ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г.Яновського

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НЕЧИПОРУК Сергій Васильович

УДК 616.2:616.24-005.3-071-059

КОРЕКЦІЯ СТАНУ КАРДІОРЕСПІРАТОРНОЇ СИСТЕМИ МЕТОДОМ ГІПОКСИТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Маленький Василь Павлович, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович, завідувач клініко-функціонального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України;

доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра фтизіатрії і пульмонології.

Захист дисертації відбудеться “24” вересня 2001р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України за адресою: 03680 Київ, узвіз Протасів Яр, 7.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий 20.08.2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б.Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні обструктивні захворювання легенів в структурі котрих основне значення має хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), займають шосте місце серед всіх причин смертей населення земної кулі. Багатоцентрові дослідження, проведені в промислово розвинутих країнах, свідчать про подвоєння показників захворюваності, інвалідності та смертності кожні 10 років. За прогнозами ВООЗ при збереженні темпу зростання цієї патології у 2020 році хронічні обструктивні захворювання легенів займуть третє місце серед причин смертності населення (Ю.И.Фещенко,1997,1999; Н.В.Карташова и соавт.,1992).

Попередніми дослідженнями встановлено, що при ХОБ спостерігається альвеолярна гіпоксія та гіперкапнія, артеріальна гіпоксемія, ацидотичні порушення кислотно-лужного стану, підвищення внутрішньоальвеолярного та внутрішньогрудного тиску, порушення метаболізму вазоактивних сполук у легенях, погіршення реологічних властивостей крові, що негативно впливає на стан серцево-судинної системи та викликає розвиток легеневого серця (В.К.Гаврисюк, 1997,1998). При цьому сучасна медикаментозна терапія не дає змогу в повній мірі контролювати клінічний перебіг ХОБ. Це обумовлено тим, що медикаментозне лікування, впливаючи лише місцево на запальний процес, не корегує розлади цілісного організму та може викликати побічні ефекти, зокрема, появу алергічних реакцій, посилювати прояви дисфункції кардіореспіраторної системи.

Враховуючи наведені вище дані, заслуговують уваги методи лікування, які, впливаючи на основний патологічний процес, здатні усувати розлади інших систем організму. Одним із перспективних методів лікування та реабілітації хворих на ХОБ є використання лікувальних властивостей гірського клімату. Фізіологічний гіпоксичний стимул здатний вмикати саногенетичний потенціал цілісного організму, що дає змогу впливати не тільки на клінічний перебіг захворювання, але й покращувати функціональний стан інших органів та систем організму (В.А.Березовский и соавт., 1992,1998).

Перше письмове згадування про цілющі властивості гірського клімату у європейській літературі належить Гіппократу. На підставі досвіду попередніх поколінь та власних спостережень він рекомендував хворим “с изъязвленными легкими” та після перенесеної хвороби, із метою прискорення одужання, переїжджати у гірську місцевість на помірні висоти. Аналогічні рекомендації ми знаходимо у Абу-Алі ібн Сіна в “Каноне врачебной науки”. Ці спостереження підтвердились і в наш час. В Альпійському регіоні виникла велика кількість гірських курортів, особливо у Швейцарії. Найбільш популярні з них - Давос (1550м) і Ароза (1850м). Застосування апаратного моделювання гірського повітря (дихання в умовах нормобарії газовою гіпоксичною сумішшю, яка складається з 10% кисню та 90% азоту) дозволило використовувати основний лікувальний фактор гірських курортів - помірну гіпоксію для більш широкого кола пацієнтів, а також індивідуалізувати режим лікування для кожного хворого (В.А.Березовский и соавт., 1998).

На жаль, метод нормобаричної гіпокситерапії ще не набув широкого застосування в пульмонологічній практиці. До теперішнього часу не вивчена ефективність комплексного лікування з включенням гіпокситерапії у хворих на ХОБ. В літературі існують неоднозначні погляди на вплив інтервальної дозованої гіпоксії на стан серцево-судинної системи та легеневої гемодинаміки у пацієнтів із захворюваннями органів дихання, які протікають із бронхообструктивним синдромом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана як фрагмент комплексної науково-дослідної теми Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова, затвердженої МОЗ України, номер реєстрації 0193V020585.

Мета дослідження. Оцінити ефективність лікування та можливість корекції стану кардіореспіраторної системи при застосуванні методу нормобаричної гіпоксії у комплексному лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

Обўєкт дослідження – хронічний обструктивний бронхіт.

Предмет дослідження – порушення кардіореспіраторної системи у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та їх корекція методом гіпокситерапії.

Методи дослідження – клініко-функціональне визначення стану кардіореспіраторної системи та резистентності організму хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

Завдання дослідження.

1. Вивчити вплив комплексного лікування з включенням методу нормобаричної гіпокситерапії на клінічний перебіг хронічного обструктивного бронхіту.

2. Оцінити ефективність комплексного лікування в корекції структурно-функціонального стану серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

3. Вивчити стан загальноадаптаційних реакцій організму хворих та можливість їх корекції методом гіпокситерапії.

4. Розробити та впровадити в практику схеми медикаментозного лікування на тлі нормобаричної гіпоксії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

5. Простежити віддалені результати комплексного лікування з використанням гіпокситерапії у пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом.

