ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

МЕГЕРА Валерій Вікторович

УДК 616.61.006-073-756. 8-432.19-089

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ АСПЕКТИ АНГІОМЮЛІПОМИ НИРОК

14.01.06-урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

М.Київ-2001 p.

Дисертацією є рукопис Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломноі освіти

Науковий керівник: Перевсрзєв Олексій Сергійович доктор медичних наук, професор - завідувач кафедри урології Харківської медичної академії післядипломноі освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Клименко Іван Олександрович Інститут урології та нефрології АМН України завідувач відділу онкоурології

доктор медичних наук, доцент Серняк Юрій Петрович Донецький державний медичний університет завідувач курсом урології

Провідна установа

Одеський державний медичний університет ім.M.I.Пирогова,

кафедра урології,

МОЗ України М.Одеса

Захист відбудеться 20.03.2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою: 04053, М.Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України

Автореферат розісланий 15.02.2001 p.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради. доктор медичних наук M.I.Бойко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Ангіоміоліпома нирки є одним із видів доброякісних пухлин нирок Синонімом даного терміна вважається "гамартома", що було запропоновано ще в 1904 p. Albreht'ом. "Hamarty" у перекладі з грецького означає дефект, помилка, неправильність. Це поняття включає неправильно сформовані ембріональні тканинні комплекси пухлинного виду без видимих ознак прогресуючого росту. При цьому констатується аномалія розвитку у вигляді неправильного співвідношення тканин, а також залишків зародкових утворень, які у нормі відсутні. Отже, у нормально сформованому органі присутні ділянки тканини, нехарактерні для патологічної структури даного органа.

Гамартому можна розглядати подвійно: як пухлину і як аномалію розвитку Однак накопичений клінічний досвід усе ж свідчить про те, що розглянутий вид пухлини має основну онкологічну ознаку - спроможність до безмежного росту.

Суперечливі думки багатьох фахівців у виборі методу діагностики, лікування і гістологічного трактування АМЛ нирки послужили підставою для проведення наших досліджень, кінцевою метою яких була розробка найбільш оптимального алгоритму комплексного застосування ультрасонографії (УЗД), комп'ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ), а також вибір адекватної хірургічної тактики, визначення розміру пухлини у пацієнтів, то можуть знаходитися на диспансерному обліку.

У даний час не розроблена лікувальна тактика що до хворих з ангіоміоліпомою нирки, що вимагає детального вивчення проблеми захворювання, планування хірургічного лікування та динамічного спостереження за пацієнтами даної патології.

Все перераховане вище обумовило актуальність планованої теми.

Мета дослідження - вивчення клініко-діагностичних характеристик та розробка лікувальної тактики аигіоміоліпоми нирок.

Завдання дослідження.

1. Вивчити клінічні особливості прояву АМЛ нирок і виробити диференційно-діагностичні критерії цих новоутворень

2. Оцінити можливості УЗД, Кї, МРТ у діагностиці АМЛ нирок.

3. Вивчити гістологічні характеристики ниркових гамартом.

4. Розробити класифікацію АМЛ нирок на підставі ступеня виразності клінічних проявів та анатомічних особливостей даної патології.

5. Визначити лікувальні критерії, що включають показання до хірургічного лікування та динамічного спостереження.

Наукова новизна дослідження. Вперше проведені порівняльні дані, що стосуються диференційно-діагностичних аспектів різних візуально-діагностичних зображень при АМЛ нирок

На підставі результатів власних досліджень доведена специфічність ультразвукових, комп'ютерних і магнітно-резонансних характеристик, які залежать від переваги в пухлині жирової тканини. При дослідженні виявлено, що пухлини великих розмірів супроводжуються типовими візуальними зображеннями, на відміну від новоутворення невеликих розмірів.

Доведено, що ангіоміоліпома не має чітко вираженої капсули, однак розміри менше 5-х см та периферічна локалізація є показаннями до органозберігаючих втручань; випадково виявлені пухлини підлягають уважному динамічному спостереженню, якщо їх розмір не перевищує 4 см

Ангіоміоліпоми, що займають більше половини нирки або включають компоненти нирково-клітинного раку, підлягають хірургічному лікуванню типу радикальної нефректомії.

Розроблено клінічну класифікацію АМЛ нирок з особливостями анатомічних характеристик та рекомендацій різних лікувальних підходів Визначені найбільш оптимальні хірургічні методики та алгоритм спостереження за пацієнтами з АМЛ нирок

Наукове значення роботи. Виконана робота переконливо доводить роль та місце візуальних методів дослідження (УЗД, КТ, МРТ) у діагностиці ангіоміоліпоми нирок Вперше розроблена клінічна класифікація ангіоміоліпоми на підставі клінічних та анатомічних особливостей у пацієнтів з жировмісними пухлинами нирок. Дана класифікація дозволяє чітко визначити стадію АМЛ, що дозволяє вибрати адекватну лікувальну тактику.

Вперше проведена диференціальна діагностика АМЛ нирок з нирково-клітинним раком та іншими новоутвореннями нирок і заочеревинного простору.

Завдяки проведеній роботі вперше розроблена тактика хірургічного лікування в залежності від розмірів, локалізації, мультифокальності та білатеральності АМЛ (енуклеація, енуклеорезекція, резекція або нефректомія).

Визначено групу пацієнтів, які підлягають динамічному спостереженню з розмірами АМЛ не більш 4-5 см.

Практичне значення отриманих результатів. Результати дослідження дозволили визначити доцільність використання ультрасонографії як скринінгу та моніторингу за хворими з АМЛ нирок як при динамічному спостереженні, так і в післяопераційному періоді.

