АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ПЕНЬКОВСЬКА НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.316.5-002-036.22

ВПЛИВ ВАКЦИНОПРОФІЛАКТИКИ НА РІВЕНЬ ІМУНІТЕТУ ТА ЕПІДЕМІЧНИЙ ПРОЦЕС ПРИ ЕПІДЕМІЧНОМУ ПАРОТИТІ

14.02.02-епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Чудна Людмила Митрофанівна,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України,

головний науковий співробітник

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Задорожна Вікторія Іванівна,

завідувач лабораторії поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

доктор медичних наук

Деміховська Олена Володиміровна

завідувач кафедрою інфектології та профілактичної медицини Дніпропетровського

інституту народної медицини

Провідна установа:

Львівський науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України

Захист відбудеться 09.10. 2001 р. о11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д-26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4)

Автореферат розісланий 07.06. 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Л.С. Красюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Імунізація населення стала одним із найбільш видатних досягнень медичної науки і практики, реальним методом боротьби з інфекційними захворюваннями. Проведення вакцинації проти епідемічного паротиту в 36 країнах Європи дозволило за останнє десятиліття знизити річні показники захворюваності в них на 85% (Міхєєва І.В. і співавт., 1996). В зв'язку з цим, Всесвітня Організація Охорони Здоров'я метою Регіональної стратегії в Європі визначила досягнення рівня захворюваності на епідемічний паротит до 2010 року не більше 1 випадка на 100 тис. нас. В той же час, незважаючи на імунопрофілактику даної інфекції, яка проводиться протягом тривалого часу, чисельність захворівших в Україні та за її межами залишається значною (Козлова І.А. і співавт., 1998; Звєрев В.В., 2000; Peltola H. et al., 1994). При цьому необхідно враховувати, що 10%-50% випадків епідемічного паротиту проходять в легкій, безсимптомній формі і не реєструються (Болотовський В.М. і співавт., 1990; Жамеричев С.С., 1991; Казанцев А.П.,1998; Титова Н.С. і співавт., 1999). Таким чином, дійсний рівень захворюваності набагато вищий.

Розпочата в Україні у 1982 році вакцинація проти епідемічного паротиту знизила рівень захворюваності, в середньому, в 3,5 рази в порівнянні з доприщепним періодом. Проте, до середини 90-х років епідемічна ситуація ускладнилась: підвищився рівень захворюваності, визна-чились деякі зміни епідемічного перебігу хвороби.

Зниження з часом напруженості індивідуального поствакцинального імунітету, відсутність ревакцинацій за віком в існуючому в Україні до 2000 року Календарі щеплень сприяло росту захворюваності серед прищеплених, виникненню спалахів з множинними випадками (Зайцева Г.С. і співавт., 1998; Колесникова І.П., 2000). Це диктує необхідність вивчення епідеміологічних особливостей епідемічного паротиту в сучасних умовах і розроблення на їх основі рекомендацій по вдосконаленню епіднагляду та існуючої схеми імунопрофілактики даної інфекції.

Численні повідомлення в літературі про недостатню епідеміологічну ефективність російської живої паротитної вакцини із штаму Леніград-3, яка застосовувалася в роки масової, а потім планової імунізації (Зотин В.В., 1996; Медуніцин Н.В., 1996; Міхеєва І.В. і співавт., 1996; Учайкин В.Ф., 1997), вимагають використання в практиці охорони здоров'я більш ефективних препаратів, в тому числі, комбінованих.

В Програмах імунізації в багатьох країнах використовуються трикомпонентні ММR- вак-цини для профілактики кору, епідемічного паротиту і краснухи (Онищенко Г.Г., 1998; Umino Y. et al., 1990; Redd S.,1995; Chamot E. et al., 1998). На попередніх етапах їх широкого застосування в країні необхідне проведення всебічного вивчення таких препаратів (реактогенності, імуногенності, епідеміологічної ефективності) для вирішення питання про доцільність їх застосування на даній території.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках:

·

· договору Комітету з питань імунобіологічних препаратів МОЗ України № 203/2S від "07" квітня 1998 р. "Клініко-епідеміологічне вивчення вакцини "Priorix".

Мета роботи - вивчити вплив вакцинації на епідемічний процес епідемічного паротиту, виявити групи "ризику" для даної інфекції та визначити шляхи вдосконалення її імунопрофілактики.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити епідеміологічні особливості епідемічного паротиту в умовах багаторічної планової імунізації вакциною із штаму Ленінград-3.

2. Визначити групи "ризику" по захворюваності на епідемічний паротит.

3. Вивчити реактогенність, імуногенність та епідеміологічну ефективність паротитного компоненту комбінованої вакцини проти кору, епідемічного паротиту і краснухи "Priorix", яка містить штам RIT/4385 вірусу епідемічного паротиту.

4. Розробити рекомендації по ревакцинації проти епідемічного паротиту.

Об'єкт дослідження: захворюваність на епідемічний паротит, імунітет проти епідемічного паротиту, реактогенність та імуногенність паротитного компоненту вакцини "Priorix".

Предмет дослідження: сироватки крові дітей до імунізації вакциною "Priorix" і через 6 місяців після імунізації, карти обліку щеплень (форма 63), історії розвитку дитини (форма 112), звітні форми щеплення (№5, №6), форми реєстрації захворюваності (форми 1, 2), щоденники спостереження, анкети спостереження .

