МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. Горбачевського

Підмурняк Олександр Олексійович

УДК 616.366-003.: 616.367-089.85

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМЯНОЇ ХВОРОБИ,

УСКЛАДНЕНОЇ НЕПУХЛИНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ЗАГАЛЬНОЇ ЖОВЧНОЇ ПРОТОКИ І ВЕЛИКОГО СОСОЧКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України,

керівник відділу лапароскопічної

хірургії та холелітіазу.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.

Доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Мільков Борис Олегович, Буковинська державна медична академія, професор кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної хірургії №1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться 22 лютого 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул Руська 12).

Автореферат розісланий 20 січня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростання частоти хворих з жовчнокамяною хворобою, велика питома вага ускладнених форм калькульозного холециститу, значний відсоток незадовільних результатів оперативного лікування, а також складність повторних реконструктивних операцій в гепатодуоденальній зоні викликають турботу. За останні 20 років частота тільки калькульозного холециститу і виконаних при цьому операцій збільшилась в 12 разів. Ще більше зросла патологія жовчних шляхів, особливо дистальних відділів і великого сосочка дванадцятипалої кишки, що, можливо, пов'язано з сучасними високоінформативними методами діагностики: ретроградна ендоскопічна панкреатохолангіографія (РЕХПГ), комп’ютерна томографія (КТ), ендоскопічна сонографія. Немає тенденції до зниження частоти незадовільних результатів, що коливається від 10 до 46 % (І.В. Ярема і співавт., 1996; М.А. Алієв і співавт., 1996; J.L. Sawyers, 1996). До сьогоднішнього дня немає також єдиної думки з приводу тактики й ефективності різних оперативних втручань на позапечінкових жовчних шляхах і великому сосочку дванадцятипалої кишки (ВСДК). Дискусії з цього питання розгортаються з більшою силою після застосування нових малоінвазивних методів хірургічного лікування патології жовчних шляхів (І.Я. Дзюбановський і співавт., 1999).

Приблизно в 25 % хворих з калькульозним холециститом виявлена та або інша патологія позапечінкових жовчних шляхів. Найчастішою причиною непрохідності останніх (67,4 %) є жовчні камінці (О.О. Шалімов і співавт., 1993; М.Ю. Ничитайло і співавт., 1997). Резидуальні конкременти холедоха є причиною післяопераційних ускладнень від 6 до 36 % хворих, прооперованих з приводу ЖКХ. Камінці ВСДК складають 10 % від виявленої патології жовчних шляхів. Частота стенозу сосочка серед усіх захворювань жовчних шляхів непухлинного характеру складає від 7,2 до 29,4 % (Б.С. Бріскін і співавт., 1997; К.В. Лапкін, 1998). На частку первинного стенозу випадає менше ніж 10 % (А.Ф. Рилюк та І.О. Воронько, 1993; N.J. Soper et al., 1992). Співвідношення частоти тубулярних стенозів і стенозу сфінктера печінково-підшлункової ампули складає 1:10. Більше ніж у 9 % хворих на холедохолітіаз знаходять парапапілярні дивертикули. Актуальність проблеми їх діагностики і лікування значно зросла, у зв'язку з широким використанням при діагностиці і лікуванні патології жовчних шляхів ендоскопічних методів.

Крім специфічних вимог до діагностики, непухлинні захворювання дистального відділу холедоха і ВСДК, як правило, супроводжуються такими загрозливими ускладненнями, як холангіт (89 % при стенозі великого сосочка ДПК і 34 % при холедохолітіазі), жовтяниця (88 % при стенозі ВС ДК і 85 % при холедохолітіазі), печінкова недостатність (летальність до 85 % випадків), панкреатит, порушення обміну речовин і харчування (Б.К. Алтиєв і співавт., 1998; Б.О. Мільков і співавт., 2000).

В науковій літературі продовжуються дискусійні публікації між прихильниками лапаротомних методів корекції холедохолітіазу і непухлинної патології дистального відділу холедоха та великого сосочка дванадцятипалої кишки і прихильниками сучасних малоінвазивних методів лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної НДР Інституту хірургії і трансплантології АМН України (Клінічна база кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України) “Мініінвазивні методи хірургічного лікування захворювань позапечінкових жовчних проток” (№ державної реєстрації 0196 U0110228), у виконані якої автор брав безпосередню участь, а саме провів більшість оперативних втручань, проаналізував клінічні дані та зробив статистичне опрацювання отриманих результатів.

