МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ПАДАЛКО

ЛЮДМИЛА ІВАНІВНА

УДК 618.2-053.6-084

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ, ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ І ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ У ЮНИХ І ВІКОВИХ ПЕРШОРОДЯЩИХ

14.01.01– АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ

КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК

КИЇВ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Науковий керівник - | Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дубоссарська Зінаїда Михайлівна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: - | доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгієвна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділу патології вагітності та пологів

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович,

Київський Національний медичний університет

ім. академіка О.О.Богомольця, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа - |

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “ 6 ” грудня 2001р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 3 ” листопада 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми охорони здоров'я матері і дитини свідчить про пріоритетний напрямок сучасної перинатології. Велика увага приділяється підвищенню ефективності профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих на зниження материнської і перинатальної захворюваності, смертності, інфекційних ускладнень у юних і вікових першородящих (Ю.П. Вдовиченко і співавт., 1998; Л.Б. Маркін і співавт., 2000). Проблема підліткової вагітності і материнства в юному віці надзвичайно актуальна не тільки для України, але і для багатьох країн світу, оскільки скрізь у неповнолітніх реєструється збільшення кількості непланованих вагітностей. Щорічно в багатьох індустріальних і розвинутих країнах вагітніють від 5 до 10% дівчат у віці 15 – 19 років, в деяких регіонах Африки цей показник перевищує 20%, в результаті, за рік у світі народжує 15 млн. дівчат-підлітків, а ще 5 млн. змушені позбутися небажаної вагітності (А.Н. Баранов, 1997; Г.Я. Кунинець, 2000).

Вагітність у юному віці супроводжується складними медико-соціальними проблемами, вирішення яких у значній мірі залежить не тільки від підлітків, але і від суспільства. Юна вагітна часто не користується пренатальною допомогою, що приводить до серйозних ускладнень перебігу вагітності і пологів. Аналогічну паралель можна провести і серед вікових першородящих, коли, пізно згадавши про необхідність материнства, чи довгостроково йдучи до нього шляхом індукованої вагітності, не завжди в повній родині, вагітність стає серйознішим іспитом не тільки для здоров'я майбутньої матері та дитини, але і для їхнього життя. У 1998 році на Україні виховувалося 1,8 млн. дітей у неповній родині, серед них велика кількість дітей, народжених від юних і вікових матерів, не завжди соціально-благополучних, що ставить цю проблему в ряд державно значимих (І.Б. Вовк і співавт., 1999, 2000; А.Г. Коломійцева, 1999).

Згідно даним офіційної статистики, серйозна демографічна ситуація, що склалася на Україні, характеризується зниженням народжуваності, негативним приростом населення, що зв'язано не тільки з різким зниженням рівня життя в умовах недостатньо розвинутого соціального захисту населення, збільшенням кількості розлучень, але і з тим, що в даний час групу активного репродуктивного віку формує контингент юних першовагітних і жінок, що народилися в 60–70-і роки від нечисленних груп матерів післявоєнного часу (Б.М. Венцьківський і співавт., 1999).

Вивченню рівня контрацептивної освіченості та репродуктивної поведінки юних і вікових жінок присвячено немало публікацій у наукових виданнях останніх років, згідно яких родини юних і вікових матерів включені в групу медико-соціального ризику (Н.Г. Гойда і співавт., 2000).

Однак, на нашу думку, їх не можна розглядати як єдину неблагополучну сукупність на підставі одного тільки факту - народження дитини в матері до 18 і після 30 років тому, що даний

2

контингент дуже різноманітний. Серед них можна виділити, як благополучні групи, так і неблагополучні, що ставить перед акушерами конкретну задачу – розробити сучасну, гнучку і економічно вигідну систему підготовки до першої вагітності юних і вікових першородящих, чому і була присвячена наша робота.

Незважаючи на дослідження з даної проблеми, в літературі мало робіт, де розглядається значимість основних перинатальних факторів ризику у юних і вікових першородящих з урахуванням диференційованої тактики не тільки їхнього спостереження в територіальній жіночій консультації, але і на етапі пологового стаціонару, недостатньо вивчені особливості фето-плацентарної системи, не чітко сформульовані психовегетативні предиктори формування патології вагітності, і насамперед – пізнього гестозу, що обумовило наш науковий інтерес до даної проблеми.

Необхідно відзначити, що зазначені питання були віднесені до числа найбільш актуальних на Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (1998,1999), Українській конференції по дитячій і підлітковій гінекології (м.Івано-Франківськ, 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в плані НДР кафедри акушерства, гінекології і перинатології факультету післядипломного навчання Дніпропетровської державної медичної академії (№ державної реєстрації 0199U002124), державної науково-технічної програми “Наукове обгрунтування системи заходів по покращенню стану здоров'я, зниженню захворюваності і смертності матерів і дітей України”.