Методи дослідження: епідеміологічні, серологічні, клінічні і статистичні. Епідеміологічними методами було проведено вивчення захворюваності на епідемічний паротит, починаючи з 1981 року, та аналіз епідемічних особливостей перебігу інфекції в різні роки. Серологічні методи застосовували для вивчення рівня імунітету після вакцинації препаратом "Priorix". Метод клінічного спостереження використано при оцінці реактогенності вакцини "Priorix". Одержані результати оброблювали статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено епідеміологічні особливості паротитної інфекції в АР Крим в умовах проведення масової і планової імунопрофілактики вакциною із штаму Ленінград-3. Вперше проведено "підчищаючу" імунізацію (імунізацію всіх дітей у віці до 15 років, неприщеплених і не хворівших на епідемічний паротит) і доведено її ефективність. Показано динаміку питомої ваги прищеплених серед захворівших залежно від строку, що пройщов після імунізації. Вперше в умовах України визначено реактогенність комбінованої MMR-вакцини "Priorix", в склад якої входить штам RIT/4385 вірусу епідемічного паротиту. Вперше вивчено імунологічну та епідеміологічну ефективність паротитного компоненту вакцини "Priorix". Виявлено оптимальні строки ревакцинації проти епідемічного паротиту в 6 років та у вигляді "підчищаючої" імунізації - в 11років.

Практичне значення одержаних результатів.

1. Визначено групи "ризику" по захворюваності на епідемічний паротит.

2. Запропоновано рекомендації підвищення ефективності вакцинопрофілактики епідемічного паротиту, що було враховано в новому Календарі щеплень.

3. Встановлено переваги комбінованої MMR-вакцини "Priorix" в порівнянні з живою паротитною вакциною російського виробництва із штаму Ленінград-3.

4. Вперше дано оцінку реактогенності та імуногенності (паротитного компоненту) комбінованої MMR-вакцини в умовах України, що дозволило рекомендувати її для профілактики проти епідемічного паротиту.

Одержані дані ввійшли в накази МОЗ України №276 від 31.10. 2000 р. "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні", МОЗ АР Крим №197 від 21.12. 1998р. "Про проведення імунізації вакциною "Priorix", в методичні листи Кримської Республіканської СЕС:

·

(№ 03-562 від 24 лютого 2000 р.);

·

(№ 03-3444 від 24 листопада 2000 р.).

Особистий внесок автора. Автором проведено збір літератури та її аналіз, самостійно проаналізована захворюваність на епідемічний паротит в АР Крим за 1981-1999 р.р. по офіційним звітам міських і районних санепідстанцій АР Крим, кон'юнктурним оглядам, річним формам №85 СЕС. Зібрано та вивчено матеріал по впливу масової, планової і "підчищаючої" імунізації, що проводиться російською паротитною вакциною із штаму Ленінград-3, на рівень захворюваності. Організовано проведення клініко-епідеміологічного вивчення вакцини "Priorix" згідно з Програмою, розробленою та затвердженою Комітетом з питань імунобіологічних препаратів МОЗ України. Організовано спостереження за імунізованими дітьми, заповнення щоденників та анкет спостережень, їх статистична обробка. Проведено аналіз реактогенності вакцини "Priorix". Організовано збір сироваток крові дітей до і через 6 місяців після вакцинації для вивчення імуногенності паротитного компоненту вакцини "Priorix", узагальнено результати визначення ти-трів антитіл проти епідемічного паротиту і проведено аналіз одержаних даних. На підставі всестороннього аналізу результатів роботи були розроблені пропозиції по введенню ревакцинації в Календар профілактичних щеплень (наказ МОЗ України №276 від 31.10.2000 р. "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні").

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на розширених засіданнях Вченої ради Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (2000-2001 р.р.); Пленумі Українського медичного товариства мікробіологів, епідеміологів і паразитологів ім. Д. К. Заболотного (м. Одеса, 2000 рік); міжрегіональному семінарі "Сучасні аспекти імунопрофілактики і перспективи використання комбінованих вакцин" (м. Запоріжжя, 2000 рік); науково-практичних конференціях епідеміологів, інфекціоністів і педіатрів в АР Крим (2000-2001 р.р.); Колегії МОЗ АР Крим (2000 р.).

Публікації. Основний зміст роботи викладено в 4 статтях, 3 із яких відповідають вимогам ВАК України до публікацій основних результатів дисертації.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 143 сторінках, ілюстрована 6 рисунками і 14 таблицями, має 3 додатки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключення і висновків. Список використаних джерел літератури включає 162 джерела (100 вітчизняних і 62 зарубіжних).

Висловлюємо подяку за підтримку і практичну допомогу при виконанні дослідження членам робочої групи по реалізації "Програми клініко-епідеміологічного вивчення вакцини "Priorix" Комітету з питань імунобіологічних препаратів МОЗ України Чудній Л.М., Маричеву І.Л., Поліщук Є.І., Мороз Л.В.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В роботі наведені матеріали досліджень по вивченню захворюваності, періодичності, сезонності, осередковості епідемічного паротиту. Всього по АР Крим за період 1981-1999 р.р. проаналізовано 62794 випадки захворювань на епідемічний паротит. Аналіз проводився за кон'юнктурними звітами Кримської Республіканської СЕС згідно форм 85 СЕС, №1, №2 (19 звітів).