Накопичений досвід показує, що при виниклих труднощах у встановленні правильного діагнозу за допомогою УЗД необхідно застосовувати додаткові методи - комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію

Динамічному спостереженню підлягають пацієнти з АМЛ нирки, що мають монофокальні, уні- та білатеральні пухлини розмірами до 4-5 см без клінічних проявів.

Переважними видами хірургічного лікування е енуклеація, енуклеорезекція і резекція нирки. Органовидаляючі операції застосовуються в ситуаціях, коли консервативна хірургія технічно неможлива

Результати дисертаційної роботи впроваджені в повсякденну клінічну практику урологічних стаціонарів м. Харкова та Харківської області.

Апробація результатів дисертації. Результати проведеної роботи повідомлені на

·

· ІІІ-й Всеросійській конференції з онкоурології за участю країн СНД (м Москва, 1999);

· засіданні Харківського наукового товариства урологів (М.Харків, 1999);

· конференції молодих учених (М.Харків, 1999), 11-м заїзді онкологів країн СНД (м.Київ, 2000).

Впровадження результатів дослідження у практику. На основі отриманого досвіду були розроблені учбово-методичні рекомендації, щодо використання візуальних методів діагностики та лікувального алгоритму при ангіоміоліпомі нирок.

Результати роботи впроваджені в повсякденну клінічну практику урологічних стаціонарів м Харкова, широко використовуються в науково-педагогічній роботі кафедри урології ХМАПО в якості лекційного матеріалу для інтернів, клінічних ординаторів, курсантів циклів тематичного удосконалення.

Особистий внесок ^добувача. Особисто здобувачем сформульовані мета та задачи дослідження. Розроблена програма дослідження, проведено методи діагностики, які удосконалювались в процесі роботи. Розроблено тактику хірургічного лікування і динамічне спостереження за хворим. Самостійно проведено аналіз всього отриманого матеріалу і вироблено клінічну класифікацію ангіоміоліпоми нирок.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт

Структура дисертації. Робота виконана на 162 листах машинописного тексту Містить вступ, 6 розділів, закінчення, висновки та практичні рекомендації. У дисертації 24 таблиці та 33 малюнки.

Бібліографічний матеріал складається з 233 літературних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. З 1992 по 2000 p. проведено аналіз обстеження та лікування 92 хворих з ангіоміоліпомою нирки. Дослідження проводилися на базі клініки урології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Пухлини нирок, що увійшли в матеріал дослідження, гістологічно підтверджені. З переважного числа хворих із об'ємними процесами в нирках та заочеревинному просторі різної етіології також відібрано 40 спостережень, в яких виникли труднощі при диференціальній діагностиці розглянутої патології. Таким чином, загальна кількість хворих у матеріалі дослідження склала 132 (92 ангіоміоліпоми і 40 випадків іншої патології нирок та заочеревинного простору).

У роботі використовувалася ультразвукова діагностика, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія у хворих із підозрою на ангіоміоліпому нирок. При цьому оцінювалися критерії інформативності даних методів щодо виявлення жировмісних пухлин, на підставі порівняння результатів УЗД КТ і МРТ з гістологічними характеристиками та даними динамічного спостереження за пацієнтами даної групи.

У плані виконання роботи основна увага приділена ультразвуковому методу дослідження, комп'ютерній та магнітно-резонансній томографії в діагностиці ангіоміоліпоми нирки (Табл. І),

Таблиця 1.

Методи діагностики, застосовані при обстеженні хворих з об 'ємними утвореннями нирок і заочеревинного простору

Метод Загальна кіл-сть хворих (п=132) Кіл-сть хворих з ангіоміоліпомою (n=92)

абс. % абс.

Ультрасонографія 132 100 92 100

Комп'ютерна томографія: * КТ в умовах природної контрастності * КТ із контрастним посиленням 38 15 23 28,7 11,3 17,4 26 12 14 28,2 13,0 15,2

Магнітно-резонансна томографія 32 24,2 21 22,8

Примітка: кількість виконаних КТ в умовах природної контрастності і з посиленням у відсотках обчислювалося щодо загального числа в кожній групі (п=132 і п=92).

На початковому етапі обстеження хворих з підозрою на об'ємне новоутворення нирки ми застосовували ультразвукове сканування як скринінг-метод. Вважаємо це виправданим на підставі високої інформативності методу поряд із його економічністю, швидкістю та відсутністю променевого впливу на пацієнта, а також неінвазивністю, про що свідчать дані літературного огляду. У зв'язку з цим УЗД виконано всім 132 хворим, в тому числі 92 з ангіоміоліпомою нирки.

На наступному етапі обстеження виконувалася комп'ютерна томографія і/або магнітно-резонансна томографія для уточнення та підтвердження діагнозу, що дало можливість вивчити діагностичні межі методів та провести порівняльний аналіз ефективності УЗД, КТ і МРТ у виявленні та оцінці поширеності пухлин нирок Серед 132 хворих з об'ємними утвореннями нирок комп'ютерна томографія виконана 38 хворим (28,7%). КТ виконувалася в більшості випадків із контрастним посиленням зображення після внутрішньовенної інфузії контрастної речовини, що було необхідним для більш ретельної оцінки складового об'ємного утворення.

Магнітно-резонансна томографія виконувалася 32 хворим, що склало 24,2% від загального числа обстежених пацієнтів Обстеження виконувалося для уточнення характеру новоутворення, його структури й можливості одержання порівняльної оцінки з УЗД і КТ.