Мета і завдання дослідження. Мета даного дослідження – на основі уточнення прогностичного значення вікового аспекту першородящих у виникненні ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, розробки, апробації та впровадження в практику рододопоміжних установ ряду діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, забезпечити поліпшення перинатальних наслідків.

При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:

1.Визначити критерії нормального перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у юних і вікових першородящих, враховуючи нейроендокринні співвідношення, стан мікробіоценозу пологових шляхів, психоемоційний статус.

2.Провести клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у різних вікових категорій (юних і “літніх”) за матеріалами міського клінічного пологового будинку № 2 м. Дніпропетровська, обласного центру “Репродуктивне здоров’я”.

3

3.Встановити особливості мікробіоценозу пологових шляхів, впливу захворювань, які передаються статевим шляхом, а також виникнення пізнього гестозу у вікових і юних першородящих.

4.Вивчити стан фето-плацентарної системи вагітних у віковому аспекті.

5.Диференціювати значимість основних перинатальних чинників ризику у дівчат-підлітків і вікових першородящих за допомогою покрокового дискримінантного аналізу.

6.Виділити психофізіологічні предиктори ускладнень вагітності, пологів і уточнити доцільність застосування гомеопатичних засобів при сполученні вагітності з екстрагенітальною патологією;

7.Розробити оптимальні режими індивідуальної допологової підготовки, ведення пологів у вікових та юних першородящих і впровадити практичні рекомендації по зниженню материнських і перинатальних ускладнень.

Об’єкт дослідження: юні та вікові першовагітні, перебіг пологів, післяпологовий період та перинатальні наслідки у них.

Предмет дослідження: профіль фето-плацентарної системи, мікробіоценоз статевих шляхів, вегетативна нервова система, перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, перинатальні наслідки, стан плоду і немовляти.

Методи дослідження: методом радіоімуного аналізу вивчали стан фето-плацентарного комплексу, оцінку стану плоду здійснювали за допомогою УЗД-дослідження і кардіотокографії. Ідентифікація мікробного фактору проводилася бактеріологічним, бактеріоскопічним, імуноферментним шляхом. Функціональний стан вегетативної нервової системи визначався психовегетативними методами (опитувачі, визначення вегетативної реакції, спеціальні таблиці). Оцінку розвитку плаценти проводили за допомогою морфометричних методів дослідження.

Наукова новизна результатів досліджень. Істотною новизною відрізняється запропонований нами новий методичний підхід у перинатології по профілактиці перинатальних втрат у юних і вікових першородящих, виходячи з теорії “еколого-соціального дискомфорту” і змін психоемоційного статусу вагітних. Вперше комплексно проаналізований внесок ЗПСШ, стану мікробіоценозу пологових шляхів і фето-плацентарної системи в порівняльному аспекті у юних і вікових першородящих у формуванні материнської і перинатальної захворюваності. Доведено, що при ЗПСШ плід страждає внутрішньоутробно не тільки в результаті безпосереднього впливу збудників на організм плоду, але і за рахунок дисфункції фето-плацентарного комплексу. Безсумнівний науковий інтерес мають отримані дані про те, що пізній гестоз у юних і вікових першородящих виявляється клінічно маніфестним психовегетативним синдромом, порушенням ендокринних співвідношень, що було наслідком функціональної напруги вегетативної нервової системи.

4

Практичне значення роботи. На підставі клініко-статистичних досліджень створена концептуальна модель прогнозування ускладнень перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у юних і вікових першородящих; розроблені основні принципи діагностики, профілактики перинатальних наслідків у юних і вікових першородящих, що включають сучасні перинатальні

технології, диференційовану тактику ведення, гомеопатичні засоби, МАГНЕ – В6, апаратну фізіотерапію.

