МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

МІШИЄВ В’ЯЧЕСЛАВ ДАНИЛОВИЧ

УДК 616.895.1/4-073-082.8+615.862

СУЧАСНІ ФОРМИ ДЕПРЕСИВНИХ РОЗЛАДІВ:
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРИНЦИПИ МЕДИЧНОЇ
ТА СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.16 – психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті клінічної та експериментальної неврології і психіатрії МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна,

Український науково-дослідний інститут клінічної та експериментальної

неврології та психіатрії МОЗ України, завідуюча відділом неврозів та

пограничних станів.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідуючий кафедрою психотерапії;

доктор медичних наук, професор Казакова Світлана Євгеніївна,

Луганський Державний медичний Університет МОЗ України,

завідуюча кафедрою психіатрії та медичної психології;

доктор медичних наук Чабан Олег Созонтович, Тернопільська державна

медична академія ім. І.Я. Горбачовського МОЗ України, завідуючий

кафедрою психіатрії з курсом основ психології та медичної психології.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

м. Дніпропетровськ.

Захист дисертації відбудеться 28.02.2001 року о 14 годині на

засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 64.609.01 при Харківській медичній

академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м.Харків, вул.Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії

післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий 26.01.2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради

кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко

Вступ. Структура психічних захворювань в останні десятиліття характеризується значним зростанням депресивних розладів (П.В.Волошин, 1994; О.К.Напреєнко, 1998; А.П.Чуприков,1998; І.І.Кутько,1994, 1998; Н.Сарториус, 1989). Збільшується число як самостійних форм депресій, так і різних варіантів депресивних синдромів, що входять до структури різних інших психічних захворювань (С.И.Табачников, 1995; В.А.Абрамов, 1997; Н.О.Марута, 1998; G.Winokur, 1988; P.Bernar, 1992). Разом з тим з плином часу змінюється не тільки поширеність, але й клінічні форми проявів депресій. Динамічний патоморфоз депресій характеризується стійкою і суттєвою мінливістю картини захворювань і потребує постійного вивчення клініки, яка змінюється (С.Е.Казакова, 1997; О.С. Чабан, 1997; В.Н.Кузнецов, 1998; H.Tellenbach, 1987; J.Angst, 1998).

Число осіб з різними депресивними розладами у психіатричних стаціонарах України нині досягає 35%, причому кожний 6-й випадок є таким, що призводить до інвалідності (И.И.Кутько с соавт., 1998). Крім того, депресії спричиняють високий ступінь тимчасової і стійкої втрати працездатності та є чинником суїцидального ризику у цій групі хворих. Це надає проблемі не тільки медичного, а й соціального значення (И.Д.Спирина, 1994; Н.Г.Пшук, 1991; Г.К.Дзюб, 1998).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблемі депресивних розладів присвячена велика кількість досліджень (Ю.Л.Нуллер,1981; О.П.Вертоградова, 1990, 1992; И.И.Влох, 1991; Б.В.Михайлов, 1992, 1998; А.М.Морозов, 1994, 1999; K.Leonhard, 1968; C.Perris, 1980; G.M.Goodwin, 1994; A.T.Beck, 1994, 1998). Увагу дослідників привертають різні аспекти етіології, клініки, терапії депресивних станів (О.В.Паничева, 1982; С.І.Табачников, 1996; Л.М.Юрьєва, 1998; А.П.Чуприков, 1998; В.С.Підкоритов, 1999; M.Hamilton, 1980). Вивчаються епідеміологія депресивних розладів, їхня генетична зумовленість, особливості преморбіду, атипові прояви депресій, особливості нейромедіаторного обміну тощо. Більшість сучасних авторів мають єдину думку щодо збільшення в останні роки абсолютного числа хворих з депресіями у популяції. Серед причин цього явища називають чисельні психотравмуючі чинники, збільшення тривалості життя, патоморфоз психічних захворювань, який визначає перевагу афективних проявів у психопатологічному регістрі психозів і призводить до збільшення кількості розладів з фазним перебігом, тенденції до затяжного перебігу, появи стертих форм депресивних розладів, тимчасової або стійкої втрати працездатності (В.М.Козидубова, 1989, 1998; В.Л.Гавенко, 1998; E.S.Paykel, 1982; I.M.Goodyer, 1995).

При вивченні епідеміології сучасних депресивних розладів встановлено, що кількість страждаючих депресивними розладами у світі оцінюється у 100 млн чоловік. Депресивний епізод за даними ВООЗ, хоча б один раз у житті, переживають 20 – 25% жінок і 7 – 12%
чоловіків. Майже третина з них потребують лікування в умовах стаціонару, а у 65% випадків виникають рецидиви. Вказується, що більшість хворих залишаються без сучасної кваліфікованої допомоги (N.Sartorius, 1990).

Близькі до цих дані про поширеність депресивних розладів наводять і інші автори. Так, на думку W.Poldinger (1974), J.Angst (1986), G.Winokur (1989), ризик захворіти (протягом усього життя) для жінок дорівнює 20 – 26%, для чоловіків - 8 - 12%. Щорічна хворобливість складає 8%. S.P.Miles і співавтори (1997) вказують, що показники поширеності депресій лежать у межах від 9 до 20%. Ризик захворіти на біполярний розлад (протягом усього життя) складає не менше 1%. Щорічна захворюваність на МДП, за даними цих авторів, складає від 0,009 до 0,015% для чоловіків і від 0,007 до 0,03% - для жінок. Показники захворюваності дорівнюють від 80 до 200 на 100 тис. чоловіків і від 250 до 7800 на 100 тис. жінок. А.В.Снєжневский (1983) наводить дані клініко-епідеміологічного обстеження у м.Москві і вказує, що поширеність МДП склала 0,45 на 1000 населення. Дані щодо епідеміології депресій в Україні фрагментарні і суперечливі (А.П.Чуприков, Г.Я.Пилягіна, 1999).

