АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

РОМАНОВА Олена Миколаївна

УДК 616.12-009.72:612.173.1

ЕЛЕКТРИЧНА НЕСТАБІЛЬНІСТЬ ТА ЕДЕКТРОФІЗІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ МІОКАРДУ ШЛУНОЧКІВ У ХВОРИХ НА ПРОГРЕСУЮЧУ СТЕНОКАРДІЮ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2000

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м.Київ).

Науковий керівник:

доктор медичних наук Сичов Олег Сергійович, Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, керівник відділу аритмій серця.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, академік АМН України, член-кор. НАН України та РАМН, Коркушко Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, м.Київ, керівник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів.

Доктор медичних наук Стичинський Олександр Сергійович, Інститут серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ, керівник відділу електрофізіології і рентгехірургічного лікування тахіаритмій.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ.

Захист відбудеться 20 червня 2000 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03151, Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

З дисертаціею можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03151, Київ, вул. Народного Ополчення, 5.

Автореферат розісланий “19” травня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми ішемічної хвороби серця (ІХС) обумовлена широкою поширеністю даного захворювання, що веде, незважаючи на досягнуті успіхи в її лікуванні, до значної частоти смертності і інвалідізації населення [Є.І. Чазов, 1991, І.К. Следзевська, 1995, B.Lown, 1980]. В останні роки значно збільшилась кількість хворих з гострими формами ІХС, і ця тенденція спостерігається не тільки в нашій країні, але й в усьому світовому співтоваристві [S.H. Rahimtoola, 1997]. Високі цифри ускладнень, що виникають у хворих в різноманітні періоди ІХС, змушують уточнювати фактори, яки визначають ризик несприятливого виходу захворювання.

Приблизно у 80 % хворих виникненню інфаркту міокарду передує нестабільна стенокардія (НС) [Л.П. Єрмілов, 1984]. Відомо, що при дестабілізації ІХС виникає істотна асиметрія електрофізіологічних властивостей міокарду і формування зон електричної нестабільності шлуночків (ЕНШ), що лежать в основі виникнення фатальних аритмій [В.О.Бобров,О.Й.Жарінов, 1996].

Це змушує уточнити ступінь впливу різноманітних чинників на формування ЕНШ і ризик розвитку несприятливого виходу хвороби. Ознаки ЕНШ і електрофізіологічні властивості міокарду добре вивчені у хворих з гострим інфарктом міокарда [О.М.Пархоменко, 1990], стабільними формами ІХС [Ю.Кайк, 1991], чого не можна сказати про НС і її найбільш поширену форму - прогресуючу стенокардію (ПС). Таким чином, є актуальним вивчити ознаки електричної нестабільністі і електрофізіологічні властивості міокарду шлуночків у хворих в різні періоди прогресуючої стенокардії, а також після її стабілізації, в залежності від основних клінічних і інструментальних показників стану серцево-судинної системи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з основними планами НДР Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска і є фрагментом комплексної теми "Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень ритму серця, повторних гострих порушень коронарного кровообігу і розробка заходів по їх профілактиці з метою попередження раптової серцевої смерті" (№ Держреєстрації ДР0196У005237).

Мета і задачі дослідження. Вивчити виявляємість ознак електричної нестабільності шлуночків і електрофізіологічні властивості міокарду шлуночків у хворих в гострий і підгострий періоди прогресуючої стенокардії, а також після її стабілізації, в залежності від виразності ішемії, морфофункціонального стану серця, показників ЕКГ високого дозволу і варіабельності серцевого ритму.

Задачі дослідження:

1. Оцінити динаміку ознак електричної нестабільності шлуночків і електрофізіологічні властивості міокарду у хворих в гострий і підгострий періоди прогресуючої стенокардії, а також після її стабілізації.

2. Виділити основні чинники, що призводять до розвитку шлуночкових аритмій і електричної нестабільності шлуночків під час прогресуючої стенокардії і після стабілізації хвороби.

