МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

МЕЛЬНИК ВАЛЕНТИНА ІВАНІВНА

УДК 616. 853: [61. 340. 63]

ЕПІЛЕПСІЯ В СУДОВО-ПСИХІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

(клініка, судово-психіатрична оцінка, профілактика)

14.01.16 - психіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Работа виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Табачніков Станіслав Ісакович, Український

науково-дослідний інститут соціальної і судової

психіатрії та наркології, директор інституту

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Спіріна Ірина Дмитрівна,

Дніпропетровська державна медична академія, кафедра психіатрії, загальної та медичної психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, старший науковий співробітник,

Ревенок Олександр Анатолійович,

Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та нарколо-

гії, відділ судово-психіатричних проблем наркології, керівник відділу

доктор медичних наук, доцент Тітієвський Сергій Володимирович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, кафедра психіатрії, психотерапії, наркології та медичної психології з курсом сексології, доцент кафедри

Провідна установа:

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь

Захист дисертації відбудеться “ 5 ” квітня 2001 р. о 10.00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26. 620. 01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103).

Автореферат розісланий “ 3 ” березня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епілепсія протягом багатьох віків привертає увагу різних фахівців, що обумовлено поширенням цього захворювання в популяції, складністю етіології та патогенезу, поліморфізмом клінічних проявів, тяжкістю перебігу, потенційно тяжкими клініко-соціальними наслідками, недостатньо ефективним лікуванням (Карлов В.А., 1990). За даними 22-го міжнародного конгресу з епілепсії (1997), у світі хворіють на епілепсію 40 млн. осіб (Бурд Г.С., Гехт А.Б., 1998). В Україні поширення епілепсії становить 6-10 осіб на 1000 населення (Лісовенко В. та співавт., 1996; Тимченко О.Т. та співавт., 1996; Музичук Л. та співавт., 1999). На думку Л.Е. Музичук (1996), кількість хворих на епілепсію в Україні в 5-6 разів більшa, ніж за даними диспансерного обліку. В структурі загальних захворювань вона посідає третє місце, психічних захворювань - четверте місце (Усюкіна М.В., 1998; Петрухін та співавт., 1999). Останніми роками спостерігається тенденція до зростання показників захворюваності та хворобливості на епілепсію (Асанова Л.М. та співавт., 1995; Федін А.І. та співавт.,1997; Чуркін А.А., 1997; Голланд В.Б. та співавт., 2000).

Епілепсії присвячено величезну кількість праць, в яких висвітлюються різні аспекти цієї складної проблеми (Синицький В.Н., 1972; Воронков Г.Л., 1972; Чуприков А.П., 1975; Двірський А.Е., 1983; Погодаєв К.І., 1986; Карлов В.А., 1990; Болдирєв А.І., 1997; Громов С.А. та співавт., 1993; Табачніков С.І. та співавт., 1993; Сонник Г.Т. та співавт., 1993; Вайнтруб М.Я., 1995; Одинак М.М. та співавт., 1995; Голубков О.З., 1967-1999; Саржевський С.Н., 1999; Тітієвський С.В. та співавт., 2000; Matthes A., 1984; Motta E., 2000; Steinborn B., 2000). Однак багато її аспектів залишаються нез`ясованими, суперечливими та вимагають подальшого вивчення (Болдирєв А.І.,1984; Paladium V., 1997). Одним із таких важливих і маловивчених аспектів епілепсії є судово-психіатричний.

Проблема суспільно небезпечної поведінки психічно хворих завжди була актуальною в судовій психіатрії. Значущість її зросла останніми роками і це обумовлено тим, що у період економічної кризи в пострадянському просторі (в тому числі й в Україні) одночасно із загальним збільшенням рівня злочинності спостерігається і зростання протиправних діянь (ПД) серед осіб з психічними захворюваннями (Кулик А.Г. та співавт., 1994; Шостакович Б.В., 1995; Казаковцев Б.А., 1998; Iсаєнко Н.В., 1998; Положа З.Б., 1999). При цьому відзначається тенденція до збільшення кількості тяжких діянь (Selfert D. et al., 1997; Харитонова Н.К. та співавт., 1998; Дмитрієва Т.Б., Шостакович Б.В., 2000).

На тяжкість ПД, які скоюють хворі на епілепсію, вказують практично всі судові психіатри (Котова Т.А. та співавт., 1998; Печернікова Т.П., 1997, 1998; Усюкіна М.В., 1998). Серед осіб, які перебувають на диспансерному обліку як соціально небезпечні, хворі на епілепсію посідають друге місце після хворих на шизофренію (Жабокрицький С.В. та співавт., 1994). Проте, незважаючи на величезну кількість праць судових психіатрів, присвячених різній нозології (Мальцева М.М. та співавт., 1995; Іммерман К.Л. та співавт., 1996; Первомайський В.Б., 1996; Шумський Н.Г., 1997; Дмитрієва Т.Б. та співавт., 1998; Ткаченко А.А. та співавт., 1998; Морозова Н.Б., 1998; Качаєва М.А., 1999; Кудрявцев І.А., 1999), дослідження з проблеми епілепсії за останні 50 років представлені окремими працями (Тальце М.Ф., 1955; Граве П.С., 1957) і публікаціями (Асинкрітов В.Ф., 1979; Зарецька Д.Б., 1984; Печернікова Т.П., 1987; Усюкіна М.В., 1998; Спіріна І.Д., 1998; Семенов В.Г., 1999; Кузьмінова М.В., 2000). Хоч останніми роками й спостерігається підвищений інтерес судових психіатрів до проблеми епілепсії, однак дотепер спеціального, цілісного дослідження судово-психіатричного аспекта епілепсії не проводилося (Усюкіна М.В., 1998).