Чисельні дослідження останнього періоду свідчать про поліморфізм, мінливість психопатологічної структури депресивних станів, що суттєво ускладнює діагностику, систематизацію та терапію депресій (О.Г.Сыропятов, 1996; И.Д.Спирина, 1997; А.М.Бачериков, 1998; С.В.Жабокрицький, 1998; В.С.Битенский, 1999). Більшість дослідників відмічають збільшення структурно змінених форм депресій, в яких велике місце займають атипові симптоми, у тому числі й параноїдні (О.З.Голубков, 1995; Н.И.Стрельцова, 1996; В.Н.Краснов, 1997). Частково цим можна пояснити неприпинні спроби створення уточнюючих угрупувань даного афективного синдрому.

Неточність клінічних критеріїв депресій є у низці випадків причиною недостатньої терапевтичної ефективності. Так, незважаючи на значні успіхи фармакотерапії і появу великої кількості нових антидепресантів, терапевтична відповідь на дію медикаментів характеризується надмірним поліморфізмом, а приблизно в 1/3 випадків використання антидепресантів виявляється неефективним (В.А.Райский, 1997).

З урахуванням високого рівня коморбідної соматичної патології при сучасних депресивних розладах зростає значущість систе-мо-генезної терапевтичної тактики (С.М.Мосолов,1998).

Залишаються зовсім не дослідженими з позицій теорії системи управління питання організації відділень афективних розладів у складі лікарень як психіатричного, так і загальносоматичного профілю; принципи побудови лікувально-діагностичного процесу, оцінки його ефективності за медичним, соціальним, психологічним критеріями. Система організації допомоги афективним хворим потребує розробок рекомендацій щодо упорядкування і трансфор-мації всіх ланок служби на якісно оптимізований рівень медичного забезпечення.

Отже, результати досліджень, спрямованих на вивчення етіопатогенетичних механізмів формування сучасних депресивних розладів, з урахуванням їх патоморфозу дозволять удосконалити діагностику, систематику, принципи медичної та соціальної реабілітації хворих в умовах реформування психіатричної служби.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Українського НДІ клінічної та експериментальної неврології і психіатрії за темами: “Розробити нові методи профілактики та лікування терапевтично резистентних форм психозів та неврозів на підставі вивчення патофізіологічних особливостей захворювання та їх динаміки під впливом різних видів медикаментозної та немедикаментозної терапії” (НДР ВН. 27.12.95); № держреєстрації 0195 U 028569; “Діагностика і психотерапія невротичних розладів у загальносоматичній практиці” (шифр ЦФ.529), № держреєстрації 0194 U 034349; “Розробити науково обґрунтований уніфікований гарантований комплекс лікувально-діагностичних заходів на різних етапах надання неврологічної, психіатричної, а також наркологічної допомоги хворим при ургентних станах” (шифр 7.34.98), № держреєстрації 0198 U 007890.

Мета дослідження - концептуальна модель формування різних варіантів депресій на підставі вивчення клініко-психопатологічних, клініко-феноменологічних, психологічних і нейробіологічних механізмів їх розвитку з урахуванням сучасних патопластичних чинників для розробки критеріїв діагностики, диференціальної діагностики, принципів медичної та соціальної реабілітації хворих з цією патологією.

Задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність депресій серед мешканців міста (на моделі популяції м. Києва).

2. Вивчити клініко-психопатологічні особливості основних форм сучасних депресивних розладів.

3. Провести клініко-психопатологічний аналіз динаміки основних форм депресій.

4. Проаналізувати особливості суїцидальної поведінки при різних формах депресій

5. Дослідити імунологічні кореляти депресивних розладів.

6. Вивчити експериментально-психологічні показники у хворих на депресивні розлади.

7. Провести аналіз особливостей електричної активності мозку при різних депресивних розладах.

8. Розробити критерії діагностики і диференціації сучасних типів депресивних розладів.

9. Розробити принципи терапії та реабілітації хворих з сучасними формами депресій з урахуванням механізмів їх формування.

Об'єкт дослідження – депресивні розлади.

Предмет дослідження – механізми формування депресивних розладів: психопатологічні, патопсихологічні, імунологічні, електрофізіологічні.

Методи дослідження. У процесі комплексного обстеження хворих використовувалися такі методи: клініко-психопатологічний, експериментально-психологічні, імунологічні, електрофізіологічні, епідеміологічні, а також методи статистичної обробки отриманих даних.

Клініко-психопатологічний метод полягав у детальному аналізі скарг, анамнезу, клінічних проявів та їх динаміки.

Експериментально-психологічні дослідження включали: колірний тест Люшера (M.Lusher, 1948), шкалу самооцінки ситуаційної та особистої тривоги Ч.Д.Спілбергера та Ю.Л.Ханіна (C.D.Spielberger, 1970, 1972, у модифікації Ю.Л.Ханина, 1976, 1978), ММРІ (Міннесотський багатопрофільний особистісний опитувальник) (S.R.Hathaway i J.Mckinley, 1943, у модифікації Ф.П.Березина і співавт., 1976).