Мета і задачі дослідження. Поліпшити методи діагностики і результати хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит, який ускладнений непухлинною патологією дистального відділу холедоха і великого сосочка дванадцятипалої кишки, на підставі оцінки ефективності застосування сучасних методів діагностики і малоінвазивних комбінованих (ендоскопічних, лапароскопічних) методів лікування.

Для досягнення цієї мети поставлені наступні задачі:

1. Визначити оптимальний обсяг діагностичних досліджень хворих з калькульозним холециститом з непухлинною патологією дистального відділу холедоха і великого сосочка ДПК і розробити алгоритм діагностичного пошуку.

2. Провести порівняльний аналіз лапаротомних методів корекції непухлинної патології дистальних відділів позапечінкових жовчних шляхів і сучасних малоінвазивних комбінованих методів.

3. Визначити показання до різних методів хірургічного лікування непухлинного стенозу ВСДК, дистального холедохолітіазу і тубулярного стенозу загальної жовчної протоки.

4. Визначити найбільш ефективну і оптимальну тактику хірургічного лікування фіксованих конкрементів і стенозів дистального відділу ЗЖП та ВСДК.

5. Показати, за допомогою морфологічного дослідження, неефективність і недоцільність оперативних втручань на незміненому фізіологічному великому сосочку ДПК при одиночних конкрементах холедоха.

6. Розробити комплекс практичних рекомендацій для профілактики незадовільних результатів хірургічного лікування хворих з калькульозним холециститом, ускладненим непухлинною патологією дистального відділу холедоха і великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Обєкт дослідження – жовчнокамяна хвороба, гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Предмет дослідження – хірургічне лікування ускладненої непухлинної патології дистального відділу холедоха та великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження – з метою оцінки загального стану пацієнтів виконували загальноклінічні аналізи (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, коагулограма, група крові, цукор крові, загальний аналіз сечі, електрокардіограма), для вирішення питання операції проводили УЗД, дуоденоскопію, компютерну томографію, рентгенконтрастні методи (ретроградну ендоскопічну панкреатохолангіографію, черезшкірну черезпечінкову холангіографію), для остаточного встановлення діагнозу застосовували інтраопераційні УЗД і холангіографію; з метою статистичного опрацювання одержаних результатів вимірювали похибки показників та оцінку достовірності різниці результатів за методом Стьюдента-Фішера; під час експериментального дослідження проводили морфологічний аналіз тканин позапечінкових жовчних шляхів.

Наукова новизна одержаних результатів. Аналіз досвіду хірургічного лікування хворих з калькульозним холециститом, ускладненим патологією дистального відділу холедоха і ВСДК, та його результати, дозволив науково обгрунтувати принципи вибору малоінвазивних операцій при різних формах калькульозного холециститу, ускладненого непухлинною патологією термінального відділу холедоха і ВСДК.

За допомогою морфологічних досліджень встановлено, що тільки у 8 % випадків при хронічному калькульозному холециститі та у 30 % випадків холедохолітіазу має місце патологія ВСДК, що дає підстави диференціювати і сформулювати показання до ендоскопічної папілосфінктеротомії.

На підставі аналізу клінічних, лабораторних і інструментальних методів діагностики розроблений алгоритм обстеження хворих з непухлинною патологією дистального відділу холедоха, фіксованими конкрементами і стенозом ВСДК.

Уніфіковані покази та протипокази до різних типів лапароскопічних та традиційних оперативних втручань.

У роботі розроблено спосіб холедохостомії (пріоритетність захищена патентом №22469А (опубл. 03.03.98)), який включає введення в холедох дренажної трубки, ізоляцію її від черевної порожнини листком очеревини круглої звязки печінки.

Практичне значення роботи. Розроблений алгоритм обстеження хворих з непухлинною патологією дистального відділу холедоха, фіксованими конкрементами і стенозом ВСДК дозволив скоротити терміни обстеження і підвищити якість діагностики.

Розроблені практичні рекомендації і показання до застосування сучасних малоінвазивних методів хірургічного лікування і класичних лапаротомних та їх комбінації, в разі потреби, що дозволило зменшити частоту тактичних помилок при операціях у даної групи хворих, покращити результати їхнього лікування.

При одиночних конкрементах загальної жовчної протоки, особливо в осіб молодого віку, і при відсутності патології ВСДК оперативне лікування необхідно починати з лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) і лапароскопічної холедохолітотомії (ЛХЛТ).