Сигнал від зразка тканини несе специфічну інформацію про структуру об'єкта, засновану на множині параметрів (гістологічна структура, температура, в'язкість, час релаксації), при цьому різні методики формування сигналу дозволяють більш тонко диференціювати патологічний процес. На ТІ зважених зображеннях жирові утворення мають високу інтенсивність сигналу. Т2 зважені томограми демонструють високоінтенсивний сигнал, однак геморагічні колекції також мають подібні характеристики Деякі автори надають цій обставині важливе значення і пропонують не використовувати МРТ як метод вибору в діагностиці жировмісних утворень Проте використання методики мієлографії дозволяє досить переконливо диференціювати скупчення крові в заочеревинному просторі від жирової пухлини, оскільки при зростанні параметрів імпульсу від Т2 зважених зображеннях, жирова тканина набуває більш низької інтенсивності сигналу в порівнянні з геморагічною рідиною,

Результати УЗД, КТ і МРТ зіставлялися з даними оперативних втручань та гістологічних висновків на підставі дослідження видаленої нирки з пухлиною або макро- препарату після виконаної органозберігаючої операції. У тих випадках, коли оперативне лікування не виконувалося внаслідок застосування тактики диспансерного спостереження або з іншої причини, остаточний діагноз базувався на даних комплексного обстеження і, насамперед, ультрасонографії, комп'ютерної томографії і/або магнітно-резонансної томографії.

З 92 хворих з ангіоміоліпомою оперативне втручання було виконано 34 (37%), інші 59 (63%) підлягали до диспансерного спостереження. Види оперативного лікування включали:

нефректомію, виконану 13 (38,2%) пацієнтам, резекцію нирки - 4 хворим (11,8%), енуклеорезекцію -9(26,5%) і енуклеацію пухлинного вузла в 8 (23,5%) спостереженнях (Табл. 2, Табл.3.).

У наших дослідженнях були переважно органозберігаючі операції - 61,8%, радикальні операції склали 38,2%.

Таблиця 2.

Метод верифікації діагнозу 132 хшорих з аб'ємними новоутвореннями нирок та заочеревинного простору

Метод веріфікації діагнозу ангіоміоліпома Рак ниркн Інше об'ємне новоутворення

абс. % абс % абс. %

Операція 34 37 23 100 11 71,4

Комплексна променева діагностика 58 63 - - 6 28,6

Разом 92 100 23 100 17 100

Таблиця 3.

Види оперативних втручань у хворих з АМЛ

Назва операції Кількість хворих

абс. %

Нефректомія 13 28,2

Бнуклеорезекція 9 26,5

Енуклеація 8 23,5

Резекція нирки 4 11,8

УСЬОГО 34 100

Найчастішим гістологічним діагнозом була ангіоміоліпома – 1 спостережень (56%), ангіоміоліпома із саркоматозним компонентом - 9 (26,4%) та ангіоміоліпосаркома – 6 (17,6%) пацієнтів (Табл.4)

Таблиця 4.

Гістологічні варіанти ангіоміопіпоми нирки 34 хворих із морфологічно підтвердженим діагнозом

Гістологічні характеристики ангіоміоліпоми нирки Ангіоміоліпома Ангіоміоліпома із саркоматозним компонентом Ангіоміоліпосаркома

Кількість спостережень 19 9 6

% 56 26,5 17,6

Результати дослідження та їх обговорення.

Клінічні симптоми АМЛ відзначені у 25 пацієнтів (27,2%), класична тріада - біль, гематурія, пальповане новоутворення, виявлена у 4 пацієнтів (16%), больовий синдром відзначений у 19 (76%) Біль обумовлений великими розмірами пухлини, розташованої в ділянці ниркового синуса, а також крововиливом у тканину пухлини, що нерідко приводило до масивних заочеревинних кровотеч з утворенням урогематоми та яскравою картиною "гострого живота" у 3 пацієнтів (12%).

Макрогематурія зафіксована в групі 6 (24%) пацієнтів і була першим проявом АМЛ нирки. Пухлина пальпувалась також у 6 пацієнтів (24%), при цьому розмір утворення перевищував 10 см. У 8 хворих (32%) було відзначене підвищення температури тіла, причому в 2 із них симптом був єдиним. 7 пацієнтів (28%) пред'являли скарги на слабість, запаморочення через підвищений артеріальний тиск Анемія відзначена в б хворих (24%).

У 67 пацієнтів (72,8%) з АМЛ нирки захворювання проходило без клінічних проявів Ці новоутворення з'явилися випадковою знахідкою під час УЗ-дослідження при профілактичних оглядах або обстеженні з приводу патології інших органів.

В міру збільшення розмірів АМЛ ризик виникнення подібних ускладнень зростає, що враховувалось при розробці оптимальної тактики лікування.

Клінічні прояви АМЛ у пацієнтів, обстежених у нашій клініці нічим не відрізнялися від симптомів у хворих з іншими об'ємними захворюваннями нирок, за винятком мимовільних розривів пухлини, які симулювали клініку "гострого живота" (Табл. 5).

Таблиця 5

Клінічні симптоми в хворих і ангіоміопіпомою нирки (n=2S)

Клініко-лябораторні дані Кількість хворих

абс %

Класична тріада симптомів 4 16

Біль 19 76

Гематурія 6 24

Пальпована пухлина 6 24

Підвищення температури тіла 8 32

Артеріальна гіпертензія 7 28

Анемія 6 24

Шок 2 8

У власних дослідженнях розроблено раціональний принцип, виходячи з якого пропонуємо починати обстеження даної патології з УЗД методу. Це пояснюється високою інформативністю в діагностиці об'ємних новоутворень нирок, про що свідчать отримані результати. Такі переваги як простота, доступність, швидкість, відсутність протипоказань до виконання, можливість кількаразового використання, роблять ультрасонографію неоціненною в ранній діагностиці ниркових пухлин, тому ми рекомендуємо його як метод скринінгу. Важливим є велика економічна ефективність УЗД, яка значно дешевше і безпечніше інших методів променевої діагностики, у тому числі КТ і МРТ,

Критерії оцінки інформативності УЗД були такими: точність методу - 98,5%, чутливість -98,5%, специфічність - 100%.

