ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Петюнін Олексій Геннадійович

УДК 616.36 – 004 –089 – 037 – 06

ОЦІНКА ТА ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ В СТАДІЇ КОМПЕНСАЦІЇ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сипливий Василь Олексійович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри загальної

хірургії №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Велігоцький Микола Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри

торакоабдомінальної хірургії

доктор медичних наук

Калита Микола Якович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН

України, м.Київ, завідувач відділу трансплантації

та хірургії печінки

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН

України, м. Харків, відділ хірургії печінки та

внепечінкових жовчновивідних шляхів

Захист відбудеться ” 13 ” червня 2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м.Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університета (м.Харків, просп. Леніна, 4).

Автореферат розісланий ” 13 ” травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, Танько О.П.

доктор медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Цироз печінки (ЦП) являє собою хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання, що характеризується значним зменшенням маси функціонуючих гепатоцитів, формуванням вузлів регенерації паренхіми, різко вираженою фіброзуючою реакцією, перебудовою структури паренхіми печінки і її судинної системи (Шерлок Ш., Дулі Дж., 1999). У зв'язку з необоротністю цього захворювання при оцінці його поширеності серед населення основними критеріями служать не стільки показники захворюваності, скільки смертності: ЦП займає 4 місце серед основних причин смерті пацієнтів у віці за 40 років (Шулутко Б.І. та співавт., 1991; Окороков А.Н., 1999; Rikkers L.F., 1988).

Значна частина хворих на ЦП звертається за медичною допомогою в стадії декомпенсації при наявності ускладнень портальної гіпертензії (ПГ) - кровотечі з варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу, асциту, портосистемної енцефалопатії, паренхіматозної жовтяниці і вторинного гіперспленізму (Подимова С.Д., 1993). При хірургічному лікуванні хворих на ЦП з синдромом ПГ застосовується більше ніж 300 оперативних методик і їх модифікацій (Паціора М.Д., 1987; Шалімов О.О. та співавт., 1988). Найбільш радикальним і ефективним методом лікування ЦП є ортотопічна трансплантація печінки, що дозволяє усунути не тільки прояви синдрому ПГ, але і його причину (Калита М.Я. та співавт., 1997; Ніконенко О.С. та співавт., 1998). Однак необхідність підбору і доступність донорської печінки, надто висока вартість операції і подальшого лікування, наявність певних протипоказань обмежують виконання даного втручання (Van Thiel D. H. et al., 1991; Burroughs А. К. et al., 1992; Ringe В. et al., 1994; Wood R. P., et al., 1994). Тому питання про раціональне і ефективне лікування хворих на ЦП залишається відкритим (Буланов К.І., Чуклін С.М., 1999).

Результати хірургічного лікування залежать не стільки від способу оперативного втручання, а в більшій мірі від характеру морфологічних змін в печінці, її функціональних резервів (Береснєв О.В. та співавт., 1993; Сипливий В. О., 1994). У стадії декомпенсації вірогідність розвитку несприятливого результату оперативного втручання складає від 30-50% при плановому, до 80-100% при невідкладному оперативному втручанні (Langer B.F. et al., 1990; Wexler M.J., Stein B.L., 1990). Тому найкращі результати при оперативному лікуванні хворих на ЦП можна чекати тоді, коли патологічний процес перебуває в стадії компенсації, оскільки в печінці ще немає грубих морфологічних змін, які ведуть до значного порушення функції органу.

Віддалені результати оперативних методик, що застосовуються, остаточно не з'ясовані, оскільки аналіз їх ефективності проводився на основі вивчення найближчих післяопераційних результатів (Рижков В.К. та співавт., 1995; Алієв М.А. та співавт., 1997; Ішенін Ю.М. та співавт., 1998; Уханов А.П., 1998).

За час використання хірургічних методів лікування ЦП були визначені деякі критерії операційного ризику у цієї категорії хворих, розроблені системи прогнозування результатів хірургічного лікування, більшість з яких заснована на аналізі клінічних і біохімічних показників функції печінки (Калита М.Я. та співавт., 1995; Vauthey J.N., 1993; Reisman Y. et al., 1997). На сучасному етапі розвитку гепатології найбільш інформативними прогностичними критеріями несприятливих результатів оперативного лікування служать морфологічні зміни в печінці (Сипливий В.О. та співавт., 1993) і показники портопечінкової гемодинаміки, які не завжди відповідають біохімічним порушенням функції печінки (Шалімов О.О. та співавт., 1997; Жестовська С.І. та співавт., 1998; Zoli M. et al, 1993). У сучасній клінічній практиці залишаються актуальними питання розробки індивідуалізованого підходу до оперативного лікування хворих на ЦП (Бебуришвілі А.Г., Міхін С.В., 1998; Єрамішанцев А.К. та співавт. 1998; Котенко О.Г., 2001).

Разом з цим, і сьогодні існують розбіжності відносно вибору оптимального методу оперативного втручання, відсутній індивідуалізований підхід до хірургічного лікування, що визнано однією з актуальних проблем сучасної гепатології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках тематичного плану Харківського державного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи: "Патофізіологічне обгрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки та позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози з урахуванням порушень гомеостазу" (№ державної реєстрації 01980002620).