Імунологічні методи передбачали:

Визначення Т-, В-, О-лімфоцитів у тестах розеткостворення
(Е-РУК і ЕАС-РУК), а також субпопуляцій - теофілінрезистентних (ТФР-РУК) та теофілінчутливих (ТФЧ-РУК) з обчисленням коефіцієнта ТФР/ТФЧ. Гуморальні показники імунітету характеризувалися співвідношенням різноманітних молекулярних фракцій імунних комплексів - середньо, мілко- і багатомолекулярних, загальним рівнем ЦІК, утриманням сироваткових імуноглобулинів класу А, М, J.

При постановці імунологічних реакцій керувалися методичними рекомендаціями "Унiфiкованi iмунологiчнi методи обстеження хворих на стацiонарному та амбулаторному етапах лікування" (Чернушен-
ко Е.Ф. з співав. ,1988).

Вивчення біоелектричної активності мозку проводилося за стандартною методикою ЕЕГ з функціональними пробами.

Математичну обробку отриманих даних виконували на комп’ютері РС Pentium з використанням традиційних методів обробки даних за допомогою факторного і кореляційного аналізу (А.Ф.Серенко, В.В.Ермакова, 1984).

Наукова новизна одержаних результатів:

- вивчені закономірності формування різних варіантів депресій з урахуванням впливу сучасних факторів патоморфозу;

- виявлені клінічні особливості психопатологічної структури і динаміки сучасних видів депресій;

- встановлен взаємозв’язок структурно-динамічних особливостей депресивного синдрому і перебігу захворювання;

- уточнен взаємозв’язок між преморбідними особливостями особи і сучасними типами депресій;

- показана роль соціально-психологічних чинників у формуванні сучасних депресій;

- одержані дані про поширеність різних типів депресивних розладів у сучасній популяції міста;

- вивчен взаємозв’язок між типом депресії і особливостями суїцидальної поведінки;

- науково обгрунтовані принципи терапії депресивних розладів з

- урахуванням психологічних, імунологічних і нейробіологічних механізмів формування різних клінічних варіантів депресій.

Практичне значення одержаних результатів:

-

діагностики депресій;

- розроблені методи виявлення суїцидального ризику у хворих на депресивні розлади;

- визначені прогностичні критерії, у тому числі клінічні і психопатологічні особливості у хворих з афективними розладами різної типологічної належності, що дає можливість з високим ступенем достовірності передбачати характер перебігу захворювання, ефективність біологічної і психофармакологічної терапії, яка проводиться, планувати шляхи реабілітації;

- розроблені патопсихологічні, нейрофізіологічні та імунологічні критерії депресивних розладів різного ступеня вираженості;

-

депресивних розладів та ефективності терапії, яку проводять;

-

- розроблені принципи лікування різних типів депресивних розладів;

- удосконалені системи профілактичних і реабілітаційних заходів

щодо осіб з депресивними розладами;

- розроблені оцінки якості лікувально-діагностичного процесу депресивних хворих за медико-психологічним і соціально-еконо-міч-ним критеріями ефективності.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведеної роботи використовуються у практичній діяльності відділень афективної патології, неврозів і пограничних станів Українського НДІ клінічної та експериментальної неврології і психіатрії, Луганської обласної психіатричної лікарні №1, Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1. Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі психіатрії і медичної психології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, під час викладання на курсах стажування та інформації на базі Центру психотерапії і медичної психології Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1, а також у навчальних програмах кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я з курсом підвищення кваліфікації керівних кадрів Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. На підставі теоретичних рекомендацій щодо надання допомоги хворим з афективними розладами у системі Київського ГУОЗ на базі Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1 відкрито відділення кризових станів. Результати роботи впроваджено у практику профільних лікувальних установ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено розробку і планування комплексного вивчення депресивних проявів при різних психічних розладах, проаналізовані клінічні, психопатологічні, соціальні, біологічні закономірності проявів і патоморфозу депресій, розроблені ефективні моделі ранньої діагностики депресій, лікувальні і реабілітаційні комплекси, рекомендації щодо профілактики депресій та суїцидів. Автором самостійно проведені усі клініко-психопатологічні, клініко-феноменологічні та нейрофізіологічні дослідження, а також клініко-психологічні співставлення. Статистична обробка, наукова інтерпретація, розробка концепції формування депресивних розладів та впровадження отриманих результатів проведені особисто автором.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи викладені на Міжнародній конференції з судової та соціальної психіатрії (Дніпропетровськ, 1994 р.), на республіканському семінарі “Вплив геліофізичних чинників на психічні захворювання” (Полтава, 1994р.), науково-практичних конференціях Луганського медичного інституту (1994, 1995 рр.), на Першому Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 1997р.); на науково-практич-них конференціях Київського спеціалізованого міського психоневрологічного медичного об'єднання (1997, 1998 рр.), Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні №1 (1997, 1998рр.); на Міжнародній конференції з питань медсестринства і медико-соціальної реабілітації у психіатрії (Софія, 1997 р.); на Міжнародній конференції з питань економічної політики у психіатрії (Будапешт, 1997 р.); на Пленумі правління товариства неврологів, психіатрів і наркологів України (Миргород, 1998 р.); на засіданні Чеського Центру охорони і розвитку психічного здоров’я (Прага, 1998 р.), на засіданнях товариства психіатрів м. Києва (1998, 1999 рр.), на Американо-Українських робочих нарадах з організації спеціалізованої допомоги психічно хворим у первинній медико-санітарній ланці (Вашингтон, 1999 р.).

