МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ПАРПАЛЕЙ ЄВГЕН ІВАНОВИЧ

УДК 618.1–089.843 + 615.2

МЕДИКАМЕНТОЗНА ПІДГОТОВКА

У ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ЖІНОК, ЩО

ГОТУЮТЬСЯ ДО ПІХВОВИХ ПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

14.01.01 – Акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор

Леуш Станіслав Сергійович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №1, завідувач кафедри

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, кафедра акушерства і гінекології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра акушерства і гінекології №2, завідувач кафедри

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти, м. Львів

Захист дисертації відбудеться 22.06.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 21.05.2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед гінекологічних захворювань опущення та випадіння піхви і матки зустрічаються у 5-30% жінок і складають 1,7-28% усіх гінекологічних захворювань, що вимагають хірургічного лікування (В.М. Багаев, 1978; Е.М. Зиневич, 1989; Ю.К. Памфамиров, 1993; В.И. Кулаков, 1995).

Слід зазначити, що за останнє десятиріччя відзначається світова тенденція до збільшення тривалості життя жінок, внаслідок чого подовжився період перебування їх в стані гормональної недостатності, пов'язаної з функцією яєчників. У зв'язку з цим так званий критичний вік жінки змістився майже на середину її життя. За даними статистичного щорічника ФРН, 95% жінок у теперішній час досягають віку менопаузи, тоді як на початку століття цей показник складав лише 60% (Т. Грезер, 1994; B. Sarembe, 1989).

Більше половини жінок з аномаліями положення внутрішніх статевих органів, що потребують оперативного лікування, знаходяться у клімактеричному періоді (Т. Грезер, 1994). Відомо, що у цей період в організмі жінки відбуваються значні гормональні зміни, які часто спричиняють як психоемоційні, так і органічні порушення у вигляді остеопорозу, міокардіодистрофії, збільшення маси тіла, болю в суглобах, частого сечовипускання, нетримання сечі, дистрофічних змін зовнішніх статевих органів, порушення трофіки тканин, витончення та сухості слизових оболонок, особливо слизової піхви (В.П. Сметник, 1988; М.Л. Кримська, 1989; О.М. Гиріна, 1996). Проведене в цьому віці оперативне втручання нерідко збільшує існуючий ендокринний дисбаланс, впливає безпосередньо або побічно на функцію яєчників та інших ендокринних залоз (В.А. Зиков, 1986).

Відомо, що наявні аномалії положення внутрішніх статевих органів у жінок у періменопаузі часто супроводжуються дисфункцією кишечника, сечового міхура, нирок тощо. Найчастішими з них є трофічні порушення, декубітальні виразки (22,0%), гемороїдальні вузли (68,2%), цисталгії (21,3%), запальні процеси піхви (71,2%), сечового міхура і нирок (18,6%), функціональні порушення суміжних органів (21,0%), що у 2-3 рази перевищує частоту таких проявів у жінок, що мають менструації (В.Л. Дудко та співавт., 1998). Означені обставини вимагають водночас як індивідуальної передопераційної підготовки пацієнток цієї категорії, так і спеціального ведення їх у післяопераційному періоді.

Доведено корелятивну залежність гормонального балансу від віку жінки і особливостей функціонального стану слизової оболонки піхви. В літературі описано зміни рецепторної активності піхвових клітин, зокрема до лактобацил і стрептококів групи В, залежно від стану естрогенної насиченості організму і, зокрема, від віку жінки (Т.А. Брилене, 1988; S. M. Zawaneh, 1981). Встановлено, що характер процесів транссудації і реабсорбції в піхві залежить від стану епітелію піхви і, зрештою, від гормонального статусу і віку жінки (H. Spitzbart, 1985).

Ряд авторів доводять потребу медикаментозної корекції як гормонального, так і загальносоматичного стану жінок у менопаузі (Н.А. Грацианський, 1996; Т. Грезер, 1993). Серед цих робіт слід зазначити дослідження І.Б. Вовк (1998) та В.М. Запорожана (1998), які довели ефективність використання препаратів естрогенів. У той же час, є роботи, які вказують на недоцільність гормональної корекції у жінок у менопаузі через великий ризик ускладнень (Breart G, 1994; Cramer D.W., 1983; Hartge P. et al., 1988).

У зв'язку зі зростанням у жінок менопаузального віку патології нервової системи, заслуговують на увагу роботи, що засвідчують істотний вплив вегетативної нервової системи на цілісному організменному рівні на перебіг інволютивних процесів, зокрема, у гінекологічній сфері (В.Д. Менделевич, 1992; Р.Я. Адаменко, 2000; Т.Ф. Татарчук, 2000). Однак питання оцінки стану психовегетативного статусу організму жінки у менопаузі і, зокрема, його вплив на перебіг післяопераційного періоду та стан матки і піхви, залишаються мало вивченими.

Останнім часом з'явилися роботи, які вказують на істотні порушення перекисного окислювання ліпідів у жінок менопаузального віку (Н.Е. Кучеренко, 1985). Однак отримані результати досить суперечливі і патогенетично не пов'язуються з перебігом інволютивних змін у жінок. Разом із тим, питання зв'язку перекисного окислювання ліпідів і морфологічних змін тканин піхви надзвичайно актуальні і залишаються також не достатньо вивченими.

