ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

УДК 618.718-089.844:616-007.286

МАЙКО В'ячеслав Михайлович

КIСТКОВА ПЛАСТИКА ПРИ

АМПУТАЦIЯХ ТА РЕАМПУТАЦIЯХ

НИЖНЬОЇ КIНЦIВКИ

14.01.21 - травматологiя i ортопедiя

Автореферат

дисертацiї на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Вiнниця – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному iнститутi реабiлiтацiї iнвалiдiв i Вiнницькiй обласнiй клiнiчнiй лiкарнi iм. М.I.Пирогова.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шевчук Віктор Іванович, директор Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Фіщенко Володимир Олександрович, завідувач кафедри травматології, ортопедії і ВПХ Вінницького державного медичного університету

ім. М.І.Пирогова МОЗ України

доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, Заслужений винахідник України, лауреат Державної премії України, керівник клініки патології стопи та складного протезування інституту травматології та ортопедії АМН України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра ортопедії і травматології № 2.

Захист вiдбудеться 5 червня 2001 року о 12.00 го-динi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради К 05.600.01 у Вінницькому державному медичному унiверситетi iм. М.I.Пирогова МОЗ України (21018, м.Вiнниця, вул.Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова за адресою: м.Вiнниця, вул.Пирогова, 56.

Автореферат розiсланий 28 квітня 2001 року.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради

кандидат мед. наук, доцент М.I.Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Загальний прогрес i механізація зумовлюють збільшення кількості важких травм i судинних захворювань, що призводить до ампутації кінцівки (Рожков А.В. с соавт., 1986; Савельев Л.Н., 1990 i iнш.). Втрата частини кiнцiвки, як правило, супроводжується частковою або повною непрацездатнiстю (Трофимович Н.И. с соавт., 1988). Разом з тим, контингент iнвалiдiв з ампу-тацiйними куксами, особливо тi, кому ампутацiя зроблена з приводу травми, є перспективними в планi вiдновлення втраченої функцiї за допомогою протезу. Не дивлячись на те, що на сьогоднiшнiй день досягнуто значних успiхiв в протезуваннi iнвалiдiв звичайними та бiоелектричними протезами, проблему ампутацiї кiнцiвки та ре-абiлiтацiї цього контингенту не можна вважати вирiшеною через те, що у бiльшостi хворих розвиваються захворювання i вади кукс (Романенко А.Е., 1973; Вол-ков М.В., Дедова В.Д., 1980; Демьянов В.М. с соавт., 1987; Шев-чук В.И., 1991; Рожков А.В., 1990, 1993 i iнш.). Завдання створення нового робочого органу - кукси виявилось дуже складним. На протязi вiкiв кращi хiрурги розробляли i вiдстоювали рiзнi методи операцiй - вiд простих вiдсiчень до складних пластич-них операцiй (кiсткова пластика, фасцiопластика, мiопластика). Разом з тим i до сьогоднiшнього дня є прихильники та супротивники того чи iншого методу.

Особливо недостатньо i суперечливо в лiтературi висвiтленi питання ролi i мiсця кiсткової пластики при ампутацiях.

Якщо застосування таких пластичних операцiй в епiметафiзар-нiй зонi, як Пирогова i Грiтi-Шимановського в основному вiдомi (Кондрашин М.И., Санин В.Г., Юсупов В.К., 1976; Иванов А.М., 1981), то при оцiнцi дiафiзарних кiстковопластичних ампутацiй типу Бiра виникають великi розбiжностi. Однi автори виступають за доцiль-нiсть i кориснiсть таких операцiй (Бухтиаров О.А., 1975; Хвысюк Н.И., Чикунов А.С., Дынник А.А., 1990; Михневич О.Э., 1994; Шев-чук В.И., 1990), iншi (Рожков А.В., 1993) ставляться до них стри-мано, а на думку третiх (Годунов С.Ф., 1973; Филатов В.И. с со-авт., 1978) вони шкiдливi. На нашу думку, такi суперечливi оцiнки виникають внаслiдок недостатнього вивчення проблеми, вiдсутностi наукового обгрунтування цих операцiй i невеликої кiлькостi клiнiчних спостережень як в прихильникiв, так i супротивникiв методу. Крiм цього, вимагає уточнення саме поняття кiстковопластичної ам-путацiї, оскiльки в усiх наявних лiтературних джерелах кiстковопластичною вважається ампутацiя з перекриттям кiсткового опилу кiсткою, а в щоденнiй клiнiчнiй практицi це ототожнюється з класич-ними операцiями типу Пирогова, Бiра, Грiтi-Шимановського i їх модифiкацiями, що, з нашої точки зору, не зовсiм вiрно. За винят-ком експериментальних дослiджень (Шевчук В.I. з спiвавт., 1996), вiдсутнi роботи по обгрунтуванню кiсткової пластики. При ампута-цiях на рiвнi дiафiзу стегна i гомiлки не розробленi покази i про-типокази до цих операцiй, не вiдпрацьована технiка фiксацiї транс-плантатiв, термiни консолiдацiї i протезування. Цi та iншi питання потребують вивчення i уточнення.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів (Протокол № 4 від 19.03.1997), РПК “Травматологія і ортопедія” (Протокол № 3 від 03.12.1999) і є індивідуальним фрагментом планової НДР “Розкрити закономірності формування ампутаційних кукс нижніх кінцівок”, № державної реєстрації 0199U001704.

Мета і задачі дослiдження. Метою даного дослідження є покращення функціональної здатності кукс нижньої кінцівки за рахунок розробки та впровадження кістковопластичних ампутацiй i реампутацiй. Для її досягнення були поставленi нас-тупнi завдання:

1. Обгрунтувати необхiднiсть кiсткової пластики при ампутацiях.

2. Оцінити вплив синостозування кiсток гомiлки при ам-путацiї на функціональну здатність кукси.

3. Розробити новi i вдосконалити вiдомi способи кiсткової пластики при ампутацiях i реампутацiях нижньої кiнцiвки та дати їм клінічну оцінку.

