МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

ОМЕЛЬЯНЕНКО АНАТОЛІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.8-053.2-08-036.83

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНА

ХАРАКТЕРИСТИКА АПАЛІЧНОГО СИНДРОМУ

У ДІТЕЙ І ЙОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Євтушенко Станіслав Костянтинович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої та загальної неврології з курсом рефлексотерапії ФПО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри рефлексотерапії доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри невропатології і дитячої неврології

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків), відділ нейроінфекцій і патології вегетативної нервової системи

Захист відбудеться 20.02.2001 р. о 14 годині

на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, ауд. № 3.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 18.01.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Донедавна апалічний (АС) синдром був станом, який рідко зустрічався, а тому він був маловідомим. У зв'язку з успіхами реаніматології усе більше число хворих переживають кому, але у частини з них відновлення свідомості затримується на тривалий термін, а у частини воно не відновлюється взагалі. При важких ураженнях мозку (тривалість коми більше 6 годин) АС розвивається в 1-14% пацієнтів. При нетравматичній етіології ця цифра може бути ще більшою [Євтушенко С.К., 1995; Wade D., Johnston C.,1999].

Істинна поширеність АС невідома через відсутність загальноприйнятих діагностичних критеріїв і відсутність такого діагнозу, донедавна, у Міжнародній класифікації хвороб. Відповідно до статистичних розрахунків число таких хворих у США до середини 90-х років складало 10-25 тис. дорослих і 4-10 тис. дітей [Latronico N., 2000; Andrews K. 1999; Freeman E., 1997]. Розрахунки за даними епідеміологічних досліджень у країнах Західної Європи показують 1-10,5 нових випадків тільки травматичного АС на 100000 населення щорічно. За даними деяких досліджень захворюваність АС складає 0,7-1,1 на 100000 населення, поширеність – 2-10 на 100000 населення [Мартинюк В.Ю., 1998; International working party report on the vegetative state, 1996].

Незважаючи на відносно невисоку поширеність, проблема АС є актуальною у зв'язку зі значними труднощами, що виникають при діагностиці даного синдрому. Навіть при сучасному рівні обстеження помилковий діагноз, як позитивний, так і негативний, у хворих із тривалою відсутністю свідомості коливається від 18% до 43% [Ashwal S., 1995; Черний В.И., 1997; Деменко В.Д., 1998]. Природно, що хибний діагноз призведе до неадекватної терапії, що у свою чергу може погіршити стан хворого.

Значною проблемою залишається лікування хворих на АС. У літературі зустрічаються лише незначне число публікацій, у яких відображена терапія, спрямована на відновлення свідомості у хворих з АС [Шарова Е. и др., 1998; Andrews K., 1999; Latronico N., 2000]. Ця терапія може бути представлена як медикаментозними, так і не медикаментозними засобами [Мачерет Є., 1998; Цимбалюк В., Пічкур Л., Мартинюк В., 1998; Тsubokawa T., 1990]. На сьогоднішній день у більшості випадків терапія пацієнтів з АС обмежується профілактикою вторинних ускладнень і застосуванням симптоматичних засобів. Переважно дискутуються питання морально-етичного плану стосовно тривалості, обсягів та взагалі необхідності терапії таких хворих [Duff D., Wells D., 1997; Strauss D. et al., 1999; Randolph A. et al., 1998].

Досі немає чітких критеріїв, які вказували б на незворотність ураження головного мозку в непритомних хворих і таким чином на відсутність шансів відновлення неврологічних функцій та безперспективність лікування. Зареєстровані випадки, коли свідомість поверталась через досить довгий час від початку АС [Layers S. et al., 2000; Childs N., 1996; Heindl U.,1996; Tsao C. 1991]. Статистичні дані, на підставі яких сьогодні будується прогноз для хворого з АС незначні, що в ще більшому ступені справедливо для дітей [Гнездицький В., 1997; Latronico N., 2000].

У зв'язку з цим докладне вивчення апалічного синдрому і розробка його терапії є актуальними.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького "Розробити сучасні підходи до ранньої діагностики та раціональної терапії розладів мови і руху у дітей з органічними захворюваннями нервової системи на етапах медичної та соціальної реабілітації". № держреєстрації 0199V000168. Строк виконання 1997-2001 роки.

Мета роботи

Покращення діагностики апалічного синдрому у дітей і поліпшення результатів лікування дітей з апалічним синдромом.

Задачі дослідження

Уточнення діагностичних критеріїв і удосконалення методики інтенсивного лікування апалічного синдрому при різній його етіології, тривалості, віці хворого, встановлення прогностичних критеріїв для відновлення свідомості.

Об'єкт дослідження: апалічний синдром нетравматичного походження у дітей.

Предмет дослідження: клінічна картина апалічного синдрому, його перебіг, стан біоелектричної активності мозку, стан мозкового кровообігу, структурні зміни головного мозку, методи лікування.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Виділено комплексні базисні діагностичні критерії нетравматичного апалічного синдрому у дітей.