Таким чином, аналіз літератури свідчить, що доцільність медикаментозної (включаючи і гормональну) корекції інволютивних порушень у жінок менопаузального віку, які готуються до піхвових операцій, залишається актуальною науково–практичною проблемою, розв'язання якої обгрунтує раціональне ведення у них перед– і післяопераційних періодів, з метою профілактики ускладнень і поліпшення якості життя.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково–дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,

(№ державної реєстрації 0199 U 000959 )

Мета і задачі дослідження.

Метою роботи є підвищення ефективності медикаментозної підготовки жінок менопаузального віку до піхвових пластичних операцій та зменшення післяопераційних ускладнень шляхом раціональної корекції патологічних станів передопераційного періоду, з урахуванням особливостей психовегетативних порушень і стану перекисного окислювання ліпідів.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичний аналіз історій хвороб жінок, оперованих із приводу опущення та випадіння внутрішніх статевих органів.

2. Вивчити особливості перебігу загальносоматичного, включаючи психовегетативний, статусу жінок у менопаузальному періоді.

3. Дослідити характер перекисного окислювання ліпідів у жінок із аномаліями положення внутрішніх статевих органів у менопаузальному періоді.

4. Вивчити динаміку вмісту вищих жирних кислот і рівня вільного холестерину в сироватці крові, ліпопротеїдах, ерітроцитах та тканинах піхви на тлі медикаментозної корекції патологічних станів у жінок у передопераційний період.

5. Оцінити ефективність медикаментозної підготовки жінок у періменопаузі до операцій з приводу аномалій положення внутрішніх статевих органів.

Об'єкт дослідження – жінки у періменопаузі з пролапсом статевих органів, що готуються до піхвових пластичних операцій.

Предмет дослідження – загальносоматичний та психовегетативний стан жінок у періменопаузі з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів, характер обміну ліпідів; динаміка показників на фоні медикаментозної передопераційної підготовки.

Методи дослідження – архівно–статистичний аналіз історій хвороб; аналіз даних анамнезу, загально–клінічного та інструментального обстеження, для об'єктивної оцінки стану жінок з пролапсом статевих органів; анкетування за допомогою таблиці Вейна, тестів Шмішека та Спілбергера для оцінки психовегетативного статусу хворих; методи газорідинної хроматографії та біохімічні для оцінки стану активності перекисного окислення ліпідів та обміну вищих жирних кислот в тканинах пролапсу та крові; статистичні методи оцінки вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше отримано наукові докази достовірної залежності стану тканин внутрішніх статевих органів жінок клімактеричного віку від вмісту вищих жирних кислот та рівня вільного холестерину в сироватці крові, ліпопротеїдах, ерітроцитах та тканинах піхви. Виявлено особливості системних порушень вегетативного характеру у жінок, що готуються до піхвових операцій і доведено необхідність психовегеторегулюючої передопераційної медикаментозної підготовки хворих. Спостерігався позитивний вплив естріолу на нормалізацію в тканинах спектру жирних кислот і таким чином досягалась мета попередження післяопераційних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано для впровадження метод визначення вмісту ліпідів та жирних кислот у тканинах слизової оболонки піхви, а також науково обгрунтований медикаментозний комплекс для жінок клімактеричного віку із вираженими процесами атрофії та дегенерації слизової оболонки, сполучної та м'язової тканин стінки піхви і тканин промежини на час підготовки до пластичних операцій з приводу випадіння внутрішніх статевих органів, що сприяє зменшенню числа ускладнень, профілактиці рецидивів, поліпшенню якості життя. Доведено його доцільність й ефективність.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз літератури стосовно актуальності та доцільності вивчення проблеми; розробив модифіковану багатофакторну анкету суб'єктивного визначення стану здоров'я жінок у менопаузі; провів опитування жінок і статистичну обробку результатів патопсихологічного вивчення типів особистості, визначення рівня тривоги і типів вегетативного регулювання. Здійснено архівно-статистичний аналіз 208 історій хвороб жінок, яким за два попередніх роки у базовій клініці були проведені піхвові операції. Автор самостійно здійснював забір матеріалу для проведення детального газохроматографічного аналізу ліпідного складу в сироватці, еритроцитах і плазмі крові, у слизовій оболонці піхви жінок (у основних та контрольній групах хворих ), а також повне клінічне обстеження жінок у перед- та післяопераційному періоді. Здобувач розробив комплекс лікувально–профілактичних заходів для передопераційної підготовки та ведення післяопераційного періоду із застосуванням фармакологічних препаратів у жінок клімактеричного періоду під час підготовки і проведення пластичних операцій на піхві і матці. Усі хірургічні втручання виконано за особистою участю дисертанта. Проведено статистичне опрацювання отриманих результатів та їх узагальнення.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи обговорено на засіданнях кафедри акушерства і гінекології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (1998, 1999), представлено у вигляді доповідей на Міжнародній конференції молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини 2000” у Мінському державному медичному інституті (2000), Міжнародному конгресі лікарських товариств у м. Львові (2000), ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України у м. Києві (2000), опубліковано у збірниках наукових праць та журналах. Апробацію проведено на спільному засіданні трьох кафедр акушерства і гінекології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 30.11.1999 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із яких 3 у журналі та збірниках, затверджених ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 138 сторінках машинописного тексту, містить 10 таблиць, 4 малюнки і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів та результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 305 джерел, з них 102 – закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Для досягнення поставленої мети та вирішення задач клінічні дослідження були проведені у два етапи. Перший етап включав архівно-статистичний аналіз 208 історій хвороб жінок, яким протягом 1997–1999рр. у клініці (Київська міська клінічна лікарня №2) були проведені піхвові реконструктивно-відновнювальні хірургічні втручання. Середній вік прооперованих жінок склав 54,9±1,2 роки.