3. Вивчити показники ЕКГ високого дозволу і варіабельності серцевого ритму в різноманітні періоди захворювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне обстеження електричної нестабільності шлуночків і електрофізіологічних властивостей міокарда у хворих в різні періоди прогресуючої стенокардії за допомогою інвазивних і неінвазивних методів дослідження. В ході проведеного дослідження встановлено, що в гострий період прогресуючої стенокардії індукція шлуночкової тахікардії при програмованій стимуляції шлуночків спостерігалася у 60 % хворих, а виявляємість шлуночкових аритмій при 24-годинному ЕКГ-моніторуванні складала 85,6 %, з яких половина є шлуночкові екстрасистоли високих (IV a-b класу за Лауном) градацій. Під час стабілізації стану спостерігається зниження виявляємості шлуночкових аритмій при ЕКГ-моніторуванні і зменшення більш, ніж у 2 рази частоти індукції шлуночкової тахікардії при інвазивному електрофізіологічному дослідженні. Вперше встановлено, що чинниками, які визначають в обстежених хворих ознаки електричної нестабільності шлуночів, є післяінфарктний кардіосклероз, клінічні прояви серцевої недостатності, аневризма лівого шлуночка, тривала міокардіальна ішемія, поразка стовбура лівої коронарної артерії або трьох коронарних артерій, ділатація порожнин і зниження скоротності лівого шлуночка. З'ясовано, що в міру стабілізації захворювання виявляємість пізніх потенціалів шлуночків, знайдених у 12 % хворих на прогресуючу стенокардію, не змінювалася, але спостерігалася достовірна динаміка показників ЕКГ високого дозволу у бік оптимізації. Крім того, у ході стабілізації стану спостерігалася нормалізація балансу симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнені фактори, що впливають на формування електричної нестабільністі шлуночків під час загострення ІХС. На підставі отриманих даних виділені групи хворих на прогресуючу стенокардію з високим ризиком розвитку електричної нестабільності міокарду шлуночків. Обгрунтована доцільність використання при оцінці ризику розвитку електричної нестабільності шлуночків у хворих на прогресуючу стенокардію інвазивних і неінвазивних методів дослідження: ПСШ, ЕКГ високого дозволу, ХМ з аналізом тимчасових і спектральних показників варіабельності серцевого ритму.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в діяльність відділення аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, Миколаївського обласного кардіологічного центру, Херсонського обласного кардіологичного диспансеру, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації здійснено клінічний моніторинг, включаючи стаціонарний та амбулаторний нагляд за хворими, згідно з програмою дослідження, виконані фізикальне та більшість інструментальних методів обстеження (ЕхоКГ, навантажувальна велоергометрія, Холтерівський моніторинг ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму), самостійно сформована база даних та здійснено аналіз матеріалу, сформульовані основні положення та висновки роботи.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації висвітлені і обговорювалися на Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 26-28 травня 1999р.), Республіканьській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів" (Вінниця, 29-30 вересня 1999р.), I Українському симпозіумі з клінічної електрофізіології серця (Київ, 28 квітня 2000р.), Iй Міжнародний конгрес по захворюванням коронарних судин – від діагностики до лікування (Прага, Чеська республіка, вереснь 21-24, 1997), IVй Конгрес Словацького товариства кардіологів (Кошице, вересень 23-26, 1999), на наукових конференціях Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України. Апробація дисертації відбулася на міжвідділеневій конференції Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України 21 червня 1999 року.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано десять наукових праць, з них три статті в "Українському кардіологічному журналі", що визнаний ВАК України, та 7 тез.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 136 сторінках друкованого тексту, містять 31 таблиць, 3 малюнки і складаються із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал і методи”, результатів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 239 літературних найменувань. Дисертація ілюстрована рисунками та таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.

У дослідження було включено 222 хворих на ПС чоловічої статі у віці від 34 до 65 років (середній вік склав 51,4 ± 0,5 років, а час від початку проявів ІХС 47,9 ± 5,8 міс). Діагноз ПС установлювався на підставі критеріїв ВООЗ. У дослідження не включали пацієнтів з давністю останнього ІМ менше 4 місяців, наявністю серцевої недостатності більш IIA стадії, порушеннями атріовентрикулярної провідності, блокадами ніжок пучка Гіса, декомпенсованими супутніми захворюванями, із грубими порушеннями опорно-рухового апарату, грубими електролітними розладами (у тому числі із гіпокаліємією), а також тих, що приймали в останні чотири тижні кордарон. Стенокардія спокою на момент надходження в стаціонар відзначалась в 88,7 % хворих. Ще в 9,0 % пацієнтів стенокардія спокою в попередній місяць хоча і була, але в остані 48 годин не спостерігалась. У 2,3 % хворих приступів стенокардії спокою не було взагалі, і загострення ІХС проявилося лише в зниженні толерантністі до фізичного навантаження. Таким чином, якщо використовувати класифікацію E. Braunwald, НС IB класу відзначалася в 2,3 %, IIB класу - в 9,0 % і у переважного числа хворих - 88,7 % - IIIB класу. Артеріальну гіпертензію в анамнезі мали 40,5 %, цукровий діабет - 6,3 % хворих. За даними коронарографії у хворих було уражено в середньому 2,20,5 коронарних артерій. Інфаркт міокарду (ІМ) в анамнезі мали 54,9 % пацієнтів. Післяінфарктна аневризма лівого шлуночка (ЛШ) була в 9,5 %, серцева недостатність (СН) I - IIА ст. - у 27,5 %, а фракція викиду (ФВ) ЛШ 40 % або менше - у 18,0 % хворих.

Всі пацієнти були розподілені на 2 групи: у групу "А" увійшли 122 хворих з післяінфарктним кардіосклерозом (ПІК), у групу "Б" - 100 пацієнтів без ІМ в анамнезі. Стан пацієнтів було стабілізовано, за даними ЕКГ-динаміки і клінічного спостереження в середньому - через 2,47 ± 0,19 доби.

В шпитальний період і надалі пацієнтам за показаннями проводилася традиційна терапія: нітрати, -блокатори, антагоністи кальцію (верапаміл, ділтіазем), аспірин або тіклопедин, гепарин (у клініці), а також інші медикаментозні засоби в якості симптоматичної терапії.

Основними методами для вивчення ознак ЕНШ були інвазивна ПСШ і неінвазивне ХМ. 24-годинне ХМ було проведено за допомогою двоканальних рекордерів. Запис піддавався наступному комп'ютерному аналізу на апараті фірми "Marquette electronics inc." (США). Оцінка результатів здійснювалася на підставі трендів - сумарних кривих відхилень сегмента ST, частоти серцевих скорочень, а також таблиць із погодинною роздруківкою порушень ритму, що спостерігалися. ШЕ класифікували за B.Lown.