6. На основі отриманих даних розробити критерії оцінки ефективності комплексного лікування з включенням методу інтервальної нормобаричної гіпокситерапії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені динаміка структурно-функціонального стану серця та тиску у легеневій артерії за допомогою доплерехокардіографії у пацієнтів з хронічним обструктивним бронхітом під впливом комплексного лікування із застосуванням методу інтервальної нормобаричної гіпокситерапії. Досліджено, що застосування гіпокситерапії у комплексному лікуванні пацієнтів з хронічним обструктивним бронхітом позитивно впливає на клінічний перебіг хвороби та дозволяє зменшити обўєм підтримуючої медикаментозної терапії. Вивчена динаміка загальноадаптаційних реакцій організму хворих під впливом комплексного лікування з включенням методу нормобаричної гіпокситерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування методу нормобаричної гіпокситерапії у комплексному лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт дає можливість скоротити термін лікування загострення, подовжити ремісії та знизити обўєм підтримуючої медикаментозної терапії. Це обґрунтовує доцільність впровадження цього методу в практику. Комплексне лікування хворих з включенням методу гіпокситерапії сприяє усуненню порушень кардіореспіраторної системи, які спостерігаються при хронічному обструктивному бронхіті. Визначення характеру адаптаційних реакцій на фоні комплексного лікування хворих із застосуванням нормобаричної гіпокситерапії може слугувати критерієм ефективності такого лікування. Проведене дослідження дає можливість рекомендувати застосування методу нормобаричної гіпокситерапії у комплексному лікуванні хворих з важким перебігом захворювання при умові позитивної проби на гіпоксію.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем за період навчання у клінічній ординатурі та аспірантурі на кафедрі госпітальної терапії №1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова. За цей час здобувач проводив наукову, викладацьку та лікувальну роботу в пульмонологічному відділенні та створеному, при активній його участі, пульмонологічному реабілітаційному центрі міської клінічної лікарні №2.

Дисертант самостійно здійснював вибір тематичних хворих, їх обстеження, лікування із застосуванням методу нормобаричної гіпокситерапії та корекцію медикаментозного лікування. Самостійно проводив дослідження функції зовнішнього дихання, аналіз одержаних результатів інструментальних і лабораторних досліджень та їх статистичну обробку, впровадив у практику методику дослідження периферійної крові з метою визначення характеру адаптаційних реакцій організму.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: конференціях молодих вчених (Вінниця,1996,1997,1998), засіданні обласного терапевтичного товариства (Вінниця, 1996), II Українській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології” (Вінниця, 1998), науково-практичній конференції МКЛ №2 “Сучасний підхід до комплексного лікування та реабілітації хворих пульмонологічного профілю в умовах поліклініки” (Вінниця, 1998), I міжнародному симпозіумі “Актуальні проблеми біофізичної медицини” (Київ, 1998), 8 національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1998), I національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998), засіданні обласного товариства фізіотерапевтів (Вінниця, 1999), науково-практичній конференції ВОДРЗН “Реабілітація хворих пульмонологічного профілю” (Вінниця, 1999), науково-практичній конференції ВОФЛД “Актуальні питання реабілітації хворих пульмонологічного профілю ” (Вінниця, 2000), II міжнародному симпозіумі “Актуальні проблеми біофізичної медицини” (Київ, 2000). Результати дисертаційної роботи доповідались на засіданні кафедри госпітальної терапії №1, обўєднаному засіданні кафедр терапевтичного профілю Вінницького медичного університету (Вінниця, 2000).

Публікації. Основний зміст і результати досліджень відображені в 10 публікаціях, серед них три самостійних. Отримано свідоцтво на винахід.

Структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 6 розділів із результатами власних спостережень та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертацію викладено на 185 сторінках машинопису, ілюстровано 11 таблицями, 20 малюнками. Бібліографія містить 234 використаних наукових джерела (161 вітчизняних і країн СНД, 73 іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Дослідження проводилися в період з 1996 по 1999 роки на базі пульмонологічного і терапевтичного відділень та пульмонологічного реабілітаційного центру клінічної лікарні №2 м. Вінниці. Комплексно обстежено та проліковано 123 хворих на хронічний обструктивний бронхіт. У всіх обстежених нами пацієнтів хвороба була у фазі ремісії. Серед обстежених хворих чоловіків було 58, жінок – 65. Середній вік складав 43,7 року.

Обстежені нами хворі були розподілені на 2 групи, репрезентативні за віком, статтю та клінічним перебігом хронічного обструктивного бронхіту (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за важкістю клінічного перебігу

Групи спостереження n стадія I стадія II стадія III

Основна 93 30 (32,3%) 40 (43,0%) 23 (24,7%)

Контрольна 30 11 (36,7%) 14 (46,6%) 5 (16,6%)

Всього 123 41 (33,3%) 54 (43,9%) 28 (22,8%)

Пацієнти контрольної групи (30 осіб) протягом терміну не менше двох місяців до початку спостереження отримували базисну підтримуючу медикаментозну терапію, яка включала бронхолітики (інгаляційні антихолінергічні засоби, b2-агоністи та пролонговані теофіліни), протизапальні засоби (інгаляційні, у частині випадків системні кортикостероїди), відхаркуючі засоби. Хворі основної групи (93 особи) поряд з базисною підтримуючою терапією приблизно однакового складу, додатково проходили курс нормобаричної гіпокситерапії (апарат типу Борей, виробництва наукового медико-інженерного центра НОРТ НАН України, м. Київ) із застосуванням газової гіпоксичної суміші (ГГС-10), яка складалась з 10% кисню та 90% азоту. Сеанси гіпокситерапії проводилися 1 раз на добу в інтермітуючому режимі (5 хв. дихання ГГС-10 та 5 хв. – атмосферним повітрям). Поступово кількість гіпоксичних циклів збільшувалася від 1 до 6. Курс лікування в середньому складав 15 сеансів.