Публікації. Основні положення дисертації відображені у 35 наукових працях (24 з них – статті у профільних медичних журналах).

Обсяг і структура роботи. Основний текст дисертації викладений на 280 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 5 глав власних спостережень, заключної частини, переліку літературних джерел (у тому числі 310 авторів країн СНД і 212 зарубіжних). Ілюстрації представлені 30 таблицями та 14 рисунків і займають 49 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

За період з 1995р. по 1999р. проведене комплексне вивчення хворих на депресивні розлади (F 20-29, F 30-39), які перебували на лікуванні в Українському НДІ клінічної та експериментальної неврології та психіатрії, у Київському міському психоневрологічному диспансері та Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні №1. Загальна кількість обстежених хворих з різними формами депресивних розладів - 306 осіб (130 чоловіків і 176 жінок). Середній вік хворих складав 34,3 роки. Крім того, вивчені архівні матеріали 387 хворих з депресивною симптоматикою різного типу, що перебували на лікуванні у Київському міському психоневрологічному диспансері у період 1967 – 1972 рр., а також статистичні показники поширеності депресивних розладів за даними Київського міського психіатричного диспансеру за період 1956 - 1985 рр. у співставленні зі статистичними показниками поширеності різних типів депресій на сучасному етапі. Контрольну групу склали 52 здорових (23 чоловіка та 29 жінок).

Результати досліджень та їх обговорення. Першим етапом роботи було вивчення сучасної поширеності депресивних розладів серед мешканців міста. Вивчення поширеності депресій у досліджуваній популяції виявило суттєве зростання їхньої кількості за останні роки. Так, число хворих, що стояли на обліку у психіатра з приводу афективних розладів наприкінці 50-х – початку 60-х років, становило близько 500 чоловік, тобто поширеність на 10 тис. населення дорівнювала 4,5. Треба відзначити переважання у той період реактивних станів (понад 600 хворих), у тому числі і депресивного характеру. Таке співвідношення показників поширеності психічних розладів спостерігалося приблизно до 70-х років, коли у структурі психічних розладів насамперед почала зростати частка шизофреній, а наприкінці 70-х – початку 80-х років – і депресій.

За даними міського Центру психічного здоров’я поширеність афективних розладів у популяції м. Києва у 1998 р. склала 19,3 на 10 тис. населення (з них 7,8 припадало на інволюційну меланхолію, що належить за версією МКХ-10 до рекурентних депресій з психотичною симптоматикою, і 11,5 – на всі інші варіанти депресивних розладів) (рис.У загальній структурі психічних розладів афективні захворювання складали 8,2%. Співвідношення кількості чоловіків і жінок у групі хворих на МДП дорівнювало 1 : 2,2. За останні десятиліття відмічається суттєве зростання інвалідності внаслідок депресивних розладів. Так, якщо у 50 – 60-ті роки інвалідами визнавалися 4 – 6% осіб з МДП, то у наш час цей показник перевищує 17%, причому майже 90% хворим встановлюють другу групу інвалідності. У структурі інвалідності через психічні захворювання доля депресій зросла відповідно з 1,81 до 6,1%.

Вивчення клініко-психопатологічних особливостей сучасних типів депресій і порівняння їх з класичними варіантами афективних розладів виявило суттєвий патоморфоз. Відзначалося значне зниження частоти зустрічаємості класичних варіантів депресивних розладів, які, за нашими даними, складали 18% від загального числа депресій,

і відповідне збільшення числа атипових випадків депресивних розладів. Отже, отримані дані свідчать про зростання кількості депресій у популяції та про зміну їх структурної представленості.

Наступним етапом дослідження було вивчення клініко-психопа-тологічних характеристик сучасних депресій. Загальна характеристика обстежених надана у табл. 1. Як свідчать дані таблиці 1, майже в усіх групах обстежених кількість жінок переважала над кількістю чоловіків, що відображає загальне співвідношення хворих за статтю серед тих, хто страждає на депресію. У більшості випадків захворювання починалося у молодому і середньому віці (середній вік 29,9 років). Серед обстежених переважали особи з числом депресивних нападів від 4 до 7 (винятком в усіх випадках була група хворих з постшизофренічною депресією).

При вивченні етіологіі сучасних депресивних розладів нами відмічено зростання питомої ваги у їх генезі соціально-психологічних чинників (p ,001). Психотравмуючі впливи в анамнезі виявлені у 34,6% хворих на шизоафективні розлади, у 23,3% хворих на пост шизофренічну депресію, у 40,8% хворих на біполярні розлади, а у 44,7% хворих на депресивний епізод, у 27,6% хворих на рекурентні розлади та у 78,6% хворих на дистимію.

Їх роль у розвитку депресій була різною (від дійсно психогенних - при дистиміях, до ініціюючих – при біполярних та рекурентних депресіях та супутніх – у хворих на депресивні, пост шизофренічні та шизоафективні розлади).

В генезі сучасних депресій виявлена і спадкова обтяженість на психічні розлади (33,0%), частота якої суттєво не відрізнялась при депресіях 50-90 років.

Аналіз особливостей депресивних розладів свідчив про їх клініко-психопатологічну неоднорідність (у формуванні провідного афекту брали участь астенічні, адинамічні, апатичні, тривожні, тужливі, іронічні, слізливі, ажитовані, злобливі, сенесто-іпохондрічні варіанти з вираженим сомато-вегетативним забарвленням). Поряд з клінічним поліморфізмом депресивних розладів ми відзначили переважання тривоги, серед психопатологічних проявів, яка зареєстрована у 82,0% обстежених (у 42,2% - у якості самостійного афекту, у 40,2% - у вигляді поєднання з іншими емоційними станами). У 12,7% тривога входила в структуру панічних атак.