Для аналізу антиішемічного ефекту вивчалися такі показники:

1)кількість епізодів ішеміі міокарду, що супроводжувалися суб'єктивним відчуттям болю у пацієнта - так званої больової ішемії міокарду;

2)кількість ішемічних епізодів без відчуття болю - так званої безбольової або німої ішеміі міокарду;

3)загальна (сумарна) тривалість ішеміі міокарду за період 24-годинного моніторування;

4)максимальна глибина ішемічної депресії сегмента ST за період ХМ.

Для аналізу ознак ЕНЖ досліджувалися такі показники 24-х годинного ХМ:

1)

1)

Дослідження варіабельності ритму серця (ВРС) проводилося на підставі результатів 24-годинного Холтерівського моніторування ЕКГ. Оцінювалися такі тимчасові показники ВРС:

-

-

-

-

Нами також були оцінені спектральні показники ВРС у хворих на прогресуючу стенокардію: HF - потужність у діапазоні високих частот (High Frequency - 0,15-0,40 Гц); LF - потужність у діапазоні низьких частот (Low Frequency - 0,04-0,15 Гц); LF/HF - співвідношення потужностей.

Для визначення наявності у хворих ЕНЖ і вивчення електрофізіологічних властивостей міокарду шлуночків використовувалася інвазивна ПСШ.

Інвазивна ПСШ проводилася пацієнтам в умовах стерильної операційної з необхідним реанімаційним устаткуванням. Для cтимуляції правого шлуночка і реєстрації електрограм використовувався чотириполюсний зонд-електрод фірми (USCI, США). Одночасна реєстрація відведень ЕКГ здійснювалася на устрої "Mingograf-81" фірми "Elema" (Швеція). Для нанесення імпульсів постійного току прямокутної форми тривалістю 2 мс і силою, рівною подвійному середньодіастолічному порогові, застосовувався програмуємий електрокардіостимулятор Е - 53002 ( Естонія). Перший екстрастимул (S1) завдавався на фоні 8 комплексів нав'язаного шлуночкам ритму із частотою 100 і 140 у хвилину з початковою затримкою не менше 400 мс. Потім затримка скорочувалася східчасто (по 10 мс) до досягнення ефективного рефрактерного періоду (ЕРП) шлуночків. S1 установлювався з постійною затримкою, що перевищує ЕРП на 20 мс. Аналогічно стосовно S1 вводився другий (S2) і третій (S3) екстрастимул. Критеріями припинення дослідження були: досягнення усіма екстрастимулами рефрактерності, відтворена ШТ (мінімум у 2 із 3 спроб за тих самих умов). Інвазивні електрофізіологичні дослідження виконані співробітниками Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска д.м.н., проф. Ю.М.Сіренко і д.м.н. О.С.Сичовим.

Оцінку толерантності до фізичного навантаження і коронарного резерву проводили за допомогою велоергометрії (ВЕМ) і черезстравохідної електрокардіостимуляції (ЧСЕКС). ВЕМ проводилася в положенні сидячи на велоергометре ВЕ-02 (СРСР) із записом електрокардіограми на апараті "Mingоgraf - 82" ("Simmens", Швеція). Критерієм припинення навантажувальної проби були електрокардіологічні і клінічні ознаки, відповідно до рекомендацій ВООЗ (1971) і Інституту кардіології імені О.Л.Мясникова АМН СРСР (1978), засновані на принципах Мінесотського коду. Для проведення ЧСЕКС застосовувався черезстравоходний кардіостимулятор Е - 53002 - 01 (Естонія), биполярні стравохідні зонди-електроди, зроблені в Кам'янець-Подільському СКБ (Україна). Оцінку функціонального стану міокарду проводили за допомогою ехокардіографів "Toshiba-SSH 40A" і “Ultrаmark 9” у режимі "Dual" (подвійний). Зняття ЕКГ високого дозволу для визначення пізніх потенціалів шлуночків (ППШ) проводилося у відділенні реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска (керівник відділу - д.м.н., проф. О.М.Пархоменко). Електроди накладалися за R.Simson. За допомогою автоматичного алгоритму визначалися кількісні показники характеристик ЕКГ високого дозволу:

-

-

- середньоквадратичне значення амплітуди сигналів кінцевих 40 мсек фільтрованого комплексу - RMS (root mean square).

Аналіз проводився у векторній магнітуді і окремих ортогональних відведеннях X, Y, Z (за схемою Франка). Селективна коронарографія проводилася після клінічної стабілізації стану хворого за методикою M.Judkins (1967) у відділенні рентген-ендоваскулярної хірургії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска (керівник відділу – д.м.н., проф. Ю.М.Соколов). Гемодинамічно значними вважали звуження коронарної артерії більш 50 %.

Обстеження проводилося в три етапи: в гострий період (ГП) - при надходженні хворого до стаціонару, тобто в момент дестабілізації хвороби; в підгострий період (ПП) - на 7 -10 добу, тобто після стабілізації стану хворого та в стабільний період (СП) - через 1 місяць після виписки із стаціонару.

Обробка отриманих результатів проводилась після створення комп'ютерних баз даних за допомогою програм "FoxPro", "Paradox" і "Statgraph" на ЕОМ типу "Pentium".