Мета та задачі дослідження: Поліпшити результати оперативного лікування хворих на ЦП в стадії компенсації на основі індивідуалізації вибору методу оперативного втручання і прогнозування результатів хірургічного лікування.

Задачі дослідження :

1. Дати кількісну характеристику морфологічним змінам печінки у хворих на цироз в стадії компенсації.

2. Визначити зміни портального кровотоку, функціональних проб печінки, функції нирок, гемограми у ранньому та віддаленому періодах після операцій екстраперитонізації правої долі печінки з інтраопераційним лазерним опромінюванням (ЕППДП з ЛО), перев'язки лівої шлункової артерії і вени, селезінкової артерії (ПЛШАВ, СА).

3. Визначити фактори ризику виконання оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації.

4. На основі аналізу безпосередніх і віддалених результатів операцій ЕППДП з ЛО і ПЛШАВ, СА, математичного моделювання розробити і впровадити в клінічну практику нові критерії визначення ризику, методику доопераційного прогнозу результатів оперативного лікування хворих на ЦП в стадії компенсації.

Об’єкт дослідження - ЦП в стадії компенсації.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих на ЦП в стадії компенсації.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, морфологічні, морфометричні, ультразвукова доплерографія, контрастна рентгенографія, статистичний метод та анкетування.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначені кількісні характеристики структурних змін печінки у хворих на цироз в стадії компенсації, що дозволили більш точно оцінити її функціональні резерви. Розроблено спосіб визначення показань до хірургічного лікування хворих на ЦП (патент України №41226А від 15.08.2001, Бюл.№7). Вперше встановлено, що стан судин портальної системи і портальної гемодинаміки взаємозв’язаний з характером морфологічних змін в печінці хворих на ЦП, що дозволило розробити новий спосіб визначення показань до хірургічного лікування хворих на ЦП (патент України №41231А від 15.08.2001, Бюл.№7). Доведено, що операція ЕППДП з ЛО поліпшує функціональний стан печінки і якість життя, а операція ПЛШАВ, СА приводить до зниження вираженості ознак ПГ у хворих на ЦП в стадії компенсації. Визначені нові фактори ризику несприятливого виходу оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації. Вперше розроблений спосіб прогнозування результатів оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації, що дозволяє поліпшити результати хірургічного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. З метою доопераційного визначення ризику оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації запропоновано використати морфометричний аналіз біопсій печінки, що дозволяє оцінити кількісні характеристики структурних змін паренхіми печінки, її функціональні резерви. З метою раціоналізації лікувальної тактики у хворих на ЦП в стадії компенсації запропоновано визначати кількісні характеристики портальної гемодинаміки та стан судин портальної системи. Розроблені способи визначення показань до хірургічного лікування, спосіб прогнозування результатів операцій дозволяють індивідуалізувати лікувальну тактику, поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ЦП в стадії компенсації. Результати роботи впроваджені та використовуються в роботі хірургічних відділень лікувальних закладів міста Харкова (Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, МСЧ №8 ВО “завод імені Малишева”, 2 міська клінічна лікарня, 18 міська лікарня, Дорожня клінічна лікарня станції Харків) та Харківської області (Обласна клінічна лікарня).

Особистий внесок здобувача. Автором здійснені планування та організація досліджень. Проведений клініко-статистичний аналіз результатів обстеження 57 хворих на ЦП в стадії компенсації. В якості асистента автор приймав участь в операціях, виконаних у хворих на ЦП в стадії компенсації. Розроблено способи визначення показань до хірургічного лікування хворих на ЦП та діагностична програма, що використовується в передопераційному періоді. У дисертації не використані ідеї, що належать співавторам наукових робіт.

Апробація роботи. Матеріали дисертації докладались: на IV Російському гастроентерологічному тижні (Росія, м. Москва, 1998 р.); на Республіканській науково-практичній конференції ”Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Україна, м. Харків, 1998 р.); на VI міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Україна, м.Київ, 1998 р.); на ХII Міжнародній науково-практичній конференції ”Применение лазеров в медицине и биологии” (Україна, м. Харків, 1999 р.); на конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету “Медицина третього тисячоліття” (Україна, м. Харків, 2001 р.)