Оцінку ефективності терапії в основній і контрольній групах здійснювали з урахуванням таких даних: 1) динаміки клінічної картини захворювання; 2) результатів дослідження функції зовнішнього дихання; 3) доплерехокардіографічного обстеження серця та легеневої артерії; 4) стану резистентності організму хворого, зареєстрованих до та після лікування. З метою оцінки віддалених результатів лікування було обстежено 69 хворих через 12 місяців після закінчення спостереження. Частота загострень хвороби до та після лікування визначалась з урахуванням епідеміологічної ситуації у м. Вінниці.

Функціональний стан системи зовнішнього дихання вивчався за допомогою комп'ютерного спірографа "Spiro Med 250" (виробництва Японії). Визначення структурно-функціонального стану серця проводилось за допомогою ультразвукового апарата “Sim-5000” (виробництва Японії) у М- та В- модальному режимі із застосуванням датчиків 3,5 МГц (доплеровське дослідження) та 2,5 МГц (постійнохвильове дослідження) з парастернального та апікального доступу. З метою оцінки характеру адаптивної реакції вивчалося співвідношення клітин білої крові за методикою Л.Х.Гаркаві, Є.В.Квакіної, М.А.Уколової (1978).

Отримані в результаті дослідження дані оброблялись за допомогою методів варіаційної статистики (А.М.Мерков, А.Е.Поляков,1974; К.И.Журавлева,1981) з обчисленням за відомими формулами середніх значень, похибок середніх величин. Достовірність розбіжностей визначалася через критерій Стьюдента (t) та оцінювалася за допомогою довірчої вірогідності (Р). Розбіжності вважалися достовірними при Р<0,05. Кореляція між порівнюваними величинами відображалася у вигляді коефіцієнтів кореляції (r) за методикою А.Ф.Серенко, В.В.Єрмакової (1984).

Статистична обробка результатів досліджень виконувалася на персональному комп'ютері “Pentium-75” у рамках статистичної програми “Microsoft Excel”. Графічне відображення результатів досліджень виконувалось у межах пакетів даної програми, в основу якої покладені традиційні методи варіаційної статистики.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз анамнестичних даних та результатів фізикальних, функціональних та лабораторних досліджень дав змогу в динаміці оцінити вплив лікування на клінічний перебіг хронічного обструктивного бронхіту у групах порівняння.

Дані, які оцінювалися впродовж останнього тижня до початку спостереження (з метою урахування метереологічного впливу, фізичного навантаження та інших факторів, впливаючих на перебіг захворювання) свідчать про те, що основні клінічні прояви захворювання були однаковими у пацієнтів обох груп. До лікування у обстежених хворих як в основній, так і в контрольній групах мали місце скарги на кашель з виділенням невеликої кількості (< 60-80 мл/добу) слизоподібного харкотиння (66,7%); у 33,3% пацієнтів харкотиння виділялося після затяжного приступоподібного кашлю у ранковий час. Задишка та серцебиття виникали при різному ступені фізичного навантаження. Помірне чи значне зниження працездатності та порушення сну відмічали 85,4% хворих.

Наявність бронхообструктивного синдрому підтверджувалася при фізикальному обстеженні. На тлі жорсткого дихання, яке відмічалось у 59,4% хворих, у 22,8% з них воно супроводжувалося подовженим видихом. У 42,3% пацієнтів спостерігалися переважно сухі хрипи. Показники ФЗД співпадали з основними скаргами та даними обўєктивного дослідження. Спірографічне обстеження виявило наявність різноманітних порушень бронхіальної прохідності. Рентгенологічно виявлялись різного ступеня ознаки пневмосклерозу та емфіземи легенів.

Наявність бронхообструктивного синдрому, виникнення загострень та, у частині випадків, негативний вплив медикаментозної терапії знайшли своє відображення у структурно-функціональному стані як правого, так і лівого шлуночка. Як відомо, хронічна гіпоксія, інфекційно-токсичний та алергічний вплив на міокард обумовлюють розвиток дистрофічних змін у серцевому мўязі (В.К.Гаврисюк и соавт., 1997; В.Е.Перлей и соавт., 1992; Н.И.Егурнов и соавт., 1983). В підтвердження цього, у пацієнтів обох груп виявлено збільшення діастолічного розміру та товщини стінки правого шлуночка, зменшення скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ФВ) та розвиток його діастолічної дисфункції, яка спостерігалась у 35,0% хворих. Структурно-функціональні зміни серця корелювали із ступенем тяжкості перебігу захворювань органів дихання - по мірі погіршення функції легенів посилювався розлад скоротливої здатності міокарда.