Коморбідність сучасних депресій проявлялася також у формі їх поєднання з іншою патологією (у 53,3% обстежених), серед яких у 18,3% зареєстровані соматичні захворювання, у 13,4% - неврологічні, у 13,6% - стоматологічні, у 8,2% - гінекологічні.

Наступною особливістю клінічної симптоматики серед обстежених було домінування сомато-вегетативної складової депресій у 64,7% хворих (в той час коли у попередніх дослідженнях аналогічного контингенту їх частота не перевищувала 7-11%, Г.Я. Авруцький, 1987; J.Lopez-Ibos, 1981).

Слід відзначити, що найчастіше сомато-вегетативні прояви реєструвалися у хворих на дистимію (78,4%), рекурентні розлади (64,5%), депресивні розлади (52,6%), рідше – у хворих на шизоафективні (19,2%) та постшизофренічні депресії (16,6%). Зіставлення сомато-вегетативних проявів з вираженістю саме депресивних симптомів свідчило про зворотню залежність цих показників (r = -0,63).

У клініці депресивних розладів нами відмічена зміна співвідношення періодичних і біполярних депресій в бік зменшення останніх .

Таблиця 1

Загальна характеристика хворих з різними типами депресій

Типи депресій

(кількість
обстежених) |

Стать | Середній вік на момент обсте-ження

(в роках) |

Вік маніфестації

(у роках) | Середня тривалість хвороби
(у роках)

Ч | Ж | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50 –

59 | 60 і вище

Шизоафективний розлад (52) |

27 |

25 |

51,2 |

19 |

17 |

11 |

4 |

1 |

16,1

Постшизофренічна депресія (30) |

16 |

14 |

55,4 |

2 |

21 |

7 |

- |

- |

18,6

Біполярні розлади з депресивними симп-то--мами (49) |

22 |

27 |

44,6 |

23 |

21 |

5 |

- |

- |

13,2

Депресивний епізод (38) | 17 | 21 | 52,8 | 7 | 12 | 10 | 6 | 3 | 5,8

Рекурентні депресивні розлади (76) |

23 |

53 |

56,8 |

3 |

8 |

27 |

29 |

9 |

9,6

Дистимії
(61) | 25 | 36 | 38,8 | 24 | 28 | 9 | - | - | 8,5

У цілому отримані дані свідчать про переважання атипових форм сучасних депресій, основними характеристиками яких є поліморфізм, домінування коморбідних та поєднаних психопатологічних форм з вираженою сомато-вегетативною складовою. При вивченні особливостей кожного типів депресивних розладів були з'ясовані певні закономірності.

Група хворих на постшизофренічну депресію (F 20.4) включала 30 осіб з вираженими депресивними епізодами, які виникли як наслідок шизофренії. Захворювання у більшості випадків починалося у віці до 30-39 років (70,0%). Зв'язок депресії з психогенними впливами спостерігався у 33,3% хворих. Наявність психозів (переважно шизофренії та афективних розладів), психопатоподібних станів та алкоголізму у найближчих родичів встановлена у 26, 6% випадків.

При вивченні особистісних рис серед змішаних типів акцентуацій у 36,6% хворих відзначалося переважання паранойяльних, у 33,3% шизоїдних, у 26,6% сенситивних, у 20,0% гіпертимних, а у 16,6% афективно-лабильних рис.

Клінічні особливості депресивних порушень у хворих на постшизофренічну депресію полягали у переважанні у структурі афекту загальмовано-ступорозного та апатичного компонентів (53, 3% хворих). Хворим були притаманні млявість, безініціативність, відсутність спонукань.

При вивченні особливостей перебігу постшизофренічних депресій у 40% спостережень поряд з пригніченістю, тужливістю, труднощами зосереджування та концентрації уваги на початку епізоду проявлялася тривога (відчуття загрози або передчуття нещастя), яка досягала ступеня ажитації (16,7%). У цих хворих у динаміці чітко проявлялася атипія власне афективних розладів: незначна вираженість добових коливань настрою, а також фрагментарність ідей самозвинувачення та самоосудження. У 6,6% випадків на висоті депресивного стану з'являлися ідеї відношення та рудиментарні слухові обмани. Для 13,3% хворих характерними були депресійні розлади ананкастного та деперсоналізаційого типу.

У 60% хворих на постшизофренічну депресію у динаміці розвитку захворювання відзначалося переважання анергічних проявів, коли в клінічній симптоматиці на перший план виступали аспонтанність, заціпеніння, скутість у м'язах. У цих випадках спостерігалися явища, характерні для описаного H. Weitbrеcht (1969) синдроми "втрати ініціативи".

Суїцидальна поведінка серед хворих цієї групи найчастіше спостерігалась у випадках переважання тривоги, що проявлялась у структурі анестетичної та деперсоналізаційної депресії (66,6%).
У 16,6% хворих на постшизофренічну депресію у динамиці розвитку захворювання зареєстровано незавершені суїциди.

Соціальний статус хворих, цієї групи характеризувався наявністю у 23,3% стійкої втрати працездатності.

У цілому результати проведених досліджень свідчать про те, що клінічною особливістю постшизофренічних депресій було домінування загальмовано – ступорозного та апатичного афективних компонентів, що розвинулися як наслідок шизофренії.