На підставі виділених провідних антенатальних чинників ризику ускладнень гестаційного періоду, пологів, післяпологового періоду у юних і вікових першородящих розроблена науково обгрунтована тактика підготовки до вагітності даного контингенту жінок. З урахуванням динамічного моніторингу стану “внутрішньоутробного пацієнта” і своєчасної корекції виявлених порушень, впроваджені в практику охорони здоров’я рекомендації по зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто проаналізував роботу міського центру дитячої і підліткової гінекології міського клінічного пологового будинку № 2 м.Дніпропетровськ за чотири роки (1997–2000 р.р.), ефективність роботи міського центру планування сім’ї, особисто обстежувала, приймала пологи і спостерігала в післяпологовому періоді 120 вагітних, юних і вікових першородящих і 20 практично здорових вагітних, з аналізом спадкоємних, середовищних умов, впливів захворювань, що передаються статевим шляхом на формування патології вагітності і пологів. При цьому нею були використані сучасні клінічні, біохімічні, радіоімунні, імуноферментні, математичні методи дослідження, УЗД-сканування, кардіотокографія (КТГ) зі стресовими і безстресовими тестами. У зв'язку з тим, що дисертант володіє сучасним пакетом комп'ютерних програм, математична модель розроблена на персональному комп'ютері Pentium–II. Дисертантом особисто визначені основні фактори ризику виникнення ускладнень гестаціонного періоду, пологів, післяпологового періоду у юних і вікових першородящих, на підставі власного авторського посвідчення № 762852 від 22.05.1980р, доведена відсутність фатальності ускладнень при впровадженні в практику науково обґрунтованої тактики підготовки до першої вагітності і пологів. Автор розробив, клінічно апробував і впровадив у практику охорони здоров'я (5 лікувально-профілактичних установ Дніпропетровської області) концептуальну модель прогнозування, діагностики і лікування ускладнень вагітності, пологів, поліпшення перинатальних наслідків у вагітних в віковому аспекті.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження неодноразово були викладені на науково-практичних засіданнях Дніпропетровського відділення асоціації акушерів-гінекологів (1998, 1999, 2000), а також на Пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (1998, 2000),

5

Української конференції по дитячій, підлітковій гінекології (м.Донецьк, 1999), наукових сесіях Дніпропетровської державної медичної академії (1998, 1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт (з них 4 – у фахових журналах, рекомендованих ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 169 друкованих сторінках, складається з вступу, огляду даних літературних джерел, власних п'яти розділів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, який нараховує 178 українсько- та російськомовних і 91 іноземних джерел. Робота ілюстрована 7 малюнками і 10 таблицями.

Основний текст дисертації викладено на 142 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній Академії (наукова лабораторія кафедри акушерства, гінекології і перинатології факультету післядипломного навчання на базі спеціалізованого прийому з проблем сім’ї, міського центру дитячої та підліткової гінекології міського пологового будинку № 2 м.Дніпропетровська) протягом 1997 – 2000 р.

У роботі обстежено 140 жінок, з них 120 вагітних (юних і вікових першородящих) -основна група, що звернулися на спеціалізований прийом по проблемах сім’ї в центр планування сім’ї клінічного пологового будинку № 2 м.Дніпропетровська і 20 здорових вагітних, що склали контрольну групу. Основна група була розділена на дві підгрупи: 1) 60 юних першородящих; 2) 60 вікових першородящих.

За загальноприйнятою схемою вивчені скарги, наявність шкідливих звичок, професійних шкідливостей, перенесені захворювання, умови праці і побуту, проаналізували генеалогічний анамнез.

Менструальну функцію аналізували за часом наступу менархе, регулярності, тривалості циклу і відсутності його зміни після початку статевого життя, вивчали перебіг минулих вагітностей.

Уточнювалися перенесені захворювання статевих органів, наявність екстрагенітальної

патології, проведене раніше лікування і його ефективність. Звертали увагу на стан серцево-судинної, дихальної, сечовидільної систем, печінки та шлунково-кишкового тракту, об'єктивний статус хворих, тип конституції, морфограму, гірсутне “число”.

При піхвовому дослідженні визначали стан зовнішніх геніталій, шийки матки, положення і розміри матки, яєчників, стан склепінь, лімфатичних вузлів, характер виділень із вагіни.

6

Усі вагітні обстежувались в обсязі: загальний аналіз крові і сечі, реакція Вассермана, ВІЛ і австралійського антигену в крові, бактеріологічне і бактеріоскопічне дослідження ендоцервікального вмісту, піхвової флори, відокремлюваного із сечівника, ідентифікацію мікробної флори з носоглотки, посів сечі на стерильність. Для ідентифікації мікробного фактору був використаний іммуноферментний аналізатор з комерційними наборами на хламідіоз, віруси (ВПГ, ВПЧ, цитомегаловірус, вірус краснухи), а також гриби роду Candida, хронічну гонорею, з уточненням наявності мікоплазм і гарднерел.

В біохімічних аналізах крові визначали білкові фракції, С-реактивний протеїн, при необхідності нирково-печінковий комплекс, рівень глюкози, електролітів, ліпопротеїдів, холестерину.

Для виключення екстрагенітальної патології вагітні були консультовані лікарями відповідних спеціальностей: терапевтом, ендокринологом, окулістом, невропатологом, стоматологом, отолярингологом, при необхідності - паралельно проводили додаткове обстеження, лікування, санацію вогнищ хронічної інфекції.