Разом з тим практика судової психіатрії та дані літератури свідчать про труднощі синдромальної кваліфікації психічних порушень при епілепсії та їх судово-психіатричних експертиз (СПЕ), неоднозначність експертних висновків, незадоволеність судів кілінічним доведенням, переконливістю експертних висновків. Дані літератури про хронічні психічні порушення у хворих на епілепсію в основному мають узагальнений, уніфікований характер, в той час як практика СПЕ вимагає максимально точної клінічної кваліфікації психічних розладів у досліджуваного на певному етапі хвороби, на конкретний момент.

Діагностика і судово-психіатрична оцінка пароксизмальних, тимчасових розладів психічної діяльності (ТРПД) при епілепсії є однією з найскладніших і актуальних проблем (Морозов Г.В., 1988; Печернікова Т.П., 1998). Це обумовлено як їх короткочасним перебігом, необхідністю ретроспективного відображення клінічної картини, так і відсутністю за останні 50 років спеціальних досліджень цих станів у хворих на епілепсію, які скоїли за цей період суспільно небезпечні діяння (СНД), недосконалістю клінічних критеріїв їх діагностики.

Висока питома вага хворих на епілепсію з непсихотичними психічними порушеннями та її зростання за останні роки (Максутова Є.Л. та співавт., 1995; Болдирєв А.І., 1997; Іноземцева В.С. та співавт., 1998; Гурович І.Я., 2000), курс на демократичні перетворення в Україні, застосування обмеженої осудності карним правом багатьох зарубіжних держав потребують розгляду цього аспекта поблеми судової психіатрії у хворих на епілепсію, які скоїли ПД і визнані осудними.

При судово-психіатричній оцінці епілепсії вирішальне значення має визначення глибини виявлених психічних порушень на період скоєння кримінального діяння (КД). Юридичний критерій формули неосудності, що використовується у цих випадках, наведений у Карному кодексі України (КК) (1998) в досить загальній формі, що затруднює його пряме доказове застосування. Для конкретизації змісту юридичного критерію неосудності та його об`єктивізації більш перспективним є розробка багатовимірного системного методу розкриття сутності, генезу скоєння КД, що грунтується на принципах функціональної діагностики. Це дозволить встановити фактори, що відігравали роль у генезі скоєння КД, в тому числі і юридично значущу роль психічних порушень, забезпечити змістовність і доказовість юридичного критерію, зрозуміти сутність хвороби і психічних порушень в обвинувачуваного, хворого на епілепсію, судово-слідчим органам і самостійно оцінити адекватність та об`єктивність експертного рішення.

Профілактика ПД психічно хворих є одним з найважливіших напрямів судової психіатрії (Юрьєва Л.Н., 1995; Котов В.П., 1998; Первомайський В.Б. та співавт., 1998; Яхимович Л.А., 1999). Скоєні хворими на епілепсію КД та їх повторність свідчать про недостатню ефективність здійснюваних на даний час заходів профілактики ПД цієї категорії хворих та необхідність їх удосконалення. До цього часу не досліджено цілісної структури КД, здійснюваних хворими на епілепсію на усіх етапах хвороби (а не на стадії окремо взятих синдромів), не встановлено факторів ризику здійснення КД цими хворими, не розроблено адекватного, заснованого на результатах спеціального наукового дослідження (з урахуванням сучасних законодавчих актів) заходів профілактики КД хворих на епілепсію. Відсутність наукового обгрунтування застосування необхідних заходів медичного характеру до хворих на епілепсію, які скоїли СНД у період ТРПД, на практиці протирічить експертним висновкам карного законодавства. Судові психіатри також не вивчали можливі організаційні та правові аспекти профілактики ПД хворих на епілепсію, визнаних осудними. Разом з тим на необхідність проведення наукових досліджень засуджених з психічними аномаліями, які відбувають покарання у виправних колоніях (ВК), вказували юристи, судові психологи, судові психіатри (Шишков С.Н., 1989; Агаларзаде А.З., 1990; Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991).

Вищенаведений ряд невирішених, недостатньо розроблених і маловивчених, насамперед, теоретичних і практичних аспектів СПЕ хворих на епілепсію та профілактику їх ПД визначає актуальність даної проблеми та необхідність її дослідження з урахуванням сучасних демократичних перетворень в Україні, а також нових законодавчих актів.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до наукових напрямів Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології. Тему дисертації затверджено Вченою радою Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (протокол № 6 від 26. 06. 1995 р.) і схвалено Республіканською проблемною комісією МОЗ та АМН України за спеціальністю “Психіатрія”. Дану дисертаційну роботу виконано автором самостійно. Номер державної реєстрації 0100V003150.

Мета роботи полягає у визначенні клініко-динамічної структури, соціальної адаптації та соціальної особистісної орієнтації хворих на епілепсію, які скоїли протиправні діяння, структури та генезу цих діянь для удосконалення судово-психіатричної оцінки психічних порушень при епілепсії та заходів профілактики кримінальних діянь цих хворих.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-психопатологічний аналіз психічних порушень, на фоні яких хворі на епілепсію скоїли протиправні діяння, та виділити варіанти клінічної динаміки епілепсії.