Всі інтенсивні показники (захворюваність на епідемічний паротит в АР Крим, захворюваність серед міського і сільського населення, захворюваність за віковими групами та ін.) розраховувались, виходячи із кількості населення за даними ЦСУ АР Крим.

Проаналізовані результати протипаротитної імунізації за 1984-1999 р.р. згідно офіційних звітів Кримської Республіканської СЕС (форми 5, 6). З метою більш повного епідеміологічного аналізу розроблена форма збору інформації, що відображала прищепний статус захворівших на епідемічний паротит, яка використовувалась в процесі проведених досліджень. Всього в АР Крим по вказаній формі за 1997-1999 роки проаналізована захворюваність 9799 осіб.

Клініко-епідеміологічне вивчення комбінованої вакцини "Priorix" (фірма Smith Kline Beecham Biologicals) проти кору, епідемічного паротиту і краснухи проведено в 3 регіонах (м.м Сімферополь, Ялта, Євпаторія). В дослідженні брали участь 1000 здорових дітей у віці 12-15 місяців, які згідно з Календарем щеплень підлягали вакцинації. Дані про проведену імунізацію фіксувались в ф. 063/о.

Вивчення реактогенності проводилось по спеціально розробленим спільно з Комітетом з питань імунобіологічних препаратів щоденникам спостережень. 500 дітей з числа щеплених спостерігались згідно щоденника спостережень, куди вносились дані про місцеві реакцїі з урахуванням гіперемії, набряку, незначної болючості, а також загальні реакції, які включали підвищення температури тіла, шкірні висипання, катаральні явища, збільшення привушних залоз, лімфаденопатії, асептичний менінгіт (ці ж дані заносились у ф.112/о). У решти 500 дітей реакто-генність оцінювалась згідно звернень по медичну допомогу, і при наявності реакції дані вносились в щоденники спостереження і ф.112/о. Проаналізовано 500 щоденників спостережень і 1000 ф.112/о.

Імуногенність вакцини оцінювалась у 100 дітей (із групи 500 дітей, на яких в обов'язковому порядку заповнювались щоденники спостережень). Для оцінки імунного статусу відбір першої проби крові здійснювали в день вакцинації. Повторне взяття крові проводилось через 6-8 місяців після вакцинації.

Визначення титру антитіл в сироватках крові до і після вакцинації проводилось методом ІФА з використанням комерційного набору реактивів ELISA, Enzygnost Anti-Parotitis-Virus/IgG (компанія DADE BEHRING inc. Німеччина). Сироватки були досліджені фірмою Smith Kline Beecham Biologicals.

В зв'язку з відсутністю встановлених значень захисних титрів антитіл до вірусу епідемічного паротиту виробником були розроблені критерії оцінки імуногенності, які базуються на вираженості реакції відповіді до паротитного компоненту. Порогове значення для діагностично значущого рівня специфічних антитіл до збудника епідемічного паротиту склало 231 МО/мл. Показник сероконверсії у "других" сироватках (через 6 місяців після імунізації) визначався за перевищенням вказаного порогового значення. Аналіз імуногенності вакцини "Priorix" проведений на обмеженому контингенті прищеплених дітей (100 парних сироваток).

Титри антитіл 915-6411 МО/мл вважали високими, 252-914 МО/мл розцінювали як середні. Дітей, у яких не визначався титр антитіл вище порогового значення (231 МО/мл), оцінювали як незахищених проти епідемічного паротиту.

Робота виконана при комплексному використанні епідеміологічних, серологічних, клінічних і статистичних методів дослідження.

Епідеміологічні методи застосовувались при вивченні особливостей епідемічного процесу епідемічного паротиту в АР Крим за 1981-1999 р.р. За допомогою клінічного методу проаналізована реактогенність вакцини "Priorix". Серологічні методи досліджень використову-вались для визначення рівня поствакцинального імунітету у прищеплених вакциною "Priorix". Статистична обробка матеріалів проводилась для вирішення питання значущості одержаних показників та оцінки їх достовірності. З цією метою результати дослідження були піддані статистичному аналізу за загальноприйнятими методами варіаційної статистики.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Епідеміологічна характеристика епідемічного паротиту за період 1981-1999 р.р. В довакцинальний період рівень захворюваності на епідемічний паротит коливався в межах 378,6 - 386,2 на 100 тис. нас. Вакцинація проти епідемічного паротиту в АР Крим була розпочата напри-кінці 1983 року і протягом 1983-1984 р.р. проводилась як масова: всім дітям у віці від 18 місяців до 7 років, які не хворіли на дану інфекцію. З 1985 р. по 1998 р. в АР Крим здійснювалась тільки планова імунізація дітям до 2 років згідно з діючими наказами Міністерства охорони здоров'я. В 1998 році, в зв'язку з погіршенням епідемічної ситуації по епідемічному паротиту, Міністерством охорони здоров'я АР Крим був виданий наказ №33 від 3.03.98 р. "Про заходи по зниженню захво-рюваності на кір та епідемічний паротит". Даним документом передбачалось, окрім планової, проведення вакцинації проти епідемічного паротиту дітям у віці від 12 місяців до 15 років, неприщепленим і не хворівшим на цю інфекцію, так званої "підчищаючої". Введення вакцинації в старшому віці вплинуло в майбутньому на рівень колективного імунітету.