На другому етапі було здійснено клініко-лабораторне обстеження 85 жінок, які були розподілені на чотири групи: 1 група – 30 жінок менопаузального віку з різними ступенями опущення та випадіння внутрішніх статевих органів, яким проведено оперативне лікування з загально прийнятою передопераційною підготовкою і веденням післяопераційного періоду; 2 група – 20 жінок менопаузального віку із різними ступенями опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, які перенесли оперативне лікування і яким у передопераційному і післяопераційному періоді була призначенна вдосконалена схема фармакологічної терапії; 3–тя, контрольна група – 20 жінок такого самого віку, що і в групах 1 і 2 ( середній вік 52,8±4,2 роки), без опущення та випадіння внутрішніх статевих органів і будь–якої іншої генітальної чи соматичної патології; 4 група – 15 жінок, що загинули через причини, не пов'язані із різними соматичними захворюваннями і при патологоанатомічному дослідженні яких не було виявлено генітальної та екстрагенітальної патології, тканини яких використані для аналізу жирнокислотного спектру.

Ведення передопераційного та післяопераційного періоду у жінок 1 групи було традиційним та містило передопераційне обстеження, санацію піхви розчинами антисептиків протягом 2 днів, раціональний вибір об'єму операційного втручання. У післяопераційному періоді застосовували антибіотикопрофілактику (цефалоспоріни, аміноглікозиди) протягом 5 діб, місцево капсули “Поліжинакс” і тампони “Ектерицид”.

Щодо передопераційного ведення хворих 2–ї групи у запропонованій нами схемі застосовано поєднання традиційного ведення із призначенням: протягом 1 місяця естрогенвмістного препарату "Овестин", водночас із прийомом протягом 4 тижнів психовегеторегулюючого препарату грандаксину дозою 50 мг 2 рази на добу та короткого трьохтижневого курсу мембраностабілізуючого антагоніста кальцію ділтіазему дозою 60 мг 2 рази на добу. У післяопераційному періоді застосовували поєднання психовегеторегулятора транксена у дозі 5 мг 2 рази на добу протягом 3 тижнів, антагоніста кальцію ділтіазему по 120 мг на добу протягом 2 тижнів із призначенням за потребою антибіотикопрофілактики протягом 5 діб, використанням капсул “Поліжинакс”, тампонів із фолікуліном у піхву та “Ектерицид”.

При клінічному обстеженні жінок усіх груп проводили оцінку анамнестичних даних, менструальної та репродуктивної функцій, звертали увагу на наявність у них супутньої генітальної та екстрагенітальної патології, вид оперативного втручання, тривалість і характер перебігу післяопераційного періоду, загальну тривалість перебування у стаціонарі. Оцінювали також характер післяопераційних ускладнень.

У ході дослідження широко застосовано різноманітні тести, що полегшують вивчення психологічних характеристик обстежуваних. Оцінку гінекологічного статусу на всіх етапах дослідження, збір загального та гінекологічного анамнезу, об'єктивне обстеження проводили за допомогою анкетування із використанням спеціально створеної уніфікованої “Опитувальної гінекологічної карти”.

Для об'єктивної оцінки стану вегетативної нервової системи використано таблицю Вейна з обчисленням за сумою балів переважання симпатичної чи парасимпатичної нервової системи.

Для виявлення особливості психоконституційних ознак особистості пацієнток застосовано опитувальний тест, розроблений H.Schmieschek на основі концепції акцентуйованих особистостей K. Leonhard (1970).

Для аналізу характеру і рівня тривожності пацієнток застосовували опитувальник Спілбергера (Ch. Spilberger,1966).

Оцінку стану активності перекисного окислення ліпідів та обміну ліпідів проводили шляхом вивчення спектру вищих жирних кислот, складу ліпопротеїдів низької та високої щільності, рівня вільного холестерину, співвідношення насичених, ненасичених і поліненасичених жирних кислот у сироватці крові, в еритроцитах як моделі біологічної мембрани клітини та слизовій оболонці піхви. Як контроль при дослідженні тканин пролапсу використано слизову оболонку піхви 15 жінок, що загинули через причини, не пов'язані з різними соматичними захворюваннями, і при патологоанатомічному дослідженні яких не було виявлено генітальної та екстрагенітальної патології (4 група). Середній вік жінок у даній групі складав 51,5±6,9 роки і вірогідно не відрізнявся від віку пацієнток 1 і 2 груп. Екстракцію ліпідів проводили за методом Фолча, гідроліз та метилування вищих жирних кислот ліпідів і рівня вільного холестерину проводили за методом Синяк К.М. (Кучеренко Н.Е., 1985). Вивчення жирнокислотного складу ліпідів здійснено сучасним методом газорідинної хроматографії на газових хроматографах серії “Цвет-500” з плазмо-іонізаційним детектором в ізометричному режимі.

Математико–статистичну обробку результатів дослідження виконано відповідно до рекомендацій О.П. Мінцера та співавт. (1991).