Публікації: За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 5 статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 2 патенти України на винахід (№41226А від 15.08.2001, Бюл.№7 та №41231А від 15.08.2001, Бюл.№7), 7 робіт у вигляді тез доповідей в матеріалах міжнародних та республіканських конференцій.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 6 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 235 найменувань, додатків. Робота ілюстрована 35 таблицями і 8 малюнками, що займають 2 повних сторінки тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота виконана на базі хірургічних відділень МСЧ№8 ВО “завод ім.Малишева” та Дорожної клінічної лікарні станції Харків за період з 1998 по 2001 рр. Комплексному клінічному, лабораторному та інструментальному обстеженню піддано 57 хворих на ЦП в стадії компенсації. Чоловіків було 38 (66,7%), жінок - 19 (33,3%). Вік хворих коливався від 17 до 66 років. Середній вік хворих склав 44,5 роки. Операція ЕППДП з ЛО виконана у 74 хворих на хронічні дифузні ураження печінки. В дане дослідження було включено 21 хворого, в яких діагноз цирозу був верифікований за результатами морфологічного дослідження інтраопераційних біопсій печінки. Операція ПЛШАВ, СА виконана у 18 хворих на ЦП, але в дане дослідження включені 15 хворих на ЦП в стадії компенсації. У 4 хворих цієї групи ПЛШАВ, СА була доповнена ЕППДП з ЛО. Результати, одержані у хворих після оперативного лікування, порівнювалися з одержаними у 21 хворого ЦП в стадії компенсації, яким проводилася тільки консервативна терапія. У роботі використана класифікація ЦП О.В.Береснєва і П.М.Назаренка (1981), згідно з якою для хворих в стадії компенсації характерна наявність симптомів ПГ (спленомегалія, ВРВ стравоходу і шлунка), але відсутні ускладнення даного захворювання (кровотеча, асцит, енцефалопатія).

Етіологічним фактором захворювання у 23 (40,4%) був гострий вірусний гепатит, у 18 (31,6%) - зловживання алкоголем, у 2 (3,5%) - малярію, яка була перенесена у дитинстві. У 14 (24,5%) хворих етіологічний фактор виникнення ЦП виявити не вдалося.

Астено-вегетативний синдром був виявлений у 57 (100%), больовий абдомінальный синдром - у 51 (89,5%) , жовтяниця - у 32 (56,2%), шкіряний зуд - у 12 (21,1%), збільшення печінки - у 25 (43,9%), спленомегалія - у 57 (100%) хворих.

Для обстеження хворих були використані наступні методи: клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів і визначенням часу згортання крові по Лі-Уайту; клінічний аналіз сечі; аналіз сечі за Зімницьким; біохімічне дослідження крові (протеінограма, показники пігментного обміну, показники азотистого обміну, активність цитолітичних ферментів); коагулограма; визначення групи крові, резус-фактора; електрокардіографія в стандартному і грудному відведеннях; рентгенологічне дослідження органів грудної клітки і черевної порожнини з контрастуванням вен стравоходу. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини проводили на апаратах "SAL-77A" фірми "Toshiba" і "SSD-650" фірми "Aloкa" з конвексними датчиками 3,5 МГц і доплеровськими пристроями по стандартній методиці. Методом ультразвукової доплерографії визначали лінійну швидкість кровотоку (ЛШК), розраховували об'ємний кровоток (ОК) у воротній вені. Індекс портального застою (ІПЗ) розраховували за методом Moriyasu et al. (1986).

Морфометричні дослідження інтраопераційних біопсій проведені за методикою В.О.Сипливого (1994) з використанням цитологічного аналізатору з програмним забезпеченням "Інтеграл-2МТ" виробництва об'єднання "Квант" (м. Київ) на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (консультант – доктор медичних наук, професор Марковський В.Д.). Визначали площу сполучної тканини, площу незмінених гепатоцитів, стромально-паренхіматозне співвідношення, об'єм гепатоцитів в стані некробіозу, об'єм гепатоцитів в стані поділу. Інтраопераційний біопсійний матеріал консультований кандидатом медичних наук Мельніковою С.М.

Віддалені результати хірургічного лікування розділено на дві категорії – позитивні та негативні. Позитивними вважали результати операції, якщо спостерігалося поліпшення загального самопочуття, присутній астено-вегетативний синдром став менш виражений ніж до операції, зникали шкіряний зуд, жовтяниця, відсутній асцит. За даними лабораторних досліджень – стійка нормалізація біохімічних показників або їх незначні порушення, які швидко проходили після проведення консервативної терапії. При УЗД органів черевної порожнини визначаються зміни в печінці, діаметр воротної й селезінкової вен в нормі або незначно збільшений. За результатами ультразвукової доплерографії - кровоток у воротній вені в нормі або незначно зменшений. Нема зростання прояв ПГ. При рентгенологічному дослідженні ВРВ стравоходу відсутнє або не прогресує у порівнянні з початковим. Негативними результатами вважали ті випадки, коли стан хворих не поліпшувався або був гіршим за початковий. Часто, більше одного разу на рік, спостерігалося загострення процесу з вираженим погіршенням біохімічних показників, що потребує тривалого консервативного лікування. При УЗД органів черевної порожнини визначаються виражені зміни в печінці, діаметр воротної й селезінкової вен значно збільшений. За результатами ультразвукової доплерографії - кровоток у воротній вені значно зменшений. Відмічалося прогресування ВРВ стравоходу аж до кровотечі, а також смерть від печінкової недостатньості.

Для обробки, зберігання та прогнозування результатів оперативного лікування була створена оригінальна комп'ютерна програма. Розробка методики комп'ютерного прогнозу результатів оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації проведена на кафедрі бізнесу та контролінгу Національного технічного університету “Харківський політехнічний інститут” (кандидат економічних наук, доцент Данько Т.В.) Обробка даних проводилася методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері Celeron 300A з використанням пакету статистичних програм.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Морфометричне дослідження інтраопераційних біопсій проведено у 36 хворих на ЦП в стадії компенсації, яким були виконані операції ЕППДП з ЛО і ПЛШАВ, СА.