Встановлено, що при патології ВСДК “золотим стандартом” хірургічного лікування є комбінований метод з використанням ендоскопічної ретроградної папілосфінктеротомії і лапароскопічної холецистектомії (частота конверсії до 2

При неможливості виконання ендоскопічних маніпуляцій на ВСДК у зв'язку з анатомічними особливостями (резекція шлунка за Бильрот-2, парафатеральний дивертикул та ін.), або відсутності відповідної апаратури перевагу треба віддавати трансдуоденальній папілосфінктеротомії.

При тубулярному стенозі холедоха протяжністю більше 2,5 см і розширення гепатикохоледоха більше 2,5 см виконується супрадуоденальна холедоходуоденостомія, а при супутньому дуоденостазі – холедохоєюностомія.

Удосконалені окремі елементи оперативних втручань у хворих з жовчнокамяною хворобою, ускладненою непухлинною патологією дистального відділу загальної жовчної протоки та великого сосочка дванадцятипалої кишки шляхом їх виконання з урахуванням топографо-анатомічних особливостей гепатобіліарної зони.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії і трансплантології АМН України, хірургічного відділення Хмельницької обласної клінічної лікарні та хірургічного відділення Тернопільської міської лікарні № 2.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем розроблені головні теоретичні і практичні положення роботи, визначена мета і задачі дослідження, проведені аналіз і статистичне опрацювання отриманих результатів. Автором конкретизовані відомості щодо етіології та патогенезу непухлинної патології дистального відділу загальної жовчної протоки та великого сосочка дванадцятипалої кишки, проведені морфологічні дослідження тканин великого сосочка дванадцятипалої кишки. Особисто здобувачем або при його прямій участі виконано більше 60 % оперативних втручань у хворих, включених в аналіз.

Апробація результатів дисертації. Матеріали і положення дисертації оприлюднені на 17-й Всеросійській науковій конференції “Фізіологія і патологія травлення”, “Діагностична і лікувальна ендоскопія шлунково-кишкового тракту” (Краснодар, 1999), 7-й міжнародній конференції хірургів-гепатологів “Актуальні проблеми хірургічної гепатології” (Смоленськ, 1999), засіданні кафедри торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (1999), 2-у конгресі гепатологів України (Київ, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них – 3 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та отримано патент на винахід № 22469А.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 213 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, пяти розділів, висновків і списку використаних джерел, який вміщує 393 бібліографічних описів, у тому числі 160 авторів далекого зарубіжжя. Дисертація ілюстрована 47 рисунками та 22 таблицями. Обсяг ілюстрацій, списку використаних джерел, додатків складає 65 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження

В роботі висвітлюються результати обстеження і оперативного лікування 140 хворих з жовчнокамяною хворобою, ускладненою непухлинною патологією термінального відділу загального жовчного протоку і великого сосочка дванадцятипалої кишки (ДПК), що знаходилися на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Хмельницької обласної клінічної лікарні та у відділі лапароскопічної хірургії і холелітіазу ІХіТ АМН України за 5 років - із 1994 по 1999 роки.

За цей період хірургічні втручання, виконані з приводу захворювань термінального відділу холедоха і великого сосочка ДПК, були проаналізовані у всіх 140 хворих, розподілених на три групи: 62 хворих (44,3 двохетапна методика оперування – розділені тимчасовим проміжком ендоскопічна ретроградна папілосфінктеротомія і лапароскопічна холецистектомія (І-а група); 20 хворих (14,3 %) з одномоментною лапароскопічною холецистектомією і лапароскопічною холедохолітотомією (ІІ-а група); 58 хворих (41,4 %) – відкриті традиційні операції на холедосі і великому сосочку ДПК з верхньосерединного лапаротомного або косого доступу в правому підребер’ї (ІІІ-я група).

У І групі було 47 жінок і 15 чоловіків (від 23 до 78 років, середній вік (48,0±0,5) року), у ІІ групі – 14 жінок і 6 чоловіків (від 18 до 74 років, середній вік (50,0±1,8) року), у ІІІ групі – 41 жінка і 17 чоловіків (від 26 до 74 років, середній вік (52,1±1,6) року).

У загальну групу не ввійшли пацієнти з “постхолецистектомічним” синдромом, з парапапілярними дивертикулами дванадцятипалої кишки і з перенесеними операціями на жовчних протоках.

Всі хворі, які входили в нижчерозподілені групи, були з жовчнокамяною хворобою, хронічним (89,8 %) або гострим (10,2 %) калькульозним холециститом.

