НАГОРНА НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.12-008.33-053-08-084

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ І ПРОФІЛАКТИКА
ВЕГЕТО-СУДИННОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Острополець Савелій Савелійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології;

доктор медичних наук, професор Приходько Валентина Семенівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедри госпітальної педіатрії;

доктор медичних наук Богмат Людмила Феодосіївна, Український НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України (м. Харків), завідуюча відділом патології підлітків.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “ _1_ “ листопада 2001р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті
ім. О.О. Богомольця МОЗ України (Київ, вул. Терещенківська, 23/25, тел. 224-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (Київ, вул. Терещенківська, 23/25).

Автореферат розісланий “21” вересня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради д.м.н., Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання продовжують залишатися найважливішою медико-соціальною проблемою в усьому світі, в тому числі і в Україні (І.П. Смірнова зі співавт.,1999; Л.Т. Малая, 2000; В.Ф. Москаленко, В.М. Коваленко, 2001; D.G. Altman, 1995; S. Sans et al. 1998). Боротьба з ними – складний багатогранний процес, найважливішим етапом якого є первинна профілактика (Г.Л. Апанасенко, 1996; Р. Оганов, 2000; А.Н. Бритов, 2000; V. Narato, 1999).

Комітет експертів ВООЗ неодноразово вказував на широку перспективу попередження серцево-судинних захворювань, починаючи з дитячого і підліткового віку. Матеріали його наради носять символічну назву: "Профілактика в дитячому і юнацькому віці серцево-судинних захворювань, які виявляються в зрілі роки: час діяти" (ВООЗ, 1992).

Сьогодні немає сумніву в тому, що витоком ГХ, АС, ІХС в багатьох випадках є ВСД (В.С. Приходько, 1993; Л.Ф. Богмат, 1994; Н.М. Коренєв, 1999; J. Purath, 1998). За даними В.Г. Майданника зі співавт. (1999), вегетативні дисфункції мають місце більш ніж у 20% дитячої популяції. При цьому зберігається тенденція до подальшого росту їхньої частоти, "омолодження" перших клінічних проявів, наростання тяжкості перебігу, частішання ускладнень, зокрема кризових станів, панічних атак, порушення мозкового кровообігу і т.д. (О.М. Лук’янова, 1996; В.В. Бережний, Н.К. Уніч, 1998; О.П. Волосовець, 1999; М.А. Школьнікова, І.В. Леонтьєва, 1997). Незважаючи на те, що даній проблемі присвячена значна кількість публікацій, багато питань епідеміології, етіопатогенезу, лікування і профілактики ВСД залишаються актуальними і вимагають подальшого вивчення й осмислення з позицій останніх досягнень сучасної науки (В.Г. Майданник зі співавт, 1999; Ю.Г. Антипкін зі співавт., 2000; В.Г. Бурлай, 2000). До цього часу у багатьох дітей та підлітків з ВСД лікування обмежується перебуванням у стаціонарі і, як правило, не продовжується в поліклінічних умовах, що сприяє виникненню рецидиву захворювання, повторній госпіталізації, а також істотно погіршує прогноз. Сучасний рівень розвитку охорони здоров'я вимагає також обґрунтування організаційних основ виявлення здорових дітей, які мають бути віднесені до групи підвищеного ризику ВСД (Ю.Є. Вельтищев, Л.С. Балева, 1997; О.О. Александров, В.Б. Розанов, 1998; D.G. Altman, 1995).

Відомо, що важливе значення в даному патологічному процесі мають психоемоційні фактори (Ю.А. Александровський, 1993; Д.Н.Ісаєв, 1996; J.E. Schwartz, 1995; W.H. Bao et al, 1999). Але й дотепер при діагностиці ВСД і проведенні лікувально-профілактичних заходів їхня роль враховується усе ще недостатньо (В.Н. Арбузова, 1995; М.В. Хайтович, 1996; С. Аббакумов, 1997; К. Менцель, Р.В. Тонкова-Ямпольская, 1998). Залишаються суперечливими дані про те, чи є психоемоційні фактори лише "пусковим механізмом" у виникненні ВСД, або беруть участь у прогресуванні патологічного процесу і формуванні різних його типів (О.М. Вейн,1999; А.С. Кouris et al., 1997; J.E. Schwartz, 1999).

Стандартний фармакотерапевтичний підхід при лікуванні ВСД обумовлює вплив, як правило, на кінцеві ланки патогенетичного ланцюга і дозволяє лише протягом незначного часу стабілізувати стан пацієнта (О.Ф. Вихристюк, Г.А. Самсигіна, 1998; В.В. Анікін, А.А. Курочкін, 1999; D.M. Fergusson, 1999). На жаль, більшість медикаментозних засобів має побічні ефекти і може викликати синдром залежності (Л.В. Масляєва зі співавт., 1997; Л.М. Беляєва, 1999; I.M. Goodyer, 1999). У зв’язку з цим перспективною є розробка нових підходів до лікування, реабілітації та диспансерного спостереження хворих (П.С. Мощич зі співавт.; 1993; М.М. Каладзе зі співавт., 1995; І.П. Мінков зі співавт., 1999). Серед запропонованих останнім часом нетрадиційних методів істотний інтерес, на наш погляд, має так звана активаційна терапія, призвана підвищувати саногенетичний потенціал організму через активізацію процесів адаптації. Одними з її методів є психо-, музико- та фітоароматерапія, що здатні впливати на функціональний стан вищіх регуляторних механізмів (С.І Табачніков зі співавт., 1994; І.М. Щуліпенко, 1996; К.В. Судаков,1997; С.В. Шушарджан, 1998; В.В. Николаєвський, 2000 ). Використання їх у дітей та підлітків обмежено в силу цілого ряду обставин і, насамперед, недостатньої вивченості, відсутності наукового обґрунтування і методики проведення (І.І. Терещенкова, 1999; І.С. Чекман, 1999, М.Е. Кoch, 1998).