2. Проаналізувати соціальну адаптацію та соціальну особистісну орієнтацію хворих на епілепсію.

3. З`ясувати структуру скоєних протиправних діянь з урахуванням їх кратності, експертного рішення, статі, провідних клінічних синдромів.

4. Вивчити генез скоєних протиправних діянь і встановити фактори, які відігравали при цьому роль.

5. Розробити підходи до диференційованої судово-психіатричної оцінки психічних порушень при епілепсії.

6. На підставі отриманих даних обґрунтувати системний, ком-плексний підхід до профілактики протиправних діянь хворих на епілепсію.

Об'єкт дослідження: репрезентативна група, що включає 869 (668 чоловіків та 201 жінка) хворих на епілепсію, які скої-ли ПД і направлені на СПЕ. Контрольну групу становили 200 (І46 чо-ловіків та 54 жінки) хворих, які ПД не скоїли.

Предмет дослідження: клінічні, соціальні, особистісні факто-ри, які обумовили ПД хворих на епілепсію, а також вид цих діянь. У контрольній групі хворих також досліджували наявні у них клі-нічні, соціальні та особистісні фактори.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети викорис-товували такі методи дослідження: 1) клініко-психопатологічний, який дозволив вивчити клінічну структуру та динаміку епі-лепсії; 2) судово-психіатричний аналіз генезу КД, який дозволив встановити фактори (особистісні, соціальні, клінічні), що відігравали роль у механізмах формування і реалізації КД, та визначити їх значення, у тому числі і юридичну значимість психічних порушень, а також простежити в динаміці соціальні, клінічні, особистісні характеристики хворих на епілепсію, проаналізувати структуру скоєних ПД (з урахуванням їх неодноразовості), встановити фактори ризику скоєння хворими на епілепсію ПД; 3) катамнестичний, який дозволив оцінити ефективність заходів профілакти-ки ПД, проведених психіатричною службою, та виявити їх органі-заційні й програмні недоліки, а також встановити обсяг профілактич-них (клінічних, протиправних) заходів, здійснюваних в умовах ВК. Для верифікації нозологічної належності виявлених у досліджува-них хворих психічних порушень у складних випадках використову-вали результати додаткових методів дослідження: електроенцефалографічного (ЕЕГ), невроло-гічного, експериментально-психологічного. Останній застосову-вали також для визначення глибини міжпароксизмальних психічних порушень. Для визначення статистичної достовірності різниці порівнюваних величин використовували критерії Стьюдента і Фішера.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше на суцільній вибірці за 30-річний період проведено цілісне дослід-ження проблеми СПЕ хворих на епілепсію. Виявлено і описано провідні міжпароксизмальні клінічні синдроми і ТРПД, на момент яких хворі на епі-лепсію здійснюють ПД. Уточнено клінічні межі та діагностичні критерії найскладніших для клінічної кваліфікації та судово-психіатричної оцінки клінічних проявів епілепсії. Встановлено типи перебігу епілепсії у хворих, які скоїли КД. Уперше на основі цілісного дослідження вияв-лено клінічні синдроми і стадії хвороби, на фоні яких хворі на епілепсію (з урахуванням статі) найчастіше скоювали КД, встанов-лено коефіцієнт ризику скоєння ПД при різних клінічних синдромах.

Уперше отримано дані щодо соціальної адаптації та соціальної особистісної орієнтації хворих на епілепсію, які скоїли ПД, і виділено соціальні фактори ризику скоєння ними ПД.

Уперше на великому судово-психіатричному матеріалі отримано дані (з урахуванням статі) щодо криміногенної активності, струк-тури КД хворих на епілепсію взагалі і при різних клініч-них синдромах зокрема.

Уперше для удосконалення судово-психіатричної оцінки та за-ходів профілактики ПД хворих на епілепсію запропоновано метод судово-психіатричного аналізу генезу скоєних КД, що грунтується на концептуальному підході до психічної хвороби в судовій психіат-рії як до єдиного структурного біосоціального поняття та на принци-пах функціональної діагностики. Обгрунтовано судово-психіатричну оцінку “граничних” ступенів хронічних психічних порушень при епілепсії. Уперше розроблено теоретичні підходи та механізми прак-тичної реалізації застосування категорії обмеженої осудності до хворих на епілепсію з психічними порушеннями, що не виключають осудності, а також категорії карно-процесуальної діє-здатності (КПД) до хворих на епілепсію; обгрунтовано їх введення до карного законодавства України. Вперше встановлено комплекс фак-торів ризику скоєння КД хворими на епілепсію. Розроблено критерії вибору заходів медичного характеру і нові підходи до організації заходів профілактики ПД хворих на епілепсію в умовах амбулатор-ної психіатричної служби і психіатричних лікарень (ПЛ). Обгрунтовано показання до призна-чення амбулаторного примусового лікування (АПЛ) та необхідність його введення до КК України. Вперше обгрунтовано застосування заходів медичного характеру до хворих на епілепсію, які скоїли СНД під час ТРПД, та у зв`язку з цим необхідність внесення відповідних змін до КК України.