4. Вивчити особливостi формування кукс нижньої кiнцiвки пiсля кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй.

5. Визначити можливi ускладнення, покази та протипокази до застосування кiсткової пластики при ампутацiях.

Обєкт дослідження: кукси нижньої кінцівки, методи кісткової пластики при ампутаціях та реампутаціях.

Предмет дослідження: хворі з куксами нижніх кінцівок, яким проводили ампутації та реампутації з приводу даної патології.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, фізіологічні, математичної фізики.

Наукова новизна.

На основi комплексних дослiджень, систематизацiї i узагальнення клiнiчного матерiалу, що базується на спостереженнi 156 хворих, в дисертацiйнiй роботi вперше:

1. Доведена необхiднiсть щiльного закриття кiстково-мозкової порожнини на рівні опилу кiстковим трансплантатом з метою збереження внутрiшньокiсткового тиску, профiлактики виникнення больового синдрому, швидкого формування кісткової замикаючої пластинки i попередження формування остеофiтiв.

2. Виконано клініко-математичне обгрунтування рiзних варiантiв кiстковопластичних ампутацій, що дозволяє по-новому оцінити можливості реабілітації цього контингенту хворих.

3. Розробленi та науково обгрунтованi новi і вдосконалені відомі способи кiстковопластичних операцій при реампутацiях у хворих з рiзними вадами i захворюваннями кукс нижньої кінцівки.

4. Встановлено, що синостозування гомілкових кісток дозволяє збільшити граничне навантаження на куксу і отримати більшу стійкість системи “кукса-протез”, які забезпечують стабільність при ходьбі, а розширення площі опорної поверхні кукси великогомілкової кістки без її синостозу при тому ж навантаженні допускає невеликі відносні переміщення малогомілкової кістки в горизонтальній і вертикальній площинах, що надзвичайно важливо в протезуванні.

Практичне значення. Розроблений спосіб кісткової пластики при ампутації гомілки, що дозволяє попередити скорочення кісткового важелю (патент України № 31430 А); спосіб кісткової пластики кукси гомілки шляхом насаджування кісткового трансплантату на куксу малогомілкової кістки (патент України № 31408 А); спосіб кісткової пластики при ампутації гомілки шляхом фіксації трансплантату з великогомілкової кістки в пазі кортикального шару великогомілкової кістки в сагітальній площині (патенти України №№ 31405 А, 31411 А); спосіб кісткової пластики при ампутації гомілки шляхом фіксації трансплантату за рахунок пропиленого в ньому поздовжнього пазу (патент України № 31568 А); спосіб ампутації гомілки при вкороченій куксі і неможливості закриття рани (патент України № 31562 А).

Результати проведених клiнiчних, матема-тичних та фiзiологiчних дослiджень довели переваги запропонова-них способiв пластики перед вiдомими. Розробленi автором способи кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй значно пiдвищують функцiональнi можливостi iнвалiдiв в процесi користування проте-зами.

Апробацiя роботи. Основнi положення роботи представленi на:

- республiканськiй науково-практичнiй конференцiї "Проблема болю в травматологiї i ортопедiї" (Харкiв, 1994);

- мiжнароднiй (СНД) конференцiї "Питання компресiї i дист-ракцiї в травматологiї i ортопедiї" (Ялта, 1996);

- засiданнi Вiнницького обласного наукового товариства трав-матологiв-ортопедiв (Вiнниця, 1996, 1999);

- Вченiй радi Українського державного науково-дослiдного iнституту реабiлiтацiї iнвалiдiв (Вiнниця, 1998, 2000).

Публiкацiя роботи. Основний змiст працi i результати дослiд-жень вiдображенi в 15 публiкацiях рiзного рiвня, з них 4 статті – в журналах, затверджени ВАК України. Видано методичнi рекомендацiї по МОЗ України. Отримано 6 патентiв України на вина-ходи та 8 посвiдчень на рацiоналiзаторськi пропозицiї.

Декларацiя конкретного особистого внеску дисертанта у роз-робку наукових результатiв роботи. Автором особисто проведено критичний аналiз iноземної та вiтчизняної лiтератури за темою дослідження. Спільно з проф. В.І.Шевчуком, О.Л.Ісаєнко, Г.В.Шевчук, С.В.Шевчуком, М.Ф.Пшеничним розроблені способи ампутацій і реампутацій нижньої кінцівки, шiсть з яких захищено патентами України. Дисертантові в їх розробці належить провідна роль.

Математичні дослідження проведено спільно з доктором фізико-математичних наук, завідуючим кафедрою опору матеріалів Вінницького державного технічного університету І.О.Сиваком.

Особисто зробив аналіз клінічного матеріалу, вивчив віддалені результати, провів тензометричнi, то-номiометричнi, антропометричнi i фiзiологiчнi дослiдження і їх статистичну обробку.

Наукове обгрунтування i впровадження методик кiст-кової пластики кукс нижньої кiнцiвки виконано при методичнiй та практичнiй допомозi наукового керiвника роботи професора В.І.Шевчука.

Впровадження в практику. Впровадження результатiв дослiдження в практику здiйснено на державному та регiональному рiвнi i визначається їх загальним i прикладним змiстом, а саме:

- виданi затвердженi МОЗ України методичнi рекомендацiї;

- розробленi методи кiстковопластичних ампутацiй i реампу-тацiй впровадженi в практичну дiяльнiсть клiнiк Інституту травматологiї i ортопедiї, Київської медичної академiї пiслядип-ломної освiти, Українського державного НДI медико-соцiальних проблем iнвалiдностi, Українського державного НДІ реабілітації інвалідів, кафедри травматологiї, ортопедiї i ВПХ Вiнницького державного медичного унiверситету iм. М.I.Пирогова, Вінницької обласної лікарні ім. М.І.Пирогова;

- данi дослiджень використовуються в лекцiях та практичних заняттях на кафедрах травматологiї, ортопедiї і ВПХ, топог-рафiчної анатомiї i оперативної хiрургiї Вiнницького державного медичного унiверситету iм. М.I.Пирогова.