До лікування загострення хвороби, яке виникало під впливом вірусної або бактеріальної інфекції, переохолодження та інших чинників від 2 до 5 разів на рік, спостерігалось у 86,2% обстежених, що обумовлено станом резистентності та реактивності організму, які визначаються характером адаптаційних реакцій. Тому відсоток пацієнтів з частими загостреннями майже співпадає з відсотком (71,6%) несприятливих та напружених адаптаційних реакцій, наявність яких у хворих обох груп підтверджувалась гематологічними дослідженнями. Узагальнюючи результати обстеження хворих до лікування, слід відмітити, що навіть у стані ремісії захворювання пацієнти предўявляли скарги на кашель та задишку при фізичному навантаженні, які супроводжувалися порушеннями функції зовнішнього дихання. Не дивлячись на те, що основні прояви хвороби здебільшого контролювались медикаментозною терапією, вона суттєво не впливала на структурно-функціональний стан серця та рівень резистентності організму. Фаза ремісії у цих хворих забезпечувалась за рахунок функціонального напруження багатьох систем організму. Як відомо, (М.І.Дземан, 1999; Л.Х.Гаркави и соавт., 1998) високоенергозатратний стан будь-якої системи, тобто розвиток ремісії захворювання на тлі реакції стресу, рано чи пізно призводить до виснаження системи й виникнення її недостатності. Виходячи з цього, стають зрозумілими причини виникнення загострень та ускладнень перебігу хронічного обструктивного бронхіту.

Динамічне спостереження та результати клініко-лабораторного дослідження, проведеного після лікування, виявили суттєві розбіжності у клінічному перебізі захворювання пацієнтів основної та контрольної груп. По мірі адаптації до тренуючого гіпоксичного стимулу, пацієнти основної групи, починаючи з 3-5 дня та впродовж курсу лікування, відмічали зменшення кашлю, полегшення виділення харкотиння, послаблення проявів бронхообструктивного синдрому (зменшення задишки при фізичному навантаженні), підвищення працездатності та нормалізацію сну. Ці зміни супроводжувалися зниженням добової дози бронхолітиків.

Як свідчать результати дослідження, наприкінці лікування у 90,3% пацієнтів основної групи, які отримували комплексне лікування з включенням методу гіпокситерапії, підвищилась толерантність до фізичного навантаження та задишка зўявлялась при більш значному фізичному навантаженні, ніж до лікування, переважно при I та II стадіях захворювання. В контрольній групі аналогічні зміни спостерігались лише у 20,0% хворих.

На тлі вищезгаданих змін відмічено регресію кашлю та покращення відкашлювання харкотиння. У 24,1% хворих основної групи кашель припинився зовсім, а у більшості пацієнтів він зберігався лише у ранковий час, що свідчить про відновлення фізіологічного циркадного ритму виділення харкотиння. Незважаючи на проведене лікування, в контрольній групі кашель різної інтенсивності зберігався у всіх обстежених хворих.

На тлі комплексного лікування покращала й аускультативна картина у хворих основної групи. Кількість хрипів поступово зменшувалась, і наприкінці курсу вони повністю зникли у 38,1% осіб, хоча у хворих з важким та тривалим перебігом захворювання аускультативна картина суттєво не змінювалась. У хворих контрольної групи аналогічні зміни за період спостереження відмічались лише в 6,7% випадків.

Покращення бронхіальної прохідності в результаті лікування знайшло своє відображення в динаміці показників ФЗД. По закінченню курсу лікування ЖЄЛ у хворих основної групи зросла на 10,1% (Р < 0,05), у пацієнтів контрольної групи зміни обўємів легенів мали лише тенденцію до покращення. У хворих основної групи ОФВ1 збільшився на 17,6% (Р < 0,05), тоді як у контрольній цей показник складав 3,3%.

Динаміка показників петлі “потік-обўєм” також свідчить про позитивні зміни бронхіальної прохідності за період лікування. Так, у пацієнтів основної групи V75% зросла на 16,2% (Р < 0,05), V50% - на 19,8% (Р < 0,05) та V25% - на 23,9% (Р < 0,05). Слід відмітити, що статистично достовірне поліпшення показників ФЗД спостерігалось незалежно від вираженості проявів ЛН, але найбільш суттєві зміни відмічались у хворих з легким і середньотяжким перебігом та нетривалим періодом захворювання. Отримані нами дані узгоджуються з результатами інших авторів (В.А.Березовский и соавт., 1992; А.Г.Малявин и соавт., 1998; О.К.Раджебова, 1992), які застосовували метод нормобаричної гіпокситерапії у лікуванні хворих на хронічний бронхіт.

Узагальнюючи дані літератури та результати власних досліджень стосовно динаміки бронхообструктивного синдрому у хворих обох груп, можна дійти висновку, що включення в схему лікування методу нормобаричної гіпокситерапії сприяє більш швидкому, ніж при традиційному лікуванні, усуненню проявів цього синдрому. Можливо припустити, що поліпшення бронхіальної прохідності обумовлено позитивним впливом фізіологічного гіпоксичного стимулу на різноманітні ланки бронхообструктивного синдрому за рахунок системної та клітинної перебудови організму, яка лежить в основі реакції активної адаптації, спрямованої на збереження енергетичного гомеостазу. Як відомо, на зниження Ро2 у штучному повітряному середовищі реагує хеморецепторний апарат дихального центру, внаслідок чого збільшується частота та глибина дихання. Поліпшення бронхіальної прохідності та зменшення нерівномірності вентиляції легенів (М.И.Левашов, 1992,1997) створюють умови для суттєвого підвищення ефективності внутрішньолегеневого газообміну.