Генетичну патологію виключали за допомогою медико-генетичного консультування подружньої пари в медико-генетичному центрі (м.Кривий Ріг), при необхідності проводили цитогенетичне визначення каріотипу.

Під час вагітності, крім загальноприйнятого клініко-лабораторного обстеження на акушерському прийомі, у відділеннях пологового будинку, проводили ідентифікацію мікробного фактору по вище описаній методиці, вивчали гормони в крові методом РІА (естріол-Е3, естрадіол-Е2, кортизол-F, прогестерон-Р, хоріонічний гонадотропін (ХГ), хоріонічний соматомамотропін- ХСМТ, пролактин-ПЛ) при необхідності, тиреоїдні гормони: Т3-трийодтіронін, Т4-загальний тіроксин, ТТГ-тиреотропін, досліджували функціональний стан плоду і плаценти (УЗД апаратом “Aloka – 630”, контролювали показники КТГ з застосуванням стресових і безстресових тестів).

З метою виявлення закономірностей розвитку ускладнень вагітності, проведено спеціальне анкетування жінок по розробленій перинатальній карті. Попереднім етапом стало створення теоретичної моделі, підставою для якої послужили літературні дані (В.М. Сєров і співавт., 1991; С.І. Слєпцова і співавт., 1992) і власні клінічні спостереження. В основу робочої гіпотези створення моделі прогнозу при невиношування вагітності у юних і вікових першородящих покладена багатофакторність досліджуваної патології, що включає в себе наступні групи причин: 1) медичні; 2) чинники “соціально-екологічного дискомфорту”; 3) психологічні; 4) плодові. В зв'язку з тим, що для виявлення закономірностей розвитку ускладнень вагітності довелося обробляти великий обсяг інформації, ми застосовували методи статистики, математичне моделювання на персональних комп'ютерах РС ІТ Pentium - ІІ.

7

Функціональний стан кори наднирників визначався рівнем нейтральних 17-кетостероїдів (17-КС, ДЕА) уніфікованим методом по кольоровій реакції з метадинітробензоло (А.М. Цимерман., 1976).

Гормони досліджували за допомогою стандартних комерційних наборів для радіоімунологічного визначення естрадіолу (Е2), міченого йодом–125 і преципитируючого реагенту (стерон-і 3 J-125 ) і прогестерону (Р) за допомогою набору стерон –11 – J-125, плацентарного лактогену (ПЛ чи ХСМТ), хоріонічного гонадотропину (ХГЧ), а також тиреоїдні гормони (Т 3, Т4, ТСТ, ТТГ) з відповідними наборами (Мінськ, Беларусь, Чехія).

В зв'язку з ризиком розвитку пізнього гестозу у юних і вікових першородящих, що мають часто недосконалість адаптаційно-пристосувальних механізмів, що визначають перебіг вагітності і формування родової домінанти, нами вивчені деякі параметри психоемоційного статусу вагітних, які визначають вегетативне забезпечення гомеостазу. Для цього проводилося тестування по психологічних тестах ЛОБІ, Г.Ю. Айзенка і І.Д.Спілбергера-Ю.Л. Ханіна, з метою вивчення стану вегетативної нервової системи.

Ретельно вивчали ставлення юних і вікових першородящих до факту наявності вагітності, їхнє мікрооточення, реєстрували при необхідності ЕКГ, ФКГ, ЕЕГ у динаміці вагітності і пологів, аналізували перебіг післяпологового періоду для матері, стан немовляти, разом з неонатологом.

Результати досліджень та їх обговорення. Сучасна акушерська стратегія в зниженні перинатальної захворюваності і смертності заснована на вивченні і своєчасному попередженні чинників, несприятливо діючих на плід. Протягом останніх років в Україні спостерігається збільшення частоти пологів у юних і вікових жінок, у яких вік обумовлює ускладнення перебігу вагітності і пологів. У 2000 році були проаналізовані деякі питання: профілактика ушкоджень плоду при передчасних пологах у юних (Г.Я.Кунинець, 2000), профілактика гіпогалактії у юних першородящих (М.М. Чобей, 2000), профілактика ретардації плоду (Т.Ю. Мартін та інш., 2000), однак, метою нашого дослідження було уточнення прогностичної значимості вікового аспекту першородящих у виникненні ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду, розробка і клінічна апробація діагностичної програми, диференційованої лікувальної тактики для поліпшення перинатальних наслідків.