Структура дисертацiї. Дисертацiя виконана на 155 сторiнках машинопису i складається зi вступу, огляду лiтератури, роздiлу матерiалiв i методiв дослiдження, чотирьох роздiлiв власних дослiджень, заключення, висновкiв та покажчика лiтератури, який включає 155 вiтчизняних i 49 зарубiжних джерел, ілюстрована 15 таблицями і 87 рисунками.

ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. Робота базується на обстеженні, оперативному лікуванні та спостереженні 156 хворих, 136 з яких склали основну i 20 - контрольну групи. Вік хворих – від 18 до 60 років.

Хворим основної групи проводились ампутацiї i реампутацiї по розроблених методиках кiсткової пластики, а контрольної - тра-дицiйна мiопластика з зшиванням м'язiв-антагонiстiв. Термiни спостереження - 1-12 рокiв. Первиннi ампутацiї проведенi 26, реам-путацiїї - 130 хворим. У 26 пацiєнтiв реампутацiї проведено на двох кiнцiвках. Данi про патологiю кукс, що призвела до реампу-тацiї, представленi в табл. 1. Більшості з них (115 чоловік) первинні ампутації були виконані з приводу травми. В пяти випадках причиною первинної ампутації було відмороження, в чотирьох – цукровий діабет, в шести – облітеруючий атеросклероз і ендартеріїт. Таким чином, 156 хворим було зроб-лено 182 оперативних втручання.

Первиннi ампутацiї проведенi 8 чол. з приводу вiдмороження, 10 чол. - облiтеруючого атеросклерозу i ендартерiїту, 7 - дiабетичної ангiопатiї i 1 - з приводу остеомiєлiту кісток (з них 18 віднесено в основну, а 8 – в контрольну групи). Рiвень ампутацiї при судинних ураженнях визначали, враховуючи клiнiчнi данi та додатковi методи обстеження: реовазографiю, контрастну артерiографiю, термографiю.

Крiм клiнiчного обстеження, хворим виконували рентгенографiю кукси в двох проекцiях, вимiрювали внутрішньокістковий тиск (ВКТ), визначали ступiнь атрофiї м'яких тканин, проводили тонусометрiю, тензометрiю, дослідження стійкості кукси.

Таблиця 1

Розподiл хворих з вадами i хворобами кукс, що призвели до реампутацiї

Причина реампутацiї | Кiлькiсть

спосте-режень | % | Високе розмiщення м'язiв з виступанням опилiв кiсток з гребенем великогомiлкової кiстки пiд шкiрою

Великi хибнi рубцi, що заважають проте-зуванню

Прикрiплення м'язiв до рубця шкiри в сполуцi з iншою патологiєю кукси

Вальгусне вiдхилення малогомiлкової кiстки та надмiрна її рухливiсть

Занадто довгi кукси з порушенням трофiки

Тривало незаживаючi рани та виразки

Контрактури суглобів

Остеомiєлiт кiсткового опилу

В с ь о г о | 30

26

14

30

11

11

4

4

130 | 23,1

20,0

10,8

23,1

8,5

8,5

3,0

3,0

100,0 |

Внутрiшньокiстковий тиск вимiрювали ртутним манометром під час наркозу перед початком оперативного втручання i пiсля пластики. Для цього пiсля просвердлювання електродрилем корти-кального шару кiстки (при первиннiй ампутацiї в мiсцi майбутнього її пересiчення, а при реампутацiї чи реконструктивнiй операцiї на 3 см вище торцьової поверхнi), в сформований отвiр герметично вгвинчували канюлi. Цi канюлi пiсля їх промивання приєднували до манометра за допомогою полiетиленових трубок, заповнених фiзiологiчним розчином з гепарином (5000 одиниць на 50 мл розчи-ну). За нульовий рiвень приймали величину ВКТ на початку вимiрю-вань. Через 3-10 хв. ВКТ стабiлiзувався i цей його рiвень розцiнювали як основний. В рядi випадкiв ВКТ вимiрювали за допо-могою механотропних датчикiв тиску з графiчною реєстрацiію на са-мописцi Н 338-6 за загальноприйнятою методикою з використанням вимiрювача тиску.

В якостi функцiональної використовували флебо-оклюзiйну пробу, при якiй визначали iнтенсивнiсть реакцiї ВКТ на 30-секундне перетиснення стегнової вени в стегновому трикутнику.

Ступiнь атрофiї м'яких тканин кукси оцiнювали згiдно з ко-ефiцiєнтом атрофiї, який визначали по формулi

Ка = 1 - 2

де lk і lз - середнi периметри кукси i здорової ноги на од-ному рiвнi. При Ка рiвному 0,35 (втрата бiльше третини об'єму) атрофiя вважалась великою, а менше 0,35 - незначною (М.I.Кондра-шин з спiвавт., 1988).

Тонусометрiю проводили тономiометром Геллера (1986) в розслабленому станi м'язiв i при їх максимальнiй напрузi, визначаючи прирiст в мiкрон'ютонах (мкн). З допомогою цього дослiдження отримували данi про скорочувальну здатнiсть м'язiв.

Для визначення опорностi кукси проводили тензометрiю магнiтострикцiйними датчиками, якi фiксували клейким пластирем мiж шкiрою i приймальною гiльзою протезу (А.А.Жданов з спiвавт., 1972).

Силу кукси визначали за допомогою динамометрiв.

Дослідження стійкості виконані з використанням відомих методів математичної фізики (А.Н.Тихонов, А.А.Самарський, 1972)

Для оцiнки репаративного процесу на кiнцi кукси проводили ди-намiчне рентгенологiчне дослiдження кукси в двох стандартних, а при необхiдностi - й додаткових проекцiях.

Результати та їх обговорення.