Попередніми дослідженнями (Л.М.Клячкин, 1997) встановлено, що по мірі адаптації до гіпоксії паралельно із зростанням хвилинного обўєму дихання включаються раніше невентильовані альвеоли, збільшується дихальна поверхня та дифузійна здатність легенів. За рахунок збудження дихального центру у хворих активуються мукоциліарний кліренс, збільшується відходження харкотиння.

Як відомо, під впливом вірусної та бактеріальної інфекції виникає дисфункція адренергічної іннервації гладких мўязів бронхів, що зумовлює виникнення бронхообструктивного синдрому. Даними попередніх досліджень встановлено, що саногенетичний вплив нормобаричної гіпоксії поступово призводить до оптимізації співвідношення симпатичного та парасимпатичного впливу, що сприяє зменшенню спазму гладких мўязів, зниженню інтенсивності запальної реакції у дихальних шляхах і усуненню дисфункції клітинного та гуморального імунітету.

Довготривалий перебіг захворювань органів дихання, які протікають з бронхообструктивним синдромом супроводжується змінами в серцево-судинній системі. Багаточисельними дослідженнями встановлено, що хронічна гіпоксія, інфекційно-токсичний та алергічний вплив, ацидотичні порушення кислотно-лужного стану обумовлюють розвиток дистрофічних змін у серцевому мўязі. Від негативного впливу вищезгаданих факторів в однаковій мірі страждає міокард як правого, так і лівого шлуночків. Аналіз отриманих нами даних стосовно структурно-функціонального стану серця виявив пряму залежність між тяжкістю перебігу хронічного обструктивного бронхіту та змінами правого й лівого шлуночків. У хворих обох груп до лікування спостерігалося поступове, по мірі прогресування легеневої недостатності, погіршення скоротливої здатності міокарда лівого та збільшення кінцеводіастолічного розміру правого шлуночків.

Базуючись на результатах дослідження, можна стверджувати, що вплив легеневої гіпертензії на вищезгадані структурно-функціональні зміни серця не має вирішального значення. У хворих як основної, так і контрольної груп кінцеводіастолічний тиск між правим шлуночком та легеневою артерією не виходив за межі норми. Можливо припустити, що при фізичному навантаженні на правий шлуночок, крім гіпоксичного та токсичного факторів, впливає навантаження опором внаслідок легеневої гіпертензії, тому збільшення його розмірів виникає раніше ніж лівого.

Нами виявлено корегуючий вплив нормобаричної гіпоксії на структурно-функціональний стан серця у обстежених хворих. На тлі зменшення проявів бронхообструктивного синдрому та обўєму підтримуючої терапії товщина передньої стінки правого шлуночка зменшилася з (0,57 ± 0,02) см до (0,49 ± 0,02) см (Р < 0,05) у хворих основної групи. Ці зміни можуть бути пояснені зменшенням побічної дії препаратів та гіпоксемії, що призвело до зменшення гіперфункції міокарда. Показники кінцеводіастолічного розміру правого шлуночка та правого передсердя зменшились з (2,50 ± 0,04) см до (2,34 ± 0,04) см (Р < 0,05) і з (4,75 ± 0,05) см до (4,55 ± 0,05) см відповідно. Зменшення ступеня гіпертрофії та розміру правого шлуночка відбувалось одночасно із зниженням рівня кінцеводіастолічного тиску між правим шлуночком та легеневою артерією (з (3,57 ± 0,08) мм рт.ст. до (2,52 ± 0,07) мм рт.ст. (Р < 0,05). Динамічних змін цих показників у хворих контрольної групи не виявлено. Поряд із структурними змінами правих відділів серця, аналогічні зміни спостерігались у лівому шлуночку. Слід відмітити, що КДО і КСО лівого шлуночка до лікування не виходили за межи фізіологічного коридору. У пацієнтів основної групи під впливом комплексного лікування відмічено зменшення КДО і КСО лівого шлуночка з (128,6 ± 1,40) мл до (123,3 ± 1,30) мл (Р < 0,05) та з (55,3 ± 0,99) мл до (44,4 ± 0,99) мл (Р < 0,05) відповідно. Ці структурні зміни обумовили зростання УО лівого шлуночка з (73,3 ± 0,62) мл до (79,0 ± 0,70) мл (Р < 0,05). Статистично достовірних структурних змін лівого шлуночка у хворих контрольної групи не було. Співставлення змін показників структурно-функціонального стану лівого шлуночка зі ступенем дихальної недостатності дало можливість дійти висновку, що найбільш суттєвий вплив нормобаричної гіпоксії спостерігався при ЛНІ та ЛНІІ ступеня.

Аналізуючи отримані нами результати та дані досліджень інших авторів, можна дійти висновку, що позитивний вплив нормобаричної гіпокситерапії на структурно-функціональний стан серця обумовлений зменшенням проявів бронхообструктивного синдрому, поліпшенням вентиляційно-перфузійних співвідношень та клітинною перебудовою серцевих мўязів.

Отримані нами дані підтверджують раніше опубліковані експериментальні матеріали стосовно дії гіпокситерапії на кардіореспіраторну систему. Дослідженнями М.І.Левашова і співавт. (1992,1997) за допомогою плетизмографії встановлено, що адаптація до короткочасної гіпоксії зменшує гіпоксичну вазоконстрикцію судин малого кола кровообігу. Це, разом зі зменшенням нерівномірності вентиляційно-перфузійних співвідношень та проявів бронхообструктивного синдрому, підвищує ефективність внутрішньолегеневого газообміну. Прямі вимірювання кровопостачання серцевого мўяза у тварин при диханні газовими гіпоксичними сумішами показали, що обўєм коронарного кровотоку значно збільшується, більше, ніж при застосуванні нітриту натрію чи амілнітріту. Причому довготривала адаптація (2-3 тижні) до гіпоксії збільшує кількість нових капілярів в одиниці площі міокарда, легені чи печінки на 60-80% (В.А.Березовский и соавт., 1998).