Результати досліджень та їх обговорення. Як уже зазначалося вище, на першому етапі проведено архівно-статистичний аналіз 208 історій хвороб оперованих жінок віком 54,9±1,2 років, яким були проведені піхвові пластичні втручання. Встановлено, що найчастішим різновидом хірургічного лікування була піхвова гістеректомія (51,3%), задня кольпорафія (50,4%), передня кольпорафія (33,9%). Леваторопластику поєднано з іншими етапами операцій у 72,2% випадків. Рідше виконували ампутацію шийки матки по Штурмдорфу (9,6%), пластику сфінктера уретри (7,5%), лігаментосуспензію (7,4%). В анамнезі оперованих жінок з усіх видів генітальної патології найчастіше зустрічалися запальні процеси внутрішніх статевих органів (аднексит, сальпингоофорит, ендометрит, параметрит, пельвіоперитонит) - 61,2%; патологія шийки матки (кольпіт, ерозія) - 35,1% і дисфункціональні кровотечі - 32,9%. Також діагностовано високу частоту фіброміом матки та гіперпластичних процесів ендометрію (24,3%).

При обстеженні жінок, що перенесли піхвові операції, встановлено високий рівень соматичної патології. В анамнезі частіше жінки відзначали хвороби шлунково-кишкового тракту - 55,9%, серцево-судинні захворювання - 48,9% (переважно гіпертонічна хвороба– 49,1%, ішемічна хвороба серця– 16,4%, нейро-циркуляторна дистонія– 13,7%) і ендокринну патологію - 39,1% з супутнім ожирінням (26,8%) та захворюваннями щитовидної залози (9,5%). Встановлено високий рівень патології сечовивідної системи (32,9%), серед них слід виділити піелонефрит (20,4%), рецидивуючі цистити (13,1%), і органів дихання (30,3%), зокрема бронхіти (18,4%). Середня тривалість захворювання, за нашими даними, становила 5,57 років, при цьому до 5 років – у 14,5%; до 6 років – у 12,5% і до 7 років – у 12,5% пацієнток.

У післяопераційному періоді спостережено наступні ускладнення: кровотечі різного ступеня інтенсивності в 10,9% (у рівній кількості як після передньої, так і після задньої кольпорафії). Ускладнення гнійно-запальними процесами у жінок після піхвових операцій становили 17,1%. Загальна тривалість перебування в стаціонарі (ліжкодень) склала 19,1±0,44 доби, післяопераційний ліжкодень дорівнював 17,1±0,3 діб. Післяопераційної летальності при проведенні даних досліджень не спостережено.

Встановлено достовірну корелятивну залежність між тривалістю перебування в стаціонарі і віком жінок. Так, коефіцієнт кореляції між цими двома параметрами склав 0,31 (p<0,05). Дані параметри були піддані регресійному аналізу. Визначена математична модель залежності між віком і тривалістю перебування жінки у стаціонарі при проведенні піхвової операції, що виражається наступним рівнянням (p<0,01):

Наведена формула дозволяє обчислити середню тривалість перебування у стаціонарі хворої з пролапсом внутрішніх статевих органів певного віку. Збільшення тривалості госпіталізації залежно від віку, на наш погляд, пояснюється природною необхідністю більш тривалого спостереження і післяопераційного догляду за цією групою хворих.

Таким чином, вже аналіз наслідків хірургічної діяльності стаціонару, спеціалізованого як відділення для реконструктивно–відновлювальних втручань, доказує високий ризик післяопераційних ускладнень, а використання із профілактичною метою традиційної схеми у більшості випадків залишається малоефективним. Вірогідна залежність часу перебування у стаціонарі від віку пацієнток, частий розвиток післяопераційних ускладнень зрештою вказує на нагальну потребу проведення передопераційної підготовки і підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у післяопераційному періоді у жінок старшої вікової групи.

Наступний етап досліджень полягав у клініко-лабораторному обстеженні 85 жінок, що були розділені на 4 групи, як уже вказувалося вище. Середній вік жінок контрольної групи менопаузального віку склав 52,8±4,2 років. У хворих 1 групи цей показник склав 55,4±3,1 років і за групами вірогідно не відрізнявся (р>0,05).

Результати обстеження показали, що на час підготовки до піхвових операцій, у жінок вже існує комплекс захворювань, зокрема серцево–судинна патологія (75,0%): гіпертонічна хвороба (38,0%), нейроциркуляторна дистонія (15,5%), ішемічна хвороба серця (20,5%); патологія шлунково–кишкового тракту (61,5%): гастрит (10,0%), виразкова хвороба шлунку і 12-и палої кишки (5,0%), холецистит (30,0%). Звертав увагу високий рівень патології ендокринної системи (38,5%).

Особливу вагу привертав високий рівень вегетативних порушень у вигляді: вегетативної дистонії з розвитком астеновегетативних, фобічних і істероподібних синдромів (середня частота скарг становила 54,8±4,79% у 1–й групі та 74,0±4,58% у 2–й групі до медикаментозної корекції, при 15,2±2,0% у жінок 3–ї контрольної групи; p<0,05). Крім того, з боку серцево-судинної, нервової, травної й інших систем відзначалися функціональні відхилення, які свідчать про системні зміни, що розвиваються у жінок в клімактеричному періоді. Після медикаментозної корекції у жінок 2–ї групи частота скарг вірогідно зменшилась (19,6±2,48%) і практично не відрізнялась від аналогічних показників контрольної групи (p<0.05).

Поглиблені дослідження характеру вегетативних змін шляхом вивчення вегетативного тонусу було проведено у 50 осіб основної та у 20 контрольної групи. Виявлено, що у 41 (82,0%) обстежених основної групи існує симпатична спрямованість вихідного вегетативного тонусу, а у 9 (18,0%) пацієнтів - парасимпатична (р<0,05). У осіб контрольної групи переважання симпатичного тонусу виявлено у 11 жінок (55,0%).