При аналізі інтраопераційних біопсій хворих на ЦП нами було виділено 3 типи морфологічної картини цирозу.

І тип (тип А). Цироз портального типу зі слабо вираженими ознаками паренхіматозної і стромальної реакції (моно-мультилобулярного типу). Глісонова капсула потовщена, гіалінізована. Субкапсулярно є неповні сполучнотканинні септи з новоутвореними жовчними протоками. Площа сполучної тканини становила 66,73±1,71 мкм2, площа незмінених гепатоцитів - 234,13±11,5мкм2. Стромально-паренхіматозне співвідношення дорівнювало 0,285±0,019. Об'єм гепатоцитів в стані некробіозу не перевищував 11,21±0,74%, об'єм гепатоцитів в стані поділу становив 10,23±0,57%. Портальні тракти розширені, склерозовані, з вогнищевим гіалінозом сполучної тканини. У одиничних портальних трактах - вогнищеві лімфоідно-гістіоцитарні інфільтрати, що не розповсюджуються в печінкові часточки. Виражений перидуктальний і периваскулярний склероз. Гепатоцити зі слабо вираженою паренхіматозною білковою дистрофією. Синусоїди переважно щілинної форми, подекуди виражена їх капіляризація, просвіти синусоїдів недокрівні. Ближче до склерозованих портальних трактів зустрічаються гепатоцити дво- або триядерні, або з одним великим гіперхромним ядром, що свідчить про регенераторну активність печінки, яка збереглася.

ІІ тип цирозу (тип В) - ЦП моно-мультилобулярного типу з помірно вираженими ознаками паренхіматозної і стромальної реакції. Капсула печінки вогнищево або дифузно потовщена, гіалінізована, місцями вогнищево інфільтрована лімфоїдно-гістіоцитарними елементами, іноді з домішкою лейкоцитів. На відміну від І типу цирозу при цирозі В-типу інфільтрати розповсюджуються всередину печінкових часточок, проникаючи через зовнішню пограничну пластинку гепатоцитів. Спостерігається більш масивна інфільтрація портальних трактів, що складає приблизно ? їх об'єму. При цьому лімфоїдно-гістіоцитарні інфільтрати по вузьким та широким сполучнотканинним септам із розширених портокавальних трактів розповсюджуються через внутрішню пограничну пластинку між печінковими балками. Площа сполучної тканини становила 126,69±12,5 мкм2, площа незмінених гепатоцитів - 205,34±13,8 мкм2 . Стромально-паренхіматозне співвідношення склало 0,617±0,031. Об'єм гепатоцитів в стані некробіозу становив 17,32±0,63%, об'єм гепатоцитів в стані поділу - 15,43±0,48%. У гепатоцитах місцями спостерігається паренхіматозна білкова, в тому числі і гідропічна дистрофія з розвитком фокального колікваційного некрозу, дрібно- або великокрапельна вогнищева жирова дистрофія. Подекуди виявляються перипортальні ступінчасті або мостовидні портоцентральні одиничні некрози гепатоцитів з вогнищевою або дифузною лімфоідно-клітинною інфільтрацією. Зустрічаються гепатоцити з виявом регенераторної активності у вигляді помірної кількості двоядерних форм або збільшених в розмірах гіперхромних ядер, зрідка - триядерні гепатоцити і гепатоцити з мітотичною активністю.

ІІІ тип цирозу (тип С) - ЦП з різко вираженими ознаками паренхіматозної і стромальної реакції, частіше мультилобулярного типу. Капсула печінки потовщена, частиною гіалінізована, місцями з вогнищевою або дифузною інфільтрацією, що розповсюджується на багато вузьких і широких сполучнотканинних септ, які утворилися на місці порто-портальних, порто-центральних або центро-центральних мостовидних некрозів. Площа сполучної тканини становила 240,16±13,4 мкм2, площа незмінених гепатоцитів - 178,69±18,7 мкм2, стромально-паренхіматозне співвідношення - 1,344±0,089. Об'єм гепатоцитів в стані некробіозу становив 23,97±0,75%, а об'єм гепатоцитів в стані поділу - 11,07±0,58%. Більшість розширених портальних трактів з дифузною лімфоїдно-гістіоцитарною інфільтрацією і з домішкою плазматичних клітин. В окремих портальних трактах такі інфільтрати зустрічаються на фоні фіброзу їх сполучної тканини. Місцями серед інфільтратів формуються типові лімфатичні фолікули, до 2-3 в одному портальному тракті. В багатьох портальних трактах лімфоїдно-клітинні інфільтрати розповсюджуються не тільки між перипортальними гепатоцитами через пограничну печінкову пластинку, але і проникають до центральних відділів часточок, викликаючи імунний цитоліз гепатоцитів з подальшим розвитком сполучнотканинних септ в місцях загибелі гепатоцитів, які розділяють мультилобулярні часточки на монолобулярні і навіть на більш дрібні псевдодольки. У гепатоцитах виражена паренхіматозна білкова дистрофія аж до балонної, вогнищева або дифузна дрібно- або крупнокрапельна жирова дистрофія. Регенераторна активність гепатоцитів слабо виражена. У частині спостережень в портальних і перипортальних полях новоутвореної сполучної тканини серед інфільтратів виявляється безліч холангіол, що сформувалися з гепатоцелюлярних псевдодуктул.

