Т: зростанням відношення його максимальної швидкості на другому коліні до максимальної швидкості на першому коліні та зниженням відношення сусідніх екстремальних значень.

4. Призначення рибоксину, тіотриазоліну та ацебутололу у випадку ускладнення вказаних інфекційних хвороб міокардитом сприяє легшому його клінічному перебігу і швидшій нормалізації функції серцево-судинної системи, усуненню порушень реполяризації, метаболізму міокарда, ритму і провідності.

Практичні рекомендації

1.

2.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.