2. Уперше систематизовано описані зміни біоелектричної активності мозку при апалічному синдромі нетравматичної етіології у дітей і їх динаміка при різному перебігу захворювання, яка полягає в поступовій, на протязі перших 1-2 тижнів АС, зміні високоамплітудної неспецифічної повільнохвильової активності на низькоамплітудну поліморфну, більш швидку, активність, подальша трансформація якої пов'язана з виходом АС.

3. Уперше виявлено методом транскраніальної допплерографії зниження церебрального кровоплину й утруднення венозного відтоку з порожнини черепа в дітей з апалічним синдромом нетравматичної етіології.

4. Уперше виявлений феномен гіпореактивності церебрального судинного русла в дітей з апалічним синдромом нетравматичної етіології, що полягає у відсутності реакції церебрального кровотоку на звичайні дози вазоактивних препаратів і посиленні його тільки після 2-4 ін'єкцій високих, терапевтично стерпних, доз нікотинової кислоти.

5. Уперше розроблена інтенсивна полімодальна стимулююча терапія апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей, яка складається з послідовного введення нікотинової кислоти в максимальних терапевтично стерпних дозах, наступну електрокраніопунктуру, інфузії інстенону чи ніхолину, корпоральну акупунктуру і сенсорну стимуляцію.

6. Розроблено клінічні та інструментальні прогностичні критерії позитивного і негативного виходів апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей у перші три місяці.

Практичне значення і використовування отриманих результатів.

Уточнено діагностичні критерії апалічного синдрому у дітей, розроблені схеми обстеження хворих з підозрою на апалічний синдром. Виявлено характерні риси біоелектричної активності мозку у хворих з апалічним синдромом. Виявлено зниження церебрального кровотоку і феномен гіпореактивності церебрального судинного русла. Розроблено комплексну полімодальну стимулюючу терапію апалічного синдрому у дітей. Запропоновані комплексні клініко-інструментальні прогностичні критерії відновлення свідомості чи збереження апалічного синдрому в перші 3 місяці захворювання.

Результати дослідження впроваджені в неврологічних відділеннях Донецького обласного дитячого центра нейрореабілітації, Донецької обласної дитячої клінічної лікарні, міської дитячої лікарні № 5 м. Донецька, міського медичного територіального педіатричного об'єднання м. Макіївки Донецької області, дитячого територіального медичного об'єднання м. Краматорська Донецької області, 1-ої міської клінічної лікарні м. Львова, комунальної міської дитячої клінічної лікарні м. Львова, у навчальний процес кафедри дитячої і загальної неврології з курсом рефлексотерапії факультету післядипломного навчання Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

За результатами дослідження видані методичні рекомендації для лікарів "Діагностика і лікування апалічного синдрому і його наслідків у дітей" (Донецьк, 2001).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Дисертантом особисто розроблена карта обстеження хворих, особисто проведене клінічне обстеження кожного пацієнта і його лікування. Автор самостійно провів електроенцефалографічне обстеження кожного пацієнта. Дисертантом самостійно проаналізовані дані КТ і МРТ головного мозку, транскраніальної допплерографії судин голови і шиї. Автором самостійно проведений статистичний аналіз отриманих даних. Усі розділи дисертації, огляд літератури, висновки, закінчення, практичні рекомендації були написані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації

Результати роботи повідомлені на Міжнародної школі-семінарі для молодих неврологів "Нове в діагностиці, лікуванні і медико-соціальній реабілітації захворювань нервової системи у дітей" (Донецьк-Слов'яногорськ, 9-18 грудня 1998 р.); Міжнародному науково-практичному семінарі "Актуальні проблеми ангіоневрології" (Донецьк-Слов'яногорськ, 15-20 лютого 1999 р.); Міжнародному науково-практичному семінарі "Проблеми ранньої медико-соціальної реабілітації й адаптації дітей з органічним ураженням нервової системи" (Київ, 20-29 травня 1999 р.); Науково-практичному семінарі "Порушення мозкового кровообігу й інсульти в дітей" (Донецьк, 23-24 листопада 2000 р.); III конгресі Європейського товариства дитячих неврологів (Ніцца, 7-10 листопада 1999 р.).; IV Міжнародній конференції Української протиепілептичної Ліги. (Київ, 11-13 травня 2000 р.), IV конгресі Європейського товариства дитячих неврологів (Баден-Баден, 12-16 жовтня 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 15 робіт, з яких у провідних профільних журналах – 4; за кордоном – 2; матеріали з'їздів, конгресів, конференцій – 9. Також є 1 авторське свідоцтво ("Спосіб лікування розладів мови у пацієнтів з органічним ураженням головного мозку"; (11) 39805 А; (21) 990010498; (22) 29.01.1999; (24) 15.06.2001; (46) 15.06.2001 Бюл. № 5; (51) А61Н39/08, А61N1/32).