На жаль, наша медицина продовжує залишатися патоцентричною, спрямованою на лікування хвороб. Між тим ХХ1 сторіччя назване ВООЗ віком профілактичної медицини (В.М. Корнацький, 2001). У Всесвітній декларації по охороні здоров'я (1998) у сформульованих політиці і цілях програми "Здоров'я для усіх у ХХІ сторіччі" майже половина з висунутих задач стосується зміцнення здоров'я дітей, підлітків і молоді як єдино розумної альтернативи й основи державної політики в галузі суспільної охорони здоров'я на довгострокову перспективу (K.J. Kemper, 1998).

В Україні в 1999р. Указом Президента № 11/99 затверджено Національну програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії (В.М. Корнацький, 2001). Виконання цієї програми назване загальнодержавною справою і на першому місці зазначена пріоритетність профілактичної стратегії в межах усієї системи охорони здоров’я. Підкреслене, що позитивних результатів можна досягти тільки за впровадження науково обґрунтованої політики профілактики, нових її методів та програм, зниження факторів ризику, формування здорового способу життя, активне вдосконалення кабінетів профілактики з метою забезпечення превентивних і реабілітаційних заходів. Така політика необхідна як на регіональному, так і національному рівні (В.Ф. Москаленко, В.М. Коваленко, 2000, 2001). У резолюції Х з'їзду педіатрів України (1999) підкреслена необхідність домінуючого напрямку профілактичної роботи у діяльності практичних лікарів в ХХІ сторіччі (Ю.Г. Антипкін, С.П. Кривопустов, 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету і є фрагментом слідуючих НДР: "Розробити комплексну немедикаментозну профілактику і терапію нейроциркуляторної дистонії у дітей зі спадкоємною обтяженістю по гіпертонічній хворобі і ІХС" (№ держ. реєстрації 0193U024933), "Психосоматичні співвідношення у дітей з патологією серцево-судинної системи і методи їхньої немедикаментозної корекції" (№ держ. реєстрації 0198U00705). При виконанні обох НДР автор був відповідальним виконавцем.

Мета роботи: знизити захворюваність на ВСД у дитячому віці та підвищити ефективність лікування і реабілітації дітей та підлітків з ВСД за допомогою методу комплексної немедикаментозної корекції психоемоційного та вегетативного статусу через одночасно діюче гармонійне поєднання мовного, музичного та фітоароматичного впливу.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена динаміка поширеності ВСД за 10 років у популяції школярів м. Донецька. Доведена важливість цілісного системного підходу до діагностики ВСД, терапії і реабілітації хворих, коли біологічні, соціальні і психологічні фактори розглядаються в єдності. Доведена суттєва роль у виникненні та розвитку ВСД у дітей і підлітків індивідуальних психоемоційних особливостей, зокрема, підвищеного рівня особистісної тривожності та нейротизму. Доказано, що вони є патогенетичними складовими і повинні бути віднесені до факторів ризику ВСД. Вперше встановлено, що у формуванні клінічного типу ВСД провідне значення мають фактори екстраверсії (гіпертензивний тип), інтроверсії (гіпотензивний тип), фобічних розладів (гіпотензивний тип). Вперше доведено, що виражений патогенетичний вплив на прогресування патологічного процесу при ВСД гіпертензивного типу мають підвищений рівень особистісної тривожності та нейротизму, при гіпотензивному типі – фобічні розлади, у хворих з кардіальним типом – екстраверсія і інтроверсія.

Вперше розроблено метод комплексної немедикаментозної корекції психоемоційного і вегетативного статусу через одночасно діюче гармонійне поєднання мовного, музичного та фітоароматичного впливу, науково обґрунтовано його застосування в терапії, реабілітації та диспансерному спостереженні дітей та підлітків з ВСД. За допомогою запропонованого метода комплексної немедикаментозної корекції вперше розроблено спосіб багатофакторної первинної профілактики ВСД для індивідуального і популяційного використання, перш за все в групах високого ризику (Патент 34739А, А61М21/00, А61К35/78 15.03.2001. Бюл. № 2). Розроблено організаційно-структурні основи кабінету психологічного розвантаження для дитячих лікувально-профілактичних і навчально-виховних закладів.

Практичне значення отриманих результатів. Визначений комплекс найбільш значимих психоемоційних факторів ризику дозволяє формувати групи осіб, загрозливих по розвитку ВСД і проводити ще в доклінічній стадії випереджальні корегуючі заходи, які повною мірою відповідають задачам первинної профілактики ВСД. Наявність у дитини підвищеного рівня особистісної тривожності і нейротизму є підставою для включення його до групи ризику по розвитку ВСД. Урахування особливостей психоемоційного статусу й індивідуальних психологічних характеристик дозволяє оптимізувати ведення хворих з ВСД на всіх етапах лікування, реабілітації та диспансерного спостереження. Використання запропонованого методу комплексного немедикаментозного впливу у дітей і підлітків з ФР ВСД дозволяє знизити ризик її розвитку, віддалити початок захворювання, зменшити тяжкість перебігу. Розроблений метод комплексного немедикаментозного впливу є ефективним і його доцільно використовувати на всіх етапах лікування і реабілітації хворих з ВСД. Доведена необхідність створення кабінету психологічного розвантаження на підставі розроблених структурно-організаційних основ в умовах дитячих лікувально-профілактичних і навчально-виховних закладів.