Уперше розроблено підходи до призначення, організації та здійснення заходів профілактики ПД у хворих на епілеп-сію, засуджених судами з застосуванням покарання без позбавлення та з позбавленням (в умовах ВК) волі і обгрунтовано правові ме-ханізми їх реалізації. Запропоновано диференційовані підходи (з урахуванням вираженості психічних порушень) до організації ви-конання покарання в умовах ВК щодо засуджених, хворих на епілеп-сію, та обгрунтовано введення до виправно-трудового кодексу (ВТК) України категорії виправно-трудової дієздатності - (ВТД) (повної, обмеженої, недієздатності).

Запропоновані в роботі концепція, нові методи, підходи до судово-психіатричної оцінки епілепсії та профілактики ПД хворих на епілепсію по суті визначають новий перспективний напрям СПЕ та здійснення профілактики ПД не тільки хворих на епілепсію, але й хворих з іншими нозологічними формами, а виявлені з допомогою дослідження нові проблемні аспекти епілепсії (важливі також для інших нозологій) - подальші спеціальні наукові розробки.

Практична значущість отриманих результатів. Отримані резуль-тати дослідження дозволяють суттєво оптимізувати процес СПЕ хворих на епілепсію, підвищити ефективність заходів профілакти-ки КД цих хворих.

Отримані дані доповнюють існуючі нині уявлення про клінічну структуру, феноменологію, динаміку епілепсії, що сприяє підвищенню якості діагностики, клінічної кваліфікації синдромальних проявів епілепсії, розширює клінічні знання у цій галузі, важливі як для судової, так і загальної психіатрії. Запропоно-вані підходи СПЕ хворих на епілепсію наповнюють конкретним зміс-том юридичний критерій формули неосудності, сприяючи удосконаленню судово-психіатричної експертної оцінки психічних порушень у хво-рих на епілепсію, оцінки їх суспільної небезпеки, вибору заходів медичного характеру. Виділення факторів ризику суспіль-ної небезпеки хворих на епілепсію спрямовано на вирішення таких практичних питань, як прогнозування і запобігання ПД цих хворих шляхом своєчасної побудови і реалізації індивідуалізова-них профілактичних програм. Розроблені критерії вибору заходів медичного характеру та підходи до організації заходів профілак-тики КД хворих на епілепсію в стаціонарних та амбулаторних умо-вах підвищать ефективність впровадження заходів профілактики повторних СНД хворих на епілепсію. Обгрунтування введення доповнень і змін до карного та виправно-трудового законодавства України спрямоване на удосконалення процедури СПЕ та профілактики КД хворих на епілепсію.

Сформульовані у роботі концепція, підходи до експертизи хворих на епілепсію можна використовувати при СПЕ хворих з іншими нозоло-гічними формами.

Результати дослідження розраховані на судових психіатрів, психіатрів та психологів пенітенціарної психіатрії, загальних психіатрів, соціальних працівників, юристів.

Результати дослідження впроваджено у роботу Київського місь-кого центру судово-психіатричних експертиз, експертних відділень Вінницької обласної психоневрологічної лікарні, Житомирської обласної психоневрологічної лікарні № 1, Донецької обласної клі-нічної психіатричної лікарні, Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології; роботу відділень, що здійснюють приму-сове лікування (ПЛ) та лікування хворих на епілепсію - Київської обласної психоневрологічної лікарні № 2, Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1; роботу міжрайонного диспансерного відділення “Центру психічного здоров`я” м. Києва та Київського міського психоневрологічного диспансеру № 2, що здійснюють нагляд, лікування та профілактику КД хворих на епілепсію. Результати дисертаційного дослідження використовувались при розробці тестів для комп`ютерної атестації судових психіатрів-експертів, включено до лекцій, семінарських і практичних занять кафедри дитячої психіатрії з курсом соціальної та судової психіатрії Київської медичної академії післядипломної освіти (1995-1999 роки).

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом самостійно прове-дено клінікопсихопатологічне, соціально-особистісне, катамнестичне дослідження, судово-психіатричний аналіз генезу КД 869 хво-рих на епілепсію, які скоїли КД, та клінікопсихопатологічне, соціально-особистісне дослідження 200 хворих на епілепсію, які їх не скоїли. Проведено аналіз та інтерпретацію матеріалів дослід-ження, статистичну обробку матеріалів, оформлення таблиць, рисунків. Запропоновано метод судово-психіатричного аналізу гене-зу скоєних КД, описано клініку та динаміку епілепсії в осіб, які скоїли та не скоїли ПД, проаналізовано соціальну адаптацію та со-ціальну особистісну орієнтацію хворих, проведено судово-психіатричну оцінку актуальних психічних порушень у хворих на епілеп-сію, розроблено теоретичні аспекти та обгрунтування практично-го застосування, введення до карного та виправно-трудового законодавства України категорії обмеженої осудності, КПД, АПЛ і ВТД, зміни до п. 2 коментаря до ст. 13 КК України. Розроблено нові підходи до організації і проведення заходів профілактики КД хворих на епілепсію в амбулаторних та стаціонарних умовах пси-хіатричної служби та ВК пенітенціарної медичної служби.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи допові-далися й обговорювалися на: VШ з'їзді невропатологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 1990); республіканській науковій конференції “Актуальні проблеми судово-психіатричної експертизи та шляхи її удосконалення” (Київ, 1990); семінарі-нараді психіатрів України (Донецьк, 1992); ювілейній науковій конференції пси-хіатрів, присвяченій 90-річчю від дня народження Я.П. Фрумкіна (Ки-їв, 1992); ювілейній науковій конференції психіатрів, присвяченій 70-річчю від дня народження Г.Л. Воронкова (Київ, 1993); міжнародній науковій конференції “V соловецький форум” (Архангельськ, 1993); обласній науково-практичній конференції “Казуїстика в клінічній психіатрії” (Стрелече, 1993); міжнародній конференції “Правові та соціальні проблеми психічно хворих та їх сімей” (Польща, Творки, 1993); міжнародній конференції та семінарі-нараді “Судова і со-ціальна психіатрія 90-х років” (Дніпропетровськ, 1994); спільному засіданні проблемної комісії та Вченої ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (Київ, 1995, 2000); міжнародній конференції “Діагностика та лікування психіч-них захворювань в Україні” (Львів, 1995); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І. Ющенка (Вінниця, 1997); міжнародній конференції психіатрів (Москва, 1998); міжнародній науково-практичній конференції “Новації у психіатрії” (Вінниця, 1999); Рес-публіканській проблемній комісії МОЗ і АМН України “Психіатрія” (Харків, І999).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 40 статей у наукових журналах, 4 збірниках наукових праць, матеріалах 7-и конференцій, 6 тезах доповідей з`їздів, конференцій, 1 методич-них рекомендаціях. Список публікацій наведено у кінці автореферату.

0бсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 508 сторінках машинописного тексту (369 сторінок - основний текст і 139 сторінок - ілюстрації, таблиці, список використаних джерел). Робота включає вступ, 7 розділів, аналіз і узагальнення ре-зультатів дослідження, висновки, список використаної літератури (687 дже-рел, з них 537 вітчизняних авторів і країн СНД, 150 зарубіжних авторів). Дисертацію проілюстровано 16 рисунками та 73 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Об'єктом дослідження були 869 (668 чоловіків і 201 жінка) хворих на епілепсію, які скоїли ПД і підлягали (за 30-річний період) СПЕ у Київському центрі судово-психіатричної експертизи, Державному науковому центрі со-ціальної та судової психіатрії ім. В.П. Сербського, Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Усім хворим судовопсихіатричні експертні комісії вста-новили діагноз епілепсії, підтверджений у подальшому катамнестичним дослідженням.

Контрольну групу становили 200 (146 чоловіків і 54 жінки) хворих на епілепсію, які перебували на диспансерному обліку в пси-хоневрологічному диспансері (ПНД) м. Києва та Київському обласно-му ПНД і які не скоювали ПД.

У віці до 18 років в основ-ній групі було 16,2 % хворих, у контрольній - 9 %, 19-29 років - відповідно 35,56 % і 24,5 %, 30-39 років - відповідно 28,99 % і 29,5 %, 40-49 років - 19,1 % та 16 %, 50 років і старше - 10,13 % та 21 %. У половини хворих (52,01 % - основної та 54,5% - контрольної груп) епілепсія виникла до 16 років. Тривалість хвороби на момент обстеження становила 1-15 років у 51,9 % хворих основної та 35,5 % контрольної груп, 16 років і більше - відповідно у 48,1 % і 64,5%.

Матеріалом дослідження були відповідні історії хвороби, акти СПЕ, амбулаторні карти, матеріали карних справ, результати дослідження і висновки фахівців, яких залучали до обстеження хворих на епілепсію, які скоїли і не скоювали ПД, катамнестичні дані.

Інструментом дослідження служила спеціально розроблена “Карта обстеження хворого”, що включала 783 позиції.

Основні методи дослідження: клініко-психопатологічний, судово-психіатричний аналіз генезу скоєних ПД, катамнестичний. В основу методу судово-психіатричного аналізу генезу скоєння ПД покладено багатовимірний системний підхід, що грунтується на прин-ципах функціональної діагностики. Для верифікації нозологічної належності виявлених у досліджуваних хворих на епілепсію психічних порушень, враховували результати додаткових методів обсте-ження: експериментально-психологічного, ЕЕГ, рентгенографічного, неврологічного. Для ретроспектив-ного відтворення психічного стану звинуваченого на час інкримінованого йому діяння ретельно вивчали матеріали карних справ.

При кваліфікації мотивів скоєних КД викорис-товували типологію мотивів Д.Р. Лунца (1976), модифіковану типо-логію мотивів В.В. Гульдана (1983), Ю.М. Антоняна, В.В. Гульдана (1991), психопатологічні механізми М.М. Мальцевої, В.П. Котова (1995).

При клінічній кваліфікації клінічних синдромів враховувались клінічні критерії, що відповідали як вимогам МКХ-10, так і традиціям вітчизняної психіатрії. Специфіка судово-психіатричної оцінки розподіляє клінічні прояви епілепсії у різних характеристиках медичного критерія формули неосудності (ст. 12 КК України), від-повідно до якої їх розглядали в межах хронічних психічних порушень і ТРПД (пароксизмальних і періодично виникаючих станів).

Види скоєних хворими на епілепсію ПД було кваліфіковано слідством і судом відповідно до статей КК України (1987-1998). На підставі схожості характеру скоєних хворими на епілепсію ПД та систематики статей КК України (1987-1998) їх згру-повано так: хуліганські діяння, діяння спрямовані проти життя, здоров'я, свободи і гідності особистості (проти особистості), майнові діяння та “інші” (спостерігалися рідко або в поодиноких випадках).