Обсяг і структура роботи. Зміст дисертації викладено на 130 сторінках друкованого тексту, який включає вступ, 6 розділів, закінчення, висновки та список літератури, який нараховує 259 джерел, з них 33 – вітчизняні і 226 – зарубіжні. Робота ілюстрована 47 рисунками і містить 42 таблиці.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Для досягнення цілей дослідження було ретельно обстежено і проліковано 39 дітей з АС різної етіології. Усі хворі в залежності від проведеної терапії були розділені на 2 групи:

16 дітей (41%) одержували лікування за розробленою нами методикою полімодального стимуляційного впливу і вони склали основну групу спостереження;

23 дитини (59%), що одержували традиційну терапію, яка складалася з ноотропних та вазоактивних препаратів у вікових дозуваннях і симптоматичними засобами, склали групу порівняння.

Контрольну групу для додаткових методів дослідження склали 45 здорових дітей подібних по віковому і статевому складу з хворими, що спостерігаються.

У залежності від природи захворювання, що привело до розвитку АС хворі були розділені на дві етіологічні групи - 21 дитина (53,2%) з наслідками запальних уражень мозку і 18 чоловік (46,2%) з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку.

За віком усі хворі розподілилися в такий спосіб: молодші 1 року – 13 чоловік (33,3%), від 1 року до 3 років – 9 дітей (23,1%), старші 3 років – 17 дітей (43,6%).

У всіх хворих був ретельно вивчений неврологічний статус, анамнез і перебіг захворювання - враховувався стан м'язового тонусу, наявність чи відсутність гіперкінезів, псевдобульбарного синдрому, епілептичних приступів до початку й у період АС, бронхо-легеневі і шлунково-кишкові ускладнення.

Для оцінки результатів терапії ми виділили три варіанти виходів у дітей з АС - збереження АС, стан мінімальної свідомості (СМС) і відновлення свідомості. Збереження АС і розвиток СМС у хворих розцінювалися як несприятливі виходи, а відновлення свідомості - як успішний результат.

Структурні зміни мозку вивчалися за допомогою магнітно-резонансної томографії (МР-томограф "Bruker R-23" виробництва Німеччини, м. Луганськ; МР-томограф "Образ-2" спільні виробництва Німеччини-Росії, м. Харків), комп'ютерної томографії (томограф "General Electric" виробництва США, Донецький обласний діагностичний центр), нейросонографії (Toshiba Sonolayer LS SAL 38A3; Hewlett Packard Sonos 100SF, Донецька обласна дитяча клінічна лікарня).

Біоелектрична активність мозку (БЕА) була одноразово зареєстрована у всіх і в динаміці у 33 хворих. Обстеження виконувалися на програмно-апаратних комплексах DX-4000 Practic і DX-NT 32 Professional (Україна). 10 хворим проведений багаточасовий відео-ЕЕГ-моніторинг (Донецький обласний дитячий центр нейрореабілітації). При вивченні біоелектричної активності мозку проводився як візуальний, так і цифровий аналіз ЕЕГ. Аналізувалися медіанна частота активності, внесок кожного з частотного діапазонів у сумарну активність, у потиличних, тім'яних і задньоскроневих відділах, наявність вогнищевих змін і епілептичних феноменів, міжпівкульна асиметрія, просторове розподіл активності і її реактивність, а також наявність чи відсутність фізіологічних ЕЕГ-феноменів.

Стан церебрального кровотоку вивчалося методом ультразвукової транскраніальної допплерографії на апараті Logidop-4 (Донецький обласний дитячий центр нейрореабілітації). Аналізувалися максимальна систолічна частота по передній, середній і задній мозкових артеріях, основній і хребетним артеріям, пульсовий індекс, індекс резистентності, коефіцієнт асиметрії і стан венозного відтоку з порожнини черепа.

Для контролю дії антиконвульсантів використовувалося визначення їх рівня у крові ("Міліхром-4", Донецький обласний дитячий центр нейрореабілітації).

Виходи через 3 місяці, їх частота, показник "число хворих необхідних для лікування" (ЧХНЛ) і їх кореляції з різними параметрами неврологічного статусу, з станом церебрального кровотоку, структурними змінами мозку, станом біоелектричної активності мозку оцінювалися в цілому у всіх дітей, роздільно в основній групі спостереження і групі порівняння, а також у кожній етіологічній і віковій групі.

Статистична обробка проведена з розрахунком тетрахорічного показника зв'язку (rA), коефіцієнта асоціації Юла (rQ), коефіцієнта кореляції знаків (Rxy), рангової кореляції Спірмана (R) і F-критерію Фішеру (F) на персональному комп'ютері за допомогою програми Statistica for Windows ('99 Edition, Kernel release 5.5, SN: AX908A290603AL). Істотність різниці між двома порівнюваними величинами оцінювалася за критерієм Стьюдента. Різницю вважали достовірною при рівні значимості не більш 5% (p < 0,05).