УЗ-дослідження, що виконане кваліфіковано, дозволяє в більшості випадків виявити АМЛ нирки та правильно визначити лікувальну тактику. У цьому плані особливо інформативний даний метод при плануванні консервативної хірургії.

КТ проведена 26 пацієнтам (28,3 %) із 40 пухлинами. У 12 пацієнтів дослідження проводилося з контрастним посиленням. Серед 40 новоутворень КТ виявила 36 (90%). Інші 4 пухлини були розміром від 5 до 10 мм і не потрапили в досліджувані зрізи. АМЛ розмірами до б см, як правило, були однорідні та мали щільність від -20 до -80 1Н. Більш великі пухлини мали неоднорідну структуру та щільність від -100 до 40 ІН за рахунок м'язового або судинного компоненту, а також вогнищ крововиливів.

Точність КТ склала 92,8%, специфічність - 100%, чутливість - 90% Низька чутливість цієї методики пояснюється тим, що маленькі пухлини розмірами від 5 до 10 мм не потрапляли в досліджуваний зріз тканини, тому що крок сканування складає 6-10 мм

Білатеральні пухлини виявлені в 10 пацієнтів (38,4%), мультифокальні новоутворення були в 14 (53,S%) спостереженнях. При цьому, мультифокальність відзначалась серед 8 пацієнтів із двосторонніми ангіоміоліпомами. У 4 (15,4%) пацієнтів пухлина була розмірами від 8 до 18 см, мала неоднорідну ехоструктуру з щільністю тканини від -100 до 40 ІН. Пухлина розташовувалася переважно позанирково, із чіткими контурами та представляла визначені труднощі в оцінці поширеності при ультразвуковому дослідженні.

Магнітно-резонансна томографія виконана 21 пацієнту (22,8%) У 17 (81%) хворих відзначалися унілатеральні пухлини, у 4 (19%) - білатеральні Мультифокальні вогнища мали місце у 6 пацієнтів (28,5%), з яких у 3 (14,2%) були двосторонні новоутворення. Кількість жировмісних вогнищ у даній групі варіювало від 2 до 8. Серед 21 пацієнта, що досліджувались за допомогою МРТ, виявлено 45 анпоміоліпоматозних вузлів.

Критерії інформативності МРТ, які включали точність (84%) і чутливість (80%), були не занадто високими. Специфічність методу склала 100%.

Проведено аналіз усіх використаних методик УЗД, КТ і МРТ із визначенням інформативності кожного з них на підставі показників чутливості, специфічності та точності в діагностиці гамартом нирки. При цьому визначене місце кожного з них у загальній структурі обстеження хворого, що сформувало найбільш короткий та економічний шлях до встановлення діагнозу.

Таблиця 6.

Показники інформативності різних діагностичних методів у виявленні ангіоміолімми

Методи дослідження Показники інформативності УЗД КТ МРТ

Точність

Чутливість 98,5% 90% 80%

Специфічність 100% 100% 100%

Отримані дані свідчать про високу інформативність ультразвукового дослідження, яке мало найбільші показники при обстеженні дослідженої групи пацієнтів. Використання КТ та МРТ ми вважаємо раціональними в складних ситуаціях, коли необхідно підтвердити наявність жирового компоненту новоутворення та виявити дійсне розповсюдження пухлини та наявність крововиливів в заочеревинний простір.

При дослідженні АМЛ нирки в дисертації відображені результати проведеної диференційної діагностики 40 пацієнтів, які мали об'ємну патологію нирок та заочеревинного простору: нирково-клітинний рак - 23 спостереження (57,5%), приниркова гематома - 4 (10%), кіста нирки, що нагноїлася - 4 пацієнти (10%), геморагічна кіста нирки - 2 (5%), абсцес нирки - 2 (5%), паранефральний абсцес - 2 (5%), додаткова часточка нирки - 3 (7,5%). Використаний комплекс діагностичних методів дозволяє провести достовірну диференціальну діагностику в 100% спостережень на підставі характерних показників жирового компоненту АМЛ. Присутність жиру в вищевказаних новоутвореннях нирки та заочеревинному просторі не відзначено в жодному з досліджуваних об'єктів (Табл.7).

Таблиця 7.

Характеристика об'ємних утворень із якими проводилася диференціальна діагностика АМЛ

Патологічний стан Кількість хворих

Рак нирки 23

Геморагічна кіста нирки 2

Абсцес нирки 2

Приниркова гематома 4

Кіста нирки, що нагноїлась 4

Аномалія структури нирки (додаткова часточка) 3

Паранефральний абсцес 2

УСЬОГО 40

У зв'язку з тим, що в даний час не існують поняття про клінічні стадії ангіоміолііюми нирок, ми вирішили виділити 4 клінічні стадії цієї патології на підставі диференціювання пацієнтів за розмірами, локалізацією, клінічними проявами та виглядами хірургічного лікування. При цьому вперше враховані білатеральність та мультифокальність АМЛ нирок, а також виділена група пацієнтів, які підлягають консервативній хірургії або динамічному спостереженню за допомогою ультрасонографії.