Систематичнi спостереження за хворими з больовим синдромом ампутацiйної кукси, спiвставлення клiнiчних даних з рентгено-логiчними дозволили зробити висновок, що в значнiй мiрi його ви-никнення пов'язане з вiдсутнiстю чи наявнiстю на кiнцi кiстки кiсткової кортикальної замикаючої пластинки. Процес її формування - це компенсаторно-пристосувальна реакцiя органiзму, направлена на вiдновлення замкнутостi вiдкритої пiд час ампутацiї кiстко-во-мозкової порожнини трубчастої кiстки для пiдтримання не-обхiдного рiвня ВКТ. За нашими даними, ВКТ, вимiряний у 10 хворих в дiафiзарнiй частинi гомiлки до ампутацiї, склав вiд 35 до 45 мм рт.ст., що співпадає з даними літератури (Назаров Е.А., Бережной А.П., Ушакова О.А., 1968). Безпосередньо пiсля ампутацiї ВКТ знижується до нульової позначки. Вимiрювання ВКТ пiсля мiопластичної ампутацiї (конт-рольна група), яка не забезпечує достатньої герметичностi кiстко-во-мозкової порожнини, показало, що вiн пiдвищується дуже мало i складає в першу добу 9,80,56 мм рт.ст. В мiсячний термiн пiсля мiопластичної ампутацiї пiдйом ВКТ також був незначним - 11,30,36 мм рт.ст. Хворi скаржились на бiль в кістці. Реакцiя ВКТ на флебооклюзiйну пробу бу-ла незначною, що свiдчить про венозний застiй. В термiн 3 мiс. вiдмiчався значний - 59,11,31 мм рт.ст. пiдйом ВКТ при неповнiстю сформованiй кiстковiй замикаючiй плас-тинцi. Реакцiя ВКТ на флебооклюзiйну пробу була низькою i сповiльненою.В термiн 6-9 мiс. формування кiсткової замикаючої пластинки спостерiгалось у 3 хворих. ВКТ у них був в межах норми - 391,3 мм рт.ст. Iнтенсивнiсть внутрiшньокiсткового кровообiгу була набагато кращою, нiж в попереднiх спостереженнях, про що свiдчить флебооклюзiйна проба з значним швидким пiдйомом кривої. Больового синдрому в куксi не було. У 4 хворих з вiдсутнiстю формування кiсткової замикаючої пластинки, остеопорозом i розсмоктуванням кортикальної дiафiзарної пластинки ВКТ був значно пiдвищений - 60,20,81 мм рт.ст. Вiн супроводжувався больовим синдромом. Ана-логiчна картина спостерiгалась i в термiн 10-12 мiс. Остеопороз i розсмоктування кортикальної дiафiзарної пластинки поглиблювались, розвивались явища патологiчної перебудови кiсткової тканини, що i призводило до вираженого больового синдрому.

Враховуючи отриманi данi, що свiдчать про необхiднiсть щiль-ного закриття кiстково-мозкової порожнини, нами розроблена мето-дика кiсткової пластики опилу трубчастої кiстки аутотранспланта-том з сегменту, що пiдлягає видаленню. Для цього беруть, по можливостi, тонкий кортикальний трансплантат, змащують 1% розчином брильянтової зеленi внутрiшнi контури кiнця кiстково-мозкового каналу i прикладають до нього стерильну клейонку. Отримують вiдбиток отвору i вирiзають його копiю з клейонки. Пiсля цього накладають копiю на кiстку i за допомогою долота i кусачкiв фор-мують вiдповiдної форми i розмiрiв трансплантат. Як показали клiнiчнi дослiдження, товщина трансплантату повинна бути 1,5 - 2 мм. Потiм отриманий трансплантат прикладають до опилу кiстки навпроти кiстково-мозкової порожнини i легким ударом молотка за-бивають в останню. Так як поверхня молотка значно бiльша транс-плантату, то вiн заходить щiльно в кiстково-мозковий отвiр саме на свою товщину i не глибше. Додаткової фiксацiї трансплантата не потрiбно.

Використання описаної методики дозволяє добитись щiльного, герметичного закриття кiстково-мозкової порожнини. Трансплантат є основою для швидкого формування кiсткової замикаючої плаcтинки i дозволяє зберегти фiзiологiчний рiвень внутрiшньокiсткового тиску (до i пiсля). Як показали нашi спостереження, використання описа-ної методики, крiм уже вказаних переваг, має ще одну - профiлак-тику розвитку остеофiтiв. На нашу думку, це пояснюється домiную-чим репаративним процесом на кiнцi кукси, який гальмує одночасне виникнення ще одного репаративного процесу по формуванню остеофiтiв. В жодному iз спостережень не розвивався остеопороз i розсмоктування країв кортикальної дiафiзарної пластинки. Слiд пiдкреслити, що процес формування кiсткової замикаючої пластинки має явнi переваги в умовах виникнення, протiкання i завершення перед можливим репаративним процесом на боковiй поверхнi кiстки з формуванням остеофiтiв.

Таку операцiю, на нашу думку, з повним правом можна назвати кiстковопластичною. Одразу ж пiсля операцiї тонкий кортикальний трансплантат є тимчасовою пломбою, яка, крiм збереження внутрiшньокiсткового тиску, є основою для формування кiсткової кортикальної замикаючої пластинки.

Пiсля ампутацiї з кiстковою пластикою за описаною методикою спостерiгалась зовсiм iнша картина. ВКТ встановлювався майже на рiвнi дооперацiйного - 39,10,9 мм рт. ст. вже пiд час операцiї. Реакцiя на флебооклюзiйну пробу викликала значний швидкий пiдйом кривої. Це свiдчить про вiдновлення внутрiшньокiсткового крово-обiгу безпосередньо пiд час операцiї. В дослiднiй групi хворих вже в термiни 2 мiс. на основi тонкого кортикального транспланта-ту була сформована кiсткова кортикальна замикаюча пластинка. Яви-ща остеопорозу, розсмоктування кортикальної дiафiзарної пластин-ки, перебудови кiсткової тканини були вiдсутнi.