Математичний аналіз отриманих результатів проведено із застосуванням методу порівняння середніх значень, різницевого методу для 95 % довірчого інтервалу. Використовувався критерій t Ст’юдента.

Результати дослідження.

В ході дослідження було визначено, що електрична нестабільність міокарду в гострий період прогресуючої стенокардії у вигляді індукції шлуночкової тахікардії при програмованнії стимуляції шлуночків зустрічалася у 60 % хворих, із них у половині випадків, як видно з таблиці 1, це були найбільш небезпечні в прогностичному плані види шлуночкових тахікардій (ШТ), а саме - стійкі ШТ (СШТ).

Таблиця 1

Виявляємість ознак електричної нестабільності шлуночків методом ПСШ в різні періоди прогресуючої стенокардії

Ознаки ЕНШ | ГП | ПП | СП | p (1) | p (2) | p (3)

Індукція ШТ (%) | 60,0 | 28,2 | 27,8 | <0,001 | <0,001 | НВ

Індукція стійкою ШТ (%)

-питома вага з числа всіх ШТ (%) | 30,5

50,8 | 10,6

37,5 | 5,6

20,0 | <0,001

НВ | <0,001

<0,01 | НВ

<0,05

Індукція нестійкої ШТ (%)

-питома вага з числа всіх ШТ (%) | 29,5

49,2 | 17,6

62,5 | 22,2

80,0 | НВ

НВ | НВ

<0,02 | НВ

НВ

Індукція мономорфної ШТ (%)

-питома вага з числа всіх ШТ (%) | 25,7

42,9 | 22,4

79,2 | 22,2

80,0 | НВ

<0,01 | НВ

<0,01 | НВ

НВ

Індукція поліморфної ШТ (%)

- питома вага з числа всіх ШТ(%) | 34,3

57,1 | 5,9

20,8 | 5,6

20,0 | <0,001

<0,01 | <0,001

<0,01 | НВ

НВ

Індукція стійкої мономорфної ШТ (%)

-питома вага з числа всіх ШТ

-питома вага з числа всіх стійких ШТ (%)

-питома вага з числа всіх мономорфних ШТ (%) | 18,1

30,2

59,4

70,4 | 8,2

29,2

77,8

36,8 | 5,6

20,0

100,0

25,0 | <0,05

НВ

<0,05

НВ | <0,02

НВ

<0,02

<0,05 | НВ

НВ

НВ

НВ

П р и м і т к и: 1.- p(1) - вірогідність між ГП і ПП;

2.- p (2) - вірогідність між ГП і СП;

3.- p (3) - вірогідність між ПП і СП.

Підгострий період (ПП) хвороби в порівнянні з ГП характеризувався зменшенням більш, ніж у два рази частоти індукції ШТ (до 28,2 %, р<0,001): особливо СШТ. У стабільний період, як видно з цієї ж таблиці , спостерігалося зменшення індукції усіх видів ШТ, які обумовлені гострою ішемією міокарду (особливо ПШТ), за рахунок чого зросла питома вага МШТ із числа всіх ШТ, в основі якої, як відомо лежить стійкий аритмогенний субстрат. СШТ під час ПСШ була купована в 61,9 % електрокардіостимуляцією (із них у 4,8 % електрокардіостимуляцією після внутрішньовенного введення лідокаіну), у 4,8 % випадків тільки введенням лідокаіну, у 9,5 % випадків - механічною трансдукцією, і в 23,8 % випадків - за допомогою електроімпульсної терапії. Таким чином, такий достатньо негативно впливаючий на міокард метод, як електрична дефібриляція, був застосований тільки у 4,8 % випадків із 208 досліджень. Припиненя ШТ електростимуляцією, як відомо, свідчить про наявність у пацієнта механізму запуску даної аритмії за типом "re-entry". При аналізі частоти припиненя цим методом СШТ різноманітного виду було встановлено, що: в ГП захворювання за допомогою електрокардіостимуляції були припинені 68,4 % СМШТ і тільки 25,0 % СПШТ (p<0,02), а в ПП хвороби - відповідно 6 із 8 (75,0 %) СМШТ і не однієї (0 %) СПШТ (p<0,001). На підставі цього слід зазначити, що МШТ, яка індукується у хворих із ПС у гострий і підгострий періоди хвороби, значно частіше (у 2/3 - 3/4 випадків) обумовлена механізмом "re-entry", ніж ПШТ.

При ХМ у 85,6 % пацієнтів були виявлені шлуночкові аритмії, із яких половину, як видно з таблиці 2, склали шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) високих градацій (IV a-b класу за Lown). Підгострий період (ПП) хвороби в порівнянні з ГП характеризувався достовірним зниженням виявляємості шлуночкових аритмій під час ХМ (до 74,5 %, р<0,01), у тому числі ШЕ високих градацій (до 26,2 %, р<0,005). Стабільний період, як видно з таблиці, характеризувався за даними ХМ значним зниженням ШЕ IV a-b класу.