Загальна кількість хворих на шизоафективний розлад (F 25) складала 52 особи (36 з шизоафективним розладом депресивного типу та 16 з шизоафективним розладом змішаного типу). У більшості хворих (78, 8%) захворювання починалося у віці до 40 років. Участь психогенних чинників у генезі захворювання відзначалася у 34,6% хворих на шизоафективний розлад. Спадкова обтяженість на психічні розлади виявлена у 23,1% хворих.

Преморбідні риси у хворих цієї групи включали наявність змішаних типів акцентуації з переважанням шизоїдних (у 34,6%), паранойяльних (у 28,8%), сенситивних (у 28,8%) та гіпертимних рис (у 23,1%).

У 67,3% хворих перший напад розвивався на тлі вже наявних хронічних розладів психіки. Останні найчастіше були представлені маячними ідеями персекуторного змісту (уривчастих або з тенденцією до систематизації). За декілька тижнів, місяців або років (1-3 роки) до гострого депресивно-параноїдного нападу хворі ставали настороженими, підозріливими, а потім ворожими до рідних, сусідів (42,3%). Після закінчення нападу маячні ідеї редукувалися, втрачали актуальність за появою критичного ставлення до них, але зовсім не зникали (69,2%).

У 30, 7% хворих після гострого нападу маячні ідеї мали тенденцію до ускладнення та подальшого розвитку.

Аналізуючи особливості самого депресивно-параноїдного нападу ми визначили гострий початок з афектів страху та тривоги, які супроводжувалися психомоторним тривожно-тужливим збудженням (78,8%). Ідеї переслідування поширювалися у переживаннях хворих на рідних та близьких (44,2%). Описані переживання тісно перепліталися з депресивним маяченням, супроводжувалися тужним збудженням, яке нерідко доходило до ажитації (28,8%). У 9,6% хворих спостерігалося маячне орієнтування, а у 7,7% - субступорозний стан зі знерухомлюванням.

Хворі зі змішаним типом шизоафективного розладу відрізнялися меншою "чистотою" психопатологічних проявів депресії, яка включала ідеї відношення (32,7%), осудження (28,8%) та переслідування (38,4%), що проявлялися ще до гострого нападу та залишалися після нього.

У 7,7% хворих спостерігалася кататоноподібна симптоматика у вигляді мало доступності, байдужності, неохайності.

Динаміка розладу характеризувалася зміною тривожно-депресивного афекту на млявість та загальмованість.

Серед хворих на шизоафективні розлади суїцидальна поведінка спостерігалася у 44,2% випадків (у більшості хворих у вигляді думок та переживань, у 15,3% зареєстровані незавершені суїциди). Аналіз суїцидальної поведінки показав, що найбільш суїцидально небезпечну групу хворих на шизоафективні розлади складають хворі з початковою стадією захворювання (до 4,5 років) та переважанням депресії, що поєднується з галюцинаторно-параноїдною сипмптоматикою у разі наявності слухових галюцинацій імперативного характеру.

У цілому депресії у рамках шизоафективного розладу характери-зувалися переважанням тривожно-тужного афекту, який проявлявся на тлі порушень мислення та сприйняття. Ці порушення у вигляді маячних та галюцинаторних включень доповнювали структуру провідних афектів.

Депресії при біполярних розладах у вигляді епізоду легкої чи помірної депресії ( F 31.3), тяжкої депресії без психотичних симптомів (F .4), а також з психотичними симптомами (F 31.5) спостерігалися у 49 хворих. Захворювання у 89,7% хворих починалося у віці до 40 років. Психогенні впливи, що передували захворюванню зареєстровані у 53,1% хворих. Спадкова обтяженість психічними розладами (переважно афективними) відмічена у 18,4% випадків. Поєднання з соматичною патологією виявлено майже у кожного третього хворого (32,6% випадків). При даному варіанті депресії достовірно частіше, ніж при інших зустрічалося зловживання алкоголем і наркотичними засобами (63,2%, при р0,05).

Серед хворих з біполярною депресією переважали особи с тривожно-помисловими (38,8%), гіпертимними (38,8%), істероїдними (30,6%) та циклоїдними особистісними рисами (24,5%).

Депресії при біполярних розладах характеризувалися високою частотою рецидивування (у 8,1% хворих частота епізодів на рік дорівнювала 4, у 24,5% - 2, у 20,4% - 1, у 44,8% - менш 1). Тривалість депресивних фаз серед обстежених коливалася у межах від 2 тижнів до 6 місяців. Клінічні характеристики депресій у хворих на біполярніий розлад включали мозаїчність та поліморфізм провідного афекту (поєднання та чередування астенічних, тривожних, тужливих, іпохондричних, іронічних, ажитованих та злобливих компонентів) на тлі соматичних розладів, притаманних депресії. Слід відзначити, що соматичні розлади у цих хворих корелювали з переважаючими у клінічній картині тривогою (r = + 0,63) та ажитацією (r = + 0,55).

Вивчення динаміки розвитку цих депресій свідчив, що у 71,4% хворих виявлялися передвісники нападу у вигляді відчуття дискомфорту, безпідставної тривоги, лакримальних реакцій. Значна кількість фаз (24,4%) при біполярних розладах відзначалася неповним виходом із нападу з формуванням ремісій з різними резидуальними проявами.

У 55,1% хворих протягом 1-6 тижнів після редукування депресії відмічалась помірно виражена резидуальна гіпотимія, яка зникала під впливом підтримуючих доз антидепресантів. Інверсія фаз відмічалась у 6,1% хворих.