Аналiз приведеного матерiалу дозволив встановити два варiан-ти загоєння кiсткового опилу: оптимальний i неоптимальний. При оптимальному варiантi, котрий спостерiгається пiсля операцiї зi щiльним закриттям кiстково-мозкової порожнини, в кiнцi опилу на основi незначно вираженого ендостального кiсткоутворення невдовзi (1-2 мiсяцi) формувалась замикаюча кiсткова кортикальна пластин-ка. Вона починалась вiд внутрiшньої поверхнi кортикальної дiафiзарної пластинки i розташовувалась горизонтально. Iнодi при незначнiй резорбцiї країв кортикальної дiафiзарної пластинки ви-являлась скошенiсть основи. Такий тип загоєння можна порiвняти з первинним кiстковим зрощенням при дiафiзарному переломi. Вiн є бiологiчно найбiльш досконалим варiантом репарацiї кiсткової кук-си. На нашу думку, таке швидке заростання кiстково-мозкової по-рожнини i завершення репаративних процесiв можливе лише при пев-ному рiвнi внутрiшньокiсткового тиску, котрий забезпечується пластичним закриттям кiстково-мозкової порожнини при ампутацiї i створенням високого рiвня кровопостачання в кiстцi, що розви-вається. В кортикальнiй дiафiзарнiй пластинцi вiдмiчається нез-начна резорбцiя кiсткової речовини, однак основнi контури кiстки i характерна структура її компактної частини залишались незмiнни-ми. При неоптимальному варiантi загоєння кукси, котрий в основному зустрiчається у хворих з вiдсутнiстю герметичного закриття кiстково-мозкової порожнини, спостерiгалась iнша картина. Нор-малiзацiя внутрiшньокiсткової циркуляцiї не наступала навiть у вiддаленi термiни, не спостерiгалось завершеностi репаративних процесiв, що приводило до патологiчної перебудови кiсткової тка-нини. Через недостатнє перекриття кiстково-мозкової порожнини внутрiшньокiстковий тиск був першi мiсяцi зниженим i не мiг за-безпечити трофiчнi процеси в кiстковiй i кiстково-мозковiй ткани-нах. В зв'язку з цим можливiсть формування повноцiнної замикаючої пластинки була вiдсутня. Рентгенологiчно в цiй групi формування кiсткової замикаючої пластинки не вiдмiчено. Визначався остеопо-роз кiнця кiсткової кукси, iнодi досить значний. Знижений ВКТ призводив до больового синдрому в куксi внаслiдок гiпоксiї тка-нин, а пiдвищений - до ще бiльш сильного болю, оскiльки вiн є од-ним з найбiльш могутнiх больових факторiв, якi призводять навiть до глибоких порушень психiчної сфери (Г.Я.Янковський, 1982).

Однiєю з проблем, яка виникає пiсля ампутацiї, є стiйкiсть кукси гомiлки. Це пов'язано з тим, що розмiри поперечного пе-рерiзу кiстки значно меншi її довжини i кiстка працює на стиск. Втрата стiйкостi полягає в тому, що з ростом навантаження насту-пає такий стан, коли втрачається початкова форма пружної рiвнова-ги, тобто виникає невелике викривлення поздовжньої осi кiстки.

Сила, при якiй можливi двi форми рiвноваги - прямолiнiйна та кри-волiнiйна, називається критичною, а вiдповiдний стан системи - втратою стiйкостi. Величина критичної сили в залежностi вiд дов-жини кiстки може бути у кiлька разiв меншою руйнiвної. Це зумов-лено тим, що в поперечних перерiзах кiстки крiм стискуючої сили з'являється згинальний момент. Необхiдно вiдмiтити, що вiсь кiстки не являється iдеальною прямою лiнiєю, тому згинальний момент в поперечних перерiзах виникає вже при досить малих поздовж-нiх навантаженнях.

Для дослiдження особливостей роботи кiстки пiд дiєю поз-довжньої стискуючої сили нами розглянута спочатку найпростiша мо-дель. В основу цiєї моделi покладено припущення, що стискуюча си-ла направлена вздовж осi кiстки i прикладена в центрi ваги пе-рерiзу, геометрiя та розмiри якого дуже мало змiнюються з довжи-ною. Прийнятi припущення пояснюються тим, що в данiй роботi не ставилась задача визначення абсолютного значення критичної сили, при якiй втрачається пружна рiвновага, а вирiшувалась проблема порiвняння стiйкостi кукси нижньої кiнцiвки залежно вiд типу з'єднання кiсток.

Величину критичної сили визначали за формулою Ейлера. Вплив умов закрiплення на величину критичної сили враховували за допо-могою коефiцiєнта приведення довжини.

З метою порiвняння визначали величину критичної сили для двох випадкiв: 1) кiстки працюють незалежно (мiопластична ампу-тацiя); 2) кiстки з'єднанi кiстковим мiстком.

Спочатку розглянуто випадок, коли кiстки працюють незалежно. Величину критичної сили визначили в двох площинах: сагiтальнiй i фронтальнiй для фiксованої довжини кукси. Для великогомiлкової кiстки при довжинi кукси 400 мм отриманi наступнi значення: Pkpz1 = 1700H, Pkpy1 = 2100H, для малогомiлкової - Pkpz2 = 580H, Pkpy2 = 297H. В розрахунках значень критичних сил модуль Юнга для кiсток прийнято рiвним Е=1000н/мм2.

При визначеннi критичних сил для другого випадку, коли кiстки з'єднанi кiстковим мiстком, вважали, що вони жорстко зв'язанi.

Величина критичної сили для з'єднаних кiсток в сагiтальнiй площинi практично дорiвнює сумi критичних сил, визначених для ок-ремо взятих кiсток . У фронтальнiй площинi критична си-ла дорiвнює .

Таким чином, при кiстковiй пластицi в сагiтальнiй площинi сумарна критична сила практично не змiнюється, а у фронтальнiй площинi величина критичної сили збiльшується в 4,44 рази.