В результаті проведеного дослідження були виявлені спільні клінічні чинники, що обумовлюють у хворих на ІХС ознаки електричної нестабільності шлуночків у вигляді індукції шлуночкової тахікардії, що виникає при ПСШ, і зустричаємості ШЕ високих градацій при ХМ ЕКГ. Це – післяінфарктний кардіосклероз, клінічні ознаки серцевої недостатності і аневризма лівого шлуночка, які є однаковими, як при прогресуванні стенокардії, так і в стабільний період хвороби. Відмінністю ж є те, що в анамнезі хворих, у яких під час інвазивного електрофізіологічного дослідження була індукована шлуночкова тахікардія, значно частіше зустрічалися сінкопальні стани. Особливо цей чинник мав значення в СП хвороби. Також звертає на себе увагу той факт, що зустрічаємість відчуття перебоїв у роботі серця у хворих із виявленими ШЕ в порівнянні з групою пацієнтів без ШЕ була в СП вірогідно частіше ( р<0,02).

Таблиця 2

Виявляємість ознак електричної нестабільності шлуночків методом ХМ в різні періоди прогресуючої стенокардії

Ознаки ЕНШ | ГП | ПП | СП | p (1) | p (2) | p (3)

Виявляємість ША (%) | 85,6 | 74,5 | 74,4 | <0,01 | <0,01 | НВ

Виявляємість ШЕ IV a-b класу | 43,3 | 26,2 | 14,0 | <0,005 | <0,001 | <0,05

Кількість одиночних ШЕ | 19413,3 | 5810,5 | 5317,3 | <0,001 | <0,001 | НВ

Кількість пробіжок ШТ | 134,0 | 0,50,1 | 0,050,03 | <0,005 | <0,001 | <0,001

П р и м і т к и: 1.-p(1) - вірогідність між ГП і ПП;

2.-p (2) - вірогідність між ГП і СП;

3.- p (3) - вірогідність між ПП і СП.

При дослідженні електрофізіологічних властивостей міокарду встановлено, як видно з таблиці 3, що, на фоні стабілізації стану відзначалася динаміка деяких електрофізіологічних показників у обстежених хворих: достовірне збільшення ЕРП шлуночків, статистично значиме зменшення ширини комплексу QRS і тривалості коригованого інтервалу Q-T. Така динаміка показників від гострого до підгострого і далі до стабільного періоду прогресуючої стенокардії відбиває тенденцію до стабілізації електрофізіологичної гетерогенності міокарду і зменшенню умов аритмогенності. Ці зміни можна пояснити поліпшенням коронарного кровообігу в зоні ішемії.

Заслуговують на увагу дані, отримані в ході аналізу електричної нестабільності міокарду і шлуночкових аритмій в залежності від ступеня виразності ішемії. Так, було встановлено, що гострий період прогресуючої стенокардії характеризувався значним зниженням порогового навантаження і часу роботи при ВЕМ (p<0,005), а також великими значеннями загальної добової тривалості ішемії (р<0,001) і глибини ішемичної депресії сегмента ST (р<0,05) при ХМ у хворих з індукцією ШТ, в порівнянні з хворими, у яких результат ПСШ був негативним. Хворі з виявленими ШЕ високих градацій так само в цей період відрізнялися від хворих без ШЕ вірогідним зниженням порогової частоти стимуляції при ЧСЕКС (р<0,05), порогового навантаження (р<0,05) і часу роботи (р<0,01) при ВЕМ. Таким чином, можна констатувати, що детермінантами розвитку електричної нестабільності шлуночків у хворих на прогресуючу стенокардію були низький коронарний резерв і тривала міокардіальна ішемія.

Таблиця 3

Показники електрофізіологічних властивостей міокарду шлуночків, які виявлені методом ПСШ і ХМ у хворих на прогресуючу стенокардію в різні періоди ПС

Показник (од. виміри) | ГП | ПП | СП | p (1) | p (2) | p (3)

ЕРП шлуночків (600) (мсек) | 233,2± 2,0 | 245,1± 2,7 | 254,7±7,2 | <0,005 | <0,005 | НВ

ЕРП шлуночків (430) (мсек) | 226,4± 2,7 | 235,7± 3,8 | 238,3±7,0 | <0,05 | НВ | НВ

Ширина комплексу QRS (мсек) | 9,22±0,13 | 8,70±0,12 | 8,2±0,12 | <0,02 | <0,001 | <0,01

Q-Tк (мсек) | 399,4± 5,7 | 368,2± 5,4 | 370,1±10,0 | <0,001 | <0,02 | НВ

П р и м і т к и : 1.- НВ - не вірогідно;

2.- р (1) - вірогідність між ГП і ПП;

3.- р (2) - вірогідність між ГП і СП;

4.- р (3) - вірогідність між ПП і СП.