Проведений ретроспективний аналіз захворюваності на епідемічний паротит в АР Крим свідчить про те, що на фоні активної імунопрофілактики відбулися деякі зміни епідемічного процесу даної інфекції. Фактична крива захворюваності по тенденції не була однорідною. В ній можна виділити періоди зниження, стабілізації і підвищення захворюваності. Так, після перших 2 років вакцинації (1983-1984 р.р.), коли проводились щеплення всім дітям у віці до 7 років, відмічалось досить інтенсивне зниження захворюваності (в 5,7 рази з 386,2 в 1982 р. до 67,3 в 1985 р.). В наступні роки вказаний показник дещо збільшився і залишався стабільним до 1992 року (68,6 - 85,9 на 100 тис. нас.). Мінімальне його значення зареєстровано в 1992 році - 14,1 на 100 тис. нас. Після періоду відносного благополуччя в середині 90-х років намітилась тенденція до росту числа захворівших на епідемічний паротит. З 1994 року показник захворюваності збільшився з 37,9 до 153,7 на 100 тис. нас. в 1998 році, тобто, практично, в 4,1 рази. Наведена динаміка узгоджується з матеріалами більшості авторів, які займалися проблемою епідемічного паротиту в Росії ( Дранкін Д.І. та співавт., 1991; Міхєєва І.В. і співавт., 1999).

Високий рівень захворюваності реєструється в регіонах з розвинутою інфраструктурою та більшою щільністю населення. Серед міських мешканців захворюваність на епідемічний паротит була в 1,8 рази вище (163,7 проти 89,5 на 100 тис.), ніж серед сільських. Ця різниця зберігається як в роки максимальної захворюваності - 1,5 (1983 р.) - 1,9 (1997 р.) , так і в роки мінімального рівня захворюваності в епідемічному циклі -2,6 рази (1999 р.). При цьому середня питома вага міського населення в структурі захворівших склала 77,8%. Це пояснюється тим, що в умовах міста розповсюдження збудника інфекції з краплинним механізмом передачі відбувається значно легше, ніж в сільській місцевості з відносно меншою щільністю розселення, інтенсивністю спілкування.

В процесі дослідження встановлено, що епідемічний паротит зберігає характерні ознаки інфекції з краплинним механізмом передачі: дитячий характер, зимово-весняну сезонність (з максимумом випадків в лютому), періодичність. Проте, всі ці ознаки зазнали деяких змін. Так, сезонність і періодичність стали менш вираженими, інтервали між підйомами захворюваності подовжились, в той час як різниця між показниками захворюваності в роки підйомів і спадів скоротилась, збільшилось число місяців (з 3 до 7) сезонного підйому і зменшилась в 5,2 рази його величина.

Виявлені зміни у рівнях захворюваності в різних групах за віком свідчать про вплив на них тактики імунізації. В довакцинальний період (1981-1983 р.р.) максимальні показники захворюваності реєструвались серед дітей 3-4 років (4260,9-5204,7 на 100 тис. дітей даної групи), оскільки саме в цьому віці відбувалося перше спілкування дітей в колективах і зростала ймовірність зустрічі зі збудником. До 15 років більшість населення вже мала постінфекційний імунітет, а показники захворюваності коливались в межах 27,1-40,4 на 100 тис. В майбутньому, до 1987 року, в результаті високого охоплення щепленнями дошкільників в роки масової і перших років планової імунізації захворюваність знижується у всіх групах за віком, найбільш інтенсивно (в 7,2 рази в порівнянні з доприщепленим періодом) - серед дітей 3-4 років (в середньому з 4611,2 до 636,1 на 100 тис.). Вплив імунопрофілактики на захворюваність дітей 7-9 і 10-14 років менш виражений (зниження в 3,7 і 3,1 рази), оскільки вони вже мали, в основному, постінфекційний імунітет. З 1988 року починає проявлятися тенденція до поступового "подорослішання" інфекції, яка в майбутньому набула більш виражений характер (рис.1).

Рис.1 Середні показники захворюваності на епідемічний паротит в допришепний період та різні періоди імунізації (на 100 тис.) в різних групах за віком.

Аналогічні зміни відбулися і в соціальній структурі захворівших. Питома вага "організованих" дітей до 7 років знизилась з 68,5% (в 1981 році) до 5,4% (в 1999 році), при тому, що питома вага школярів в ті ж роки збільшилась з 17,2% до 58,9%. Ця обставина підтверджує той факт, що як і в допришепний період, епідемічний паротит є хворобою колективів. Під впливом вакцинопрофілактики відбувається також "подорослішанняя" колективів, в яких реєструються випадки захворювання на епідемічний паротит (рис.2).