Результати дослідження.

Клінічна картина у всіх дітей була представлена відсутністю свідомості при наявності циклу "сон-неспання". У перші тижні АС структура циклу сон-пильнування не збігалася з добовим ритмом, через 14-21 день пильнування починало переважати вдень, а сон - уночі. Спочатку загальна тривалість періодів сну переважає над тривалістю пильнування, але разом з нормалізацією ритму стає близькою до норми і тривалість сну.

Хворі з АС не були нерухомими - у більшої частини з них у стані пильнування спостерігалися які-небудь нецілеспрямовані рухи кінцівками, ока робили блукаючі рухи, вони могли стогнати чи видавати якісь інші звуки.

При маніпуляціях виникали генералізоване рухове збудження, дистонічні пози, підсилювалися гіперкінези, хворі починали стогнати, чи кричати, плакати. Це збудження могло тривати кілька хвилин. У 14 хворих такі епізоди виникали без видимих причин.

Контроль тазових функцій був відсутній у всіх хворих.

У 12 хворих з менінгоенцефалітами (57,1%) і в 9 хворих з гіпоксичним ураженням ЦНС (50,0%) у стані пильнування мали місце гіперкінези представлені оперкулярними автоматизмами і хореоатетозом. Гіперкінези зустрічалися частіше в старших дітей (64,7%), ніж у дітей молодшого віку (46,2%).

У 84,6% дітей мав місце псевдобульбарний синдром з рефлексами орального автоматизму. В усіх вікових і етіологічних групах зустрічальність цього феномена була майже однаковою.

Епілептичні приступи в гострому періоді захворювання, ще до початку АС, спостерігалися в 34 дітей (87,2%). При менінгоенцефалітах приступи в період формування АС були зареєстровані в 100% випадків. При гіпоксичному ураженні епілептичні приступи в гострому періоді зустрічалися рідше і мали місце в 72,2% дітей.

У період АС епілептичні напади спостерігалися тільки в 14 (35,9%) хворих. В усіх випадках мали місце вторинно-генералізовані приступи. У групі з менінгоенцефалітами епілептичні приступи зустрічалися в 2,1 рази частіше, ніж у дітей з гіпоксичним ураженням мозку – 47,6% і 22,2% відповідно (р = 0,048).

У 17 дітей (43,6%) спостерігалося посилення стартл-рефлексів, що виявлялося різким здригуванням чи, рідше, короткочасною тонічною напругою аксіальної мускулатури при раптових звукових чи тактильних подразненнях.

У 2 дітей з післязапальним АС мали місце епілептичні приступи, що також викликалися раптовими зовнішніми стимулами.

У багатьох хворих розвивалися нейротрофічні розлади, бронхо-легеневі і шлунково-кишкові розлади. У 5 дітей (12,8%) мало місце схуднення, яке досягало ступеня кахексії. Бронхо-легеневі ускладнення, представлені бронхітами і пневмоніями, виникли в 79,5% усіх дітей.

Порушення функції шлунково-кишкового тракту найбільш часто були представлені запорами і вони зустрічалися в 26 з 39 пацієнтів (66,7%). Ці проблеми зустрічалися вірогідно рідше у дітей молодше 1 року (46,2%), чим у цілому по всіх групах (р = 0,046).

Розширення шлуночків мозку було виявлено в 85,7% обстежених дітей, а розширення субарахноідальних просторів - в 77,1% випадків. У 27 (77,1 %) пацієнтів мало місце одночасне розширення шлуночків мозку і субарахноідальних просторів. У 10 випадках (28,6%) за даними комп'ютерної томографії було виявлене зниження щільності речовини мозку. Вогнищеві зміни речовини головного мозку були виявлені тільки у 4 дітей (11,4%).

За даними ТКДГ нормальний церебральний кровоток виявлено тільки у 4 випадках (14,3%). Дефіцит кровотоку зареєстровано з однаковою частотою в обох етіологічних групах – у 12 чоловік (85,7%) з післязапальним АС і в 12 чоловік (85,7%) з постгіпоксичним АС. У половини обстежених швидкість кровотоку була знижена на 25-50% від нормальних значень, у 20,8% дітей – не більше ніж на 25% і в 29,2% дітей – більш ніж на 50% від норми. Зниження максимальної систолічної швидкості кровоплину по хребетних і основній артеріях зустрічалося рідше, ніж у мозкових артеріях – тільки у половини обстежених хворих. Ступінь зниження кровотоку також був меншим і у всіх випадках не перевищував 25-30%. Ці зміни в більшої частини дітей (57,1%) носили минущий характер. У 17 обстежених хворих (60,7%) мало місце порушення венозного відтоку з порожнини черепа.