Клінічна класифікація аіиіоміоліппми нирки

І група - Пухлини, які підлягяють динамічному спостереженню

а) асимптомні, односторонні, монофокальні, розмірами до 5 см,

б) асимптомні, двосторонні, монофокальні пухлини до 5 см

П група - пухлини, які підлягають консервативній хірургіїа) асимптомні, односторонні, монофокальні пухлини, розмірами більш 5 см;

б) усі моно- або мультифокальні пухлини, які виявляються симптомами, доступними для органозберігаючих операцій,

в) пухлини єдиної нирки або єдино функціонуючої нирки;

г) асимптомні, мультифокальні пухлини доступні для органозберігаючих операцій;

д) асимптомні пухлини до 5 см, що активно зростають (збільшення розміру пухлини не менше 1 см протягом року)

ПІ група - Пухлини, які підлягяють органовидадяючим операціям

а) пухлини, які поширюються у венозну систему;

6) односторонні пухлини, які заміщають на 2/3 нирку;

в) односторонні пухлини недоступні резекції за своєю локалізацією поза залежністю від розмірів

ГУ група - Ускладнені пухлини, які вимагають екстреного хірургічного втручання

а) розриви пухлини з утворенням заочеревинноі урогематоми

б) внутришньопухлинний крововилив

У запропонованій класифікації вперше враховані такі моменти як білатеральність та мультифокальність пухлини, наявність ускладнень ангіоміоліпоми нирки, що вимагають екстреного хірургічного втручання. Також виділена група пацієнтів, які підлягають консервативній хірургії

Доцільність виділення групи динамічного спостереженим грунтується на доброякісному характері перебігу ангіоміоліпоми нирок, що доведено літературними даними та великою групою пацієнтів в наших клінічних спостереженнях. Так, серед 92 хворих 58 не демонструють ознак активного росту пухлини і знаходяться під динамічним спостереженням з регулярним проведенням ультрасонографії один раз на б місяців

Основними критеріями для пацієнтів даної групи є відсутність симптомів та розмір пухлини менше 5 см. Вважаємо що розмір пухлини до 5 см є обмеженим для спостереження.

До другої групи віднесені пацієнти з пухлинами, що підлягають проведенню хірургічного органозберігаючого лікування. Необхідно відзначити, що в зв'язку з доброякісним характером ці новоутворення повинні піддаватися переважно консервативній хірургії. Ще одним аргументом на користь органозберігаючої операції є ймовірність наявності уроджених закладань ангіоміоліпоми в контралатеральній нирці. Після нефректомії компенсаторні гіпертрофічні процеси в єдиній нирці можуть призвести до бурхливого росту цих вогнищ, які іноді бувають мультифокальними.

Необхідність оперативного консервативного лікування пухлин більш 5 см ми аргументуємо більшою ймовірністю малігнізації новоутворення. До того ж можливість консервативної хірургії прогресивно зменшується зі збільшенням розміру пухлини, що тягне за собою дефіцит паренхіми нирки, яка залишилася.

Одним з основних показань до оперативного лікування є наявність симптомів, навіть якщо пухлина менше 5 см (біль, гематурія) Зокрема, ми спостерігали пацієнтку з пухлиною до 6 мм з вираженою гематурією.

Пухлини єдиної або єдино функціонуючої нирки складають окрему групу з імперативними показаннями до консервативної хірургії. Сюди відносяться пухлини будь-якого розміру при малих пухлинах (до 5 см). Необхідність операції обумовлена спробами максимального зберігання ниркової тканини При великих пухлинах оперативне лікування є абсолютно показаним та необхідним.

Мультифокальність відноситься до одних із складних розділів хірургічного лікування ангіоміоліпоми нирок. Група II виділяється для пацієнтів, які мають більш одного вогнища аигіоміолііюми в одній із нирок, включаючи пухлини малого розміру. Це зв'язано з тим, що зі збільшенням кількості пухлин зростає можливість малігнизації та прогресії росту. Ситуація, коли є множинні вогнища в різних відділах нирки, ми вважаємо безперспективною для спостереження при прогресуванні симптомів та збільшенні одного з вузлів до 5 см, тому що надалі консервативна хірургія може бути технічно неможлива. Одним із кардинальних моментів органозберігаючої операції нирки з ангіоміоліпомою е технічна можливість її здійснення. При цьому визначальну роль грає не розмір новотвору, а його локалізація. Так, у своїй клінічній практиці ми неодноразово обстежували та лікували пацієнтів, у яких ангіоміоліпома мала великі розміри (до 10 см); розташовуючись переважно позанирково, вона була доступна для енуклеорезекції. Інші пухлини, що мають розміри до 5 см розташовані в ділянці ниркового синуса та міжсудинного поширення, не дозволяли технічно виконати енуклеорезекцію.

Окрему групу ниркових ангіоміоліпом складають пухлини, які мають тенденцію до агресивного росту. Збільшення новоутворень не менше чим на 1 см протягом року ми вважаємо показанням до оперативного лікування. У ситуаціях, коли демонструється збільшення вузла на 4-5 мм, вірогідність помилки вимірюється набагато вище.

У III групу включили всіх пацієнтів, у яких проведення динамічного спостереження або консервативного хірургічного лікування було неможливим через поширення пухлини у венозне річище, повного заміщення нирки новоутворенням або неадекватності органозберігаючої операції

У IV клінічну групу вважали доцільним віднести пацієнтів з екстреними показаннями до хірургічного лікування. Цю групу склали особи із мимовільними розривами ангіоміоліпоми нирки та утворенням заочеревинної урогематоми, а також гострими внутрішньопухлинними крововиливами. Зазначені ускладнення зустрічаються досить часто з тієї причини, що в структурі пухлини є численні аномальні судини і відсутність псевдокапсули. За даними літератури, подібні ситуації виникають у 25% пацієнтів з ангіоміоліпомою нирки Необхідно підкреслити, що характер оперативного посібника у цих пацієнтів також повинний передбачати органозберігаючу спрямованість, якщо це технічно можливо.