Значні зміни в результаті імунізації зазнали такі характеристики епідемічного процесу як ураженість та осередковість. Після початку проведення імунізації з 1984 р. до 1994 р. число уражених епідемічним паротитом закладів знижувалось у всіх групах дитячих дошкільних закладів і шкіл. Проте, з 1995 року, коли починає проявлятися побічний вплив імунізації на епідемічний процес, зростає ураженість шкіл, ПТУ і ВУЗів, показник осередковості набуває стійкої тенденції до росту.

В середньому, за 1997-1998 роки питома вага уражених ПТУ і ВУЗів перевищує таку в 1,8 рази, в порівнянні з доприщепним періодом. З 1998 року спалахи з 10 випадками і більше почали реєструватися серед студентів, зросла їх кількість в школах, в порівнянні з першими роками вакцинації. В 1999 році ситуація змінилась і епідемічний паротит уже реєструвався тільки в 12,5% дитячих закладів. Таке зниження обумовлено проведенням в 1998-1999 р.р., додатково до планової, "підчищаючої" імунізації, в процесі якої щеплення отримали всі неприщеплені своєчасно діти. Це сприяло зростанню специфічного колективного імунітету, зменшенню кількості джерел інфекції, а, отже, й осередків в організованих закладах. Більш виражено це явище в шкільних колективах, оскільки саме в них до середини 90-х років відбулося значне накопичення неімунних осіб. Одержані результати свідчать про ефективність "підчищаючої" імунізації.

Рис.2 Динаміка структури захворівших серед дітей, які відвідують дитячі заклади, за період 1981-1999 р.р.

Таким чином, поглиблений аналіз захворюваності на епідемічний паротит з визначенням особливостей епідемічного процесу цієї інфекції в сучасних умовах є важливим доповненням до епідеміологічного нагляду, який дозволив науково обгрунтувати тактику проведення імунопрофілактики.

Аналіз стану імунопрофілактики епідемічного паротиту в АР Крим та її вплив на захворюваність. Однією з причин погіршення епідемічної ситуації по епідемічному паротиту в середині 90-х років стало зниження охоплення профілактичними щепленнями в 1994-1995 р.р. підлеглих контингентів дітей через дефіцит вакцини (рис.3).

В ці роки план профілактичних щеплень виконано на 17,0% і 17,1%, як наслідок цього - захворюваність на епідемічний паротит в 1995 р. збільшилась в 2,56 рази, в тому числі серед дітей в - 2,4 рази. В 1998 році відмічалась подібна ситуація, оскільки було вакциновано 54,9% осіб із підлеглих імунізації. Таким чином, закономірним було збереження високих показників захворюваності в групі дітей до 14 років в 1998 і 1999 роках.

Рис.3. Показники захворюваності на епідемічний паротит та охоплення профілактичними щепленнями в АР Крим за період 1983-2000 р.р.

Іншою причиною інтенсификації епідемічного процесу стало зниження індивідуального поствакцинального імунітету у прищеплених з часом і відсутність в майбутньому ревакцинацій за віком (тобто, бустер-ефекту). Оскільки прищепний анамнез захворівших не знайшов до теперішнього часу відображення в річних звітних формах СЕС і ЛПЗ, нами проведено його збір та аналіз за 1997-1999 роки по спеціально розробленим формам. При цьому встановлено, що питома вага захворівших із числа раніше прищеплених склала від 55,4% до 72,8% (рис.4).

Проведений кореляційний аналіз за методом рангів Спірмена підтвердив, що між строком, який пройшов від моменту імунізації, та рівнем захворюваності серед прищеплених існує прямий міцний зв'язок. При цьому максимальне число захворівших реєструється на 11-13 рік після вакцинації. Саме відсутність ревакцинацій за віком в Календарі профілактичних щеплень обумовлює високу питому вагу прищеплених в структурі захворівших. В зв'язку з цим внесення в Календар профілактичних щеплень планової ревакцинації проти епідемічного паротиту в 6 років, а для раніше не ревакцинованих - в 11 років становить нагальну необхідність.

Рис.4 Структура захворівших на епідемічний паротит, виходячи з даних прищепного анамнезу в АР Крим за 1997-1999 р.р.

Низька ефективність і наступні негативні наслідки імунопрофілактики обумовлені широким використанням для імунізації російської протипаротитної вакцини із штаму Ленінград-3, яка має низькі імуногенні властивості і відзначається нестандартністю окремих серій. В нашому дослідженні коефіцієнт епідеміологічної ефективності в окремих колективах складав від 61,1%±8,6% до 76,4%±8,0%, а індекс її - 2,6 -4,3.

Вищевикладене потребує вирішення питання про вибір ефективного вакцинного препарату для імунізації проти епідемічного паротиту.

Вивчення деяких характеристик трикомпонентної вакцини "Priorix" в умовах її застосування в Україні. До 1999 року імунізація проти епідемічного паротиту в Україні проводилась моновалентними препаратами, в основному, російською живою паротитною вакциною із штаму Ленінград-3. В 1999 році державну реєстрацію в Україні пройшли дві MMR-вакцини, в склад яких входять різні штами вірусу епідемічного паротиту.