У 22 хворих (78,6%) був виявлений феномен гіпореактивності судинного русла, що полягав у тім, що звичайні дози вазоактивних препаратів не мали ефекту, а посилення церебрального кровоплину відбувалося тільки після 2-4 ін'єкції препарату, у дозі яка перевищувала традиційно прийняту. Ступінь наростання церебрального кровотоку після введення 1% розчину нікотинової кислоти у різних хворих був мінливим і коливався від ледь помітного до ступеня, який майже в 3 рази перевищував вихідний рівень. Найчастіше реєструвалося посилення церебрального кровотоку на 50-100% від вихідного рівня – 46,7% випадків. Низький ступінь реакції церебрального кровоплину (посилення його менш чим на 50%) і виражена реакція (посилення більш ніж на 100%) зустрічалися однаково часто – у 27,6% випадків.

Тривалість гіперемії шкірних покривів і відповідного їй посилення церебрального кровотоку була мінливою і коливалася від 15-20 хвилин до 1 години і більш. Гіперемія тривалістю до 30 хвилин зустрічалася в 53,3% дітей, які одержували нікотинову кислоту. Більш тривале збереження ефекту нікотинової кислоти зареєстроване у 46,7% хворих.

В усіх групах хворих, як вікових, так і етіологічних була виявлена подібна картина змін БЕА протягом першого 1 місяця захворювання. Ця, загальна для всіх дітей, динаміка полягала в тім, що в перші 1-2 тижні АС реєструвалася високоамплітудна, переважно повільно-хвильова, активність, що поступово знижувалася по амплітуді і наростала по частоті. До кінця 2-3 тижня домінуючої ставала поліморфна активність середньої, низкою і дуже низької амплітуди з різноманітним частотним складом

16 хворих основної групи одержували інтенсивну терапію, яка включала внутрім'язові введення нікотинової кислоти в максимальних терапевтичних дозах за схемою, внутрішньовенні краплинні інфузії інстенону, корпоральну акупунктуру, краніопунктуру, електрокраніопунктуру і сенсорну стимуляцію.

Ін'єкції нікотинової кислоти проводилися щодня в першій половині дня. Початкова доза складала 0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя. Надалі доза препарату збільшувалася по 0,2-1 мл на ін'єкцію в залежності від віку до максимально стерпної, після чого доза також поступово знижувалася. На висоті ефекту нікотинової кислоти, що клінічно відповідало яскравій гіперемії шкіряних покривів, проводилася краніо- чи електрокраніопунктура. Використовувалися симетрично вазо- і психомоторна, психоафективна, гальмування гіперкінезів, гальмування епілепсії, мовна, зору. Електростимуляція проводилася апаратом "Lasper" з частотою базового ритму біоелектричної активності мозку, якщо такий виявлявся на ЕЕГ, або з частотою нормального, для даного віку, базового ритму.

Для корпоральної акупунктури використовувалися стимулюючі точки меридіанів, що своїм внутрішнім ходом прямують через мозок – передньо- і задньосерединного, сечового міхура, печінки і серця (J26, T20, C9, F8, V67).

Через 4-6 годин після ін'єкції нікотинової кислоти проводилися внутрішньовенні краплинні інфузії інстенону в дозі 0,1 мл/кг.

У 5 хворих застосовували ніхолін у дозі 2-4 мл.

У періоди пильнування створювали насичене сенсорне оточення, що полягало в частому звертанні до дитини, тактильному контакті з ним, яркою навколишньому оточенню, прослуховуванні музики, радіопередач і ін.

У перерві між курсами хворі одержували ін'єкції "Cerebrum Compositum" по 1,1-2,2 мл в/м 1 раз у 3 дні до 20-30 ін'єкцій, а також внутрішньо вазоактивні і ноотропні препарати і продовжували при необхідності симптоматичну терапію.

23 дитини, що входять у групу порівняння одержували традиційну терапію представлену ноотропами, вазоактивними препаратами в звичайних дозах і симптоматичними засобами.

В обох групах частина дітей одержувала сеанси гіпербаричної оксигенації – 4 дитини в основній групі (25%) і 10 дітей у групі порівняння (43,5%).

Усім дітям проводилася симптоматична терапія, спрямована на нормалізацію соматичного статусу, зниження м'язового тонусу, попередження розвитку контрактур і досягнення контролю над епілептичними приступами.