Доброякісний характер ангіоміоліпоми нирки і повільні темпи росту даного новоутворення дозволили нам внести в даний алгоритм динамічне спостереження. З 92 пацієнтів з ангіоміоліпомою - 58 (63%) склали групу динамічного спостереження. Основою даної популяції з'явилися одно- або двосторонні пухлини, що не виявлялися симптомами, які не перевищували за розмірами 5 см. Одним із ключових питань візуального спостереження е аргументований доказ відсутності тенденції до росту пухлинних вузлів.

Як головний критерій, ми обрали збільшення новоутворення не менше чим на 1 см протягом року, а як оптимальний метод моніторингу - використовували ультрасонографію.

З 58 хворих з АМЛ нирки, які знаходилися на динамічному спостереженні за 8-річний період, 15 пацієнтів спостерігалися протягом 6 місяців, 20 - протягом 1 року, 13 - протягом 3-х років, 5 - протягом 5 років і 5 - протягом 8 років. У всіх хворих ультрасонографія проводилася один раз на 6 місяців протягом року, а потім, якщо не виявлялося росту пухлини, один раз на рік. Раціональність даних тимчасових інтервалів ми аргументуємо вкрай повільними темпами росту анпоміоліпоми нирки. Так, із усієї групи динамічного спостереження прогресія росту пухлини виявлена в одної пацієнтки, яка надалі була прооперована.

Останнє десятиліття ознаменувалося впровадженням у хірургічну практику органозберігаючих операцій при пухлинах нирок.

Необхідність органозберігаючого втручання при ангіоміоліпомі нирки диктується можливим існуванням у контралатеральній нирці мікроскопічних вогнищ аналогічної структури, що можуть мати бурхливий ріст після нефректомії на фоні гіпертрофічних процесів у нирці, яка залишилася.

За клінічною класифікацією ми віднесли пацієнтів, які підлягають хірургічному органозберігаючому лікуванню, до ІІ-і групи

У нашому дослідженні консервативна хірургія проведена 21 хворому, що склало 22,8%. За своїм характером органозберігаючі операції підрозділялися на енуклеорезекцію, виконану в 9 пацієнтів (42,9%), енуклеацію - у 8 (3 8,1 %) та резекцію нирки - у 4 пацієнтів (19%).

Хірургічні ускладнення були представлені кровотечею в сечовий міхур на 9-у добу після операції у однієї пацієнтки, яка припинилася самостійно, та утворенням сечової фістули, яка самостійно закрилась на другу добу після основного хірургічного втручання (9,5% від усіх операцій).

Із 34 пацієнтів, якім проведено хірургічне лікування, 13 (38%) виконана нефректомія.

із

Показаннями до цього виду лікування були розмір пухлини більш 5-7 см із залученням у процес більш 50% паренхіми нирки в 6 пацієнтів (46,1%), ангіоміоліпома нирки розмірами більш 5 см, яка виходить із ниркового синуса, що унеможливлювало зберігання органа в 3 (23%) пацієнтів 2 хворих (15,4%) були оперовані за екстреними показаннями при розмірі пухлини більш 10 см із мимовільним розривом та утворенням заочеревинної урогематоми. У 1 (7,7%) пацієнтки зроблена нефректомія з приводу гострої кровотечі із сечових шляхів з утворенням тампонади сечового міхура. Ще в 1 (7,7%) пацієнтки проведена розширена нефректомія, коли пухлина поширювалася в ниркову та нижню порожнисту вену.

Звертає увагу, що майже половина гістологічних висновків вказують на злоякісний характер ангіоміоліпоми (ангіоміоліпосаркома або АМЛ із саркоматозним компонентом) Водночас, на підставі тривалого спостереження за пацієнтами, яким проводилося хірургічне лікування, ми не можемо провести прямих клініко-морфологічних кореляцій. Це пояснюється тим, що серед пацієнтів в АМЛ, що мають ознаки малігнизації, агресивний перебіг спостерігався тільки в одному випадку При цьому, пацієнтка мала пухлину, яка поширювалася в нижню порожнисту вену, і померла після операції через 3 місяці в зв'язку з локальним рецидивом у ложе видаленої нирки та наявністю віддалених метастазів. В інших 14 спостереженнях пацієнти, які підверглися динамічному спостереженню (1 разів на 6 місяців), не продемонстрували яких-небудь ознак пухлинної прогресії Ця обставина ставить під сумнів однозначне трактування гістологічних висновків.

В наших спостереженнях зафіксовано 4 випадки ангіоміоліпосаркоми при розмірі пухлини менше 5 см. Всі ці обставини, що включають насамперед виживаність пацієнтів та дані тривалого динамічного спостереження за хворими з АМЛ нирки, не дозволяють вірогідно покладатися тільки на категоричні гістологічні висновки, які вказують на злоякісність процесу. Грань між ангіоміоліпомою та ангіоміоліпосаркомою криється в кількості поліморфних клітин та виразності мітозів як у жировій, так і у фіброзній тканині.

Основа лікувального підходу до АМЛ нирки повинна мати динамічне лікування і консервативну хірургію Радикальне хірургічне лікування необхідно проводити у випадках заміщення нирки пухлинним процесом більш ніж 2/3 органа і за екстреними показаннями (мимовільний розрив нирки).