У рамках біполярних депресій спостерігалася висока частота суїцидальної поведінки (81,6%). У 61,2% хворих вже на ранніх етапах захворювання відзначалися аутоагресивні думки та висловлювання, у 20,4% вони входили у структуру розладу при наступних нападах. У структурі суїцидальної настроєності у цих хворих провідною була переконаність у наявності невиліковного тяжкого і, кінець-кінцем, смертельного захворювання. У 14,3% хворих цієї групи зареєстровані незавершені суїциди.

У цілому в структурі біполярних депресій відзначалося переважання тривожних, апатичних та ажитованих компонентів у поєднанні з соматичними проявами. Перебіг хвороби включав наявність резидуальної гіпотимії.

Група хворих з депресивним епізодом (легким – F 32.0, помірним – F 32.1, тяжким – без психотичних симптомів F 32.2 та з психотичними симптомами - F 32.3) включала 38 хворих. Вік початку захворювання знаходився переважно в межах від 30 до 49 років. У 34,2% хворих початок епізоду був гострим, а у 65,8% поступовим (задовго до появи розгорнутих клінічних проявів відмічалися періоди коливання настрою, дратівливість, конфліктність, невпевненість, підвищені претензії до оточуючих). Психогенії в анамнезі виявлено у 21,0% випадків. Спадкова обтяженість психічними розладами у даній групі склала 42,1%.

Вивчення преморбідних особистісних рис свідчило про наявність у 47,4% циклоїдних, у 31,6% тривожно-помислових, у 28,9% паранойяльних особливостей особистості. Супутні соматичні розлади діагностовано у 26,3% хворих. Вивчення психопатологічних особливостей свідчило, що у 18,4% хворих реєструвався класичний варіант меланхолічної депресії, у 21,1% переважали прояви тривоги, у 34,2% іпохондрії, у 26,3% адинамії. Сомато-вегетативні прояви спостерігалися у переважної кількості хворих (84,2%).

Провідною клінічною ознакою хворих на тяжкий депресивний епізод з психотичними симптомами була виражена маячна симптоматика, при якій депресивні прояви "відступали" на другий план. Крім випадків параноїдної депресії, в яких маячні стани включали фабулу самозвинувачення, гріховності, зубожіння до даної групи були віднесені ідеї відношення і переслідування. Основою диференціально-діагностичною відмінністю даного типу розладу був тісний зв'язок і зумовленість параноїдної симптоматики фоном настрою. Незважаючи на вираженість параноїдних компонентів галюцинаторна симптоматика не була характерною для цієї групи хворих.

Суїцидальна поведінка у хворих на депресивний епізод відзначалася у 65,7% випадків (у 10,5% – незавершені суїциди). Закономірності суїцидальної поведінки не відрізнялись від таких при біполярній депресії.

Отже, при депресивних епізодах різного ступеню тяжкості відзначалися атипові депресивні розлади з вивраженими тривожними, іпохондричними, адинамічними та соматичними компонентами. При тяжких депресіях з психотичними симптомами розвиток параноїдних проявів корелював з фоном настрою, що призводило до формування маячення з провідними ідеями самозвинувачення та пригнічення.

У групу рекурентних депресій були включені хворі, у яких реєструвалися повторні епізоди депресій легкого (F 33.0), помірного (F .1), або тяжкого ступеня без психотичних симптомів ( F 33.2), а також розлади з вираженими депресивними проявами з психотичною симптоматикою (F .3). Загальна кількість хворих даної групі становила 76 осіб. У 68,4% хворих захворювання починалося у віці після 40 років, у 31,6% - після 30. Психогенії відзначалися в анамнезі у 42,1% хворих. Спадкова обтяженість на психічні розлади визначена у 42,1% випадків.

Преморбідні особистісні риси у хворих з рекурентними депресіями характеризувалися переважанням у 14,5% хворих гіпертимних, у 13,2% - циклоїдних, у 23,7% сенситивно-шизоїдних, у 15,8% - паранойяльних особистісних рис.

Аналіз психопатологічної структури депресій показав, що за переважаючим афектом найчастіше виявлялися тривожні варіанти депресій (61,8%, які у 13,1% хворих досягали нестійких проявів іпохондрії. Тужний варіант рекурентної депресії спостерігався у 38,2% (в 13,2% відзначалося поданання тужного афекту з адинамічною симптоматикою).

Рекурентні депресії характеризувалися слабою виразністю добових коливань настрою та домінуванням соматичних проявів.

У хворих на рекурентну депресію з психотичною симптоматикою афективно – маячні прояви носили рудиментарний характер й не виходили за рамки депресивного кола. В клінічній симптоматиці переважали ідеї відношення та дифузної параноїдності над ідеями самозвинувачення у вигляді схильності до тривожно-іпохондричних побоювань. Добові коливання у цих хворих носили виражений характер.

Аналіз динаміки рекурентнх депресій показав, що перші напади були більш тяжкими за вираженістю депресивної симптоматики і менш "чистими" за клінічною представленістю ніж наступні напади (р < 0,05).

Оцінуючи тривалість фаз та ремісій ми визначили їх більшу тривалість порівняно з биполярними депресіями (р < 0,01).

Прояви суїцидальної поведінки виявлені у 42,1% хворих (у 7,8% з яких відзначалися незавершені суїциди).

У цілому клінічні прояви при рекурентних депресіях характеризувалися домінуванням тривожно-тужного афекту з адинамічною симптоматикою. Відзнакою рекурентних розладів з психотичною симптоматикою є наявність тривожно-іпохондрічних симптомів, які періодично набувають ступеня виразності маячення з афективним забарвленням.