До кінця 3 місяця від початку терапії відновлення свідомості відбулося в 9 з 39 дітей (23,1%). Відновлення свідомості зустрічалося в 1,8 раза частіше у дітей в основній групі, ніж у дітей у групі порівняння – 31,3% і 17,4% відповідно. Показник ЧХНЛ в основній групі склав 3,2 (ДІ = 2,8-3,6). Показник ЧХНЛ у групі порівняння склав 5,8 (ДІ = 5,4-6,1). Серед дітей з постгіпоксичним АС свідомість повернулася в 8 чоловік (44,4%), а в дітей з післязапальним АС – тільки в 1 дитини (4,8%). Відновлення свідомості в дітей молодше року зустрічалося в 2,9 рази рідше, ніж у групі дітей від 1 року до 3 років і в 4,6 раза рідше, ніж у дітей старших 3 років – 7,7%, 22,5% і 35,3% відповідно. Негативні виходи в дітей з епілептичними приступами зустрічалися в 1,3 раза частіше, а позитивна динаміка в 2 рази рідше, ніж у дітей без приступів. У дітей без вентрікуломегалії відновлення свідомості зустрічалося в 3,1 рази частіше, а збереження АС – у 2,2 рази рідше, ніж у дітей без її. Частота гарних виходів АС у дітей зі збереженням гіперемії більш 30 хвилин була в 4,6 рази вище, ніж у дітей з гіперемією менш 30 хв. – 57,1% і 12,5% відповідно. У групі дітей із прискоренням кровоплину після введення нікотинової кислоти не більше ніж на 50% від вихідного рівня випадків відновлення свідомості не було, а в дітей із прискоренням кровоплину на 50-100% і понад 100% позитивні виходи склали 42,9% і 50% відповідно.

Серед дітей, у яких зберігалася реактивність ЕЕГ відновлення свідомість відбулася в половині випадків, тоді як у дітей з ареактивної ЕЕГ випадків відновлення свідомості не було. При наявності базового ритму на ЕЕГ відновлення свідомості на ЕЕГ відбулося в 80% випадків, синдром мінімальної свідомості розвився в 20% випадків і не було ні одного випадку збереження АС. Під час відсутності базового ритму відновлення свідомості відбулося тільки в 2 чоловік (7,1%).

Таким чином, у даній роботі виявлений вплив на виходи АС таких факторів як етіологія ураження мозку, вік дитини, чи наявність відсутність епілептичних приступів у період АС, наявність чи відсутність порушень функції шлунково-кишкового тракту, наявність чи відсутність вентрікуломегалії за даними нейровізуалізації, ступінь реактивності церебрального кровоплину і характер біоелектричної активності мозку. Порівняльний аналіз результатів терапії показав, що розроблена полімодальна стимулююча терапія поліпшує виходи в дітей з АС і є більш ефективною в порівнянні з традиційною терапією, представленою комбінацією ноотропних і вазоактивних препаратів у вікових дозуваннях і симптоматичних засобах. У результаті цієї терапії також досягається поліпшення параметрів мозкового кровообігу і біоелектричної активності мозку.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової проблеми патогенезу, діагностики, лікування та прогнозування перебігу апалічного синдрому нетравматичного походження у дітей.

2. Апалічний синдром нетравматичної етіології у дітей виявляється відсутністю свідомості після комі при відновленні зміни сну і неспання в сполученні з вираженим неврологічним дефіцитом (тетрапарез, підвищення чи зниження м'язового тонусу, формування контрактур кінцівок, гіперкінези, епілептичні напади, утрата зору і слуху, трофічні розлади) і супутньою соматичною патологією.

3. Базисними симптомами для діагностики апалічного синдрому у дітей є комбінація відсутності фіксації погляду, слухового зосередження, реакції на погрозу і цілеспрямованого усунення больового подразника при збереженому циклі "сон-пильнування". Будь-яка з цих ознак взята окремо не має достатньої достовірності для встановлення діагнозу. Діагноз апалічного синдрому встановлюється тільки після 2-3 діб клінічного моніторингу.

4. У більшості дітей з апалічним синдромом методом транскраніальної допплерографії виявляється зниження швидкості церебрального кровотоку різного ступеня та утруднення венозного відтоку з порожнини черепа, які не мають істотного впливу на виходи апалічного синдрому протягом перших 3 місяців. Редукція кровоплину в хребтових і основній артеріях зустрічається в меншої частини хворих і має минущий характер. У дітей з апалічним синдромом виявляється клініко-інструментальний феномен гіпореактивності судин мозку, який полягає у відстроченому посиленні церебрального кровотоку тільки після 2-4 ін'єкцій високих (терапевтично стерпних) доз нікотинової кислоти. Ступінь виразності цього феномену корелює з виходами АС у перші 3 місяці захворювання.

5. Структурними змінами мозку, що виявляються найбільш часто, за даними нейросонографії, комп'ютерної томографії і магнітно-резонансної томографії в дітей з апалічним синдромом є вентрікуломегалія, розширення субарахноідальних просторів і атрофія кори головного мозку.

6. Біоелектрична активність мозку у дітей з нетравматичним апалічним синдромом характеризується грубими дифузними змінами, у вигляді високо- і середньоамплітудних повільних хвиль з наступним значним зниженням амплітуди й сплощенням ЕЕГ, яке відбувається протягом перших двох тижнів від початку захворювання.