Для вивчення реактогенності та рівня протипаротитного імунітету нами була проведена вакцинація препаратом "Priorix" виробництва фірми Smith Kline Beecham, кожна доза якого містить не менше 103.0 ТЦД50 послабленого вірусу кору штаму Schwarz, не менше 103,7 ТЦД50 послабленого вірусу епідемічного паротиту штаму RIT 4385 (похідного від штаму Jeryl Lynn) і не менше 103,0 ТЦД50 вірусу краснухи штамів Wistar RA 27/3. Для імунізації були відібрані діти у віці 12-15 місяців. Відбір контингенту здійснювався з урахуванням існуючих противопоказань згідно наказу МОЗ України №14 від 25.01.96 р. "Про затвердження Календаря профілактичних щеплень…" і критеріїв виключення. Із програми виключали дітей:

·

· раніше прищеплених проти хоча б однієї з цих трьох хвороб;

· якщо менше ніж за 5 днів до дослідження дитина перебувала в контакті з хворим на кір, епідемічний паротит або краснуху;

· якщо менше ніж за 3 місяці до початку дослідження проводилось лікування імуноглобулінами або вводились будь-які продукти крові.

Для оцінки реактогенності вакцини "Priorix" за 500 дітьми проводилось щоденне спостереження протягом перших 7 днів після вакцинації, з наступним спостереженням 1 раз на тиждень протягом 5 тижнів і на 42-й день, (коли можуть з'явитися ознаки менінгізму), у решти 500 - по зверненню. Таким чином в результаті аналізу встановлено, що у 964 із 1000 дітей поствакцинальний період проходив без серйозних відхилень в стані здоров'я, тобто, без поствакцинальних реакцій. Всі відзначені відхилення в стані здоров'я у вказаному періоді вкладаються в поняття "післяприщепні реакції". Жодного поствакцинального ускладнення при застосуванні вакцини "Priorix" зареєстровано не було. Одержані дані за частотою поствакцинальних реакцій мали відмінності від даних, представлених фірмою Smith Kline Beecham в Україні (рис.5).

Згідно з нормативно-технічною документацією на живу паротитну вакцину російського виробництва, частота сильних поствакцинальних реакцій не повинна перевищувати 2%. Проте, за літературними даними, вона в ряді випадків складає 15% у здорових дітей. Одержані нами дані за частотою поствакцинальних реакцій на введення вакцини "Priorix" (3,1% сумарних реакцій і 0,7% сильних реакцій) свідчать про низьку реактогенність цього вакцинного препарату.

Важливу роль у створенні популяційного імунітету, який перешкоджає виникненню захворювання, має імуногенність вакцини. Проведення сероепідеміологічних досліджень дозволяє дати об'єктивну характеристику імунологічної активності паротитної вакцини, ступеня напруженості поствакцинального імунітету та його тривалості. Задачою наших досліджень стало визначення імунологічної структури обмеженої групи дітей 12-15 місяців до і після вакцинації.

Антитіла до паротитного компоненту вакцини "Priorix" визначали у 100 дітей. До проведення щеплення 92,0%±2,7% обстежених були серонегативними. У них материнський імунітет проти даної інфекції або взагалі був відсутній, або був на низькому рівні і до 12 місяців знизився до невизначного, а, отже, і до незахисного рівня. Вказане свідчить про незахищеність дітей даного віку і необхідність проведення вакцинації саме цієї категорії дітей. Після імунізації із 92 дітей, раніше серонегативних, у 9 - були відсутні антитіла до вірусу епідемічного паротиту в титрі, що визначається (<231 МО/мл). Таким чином, сероконверсія через 6 місяців після вакцинації склала 90,2%±2,9%. При цьому чотирикратне і більше підвищення рівня специфічних антитіл відмічалось у 59,8%±4,9%.

Рис.5. Порівняльна характеристика результатів реактогенності вакцини "Priorix",

представлених фірмою Smith Kline Beecham та одержаних в ході випробувань в АР Крим

Одержані дані свідчать про достатню імуногенність вакцини "Priorix" по паротитному компоненту. Згідно з нормативно-технічною документацією, російська протипаротитна вакцина гарантує позитивну сероконверсію не менше ніж у 60% прищеплених. Проте, згідно з літературними даними, цей показник складає 27-40% (Самойлович Є.О. та співавт., 1998). При проведенні клінічних випробувань фірмою Smith Kline Beecham антитіла до вірусу епідемічного паротиту були виявлені у 96,1% раніше серонегативних вакциноваиих осіб. Проте, через 12 місяців після імунізації залишались серопозитивними 88,4% досліджуваних. Проведене дослідження не дозволяє визначити тривалість збереження поствакцинального імунітету, який виникає після введення вакцини "Priorix" через незначний строк, що пройшов після імунізації. Дане питання вимагає подальшого спостереження та вивчення.

Нами проведено вивчення епідеміологічної ефективності використаної вакцини у дітей у віці до 3 років. Згідно з одержаними даними, через 12 місяців після імунізації вакциною "Priorix" на 1000 прищеплених дітей зареєстровано 1 випадок захворювання на епідемічний паротит. Коефіцієнт епідеміологічної ефективності склав 99,6±0,19%, а індекс епідеміологічної ефективності - 285,7.

Одержані результати свідчать про високу епідеміологічну ефективність вакцини "Priorix".

Виходячи з вищевикладеного і враховуючи переваги комбінованих вакцин, вакцину "Priorix" можна рекомендувати для широкого використання при імунізації населення України згідно з діючим Календарем профілактичних щеплень.