В плані проведеного нами дослідження заслуговують на увагу результати, отримані Н.К.Хітровим (1991), який експериментально довів, що ГГС-10 викликає збільшення хвилинного обўєму кровообігу за рахунок зростання ударного обўєму серця. При електронно-мікроскопічному дослідженні кардіоміоцитів обох шлуночків серця відмічалося значне збільшення кількості гранул глікогену та рибосом, зростання кількості мітохондрій. За висновками автора, ці зміни відображають структурні основи довготривалої адаптації серця до умов помірної гіпоксії, зростання функціональних можливостей при адекватному забезпеченні міокарда метаболічними та пластичними субстратами. Аналогічні результати отримані іншими авторами (Є.І.Чазов, 2000).

Отримані нами результати підтверджуються експериментальними роботами Т.Г.Сазонтова та співавт. (1996), які свідчать, що у результаті нормобаричної гіпокситерапії на 22% зростає початкова швидкість транспорту Са2+ і оптимізується робота Са-насосу у саркоплазматичному ретикулумі міокарда, активізується скоротлива функція серця.

Аналіз фактичного матеріалу, отриманого нами, а також результати досліджень інших авторів, які вивчали вплив нормобаричної гіпоксії, дають можливість дійти висновку про доцільність використання нормобаричної гіпокситерапії у комплексному лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт з метою поліпшення роботи серцево-судинної системи та профілактики серцевої недостатності.

Відомо, що клінічний перебіг і частота виникнення загострень захворювання насамперед залежить від стану резистентності та реактивності організму. Одним з критеріїв оцінки резистентності організму є визначення характеру адаптаційної реакції за методикою Л.Х.Гаркаві та співавт. (1978).

Дослідження периферійної крові обстежених хворих, проведене нами, виявило у 71,6% пацієнтів наявність несприятливих адаптаційних реакцій: переактивації, хронічного стресу та реакцій активації і тренування, які мали ознаки напруження та неповноцінності. За даними літератури (Л.Х.Гаркави и соавт.,1990; В.С.Улащик, 1995,1997), формування цих реакцій обумовлює хронічний перебіг захворювання, недостатню ефективність медикаментозної терапії, тенденцію до частих загострень, підвищену чутливість до інфекційних агентів і шкідливих факторів навколишнього середовища. Пацієнти, у яких спостерігались адаптаційні реакції, що обумовлюють високий рівень резистентності, тобто реакції тренування, спокійної та підвищеної активації, мали переважно легкий перебіг захворювання, низький обўєм підтримуючої медикаментозної терапії та короткотривалі загострення. Встановлено, що по мірі збільшення тривалості захворювання відсоток патогенних адаптаційних реакцій зростав (до 5 років – 46,7%, від 5 до 10 років – 71,1% та більше 10 років – 83,3%).

Результатами нашого спостереження виявлено, що посилення бронхообструктивного синдрому супроводжується збільшенням несприятливих адаптаційних реакцій.

Характер адаптаційних реакцій у хворих на хронічний обструктивний бронхіт після проведеного комплексного лікування суттєво відрізнявся у осіб основної та контрольної груп. Нормобарична гіпоксія, яка є фізіологічним та досить потужним фактором, стимулює саногенетичні механізми цілісного організму, що підтверджується результатами нашого спостереження. У хворих основної групи, за даними гематологічних показників, переважали сприятливі адаптаційні реакції у 88,3% хворих, в той час як у пацієнтів контрольної групи, цей показник майже не змінився і складав 32,1%.

Серед адаптаційних реакцій у хворих основної групи переважала реакція спокійної активації, яка спостерігалась у 48,3% хворих; реакції тренування та підвищеної активації мали місце відповідно у 28,3% і 11,7% пацієнтів. Відсоток несприятливих реакцій у хворих основної групи достовірно знизився та складав після лікування 11,7%, в основному за рахунок переходу напружених та неповноцінних реакцій у зону сприятливих для організму адаптаційних реакцій.

Аналізуючи отримані нами дані та результати досліджень інших авторів (М.І.Дземан, 1999), можна припустити, що характер і тяжкість перебігу захворювання, тривалість ремісій, частота виникнення загострень та неефективність підтримуючої терапії у значній мірі залежать від стану неспецифічної резистентності організму. За даними літератури (Л.Х.Гаркави, 1990) розвиток сприятливих адаптаційних реакцій – тренування та активації - характеризується збільшенням продукції адренокортикотропного гормону, нормалізацією глюкокортикоїдної та мінералокортикоїдної функцій наднирників. Спостерігається також підвищення функціонального стану тимусу та його гіпертрофія. Таким чином, підвищення протизапального потенціалу відбувається без пригнічення захисних систем організму та імуносупресії. Розвиток цих реакцій дає можливість досягати стійкої ремісії захворювання та зменшити обўєм підтримуючої медикаментозної терапії.