Впровадження результатів дослідження в практику. За матеріалами дисертації видані 4 методичні рекомендації: "Диагностика, лечение и реабилитация детей, страдающих миокардиодистрофией" (Донецк, 1990); "Кабинет психологической разгрузки и саморегуляции "КАПРИС" (Донецк, 1992); "Ароматерапия в профилактике и терапии заболеваний у детей" (Донецк, 1995); "Использование эфирных масел растений в профилактике и лечении острых респираторных инфекций у детей и подростков" (Донецк, 1999); 1 інформаційний лист "Реабилитация детей с нарушениями сосудистого тонуса в условиях детской поликлиники" (Киев, 1988), одержано 1 авторське свідоцтво на винахід, 1 патент, 6 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції

Розроблений метод лікування, реабілітації та профілактики ВСД впроваджений в практику охорони здоров'я дітей та навчально-виховні заклади (дитячі садки, школи, гімназії, інтернати і т.д.) України, Росії, Білорусі.

Одержані дані використовуються при проведенні післядипломної підготовки на кафедрі педіатрії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Усі ідеї даного дослідження належать автору і дисертаційна робота є його особистою працею. Автором самостійно виконана розробка методу комплексної немедикаментозної корекції, складені програми психотерапії, музикотерапії й ароматерапії та їх гармонійне поєднання, зроблені усі функціональні та психологічні діагностичні дослідження, а також їхня інтерпретація. Автором самостійно виконана статистична обробка отриманих результатів, визначено зв'язок між досліджуваними параметрами, зіставлені дані клінічних і інструментальних досліджень, узагальнені отримані результати. Автором розроблені методики застосування комплексу немедикаментозного впливу для лікування, реабілітації і профілактики ВСД у дітей та підлітків, організаційні основи створення кабінету психологічного розвантаження для дитячих лікувально-профілактичних і навчально-виховних закладів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на засіданнях Української науково-практичної конференції "Теоретичні і клінічні питання дитячої кардіології” (Харків, 1993); Міжнародному конгресі "Соціальні аспекти психічного здоров'я дітей і підлітків" (Одеса, 1994); Українській науково-практичній конференції "Актуальні питання лікування і реабілітації підлітків з соматичними і психічними порушеннями" (Харків, 1995); Пленумі Українського науково-медичного товариства дитячих лікарів (Тернопіль, 1995); Балтійської інтернаціональної школи "Здоров’я дитини" (Карлскрона, Швеція, 1996); Зальцбурзькому семінарі педіатрів (Зальцбург, Австрія, 1996); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми охорони здоров'я дітей шкільного віку і підлітків" (Харків,1997); науково-практичній конференції "Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей і підлітків"; ІІ-й Українській науково-практичній конференції "Актуальні питання охорони здоров'я дівчат-підлітків" (Харків, 1999); VІІ-й Міжнародній науково-практичній конференції "Екологія людини в післячорнобильський період" (Мінськ, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Екологія та здоров'я дітей" (Чернівці, 1999); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми профілактики неінфекційних захворювань" (Москва, 1999); Українській науково-практичній конференції "Здоров’я школярів на межі тисячоліть" (Харків, 2000); І-й Всеукраїнській науково-методичній конференції "Здоров’я та освіта: проблеми та перспективи" (Донецьк, 2000); 3-ій науково-практичній конференції "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (Київ, 2000); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми педіатрії" (Київ, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 86 робіт, з них 4 монографії, 14 статей у наукових фахових виданнях, одержано 1 авторське свідоцтво на винахід, 1 патент, 18 статей в збірниках, 12 статей, депонованих й анотованих у наукових журналах, 31 тези доповідей, 4 методичні рекомендації, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 459 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису об’єкта та методів обстеження, 5 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 535 джерел (369 – вітчизняних і російськомовних, 166 – іноземних авторів) на 46 сторінках. Робота ілюстрована 87 таблицями, 27 малюнками, що займають 133 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Дана робота була розпочата в 1986 році в рамках комплексного міжнародного дослідження “Епідеміологія хвороб серцево-судинної системи у дітей шкільного віку”. По єдиній програмі з застосуванням уніфікованої карти поглибленого обстеження школярів і стандартизованих критеріїв діагностики захворювань, розроблених організаційним комітетом міжнародної наради (м. Москва, 1986), було проведене суцільне трьохетапне масове обстеження репрезентативної групи школярів м. Донецька 7-17 років обох статей загальною чисельністю 3004 особи.

Вивчення механізмів виникнення і прогресування ВСД здійснювалось в умовах дитячої поліклініки і клініки факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету на підставі комплексного обстеження 739 дітей та підлітків 7-17 років обох статей (354 хлопчика і 385 дівчаток). У 537 школярів (252 хлопчика і 285 дівчаток) була ВСД різних типів (у 193 чол. - гіпертензивний, у 192 чол. - гіпотензивний, у 152 чол. - кардіальний). Контрольну групу склали 202 практично здорових школяра (102 хлопчика і 100 дівчаток) того ж віку.