При вивченні характеру вегетативної реактивності хворих встановлено, що з 50 обстежених основної групи нормальну вегетативну реактивність мали лише 15 жінок (30,0%). У 27 обстежених (54,0%) спостережена парадоксальна вегетативна реактивність у вигляді явно вираженої симпатичної реакції, в той час як вагальна реакція зареєстрована у 8 жінок (16,0%). Вегетативні зміни чітко корелюють з психоконституційними особливостями хворих. Результати психологічного тестування відповідно до критеріїв тесту Шмішека показали, що жінкам дослідної групи переважно властиві достовірне поєднання піків за шкалами: тривожності - 93,3%, емотивності - 83,3%, збудливості - 80,0%; тоді як у осіб контрольної групи достовірного превалювання певної акцентуації не відзначено.

Крім того, за допомогою тесту аналізу рівня і характеру невротизації за Спілбергером, встановлено, що у жінок напередодні піхвових операцій має місце подібний до осіб контрольної групи рівень конституційної (вродженої) тривожності (в межах 35,0–60,0 балів) і дуже високий рівень реактивної (набутої) тривоги (90,0 проти 30,0 балів) у жінок основної групи порівняно з контрольною (р<0,05).

Безперечно, така висока набута невротизація жінок в очікуванні піхвових операцій є наслідком впливу потужного стресогенного чинника, при цьому перспектива втручання істотно впливає на функціональний стан всього організму і, зокрема, стан нервової системи, що диктує необхідність відповідної корекції в передопераційному періоді.

Враховуючи поодинокі дані літератури про залежність стану тканин статевих органів від характеру змін в біологічних мембранах організму та вірогідний вплив цих змін на перебіг операційного і післяопераційного періодів у таких хворих, ми грунтовно вивчили спектр вищих жирних кислот у сироватці крові, в еритроцитах, в плазмі крові та слизовій оболонці піхви жінок менопаузального віку з пролапсом статевих органів.

Отримані результати газохроматографічного аналізу ліпідів сироватки крові наведено у таблиці 1.

Таблиця 1.

Жирнокислотний склад ліпідів і рівень вільного холестерину у сироватці крові жінок із неповним та повним випадінням матки порівняно з контролем

Назва ЖК Група I Контрольна група

С16:0 38,5±1,4* 41,9±0,9

С18:0 10,8±1,2* 15,1±1,1

С18:1 20,7±3,0 24,2±0,6

С18:2 20,8±1,5* 16,0±1,4

С20:3 4,8±0,6*** –

С20:4 – 2,8±0,3***

С22:6 4,4±0,5*** –

S насичені ЖК 49,3±1,5** 57,0±1,3

S ненасичені ЖК 50,7±1,5** 43,0±1,3

S ПНЖК 30,0±2,0*** 18,8±1,4

Вільний ХС мг/ мл 0,013±0,002*** 0,034±0,002

Примітка: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 – у порівнянні з контрольною групою

Як бачимо, у жирнокислотному спектрі ліпідів сироватки крові жінок досліджуваної групи змінене співвідношення між сумою насичених і ненасичених жирних кислот. Виявлене достовірне збільшення вмісту ненасичених жирних кислот(50,7±1,5%) порівняно з контрольною групою (43,0±1,3%) (р<0,01) і зменшення суми насичених кислот з 49,3± 1,5% до 57,0±1,3% відповідно (р<0,01). Дане зрушення пов'язане зі зміною вмісту в сироватці крові жінок досліджуваної групи переважно поліненасичених жирних кислот (30,0±2,0%) порівняно з контролем (18,8±1,4%) (p<0,001).

Збільшення ненасиченості ліпідного комплексу сироватки крові жінок досліджуваної групи обумовлене частково зниженням вмісту насичених жирних кислот - пальмітинової (С16:0) і стеаринової (С18:0) (38,5±1,4% і 10,8±1,2% відповідно) порівняно з контрольною групою (41,9±0,9% і 15,1±1,1% відповідно; р<0,05). Звертає на себе увагу підвищення вмісту линолевої ЖК (С18:2 - 20,8±1,5%, у контролі - 16,0±1,4%; р<0,05), а також поява ейкозотриєнової (С20:3 - 4,8±0,6%) і цервонової ЖК (С22:6 - 4,4±0,5%), що знаходяться в сироватці крові жінок контрольної групи в слідових концентраціях (р<0,001).

Необхідно відзначити тенденцію до зниження в сироватці крові жінок досліджуваної групи олеїнової ЖК (С18:1 - 20,7±3,0%), а також зменшення у 3 рази концентрації вільного холестерину (0,013 ± 0,002 мг/мл - у контролі 0,034±0,002 мг/мл; р<0,001) і зникнення до слідових концентрацій арахідонової (С20:4) ЖК ( у контролі 2 ,8±0,3%; р<0,001).

Наведені вище дані співвідносяться з даними дослідження ліпідного спектра еритроцитів (таблиця 2).

Таблиця 2.

Жирнокислотний склад ліпідів і рівень вільного холестерину в еритроцитах жінок із неповним і повним випадінням матки порівняно з контролем.