7. Факторами, що поліпшують прогноз апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей протягом перших 3 місяців, є: вік старше 3 років до моменту початку апалічного синдрому; гіпоксичне ураження мозку як етіологічний фактор; достовірне посилення церебрального кровотоку і тривале його збереження після введення нікотинової кислоти; збереження реактивності біоелектричної активності і базового ритму на ЕЕГ. Факторами, що погіршують прогноз апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей протягом перших 3 місяців, є: вік менше 1 року на момент початку апалічного синдрому; наявність преморбідного неврологічного дефіциту; наявність епілептичних приступів; менінгоенцефаліт як етіологічний фактор; відсутність свідомості більш 2 місяців; наявність вогнищевих змін і зниження щільності речовини мозку за даними комп'ютерної томографії.

8. Введення нікотинової кислоти в максимально стерпних терапевтичних дозах і наступна електрокраніопунктура, інфузії інстенону чи ніхоліну, корпоральна акупунктура і сенсорна стимуляція сприяють збільшенню церебрального кровотоку і поліпшенню картини біоелектричної активності мозку, зменшенню неврологічного дефіциту і більш швидкому відновленню свідомості у дітей з АС. Розроблена інтенсивна полімодальна медикаментозна і немедикаментозна стимуляційна терапія апалічного синдрому (нетравматичної етіології) у дітей збільшує частоту випадків відновлення свідомості на 13,9% і знижує на 19% частоту збереження апалічного синдрому, а у дітей з апалічним синдромом внаслідок гіпоксичного ураження мозку - на 20,8% і 26% відповідно, що сприяє більш ефективній медичній і соціальній реабілітації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращення діагностики і зниження рівню діагностичних помилок у дітей тривалою втратою свідомості розроблені нові схеми клінічного обстеження таких хворих.

2. Виявлено типові зміни церебрального кровотоку, і біоелектричної активності мозку, які можуть сприяти вибору терапії і складання прогнозу для дітей з апалічним синдромом.

3. Запропоновано новий метод лікування апалічного синдрому у дітей і його наслідків – комбінована полімодальна стимулююча терапія.

4. Запропоновані прогностичні критерії як на відновлення свідомості так і на її відсутність у найближчі 3 місяця від початку захворювання.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації:

1. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Апаллический синдром у детей – клиника, диагностика, современная терапия и прогнозирование ближайшего исхода // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2001. - № 3. - с. 18-24

2. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К., Евтушенко О.С. Эпилептический и неэпилептический стартл-феномен и его дифференциальная диагностика - 5-летний опыт наблюдения // Український вісник психоневрології. - 2001. - № 3. - с. 41-43

3. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К., Сажнева И.А. Нарушения церебрального кровотока у детей с нетравматическим апаллическим синдромом и их коррекция // Український медичний альманах. - 2001. - № 4 - с. 124-128

4. Дубовцева О.А., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., Сажнева И.А. Новые подходы в лечении речевых нарушений у детей с органическим поражением головного мозга // Врачебное дело. – 1999. – № 3 – с. 121-124

5. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Интенсивная терапия в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с последствиями апаллического синдрома // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров'я населення України. - Тернопіль, "Укрмедкнига". - 2001. - с. 259-263

6. S.K. Yevtushenko and A.A. Omelyanenko. 29 cases of non-traumatic apallic syndrome in children // Proceeds of 3rd EPNS Congress. – 7-10 November, 1999. – p.165-168

7. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Прогностическое значение электроэнцефалографии при апаллическом синдроме у детей // Український вісник психоневрології. - 1997. – т. 5. вип. 3 (15) – с. 57-58

8. Дубовцева О.А., Сажнева И.А., Омельяненко А.А. Роль электроэнцефалокартирования и ультразвуковой допплерографии в диагностике терапии расстройств и задержки речи у детей // Український вісник психоневрології. - 1997. – т. 5. вип. 3 (15) – с. 53-54

9. Пьяных с.е., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Компьютерный анализ ээг в процессе лечения миелитов у детей с использованием методов биологической обратной связи // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. – 1994. - с. 252

10. Ефименко В.Н., Перепечаенко ю.м., Омельяненко А.А., Евтушенко С.К. Лазеро- и скальптерапия в комплексном лечении речевых нарушений у детей. // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. – 1994. - с. 191

11. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Декортикация у детей и попытка ее акупунктурно-медикаментозной терапии с учетом динамики результатов компьютерного анализа электроэнцефалограмм. // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. – 1994. - с. 188

12. Пьяных С.Е., Евтушенко О.С., Омельяненко А.А. Сирдалуд и глицин в терапии спастичности цереброспинального происхождения // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. – 1994. - с. 94

13. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К. Прогноз апаллического синдрома у детей // Матеріали IV Українсько-Баварського симпозіуму "Медико-соціальна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи", м. Одеса. – 1999. – с. 11

14. Евтушенко С., Омельяненко А., Евтушенко О., Ростом Д. Применение видео-ЭЭГ-мониторинга в дифференциальной диагностике пароксизмальных состояний у детей // Тези IV Міжнародної конференції Української протиепілептичної Ліги. – Київ, 11-13 травня 2000 р. – с. 29

15. S.K. Yevtushenko and A.A. Omelyanenko. 29 cases of non-traumatic apallic syndrome in children // European Journal of Pediatric Neurology. – 1999. - v.3, №3. – p. A53

АНОТАЦІЯ

Омельяненко А.А. Клінічна картина і інструментальна характеристика апалічного синдрому у дітей і його лікування. – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2001.