Результати наших клінічних спостережень дозволяють ствердити, що фактично всі жировмісні пухлини мають доброякісний характер, тривалий період росту і не мають метастатичного потенціалу, що виправдовує тривале динамічне спостереження й органозберігаючу тактику.

На підставі одержаних результатів дійшли висновків:

14

ВИСНОВКИ

1. Жировмісні пухлини нирки відносяться до доброякісних новоутворень, тому що вони не демонструють агресивного локального росту, а також схильності до регіонального та віддаленого метастазування.

2. Ангіоміоліпома нирки чітко діагностується за допомогою сучасних методів дослідження (УЗД, КТ, МРТ). Істинним критерієм даного захворювання є наявність жирового компоненту. Найбільш інформативним методом скринінгу та моніторингу ангіоміоліпоми нирки є ультрасонографія, яка дозволяє виявляти жирові новоутворення розміром від 5 мм (точність -98,5%, чутливість - 98,5%, специфічність - 100%). Показники інформативності КТ та МРТ складають відповідно: точність - 92,8% та 84%, чутливість - 90% та 80%, специфічність -100% та 100%.

3. Ангіоміоліпома нирки класифікується на підставі клінічних груп, які враховують виразність симптомів, розміри, мультифокальність та білатеральність пухлини: і група - пухлини, які підлягають динамічному спостереженню, II група - пухлини, які підлягають консервативній хірургії, III група - пухлини, які підлягають органовидаляючим операціям, IV група -ускладнені пухлини, які вимагають екстреного хірургічного втручання. Дана класифікація дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику у кожному окремому випадку

4. Доцільність виділення групи динамічного спостереження грунтується на доброякісному характері перебігу ангіоміоліпоми нирок. Основним критерієм є відсутність симптомів, розмір пухлини менше 5 см та збільшення новоутворення не менше ніж на 1 см протягом року.

5. При необхідності оперативного втручання в першу чергу треба розглядати можливість органозберігаючою хірургії, навіть в ситуаціях великих (15,4%) та мультифокальних (53,8%) жировмісних пухлин. Ця тенденція диктується великим відсотком білатральності ангіоміоліпоми (38,4%), а також повільними темпами локального росту (98,3% пухлин не збільшуються в розмірах при середньому періоді спостереження 5 років).

6. Гістологічні типи жировмісних пухлин нирки включають ангіоміоліпому, ангіоміоліпому із саркоматозним компонентом та ангіоміоліпосаркому. Однак ступені гістологічного поліморфізму не мають певної кореляції з клінічними проявами захворювання, тому що пухлини, описані як ангіоміоліпосаркоми в більшості випадків мають незначний злоякісний потенціал.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

І Мегера В.В. Клініко-діагностичні та лікувальні аспекти ангіоміоліпоми нирок // Урологія -2000. - № 1 - C.30-33

2 Мегера В.В. Роль ультрасонографії у плануванні консервативної хірургії ангіоміоліпоми нирки. // Український радіологічний журнал-2000, -Т.8-№ 2. С. 131-13 З

3 Щукин Д.В., Мегера В.В. Клиническое значение магнитно-резонансной томографии в

диагнозе ангиомиолипомы почки. //Медицина сегодня и завтра. - 1999. - №3-4. - С.96-98 4. Мегера В.В. Ангиомиолипома почки // Матер. VI Междунар. конгр урологов, Харьков -

1998.-С 69-73.

5 Мегера В.В. Лечение больных ангиомиолипомой почки. // Матер.Ill Bcepoc. науч. конф. с участием стран СНГ, Москва. - 1999. - С. 199-200.

6 Щукин Д.В., Мегера В.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике ангиомиолипомы почки. //Матер.Ш Всерос. науч.конф. с участием стран СНГ, Москва. - 1999. - С. 173-174.

7 Мегера В.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике ангиомиолипомы почки // Матер, яауч-пр. конф. молодых ученых ХМАПО, Харьков. - 1999. - С. 128-130

8. Щукин Д.В., Мегера В.В. Переверзев Ю.А. Значение МР-томографии в исследовании стадии почечно-клеточного рака. // Матер, наук праць 1-го україно-польського симпозіуму урологів, Львів. - 2000. - С.60-64.

9. Мегера В.В., Щукин Д.В. Значение КТ в диагностике ангиомиолипомы почки.// Матер наук праць 1-го україно-польського симпозіуму урологів, Львів. - 2000. - С.64-66

10 Мегера В.В., Щукин Д.В. Антонян И.М Ангиомиолипома почки -проблема диагностики //Матер. 11-го съезда онкологов с участ. стран СНГ, Киев - 2000. - С. 1133.

11 Мегера В.В., Жуков И.Е. Щукин Д.В. Ангиомиолипома почек у детей. // Матер Vlll-й межрегион. конф. урологов, Харьков. - 2000. - С.51-53

АНОТАЦІЯ

Мегера В.В. Клініко-діагностичні та лікувальні аспекти ангіоміоліпоми нирок- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01 .Об-урологія. - Інститут урології та нефрології академії медичних наук України, Київ 2000 г.

Робота присвячена клініко-діагностичним та лікувальним аспектам ангіоміоліпоми (АМЛ) нирки та містить оцінку ефективності ультрасонографії, рентгенівської комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії в діагностиці АМЛ нирки, а також різних типів хірургічного втручання при даній патології е залежності від її клінічних стадій.