При попередньому розглядi нами не враховувався вплив м'язiв на величину критичної сили. Умови, в яких працюють кiстки в цьому випадку, суттєво залежать вiд конструкцiї протезу. Тому нами розглянутi наступнi випадки:

1. Кукса працює в умовах всестороннього стиску м'язами, який практично зводиться до бокового тиску i навантаження поздовжньою стискаючою силою, як i в розглянутих вище випадках.

Якщо прийняти, що еластичнiсть м'язової тканини с=0,1 Н/мм2, то критична сила збiльшиться вiд Ркр =10646 Н без урахування дiї м'язiв, до Ркр =12286 Н, з урахуванням бокового тиску м'язiв.

2. Дослiджено також випадок, коли конструкцiя протезу вико-нана так, що дiя м'язiв на кiстку зводиться тiльки до дiї сил, паралельних до кiстки.

Якщо конструкцiя протезу така, що вплив м'язiв на кiстку зводиться до дiї рiвномiрно розподiленого поздовжнього наванта-ження q i сили P, то розв'язок вiдповiдного диференцiйного рiвняння отримано тiльки для випадкiв, коли вiдношення ql/p є сталою величиною. Якщо ql/p=2, то критична сила Ркр = 14876 Н, а повне критичне навантаження (Р+ql)кр = 44628 Н. В загальному випадку, коли протез побудовано так, що дiя м'язiв на кiстку зво-диться до дiї нормальних сил, iнтенсивнiсть яких пропорцiйна попе-речнiй деформацiї i дорiвнює - cv сил, направлених по дотичнiй до поверхнi кiстки, iнтенсивнiсть яких визначається умовами тертя мiж поверхнями кукси i протезу, а також має мiсце упор кукси з силою Р, стан кiстки описується неоднорiдним диференцiальним рiвнянням четвертого порядку. Аналiтичний розв'язок такого рiвняння отримати не вдалось. Нами отримано чисельний розв'язок цього рiвняння для випадку, коли ql/p = 2. Критична сила в цьому випадку дорiвнює Ркр = 16976 Н, а повне критичне навантаження складає (Р+ql)кр = 50928 Н.

Аналiз отриманих результатiв свiдчить про те, що найбiльше значення критичнi навантаження мають тодi, коли протези сконстру-йованi так, що частину навантажень беруть на себе м'язи, що свiдчить про необхiднiсть i кориснiсть м'язової пластики. В зв'язку з цим, оптимальними можна вважати такi конструкцiї протезiв, якi забезпечують рiвномiрний розподiл зовнiшнiх наванта-жень по всiй поверхнi контакту кукси, в тому числi i поверхнi, яка нахилена до осi кiстки - тотально-контактні. Рiвнодiйною вертикальних складових сил, що дiють на нахиленi поверхнi, можна вважати силу Р.

Встановлено, що на умови роботи кiсток iстотно впливає ха-рактер їх з'єднання. Для нормальної роботи з'єднаних кiстковим мiстком кiсток необхiдно з'єднання виконувати так, щоб передача навантаження вiд протезу на кiсткову систему була рiвномiрною. Небажанi перекоси з'єднання як в горизонтальнiй, так i в верти-кальнiй площинах.

Дослiджено також iншi можливi схеми з'єднання кiсток. Найбiльш оптимальними можна вважати з'єднання, якi конструктивно подiбнi на жорсткий кiстковий мiсток, але допускають невеликi вiдноснi перемiщення малогомiлкової кiстки як в горизонтальнiй, так i в вертикальнiй площинах.

З врахуванням викладеного (падiння ВКТ пiсля ампутацiї до нульових цифр, його роль у виникненнi больового синдрому, опти-мальний i неоптимальний варiанти загоєння кiсткового опилу, не-обхiднiсть щiльного закриття кiстково-мозкового отвору i рiвномiрного навантаження кукси, обгрунтування з позицiй стiйкостi i величини граничного навантаження, використання кiнцевої опорностi), нами були розроб-ленi i впровадженi в клiнiчну практику ряд методик кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй, що, на нашу думку, дозволяють за-безпечити повноцiнне протезування. Використовувались вiльна i невiльна кiсткова пластики рiзної форми трансплантатами з мало- -та великогомiлкової кiсток, вiдщеп з формуванням дистракцiйного регенерату, дистракцiя i компресiя гомiлкових кiсток, декорти-кацiя зовнiшньої поверхнi великогомiлкової кiстки, розширення шляхом вiльної i невiльної пластики дистального вiддiлу кiсткової кукси без формування синостозу (патенти України NN 31430 А; 31408 А; 31405 А; 31411 А; 31568 А; 31431 А). Всі перераховані розробки і вдосконалення кісткової пластики не протиставляються одна одній. З нашої точки зору різні методи синостозування кісток гомілки шляхом вільної і невільної пластики і кістковопластичні операції без формування кісткового блоку можуть використовуватись індивідуально, в залежності від конкретного випадку, характеру місцевих змін тканин кукси, можливостей матеріально-технічного забезпечення, техніки хірурга і дають можливість розширити вибір варіанту пластики. Всі вони направлені на отримання можливості використання протезів з жорсткою контактною приймальною порожниною і покращення результатів реабілітації інвалідів. Невелика різниця в термінах зрощення трансплантату з материнським ложе (2-3 тижні) суттєвого значення не має.

Детальний опис методик викладено в дисертацiї та опублiкова-них працях.

Пiсляоперацiйнi ускладнення вiдмiченi в 15 (9,6 %) випадках. У 8 хворих (5,1%) в основному похилого вiку при наявностi цукро-вого дiабету з мiкроангiопатiєю в поєднаннi з атеросклерозом в пiсляоперацiйному перiодi виник некроз переднього клаптя. В двох випадках некроз прогресував, що призвело до необхiдностi реампу-тацiї. У iнших хворих рани зажили вторинним загоєнням.

Iншим ускладненням була мiжм'язова гематома, яка мала мiсце у 7 хворих (4,5%). З нашої точки зору її виникнення пов'язане з надмiрною герметизацiєю при проведеннi м'язової пластики з фiкса-цiєю м'язiв до трансплантатiв i недостатнiм дренуванням.