Таким чином, при переході від І (тип А) до ІІІ (тип С) гістологічного типу цирозу зменшується об'єм паренхіми печінки та зростає частка сполучної тканини, що проявляється зменшенням площі незмінених гепатоцитів, збільшенням площі сполучної тканини і, відповідно, стромально-паренхіматозного співвідношення. В результаті цього знижується фукціональний резерв печінки, що проявляєтся збільшенням об'єму гепатоцитів в стані некробіозу, зниженням об'єму гепатоцитів в стані поділу.

Дослідження портальної гемодинаміки, стану судин системи воротної вени показало, що у хворих А-типом ЦП не спостерігалося достовірних змін діаметра воротної і селезінкової вен, ЛШК і ОК у воротній вені, ІПЗ у порівнянні з показниками норми. У хворих цирозом В-типу відмічалося збільшення діаметра воротної вени у порівнянні з аналогічним показником у хворих цирозом А-типу (Р<0,001). Діаметр селезінкової вени збільшувався мало. Більш виражено змінювалися показники портальної гемодинаміки: відмічалося зниження ЛШК (Р<0,02), зростав ІПЗ (Р<0,001). ОК у воротной вені зменшувався в порівнянні з тим же показником у хворих ЦП А-типу, однак відмінності недостовірні. У хворих з морфологічною картиною С-типу цирозу спостерігалося достовірне збільшення діаметра воротної і селезінкової вен (Р<0,001), знижувалася ЛШК (Р<0,005) і збільшувався ІПЗ (Р<0,005) в порівнянні з тими ж показниками у хворих А- і В-типом цирозу. ОК у воротній вені знижувався при переході від В- до С- типу цирозу, однак відмінності недостовірні (Р>0,05).

Таким чином, виявляється прямий зв'язок між глибиною морфологічних порушень в паренхімі печінки і змінами портальної гемодинаміки при цирозі.

Аналіз функціональних проб печінки з метою виявлення їх змін, характерних для кожного з виділених типів морфологічної картини цирозу, не виявив чітких біохімічних критеріїв. Але у хворих цирозом С-типу у порівнянні з А- типом виявлявся достовірно нижчий рівень альбумінів сироватки крові (Р<0,05), зменшувався альбумін-глобуліновий коефіцієнт (Р<0,05) знижувався вміст тромбоцитів в періферічній крові (Р<0,05). Активність аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспарагінамінотрансферази (АсАТ) була достовірно вище у хворих С-типом цирозу (Р<0,01).

Аналіз безпосередніх результатів операцій ЕППДП з ЛО і ПЛШАВ, СА в залежності від морфологічного типу цирозу показав, що найкращі результати були отримані у хворих А-типом цирозу - усі 18 (100%) хворих перенесли оперативне лікування. У хворих В-типом цирозу летальність становила 10% - з 10 хворих в ранньому післяопераційному періоді помер 1, при С-типі летальність досягла 25% - з 8 хворих в ранньому післяопераційному періоді померли 2. Відмінності по рівню післяопераційної летальності статистично достовірні між типом С і типами А і В. Таким чином, найбільший ризик несприятливих результатів операції спостерігався у хворих цирозом С-типу, що свідчить про необхідність врахування морфологічних змін в печінці при плануванні операцій ЕППДП з ЛО і ПЛШАВ, СА.

При вивченні виживання хворих на ЦП у віддалені терміни після оперативного лікування найкращі результати були отримані у хворих з морфологічною картиною цирозу А-типу - 100% хворих живуть протягом 5 і більше років. Виживання хворих на цироз В-типу становило 85,7% в терміни 5 і більше років. Найгірші результати були отримані в групі хворих з картиною цирозу С-типу - понад 5 років живі тільки 33,3% хворих. Таким чином, характер морфологічних змін у печінці є головним фактором, що визначає безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування у хворих на ЦП в стадії компенсації.

Віддалені результати хірургічного лікування були вивчені в терміни від 1 до 10 років після ЕППДП з ЛО шляхом анкетування і обстеження 17 (85%) хворих. Протягом 3 років жили 94,1% хворих, протягом п'яти років - 92,3%, а понад 5 років - 81,8% хворих. У віддаленому періоді від ускладнень ЦП померли 2 (11,8%) хворих: 1 (5,9%) хвора через 11 місяців від кровотечі з вен стравоходу, 1 (5,9%) хворий - через 9 років від гострої печінкової недостатності.

У 13 (76,5%) хворих спостерігалася легка ступінь астено-вегетативного синдрому, у 4 (23,5%) відмічався більш виражений синдром, який спостерігався 1 раз на рік і проходив після курсу консервативної терапії. Шкіряний зуд зберігся у 3 (17,6%), жовтяниця у 1 (5,9%) хворого, біль в правому підреберї у 1 (5,9%) хворого. Ректальні кровотечі спостерігалися у 2 (11,8%), носові кровотечі у 2 (11,8%) хворих. Стравохідно - шлункових кровотеч, асциту в післяопераційному періоді не було у жодного хворого.