За рахунок вищезгаданих механізмів багатопланового впливу нормобаричної гіпоксії проведене комплексне лікування дало змогу у 45,2% хворих основної групи зменшити обўєм підтримуючої медикаментозної терапії на тлі поліпшення клінічного перебігу захворювання.

Доведено (Ю.М.Караш, 1988), що ефект курсу нормобаричної гіпокситерапії зберігається протягом 8-12 місяців і за ефективністю дорівнює двом місяцям перебування в умовах гірськокліматичного санаторію. Ці дані підтверджуються результатами нашого спостереження. Підвищення специфічної та неспецифічної резистентності організму дало змогу 81,1% пацієнтів уникнути загострень хвороби протягом року (табл.2). Частота респіраторних загострень зменшувалась у 3-4 рази (при майже однаковій епідеміологічній ситуації у роках порівняння). Обўєм підтримуючої медикаментозної терапії протягом року у цих хворих залишався на досягнутому рівні. Лише у 3,8% хворих основної групи виникла необхідність підвищити обўєм медикаментозного лікування.

Таблиця 2

Частота загострення хвороби протягом року у

пацієнтів з хронічним обструктивним бронхітом (%)

Групи спостереження n cтадія I cтадія II cтадія III разом

Основна 53 1,8% 4,9% 12,2% 18,9%

Контрольна 16 10,1% 18,8% 46,2% 75,1%

Проведене нами комплексне дослідження ефективності комплексної терапії з включенням методу нормобаричної гіпокситерапії хронічного обструктивного бронхіту свідчить про доцільність застосування біофізичних факторів у фізіологічній дозі в лікуванні хворих у фазі ремісії цього захворювання. Отримані результати мають науково-практичне значення: по-перше, розширюють наші уявлення про механізми лікувальної дії нормобаричної гіпоксії; по-друге, дозволяють рекомендувати більш ефективні схеми лікування та реабілітації порівняно з традиційними схемами, зменшити фінансові затрати на лікування та підтримання стійкої ремісії захворювання, попередити виникнення ускладнень та інвалідності. Враховуючи відносно невелику вартість апаратури для обладнання центрів реабілітації в умовах поліклінік, таке комплексне лікування є економічно вигідним.

ВИСНОВКИ

1. Підтримуюча медикаментозна терапія, яка впливає на окремі ланки патогенезу хронічного обструктивного бронхіту, не дає змогу в повній мірі контролювати клінічний перебіг захворювання та підтримувати на оптимальному рівні функціональний стан кардіореспіраторної системи.

2. Призначення комплексного лікування із застосуванням нормобаричної гіпокситерапії сприяє мінімізації клінічних симптомів хвороби і зменшенню проявів бронхообструктивного синдрому (збільшення ОФВ1 у середньому на 17,6%).

3. Стимуляція адаптивно-захисних механізмів через тренуючий вплив помірної гіпоксії поліпшує структурно-функціональний стан серця та статистично вагомо збільшує фракцію викиду лівого шлуночка (на 7,1%) порівняно з хворими контрольної групи.

4. Неспецифічною основою поліпшення загального стану хворих та подовження ремісії у 82,8% пацієнтів були сприятливі адаптаційні реакції, поява яких обумовлена дією курсового застосування нормобаричної гіпокситерапії на тлі підтримуючої терапії.

5. Проведене комплексне лікування з включенням методу гіпокситерапії дає змогу в середньому у 45,2% хворих зменшити обўєм підтримуючої медикаментозної терапії на тлі поліпшення клінічного перебігу захворювання.

6. Аналіз віддалених результатів лікування свідчить про те, що використання методу нормобаричної гіпокситерапії у комплексному лікуванні хворих на ХОБ дозволяє протягом року зменшити кількість загострень хвороби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оптимізації лікування, подовження ремісії та профілактики ускладнень хронічного обструктивного бронхіту I та II ступеня тяжкості рекомендується включення в комплексне лікування хворих методу нормобаричної гіпоксії (апарат типу Борей, виробництва наукового медико-інженерного центра НОРТ НАН України, м. Київ) в інтермітуючому режимі (5хв. дихання ГГС-10 та 5хв. - атмосферним повітрям).

2. Для оцінки ефективності проведеного комплексного лікування слід враховувати результати динамічного клініко-лабораторного обстеження, визначення типу викликаної адаптаційної реакції та дані спірографії. Критеріями ефективності застосування методу нормобаричної гіпокситерапії при лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт є: позитивна динаміка клінічних проявів хвороби; достовірне поліпшення бронхіальної прохідності; розвиток сприятливих адаптаційних реакцій (тренування, спокійної та підвищеної активації).

3. При тяжкому перебізі захворювання рекомендується застосування гіпокситерапії при позитивній пробі на гіпоксію.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нечипорук С.В. Вплив нормобаричної гіпоксії на функцію кардіореспіраторної системи у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму // Галицький лікарський вісник. – 1999. - № 4. – С. 87-88.

2. Нечипорук С.В. Динаміка тиску в легеневій артерії хворих обструктивними захворюваннями легень на фоні лікування методом гіпокситерапії // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 1998. - № 2,1. – С. 186-187.

3. Пат. 99116279 Україна. Спосіб профілактики серцевої недостатності у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму / Нечипорук С.В. // 1999.