З метою вивчення критеріїв нормального й особливостей патологічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у юних і вікових першородящих використано два джерела інформації: медична документація (індивідуальна карта вагітної, анкета, карта-протокол динамічного контролю розвитку вагітності, історія пологів, партограма) і висновки, отримані при спостереженні за цим контингентом вагітних, шляхом аналізу показників роботи обласного центру

8

дитячої і підліткової гінекології, що входить до складу міського клінічного пологового будинку №2 м. Дніпропетровська, а також ретроспективного аналізу 250 індивідуальних карт вагітних і історій пологів МПБ № 2, який спеціалізується на цих проблемах.

На першому етапі дослідження, прагнучи до повноти рішення поставлених задач, ми включили в карту дослідження 110 ознак і проаналізували 140 анкет з верифікованим діагнозом, були виділені дві альтернативні групи: основна, яка складається з 2 підгруп (60 юних і 60 вікових першородящих) і контрольна група, куди ввійшло 10 здорових юних і 10 здорових вікових першородящих.

У результаті математичної обробки 140 карт-протоколів досліджень нами було встановлено, що ймовірність небажаних наслідків вагітності збільшується в 1,5 рази у жінок старше 30 років, у порівнянні з більш молодшими пацієнтками, і в 2 рази у юних вагітних. При математичній обробці даних додаткового анамнезу у тематичних вагітних виділена ще одна група “сильних” факторів, зв'язаних із проблемними ситуаціями вдома, відсутністю роботи, шкідливими звичками, високим інфекційним індексом у дитинстві, а найбільш значимими ознаками, що впливають на результат вагітності, виявилися перенесені гінекологічні захворювання, ЗПСШ статевих партнерів, що зумовлюють ризик невиношування вагітності. Ми визначили ряд факторів, які у тому чи іншому ступені, впливають на виникнення невиношування вагітності і провели проспективне рандомизоване дослідження з клінічною і функціональною оцінкою стану фето-плацентарного комплексу. В основу методики клініко-математичного моделювання прогнозу ускладнень вагітності був покладений наступний алгоритм: рівнобіжне формування груп вагітних юних і вікових першородящих з різними факторами ризику, визначення абсолютної частоти реєстрації кожного з цих факторів і вплив різних ймовірностей на появу факторів ризику, на результат вагітності, як для матері, так і плоду.

На другому етапі, для прогнозування перинатального ризику, був проведений ретроспективний аналіз індивідуальних карт вагітних і історій пологів (250 за 3 роки з 1996-1998р.) 2-го міського клінічного пологового будинку, де розташований міський, а з 2001 року обласний центр дитячої і підліткової гінекології. При цьому, методом підбору, виділені 125 пар жінок (юних і вікових першородящих), ідентичних по анамнезу життя, соціальному стану, психоемоційному статусу, але різних стосовно факту вагітності. У 125 жінок вагітність розвивалася без істотних патологічних відхилень і закінчилася пологами в термін. У інших 50% (100 юних і 25 вікових) вагітність протікала з погрозою переривання вагітності, пізніми гестозами, аномаліями пологових сил, або післяпологовою кровотечею. Був проведений аналіз зіставлення факторів, які призвели до передчасних пологів у 9,6%, перинатальної смертності в 17,3%о, при високій частоті захворюваності немовлят (114,8%). Однак, оцінка клінічної картини по історіях

9

пологів не давала повноти охоплення проблемних ситуацій, зумовлюючих перинатальні наслідки у юних і вікових першородящих, тому в нашій роботі ми зосередилися на вивченні комплексних клініко-лабораторних даних, що включають стан фето-плацентарної системи, психоемоційного статусу, біотопу урогенітального тракту, і дозволяють уточнити причини невиношування вагітності, пізнього гестозу й інших ускладнень вагітності.

Теоретична модель ускладнень вагітності у юних і вікових першородящих на підставі багатофакторного клініко-математичного аналізу може бути представлена наступною схемою.

Схема 1.

Причини невиношування, пізніх гестозів і інших ускладнень вагітності

у юних і вікових першородящих.

І. Медичні причини:

1.1.Материнський фактор:

1.1.1. Нейро-ендокринні порушення в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниково-наднирковій системі і щитовидній залозі, що формують хронічну плацентарну недостатність.

1.1.2. Безплідність в анамнезі.

1.1.3. Інфекційно-запальні захворювання в дитинстві, репродуктивному періоді, під час даної вагітності .

1.1.4. Порушення генеалогічного анамнезу і генетичні причини.

1.1.5. Наявність екстрагенітальних захворювань.

1.1.6. Патологія перебігу вагітності (ранні токсикози, пізні гестози).

2.1. Соціально-екологічні причини:

2.1.1. Вікові особливості реалізації репродуктивного потенціалу.

2.1.2. Вплив екологічних факторів.