Назва ЖК Група I Контрольна група

С16:0 30,2±0,65** 33,6±0,8

С16:1 30,0±1,03*** –

С18:0 17,2±1,50 17,6±0,6

С18:1 8,9±0,86*** 20,5±0,9

С18:2 8,2±0,65*** 14,5±1,1

С18:3 0,5±0,38 –

С20:4 5,0±1,42*** 13,9±0,7

S насичені ЖК 47,4±1,51 51,2±1,4

S ненасичені ЖК 52,6±1,51 48,8±1,4

S поліненасичені ЖК 13,7±1,19*** 28,4±1,0

Вільний ХС мг/ мл 0,058±0,010* 0,14±0,03

Як свідчать дані таблиці, при зіставленні жирнокислотного складу еритроцитів жінок з опущенням і випаданням статевих органів із контрольними показниками виявлені тенденції, що в деякій мірі відрізняються від виявлених у сироватці крові.

У жирнокислотному спектрі ліпідів еритроцитів жінок досліджуваної групи немає достовірної зміни співвідношення між сумою насичених і ненасичених жирних кислот, хоча проглядається тенденція до росту ненасиченості ліпідного комплексу (52,6±1,51%) порівнянно з контрольною групою (48,8±1,4%). Проте звертає на себе увагу різке зниження (у 2 рази) долі поліненасичених жирних кислот (13,7±1,19%) порівнянно з контролем (28,4±1,0%, p<0,001).

Зміни вмісту насичених вищих жирних кислот в еритроцитах жінок досліджуваної групи різноспрямовані. Так, на фоні нормального вмісту стеаринової ЖК (С18:0) (17,2±1,50% у I групі і 17,6±0,6% у контролі) відзначається достовірне (р<0,05) зниження пальмітинової ЖК (С16:0) (30,2±0,65% проти 33,6±0,8% у контрольній групі).

У спектрі ненасичених жирних кислот еритроцитів також виявлені зміни, що відрізняються від отриманих при дослідженні сироватки крові хворих. Так, вміст олеїнової ЖК (С18:1) знижено майже в 2,5 рази порівняно з контролем (8,9±0,86% і 20,5±0,9% відповідно; р<0,001). Звертає на себе увагу підвищений рівень пальмітоолеїнової ЖК (С16:1) (30,0 ±1,03%), яка в еритроцитах контролю та у сироватці крові визначається у слідових концентраціях (p<0,001).

Звертає на себе увагу і достовірна зміна співвідношення між сумою насичених і ненасичених жирних кислот у вигляді тенденції до росту насиченості ліпідного комплексу як ЛПНЩ (57,1±1,3%), так і ЛПВЩ (55,4±2,6%) порівняно з контрольною групою (42,6±4,0% і 39,7±3,1% відповідно; p<0,01), на відміну від даних дослідження еритроцитів і сироватки крові жінок. Відзначена тенденція до зниження долі поліненасичених жирних кислот (22,5±1,4% і 25,0±2,4% для ЛПНЩ і ЛПВЩ відповідно) порівняно з контролем (40,3±5,2% і 32,7±6,2%), однак статистично значимими ці зміни є тільки для ЛПНЩ (p<0,01).

Збільшення вмісту насичених вищих жирних кислот у ліпопротеїдах жінок досліджуваної групи відбувається за рахунок достовірного (р<0,001) підвищення вмісту пальмітинової ЖК (С16:0 ) (44,7±0,6% у ЛПНЩ і 43,3±2,7% у ЛПВЩ) порівняно з контрольною групою (29,9±3,3% і 28,2±2,0% для ЛПНЩ і ЛПВЩ відповідно) на фоні нормального вмісту стеаринової ЖК (С18:0) (12,4±1,0% у ЛПНЩ і 12,1±1,0% у ЛПВЩ для 1 групи і 12,7±0,7% для ЛПНЩ і 11,5±1,2% для ЛПВЩ у контролі), чого ми не спостерігали в еритроцитах і сироватці крові.

Необхідно відзначити, що основною відмінністю в жирнокислотному складі ліпопротеїдів є рівень холестерину. У контрольній групі рівень холестерину ЛПНЩ у 15 разів вищий порівняно з ЛПВЩ (0,035±0,0009 мг/ мл і 0,002±0,0009 мг/мл відповідно; р<0,001). При досліджуваній патології концентрація холестерину в ліпопротеїдах підвищується як у ЛПНЩ (0,091±0,0105 мг/ мл; p<0,001), так і в ЛПВЩ (0,005±0,0009 мг/ мл; p<0,05). Вміст арахідонової кислоти (С20:4) у хворих 1 групи має тенденцію до зниження у ЛПНЩ (2,9±1,0% проти 6,1±1,4% порівняно з контролем; p<0,05) і незначного підвищення у ЛПВЩ (4,5±2,1% проти 3,9±0,5% опорівняно з контролем).

У тканинах піхви жінок з випадінням внутрішніх статевих органів сума насичених ЖК також перевищує суму ненасичених ЖК. Однак відзначається достовірне зниження суми насичених і підвищення ненасичених ЖК (59,2±1,1% і 40,8±1,1% відповідно) порівняно з контрольною групою (70,8±1,3% і 29,2±1,3% відповідно; p<0,001), відсутнє при дослідженні еритроцитів і ліпопротеїдів жінок. Слід зазначити, що при цьому доля поліненасичених жирних кислот порівняно з контролем вірогідно не змінюється внаслідок різнонаправлених змін із боку арахідонової (С20:4) і ліноленової ЖК. Доля арахідонової ЖК зменшується (4,2±0,5% проти 6,8±0,5% у контролі; p<0,01), а присутня в нормі у слідових концентраціях ліноленова кислота збільшується до 0,8±0,1% (p<0,01). Вміст лінолевої кислоти вірогідно не змінюється.