Результати дослідження оброблені з використанням методів математичної статистики (критеріїв Стьюдента та Фішера), що дозволило встановити статистичну достовірність відмінностей порівню-ваних величин.

Клініко-динамічна структура епілепсії. Клініко-психопатологічний аналіз клінічних порушень, на фоні яких хворі на епі-лепсію основної групи скоїли останні ПД, а хворих контрольної групи на час дослідження госпіталізовано до психіатричної лікарні (ПЛ) або оглянуто в ПНД, дозволив виділити такі провідні клінічні синдроми: церебрастенічний (7,94 % та 3 % відповідно), емоціойної лабільності (9,44 % та 7 %), зміни особистості за психопатоподібним (7,94 % та 2 %), епілептичним (14,84 % та 25,5 %), органічним (1,73 % та 2,5 %), змішаним (10,47 % та 12,5 %) типами, недоумство (21,06 % та 34,5 %), дисфорії (12,43 % та 7 %), сутінкові потьмарення свідомості (8,17 % та 2,5 %), шизофреноподібні психози (5,98 % та 3,5%).

Церебрастенічний синдром (F 06.6) у структурі провідних міжпароксизмальних клінічних синдромів становив 10,82 % в основній підгрупі і в контрольній - 3,45% (р<0,001). Основними його структурними елементами були швидка психічна виснажливість, нестійкість уваги, підвищена дратівливість, вегетосудинні порушення.

Синдром емоційної лабільності (F 06.6) відмічено у 12,85 % хворих основної та у 8,04 % - контрольної підгруп (р<0,001). Його основними ознаками були емоційно-вольові порушення поліморф-ної структури та вегетосудинні.

Зміни особистості за психопатоподібним типом (F 07.0) спосте-рігали у 10,82 % хворих основної та у 2,3 % - контрольної підгруп (р<0,001). За його структурою у хворих основної підгрупи виявлено експлозивний (66,67 %), поліморфний (17,93 %), істерозбудливий (15,94 %) варіанти, в контрольній - лише поліморфний.

У разі зміни особистості за епілептичним типом (F 07.0) (у 20,22 % хворих основної та у 29,З1% хворих контрольної підгруп, р>0,05) психічні порушення відмічали в двох сферах психіки: афек-тивній (вибуховість і в`язкість) та власне мислення (тугорухливість, в`язкість), об`єднаних інертністю перебі-гу нервово-психічних процесів. Виділено легкий (13,18 % - в основній та 33,33 % - у контрольній підгрупах, р<0,001), помірний (24,81 % та 45,1 % відповідно, р>0,05) і виражений (62,01 % та 21,5 %, р<0,001) ступені змін особистості за цим типом.

Провідним психічним порушенням у хворих із змінами осо-бистості за органічним типом (у 2,35 % хворих основної та у 2,87 % контрольної підгруп, р>0,05) було інтелектуально-мнестичне зниження, хоча мали місце і порушення в сферах афективній та мислення. Відмічали легкий (26,27 % в основній підгрупі) та помірний - “граничний” (73,33 % в основній та в усіх хворих кон-трольної підгрупи) ступені змін особистості за цим типом.

Зміни особистості за змішаним типом (F 07.0) спостерігали у 14,26 % хворих основної та у 14,37 % - контрольної підгруп (р>0,05). Його семіологічну структуру становили порушення в сферах афек-тивній, мислення та інтелектуально-мнестичній. Виділено легкий (14,29 % - в основній та 40 % - в контрольній підгрупах, р<0,001) та помірний (відповідно 85,7 % та 60 %, р<0,001) ступені змін особистості за цим типом. При легкому ступені відмічали такі клі-нічні варіанти: 1) легкі зміни особистості за епілептичним типом з легким інтелектуально-мнестичним зниженням (5,49 % - в основній та 8 % в контрольній підгрупах, р>0,05); 2) помірні зміни особистості за епілептичним типом з легким інтелектуально-мнестичним зниженням (відповідно 8,79 % та 32 %, р<0,001).

До помірного ступеня змін особистості за змішаним типом віднесене: 1) виражені зміни особистості за епілептичним типом з легким інтелектуально-мнестичним зниженням (18,68 % - в основній та 12 % в контрольній підгрупах, р>0,05); 2) помірні зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням (відповідно 9,89 % та 32 %, р<0,001); 3) виражені зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням (57,14 % та 16 %, р<0,001). Другий та третій варіанти помірного ступеня кваліфікували як “граничні” психічні порушення.

Недоумство (F 02.8) спостерігали у 28,68 % хворих основної та у 39,66 % - контрольної підгруп (р<0,001). Виділено легкий (50,27 % - в основній та 17,39 % - в контрольній підгрупах, р<0,001), помірний (відповідно 39,34 % та 44,44 %, р>0,05) і тяжкий (10,38 % та 40,58 %, р<0,001) ступені недоумства. У хворих основної і кон-трольної підгруп виявлено такі типи недоумства: афективний (експлозивний) (66,12 % та 30,43 % відповідно, р<0,001), простий - інтелектуально-мнестичний (22,95 % та 43,48 %, р>0,05), в`язко-апатичний (4,37 % и 2,89 %, p>0,05), паранойяльний (3,28 % та 11,59 %, р>0,05), псевдопаралітичний (3,28 % та 11,59 % p>0,05).