2.1.3. Виробничі проблеми (шкідливості і відсутність роботи).

2.1.4. Умови побуту, харчування, конфліктні ситуації в родині.

2.1.5. Наявність шкідливих звичок, токсикоманії.

2.1.6. Вплив на психоемоційну сферу.

2.1.7. Народження дитини в неповній сім’ї.

3.1.Плодовий фактор:

3.1.1. Нейро-ендокринні причини, що обумовлюють фето-плацентарну недостатність.

3.1.2. Генетичні причини.

3.1.3. ЗПСШ, що визначають внутрішньоутробне інфікування плоду і ризик гнійно-запальних захворювань немовляти.

10

3.1.4. Ретардація плоду.

3.1.5.Порушення адаптації плоду і немовляти до позаутробного існування.

3.1.6.Багатоплідність.

4.1. Чоловічий фактор:

4.1.1. Патологія сперми і/чи насінної рідини, як фактор попереднього безпліддя в сім’ї.

4.1.2. Ендокринні порушення.

4.1.3. Захворювання, які передаються статевим шляхом, інфекції статевих партнерів.

4.1.4. Хромосомні аномалії, генетичні причини.

4.1.5. Системні захворювання.

4.1.6. Шкідливі звички.

Зазначена вище класифікація причин дозволяє діагностувати кожен випадок ускладнення вагітності, пологів, післяпологового періоду як для матері, так і для плоду, обумовлених не тільки медичними, але і соціально-середовищними причинами, що потребують удосконалення системи підготовки до вагітності юних і вікових першородящих.

Вагітність у юному віці супроводжується чергою складних медико-соціальних проблем, до того ж юна вагітна часто не користується регулярною пренатальною допомогою, що приводить до високого ступеню психоемоційної напруги, виразності вегетативних реакцій майже в половині випадків (43,3%), проявлень тривожності і нейротизму, що визначають ступінь ризику пізніх гестозів і перинатальних ускладнень.

Обстеження вікових першородящих, що довго очікують настання вагітності, особливо у випадках безплідності в анамнезі, виявило зміни психоемоційної характеристики, “внутрішньої картини хвороби”, які проявляються в тому, що у 57,2% був виявлений невростеничний, у 32,4% - сенситивний типи особистості, і тільки в 10,4% вікових жінок не було зареєстровано відхилень психоемоційного статусу.

З огляду на серйозну демографічну ситуацію на Україні, велике значення мала поява небажаної вагітності в неповній сім’ї в будь-якому віці, поширення “модних” шкідливих звичок і ЗПСШ серед жіночого населення. Як показали наші дослідження, досить бажаними факторами, що сприяють збереженню вагітності і своєчасним пологам, досягненню гарних показників були: сприятливий мікроклімат у родині, оптимальний вік подружньої пари (з 22 до 35 років), тривалий сон - 8 годин і додатковий відпочинок удень, дотримання дієти і режиму харчування, відсутність складних економічних проблем, заплановане подружньою парою разом з лікарем запліднення влітку, особливо при наявності в анамнезі безпліддя, невиношування або тривалої контрацепції.

11

Використання сучасних математичних моделей дозволило систематизувати фактори ризику і визначити прогностичну значимість цих факторів при материнських і перинатальних ускладненнях як у юних, так і вікових першородящих. Однак, для проведення комплексної підготовки до вагітності і лікування її ускладнень, виникає необхідність переосмислення оцінки факторів перинатального ризику. Це досягається застосуванням методу клінічного прогнозування, де повною мірою повинне бути задіяне клінічне мислення лікаря, тому що відсутність сучасних персональних комп'ютерів у багатьох лікувальних установах є реаліями сьогоднішнього дня.

У зв'язку з цим, прогнозування материнських і перинатальних ускладнень у юних і вікових жінок здійснювалося за допомогою сучасної діагностичної програми, що включає вивчення: гормонального гомеостазу, у тому числі тиреоїдної функції, стану фето-плацентарної системи, пологових шляхів, психоемоційного статусу матері. Визначено, що ведучими прогностичними факторами в І триместрі є: показники ендокринного гомеостазу, УЗД- сканування (фетометрія), параметри, що визначають стан психоемоційного статусу, в ІІ-му – поряд з вищевказаними показниками - КТГ, УЗД (фетометрія і плацентометрія), при можливості доплерометрія, вивчення біотопу урогенітального тракту вагітної для виявлення маркерів внутрішньоутробного інфікування плоду і прогнозування гнійно-запальних захворювань з метою їхньої профілактики, а в ІІІ-му - оціночні критерії стану шийки матки, КТГ з тестами для виявлення скорочувальної активності матки й уточнення стану “внутрішньоутробного пацієнта”, гормональних співвідношень фето-плацентарного комплексу і тиреоїдної функції матері. Зіставлення цих даних з результатами математичного прогнозу виявило їхню рівнозначність в оцінці стану юних і вікових першородящих.