Дисертація присвячена удосконаленню існуючих і розробці нових діагностичних і прогностичних критеріїв для апалічного синдрому у дітей, а також покращенню методів його лікування. На підставі ретельного обстеження і лікування 39 дітей різного віку з апалічним синдромом різної давності й етіології було уточнено клінічну картину апалічного синдрому у дітей, удосконалено діагностичні критерії, виявлено фактори, які покращують або погіршують виходи апалічного синдрому в найближчі 3 місяці від його початку. Розроблена полімодальна стимулююча терапія, яка включає введення нікотинової кислоти в максимально стерпних терапевтичних дозах і наступну електрокраніопунктуру, інфузії інстенону чи ніхоліну, корпоральну акупунктуру і сенсорну стимуляцію. Ефективність цієї терапії доведена статистично.

Ключові слова: діти, апалічний синдром, діагностика, терапія.

АННОТАЦИЯ

Омельяненко А.А. Клиническая картина и инструментальная характеристика апаллического синдрома у детей и его лечение. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, 2001.

Диссертация посвящена усовершенствованию имеющихся и разработке новых диагностических и прогностических критериев для апаллического синдрома у детей, а также усовершенствованию методов его лечения. Были тщательно обследованы 39 детей разного возраста с апаллическим синдромом разной длительности и этиологии: 21 ребенок (53,2%) с последствиями воспалительных поражений мозга и 18 человек (46,2%) с гипоксически-ишемическим поражением мозга.

16 детей (41%) получали лечение по разработанной нами методике полимодального стимуляционного воздействия и они составили основную группу наблюдения. 23 ребенка (59%), получали традиционную терапию, которая была представлена ноотропными и вазоактивными препаратами в возрастных дозировках и симптоматическими средствами.

По возрасту все больные распределились следующим образом: младше 1 года – 13 человек (33,3%), от 1 года до 3 лет – 9 детей (23,1%), старше 3 лет – 17 детей (43,6%). В результате исследования были уточнены клиническая картина, диагностические критерии апаллического синдрома у детей, выявлены факторы, которые улучшают или ухудшают исходы апаллического синдрома в ближайшие 3 месяца от его начала. Факторами, которые улучшают прогноз апаллического синдрома нетравматической этиологии у детей на протяжении первых 3 месяцев, являются: возраст старше 3 лет к моменту начала апаллического синдрома; гипоксическое поражение мозга как этиологический фактор; достоверное усиление церебраль-ного кровотока и продолжительное его сохранение после введения никотиновой кислоты; сохранение реактивности биоэлектрической активности и базового ритма на ЭЭГ. Факторами, ухудшающими прогноз апаллического синдрома нетравматической этиологии у детей на протяжении первых 3 месяцев, служат: возраст младше 1 года на момент начала апаллического синдрома; наличие преморбидного неврологического дефицита; наличие эпилептических приступов; менингоэнцефалит как этиологический фактор; отсутствие сознания свыше 2 месяцев; наличие очаговых изменений и снижения плотности вещества мозга по данным компьютерной томографии.

Разработана полимодальная стимулирующая терапия, которая включает введение никотиновой кислоты в максимальных переносимых дозах с последующими электрокраниопунктурой, инфузиями инстенона и нихолина, корпоральной акупунктурой и сенсорной стимуляцией. Эффективность этой терапии доказана статистически.

Ключевые слова: дети, апаллический синдром, диагностика, терапия.

ANNOTATION

Omelyanenko A.A. A clinical picture and the instrumental characteristic of apallic syndrome at children and its treatment. - the Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.15 – diseases of nervous system, the Kiev medical postgraduate academy P.L. Shupika, Kiev, 2001.

The dissertation is devoted to improvement of available and development new diagnostic and prognostic criteria for apallic syndrome in children and to advance of current therapy of this condition. On the basis of careful inspection and treatment of 39 children of different age with apallic syndrome of different duration and various etiology - the clinical picture, diagnostic criteria were specified, factors which improve or worsen apallic syndrome outcomes at the nearest 3 months from its beginning were proposed. Polymodal stimulating therapy that includes injections of a nicotinic acid in the maximally tolerable dozes with the subsequent electrocraniopuncture, Instenon and Citicolin infusions intravenously, acupuncture and sensory stimulation is developed. Efficiency of this therapy is proved statistically.

Key words: children, apallic syndrome, diagnostics, therapy.