4. Маленький В.П., Нечипорук С.В. Ефективність методу нормобаричної гіпокситерапії в комплексному лікуванні хворих обструктивними захворюваннями легень // Матеріали конференції “Актуальні проблеми клінічної фармакології”. Вінниця, 1998. – С. 93-94.

5. Нечипорук С.В., Маленький В.П. Использование метода нормобарической гипокситерапии в комплексном лечении больних обструктивными заболеваниями легких. В кн. “Оротерапия”. Киев, 1998. – С.116-117.

6. Маленький В.П., Чорний В.М., Нечипорук С.В., Нілова В.А. Ефективність комплексної медичної реабілітації хворих на захворювання органів дихання / Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации. – К. – Полиграфкнига, 1999. – С.160-162.

7. Нечипорук С.В., Масік Н.П., Лученко Я.В., Лепетюх О.Ю., Чорна Л.В. Клінічна ефективність гіпокситерапії та ентеросорбції в лікуванні обструктивних захворювань легенів з проявами дисфункції серцево-судинної системи / Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации. – К. – Полиграфкнига, 1999. – С.156-158.

8. Маленький В.П., Масик Н.П., Лученко Я.В., Нечипорук С.В. Клінічна ефективність нетрадиційних методів терапії обструктивних захворювань легенів з проявами дисфункції серцево-судинної системи // Матеріали ХIV зўїзду терапевтів України. Київ, 1998. – С. 53-57.

9. Нечипорук С.В., Маленький В.П. Эффективность гипокситерапии в комплексном лечении больних бронхиальной астмой // Матеріали I-го національного конгресу України з імунології, алергології та імунореабілітації. Тези доповідей. Алушта, 1998. – С. 32.

10. Нечипорук С.В., Маленький В.П. Влияние нормобарической гипокситерапии на уровень давления в легочной артерии у больных с обструктивными заболеваниями легких // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. Москва, 1998. – С. 262.

11. Нечипорук С.В. Профілактика легеневого серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та бронхіальну астму із застосуванням метода нормобаричної гіпоксії // Тези матеріалів III Національного Конгресу патофізіологів України. Одеса, 2000. – С.33-34.

АНОТАЦІЯ

Нечипорук С.В. Корекція стану кардіореспіраторної системи методом гіпокситерапії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. – Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей перебігу хронічного обструктивного бронхіта на фоні комплексного лікування з використанням методу нормобаричної гіпокситерапії. Визначено, що застосування методу нормобаричної гіпокситерапії в комплексному лікуванні хворих на хронічний обструктивний бронхіт дає можливість скоротити термін лікування загострення, подовжити ремісії та знизити обўєм підтримуючої медикаментозної терапії. Комплексне лікування хворих з включенням методу гіпокситерапії сприяє усуненню порушень кардіореспіраторної системи, які спостерігаються при хронічному обструктивному бронхіті. Визначення характеру адаптаційних реакцій на фоні комплексного лікування хворих із застосуванням нормобаричної гіпокситерапії може слугувати критерієм ефективності такого лікування. Проведене дослідження дає можливість рекомендувати застосування методу нормобаричної гіпокситерапії у комплексному лікуванні хворих з важким перебігом захворювання при умові позитивної проби на гіпоксію.

Ключові слова: гіпокситерапія, хронічний обструктивний бронхіт, хронічне легеневе серце, адаптаційні реакції організму.

SUMMARY

Nechiporuk S.V. Correction of cardiorespiratory system disorders by method of hypoxitherapy in patients with chronic occlusive bronchitis. – Manuscript.

Thesis for the scientific degree of Candidate of medical sciences in speciality 14.01.27- pulmonology.- The Institute of Tubeerculosis and Pulmonology named after F.G. Yanovsky of Ukrainan Medical Science Academy, Kyiv, 2001.

This thesis is devoted to the investigation of the peculiarities of the chronic occlusive bronchitis on the background of complex treatment using normobaric hypoxitherapy method. It is estimated that the employment of normobaris hypoxitherapy method in complex treatment of the patients, with chronic occlusive bronchitis, give the possibility to cut down the time of exacerbation treatment to prolong remission and to reduce the volume of supportive drug therapy. Complex manogement of the patients using hypoxitherapy method contributes to the eliminator of cardiorespiratory system disorders which are observed in the chronic occlusive bronchitis. Determination the character of the adaptative reactions on the background of the complex treatment of the patients using normobaris hypoxitherapy can serve as the criterion of the efficiency of such management. Carried out study gives the possibility to recommend the employment of normobaris hypoxitherapy method in complex treatment of the patients with severe course of the disease provided of hypoxia positive test.

Key words: hypoxitherapy, chronic occlusive bronchitis, chronic pulmonary heart, adaptative reactions of the organism.

АННОТАЦИЯ

Нечипорук С.В. Коррекция состояния кардиореспираторной системы методом нормобарической гипокситерапии у больных с хроническим обструктивным бронхитом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. – Институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г.Яновского АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения хронического обструктивного бронхита на фоне комплексного лечения с использованием метода нормобарической гипокситерапии.

Хронические обструктивные заболевания легких, в структуре которых основное значение имеет хронический обструктивный бронхит, за счет значительного увеличения заболеваемости и трудности лечения, являются актуальной проблемой современной медицины. С целью изучения возможности коррекции нарушений кардиореспираторной системы и резистентности организма методом нормобарической гипокситерапии проведен анализ лечения 123 больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе ремиссии. Пациенты были разделены на две группы, репрезентативные по возрасту, полу и