Таблиця 1. Розподіл хворих залежно від патології дистального відділу холедоха

Характер захворювання | I група | II група | III група

Холедохолітіаз дистального відділу ЗЖП |

22 |

18 |

10

Ампулярний холедохолітіаз | 6 | - | 12

Стеноз великого сосочка ДПК | 20 | - | 8

Сполучення холедохолітіазу зі стенозом ВСДК | 14 | 2 | 14

Тубулярний стеноз холедоха | - | - | 13

Періхоледохеальний лімфаденіт | - | - | 1

Всього | 62 | 20 | 58

Найчастішими симптомами в аналізованій групі хворих були біль у правому підребер’ї і епігастрії, нудота, зменшення маси тіла і жовтяниця в анамнезі.

При проведенні обстеження, постановці діагнозу і визначенні показань до операції використовували також лабораторні, біохімічні і інструментальні методи дослідження. У медичну карту, що заповнювали перед операцією, обов'язково включалися такі дослідження: загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові (білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, печінкові проби, цукор, білок, сечовина, креатинін, холестерин); коагулограма; група крові, резус-фактор; RW (реакція Васермана); загальний аналіз сечі; електрокардіограма; фіброгастродуоденоскопія; флюорографія; УЗД. Вивчали активність амілази в сироватці крові і сечі за методом Сміта-Роя в модифікації Уголєва. Досліджували вміст білка в сироватці крові рефрактометричним методом, загального білірубіну – за методом Джаксона, його фракцій – за методом Еберлайна, залишкового азоту і сечовини - за допомогою набору “Lachema” (Чехія). Для з'ясовування резервних можливостей підшлункової залози в регуляції вуглеводного обміну, а також для виявлення прихованих форм цукрового діабету робили внутрішньовенне і пероральне навантаження глюкозою.

Особливо ретельною повинна бути доопераційна (інструментальна) діагностика в осіб, яким застосовували малоінвазивні оперативні методи, у зв'язку з обмеженими можливостями інтраопераційної ревізії і діагностики. Насамперед звертали увагу на особливості анатомії і топографічне розташування позапечінкових жовчних шляхів, розміри і локалізацію конкрементів, розташування жовчного міхура і товщину його стінок, зміни в підшлункові залозі.

З метою діагностики, до операції, найчастіше застосовували ультразвукове дослідження (УЗД), дуоденоскопію (ФГДС) і ретроградну ендоскопічну панкреатохолангіографію (РЕПХГ), компютерну томографію (КТ), черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧПХГ), внутрішньовенну холангіографію (ВвХГ).

Ехографічне дослідження органів гепатопанкреатодуоденальної зони виконували за допомогою ультразвукових діагностичних апаратів фірми “Алока” (Японія) із різними датчиками частотою 3-3,5 мГц. У всіх пацієнтів ехографічне дослідження дозволило встановити діагноз калькульозного холециститу. Для виявлення конкрементів у протоках використовують такі ехографічні ознаки, як сигнали у вигляді яскравих засвіток на екрані, відбиті від каменя, або у формі інтенсивно білих плям, що частково або цілком можуть перекривати зображення просвіту протоки. Розширення загальної жовчної протоки (ЗЖП) є порівняно ранньою ехографічною ознакою її обтурації. За допомогою ультразвукового дослідження холедохолітіаз встановлений у 98 хворих.

РЕПХГ виконували у рентгенівському кабінеті, обладнаному рентгенотелевізійною установкою “Televix” з використанням фібродуоденоскопа типу JF-B2 фірми “Olimpus” (Японія). При стенозі великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК) РЕПХГ є особливо цінним джерелом інформації. При наявності зовнішнього жовчного дренажу або зовнішньої нориці рентгеноконтрастна діагностика (фістулохолангіографія) стає вирішальною. Перед виконанням РЕПХГ і канюляцією ВСДК проводився огляд парапапілярної ділянки через дуоденоскоп на наявність вклиненого каменя, пухлинних або запальних змін папіли.

Крім того, неприцільно проведена рентгеноскопія або рентгенографія ДПК теж може виявити патологію ділянки ВСДК (рак сосочка, парапапілярний дивертикул).

ЧЧПХГ застосовувалася в одиночних ситуаціях, при неефективності вищеперерахованих методів. Під контролем рентгенотелебачення повільно вводили 20-30 мл підігрітої до температури тіла 30 % рентгеноконтрастної речовини. Динамічну рентгенотелевізійну холангіоскопію проводили протягом 5-10-15 хв. Особливу увагу звертали на стан термінального відділу холедоха і функцію сфінктера Одді.