З метою дослідження ефективності розробленого методу комплексної немедикаментозної корекції психоемоційного та вегетативного статусу на стаціонарному етапі було обстежено 537 хворих з ВСД. Методом випадкового вибору були сформовані 2 групи: основна (впливу) та контрольна. До основної групи (впливу) були включені 270 пацієнтів (в 97 осіб мала місце ВСД гіпертензивного типу, у 96 чол. – ВСД гіпотензивного типу, у 77 хворих зареєстрована ВСД кардіального типу). Діти групи впливу одержували окрім традиційного комплексного лікування (регламентація режиму дня, збільшення тривалості денного і нічного відпочинку, ЛФК, дієта, седативні, вегетотропні та кардіометаболічні препарати в залежності від типу та ступеня тяжкості стану) щоденні 20-хвилинні сеанси комплексного немедикаментозного впливу протягом 12 днів. Контрольну групу склали 267 хворих з різними типами ВСД (96 пацієнтів з гіпертензивним, 96 хворих з гіпотензивним, 75 школярів з кардіальним). Усі хворі контрольної групи одержували тільки традиційний комплекс лікування.

З метою вивчення ефективності запропонованого методу комплексної немедикаментозної корекції на поліклінічному етапі реабілітації та диспансерного нагляду було проведене п’ятирічне проспективне спостереження за 309 хворими з ВСД (151 хлопчик, 158 дівчаток), із них 101 чол. з гіпертензивним, 108 чол. – з гіпотензивним і 100 дітей з кардіальним типами ВСД. Методом випадкового вибору вони були розподілені на 3 групи:

І – контрольною групою – стали 82 хворих з ВСД (27 чол. з гіпертензивним, 28 чол. з гіпотензивним і 27 чол. з кардіальним типом ВСД), що були під традиційним диспансерним наглядом.

ІІ групу – індивідуального впливу – склали 185 школярів (62 чол. з гіпертензивним, 64 чол. – з гіпотензивним і 59 чол. з кардіальним типом ВСД), що поряд з традиційним диспансерним наглядом одержували в школі регулярні 12-денні курси немедикаментозного впливу через кожні 2,5 місяці.

ІІІ групу – впливу в умовах сім'ї – склали 42 пацієнта (12 чол. з гіпертензивним, 16 чол. з гіпотензивним і 14 чол. з кардіальним типом ВСД), що поряд із традиційним диспансерним наглядом одержували регулярні 12-денні курси немедикаментозного впливу через кожні 2,5 місяці в домашніх умовах разом з одним або кількома членами сім'ї.

Дослідження ефективності запропонованого методу комплексної немедикаментозної корекції в первинній профілактиці ВСД продовжувалось на протязі п’яти років. В його програму були включені 177 практично здорових дітей (84 хлопчика і 93 дівчинки) у віці 7-10 років, кожен з яких мав два і більше ФР ВСД: обтяжена спадковість та порушення психоемоційного стану (підвищений рівень ОТ, РТ, нейротизму та ін.).

Комплекс обстеження школярів всіх вищеназваних груп крім загальноклінічного включав визначення психоемоційного статусу і індивідуальної характеристики особистості, оцінку вегетативного гомеостазу, стану адаптації, добовий профіль АТ, оцінку стану і біоелектричної активності міокарда, рівень судинного опору. Кожного школяра консультували спеціалісти, в тому числі отоларинголог, окуліст, невропатолог, а при необхідності ендокринолог, психіатр, нефролог.

Оцінка психоемоційного статусу і емоційного реагування школярів здійснювалися на основі збору анамнестичних даних, ретроспективного психологічного аналізу особистості, результатів клінічного спостереження і високоформалізованих психодіагностичних методик, адаптованих до дитячого віку: екстраверсії, інтроверсії, нейротизму за опитувачем Айзенка, адаптованого для дитячого віку А.Ю. Панасюком (1977); рівень реактивної й особистої тривожності за шкалою Спілбергера у модифікації Ю.Л. Ханіна (1988); рівень агресивності і ворожості за методикою Басса-Дарки (1988), емоційній стан дитини (рівень загальної тривожності в школі, переживання соціального стресу, страху самовираження, фрустрації потреби в досягненні успіху, рівня опірності стресу, наявності проблем і страхів у відносинах із вчителями, страху невідповідності сподіванням оточуючих, страху ситуації перевірки знань) за методикою Філіпса (1999); визначали також об'єм, концентрацію і переключення уваги; зорову пам'ять на числа, зорову пам'ять на слова, слухову, комбіновану і смислову пам'ять (Л.Д.Столяренко, 1988).

Оцінка психофізіологічного стану проводилась експресним неінвазивним методом, заснованим на одномоментній реєстрації показників діяльності ЦНС і ВНС шляхом визначення ШПІ і ЕОШ змінному струму (В.Я. Уманський, 1992; Ю.Є.Лях,1996). Для оцінки ступеня функціональної напруги організму дітей і функціональних компенсаторних резервів організму вивчалась динаміка величини ЕОШ і спрямованості зрушень (?л) ?ОШ і ШПІ у відповідь на дозоване фізичне навантаження (20 присідань за 30 секунд). Використання критеріїв оцінки ступеня напруги регуляторних механізмів давало можливість виявити слідуючи функціональні стани організму: тренування, активації, підвищеної активації (мобілізації), напруги і перенапруги (В.Я. Уманський, 1992).

Комплексна оцінка вегетативного гомеостазу здійснювалася шляхом визначення ВВТ [по клінічним таблицям О.М. Вейна (1991), модифікованим для дитячого віку Н.О. Бєлоконь і М.Б. Кубергером (1987)], ВР (методом КІГ) і ВЗД [КОП з вимірами ЧСС, АТ за методикою Н.О. Бєлоконь і М.Б. Кубергера (1987)].

Оцінка гемодинамічних параметрів включала визначення ЧСС, САТ, ДАТ і пульсового АТ у спокої й у процесі проведення різних функціональних проб, описаних вище. Добовий профіль АТ досліджували за допомогою автоматичного електронного сфігмоманометра ІА-702 фірми “A&D Medicial” (США). ЕКГ обстеження здійснювалося за допомогою електрокардіографа ЕК-1Т04 (“Аксион”, Іжевськ). Центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ЕхоКГ і допплер ЕхоКГ на ультразвуковому апараті “Aspen” фірми “Acuson” (США). Для уявлення патогенезу порушень серцевого ритму проводили електрофізіологічне обстеження (ЕФІ) з використовуванням черезстравохідного електростимулювання (ЧСЕС) лівого передсердя. Добове мониторування серцевого ритму проводили за допомогою системи “Инкарт КТ-4000 АД” (Санкт-Петербург). Дослідження показників церебральної гемодинаміки проводилося методом РЕГ вітчизняним апаратом РП-08 виробництва “РЕМА”. ЕЕГ проводили на електроенцефалографі ЕЕГ-16-канальний, фірми “Медикор” (Угорщина).

Мікробіологічні дослідження включали оцінку бактерицидної активності ефірних олій рослин. Вивчалася мінімальна доза й оптимальна бактерицидна активність ефірних олій рослин у розведеннях 1:50; 1:100; 1:200; 1:400 стосовно мікрофлори, виділеної з носоглотки школярів. Кількісне визначення мікроорганізмів у носоглотці проводилося за методикою, запропонованою Н.Н. Клемпарською і Г.А. Шальновою (1966).

Результати лікування і реабілітації оцінювалися з застосуванням комплексного підходу, який включав медичний, соціальний і економічний компоненти. Медична ефективність оцінювалась на підставі динаміки ряду незалежних показників: щоденників самопочуття, анкетування пацієнтів та їх батьків, об’єктивної клінічної симптоматики, показників психоемоційного та вегетативного статусу, рівня адаптації організму, інтегральних критеріїв (“повна редукція клінічної симптоматики ВСД”, "значне покращення", "покращення", "без змін", "погіршення"). В оцінку ефективності поліклінічного етапу реабілітації поряд з вищевикладеними включалися також дані про кількість рецидивів, вегетативних кризів і повторної госпіталізації у стаціонар протягом проспективного спостереження. Критеріями ефективності програми первинної профілактики була динаміка ФР ВСД, випадки появи у школяра клінічної симптоматики ВСД, тяжкість її перебігу і наявність кризових станів. Соціальна ефективність методу і програми немедикаментозного впливу встановлювалась за показниками ступеня відновлення інтерперсональних відносин, динаміки соціального функціонування хворого. Економічну ефективність запропонованого курсу немедикаментозного впливу оцінювали також витратами батьків на лікарські препарати в у.о. та кількістю пропущених навчальних днів у зв’язку з ВСД. Окрім зазначеного розраховували математичні коефіцієнти медичної, соціальної, економічної ефективності та інтегральний показник ефективності за методикою А.І.Сердюка (1999).

Одержані результати оброблялись на ЕОМ класичними математичними методами варіаційної та описувальної статистики із застосуванням пакета прикладних програм "Statistica for Windows".

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Згідно одержаним результатам, поширеність випадків підвищеного рівня АТ у школярів м. Донецька коливалась від 3,4±1,1% у 7-річних дітей до 13,9±2,1% у підлітків 17 років і переважала у хлопчиків. При цьому в структурі синдрому артеріальної гіпертензії у 81,9±2,8% школярів мала місце ВСД гіпертензивного типу, а у 18,1±2,3% школярів артеріальна гіпертензія носила вторинний характер.

Частота випадків зниженого рівня АТ у популяції школярів м. Донецька коливалася від 6,5±1,5% у 7 років до 22,9±2,6% у 17 років з перевагою серед дівчаток. При цьому в структурі синдрому артеріальної гіпотензії у 76,9±3,0% школярів мала місце ВСД гіпотензивного типу, а у 16,7±2,2% школярів артеріальна гіпотензія була вторинною.

Поширеність кардіалгій у популяції школярів м. Донецька становила в середньому 15,4±2,1%, коливаючись від 5,3±1,4% у 7 років до 24,3±2,6% у 17 років. При цьому у 53,4±2,9% школярів кардіалгії були обумовлені ВСД кардіального типу, у 28,2±2,6% осіб болі в серці були одним із проявів ВСД інших типів, у 8,2±1,7%, констатована органічна патологія серця та судин, у 5,4±1,4% патологія вертеброгенного та м’язового генезу, а у 4,8±1,3% захворювання органів грудної клітки і середостіння.

Порівняльний аналіз отриманих результатів з даними проведеного нами раніше епідеміологічного дослідження свідчив про те, що за десятирічний період (з 1980 р. по 1990 р.) у популяції школярів 7-15 років відбулося зростання загальної частоти ВСД гіпертензивного і гіпотензивного типів з 10,4±1,1% до 18,6±2,3%. Якщо поширеність ВСД гіпертензивного типу в популяції дітей та підлітків 7-15 років у 1980 р. становила 6,5±1,6%, то в 1990 р. вона становила 8,8±1,7%. Частота ВСД гіпотензивного типу в 1980 р. складала 3,9±1,0%, а у 1990 р. – 14,4±21%. Дані показники демонструють зростання поширеності ВСД у дітей та підлітків і збереження тенденції до її подальшого росту, високий рівень частоти ВСД у сучасних дітей та підлітків, значну перевагу показників артеріальної гіпотензії над гіпертензією.

Результати досліджень ряду біологічних, соціальних і психологічних факторів у хворих з ВСД свідчили про значну концентрацію факторів, які сприяли і/або провокували розвиток даного патологічного стану. У більшості хворих (74,4±3,3%) перші клінічні прояви ВСД збіглися з так званими “сенситивними періодами розвитку”: 7-9 років і 11-12 років.

Обтяжену спадковість мали 55,5±3,4% хворих з ВСД (13,9±2,4% серед здорових однолітків, р<0,05). Патологічний перебіг вагітності спостерігався у матерів хворих дітей у 3 рази більше, ніж у матерів здорових школярів (р<0,05). При цьому 19,8±2,9% матерів хворих відчували виражену тривогу і страх протягом усієї вагітності в зв'язку з побоюваннями за її перебіг і результат (у матерів здорових дітей 7,4±1,1%). Частота негармонійного фізичного розвитку в групі ВСД була у 2 рази більшою, ніж серед здорових (р<0,05), а надлишкова маса тіла - в 3,4 рази частіше (р<0,05). Часта захворюваність ГРВІ (більше 3 разів на рік) реєструвалась серед хворих майже в три рази частіше (34,8±3,2%), ніж у контрольній групі (12,1±2,1%, р<0,01). Результати дослідження свідчили про високий рівень поширеності вогнищевої інфекції в ротоносоглотці у хворих з ВСД. Так, частота карієсу серед хворих становила 38,0±2,0%. Хронічний декомпенсований тонзиліт мав місце майже у кожного четвертого хворого (24,0±1,8%) з ВСД з найбільшою розповсюдженістю серед пацієнтів з гіпотензивним типом.

Встановлено, що на фоні прогресуючого популяційного збільшення поширеності НФА, у дітей та підлітків з ВСД в усі вікові періоди виявлялась достовірно більша її частота. Згідно з результатами анонімного анкетування, частота паління у 8 років складала в групі хворих з ВСД 5,4±0,9%, тоді як серед здорових – 2,5±1,1%, (р<0,05). В 9 років палили 7,2±1,1% хворих з ВСД, тоді як серед здорових поширеність цього показника була майже в 3 рази менше (2,5±1,1%, р<0,01). В 12 років частота паління складала 27,4±2,6% у пацієнтів з ВСД (у здорових 15,4±1,6%, р<0,05), в 14 років – 29,4±2,9%, не досягаючи рівня вірогідності зі здоровими (23,8±2,3%), в 17 років - 43,3±3,5% (у здорових 27,7±2,6%, р<0,05).

На зв'язок перших ознак ВСД з гострою психотравмуючою ситуацією – "непоправною втратою" – смертю або перенесеними тяжкими захворюваннями членів родини або найближчих родичів, залишенням родини одним з батьків - вказали 21,5±2,9% школярів з ВСД. У 12,8±2,2% хворих спостерігалася поява клінічних проявів ВСД після аварії або спроби насильства.

Хронічні психотравмуючі ситуації зводилися головним чином до порушення внутрісімейних або шкільних міжособових відносин (рис. 1). Проведений нами аналіз даних анамнезу і особливостей життя сім'ї свідчив про вірогідно більшу поширеність різних типів деструктивних сімей серед хворих порівняно зі здоровими однолітками. Лише 21,4±2,8% школярів з ВСД проживали в повних сім’ях, у той час, як серед здорових цей показник склав 59,4±3,8% (р<0,05). Діти основної групи майже в чотири рази частіше відзначали часті сімейні конфлікти, свідками яких вони були (74,5±3,9% хворих з ВСД і 21,1±2,9% здорових школярів, р<0,05). Серед школярів з ВСД частота хронічної психоемоційної напруженості в сім'ях становила 67,8±3,4% (у здорових – 24,7±3,2%, р<0,01), у школі – 32,7±3,4% (у здорових 16,9±2,5%, р<0,05).

Рис. 1. Поширеність основних причин хронічного психоемоційного перенапруження

у сучасних школярів (за даними анкетування):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Аналіз міжособових відносин у сім'ї дозволив констатувати різні типи неправильного виховання (по типу гіперопіки, гіпоопіки, гіперсоціалізації) у хворих з ВСД у 2,8 рази частіше, ніж в контрольній групі. Недостатній контакт батьків з дитиною відзначили 72,1±3,3% хворих з ВСД і 27,6±2,1% здорових школярів (р<0,05). Порушені інтерперсональні відносини в сім'ї і в школі мали місце відповідно у 66,3±3,3% і 46,2±2,6% випадках. За даними анкет школярів, алкогольні напої вживали 64,5±3,3% матерів основної і 40,0±5,4% контрольної груп, зловживали ними 14,7±2,6% і 2,4±1,2% відповідно (р<0,05). Стосовно батьків, спиртні напої вживали 89,6±3,2% в основній і 68,5±3,4% в контрольній групі, а зловживали ними відповідно 42,2±3,5% і 18,7±2,6% (р<0,05).

Наші спостереження показали, що напруженість і тривалість навчально-виховного процесу в сучасній школі, часта невідповідність програмних вимог, форм і методів навчання індивідуальним особливостям дітей, усе ще недостатня підготовка педагогів з питань формування і збереження здоров'я учнів та психології спілкування створюють реальні передумови для хронічної психоемоційної напруги, що може бути витоком ВСД. Більше половини обстежених хворих (67,5±3,3%) відчували негативні емоції при збиранні до школи (у здорових 38,6±4,8%, р<0,05). Проблеми і страхи у відносинах з учителями мали місце у 61,3±3,3% школярів з ВСД (23,9±2,9% у здорових, р<0,05). Окрім шкільного навчання 70,3±3,3% осіб основної групи мали додаткове завантаження навчальними гуртками, секціями, факультативними або репетиторськими заняттями та ін. (31,1±2,9% серед здорових, р<0,05).

Зіставлення зазначених даних з результатам досліджень, проведених нами раніше, свідчило про значний ріст негативних соціально-психологічних моментів у житті дітей та підлітків. Так, за десять років частота ускладненого перебігу вагітності та пологів серед матерів хворих з ВСД збільшилася у 3,4 рази, число дітей та підлітків, що проживають у неповних сім'ях, виросло в 2,6 рази, кількість осіб, що перенесли гострі психічні травми – у 1,6 рази. У 1,7 рази зросла чисельність школярів, що мають хронічну психоемоційну перенапругу.

В структурі скарг дітей та підлітків з ВСД були схожі й відмінні ознаки, пов'язані найчастіше з типом ВСД і ступенем тяжкості патологічного процесу. Найбільш часто хворі скаржилися на головний біль (89,6±2,2% пацієнтів з ВСД гіпертензивного, 39,6±3,5% гіпотензивного і 36,8±3,% кардіального типів), запаморочення (78,6±2,9% осіб з гіпотензивним, 32,6±3,4% з гіпертензивним та 24,3±3,5% з кардіальним типами), почуття важкості в голові (56,8±3,6% школярів з гіпотензивним, 51,8±3,6% з гіпертензивним і 35,5±3,9% з кардіальним типами), біль або неприємні відчуття в серці (95,4±1,7% хворих з ВСД кардіального, 30,1±3,3% гіпертензивного, 17,7±2,8% – гіпотензивного типа) та ін. У всіх пацієнтів з ВСД, незалежно від клінічних варіантів перебігу, виявлявся "синдром загальної психосоматичної дизадаптації" у вигляді афективної лабільності, дратівливості, підвищеної стомлюваності, зниженої працездатності та ін. Більш ніж у третини хворих (35,8±3,5%) виявлені різноманітні розлади сну у вигляді диссомній і гіперсомній.

Структурно-якісний аналіз психоемоційного статусу й характеристики особи, емоційного реагування на стресові ситуації дозволив констатувати домінування в групі пацієнтів психоемоційної нестабільності. У більшості хворих з ВСД психотравмуючі фактори патопластично стикувалися з особливостями преморбіду (препсихосоматичного радикала), конфлікту “Я” і реальності, внутрішнього особистого конфлікту і сприяли появі й прогресуванню вегетативного дисбалансу. Частота екстраверсії становила у хворих з ВСД 33,0±2,0%, що в 2 рази вище, ніж серед здорових (16,3±2,0%, р<0,05). При цьому звертало увагу достовірне переважання екстраверсивного типу реагування серед пацієнтів з гіпертензивним типом ВСД (46,6±3,6%) порівняно з кардіальним (23,7±3,4%) та гіпотензивним (18,8±2,8%). Ознаки інтроверсії мали місце у кожного третього школяра з ВСД (35,4±2,1%), що вірогідно вище порівняно зі здоровими (14,9±2,5%). При цьому у хворих з артеріальною гіпотензією обговорюваний показник зустрічався вірогідно частіше (40,6±3,5%) у порівнянні з хворими кардіального (28,9±3,7%) та гіпертензивного (25,9±3,1%) типів. Частота нейротизму перевищувала рівень здорових більш, ніж у 3 рази (78,8±1,8% і 25,7±3,1% відповідно, р<0,05) з приблизними показниками при всіх типах ВСД: 79,3±2,9% в групі гіпертензивного типу, 77,1±3,0% гіпотензивного, 80,3±3,2% кардіального.

Високий рівень ОТ, як однієї зі стабільних характеристик психологічного статусу, становив у хворих з ВСД 43,6±3,2% (у здорових однолітків - 18,8±3,3%, р<0,05). При цьому найбільша поширеність виявлялася в групі кардіального типу (49,3±5,8%). Дітей з ВСД відрізняв високий рівень РТ, як стану підвищеної чутливості до різних стресорів і подразників. Достовірна перевага поширеності обговорюваного показника мала місце при усіх типах ВСД (69,4±3,9% при гіпертензивному, 67,8±4,6% при кардіальному, 50,5±5,1% при гіпотензивному) в порівнянні зі здоровими однолітками (28,2±5,9%). Частота депресивних реакцій також була вірогідно більшою у хворих з ВСД (36,3±3,8%), і склала серед школярів з гіпотензивним типом ВСД (50,5±3,6%), кардіальним (35,5±3,9%) і гіпертензивним (22,8±3,0%), в той час, як серед здорових рівень цього показника не перевищував 7,4±1,8%.

Вищевикладена значна концентрація у хворих з ВСД таких відносно стабільних психологічних характеристик індивідуальності, як високий рівень ОТ і нейротизму у порівнянні зі здоровими однолітками дозволила вважати їх патогенетичними складовими ВСД і віднести до преморбідних ФР. При цьому в рамках одного типу ВСД були якісні особливості в сформованих навичках емоційного реагування та особистісних характеристиках хворих залежно від статі, віку й ступеня тяжкості патологічного процесу. Встановлено, що провідну роль у формуванні гіпертензивного типу ВСД відіграють фактори екстраверсії, гіпотензивного та кардіального типів - інтроверсії і фобічних розладів.

Доведено, що виражений патогенетичний вплив, який сприяє прогресуванню ВСД гіпертензивного типу, мають підвищений рівень нейротизму й ОТ, гіпотензивного типу – фобічні розлади, кардіального – екстраверсія і інтроверсія. Практично в усіх дітей та підлітків (98,3±0,5%) мали місце психогенні реакції на сам факт захворювання ВСД і пов’язані з ним суб'єктивні порушення, що обумовлювало розвиток соматопсихічного компонента патологічного стану. Зіставлення тривалості і ступеня тяжкості ВСД з показниками психоемоційного статусу дозволило констатувати ускладнення структури психопатологічного синдрому, що був лише означений у дебюті ВСД і прогресування невротичного розвитку особистості. Негативний емоційний фон та зосередженість дитини на своєму самопочутті підсилювали почуття тривоги, страху, пригніченості, що позначалося на настрої, працездатності, соціальних контактах.

Вегетативний симптомокомплекс у хворих з ВСД характеризувався підвищеною пітливістю (62,7±3,5%), мерзлякуватістю (13,0±2,4%), порушенням терморегуляції (15,8±4,8%). Важливою ознакою ВСД була надзвичайна лабільність АТ, який протягом доби кількаразове мінявся спонтанно або у вигляді неадекватної реакції на емоційну напругу, фізичне навантаження, ортостатичне положення. Аналіз вегетативного гомеостазу, проведений з урахуванням трьох основних складових – ВВТ, ВР та ВЗД, - свідчив про те, що у всіх хворих були різноманітні його порушення. Так, майже у половини пацієнтів з гіпертензивним типом ВСД (44,0±3,6%) була зареєстрована вихідна симпатикотонія (у здорових в 15,8±2,6%, р<0,05), маючи тенденцію до підвищення показника частоти у міру зростання тяжкості патологічного процесу (31,6±6,2% у транзиторній, 47,7±5,3% в лабільній і 52,1±7,2% стабільній стадіях). ВВТ хворих з ВСД гіпотензивного типу виявляв значну поширеність ваготонії (68,2±3,4%) з підвищенням частоти у міру наростання тяжкості ВСД (60,7±5,3% в транзиторній, 71,0±5,4% в лабільній, 79,5±6,4% в стабільній стадії, тоді, як у здорових вона мала місце у 22,3±2,9% осіб, р<0,01). У переважного числа хворих з кардіальним типом ВСД (72,3±3,8%) виявлені зміни ВВТ у вигляді ваготонії (40,1±3,8%) та симпатикотонії (32,2±3,8%). ВР, виміряна під час КОП, свідчила про її різноспрямованість у хворих різних типів. Так, гіперсимпатикотонічна ВР, що свідчить про судинну гіперреактивність, високу "ціну адаптації" при такому мінімальному навантаженні, як КОП, мала місце вірогідно частіше в усіх групах хворих з ВСД порівняно зі здоровими однолітками: у 75,1±3,1% осіб з ВСД гіпертензивного, у 36,8±3,9% кардіального і у 33,9±3,4% гіпотензивного типів (у здорових 22,8±2,9%). Асимпатикотонія реєструвалась тільки у хворих з ВСД і була характерна для пацієнтів з гіпотензивним типом ВСД (63,5±3,5%), тоді, як серед школярів з гіпертензивним та кардіальним типами вона зустрічалась вірогідно рідше (5,2±1,6% і 21,1±3,3% відповідно). За даними КОП, у 75,5±3,1% хворих з ВСД гіпотензивного, у 45,6±3,6% гіпертензивного та у 36,2±3,9% кардіального типів ВЗД було недостатнім (у здорових 11,4±2,2%, р<0,05). При цьому у 44,3±3,6% хворих з гіпотензивним, 28,0±3,2% з гіпертензивним і 9,2±2,3% з кардіальним типом ВСД мав місце асимпатикотонічний тип КОП (у здорових – 5,0±1,5%, р<0,05). Найбільш дизадаптивний гіпердіастолічний тип мав місце тільки у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (13,5±2,5%) і не виявлявся у здорових і хворих інших груп. У 44,3±3,6% хворих з ВСД гіпотензивного типу був зареєстрований асимпатикотонічний тип КОП (у здорових 5,0±1,5%, р<0,05). Астеносимпатичний тип КОП вірогідно частіше мав місце у хворих кардіального