При УЗД органів черевної порожнини було встановлено, що у хворих на ЦП у віддалені терміни після операції ЕППДП з ЛО, зберігалися ознаки ПГ, що виявлялося збільшенням розмірів селезінки, а також діаметра воротної і селезінкової вен. Незважаючи на те, що діаметр судин портальної системи у віддалені терміни після операції не прийшов до норми, відмічалося його зменшення в порівнянні з такими ж показниками у хворих, що отримували тільки консервативну терапію.

ЛШК у воротній вені у хворих після ЕППДП з ЛО достовірно збільшувалася в порівнянні з тим же показником у хворих, що отримували тільки консервативну терапію, і відповідала нормальним значенням. Відповідно із збільшенням ЛШК у воротной вені в оперованих хворих достовірно збільшувався і ОК в ній, а ІПЗ був достовірно нижчим, ніж у хворих, що отримували тільки консервативну терапію. Зменшення діаметра судин портальної системи у хворих у віддалені терміни після ЕППДП з ЛО дозволило говорити про те, що прояви ПГ під впливом оперативного лікування стабілізувалися і не мали тенденції до прогресування. Збільшення ЛШК у воротній вені, а також ОК в ній, що відбувалося паралельно із зменшенням діаметра судин портальної системи, зниженням ІПЗ свідчили про поліпшення функціонального стану печінки під впливом даного виду оперативного лікування. Подібні зміни портальної гемодинаміки можна пояснити ефектом операції, який полягає в утворенні в післеопераційному періоді широкої мережі органних портокавальних анастомозів між печінкою і діафрагмою, і, як наслідок, зниженні портального тиску (Шестірко Л.І., 1982; Шалімов О.О. і співавт., 1988).

В віддалені терміни у порівнянні з до- і післяопераційними показниками достовірно збільшилися рівень альбуміну (P<0,02), протромбіновий індекс (P<0,002), достовірно поменшали рівень ?-глобулинів (P<0,05), загального білірубіну та його фракцій (P<0,01), активність трансаміназ, лужної фосфатази (P<0,001).

Проведений статистичний аналіз показав, що у віддаленому періоді після операції ЕППДП з ЛО позитивні результати були отримані у 15 (88,2 %) хворих, незадовільні результати - у 2 (11,1 %) пацієнтів.

Результати операції ПЛШАВ, СА було вивчено у 15 хворих на ЦП у стадії компенсації. Безпосередньо після операції померли 2 (13,3%) хворих. Причиною смерті була гостра печінкова недостатність (кома).

Результати оперативного лікування у віддаленому періоді від 1 до 10 років після ПЛШАВ, СА були вивчені шляхом анкетування і обстеження 13 (86,7%) хворих. Через 4 роки після операції від патології, не пов'язаної з основним захворюванням, помер один (7,7%) хворий.

Протягом п'яти років після операції вижили 83,3%, а понад 5 років - 63,6% хворих. У віддаленому періоді від ускладнень ЦП померли 4 (33,3%) хворих. Протягом першого року після операції померло двоє (16,6%) – одна хвора від кровотечі з вен стравоходу, один хворий від гострої печінкової недостатності. Одна (8,3%) хвора померла через 7 років після операції від кровотечі з вен стравоходу, один (8,3%) хворий - через 7 років після операції від гострої печінкової недостатності.

У 7 (58,3%) хворих був легкий ступінь астено-вегетативного синдрому. У 5 (41,6%) відмічався більш виражений синдром, прояви якого спостерігалися 2 рази на рік і купірувались після проходження курсу консервативної терапії в стаціонарі. Шкіряний зуд зберігся у 3 (25%), жовтяниця - у 1 (8,3%), біль в правому підреберї - у 8 (66,7%), носові кровотечі - у 3 (25%) хворих. Стравохідно - шлункових, ректальных кровотеч, асциту не спостерігалося у жодного хворого.

При УЗД органів черевної порожнини у хворих відмічалися ознаки ПГ, що проявлялося збільшенням діаметра воротної і селезінкової вен. Порівняння діаметра судин портальної системи у хворих, що перенесли ПЛШАВ, СА у віддалені терміни з такими ж показниками у хворих, що отримували тільки консервативну терапію, виявило їх зменшення. ЛШК у воротной вені була в 1,9 рази вище (P<0,001), а ІПЗ був в 2,7 рази нижче (P<0,001), ніж у хворих після консервативної терапії.

Зменшення розмірів селезінки у хворих після ПЛШАВ, СА ми пояснюємо ефектом операції (перев'язка СА). Збільшення ЛШК і ОК у воротній вені, що відбувалося паралельно із зменшення діаметра судин портальної системи, зниженням ІПЗ, свідчили про поліпшення функціонального стану печінки під впливом даного виду оперативного лікування.