ВИСНОВКИ

1. Епідемічний паротит в період масової і планової імунізації зберігає основні епідеміологічні особливості, властиві йому в довакцинальний період, але в дещо зміненому вигляді: переважну захворюваність дітей, періодичність, сезонність з максимумом випадків у лютому, осередковість.

2. Ріст захворюваності на епідемічний паротит, який розпочався з середини 90-х років, і "подорослішання" інфекції обумовлено, в основному, короткочасністю поствакцинального імунітету, низькими коефіцієнтом та індексом епідеміологічної ефективності (61,1-76,4%% і 2,6-4,3 відповідно) для вакцини із штаму Ленінград-3, а також зниженням рівня охоплення щепленнями. Ефективним профілактичним заходом виявилась "підчищаюча" імунізація.

3. Максимальне число захворівших спостерігається через 10-13 років після щеплення вакциною із штаму Ленінград-3 серед дітей 10-14 років. Питома вага ПТУ і ВУЗів, де реєструвались випадки епідемічного паротиту, перевищує таку в доприщепний період в 1,8 рази. Відмічаються спалахи серед студентів з 10 і більше випадками. Це свідчить про необхідність зміни схеми імунізації за рахунок введення в Календар щеплень ревакцинації у віці 6 років, а для раніше не ревакцинованих - в 11років.

4. Комбінована вакцина "Priorix" є слабко реактогенним препаратом. При її клініко-епідеміологіному вивченні на території АР Крим сумарна частота загальних реакцій склала 3,1%, в тому числі сильних - 0,7%. Випадків поствакцинальних ускладнень в процесі дослідження не було зареєстровано.

5. Вакцина"Priorix" забезпечує вироблення імунітету проти епідемічного паротиту у 90,2% щеплених, що свідчить про її достатню імуногенність.

6. Коефіцієнт епідеміологічної ефективності вакцини "Priorix" через рік після імунізації склав для епідемічного паротиту 99,6±0,8%, індекс ефективності - 285.7, що свідчить про високу епідеміологічну ефективність препарату. Одержані дані дозволяють вважати доцільним використання вакцини "Priorix" для профілактики епідемічного паротиту в Україні.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пеньковська Н.О., Кров'якова М.Т. Деякі особливості епідемічного процесу паротитної інфекції в АР Крим // Дитячі інфекції: Укр.міжвід. збірка. -К., 2000. -Вип. 27. -С.129-133.

Особистий внесок - аналіз епідемічної ситуації в АР Крим до і після проведення імунізації проти епідемічного паротиту.

2. Чудная Л.М., Пеньковская Н.А., Полищук Е.И., Маричев И.Л., Мороз Л.В., Васильева В.А., Колесникова И.П. Изучение реактогенности вакцины "Priorix" // Сучасні інфекції. -2000. -№2. -С.109-111.

Особистий внесок - організація обліку реактогенності вакцини "Priorix" та аналіз результатів.

3. Пеньковская Н.А., Кровякова М.Т. Тенденции развития эпидемического процесса эпидемического паротита в АР Крим // Сучасні інфекції. -2000. -№4. -С.111-113.

Особистий внесок - вивчення впливу тактики імунізації на епідемічний процес при епідемічному паротиті.

4. Сельникова О.П., Попов В.Ф., Попова Е.А., Юнасова Т.Н., Пеньковская Н.А., Беломеря Т.А., Колесникова И.П. Опыт использования поливалентных вакцин против кори, паротита и крвснухи. // Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на межі сторіч: Матер. Пленуму УНМТМЕП ім. Д.К.Заболотного 7-9 червня 2000 р. -К.; Одеса. -2000. - С.102.

Особистий внесок - проведено аналіз реактогенності та імуногенності вакцини "Priorix".

АНОТАЦІЯ

Пеньковська Н.О. Вплив вакцинопрофілактики на рівень імунітету та епідемічний процес при епідемічному паротиті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.02 - епідеміологія. - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2001.

В дисертації детально вивчено особливості епідемічного процесу епідемічного паротиту в умовах різної тактики вакцинопрофілактики. Визначено динаміку розповсюдження цього захворювання серед різних контингентів населення. Проведено аналіз і дана оцінка ефективності "підчищаючої" імунізації. Встановлено взаємозв'язок між рівнем захворюваності на епідемічний паротит і тактикою вакцинопрофілактики. Обгрунтовано введення в Календар профілактичних щеплень ревакцинацій за віком проти даної інфекції (в 6 років, а при її відсутнотсі, як "підчищаючої", в 11років).

Проведено вивчення реактогенності комбінованої вакцини "Priorix" проти кору, епідемічного паротиту і краснухи. Показано її низьку реактогенність. Визначено імуногенність вакцини "Priorix" по паротитному компоненту. Одержано дані про достатню імуногенність досліджуваної вакцини.

Показано високу епідеміологічну ефективність вакцини "Priorix" в порівнянні з російською живою паротитною вакциною із штаму Ленінград-3.

В роботі наведено рекомендації по вдосконаленню схеми імунопрофілактики епідемічного паротиту, доцільності використання в практиці охорони здоров'я комбінованих вакцин.