Внутрішньовенну холангіографію, у звязку з її низькою інформативністю, майже не використовували.

Під час операції, з метою діагностики, як правило, застосовували ревізію ЗЖП, інтраопераційну холангіографію (ІХГ) й інтраопераційну доплеросонографію (ІДСГ). Інтраопераційна сонографія і холангіографія використовувалися в 64 % випадків. Застосування інтраопераційної холангіографії (ІХ) виправдано у випадках розширення більше 8 мм загальної жовчної протоки, особливо, якщо при цьому діаметр міхурової протоки перевищує 5 мм. Лапароскопічна холедохоскопія виконана в 4 хворих. Використовували спеціальний волоконний еластичний холедохоскоп із зовнішнім діаметром 4 мм і чотириплощинною можливістю напрямку оптики фірми “Olimpus” (Японія). Для проведення контролю прохідності ЗЖП всім хворим із зовнішнім дренажем холедоха на 6-8 доби після холедохолітотомії виконували черездренажну холангіографію з рентгенотелевізійним контролем.

Морфологічне дослідження. Було вивчено 41 загальну жовчну протоку, отриману від трупів людей обох статей віком від 23 до 74 років. Жінок було 32, чоловіки – 9, середній вік – (51±2) роки. Всі препарати піддавалися гістологічному дослідженню на наявність патології дистального відділу ЗЖП, для характеристики і зв'язку з жовчнокамяною хворобою. Секційний матеріал розподілили по групах: І група – трупи, на розтині яких не було знайдено патології шлунково-кишкового тракту; ІІ група – на розтині виявлена жовчнокамяна хвороба (ЖКХ), гострий або хронічний калькульозний холецистит без холедохолітіазу; ІІІ група – виявлені жовчнокамяна хвороба і холедохолітіаз. Всі препарати піддавалися гістологічному дослідженню, готувалися з поперечних зрізів ЗЖП, фіксованих у формаліні за звичайною методикою, і пофарбованих гематоксиліном-еозином і за Ван Гізоном-Вейгертом. Для кращої верифікації необхідної анатомічної ділянки при взятті препарату в ЗЖП вводився тонкий еластичний провідник. На гістологічних препаратах визначали товщину стінки протоки, підслизового прошарку і м'язової оболонки, наявність або відсутність слизових залоз, їхні топографічні взаємовідносини, рубцеве переродження стінки проток і ВСДК тощо.

Основні результати досліджень

Як свідчить аналіз результатів наших клінічних спостережень, диференційна діагностика непухлинної патології дистального відділу холедоха і ВСДК з використанням клініко-лабораторних методів дослідження є орієнтовною. Остаточне встановлення причини захворювання і стану протокової системи можливе за умови застосування спеціальних інструментальних методів: ультразвукового дослідження, ретроградної ендоскопічної панкреатохолангіографії, фістулографії, черезшкірної черезпечінкової холангіографії.

Оцінка результатів ультразвукового сканування і ретроградної ендоскопічної холангіографії, здобутих під час обстеження хворих із непухлинною патологією дистального відділу холедоха і ВСДК, зіставлення їх з даними інших інструментальних методів дослідження та інтраопераційної ревізії свідчать, що ці методи є найбільш ефективними в до- та інтраопераційній діагностиці даної патології.

За допомогою ультразвукового дослідження холедохолітіаз встановлений у 70 % хворих від загальної кількості. Ефективність ультразвукової діагностики при жовчнокамяній хворобі становить 95,3 %, специфічність – 84 %. Незважаючи на те, що ехографія є інформативним і безпечним інструментальним методом діагностики непухлинної обструкції ЗЖП, вона не може замінити методи її прямого контрастування, значення яких особливо важливе в топічній діагностиці даної патології.

Ефективність РЕПХГ становила 98,2 %, специфічність – 91 %. Ендоскопічна ретроградна холангіографія дозволяє оцінити розміри жовчних проток з точністю до 1 мм. Такого щільного притиснення камінців до стінки жовчних проток, яке б повністю виключало проникнення контрастної речовини вище місця обтурації, ми не спостерігали ні в одного хворого з холедохолітіазом. А канюляція запального або стенотично зміненого ВСДК в багатьох випадках значно легша, ніж нормального фізіологічного сосочка. При наявності зовнішнього жовчного дренажу або зовнішньої жовчної нориці пряма рентгеноконтрастна діагностика (фістулохолангіографія) стає вирішальною.