Вивчення біохімічних показників функції печінки у віддалені терміни після операції виявило достовірне збільшення рівней альбуміну (P1<0,01) та фібріногену (P1<0,005) у порівнянні з доопераційними значеннями. Гіпербілірубінемія, що збереглася у частини хворих, була менш виражена в порівнянні з доопераційними значеннями. Активність трансаміназ у віддалені терміни нормалізувалася. Вивчення показників гемограми виявило достовірне збільшення кількості еритроцитів (P1<0,02) і тромбоцитів (P1<0,01) у крові хворих у віддалені терміни після операції.

Після проведення статистичного аналізу було встановлено, що у віддаленому періоді після операції ПЛШАВ, СА позитивні результати є у 10 (83,3 %) хворих. Негативні результати були отримані у 2 (16,7 %) пацієнтів.

Для прогнозування результатів хірургічного втручання хворих на ЦП в стадії компенсації були проаналізовані 27 клінічних, лабораторних і інструментальних параметрів, одержані при обстеженні 36 хворих, підданих хірургічному лікуванню в плановому порядку. На основі аналізу інформативної цінності виділені 6 лабораторних і 1 інструментальна ознака, а саме: рівень альбуміну, рівень непрямого білірубіну, активність АсАТ, рівень креатиніну, протромбіновий індекс, кількість тромбоцитів в периферичній крові, морфологічний тип ЦП. Прогностично важливі ознаки було включено в подальший аналіз для отримання лінійного рівняння прогнозу, що має такий вигляд:

F=A0 + Ai Xi + … + An Xn (1.1)

де Ai - коефіцієнти відповідних ознак, що аналізуються;

A0 - вільний коефіцієнт;

Xi – відповідна ознака;

n - число показників, що аналізуються

При обробці даних було одержано вагові коефіцієнти, які визначають прогностичну значущість відповідних ознак (табл. 1).

Таблиця 1

Прогностичні коефіцієнти факторів ризику несприятливого виходу оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації

Перемінна XiОзнака | Ваговий коефіцієнт | X1Альбумін, г/л | 0,07

X2Непрямий білірубін, мкмоль/л | 0,001 | X3АсАт, ммоль /ч.л | -0,367 | X4Креатинін, ммоль/л | -15,165 | X5Протромбіновий індекс, % | 0,07 | X6Тромбоцити, 109 | 0,0034 | X7Тип цирозу | -0,298 |

Одержане рівняння прогнозу має слідуючий вигляд (1.2):

F= -5,755 + 0,07 X1 + 0,001 X2 -0,367 X3 -15,165 X4 + 0,07 X5 + 0,0034

X6 -0,298 X7 (1.2)

Для даної моделі коефіцієнт кореляції становив 0,665. Критерій Фішера становив 3,164, при рівні значущості ? = 0,014, що говорить про високу значущість прогнозу. Після підстановки до формули числових значень показників хворого передбачуваний результат оперативного втручання у хворого на ЦП в стадії компенсації пропонується інтерпретувати за допомогою таблиці 2.

Таблиця 2

Інтерпретація результатів оперативного лікування хворих на ЦП в стадії компенсації

Діапазон розрахункового значення | <1 | 1— 2 | 2—3 | 3—4 |

>4 | Якісна інтерпретація | Смерть після операції | Живий до 1 року | Живий до 3 років | Живий до 5 років | Живий більше 5 років |

Розроблена комп'ютерна програма прогнозу результатів оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації дозволяє раціоналізувати лікувальну тактику у даного контингенту хворих: відмовитися від виконання операції у хворих, де її ризик високий і перевищує очікуваний позитивний результат.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі запропоновано нове рішення наукової задачі хірургічного лікування хворих на цироз печінки в стадії компенсації, яке передбачає індивідуалізацію вибору методу оперативного втручання на основі визначення характера і ступеня вираженості морфологічних змін у печінці, стану портальної гемодинаміки, клініко-біохімічних показників гомеостазу, проведення прогнозування результатів хірургічної операції.

1. Характер і ступінь вираженості морфологічних змін у печінці є головними факторами, що визначають безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування хворих на ЦП в стадії компенсації. Виділення морфологічних типів цирозу дозволяє раціоналізувати лікувальну тактику і поліпшити результати оперативного лікування. Виконання оперативного втручання у хворих з морфологічною картиною цирозу С-типу пов'язане з високим ризиком несприятливого результату.

2. Стан судин портальної системи і портальної гемодинаміки взаємозв’язаний з характером морфологічних змін у печінці і відображає стан функціональних резервів печінки. При переході від цирозу А-типу до цирозу С-типу зростає вираженість проявів портальної гіпертензії - збільшується діаметр воротної і селезінкової вен, знижуються лінійний і об'ємний кровоток у воротній вені, підвищується індекс портального застою.

3. Операція екстраперитонізації правої долі печінки з інтраопераційним лазерним опромінюванням приводить до нормалізації функціональної активності печінки, стабілізації проявів портальної гіпертензії, поліпшенню портальної гемодинаміки, сприяє високому рівню виживання хворих протягом 5 і більше років і поліпшенню якості їх життя. Операція найбільш ефективна у хворих з морфологічною картиною цирозу А- і В-типу.