Зменшення вмісту насичених вищих жирних кислот у слизовій оболонці піхви жінок досліджуваної групи відбувається за рахунок значного зменшення вмісту пальмітинової ЖК (С16:0 ) (33,8±1,3%, у контролі 44,4±1,5%) і пентадеканової (С15:0) ЖК (6,3±0,3%, у контролі 12,5±1,0%), чого ми не спостерігали в еритроцитах, ліпопротеїдах і сироватці крові (р< 0,001). Звертає на себе увагу підвищення стеаринової (С18:0) ЖК (19,1±0,8%) порівняно з контрольною групою (13,9±1,0%; р<0,001), на відміну від відповідних показників в еритроцитах, ліпопротеїдах і сироватці крові жінок із випадінням внутрішніх органів. Це можна також стверджувати і стосовно олеїнової (С18:1) ЖК, яка підвищується у 2 рази в тканинах досліджуваної групи (26,8±1,5%, в контролі 13,5±0,8%; р<0,001) і має тенденцію до зниження в інших досліджуваних об'єктах.

Звертає на себе увагу високий рівень холестерину в слизовій оболонці піхви жінок контрольної і основної групи. Його концентрація перевищує рівні в раніше досліджених об'єктах у декілька разів. При патології вміст холестерину в тканинах піхви зменшується майже у 2 рази (0,17±0,03 мг/г тканини; у контролі 0,30±0,02 мг/г тканини; p<0,005), що відповідає загальній тенденції зниження рівня холестерину в усіх досліджуваних об'єктах і накопичення його у ліпопротеїдах крові.

З огляду на усе вищевикладене можна стверджувати, що найбільш значні і показові зміни отримані при дослідженні ліпідного спектру слизової оболонки піхви. У зв'язку з цим при вивченні змін ліпідного спектру після проведеної передопераційної підготовки естрогенами ми обмежилися дослідженням вмісту жирних кислот слизової оболонки піхви. На рис.1 представлена діаграма жирнокислотного спектру ліпідів піхви у жінок 4 групи, що був прийнятий за умовну норму.

Рис. 1. Жирнокислотний спектр слизової оболонки піхви у жінок 4 групи (умовна норма).

Рис 2. Жирнокислотний склад ліпідів у слизовій оболонці піхви жінок з неповним і повним випадінням матки у групах: 1 група - без передопераційної підготовки естрогенами; 2 група – з медикаментозною корекцією; 3 група – контрольна.

Як показали результати досліджень, що представлені на рис.2, у ліпідному спектрі слизової оболонки піхви жінок з опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів, які протягом передопераційної підготовки приймали естрогени, відбувається достовірне збільшення (p<0,05) порівняно з 1 групою вмісту холестерину (0,22±0,027 мг/г тканини, у контролі 0,3±0,02 мг/г тканини) та насиченої пентадеканової жирної кислоти (С15:0) (10,7±0,4% проти 12,5±1,0% у контролі) і зменшення вмісту стеаринової (С18:0) (13,1±0,4% проти 13,9±1,0% у контролі) , а також збільшення вмісту поліненасиченої арахідонової (С20:4) жирної кислоти (7,6±0,3% проти 6,8±0,5% у контролі) із повною нормалізацією зазначених показників порівняно з контрольною групою.

Звертає на себе увагу, що рівень не всіх жирних кислот у 2 групі нормалізується. Так, сума насичених жирних кислот у слизовій оболонці піхви жінок 2 групи залишається нижчою (63,3±1,5% проти 70,8±1,3% у контролі; p<0,01), хоча стає вірогідно вище показників 1 групи (p<0,05). Також поліпшуються, але не досягають нормального рівня концентрації пальмітинової і олеїнової жирних кислот (p<0,05), хоча їх зміни різноспрямовані. Це напевно обумовлено нетривалістю прийому препарату (1 місяць).

Деякі показники виявилися чутливішими до застосування естрогенів. Частка поліненасичених жирних кислот перевищила контрольні значення (18,6±0,4%, у контролі 15,7±1,0; p<0,05) в основному за рахунок лінолевої (С18:2) ЖК (11,0±0,3%, у контролі 8,9±0,5%; p<0,05).

Таким чином, на підставі наших досліджень і отриманих результатів можна дійти до наступних висновків.

ВИСНОВКИ:

1.Жінки старшої вікової групи належать до групи ризику виникнення післяопераційних ускладнень: у 32% прооперованих пацієнток після перенесеного черезпіхвового видалення матки розвиваються післяопераційні ускладнення у вигляді гнійно-запальних процесів у 17,1%, кровотеч різного ступеня інтенсивності у 10,9% (в рівній кількості після передньої та задньої кольпорафії), інші ускладнення у 4%.

2. Загальна тривалість перебування у стаціонарі при проведенні піхвових операцій у жінок старшої вікової групи складає 19,1±0,44 доби і підпорядковується достовірній позитивній корелятивній залежності між тривалістю перебування у стаціонарі та віком жінки.

3. У менопаузальний період у жінок основної групи розвиваються системні порушення вегетативної нервової системи, які у 70,0% хворих характеризуються парадоксальною вегетативною реактивністю із переважанням симпатикотонії, на фоні розвитку у 90,0% жінок високого рівня набутої реактивної тривоги, що диктує необхідність медикаментозної корекції вказаних патологічних станів у передопераційний період.