Дисфорії (F 06.3) відмічені у 46,75 % хворих основної та у 53,85 % хворих контрольної підгруп, р>0,05 (серед хворих, які здійснили ПНД у період ТРПД та серед хворих контрольної групи, госпіталі-зованих до ПЛ у період ТРПД). Дисфорії непсихотичного рівня спостерігали в основній підгрупі у 54,63 % хворих, з них у 30,56% вони розвинули-ся на непсихотичному міжпароксизмальному фоні, у 24,07% - на фоні недоумства (р<0,001), та дисфорії психотичного рівня (45,37 % - в основній та 21,43 % в контрольній підгрупах, р<0,001). Виявлено експлозивний (52,78 % - в основній та 21,43 % - в контрольній підгрупах), дистимо-експлозивний (34,25 % в основній підгрупі), дистимічний (5,56 % - в основній та 21,43 % - в контрольній підгрупах, р>0,05), паранойяльний (відповідно 7,41 % та 21,43 %, р>0,05), сенесто-іпохондричний (35,71 % в контрольній підгрупі) варіанти дисфорій.

Сутінкове потьмарення свідомості (F 05.0, F 05.І) спостері-гали у 30,74 % хворих основної та у 19,23 % - контрольної підгруп (р<0,001). У 76,06 % хворих основ-ної та в усіх контрольної підгруп відмічали короткочасне та швидкоминаюче (до 12 год.) сутінкові потьмарення свідомості та у 23,94 % хворих основної підгрупи затяжне (більше 12 год.). Непродуктивне сутінкове потьмарення свідомості мало місце у 42,25 % хворих основної та у 40 % контрольної підгруп (р>0,05). Виявлено такі варіанти сутінкового потьмарення свідомості: афективно мо-торний (42,25 % в основній та 40,0 % - в контрольній підгрупах, р>0,05), галюцинаторно-параноїдний (відповідно 45,07 % та 60 %, р>0,05) та параноїдний (12,68 % - в основній підгрупі).

Шизофреноподібний психоз (F 06.2) спостерігали у 22,51 % хворих ос-новної та у 26,92 % контрольної підгруп (р>0,05). В основної підгрупі переважав хронічний перебіг психозу (59,62 %), в контрольній підгрупи в усіх випадках - гострий перебіг. Виділено галюцинаторно-параноїдний (32,69 % - в основній та 57,14 % - в контрольній підгрупах, р>0,05) та паранойяльний (відповідно 67,31% та 42,86 %, р>0,05) варіанти шизофреноподібного психозу.

У хворих обох груп встановлено такі стадії хвороби: неврозоподібну (початкову) - 19,32 % та 10 % відповідно (р<0,001), патологічного розвитку особистості (розгорнутих клі-нічних проявів) - 51,67 % та 44 % відповідно (р>0,05) та недоумст-ва (кінцева) - 28,99 % та 46 % (р<0,001).

На момент обстеження у хворих основної і контрольної підгруп спостерігали такі типи перебігу хвороби: ремітуючий (2,3 % та 3,5 % відповідно, р>0,05), стаціонарний (8,98 % та 7,5 %, р>0,05) та прогредієнтний (88,72 % та 84,8 %, р>0,05). У структурі прогредієнтного перебігу хвороби розрізняли-повільно-прогредієнтний (27,04 % та 41,0 % відповідно, р<0,00І), помірно прогредієнтний (34,64 % та 26,03%, р<0,001) та швидко-прогредієнтний (27,04 % та 22 %, р>0,05). Регредієнтний, стаціонарний та повільно-прогредієнтний типи перебігу хвороби вважали сприятливими типами перебігу; помірно- та швидко-прогредієнтний - несприятливими. З подальшим перебігом хвороби під впливом додаткових несприятливих факторів відбувалася транс-формація типів перебігу хвороби від більш сприятливих до більш несприятливих. У пубертатний період, біологічних фаз організму у жінок відмічалося загострення хвороби.

Таким чином у хворих на епілепсію виявлено ши-рокий діапазон психічних порушень та неоднотиповість динаміки хво-роби. Структура хронічних психічних порушень була неоднозначною, що дозволило за домінуючими клінічними ознаками виділити такі провідні клінічні синдроми: церебрастенічний, емоційної ла-більності, зміни особистості за психопатоподібним, епілептичним, органічним типами та недоумства, а також різні їх клінічні варіанти, типи, ступені вираженості. У більшості хворих, які скоїли ПД, та у 1/2 хворих, які їх не скоїли, мали місце хронічні психічні порушення непсихотичного рівня. Типи, варіанти клінічних синдромів у хворих на епілепсію, які скоїли та не скоїли ПД, були схожими. Проте хронічні психічні порушення були більше психопато-логічно вираженими у хворих, які скоїли ПД, ніж у тих, хто їх не скоїв. Так у структурі змін особистості за психопатоподібним типом переважав експлозивний варіант (у тих, хто не скоїв ПД, - поліморфний), за епілептичним типом - виражені епілептичні зміни (без скоєння ПД - помірні), за змішаним типом - виражені зміни особистості за епілептичним типом з помірним інтелектуально-мнестичним зниженням (без скоєння ПД - помірні зміни особистос-ті за епілептичним типом з легким та помірним інтелектуально-мнестичним зниженням). Легкий ступінь недоумства і його експ-лозивний варіант переважали у хворих, які скоїли ПД, у той час як у хворих без скоєння ПД - помірний і тяжкий ступені недо-умства та його простий варіант. Хворих з недоумством було у 1,5 раза більше серед тих, хто не скоїв ПД, ніж серед тих, хто їх учинив. Типи міжпароксизмальних клінічних синдромів у чо-ловіків та жінок були схожими, однак клінічні синдроми з більш вираженою психопатологічною симптоматикою (зміни особистості за зміша-ним типом, недоумство) частіше відмічалися у жінок, ніж у чоловіків, які скоїли ПД, та у жінок контрольної групи.