4. Операція перев'язки лівої шлункової артерії і вени, селезінкової артерії сприяє зниженню вираженості прояв портальної гіпертензії, поліпшенню основних функціональних проб печінки, показників портальної гемодинаміки. Виконання перев'язки лівої шлункової артерії і вени, селезінкової артерії доцільно у хворих з морфологічною картиною цирозу А- та В-типу, її виконання у хворих з цирозом С- типу пов’язано з високим ризиком несприятливого результату.

5. Можливий доопераційний прогноз результатів оперативного лікування у хворих на ЦП в стадії компенсації, заснований на аналізі клінічних, лабораторних, морфологічних та інструментальних даних обстеження з використанням математичного моделювання. Прогностично значущими параметрами для визначення результату оперативного втручання є рівні альбуміну крові, непрямого білірубіну, креатиніну, активність АсАТ, протромбіновий індекс, кількість тромбоцитів в периферичній крові, тип морфологічної картини ЦП.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою індивідуалізації хірургічного лікування хворих на ЦП в стадії компенсації необхідно проводити доопераційний морфологічний та морфометричний аналіз біопсій печінки, що дозволяє оцінити її функціональні резерви. Планове оперативне втручання показано, якщо за результатами аналізу біопсій печінки морфологічні зміни в ній відповідають цирозу А- та В-типу.

2. З метою раціоналізації лікувальної тактики у хворих на ЦП в стадії компенсації рекомендовано проводити визначення кількісних характеристик портальної гемодинаміки та стану судин портальної системи, що дозволяє визначити функціональні резерви печінки.

3. Для підвищення ефективності хірургічного лікування, зниження ризику несприятливого результату оперативного втручання у хворих на ЦП в стадії компенсації лікувальна тактика повинна визначатися після проведення прогнозування результатів операції за допомогою розробленої на основі математичного моделювання компютерної програми.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації:

1. Сипливый В.А., Петюнин А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения больных циррозом печени в стадии компенсации // Експериментальна і клінічна медицина. –1998. –№1. –С. 93-95. Автором самостійно виконано клінічне обстеження, визначення гуморальних показників, аналіз результатів.

2. Петюнин А.Г. Исследование и оценка портального кровотока у больных циррозом печени // Експериментальна і клінічна медицина. –1999. –№4. –С. 76-78.

3. Сипливый В.А., Береснев А.В, Петюнин А.Г., Марковский В.Д. Морфологические критерии прогноза печеночной недостаточности при хирургическом лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, 10 випуск.- 1999.-С.172-173. Автором самостійно виконано відбір біопсійного матеріалу, аналіз результатів морфологічного і морфометричного досліджень.

4. Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Береснев А.В, Бублик В.В Анализ результатов хирургического лечения больных циррозом печени в стадии компенсации // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2000.- випуск 9, книга 4. – С. 255-258. Автором самостійно виконано клінічне обстеження, визначення показників портальної гемодинаміки, аналіз результатів.

5. Сипливый В.А., Петюнин А.Г. Прогнозирование результатов оперативного лечения больных циррозом печени в стадии компенсации // Експериментальна і клінічна медицина. –2000. – №4. – С. 80-82. Автором самостійно виконано відбір та клінічне обстеження хворих, визначення гуморальних та показників портальної гемодинаміки, аналіз результатів.

6. Патент 41226А Україна, МПК 7 А61В5/00, А61В17/00. Спосіб визначення показань до хірургічного лікування хворих на цироз печінки / Сипливий В.О., Марковський В.Д., Петюнін О.Г., Яковцова А.Ф., Гузь А.Г. (Україна).-№2001042745; Заявл. 23.04 2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл.№7. Автором самостійно виконано відбір біопсійного матеріалу, аналіз результатів морфологічного і морфометричного досліджень.

7. Патент 41231А Україна, МПК 7 А61В5/00. Спосіб визначення показань до хірургічного лікування хворих на цироз печінки / Сипливий В.О., Петюнін О.Г., Вікман Я.Е., Євдокіменко В.І. (Україна).-№2001042907; Заявл. 27.04 2001; Опубл. 15.08.2001, Бюл.№7. Автором самостійно виконано клінічне обстеження, визначення показників портальної гемодинаміки, аналіз результатів.

8. Береснев А.В., Качанов А.В., Сипливый В.А., Петюнин А.Г. Использование многократного лазерного облучения в хирургическом лечении хронических диффузных поражений печени // Анналы хирургической гепатологии: Тез. докл. VI конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ .-1998.-Т.3, №3.-С.134-135. Автором самостійно виконано відбір хворих, клінічне обстеження, аналіз результатів.

9. Сипливый В.А., Береснев А.В., Петюнин А.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии у больных циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии: Тез. докл. VI конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ .-1998.-Т.3, №3.-С.164-165. Автором самостійно виконано відбір хворих, клінічне обстеження, аналіз результатів.

10. Петюнин А.Г. Функциональное состояние печени у больных циррозом в отдаленные сроки после оперативного лечения // Матер. наук. праць Республ. наук.-практ. конф. ”Досягнення та невирішені питання гастроентерології”.-Харків.- 1998.-С.147.

11. Сипливый В.А., Петюнин А.Г. Оценка кровотока в