В основу роботи покладені результати дослідження 132 хворих з різними об'ємними новоутвореннями нирок, з них 92 - АМЛ нирок, 40 - нирково-клітинним раком та іншою патологією нирок.

Аналіз простеженого матеріалу дозволив запропонувати власну клініко-діагностичну класифікацію АМЛ нирки на підставі розмірів, локалізації, мультифокальності та білатеральності пухлини,

Більшість пацієнтів з АМЛ нирки знаходились у групі динамічного спостереженні (63%), то об'єднує хворих з одно- та двобічними пухлинами, які не демонструють симптомів та не перевищують в розмірах 5 см. Головним лікувальним підходом до АМЛ нирки необхідно вважати динамічне спостереження та органзберігаючу хірургію. Радикальне хірургічне лікування необхідно використовувати якщо консервативна тактика недоцільна, або пухлина заміщає більш чим 2/3 нирки, або по екстреним показанням.

На підставі проведеної роботи вперше у вітчизняній практиці проведена інтегральна оцінка діагностичних спроможностей комплексу неінвазивних методів променевої діагностики та виявлено, що фактично всі жировмісні пухлини мають доброякісний характер, тривалий період росту та не мають метастатичного потенціалу, що оправдовує тривале динамічне спостереження та органозберігаючу хірургічну тактику.

Ключові слова: ангіоміоліпома, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, консервативна хірургія пухлин нирки, енуклеація, енуклеорезекція, резекція нирки, нефректомія

АННОТАЦИЯ

Мегера В.В. Клинико-диагностические и лечебные аспекты ангиомиолиномы почек. — Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01 06. - урология. - Институт урологии и нефрологии академии медицинских наук Украины, Киев, 2000 г

Работа посвящена клинико-диагностическим и лечебным аспектам ангиомиолипомы почки и включает оценку эффективности ультрасонографии, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике ангиомиолипомы почки, а также различных типов хирургических вмешательств при данной патологии в зависимости от се клинических стадий.

В основу работы положены результаты исследования 132 больных с различными объемными новообразованиями почек, среди них 92 - с ангиомиолипомой почек, 40 - с злокачественными опухолями и другой патологией почек

На основании полученных результатов установлена эффективность различных диагностических модальностей, включающих УЗИ, К'Г и МРТ Сравнительная характеристика информативности данных методик продемонстрировала приоритеты ультрасонографии в точности, специфичности и чувствительности в диагнозе ангиомиолипомы почек (98,5%, 100%, 98,5% соответственно) по сравнению с КТ (92,8%, 100%, 90%) и МРТ ( 84%, 100%, 80%).

Анализ изученного материала позволил предложить собственную клинико-диагностическую классификацию ангиомиолипомы почки на основании размеров, локализации, мультифокальности и билатеральности опухолей, при этом выделено 4 групы: I) опухоли, подлежащие динамическому наблюдению; II) опухоли, подлежащие консервативной хирургии; III) опухоли, подлежащие органоуносящим операциям; IV) опухоли, требующие экстренного хирургического вмешательства. Данная классификация впервые отображает клинические стадии ангиомиолипомы почки на основе выбора лечебной тактики, в зависимости от которой пациенты подразделяются на группы, требующие динамического наблюдения, консервативной либо радикальной хирургии.

Доброкачественный характер ангиомиолипомы почки и медленные темпы роста данного новообразования позволили внести в данный алгоритм динамическое наблюдение. Из 92 пациентов с ангиомиолипомой почки - 58 (63%) составили группу динамического наблюдения. Основу данной популяции составили одно- или двусторонние опухоли, не проявляющиеся симптомами и не превышающие в размерах 5 см

Одним из ключевых вопросов визуального наблюдения является аргументированное доказательство отсутствия тенденции к росту опухолевых узлов.

В качестве главного критерия мы избрали увеличение новообразования не менее чем на 1 см на протяжении 1 года, а качестве оптимального метода мониторинга использовали ультрасонографию. Из 58 больных с АМЛ почки, которые находились на динамическом наблюдении за 8-летний период, 15 пациентов наблюдалось на протяжении 6 месяцев, 20 - на протяжении 1 года, 13-3 года, 5-5 лет и 5 - 8 лет У всех больных УЗИ проводилось 1 раз в 6 месяцев. Рациональность данных временных интервалов мы аргументируем медленными темпами роста ангиомиолипомы почки Так, из всей группы динамического наблюдения опухоль выявлена только у одной пациентки, которая в дальнейшем подверглась оперативному лечению.

!8

Консервативная хирургия проведена у 21 больного, что составило 22,8% По своему характеру органосохраняющие операции подразделялись на энуклеорезекцию - 9 пациентов (42,9%), энуклеацию - 8 (38,1%) и резекцию почки - 4 (19%) пациента. Из 34 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, 13 (38%) проведена нефрэктомия. Отмечено, что около половины гистологических заключений указывают на злокачественный характер ангиомиолипомы (ангиомиолипосаркома, или АМЛ с саркоматозным компонентом).

Тем не менее, агрессивное течение заболевания было отмечено только в одном случае. В остальных наблюдениях при динамическом наблюдении не менее 1 года, не было продемонстрировано каких-либо признаков опухолевой прогрессии. Это обстоятельство ставит под сомнение однозначную трактовку гистологических заключений

В основе лечебного подхода к АМЛ почки должно проводится динамическое наблюдение и консервативную хирургию. Радикальное хирургическое лечение необходимо осуществлять в случаях замещения почки опухолевым процессом более чем на 2/3 почки или по экстренным показаниям (самопроизвольный разрыв почки).

Предложенный нами диагностический алгоритм, включающий ультрасонографию как метод скрининга, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяет