Подані особливості перебігу репаративного процесу в області анасто
мозу і суміжних з ним ділянок шлунково-кишкової стінки вказали на значн
ий вплив перфторану в дозі 18-20 мл/кг маси в програмі ІТ середньо-тяжкої кро
вовтрати на мікроциркуляторне русло і т
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Новіков Олександр Іванович
УДК 616.33 + 616.342/ – 002.44 – 005.1 – 089.001.12.002
ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ У ХВОРИХ З КРОВОТОЧИВИМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник : заслужений діяч науки і техники України, доктор медичних наук, професор Бондаренко Микола Матвійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічних хвороб.
Офіційні опоненти : заслужений діяч науки і техники України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Велігоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти
Провідна установа : Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, м. Київ
Захист дисертації відбудеться “ 08 ” листопада 2001 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий 22 вересня 2001 р
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент Танько О. П.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Проблема гострих гастродуоденальних кровотеч обумовлена недостатньою ефективністю консервативного лікування і високим ризиком операційного втручання на висоті крововтрати / Братусь В.Д.,1991, Зайцев В.Т. і співавт.,1994, Саєнко В. Ф. і співавт.,1997 /.
Незважаючи на сучасні методи оперативного лікування гастродуоденальних кровотеч, активну консервативну і гемостатичну терапію, післяопераційна летальність при виконанні оперативного втручання на висоті кровотеч залишається високою і коливається від 12,5% до 28%, а в групі хворих, старших 60 років, з тяжкою супутньою патологією досягає 60-80% / Магдієв Т.Ш. і співавт.,1991, Братусь В.Д.,1991, Саєнко В.Ф. і співавт.,1997, Бондаренко М.М. і співавт.,1998 /.
Глибокі порушення гомеостазу, які розвиваються в результаті втрати крові, продовжуються в ранньому постгеморагічному періоді / Єрюхін І.А. і співавт.,1985, Rhee P. et al.,1993, Десятерик В.І.,1996 / і є причиною різних післяопераційних ускладнень з боку органів черевної порожнини та легенів, частота яких при цій патології коливається в межах 9,1-60,9% / Hunt J.L.,1979, Каліш Ю.І., Богданов-Березовський О.Г.,1990, Гіленко І.А., Соловйова О.А., 1998, Бондаренко М.М. і співавт.,1999, Фомін П.Д. і співавт.,2001 /.
Перегляд хірургічної тактики і підвищення хірургічної активності у хворих з гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології стали можливі завдяки ендоскопічним методам оцінки місцевого гемостазу, диференційованому підходу до вибору об’єму і методів оперативного втручання, комплексному післяопераційному лікуванню хворих / Велігоцький М.М. і співавт.,1989, Десятерик В.І. і співавт.,1990, Саєнко В.Ф. і співавт.,1997, Велігоцький М.М. і співавт.,2001, Бойко В.В. і співавт.,2001 /. Але незважаючи на впровадження індивідуально-раціональної хірургічної тактики та органозберігаючих оперативних втручань під час лікування гострих гастродуоденальных кровотеч (ГГДК) виразкової етіології рівень післяопераційних гнійно-септичних ускладнень залишається високим / Саєнко В.Ф. і співавт., 1997 /.
У зв’язку з цим останнім часом поряд з розробкою питань хірургічної тактики лікування хворих з ГГДК виразкової етіології особлива увага приділяється корекції порушень гомеостазу, прогнозу і профілактиці післяопераційних гнійно-септичних ускладнень / Зайцев В.Т. і співавт.,1994, Фомін П.Д. і співавт.,1998, Козлов С.М., Ліссов О.І.,1999 /. Такий підхід до питання оптимізації лікувальної програми у хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками дозволяє значно поліпшити результати хірургічного втручання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи Дніпропетровської державної медичної академії “Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану – при критичних станах в умовах експерименту і клініки“ (реєстраційний шифр договору по МОЗ України Ц.Ф.406) і “Розробка та оптимізація методів інтраопераційного та післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню – перфторану, при критичних станах різного генеза (експериментально-клінічне дослідження)” (реєстраційний шифр ІН.03.99).
Мета і задачі дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з ГГДК виразкової етіології за рахунок застосування нових технологій та зниження частоти післяопераційних гнійно-септичних ускладнень. Для досягнення мети були поставлені такі задачі дослідження:
1.
Вивчити вплив гострої масивної крововтрати і оперативного втручання на шлунку і ДПК на стан життєвих функцій, імунологічну реактивність, газотранспортні властивості крові, перебіг репаративного процесу в експерименті.
2.
Обґрунтувати необхідність використання перфторану як плазмозамінника з киснево-транспортною функцією в клініці у хворих з ГГДК виразкової етіології шляхом експериментального вивчення газотранспортних, імуномоделюючих властивостей препарату, а також його вплив на перебіг репаративного процесу.
3.
Проаналізувати структуру та характер післяопераційних ускладнень у хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами і визначити шляхи підвищення ефективності хірургічного лікування цієї патології.
4.
Виділити групи хворих з високим ризиком післяопераційних гнійно-септичних ускладнень і розробити комплекс профілактичних заходів.
5.
Обґрунтувати ефективність використання перфторану в клініці як засобу для зниження і профілактики гнійно-септичних ускладнень у хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками.
Об’єкт дослідження – експериментальні тварини (собаки) і хворі, що оперовані з кровоточивими гастродуоденальними виразками.
Предмет дослідження – постгеморагічний синдром та його наслідки, що обумовлюють післяопераційні ускладнення гнійно-запального характеру, в тому числі у хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками.
Методи дослідження - клінічні, лабораторні, аналіз КЛС і газового складу крові, динаміка показників клітинної ланки імунітету у дослідних тварин, гістологічна оцінка перебігу репаративного процесу у місці шлунково-кишкового шва та впливу різних доз перфторану, поліглюкіну на структурні зміни у печінці та селезінці, статистичне дослідження результатів хірургічного лікування хворих з ГГДК виразкової етіології, визначення сумарного нормованого показника ризику за Бай’єсом, оцінка перебігу післяопераційного періоду у хворих основної і контрольної групи на підставі типу адаптаційної реакції.
Наукова новизна одержаних результатів. Проведені експериментальні дослідження дозволили обґрунтувати переваги використання перфторану при гострих кровотечах і оперативному втручанні на шлунку, ДПК, не тільки як плазмозамінника з кисневотранспортною функцією, але і як препарату, здатного давати імунопротекторну дію, стимулювати репаративні процеси.
Вперше вивчено дозозалежний вплив перфторану на організм дослідних тварин в умовах гострої крововтрати і оперативного втручання на шлунку і ДПК.
На основі клінічного аналізу результатів хірургічного лікування хворих з ГГДК виразкової етіології виділено групи хворих з різним ступенем ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень і розроблено індивідуальний підхід у визначенні хірургічної тактики та післяопераційної інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ).
Дані дослідження дали можливість у хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками при високому ступені ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень рекомендувати застосування органозберігаючих методів оперативних втручань з післяопераційною інфузією перфторану.
Використання перфторану в дозі 5-6 мл/кг маси в схемі післяопераційної ІТТ у хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками переконливо показало високу ефективність застосування плазмозамінника як засобу зниження післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
Практичне значення одержаних результатів. Результати експериментальних досліджень брались до уваги для прийняття позитивного рішення Фармкомітетом України про допуск препарату перфторан для клінічного використання на всій території України (Реєстраційне свідоцтво N Р.06.99/ 007/16 від 25.06.99).
Проведені дослідження також дозволили рекомендувати перфторан для широкого клінічного застосування у хворих з ГГДК виразкової етіології не тільки як плазмозамінника з кисневотранспортною функцією, але і як препарату, який може позитивно впливати на перебіг післяопераційного періоду.
Розроблена система визначення ступеню ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами дозволяє диференційовано підходити до визначення обсягів оперативного втручання, своєчасно намітити шляхи профілактики цих ускладнень. Використаний в роботі підхід у вирішенні проблеми поліпшення якості хірургічного лікування хворих з ГГДК виразкової етіології на основі відомих і нових технологій сприяє зниженню післяопераційних гнійно-септичних ускладнень і об’єму трансфузiйної терапії. Результати дослідження впроваджені в практику роботи хірургічного відділення № 2 КОШМД м. Дніпропетровська (акт впровадження від 25.12 2000), у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії МКЛ №6 м.Дніпропетровська (акт впровадження від 26.12.2000).
За матеріалами дисертації на рівні МОЗ України (2000) опубліковані методичні рекомендації “Перфторан в интенсивной терапии критических состояний”.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора, який провів патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури за темою дисертації. Автор експериментально обґрунтував необхідність використання перфторану в програмі ІТТ у хворих з ГГДК виразкової етіології. На основі проведеного автором ретроспективного аналізу результатів хірургічного лікування хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами в клініці і статистичних досліджень були виділені групи хворих з високим рівнем ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень. Намічено шляхи профілактики цих ускладнень. Разом з іншими працівниками клініки (лікарями-анестезіологами Кравець О.В., Скирдою І.І.) автор з 1996 по 2000 роки застосував перфторан у програмі післяопераційної ІТТ у хворих з ГГДК виразкової етіології, чим значно підвищив якість хірургічного лікування за рахунок зниження частоти розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
Самостійно проведено аналіз отриманих результатів, разом з керівником сформульовані висновки і практичні рекомендації, що випливають з результатів цього дослідження. У спільно надрукованих працях автору належить значна частина ідей.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були заслухані на ІХ Міжнародному симпозіумі з вивчення перфторвуглецевих сполук у медицині та біології (м. Пущино, 24-26 червня 1996 р.), на Всеармійській науковій конференції “Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине” (Санкт-Петербург, 8-9 жовтня 1997 р.), на засіданні обласного наукового товариства хірургів ( м. Дніпропетровськ, 25 жовтня 1999 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 наукові праці, з них 5 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 32 малюнками, 37 таблицями, які займають 27 сторінок. Структура дисертації складається із вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів, практичних рекомендацій, висновків і списку літератури, що містить 319 джерел, з них 227 вітчизняних і 92 іноземних.
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Для обґрунтування необхідності використання перфторану в програмі ІТТ гострої масивної крововтрати у хворих з ГГДК виразкової етіології було проведено експериментальне дослідження на 47 собаках. Шляхом безперервного кровопускання із стегнової вени тварин моделювалась гостра втрата крові в обсязі 20-25 мл/кг маси.
Дефіцит ОЦК в кінці втрати крові коливався в межах 20-30% від вихідного /Горбашко О.І., 1982/. Втрату крові поповнювали інтраопераційно за стандартною схемою інфузійної терапії (ІТ) /Усенко Л.В., Шифрін Г.А., 1995/. Використовували соляний розчин (р-н Рінгера) в усіх групах і плазмозамінник (поліглюкін, перфторан). У контрольній групі (14 тварин) – поліглюкін в дозі 18-20 мл/кг, в 1-й дослідній (20 тварин) – перфторан в дозі 18-20 мл/кг, в 2-й (13 тварин) – перфторан в дозі 6-10 мл/кг і поліглюкін в дозі 6-10 мл/кг.
Усім собакам на висоті втрати крові виконували оперативне втручання на шлунку та ДПК(пілородуоденопластику, гастроентеростомію).У ході проведення експерименту реєстрували артеріальний тиск (АТ) прямим методом із стегнової артерії, записували ЕКГ в ІІІ-му відведенні, розраховували шоковий індекс (Ш І).
Клінічну оцінку загального стану тварин давали на основі вивчення показників червоної крові, рівня лейкоцитів, гематокриту, трансаміназ АлТ, АсТ до втрати крові, після втрати крові, в кінці оперативного втручання, на 2-3 добу, 6-7 добу, 13-14 добу після операції. Користувались загальноприйнятими методиками для їх визначення.
Про стан імунологічної активності судили за рівнем лімфоцитів, Т-клітин, субпопуляций Т-помічників, Т-супресорів, В-лімфоцитів. Застосовували такі показники, як спонтанне розеткоутворення, комплементарне розеткоутворення лімфоцитів, зміни спонтанного розеткоутворення під впливом теофіліну. Дослідження імунологічної реактивності проводили в 5 етапів: І-й - вихідний рівень, П-й – після виконання операції і ІТ; Ш-й – на 2-3 добу, ІУ-й – на 6-7 добу, У-й – на 13-14 добу післяопераційного періоду.
Аналіз КЛС і газового складу крові в ході операції, ІТ проводили на апараті АВL-5. Також розрахували коефіцієнти використання 02 за його напругою в крові (КВО2) і за його вмістом в еритроциті (КВО2) /Гончаров О.Г. і співавт.,1986/.
Давали гістологічну оцінку перебігу репаративного процесу. Для цього на 3,7,14,30 добу після операції забирали шматочки тканин з місця шлунково-кишкового шва та інтактних ділянок шлунково-кишкової стінки на відстані 2-3 см від анастомозу з наступним фарбуванням гематоксиліном і еозином, за М.З. Слінченком, за Мак-Манусом, толуїдиновим синім. Крім того, проводили імпрегнацію зрізів азотнокислим сріблом для характеристики інтактної і формуючої стромальної тканини. Також проводили гістологічну оцінку впливу поліглюкіну і різних доз перфторану на структурні зміни в печінці та селезінці. Для цього на 14 добу після операції у частини тварин забирали гістологічний матеріал. Фіксували його в 10% розчині формаліну, що призводило до утворення в місцях скопичення інтактних і лізованих еритроцитів, так званого формалінованого гематина /Ліллі Р., 1989/ , за розподілом якого у вивченому матеріалі судили про функціональну активність фагоцитуючих клітин. Разом з цим використовували гістохімічну реакцію Перлса для визначення в органах залізопідтримуючого пігменту розпаду еритроцитів-гемосидерину. В основу клінічної частини роботи було покладено аналіз результатів хірургічного лікування 254 хворих з ГГДК виразкової етіології за матеріалами історій хвороб (форма № 032/у, КОШМД, м. Дніпропетровськ, 1993-1995 рр.). Аналіз проводився з метою визначення взаємозв’язку різних клінічних показників з результатами хірургічного лікування. У 240 хворих з цієї групи додатково було проведено статистичне дослідження методом нормування інтенсивних показників (Н І П) за Бай’єсом /Шиган Є.Н., 1986/, яке дозволило визначити сумарний нормований показник ризику /R/ і виділити групи хворих з різним рівнем ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень у комплекс стандартної схеми ІТТ у 25 хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками в перші часи після операції було введено перфторан в дозі 5-6 мл/кг маси. У цій групі було 19 хворих з високим рівнем ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (R = 1,22 ± 0,01) і 6 - з помірним (R = 1,04 ± 0,03).
Для порівняння було взято групу (37 хворих), де післяопераційна ІТТ проводилась за стандартною схемою. У цій групі 26 хворих були з високим рівнем ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (R = 1,22 ± 0,01) і 11 – з помірним рівнем ризику (R = 1,07 ± 0,01).
Всім хворим на 2-3, 6-8, 12-14 добу після операції проводили загальноклінічні дослідження крові, розраховували лімфоцитарний індекс(Л І) та індекс лейкоцитарной інтоксикації(Л І І), визначали тип адаптаційної реакції (Гаркаві Л.Х. і співавт., 1991). Одержані цифрові дані підлягали статистичній обробці з виконанням загальноприйнятих методів. Рівень достовірності різниць аналізуючих показників визначили за допомогою критерію Стьюдента .
Отримані результати та їх обговорення. В експерименті встановлено, що ІТ крововтрати в об’ємі 20-25 мл/кг маси з використанням поліглюкіну в дозі 18-20 мл/кг маси забезпечила стабілізацію гемодинамічних показників і проведення операції на шлунку і ДПК. Разом з тим, в контрольній групі, на відміну від дослід них, до закінчення операції відмічено зниження АТ на 15,2% ( p < 0,05 ), наростання ЧСС на 7,8% і збільшення ШІ на 30,7% (p <0,05), що було пов’язано з фактичним неповним заміщенням дефіциту ОЦК і наростанням явищ централізації кровообігу до цього часу. До кінця операції і ІТ в контрольній групі також відмічалось погіршення показників кисневотранспортної функції крові. У той же час, у дослідних групах, на відміну від контрольної, введення перфторану вже в дозі 6-10 мл/кг маси дозволило збільшити р02 в артеріальній крові на 27,8% (р < 0,05) в порівнянні з вихідним рівнем і на 83,7% (р < 0,05) в порівнянні після втрати крові. Відповідно збільшилась А-В різниця по 02 і КВ02. Це збільшення було пов’язане не з посиленням екстракції кисню з артеріальної крові і еритроциту, а здійснювалося за рахунок додаткового підпору газу при його вживанні. Більш високий рівень р02 в артеріальній крові у тварин дослідних груп створював велику швидкість віддачі його тканинам.
Зміни з боку трансаміназ крові у експериментальних тварин в найближчу добу після операції показали схоже збільшення рівня ізоферментів АлТ і АсТ. Але в дослідних групах , на відміну від контрольної, на 7 добу післяопераційного періоду рівень АлТ , АсТ відновлювався фактично в межах вихідних значень, що свідчить про протиішемічну дію препарату.
Значна втрата крові та оперативне втручання на шлунку і ДПК викликали виражену імуносупресивну дію. Але імунопротекторна дія ІТ була виражена в більшій мірі при підключенні до неї перфторану. При цьому на 2-3 добу після операції явища імунологічної недостатності в дослідних групах не прогресували.
Подальша динаміка відновних процесів в імунній системі вказувала на дозозалежний характер впливу перфторану на цю систему. У 1-й дослідній групі
характер змін клітинного імунітету носив хвилеподібний характер, пов’язаний, напевно, з тимчасовою блокадою частинками перфторвуглицю (ПФВ) існуючих макрофагів, до відновлення їх пулу за рахунок знову прибуваючих з кісткового мозку клітин. При цьому процес пресингу і презентації бактеріальних антигенів Т-клітинам сповільнився.
Динаміка змін в імунній системі у тварин 2-ї дослідної групи відповідала етапам формування антиінфекційного імунітету. За стадією індукції і імунорегуляторною стадією імунної відповіді на 7-8 добу після операції в 2-й групі розвинулась ефекторна стадія, яка характеризується вираженою стимуляцією клітинного і гуморального імунітету. У ці строки абсолютні значення Т-клітин і Т-хелперів достовірно перевищили аналогічні показники на П-му етапі дослідів відповідно на 156,0% і 244,8% (р < 0,05). Вплив Т-супресорів не посилювався, так як абсолютна їх кількість залишалась у межах вихідного рівня, а процентний зміст був достовірно знижений, порівняно з ІІ-м етапом дослідів. Відносні показники інших імунокомпетентних клітин досягли фактично вихідного рівня.
На 14 добу після операції в 2-й дослідній групі продовжував зберігатись високий рівень імунокомпетентних клітин, що свідчило про імунопротекторну і імуномоделюючу дію перфторану в дозі 6-10 мл/кг маси.
В умовах експерименту також встановлено, що гостра масивна кровотеча чинить суттєвий вплив на хід репаративного процесу в місці пошкоджених хірургічним шляхом тканин. При цьому ІТ з використанням поліглюкіну в контрольній групі на 3-7 добу після операції не зменшила виражених альтеративних змін у термінальних відділах судинного русла шлунково-кишкового анастомозу і суміжних з ним інтактних ділянок слизової оболонки.
У подальшому глибокі циркуляторні розлади супроводжувались ознаками хронізації запалення, як в місці анастомозу, так і в інтактних ділянках шлунково-кишкової стінки. Розростання при цьому сполучної тканини поглиблювало дистрофічні та атрофічні процеси в паренхімі органа. Процес регенерації зводився, в основному, до розростання колагенових волокон.
На 30 добу після операції в контрольній групі тварин по всій довжині анастомозу сформувався досить грубий рубець із сполучної тканини з вираженими ознаками патології мікроциркуляції, явищами хронізації процесу запалення. Вираженому склерозу і атрофії піддавались також суміжні з анастомозом інтактні відділи шлунково-кишкової стінки.
На відміну від контрольної групи у тварин 1-ї дослідної групи при введенні в ІТ перфторану в дозі 18-20 мл/кг маси в період між 3-7 добою після операції чітко спостерігалась нормалізація циркулюючих розладів, які носили функціональний та зворотний характер.
На 14 добу після операції в 1-й дослідній групі тварин в інтактних ділянках слизової оболонки і підслизової основи ознаки циркуляторних розладів та виражені дистрофічні зміни паренхіми були відсутні. У стінках анастомозу грубі деструктивні порушення судинного русла і переваскулярний склероз також не визначались. Процеси перебудови підвернутих у шов тканин супроводжувались мінімальним запаленням з перевагою продуктивних реакцій. В усіх випадках рани були повністю закриті. Дефект був виконаний пухкою сполучною тканиною, в якій утворились нові ворсини і залозові структури.
Через 30 діб у тварин цієї групи анастомоз був повністю закритий епітелієм, який не відрізнявся від суміжних ділянок слизової оболонки. Строма відновленої після операції шлунково-кишкової стінки була представлена в основному ретикулярними волокнами, без ознак колагенізації.
Особливості перебігу репаративного процесу в місці анастомозу і суміжних з ним ділянок шлунково-кишкової стінки вказали на значний вплив перфторану в дозі 18-20 мл/кг маси в програмі ІТ гострої масивної крововтрати на мікроциркуляторне русло і тривалу протиішемічну дію препарату. Ці властивості перфторану дозволили поліпшити перебіг репаративного процесу, відновити його фізіологічний характер.
Виявлений дозозалежний характер впливу перфторану на імунну систему та репаративний процес мав місце і в змінах з боку функціональної активності фіксованих макрофагів печінки та селезінки. Так, при введенні препарату в дозі 18-20 мл/кг маси виявлено кумуляцію перфторану в макрофагах печінки та селезінки. При цьому ендоплазматична сітка макрофагів була “перевантажена” частинками ПФУ і макрофаги втрачали здатність фагоцитувати продукти розпаду клітин, наприклад, еритроцитів. У той же час, найбільш активно продукти розпаду еритроцитів поглинались клітинами Купфера і фіксованими макрофагами селезінки у тварин, яким переливали перфторан у дозі 6-10 мл/кг маси. Їх фагоцитарна активність була більша в два рази, ніж у тварин, яким переливали перфторан у дозі 18-20 мл/кг маси. Цей факт свідчив про стимулюючий вплив дози 6-10 мл/кг маси на систему фіксованих макрофагів печінки та селезінки. Найбільш низькою виявилась кумулятивна функція макрофагів печінки та селезінки у тварин, яким дефіцит ОЦК поповнювали поліглюкіном. Очевидно, фагоцитарна активність цих клітин була подавлена в значній мірі в результаті порушень мікроциркуляції, гіпоксії, постгеморагічної анемії, післяопераційної ендотоксемії. Таким чином експериментальні дослідження довели високу ефективність застосування перфторану при гострій масивній кровотечі та оперативному втручанні на шлунку і ДПК.
Проведений в клінічній частині роботи аналіз результатів хірургічного лікування хворих з ГГДК виразкової етіології за матеріалами клініки показав, що загальна післяопераційна летальність у хворих з цією патологією склала 9,1+1,8%. Причинами післяопераційної летальності стали як ускладнення серцево-легеневого характеру, так і гнійно-септичні ускладнення, які виникли на фоні неспроможності шлунково-кишкового шва (анастомозу), кукси ДПК, абсцесів черевної порожнини. Гнійно-септичні ускладнення займали провідне місце у структурі післяопераційних ускладнень і виникли у 40,9±3,1% хворих.
Разом з тим, у хворих, яким оперативні втручання виконувались на висоті кровотечі, післяопераційна летальність складала 14,8±3,1%, а гнійно-септичні ускладнення спостерігались у 60,9±4,3% випадків. При виконанні оперативних втручань у раньому плановому порядку післяопераційна летальність складала 3,1±1,6% (р<0,01), а післяопераційні ускладнення гнійно-септичного характеру мали місце у 20,6±3,6% (р<0,01) хворих.
Під час аналізу результатів застосування різних видів операцій у хворих з ГГДК виразкової етіології було відмічено високий процент (7,4%) післяопераційної летальності при виконанні резекцій шлунку, а найбільший ризик спостерігався при застосуванні резекції по Б-II. При цьому 74,0 % резекцій було виконано у хворих з гастродуоденальными кровотечами, що зупинилися.
У той же час, органозберігаючі з ваготомією оперативні втручання, що в більшості випадків (84,4%) виконувались на висоті кровотечі, супроводжувались післяопераційною летальністю тільки у 5 хворих (5,4%). Але достатньо високий рівень післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, відмічений у 50 хворих (52,1%), вказував на значний негативний вплив кровоточивої гастродуоденальної виразки на системи життєзабезпечення і необхідність додаткових заходів з їх профілактики.
Тому, з метою доопераційного прогнозу вірогідності розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень в групі, що аналізувалася, були визначені 13 груп клінічних факторів, здатних впливати на перебіг післяопераційного періоду (табл.1). З урахуванням цих факторів, які включали 40 клінічних ознак, була введена система індивідуального прогнозування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень. В основу статистичного дослідження покладено метод нормування інтенсивних показників за Бай’єсом, що дозволив визначити сумарний нормований показник ризику (R) за формулою:
R = ? X1-13 : ? P , де ? Х1–13 - сума прогностичних коефіцієнтів по кожному з факторів ризику, ? Р – сума показників відносного ризику, що дорівнює 27,67.
За допомогою цього дослідження були виділені групи хворих з високим ризиком (гнійно-септичні ускладнення виявлені у 79,1±5,6% / р<0,01 / хворих)- R= (1,15 – 1,46), з помірним ризиком (51,9±6,9% / p<0,01 / ) - R= (0,95 – 1,14) і з низьким ризиком (17,3±3,4% / p<0,01 / ) – R= (0,72 - 0,94). При цьому післяопераційна летальність від гнійно-септичних ускладнень у хворих із збіль-шенням ступеню ризику збільшувалась у 10 разів, досягаючи при високому рівні ризику 10,5%, при помірному 5,8%, в той час як при мінімальному тільки 0,8% .
Таблиця 1
Вплив факторів ризику на величини прогностичних коефіцієнтів і показники відносного ризику
Фактор ризику | Градація
Факторів | Показник | Прогностичний коефіцієнт
Н І П | Р
1. Вік | До 40 років
Від 40 до 60 років
Більше 60 років | 0.78
1.06
1.27 | 1.63 | 1.27
1.73
2.07
2. Стать | Чоловіча
Жіноча | 0.96
1.20 | 1.25 | 1.20
1.50
3. Тип кровотечі | Що продовжується
Рецидивне
Що зупинилося | 1.52
1.44
0.55 |
2.76 | 4.20
3.97
1.52
Продовження табл.1
Фактор ризику | Градація факторів | Н І П | Р | Прогностичний коефіцієнт
4. Локалізація виразки | Шлунок
Д П К
Сполучена локалізація | 1.26
0.85
1.47 | 1.73 | 2.18
1.47
2.54
5.Ш І (перед операцією) | Менше 0.90
0.90 – 1.30
1.30 – 1.50
1.50 і більше | 0.64
1.22
1.95
1.50 | 3.04 | 1,95
3,71
5,93
4,56
6. Вага тіла | Нормальна
Підвищена (ожиріння) | 0.92
1.94 | 2.11 | 1.94
4.09
7. Група крові | О (I)
А (II)
В (III)
АВ (IY) | 0.93
1.15
1.01
0.44 | 2.80 | 2.60
3.22
2.83
1.23
8. Резус – фактор | Rh +
Rh – | 0.95
1.23 | 1.29 | 1.23
1.57
9. Кількість лейкоцитів | (5–10)*10 Г/л
(10–16)*10 Г/л | 0.89
1.41 | 1.58 | 1.41
2.23
10. Рівень гемоглобіну | Більше 110 г/л
90 – 110 г/л
70 – 90 г/л
менше 70 г/л | 0.74
1.01
1.52
1.45 | 2.05 | 1.46
2.07
3.12
2.97
11. Кількість еритроцитів | Більше 3.5*10 Т/л
(3.0–3.5)*10 Т/л
(2.5-3.0)*10 Т/л
менше 2.5*10 Т/л | 0.67
1.29
1.40
1.40 | 2.09 | 1.40
2.70
2.93
2.93
12. Строк госпіталізації | До 24 годин
1 – 3 діб
Більше 3 діб | 1.26
0.93
0.55 | 2.29 | 2.89
2.13
1.26
13. Строк операції у стаціонарі | До 24 годин
В 1 – 3 добу
На 3 – 7 добу
Після 7 доби | 1.47
1.25
1.25
0.48 | 3.05 | 4.49
3.81
3.81
1.46
У подальшому основу заходів з профілактики гнійно-септичних ускладнень у хворих з ГГДК виразкової етіології складали індивідуалізований підхід у визначені об’єму і методу оперативного втручання в залежності від показника R, післяопераційне введення перфторану в дозі 5-6 мл/кг маси в комплексі післяопераційної інтенсивної терапії, антибіотикопрофілактика.
Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками показав, що у 37 хворих контрольної групи при стандартній схемі післяопераційної ІТТ частота післяопераційних ускладнень складала 54,1±8,2%. При цьому у хворих з високим ризиком післяопераційні гнійно-септичні ускладнення виникли в 61,5±9,5% випадків, а при помірному ризику – 36,4±14,6%. Також у частини хворих з високим ризиком мали місце ускладнення перебігу післяопераційного періоду, що супроводжувались післяопераційним перитонітом, абсцесом черевної порожнини, кишковою норицею. Нагноєння післяопераційної рани у більшості хворих було тотальним. Неспроможність анастомозу і післяопераційний уросепсис були причиною післяопераційної летальності, яка в цій групі складала 5,4% .
У той же час, у 25 хворих дослідної групи введення перфторану в дозі 5-6 мл/кг маси у комплексі післяопераційної ІТТ та індивідуалізований підхід у визначенні об’єму і методу оперативного втручання в залежності від категорії ризику забезпечили більш гладкий перебіг післяопераційного періоду. При цьому кількість післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих з високим ризиком достовірно знизилась до 15,8±8,4%. При помірному ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень не відмічено. Післяопераційна летальність у цій групі склала – 0% (табл.2).
Таблиця 2
Характер і частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих дослідної групи.
Характер післяопера
Ційних ускладнень | Показник ступеню ризику (R) | Всього випадків
1,22±0,01 | 1,04±0,03
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %
Нагноєння рани | 2 | 10,5 ±7,0* | - | - | 2 | 8,0±5,4*
Пневмонія | 1 | 5,3 ± 5,1 | - | - | 1 | 4,0 ±3,9
Всього хворих | 3 | 15,8 ±8,4* | - | - | 3 | 12,0±6,5*
* - різниця достовірна з контрольною групою (р < 0,01)
Післяопераційне введення хворим з високим рівнем ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень перфторану значно посилювало антистресорний ефект ІТТ. Починаючи з 6-8 доби після операції у цих хворих організм фактично виходив зі стану післяопераційного стресу за рахунок більш фізіологічних адаптаційних реакцій тренування і пасивної активації. При цьому адаптаційні реакції тренування і пасивної активації, які є неспецифічною основою норми, запобігали різкому пригнобленню захисних сил організму, що розвивається при переході стресу в хронічну форму. Описана зміна адаптаційних реакцій в післяопераційному періоді у хворих з гострими гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології при введенні в комплекс ІТТ перфторану підтвердила виявлений в експерименті позитивний системний вплив препарату.
Більш сприятливий, ніж в контролі, перебіг післяопераційного періоду у хворих дослідної групи дозволив достовірно зменшити об’єм трансфузії (еритроцитарної маси, донорської крові) після операції в 2,6 разу.
В И С Н О В К И
1.
Поєднання гострої масивної втрати крові і оперативного втручання в умовах експерименту викликає в післяопераційному періоді істотні порушення в системах життєзабезпечення: гіпоксемію, імунну недостатність, зниження функціональної активності макрофагальної системи, порушення фізіологічної направленості і швидкості репаративного процесу.
2.
Використання плазмозамінника з О2-транспортною функцією перфторану для корекції експериментальної крововтрати дозволяє: поліпшити газотранспортні властивості крові, ліквідувати тканинну гіпоксію і порушення мікроциркуляції в місці пошкоджених тканин, стимулювати імунітет, надати фізіологічного характеру репаративному процесу.
3.
У хворих з ГГДК виразкової етіології в структурі післяопераційних ускладнень значне місце займали ускладнення гнійно-септичного характеру, що зустрічались у 40,5±3,1% хворих. При виконанні оперативних втручань на висоті кровотечі кількість гнійно-септичних ускладнень достовірно зростає і досягає 60,9±4,3%.
4.
Застосування статистичного методу нормування інтенсивних показників за Бай’єсом дозволяє розрахувати сумарний нормований показник ризику (R). З допомогою цього показника визначається категорія ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень: низький ризик /R= (0,72- 0,94)/ - гнійно-септичні ускладнення виявлені у 17,3±3,4% хворих( p < 0,01); помірний ризик /R = (0,95-1,14)/ - гнійно-септичні ускладнення виявлені у 51,9±6,9% хворих (p< 0,01); високий ризик /R= (1,15-1,46)/ - гнійно-септичні ускладнення виявлені у 79,1±3,6% хворих (p < 0,01).
5.
Розроблена система розподілу хворих на групи в залежності від категорії ризику дозволяє індивідуалізувати хірургічну тактику, а також спрямовано використувати перфторан у групах високого ризику для профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
6.
Переважне застосування органозберігаючих оперативних втручань і перфторану в дозі 5-6 мл/кг маси у хворих з гастродуоденальними виразками, що кровоточать, дозволило суттєво поліпшити результати хірургічного лікування за рахунок зниження частоти післяопераційних гнійно-септичних ускладнень з 60,9 ± 4,3% до 12,0± 6,5% (р < 0,01).
П Р А К Т И Ч Н І Р Е К О М Е Н Д А Ц І Ї
1.
Під час виконання оперативних втручань з приводу гастродуоденальних кровотеч виразкової етіології необхідно звернути особливу увагу на профілактику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
2.
Використання в практичній діяльності хірургічних відділень статистичного методу нормування інтенсивних показників за Бай’єсом дозволяє до операції у хворих з ГГДК виразкової етіології визначити категорію ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та розробити комплекс заходів щодо їх профілактики.
3.
У групі низького ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень поряд з органозберігаючими оперативними втручаннями можливо виконання резекцій шлунку за умови диференційованого вибору об’єму резекції і методу укриття кукси ДПК. ІТТ в цій групі проводиться за стандартною схемою в залежності від ступеню крововтрати.
4.
Помірний ризик післяопераційних гнійно-септичних ускладнень обумовлює необхідність виконання органозберігаючих операцій, антрумектомій з ваготомією та доповнення післяопераційної ІТТ перфтораном у дозі 5-6 мл/кг маси.
5.
При високому ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень операціями вибору є органозберігаючі з ваготомією операції та обов’язкове включення до програми післяопераційної ІТТ перфторану у дозі 5-20 мл/кг маси.
6.
Незалежно від ступеню ризику післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у хворих з ГГДК виразковой етіології повинна проводиться періопераційна антибіотикопрофілактика.
С П И С О К Р О Б І Т, О П У Б Л І К О В А Н И Х
З А Т Е М О Ю Д И С Е Р Т А Ц І Ї
1.
Бондаренко М.М., Новіков О.I. Аналіз причин і характеру післяопераційних ускладнень гнійно-запального характеру у хворих з гострою гастродуоденальною кровотечею виразкової етіології в залежності від сумарного нормованого показника ризику// Медичні перспективи. - 1998. - Т. III, N4. - С. 29-30.
Здобувач самостійно провів статистичний аналіз причин і характеру післяопераційних ускладнень гнійно-септичного характеру в залежності від показника ризику.
2.
Клiгуненко О.М., Новіков О. I., Новікова Т.В. Порівняльна оцінка об’ємів трансфузiйної терапії при стандартній схемі ведення післяопераційного періоду у хворих з гострою гастродуоденальною кровотечею виразкової етіології i при застосуванні перфторану// Медичні перспективи – 1998. - Т. III, N4. - C. 36-38.
Здобувач брав участь у післяопераційному лікуванні хворих, самостійно провів аналіз та оцінку об’ємів трансфузійної терапії.
3.
Новиков А.И., Бондаренко Н.М. Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии// Клінічна хiрургiя. - 1999. - N8. - С. 7-9.
Здобувач самостійно провів аналіз результатів хірургічного лікування хворих, запропонував систему прогнозування та профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.
4.
Бондаренко М.М., Новіков О.I., Клiгуненко О.М., Вітвицький М.Ф. Порівняльна оцінка результатів хірургічного лікування хворих із профузними гастродуоденальними кровотечами виразкової етіології при стандартній схемі ведення післяопераційного періоду i при включенні до неї перфторану// Медичні перспективи. - 1999. - Т. IV, N3. - С. 35-38.
Здобувач брав участь у хірургічному лікуванні хворих, самостійно провів оцінку результатів лікування.
5.
Усенко Л.В., Палиенко Л.А., Клигуненко Е.Н., Новиков А.И. Влияние перфторана на заживление желудочно-кишечного шва, осложненное острой массивной кровопотерей// Біль, знеболювання i інтенсивна терапія. - 1999. - N1. - С. 42-45.
Здобувач самостійно виконав експериментальне дослідження, збір гістологічного матеріалу, брав участь у проведенні гістологічних досліджень.
6.
Бондаренко Н.М., Новиков А. И. Отдельные аспекты хирургического лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК) язвенной этиологии// Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - V.5, № 1 – С. 47-48.
Здобувач самостійно проаналізував результати хірургічного лікування хворих. Разом з науковим керівником намітив шляхи оптимізації лікувальної програми.
7.
Клигуненко Е.Н., Новиков А.И., Доронин А.Г. Сравнительная оценка гемодинамических свойств перфторана и полиглюкина при єкспериментальной кровопотере в условиях оперативного вмешательства на органах брюшной полости // Актуальні проблеми допомоги при невідкладних станах: Тези доповідей наук.-практич.конф.- Київ, 1995.- С.24-25.
Здобувач самостійно провів експериментальне дослідження, збір біологічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів
8.
Клигуненко Е. Н., Новиков А. И., Сысуев И.Н. Влияние инфузионной терапии перфтораном на функциональное состояние печени при экспериментальной кровопотере в условиях оперативного вмешательства на органах брюшной полости// Актуальні проблеми допомоги при невідкладних станах: Тези доповідей наук. -практич. конф. – Київ, 1995. - С.19.
Здобувач самостійно провів експериментальне дослідження, збір біологічного матеріалу, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.
9.
Клигуненко Е. Н., Новиков А. И. Оценка эффективности использования перфторана в программе инфузионной терапии при кровопотере средней степени тяжести в эксперименте// Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України. – Харків, 1996. – С. 199-200.
Здобувачем виконано більшість лабораторних досліджень, проведено аналіз та узагальненя результатів.
10.
Клигуненко Е. Н., Новиков А. И., Сысуев И. Н. Влияние интраоперационной инфузионной терапии перфтораном на кислотно-щелочное состояние в эксперименте// Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. науч. тр. – Днепропетровск, 1996. - Ч.II. - С. 75.
Здобувачем виконано більшість лабораторних досліджень, проведено аналіз та узагальнення результатів.
11.
Новиков А. И. Сравнительная оценка напряжения газов крови в экспериментальной кровопотере при возмещении различными дозами перфторана// Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. науч. тр. - Дн-ск, 1996. - Ч.II. - С. 74.
12.
Новиков А. И., Бондаренко Н. М., Клигуненко Е. Н. Влияние интраоперационной инфузионной терапии на напряжение газов крови при экспериментальной кровопотере // Актуальные вопросы медицины и биологии: Сб. науч. тр. - Дн-ск, 1996. - Ч.II. – С. 76.
Здобувач разом з науковим керівником провів аналіз впливу інфузійної терапії на стан газів крові, самостійно виконав статистичну обробку матеріалів.
13.
Новиков А. И. Сравнительная оценка гемодинамических свойств различных доз перфторана и полиглюкина в программе интраоперационной инфузионной терапии экспериментальной кровопотери средней степени