4. Фізико–механічні властивості піхвових тканин, зокрема міцність, пружність та еластичність, залежать від ступеня насиченості ліпідного комплексу тканин (в нормі 70,0% і більше), в основному за рахунок пальмітинової та наявності пентадеканової жирних кислот, на фоні підвищеного рівня вільного холестерину, що є фізіологічною потребою організму.

5. У жінок з опущенням піхви в менопаузальному віці відбувається вірогідне (р <0,001) порушення обміну ліпідів: збільшення вмісту ненасичених (в основному за рахунок ейкозатриєнової та цервонової) жирних кислот, різке порушення співвідношення насичених і ненасичених кислот в сироватці крові та зниження долі поліненасичених жирних кислот у еритроцитах, достовірне зниження вмісту олеїнової жирної кислоти в еритроцитах і накопичення її у слизовій оболонці піхви як наслідок підвищення проникності біологічних мембран, що в свою чергу приводить до розрихлення тканинних структур і втрату ними фізіологічних фізико-механічних властивостей.

6. У менопаузальний період у жінок з аномаліями положення статевих органів спостерігається вірогідне зменшення вмісту насичених жирних кислот в тканинах пролапсу, в основному за рахунок кількості пальмітинової і пентодеканової кислот на фоні зниження рівня холестерину в тканині піхви у 2 рази ( при Р< 0,005 ), що може бути використаним як об'єктивний діагностичний критерій біологічного старіння жінки та як прогностичний критерій ризику ускладнень і розвитку пролапсу у майбутньому.

7. Гормональні естрогенвмісткі препарати нормалізують обмін вищих жирних кислот та вільного холестерину в тканинах пролапсу у жінок в менопаузі зокрема підвищення вмісту холестерину, підвищення насичених та поліненасичених і зниження ненасичених жирних кислот.

8. Застосування у передопераційний період у жінок менопаузального віку, які готуються до піхвових операцій, схеми раціональної медикаментозної корекції з включенням естрогенвмістких та психовегеторегулюючих препаратів нормалізує, порівняно з хворими, що не приймали таке лікування, жирнокислотний склад ліпідів, знижує рівень невротизації (до 35 балів за Спілбергером), зменшує кількість вегетативних порушень (до 19,6±2,48%), а також поліпшує якість життя прооперованих хворих у післяопераційний період.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для запровадження у практичну діяльність жіночих консультацій та гінекологічних відділень рододопоміжних установ можна рекомендувати наступне:

1. Для розробки обгрунтованої схеми медикаментозної корекції патологічних відхилень та більш повного досліждення особливостей психосоматичного стану жінок у періменопаузі протягом підготовки до пластичних операцій слід проводити вивчення:

·

· рівня невротизації пацієнток за тестом Спілбергера;

· вмісту вищих жирних кислот в еритроцитах.

2. У комплексі передопераційної підготовки до пластичних піхвових операцій жінок старшого віку в разі порушень трофіки слизової піхви; порушення жирнокислотного складу ліпідів, на фоні зниження рівня холестерину в тканині піхви; рівня набутої невротизації вище 40 балів по Спілбергеру; симпатикотонії з наявністю неврастенічних, фобічних та вегетативних дисфункцій – доцільно передбачити застосування поряд із традиційними призначеннями:

·

· психовегеторегулюючого препарату грандаксину протягом 4–х тижнів у дозі 50 мг, 2 рази на добу;

· мембраностабілізуючого антагоністу кальцію ділтіазему тритижневим курсом у дозі 60 мг, 2 рази на добу.

3. З метою попередження післяопераційних ускладнень та поліпшення якості життя жінок старшого віку відразу після піхвових пластичних операцій слід призначати поєднання: психовегеторегулятора транксена у дозі 5 мг 2 рази на добу протягом 3–х тижнів, антагоніста кальцію ділтіазему по 120 мг на добу протягом 2–х тижнів поряд із призначенням антибіотиків та місцевим використанням капсул "Поліжинакс", тампонів з фолікуліном у піхву та "Ектерицид".

4. Потребу у лікарняних ліжках із погляду на перебіг репаративних процесів у літніх жінок при піхвових хірургічних втручаннях доцільно обчислювати за формулою:

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Парпалей Є.І., Леуш С.С., Брюзгіна Т.С. Патогенетичне обгрунтування призначення естрогенів для передопераційної підготовки жінок клімактеричного віку з опущенням внутрішніх статевих органів // Ліки України. – 1999. – №10-11. – С. 49-50.

2. Парпалей Е.И. Особенности нарушения обмена высших жирных кислот у женщин с опущением внутренних половых органов // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип. 8. – Кн. 2. – К., 1999. – С. 443 – 448.

3. Парпалей Е.И. Невротизация и ее профилактика у женщин с пролапсом внутренних половых органов перед пластическими операциями // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Вип. 9. – Кн. 1. – К., 2000. – С. 550 – 556.

4. Брюзгіна Т.С., Парпалей Є.І., Черенько Т.М., Кротенко А.В. та співавт. Спосіб оцінки порушень липідного обміну: Інформаційний лист № 69–99. – Вип. 2. – К., 1999. – 2 с.

5. Парпалей Е.И. Состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональные нарушения у женщин в менопаузе с опущением и выпадением внутренних половых органов // Актуальные проблемы современной медицины 2000: Материалы международной научной конференции