У хворих контрольної групи пiсляоперацiйнi ускладнення ви-никли в чотирьох випадках (20%). У трьох з них був некроз шкiри, в одному - розходження швiв.

Використання розроблених методик кiсткової пластики дозволи-ло отримати безболiснi м'язовi, еластичнi кукси помiрно конiчної форми. Слiд ще раз пiдкреслити необхiднiсть м'язової пластики з фiксацiєю м'язiв до кісток і мiж собою для доброго закриття кiсток i гострих виступiв. В такому випадку на основi м'язiв мiж кiсткою i шкiрою формується сполучнотканинний прошарок.

При рентгенологiчному дослiдженнi кукс виявлено, що форму-вання кiсткової кортикальної замикаючої пластинки в дослiднiй групi проходило шляхом розсмоктування трансплантату з замiщенням його новоствореною кiстковою тканиною. Вiдмiчалась рiвновага про-цесiв резорбцiї i кiсткоутворення. В термiни до 2 мiсяцiв кiстко-ва кортикальна замикаюча пластинка була сформована у всiх спосте-реженнях цiєї групи. Розвитку остеофiтiв не спостерiгалось нi в одному iз спостережень. Не вiдмiчалось остеопорозу і резорбцiї кор-тикальної дiафiзарної пластинки.

В контрольнiй групi рентгенологiчно початок формування кiсткової кортикальної замикаючої пластинки вiдмiчено в першi 3-4 мiсяцi. Вона починалась вiд внутрiшньої поверхнi кортикальної дiафiзарної пластинки i поступово до 8-12 мiсяцiв набувала вигля-ду кортикальної. Якщо в дослiднiй групi перекриття опилу тонким кiстковим трансплантатом було твердою основою для формування замкнутостi, то в контрольнiй такою основою стали зшитi м'язи i цiлком зрозумiло, що цей процес був дуже сповiльненим. Через нерiвномiрне розсмоктування кiнцiв опилу кортикальної дiафiзарної пластинки часто спостерiгалась скошенiсть основи кукси. В термiни 1-3 мiс. у 10 випадках (50%) на бокових поверхнях формувались ос-теофiти.

Тензометричнi данi основної групи засвiдчили значно бiльшу опорнiсть i можливiсть рiвномiрного навантаження кукс пiсля кiсткової пластики. В контролi вiдмiчено меншу опорнiсть i нерiвномiрнiсть тиску кiнцевого вiддiлу кукси на приймальну гiль-зу протезу. Так, через чотири роки пiсля ампутацiї показники тен-зометрiї в основнiй групi склали 134,7+4,1 н, а в контрольнiй - 102+3,7 н.

Тономiометричнi дослiдження виявили значно кращi показники тонусу м'язiв як в спокої, так i при максимальному напруженнi м'язiв у хворих дослiдної групи.

Вимiрювання коефiцiєнта атрофiї м'язiв в термiни 1-2 роки також показало нижчий ступiнь атрофiї у хворих основної групи, що можна пояснити можливiстю використання часткової кiнцевої опор-ностi в протезах з тотально-контактними приймальними гiльзами.

Динамометрiя також засвiдчила бiльшу силу м'язiв у хворих дослiдної групи.

Віддалені результати в терміни 1-12 років з врахуванням протезування вивчені у всіх хворих.

Згiдно пропозицiї М.I.Кондрашина з спiвавт. (1988), всi кукси роздiлено на три групи: функцiональнi, обмежено функцiональнi i нефункцiональнi.

Функцiональними вважали кукси, що не мають хвороб i вад, з доброю функцiєю м'язiв, вiдсутнiстю порушень кровопостачання i болю, незначною атрофiєю. Такi кукси дозволяли користування про-тезом на протязi дня без обмежень. До обмежено функцiональних вiднесено кукси зi слабкою здатнiстю м'язiв до скорочення, знач-ною атрофiєю, болями, рiзким виступанням кiсток i обмеженим часом користування протезом (2-4 год. на добу). Нефункцiональними вва-жали кукси з хворобами i вадами, що не дозволяли користування протезом.

В дослiднiй групi функцiональнi кукси отримано у 126 хворих (92,6%). У шести хворих з вторинним загоєнням рани сформувались рубцi, якi обмежували час користування протезом з контактною приймальною гільзою. Ще в чотирьох випадках при поєднанні цукрового діабету і атеросклерозу користування протезом з жорсткою приймальною гільзою викликало біль і неможливість тривалого навантаження. Цi кукси у 10 хворих (7,4%) вiднесенi до обмежено функцiональних. Всi хворi з функцiональними куксами протезованi протезами з тотально-контактною приймальною гiльзою. Із 130 хворих, яким проведені реампутації, важкі групи інвалідності були знижені: перша – у 5 з 23, друга – у 73 з 95. Основна маса хворих – 90 чоловік мала третю групу інвалідності по анатомічному дефекту.

В контрольнiй групi критерiям функцiональної вiдповiдали кукси у 10 хворих (50%), у 9 хворих (45,7%) кукси обмежено функцiональнi, а у 1 (5%) нефункцiональнi.

В дослiднiй групi середнiй час користування протезом на про-тязi доби був 12,2,51, а в контролi 8,17,30.

Таким чином, проведенi дослiдження дозволяють стверджувати про кращу функцiональну здатнiсть кукс, сформованих iз застосу-ванням розроблених способiв кiсткової пластики, що крім суто медичних аспектів має важливе соціальне значення.

ВИСНОВКИ

1. Головним завданням кiстковопластичної ампутацiї є щiльне закриття отвору кiстково-мозкової порожнини трансплантатом, що дозволяє зберегти вiдповiдний рiвень внутрiшньокiсткового тиску, попередити виникнення больового синдрому, сформувати в короткi термiни кiсткову кортикальну замикаючу пластинку, запобiгти ви-никненню остеофiтiв.