Ключові слова: епідемічний паротит, "підчищаюча" імунізація, імунітет, імуногенність, реактогенність, захворюваність.

АННОТАЦИЯ

Пеньковская Н.А. Влияние вакцинопрофилактики на уровень иммунитета и эпидемический процесс при эпидемическом паротите. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 - эпидемиология. - Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2001.

В диссертации детально изучены особенности эпидемического процесса эпидемического паротита в условиях различной тактики вакцинопрофилактики. Установлено, что инфекция сохраняет характерные признаки: детский характер, зимне - весеннюю сезонность, периодичность, которые однако, претерпели некоторые изменения. Определена динамика распространения этого заболевания среди различных контингентов населения и удельного веса привитых среди заболевших, тенденция к "повзрослению" инфекции. Выявлены причины повышения заболеваемости эпидемическим паротитом в середине 90-х годов. Проведен анализ и дана оценка эффективности "подчищающей" иммунизации. Установлена взаимосвязь между уровнем заболеваемости эпидемическим паротитом и тактикой вакцинопрофилактики. Обосновано введение в Календарь профилактичеких прививок возрастных ревакцинаций против данной инфекции (в 6 лет, а при ее отсутствии, как "подчищающей" в 11 лет).

Проведено изучение реактогенности комбинированной вакцины "Priorix" против кори, эпидемического паротита и краснухи. Показана ее низкая реактогенность (частота суммарных поствакцинальных реакций составила 3,1 % и 0,7 % - сильных реакций). Определена иммуногенность вакцины "Priorix" по паротитному компоненту. Получены данные о достаточной иммуногенности исследованной вакцины. Сероконверсия у привитых, ранее серонегативных, через 6 месяцев после вакцинации составила 90,2 %.

Показана высокая эпидемиологическая эффективность вакцины "Priorix" по сравнению с российской живой паротитной вакциной из штамма Ленинград-3. Коэффициент эпидемиологической эффективности комбинированного препарата составил 99,6 %, а индекс эпидемиологической эффективности -285,7 через 12 месяцев после иммунизации.

В работе даны рекомендации по усовершенствованию схемы иммунопрофилактики эпидемического паротита, целесообразности использования в практике здравоохранения комбинированных вакцин.

Ключевые слова: эпидемический паротит, "подчищающая" иммунизация, иммунитет, иммуногенность, реактогенность, заболеваемость.

ANNOTATION

Pencovskaya N.A. Influence of vaccinal prevention on the level of immunity and epidemic process at mumps. - Manuscript.

Thesis for a Candidate's degree in medical sciences by speciality 14.02.02 - epidemiology. - Institute of epidemiology and infection disease named after L.V.Gromashevsky AMS of Ukraine, Kiev, 2001.

In thesis detail peculiarities of epidemic process of mumps in conditions of different tactics of vaccinal prevention were studied.

It was determined the dynamic of spreading of this disease among different contingents of population. It was passed analysis and was given an estimation of efficacy of "erasing" immunization. It was determined a communication between the level of disease of mumps and the tactics of vaccinal prevention. It was based the introduction of prophylactic inoculations of aged revaccinations against of present infection (at 6 years but at it absent, as "erasing" at 11 years) in Calendar.

It was passed the study of reactogenity of combined vaccine "Priorix" against measles, mumps and rubella. It was showed it low reactogenity.

It was determined immunogenity of vaccine "Priorix" on mumps component. It was received data about sufficient immunogenity of examined vaccine.

High epidemiologic efficacy of vaccine "Priorix" was showed on comparative with Russion alive mumps vaccine from shtamm Leningrad-3.

In present scientific work the recommendation on improvement of scheme of immunoprophylaxis of mumps, expediency of use in practice of public health of complex vaccines were given.

Key words: mumps, "erasing" immunization, immunity, immunogenity, reactogenity, disease.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Імунізація населення стала одним із найбільш видатних досягнень медичної науки і практики, реальним методом боротьби з інфекційними захворюваннями. Проведення вакцинації проти епідемічного паротиту в 36 країнах Європи дозволило за останнє десятиліття знизити річні показники захворюваності в них на 85% (Міхєєва І.В. і співавт., 1996). В зв'язку з цим, Всесвітня Організація Охорони Здоров'я метою Регіональної стратегії в Європі визначила досягнення рівня захворюваності на епідемічний паротит до 2010 року не більше 1 випадка на 100 тис. нас. В той же час, незважаючи на імунопрофілактику даної інфекції, яка проводиться протягом тривалого часу, чисельність захворівших в Україні та за її межами залишається значною (Козлова І.А. і співавт., 1998; Звєрев В.В., 2000; Peltola H. et al., 1994). При цьому необхідно враховувати, що 10%-50% випадків епідемічного паротиту проходять в легкій, безсимптомній формі і не реєструються (Болотовський В.М. і співавт., 1990; Жамеричев С.С., 1991; Казанцев А.П.,1998; Титова Н.С. і співавт., 1999). Таким чином, дійсний рівень захворюваності набагато вищий.

Розпочата в Україні у 1982 році вакцинація проти епідемічного паротиту знизила рівень захворюваності, в середньому, в 3,5 рази в порівнянні з доприщепним періодом. Проте, до середини 90-х років епідемічна ситуація ускладнилась: підвищився