При вивченні стану внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з ознаками електричної нестабільності міокарду шлуночків встановлено, що цей показник відіграє одну з головних ролей у генезі ЕНШ при гострих коронарних синдромах. Так, хворі з індукцією ШТ у гострий період прогресуючої стенокардії характеризувалися вірогідно більшими значеннями кінцево-систолічного (КСО) (85,44,8 мл, р<0,001) і кінцево-діастолічного об’ємів (КДО) (157,76,3 мл, р<0,001) і низькою фракцією викиду (ФВ) (45,6 %, р<0,01), у порівнянні з пацієнтами з негативним результатом програмованної стимуляції шлуночків, у яких значення КСО, КДО і ФВ були відповідно 64,73,4 мл, 126,06,2 мл і 48,61,4 %. Найбільшими показниками КСО і КДО (99,98,5 і 171,39,9 мл відповідно, р<0,001), а також найменьшим значенням ФВ (42,81,9 %) відрізнялася група хворих з індукцією СШТ. Підгострий період ПС характеризувався також великими значеннями КСО (р<0,01), КДО (р<0,001) і більш низкою ФВ (р<0,05) у групі хворих з індукцією ШТ, ніж у групі пацієнтів без індукції ШТ. Після стабілізації стану, серед усіх виділених груп, найбільші показники КСО, КДО і найменша ФВ залишалися у хворих з індукцією СШТ. Пацієнти із наявністю шлуночкових порушень ритму високих градацій (IV a-b класу за Лауном) в ГП відрізнялися від хворих без шлуночкових аритмій вірогідно більшими значеннями КДО і КСО (відповідно 155,88,0 і 86,46,7 мл, (р<0,01) і мали більш низьку ФВ (46,11,5 %, р<0 ,001), ніж хворі без ШЕ, у котрих ці показники були відповідно 135,59,1мл, 67,86,3 мл, 48,52,1 %. У ПП і СП прогресуючої стенокардії, група хворих із ШЕ високих градацій також мала найбільші значення КДО (р<0,05), КСО (р<0,05) і найменші значення ФВ (р<0,05), в порівнянні з групою хворих без виявлених ШЕ. У ГП хвороби пацієнти з ФВ 40 % і менше і КДО 160 мл і більше відрізнялися великим відсотком індукції ШТ, (р<0,01) і зустрічаємості ШЕ високих градацій, у порівнянні з групою хворих із ФВ більше 40 %. Однак, встановлено, що в обох досліджуваних групах пацієнтів мало місце зниження відсотка зустрічаемості ШЕ IV a-b класу по мірі стабілізації ІХС. Від ГП прогресуючої стенокардії до ПП і СП ІХС у пацієнтів із низькою ФВ лівого шлуночка частота індукції ШТ зростала, а при більш високих значеннях цього показника - знижувалася.

Заслуговують на увагу дані, отримані в ході аналізу ЕНШ у хворих із різноманітним станом коронарних судин. Пацієнти з поразкою стовбура лівої коронарної артерії і/або з три судинною поразкою в усі періоди прогресуючої стенокардії відрізнялися від інших пацієнтів вірогідно більшою частотою індукції ШТ і зустрічаємістю ШЕ IV a-b класу за B.Lown (р<0,005). Так у ГП хвороби частота індукції ШТ у цих групах складала відповідно 88,2 % і 55,6 %, у ПП відповідно 76,9 і 28,6 %, а в СП ця різниця збільшилася і склала 80,0 і 33,3 %. Зустрічаемість ШЕ IV a-b класу в ГП хвороби в цих групах складала відповідно 50 % і 26,5 %, у ПП 39,1 і 33,9 %, а в СП 25 % і 0 %. Також було встановлено, що хворі з індукцією ШТ і ШЕ високих градацій вірогідно відрізнялися від групи хворих, у яких ШТ індукувати не вдалося, більш великою кількістю уражених коронарних артерій (р<0,01) і великим відсотком поразки стовбура лівої коронарної артерії (р<0,05) у всі періоди прогресуючої стенокардії. У ГП і ПП хвороби особливо виділялася група з індукцією СМШТ, у яких була найбільша кількість уражених коронарних артерій і найбільший відсоток поразки стовбура лівої коронарної артерії, у порівнянні з іншими групами.

При аналізі показників ЕКГ високого дозволу у хворих даної нозології виявили, що пізні потенціали шлуночків в ГП мали 12,5 % хворих на прогресуючу стенокардію. По мірі стабілізації клінічного стану зустрічаємість цього феномену не змінювалася. Так, у ПП його зустрічаємість склала 12,2 %, а в СП - 12,9 %. Проте, спостерігалася динаміка показників ЕКГ високого дозволу у вигляді зростання середньоквадратичного значення амплітуди сигналів кінцевого фільтрованого комплексу (RMS) (від 38,93,7 мкВ в ГП до 35,08,1 мкВ у ПП, і до 42,58,1 мкВ у СП), зменшення тривалості фільтрованого комплексу QRS (QRSd) (від 104,52,3 мс в ГП до 109,54,5 мс у ПП і до 103,32,8 мс у СП) і зниження значень тривалості кінцевої низькоамплітудної частини фільтрованого комплексу (LAS) (від 43,65,6 мс в ГП до 28,24,8 мс у ПП і до 22,57,4 мс у СП, р<0,05) у хворих із ПІК, а також збільшення RMS (від 33,25,2 мк в ГП, до 40,05,0 мк у ПП і до 69,73,3 мк у СП, р<0,001), зменшення LAS (від 20,23,4 мс в ГП, до 18,55,5 мс у ПП і до 15,74,3 мс у СП) і QRSd (від 102,12,8 мс в ГП, до 92,04,5 мс у ПП і до 94,52,5 мс у СП, р<0,05) у хворих без ІМ в анамнезі. Цей факт, мабуть, пов'язаний із поліпшенням коронарного кровообігу і зменшенням проявів ішемії.

В усі періоди хвороби пізні потенціали шлуночків зустрічалися у хворих із післяінфарктним кардіосклерозом у 2 рази частіше, ніж у хворих, що не переносили інфаркт міокарду.