У більшості хворих, які скоїли ПД, та у 1/3, які їх не скоювали, у клініці епілепсії спостерігали такі ТРПД, як дисфорії (частіше), сутінкові потьмарення свідомості та шизофреноподібні психози (рідко). Їх виникнення у клініці епілепсії зростало у міру прогредієнтності перебігу хвороби та поглиблення психічних порушень. Найчастіше вони розвивалися на етапах змін особистості за змішаним типом та недоумства. Клінічна структура ТРПД була неоднорідною, що дозволило виділити їх клінічні варіанти. Суттє-вих відмінностей у клініці ТРПД у чоловіків та жінок не виявлено. Спостерігали експлозивний, дистимо-експлозивний, дистимічний, паранойяльний та сенесто-іпохондричний варіанти дисфорії, а також непсихотичний і психотичний їх рівні. У більшості хворих обох груп переважав непсихотичний рівень дисфорій, клінічна картина була більш психопатологічно вираженою у тих, хто здійснив ПД (переважав експлозивний варіант), ніж у тих, хто їх не скоїв (переважав сенесто-іпохондричний варіант).

Психотичний рівень дисфорій виявляли частіш у хво-рих, які здійснили ПД, ніж у тих, хто їх не скоював.

Спостерігали афективно-моторний, галюцинаторно-параноїдний та параноїдний варіанти сутінкового потьмарення свідомості, а також короткочасний, швидкоминаючий і затяжний типи їх перебігу. Переважали галюцинаторно-параноїдний та афективно-моторний варіанти та короткочасний і швидкоминаючий типи перебігу. В клініці сутінкового потьмарення свідомості у хворих, які скоїли ПД, мала місце інформація про загрозу для життя хворого в усіх випадках, та не завжди у тих, хто не скоїв ПД.

Шизофреноподібний психоз у клініці хворих на епілепсію відмічався рідко. Спостерігали галюцинаторно-параноїдний та паранойяльний варіанти, а також гострий і хронічний перебіг психозу. У хворих без СНД - частіше галюцинаторно-параноїдний варі-ант та гострий перебіг, у скоївших СНД - частіше паранойяльний варіант та хронічний перебіг хвороби. Шизофреноподібні психози розвивалися частіше на фоні ендокринної перебудови організму.

При клінічній кваліфікації ТРПД необхідно враховувати сукуп-ність клінічних психопатологічних проявів епізоду, що відображає цілісну клінічну картину ТРПД, їх динаміку.

У хворих, які скоїли ПД, частіше констатували стадію патоло-гічного розвитку особистості, а у хворих, які їх не здійснювали практично однаково часто - стадію патологічного розвитку особистості та недоумства. На перебіг хвороби впливали неспри-ятливі додаткові фактори, при цьому відмічалася трансформація більш сприятливих типів перебігу у несприятливі. Перебіг хвороби ускладнювався при ендокринних порушеннях організму.

Соціальна адаптація та соціальні особистісні орієнтації хворих на епілепсію. Більшість хворих (59,38 %) основної групи мали неповну серед-ню (36,36 %) та початкову (23,02 %) освіту, а більшість (67,5 %) хворих контрольної групи - середню (34,5 %) та неповну середню (33,0 %). Переважна більшість хворих обох груп (73,88 % - в основній та 78,5 % - в контрольній) не мали професії. На період обстеження працювала половина хворих основної і контрольної груп (54,2 % та 50 % відповідно, р>0,05). В основній групі чоловіків працювало у 1,5 раза більше, ніж жінок (59,58 % проти 36,32 %, р<0,001). Хворих, які не працювали і не мали со-ціальної допомоги, в основній групі було в 8,6 раза більше, ніж в контрольній (17,61 % проти 2 % відповідно, р<0,001). Серед них майже у 2 рази було більше жінок, ніж чоловіків (27,86 % проти 14,52 % відповідно, р<0,001). На момент обстеження не перебували у шлюбі більше половини хворих основної та контрольної груп (62,49 % та 56,5 % відповідно, р>0,05). Одружених було більше чоловіків, ніж жінок основної групи (40,12 % проти 28,86 % відповідно, р<0,001). У хворих основ-ної групи, які захворіли до 16 років, рівень освіти, трудової та сімейної адаптації був нижчий, ніж у хворих, які захворіли після 16 років. Так відмічалася менша кількість хворих з середньою освітою (17,04 % проти 26,38 % відповідно, р<0,001), працюючих (43,36 % проти 65,95 % відповідно, р<0,001), у 2,7 раза було менше одруже-них (20,8 % проти 55,64 %).