Розробка антенатальної програми спостереження за розвитком вагітності у досліджуваних контингентів вагітних здійснювалася з урахуванням індивідуальної схильності пацієнток до різних факторів ризику, наявності серед них керованих факторів і можливості цілеспрямованого впливу на ці причини. Зрозуміло, що для зниження перинатальних ускладнень після виключення генетичних факторів, необхідно впливати на причини ускладнень вагітності до її наступу, а трактування лікувальних заходів повинне бути індивідуальним і заснованим на патогенетичному принципі: у юних - адекватна й ефективна контрацепція; при запальних захворюваннях і безплідності у вікових – антибактеріальна терапія, адаптогени, апаратна фізіотерапія, бальнеолікування з критерієм виліковувальності запалення гениталій і відновленням функції системи репродукції; при ендокринних порушеннях – комплекс заходів, спрямованих на нормалізацію гіпоталамо – гіпофизарно – тиреоїдної системи; при ЗПСШ – лікування обох статевих партнерів, санація вогнищ екстрагенітальних інфекцій і лікування соматичної патології.

12

Усім вагітним, крім загальноклінічних, психовегетативних і функціональних досліджень, було проведено динамічне спостереження за ендокринними параметрами фето-плацентарної системи і тиреоїдної функції. Вірогідно значима тенденція до зниження гормональних показників фето-плацентарної системи ( Е2 , Е3 , ХСМТ, Р, особливо F) як у юних, так і вікових

першородящих, у порівнянні з контрольною групою, протягом ІІІ-го триместру вагітності була оцінена, як проява напруги захисно-пристосувальних механізмів, як для матері, так і для плоду, в умовах зміни функції щитовидної залози у вагітних, що виявлялось в її хронічній стимуляції, збільшенням змісту в периферичній крові Т4 , змінами Т3 , ТТГ у вікових при гипотиреозі. Наступне зіставлення показників (монотонність плазменого рівня плацентарних гормонів, низька їхня концентрація, невідповідна терміну вагітності) свідчило, поряд з даними УЗД, КТГ про наявність хронічної плацентарної недостатності і внутрішньоутробного страждання плоду.

Аналіз вищенаведених даних встановив, що має місце високий ступінь кореляційних залежностей між рівнем Е2 , Е3 , ХСМТ, ХГ, Т3 , Т4 , ТТГ і станом новонародженого в ранній неонатальний період.

Клініко-лабораторні фактори, значимо оцінені в прогностичному плані при виборчому спостереженні груп високого перинатального ризику у юних і вікових першородящих, допомогали вчасно проводити не тільки індивідуальну корекцію виниклих порушень: пізнього гестозу, з обліком визначених нами психофізіологічних предикторів, призначенням МАГНЕ – В6 , хофітолу, вазоактивних препаратів, церебральних метаболітів, немедикаментозних методів, але і профілактику внутрішньоутробного інфікування (у жінок з урогенітальним хламідіозом).

Перебіг вагітності і пологів характеризувався визначеними особливостями у 21,6% юних і у 36,7% вікових жінок, з діагностованою ендокринологами гіперплазією щитовидної залози і порушеною її функцією: був відзначений підвищений рівень анемій, пізніх гестозів, погрози передчасних пологів, зменшення загального терміну гестації до 37 тижнів, зниження середньої маси немовляти, а іноді (20%) і наявністю гіпотрофії І – ІІ ступеня, у 25% - асфіксією І - ІІ ступеню новонароджених. Вищевикладене з'явилося підставою для практичного висновку: використання в їжу йодованої солі є профілактикою дейодування тиреоїдних гормонів матері і наступного порушення функції ФПС, що приводить до перинатальних ускладнень. Значення психотравмуючих ситуацій, ускладнень перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, обумовлених хронічною гіпоксією плоду, плацентарною недостатністю, як наслідок екстрагенітальних захворювань, ЗПСШ, визначили необхідність удосконалення системи підготовки до вагітності і профілактики основних її проблем у юних і вікових першородящих. Розроблена нами лікувальна тактика з застосуванням системної ензимотерапії (вобензим), препаратів, у яких міститься Гінко Білоба, що мають антиоксідантні та антиагрегантні властивості,

13

диференційована гомеопатія з врахуванням екстрагенітальної патології і профілактики вірусних ускладнень, адекватний медикаментозний сон у пологах, вибіркове використання простагландинів, здійснення спільного перебування матері з дитиною в післяпологовому періоді, визначили конкретні етапи підготовки до пологів, ведення пологового акту і післяпологового періоду, які обумовили відсутність материнських втрат і низькі перинатальні втрати (за 2000р по даним МПБ № 2 перинатальна смертність становить 7,3%о).