Пізні потенціали шлуночків вірогідно частіше також визначалися в хворих, що мали за даними інвазивних і неінвазивних методів дослідження, ознаки ЕНШ. Ці дані наведені в таблиці 4. Як видно з цієї таблиці, в ГП захворювання була вірогідна різниця в тривалості кінцевої низькоамплітудної частини фільтрованого комплексу QRS (LAS), яка у хворих з індукцією при ПСШ ШТ була вищою, ніж у пацієнтів без індукції ШТ, а також у середньо-квадратичному значенні амплітуди сигналів кінцевих 40 мсек фільтрованого комплексу QRS (RMS) у хворих із ШЕ IVa-b класів, за даними ХМ, у порівнянні з іншими пацієнтами.

Таблиця 4

Показники ЕКГ ВР у залежністі від виявляємості ознак ЕНШ у хворих на прогресуючу стенокардію

Пе- рі- од | Ме-

тод |

Результат: |

Показники ЕКГ ВД у діапазоні 40-250 Гц

QRSd (мсек) | LAS (мсек) | RMS (мкВ) | ППШ (%)

ГП | ПСШ | Індукція ШТ | 103,9±2,0 | 22,4±3,5* | 43,8±4,5 | 19,2

ШТ "-" | 99,6±3,0 | 14,4±1,9 | 47,7±4,2 | 9,1

ХМ | ШЕ Iva-b кл | 107,0±3,9 | 30,4±7,5 | 30,4±5,4** | 30,0

ШЕ 0-III кл | 98,0±3,5 | 15,2±5,2 | 58,4±8,0 | 14,4

ПП | ПСШ | Індукція ШТ | 111,2±7,6 | 24,8±6,1 | 36,0±10,3 | 33,3*

ШТ "-" | 102,4±2,4 | 13,6±2,9 | 56,4±8,0 | 0

ХМ | ШЕ Iva-b кл | 115,3±6,4 | 33,0±3,0*** | 30,7±9,7** | 33,3*

ШЕ 0-III кл | 102,7±2,9 | 14,3±3,3 | 64,0±11,3 | 0

СП | ПСШ | Індукція ШТ | 111,7±6,5 | 24,5±8,5 | 42,5±11,5 | 33,3*

ШТ “-” | 95,7±8,1 | 15,2±7,0 | 47,3±10,5 | 0

ХМ | ШЕ IV a-b кл | 114,8±7,3 | 32,4±8,1 | 31,0±8,3*** | 33,3*

ШЕ 0-III кл | 100,0±4,0 | 15,5±7,5 | 70,5±5,5 | 0

П р и м і т к и: 1.-вірогідність: *** - p<0,001 між групами з індукцією і без індукції ШТ, і з ШЕ IVa-b класу і 0-III класу;

2.- вірогідність: ** - p<0,01 між групами з індукцією і без індукції ШТ, і з ШЕ IVa-b кл. і 0-III кл.;

3.- вірогідність: * - p<0,05 між групами з індукцією і без індукції ШТ, і з ШЕ IVa-b кл. і 0-III класу.

У ПП захворювання також була відзначена статистично значима різниця в показниках LAS і RMS між хворими з і без ШЕ високих градацій при ЕКГ-моніторінгі. Крім того, в цей період хвороби ППШ зустрічалися тільки у пацієнтів з ознаками ЕНШ, за даними інвазивних і неінвазивних методик. Таке ж положення речей зберігалося й у СП хвороби.

При цьому, необхідно відзначити, що в цей період, у хворих із ШЕ IV a-b класу в порівнянні з інший хворими показник RMS був статистично значимо (на 52,7 %, р<0,001) нижчим.

Хворі, які мали пізні потенціали шлуночків, відзначалися порушенням внутрішньосерцевої гемодинаміки у вигляді достовірного збільшення КСО, КДО і зниження ФВ лівого шлуночка.

Під час дослідження варіабельності серцевого ритму нами було виявлено, що ГП хвороби характеризувався зниженням усіх тимчасових: SDNN, SDANN, SDNN ind, pNN50 і rMSSD, і в більшій мірі спектральних показників ВСР: LF і HF. Ці дані наведені в таблиці 5. Під час стабілізації стану відбувалося збільшення значень SDNN, SDANN, SDNNind, rMSSD, pNN50. Крім тимчасових, підвищувалися і спектральні показники: LF і HF, а також зменшувалося співвідношення LF/HF. Треба визначити, що це спостерігалося у хворих як з наявністю, так і у паціентів з відсутністю ІМ в анамнезі.

Таблиця 5

Динаміка показників варіабельності серцевого ритму у хворих на прогресуючу стенокардію в її різні періоди

Показники ВРС | ГП | ПП | СП

SDNN (мс) | 117,47,0 | 132,19,5 | 145,013,7

SDANN (мс) | 104,87,3 | 118,79,6 | 130,613,6

SDNN ind. (мс) | 50,82,4 | 57,02,9 | 57,54,9

rMSSD (мс) | 28,92,2 | 37,82,6 | 33,84,5

pNN50 (%) | 6,71,3 | 12,82,1 | 10,33,5

LF (мс) | 708,8103,8 | 855,094,5 | 1003,0164,4

HF (мс) | 304,342,7 | 425,529,8 | 567,492,5

LF/HF(ум. од.) | 2,30,7 | 2,010,8 | 1,760,9

П р и м і т к а: 1.- вірогідність у порівнянні з ГП (*-p<0,05; **-<0,02).