2. Клiнiчнi, фiзiологiчнi, рентгенологiчнi й ма-тематичнi дослiдження 156 хворих з ампутацiями i реампутацiями нижньої кінцівки в терміни 1-12 років показали, що кiсткова пластика по розроблених методиках дозволяє от-римати високофункцiональнi витривалi для протезування кукси.

3. Синостозування гомiлкових кiсток шляхом вільної і невільної кісткової пластики збiльшує кри-тичне навантаження в протезi в 4,4 рази, забезпечує значно кращу стiйкiсть системи "кукса-протез" i рiвномiрнiсть навантаження на куксу. Розроблені способи забезпечують надійність і стабільність фіксації трансплантату з формування синостозу в термін 6-8 тижнів.

4. Кiстковопластичне розширення площi опори великогомiлкової кiстки без синостозуван-ня кiсток дозволяє отримати функцiональну куксу з невеликими вер-тикальними i боковими перемiщеннями малогомiлкової кiстки, яка в приймальнiй гiльзi протезу приводиться до створеної площадки, за-безпечуючи сприйняття вертикальних складових навантаження також по її зовнiшнiй поверхнi.

5. Розробленi способи показанi при планових ампутаціях а також реампутацiях хибних кукс, що виникли після травматичних ампутацій. Раннi ускладнення у виглядi некрозу переднього клаптя шкiри вiдмiченi у 8 (5,1%), а мiжм'язовi гематоми у 7 (4,5%) хворих, що диктує необхiднiсть оцiнки адекватностi кровопостачання до операцiї i раціонального дренування. Протипоказами для застосування розроблених способiв ампутацiй є важкi порушення мiкро- i макроциркуляцiї, якi не доз-воляють проводити тотально-контактне протезування.

ПЕРЕЛIК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. К патогенезу болевого синдрома в ампутационной культе ко-нечности // Ортопедия, травматология и протезирование. Приложе-ние. - Харьков, 1994. - С. 58-59 (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці патогенезу больового синдрому в ампутаційній куксі.

2. Кiстковопластичнi ампутацiї гомiлки // Вiсник Вiнницько-го державного медичного унiверситету. - Вiнниця, 1998. - N 2 - 2. - С. 461-465 (спiвавт. Шевчук В.I., Iсаєнко О.Л.).

Особистий внесок автора полягає в розробці шести методик кістковопластичних ампутацій гомілки.

3. Обгрунтування необхiдностi кiсткової пластики при ампу-тацiї гомiлки // Вiсник Вiнницького державного медичного унiверситету. - Вiнниця, 1998. - N 2 - 2. - C. 498-502 (спiвавт. Шев-чук В.I., Сивак I.О., Iсаєнко О.Л.).

Особистий внесок автора полягає в постановці конкретних завдань виконання кісткової пластики, розробці різних варіантів та варіанту пластики кукси без синостозування.

4. Біомеханічні умови функціонування кукс нижніх кінцівок в протезі // Вісник Вінницького державного медичного університету. – Вінниця, 2000. - № 1. – С. 240 - 242. (співавт. Сивак І.О.).

Особистий внесок автора полягає в постановці і вирішенні питань протезування інвалідів.

5. Кістковопластична ампутація нижньої третини стегна // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2001. – т.5, № 1. – С. 170-171.

6. Способы стабилизации культи малоберцовой кости // ХII об'єдн.наук.мед.-техн.конф. з мiжнар. участю: Матерiали конф. - Київ, 1994. - С. 3. (соавт.Кириченко В.И., Шевчук В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці способів стабілізації кукси малогомілкової кістки при ампутації.

7. Причины возникновения местного болевого синдрома в ампу-тационной культе // Питання медико-соцiальної експертизи i ре-абiлiтацiї хворих та iнвалiдiв. Матерiали конф. - Вiнниця, 1994. - С. 44-45. (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в зясуванні причини виникнення місцевого больового синдрому в куксі.

8. Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову в ампутационной хирургии // Питання медико-соцiальної експертизи i ре-абiлiтацiї хворих та iнвалiдiв. Матерiали конф. - Вiнниця, 1994.- С. 45-47 (соавт. Шевчук В.И., Берко В.Г., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці методик застосування компресійно-дистракційного остеосинтезу в ампутаційній хірургії.

9. Про деякi можливостi зниження важкостi iнвалiдностi хво-рих з куксами гомiлки // Мiжобласна науково-практична конф. трав-матологiв-ортопедiв, присвячена пам'ятi Б.Ф.Левицького: Тези доп. - Вiнниця, 1994. - С. 40-41 (спiвавт. Шевчук В.I., Кириченко В.I.).

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу реабілітації інвалідів на різних етапах.

10. До технiки кiстковопластичних ампутацiй та реампутацiй гомiлки // Мiжобласна науково-практична конф. трав-матологiв-ортопедiв, присвячена пам'ятi Б.Ф.Левицького: Тези доп. - Вiнниця, 1994. - С. 41-43. (спiвавт. Шевчук В.I., Кириченко В.I.).

Особистий внесок автора полягає в розробці техніки реампутації гомілки.

11. Динамiка внутрiшньокiсткового тиску при дегенератив-но-дистрофiчних процесах в ампутацiйнiй куксi // Сучаснi основи реабiлiтацiї та медико-соцiальної експертизи при наслiдках травми i ортопедичних захворюваннях: Матерiали науково-практичної конфе-ренцiї. - Київ, 1995 - С. 136-139. (спiвавт. Шевчук В.I., Боєр В.А., Кириченко В.I., Iсаєнко О.Л. та iн.).

Особистий внесок автора полягає в безпосередньому проведенні досліджень і їх критичному аналізі.

12. Костнопластические ампутации голени // Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов: Материалы междунар.конф. - Минск, 1995. - С. 202-203. (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И., Исаенко А.Л.).

Особистий внесок автора полягає в розробці методів кісткової пластики кукси гомілки.

13. Способы замещения дефекта межберцового промежутка при ам-путации голени // Удлинение конечностей и замещение дефектов кос-тей: Материалы докл. первой междунар., пятой республ.науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма: "Крымские