Загальна кількість обстежених на дистимію складала 61 особу. У 45,9% випадків захворювання маніфестувало у віці від 30 до 39 років, у 39,3% спостерігалися ранні форми дистимії (20-29 років). У більшості випадків дебюту передував тривалий продромальний період з вираженою психогенією у 78,6% обстежених. Частота психогеній достовірно переважала у цій групі при порівнянні з іншими групами депресій (р < 0,05). Спадкова обтяженість психічними розладами встановлена у 18,0% хворих. Аналіз преморбідних рис свідчив про те, що серед змішаних типів акцентуацій у 37,7% переважали тривожно-помислові, у 36,0% - гіпертимно-циклоїдні, у 11,5% - паранойяльні, у 13,1% - шизоїдні.

У клінічній картині захворювання домінував тривожний афект з типовою добовістю коливань настрою (78,6%) на фоні виразних проявів астенії (90,2%). Хворих непокоїли дратівливість (83,6%), відчуття дискомфорту (70,5%), плаксивість (50,8%), порушення сну (54,1%), передчуття біди (47,5%). Показник провини мав виражений екзогенний характер 80,3%. Сомато-вегетативні появи спостерігалися у 83,6% хворих на дистимію. Характерною особливістю цієї групи хворих була наявність у 68,9% іпохондричних проявів, які комбінувалися з сенестоформною симптоматикою (18,8%). Характерною відзнакою сенестоформних скарг у хворих на дистимію була чітка локалізація, використання простих та зрозумілих термінів, відсутність вишикуваності. Частота хворих цієї групи виділялася роздратованістю та злобливістю (16,4%).

Динаміка розвитку включала наявність довготривалої депресії (середня тривалість 1,5 року) з незначними (до 2 тижнів) "світлими" проміжками.

При дистимічних розладах суїцидальна поведінка проявлялася у вигляді скороминущих ситуаційно обумовлених суїцидальних думок та переживань (42,6%), що не набували подальшого розвитку.

Проведені дослідження свідчать про те, що при дистимічній депресії її провідними складовими є астенічний, тривожний та злобливий афекти, у генезі яких важлива роль належить психогенним чинникам.

Дані експериментально-психологічних досліджень. Узагальнюючи результати патопсихологічних досліджень, було відзначено що характерною рисою усіх особистісних профілів було переважання (значення більш 80 Т-балів) шкал психотичного регістру – Ра (6), Pt (7) і Sch (8), що свідчить, про участь ендогенних особистісних компонентів у формуванні патологічного процесу.

Поряд з цим, практично в усіх вивчаємих профілях відзначалися високі, діагностично значущі показники шкали D ("Депресія"), за винятком хворих на депресивні епізоди, що можна пояснити як "маскування" власне депресивних проявів тривожними, іпохондричними та паранойяльними радикалами.

Іншою особливістю в групах обстежених було найбільш виразне (при співставленні з іншими шкалами) зниження показників шкали Ma ("Гіпоманія"), що відображують різний рівень виразності зниження життєвої активності (мотиваційно-спонукаючої сфери).

Особливо слід підкреслити наявність в усіх групах високих (більш 80 Т-балів) показників по шкалі Pt ("Психастенія"), що свідчить про високий рівень тривоги та її включеність в структуру усіх варіантів вивчаємих депресії.

Важливим, на нашу думку, є досить значне підвищення (більш нормативної границі 70 Т-балів) шкали Pa ("Паранойя"), що відображує процес формування депресії з загостренням особистісних параноїдальних рис хворих (схильність до фіксації, "застрявання" негативних емоцій та когнітивних уявлень, ригідності).

В той же час особистісні профілі обстежених відрізнялися один від одного виразністю шкали Hs ("Іпохондрія"), яка віддзеркалює рівень соматизованої тривоги та іпохондризації особистості. В особистісних профілях хворих на постшизофренічну депресією та шизоафективну депресією значення шкали Hs ("Іпохондрія") було відносно невеликими та знаходилися у межах норми, у той час коли в особистісних профілях хворих на інші депресії шкала Hs ("Іпохондрія") була ведучої за своїми значеннями. Можна припустити, що відзначена особливість відображує роль соматизированих проявлень тривоги та іпохондричних радикалів у структурі депресивних порушень різного генезу (шизофренічного і нешизофренічного).

Певне зацікавлення викликає подібність провідних шкал профілів MMPI хворих на депресивний епізод та біполярний розлад. В обох випадках відзначається домінування шкал Hs ("Іпохондрія") і Pt ("Психастенія"), що, можливо, відображує особливу значущість тривожних та тривожно-іпоходричних радикалів у структурі цих форм патології.

Аналіз особливостей тесту MMPI також свідчить про межове зростання пересічних показників шкали Pd ("Психопатія") у хворих на шизоафективні депресії та дистимії, що, можливо, характеризує наявність в цих групах "близьких" форм емоційного реагування у вигляді "вибуховості", нестриманості емоцій при слабкому рівні когнітивного контролю.

Отримані результати обстеження хворих за допомогою шкали Спілбергера-Ханіна та колірного тесту Люшера, виявили у обстежених високий рівень ситуаційної та особистісної тривоги, а також нестабільність емоційних реакції, що підкреслює їх значення у формуванні різних варіантів депресій.

У цілому, результати проведених досліджень дозволяють дійти висновку, що ситуаційна та особистісна тривожність є важливими факторами формування, різних варіантів депресій, які призводять до емоційної дезорганізації