Такі основні результати проведенного дослідження. У заключенні необхідно відзначити, що запропонований вище комплекс клінічних і інструментальних досліджень доцільно використовувати у категорії хворих, аналогічно обстежених, що дозволяє уточнити ступінь порушення електрофізіологичних властивостей міокарду і електричної нестабільності шлуночків, і виділити пацієнтів із високим ризиком несприятливого виходу хвороби для більш ретельного спостереження і дослідження.

ВИСНОВКИ

1. Електрична нестабільність міокарду в гострий період прогресуючої стенокардії характеризується індукцією шлуночкової тахікардії при програмованій стимуляції шлуночків у 60 % хворих і виявляємістю при 24-годинному ЕКГ моніторингу в 85,6 % пацієнтів шлуночкових аритмій, із яких половину складають шлуночкові екстрасистоли високих (IV a-b класу за Лауном) градацій. Стабілізація стану характеризується вірогідним зниженням виявляємості шлуночкових аритмій при ЕКГ- моніторингу і зменшенням більш, ніж у два рази, частоти індукції шлуночкової тахікардії при інвазивному електрофізіологичному дослідженні, за рахунок видів тахікардії, обумовленою гострою ішемією міокарда (таких, як поліморфна шлуночкова тахікардія), внаслідок чого зростає питома вага мономорфної шлуночкової тахікардії, в основі якої лежить наявність аритмогенного субстрату.

2. У гострий період прогресуючої стенокардії найбільший рефрактерний період шлуночків, поріг їхньої стимуляції і коригований інтервал Q-T ЕКГ мали хворі з індукцією при програмованій стимуляції стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії і шлуночковими екстрасистолами IV a-b класу при ЕКГ -моніторуванні. Динаміка даних показників від гострого до стабільного періоду ІХС проявилася в достовірному збільшенні рефрактерності шлуночків серця, поліпшенні внутрішньошлуночкової провідності і зменшенні коригованого інтервалу Q-T ЕКГ.

3. Чинниками, що призводять до розвитку ознак електричної нестабільності шлуночків у хворих на прогресуючу стенокардію, є післяінфарктний кардіосклероз, клінічні прояви серцевої недостатності, аневризма лівого шлуночка, тривала міокардіальна ішемія, поразка стовбура лівої коронарної артерії або трьох коронарних артерій. Крім того, у хворих, у яких під час інвазивного електрофізіологичного дослідження була індукована шлуночкова тахікардія, значно частіше зустрічалися сінкопальні стани в анамнезі.

4. Хворі з індукцією стійкої чи мономорфної шлуночкової тахікардії (особливо зі стійкою мономорфною шлуночковою тахікардією) і наявністю шлуночкових порушень ритму високих градацій (IV a-b класу за Лауном) у гострий, підгострий і стабільний періоди захворювання характеризувалися вірогідно більшими значеннями кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного об’ємів і низькою фракцією викиду лівого шлуночка, ніж пацієнти без даних ознак електричної нестабільності шлуночків.

5. Пізні потенціали шлуночків мали місце у близько 12 % хворих з прогресуючою стенокардією. Детермінантами їх появи були: післяінфарктний кардіосклероз, збільшення об’ємів і зменшення фракції викиду лівого шлуночку. В міру стабілізації захворювання виявляємість цього феномена не змінювалася, але спостерігалася вірогідна динаміка показників ЕКГ високого дозволу у вигляді зростання середньоквадратичного значення амплітуди сигналів кінцевого фільтрованого комплексу QRS (RMS) і зменшення тривалості фільтрованого комплексу QRS (QRSd).

6. Гострий період прогресуючої стенокардії характеризувався зниженням тимчасових (SDNN, SDANN, SDNNind, rMSSD) і спектральних (LF, HF) показників варіабельності серцевого ритму. Динаміка даних показників у ході стабілізації ІХС спостерігалася в усіх категоріях обстежених хворих - з наявністю чи відсутністю інфаркту міокарда в анамнезі і свідчила про нормалізацію балансу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворих на прогресуючу стенокардію з післяінфарктним кардіосклерозом, аневризмою лівого шлуночка, клінічними ознаками серцевої недостатності, великою тривалістю ішемії при ЕКГ-моніторуванні, поразкою стовбура лівої коронарної артерії або поразкою трьох коронарних судин, ділатацією лівого шлуночка і зниженням його фракції викиду необхідно виділяти, як групу з високим ризиком розвитку електричної нестабільності шлуночків.

2. При оцінці ризику розвитку ускладнень у вигляді електричної нестабільності шлуночків у хворих на прогресуючу стенокардію необхідно використовувати неінвазивні методи дослідження: ХМ з оцінкою варіабельності серцевого ритму і ЕКГ високого дозволу.

3. Зменшення індукції шлуночкової тахікардії під час програмованої стимуляції шлуночків (в основному за рахунок поліморфної шлуночкової тахікардії) і виявляємості шлуночкової екстрасістолії IV a-b класу за Лауном при Холтерівському моніторуванні, поліпшення внутрішньошлуночкової провідності і зменшення коригованого інтервалу