Отже, антенатальна програма контролю розвитку запланованої вагітності, заснована на стратегії раннього виявлення факторів перинатального ризику у юних і вікових жінок, виділення груп ризику, здійснення в них сучасної діагностичної програми та системи лікувально-реабілітаційних, профілактичних заходів, дозволяє сконцентрувати зусилля і засоби акушерів-гінекологів, краще в умовах спеціалізованого центру, для зниження перинатальної захворюваності і смертності.

Малюнок 1.

Сучасна діагностична програма у юних і вікових першородящих

І Загальноклінічне обстеження шлюбної пари (статевих партнерів) до вагітності або в ранній її термін.

ІІ Визначення параметрів ендокринної та фето-плацентарної

систем:

сумарні

кортикостероїди , Е2 Е3, Т, Р, F ХСМТ, ХГ, Е3

функції щитовидної залози

зміст ТТГ (в сироватці крові) Т3, Т4, ТСГ, антитіла до тиреоглобуліну

ІІІ Психовегетативні дослідження: дослідження стану вегетативної нервової системи (ВНС)-(спеціальні анкети, дослідження вегетативної реактивності, (ПЕН) психологічне обстеження с ЛОБІ, шкала Спілбергера).

IV Вивчення стану плоду:

УЗД-сканування КТГ (з функціональними пробами) Доплерометрія

(фетометрія, плацентометрія) УЗД щитовидної залози

14

V Медико-генетичне консультування шлюбної пари

VI Оцінка стану новонародженого в ранній неонатальний період для доклінічного виявлення шкідливих середовищних, материнських, батьківських факторів на формування патології.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

15

6.

печінки; гентос, тингосан – при патології сечовиділительної системи), вазоактивних препаратів, МАГНЕ-В6, хофітола, дозволило знизити частоту поєднаних форм пізнього гестозу в 2,5-3 рази.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

16

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5. Дубоссарська З.М., Падалко Л.І. Стан гормональних, психовегетативних реакцій, сучасна діагностична та лікувальна тактика у юних та вікових першородящих // Медичні перспективи.– Дніпропетровськ, 2001.-ТомVI.-№3.- С. 61-64.

АНОТАЦІЯ

Падалко Л.І. Особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та перинатальні наслідки у юних і вікових першородящих.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01. – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

З застосуванням сучасних технологій здійснено всебічний аналіз анамнестичних даних, соматичного, психовегетативного стану, соціального становища, перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду і стану новонароджених у вагітних у віковому аспекті.

Виділені основні чинники ризику перинатальної патології у юних і вікових першороділь.

17

Розроблена антенатальна програма контролю за розвитком вагітності, яка основана на стратегії раннього виявлення чинників перинатального ризику у юних та вікових вагітних, виділення груп ризику і здійснення у них своєчасної діагностичної програми та системи лікувально-реабілітаційних, профілактичних засобів, що дозволило об’єднати зусилля і витрати пацієнтів та акушерів-гінекологів для зниження перинатальної захворюваності і смертності, що сприяє формуванню здорової нації.

Ключові слова: вагітність, перинатальна патологія, перинатальні чинники ризику.

ANNOTATION

Padalko L.I. The peculiarity of pregnancy course, labor, puerperal period and perinatal results of young and mature first-laborers.

Manuscript. Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Science.

Speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Helth of Ukraine.

Kyiv, 2001.

We analized past history, somatic state, psycho-emotional state, social state, pregnancy course, labor, puerperal period, neonate state at pregnant women in age aspect.

We found out the main factors of perinatal pathology of young and mature first-laborers.

We worked out the special program of the pregnancy control. This program is based on early revealing perinatal risk factors of young and mature pregnans women, timely doing the diagnostic, medical and prophylactic actions. This program allows to concentrate the efforts of gynecologists for reducing the perinatal diseases and mortinatality and for forming the healthy nation.

Key words: pregnancy, perinatal pathology, perinatal rich factors.

АННОТАЦИЯ

Падалко Л.И. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы у юных и возрастных первородящих.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01. – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

18

Цель данного исследования – уточнить прогностическую значимость возрастного аспекта первородящих в возникновении осложнений беременности, родов, послеродового периода, разработать и клинически апробировать диагностическую программу, лечебную тактику для улучшения перинатальных исходов.

Для решения поставленной цели обследовано 140 женщин, из них 120 беременных