Компютерно-топографічне дослідження – один з найбільш точних методів в діагностиці дилатації жовчних проток, але порівняно з УЗД воно менш успішне при виявленні конкрементів ЗЖП. Нормальні, нерозширені жовчні протоки при КТ не візуалізуються. Конкременти холедоха, особливо його дистального відділу, виявити як правило не вдається. Інколи їх зображення вдається отримати при введенні рентгеноконтрастної речовини.

Незважаючи на успішне проведення ЧЧХГ при розширених жовчних протоках у 100 % випадків, ми ставимося до цього методу вкрай обережно у звязку з небезпекою підтікання жовчі і крові в черевну порожнину, гемобілії, холангіту, пневмотораксу.

Для розробки раціональної концепції лікування аналізованої групи хворих потрібна чітка діагностична програма, алгоритм. При наявності клініки ураження гепатопанкреатобіліарної системи призначалися нижченазвані лабораторні методи дослідження і УЗД. Навіть непрямі ознаки патології позапечінкових жовчних шляхів були показником до дуоденоскопії і РЕПХГ, а при потребі виконували КТ або ЧЧХГ. Комбіноване застосування інструментальних методів дослідження дозволяє правильно визначити тактику лікування хворих з даною патологією.

Морфологічне дослідження дозволило встановити наступне. В усіх досліджуваних препаратах пучки м'язового прошарку панкреатобіліарної ампули перепліталися з волокнами м'язової оболонки ДПК і розмежувати їх одне від одного було неможливо. М'язовий сфінктер ампули ВСДК представлений волокнами м'язової оболонки ДПК, що свідчить на користь того, що до запального ураження дистального відділу позапечінкових жовчних шляхів нерідко приводить патологія дванадцятипалої кишки, пов'язана насамперед з порушенням іннервації останньої. Незважаючи на наявність конкрементів позапечінкових жовчних шляхів, особливо жовчного міхура, органічна патологія дистального відділу ЗЖП, що могла бути пов'язана з ними, зустрічається у 30 %, що є вагомим аргументом проти обовязкового виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) при нормальному фізіологічному ВСДК, з наступним необгрунтованим порушенням автономності біліарної системи, розвитком “постпапілотомічного” синдрому, небезпекою резидуального холедохолітіазу і висхідного холангіту. Лише в 8 % препаратів з гострим або хронічним калькульозним холециститом були виявлені патологічні зміни анатомічних структур дистального відділу холедоха і ВСДП.

Під час операції, з метою діагностики, застосовували ревізію ЗЖП, інтраопераційну холангіографію (ІХГ) та інтраопераційну доплеросонографію (ІДСГ). Застосування інтраопераційної холангіографії (ІХ) виконували у випадках розширення загальної жовчної протоки більше 8 мм, особливо, якщо діаметр міхурової протоки перевищував 5 мм. Проте наші дослідження вказують на необхідність більш широкого застосування інтраопераційної холангіографії, особливо при виконанні відеолапароскопічних операцій.

Оцінюючи результати хірургічного лікування непухлинної патології дистального відділу холедоха і ВСДК, ми визначили так званий лікувальний алгоритм, який вміщує такі параграфи.

При одиночних конкрементах ЗЖП, особливо в осіб молодого віку і при відсутності патології ВСДК, оперативне лікування необхідно починати з лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) і лапароскопічної холедохолітотомії (ЛХЛТ) (20 хворих). Поліпшенню результатів лапароскопічних втручань сприяє ретельне виконання всіх етапів операції, особливо при гострому холециститі, а тривалість ідентифікації елементів трикутника Кало понад 30-40 хв повинно бути одним з орієнтирів для конверсії. Проведений нами аналіз показав, що можливість поранення жовчних проток і судин при порушенні їх топографії патологічним запальним процесом або при наявності рідкісних анатомічних варіантів побудови під час лапароскопічних операцій істотно зростає. Тому ми вважаємо необхідним розширення використання рентгеноконтрастних інтраопераційних методів діагностики, особливо при виконанні відеолапароскопічних операцій. Систематизація наявних топографічних даних з рентгенодіагностики жовчних шляхів і правильна інтерпретація відеоінформації по ходу операції, а також особлива обережність і старанність маніпуляцій поблизу важливих анатомічних утворень повинні бути основою для зниження частоти інтраопераційних ушкоджень позапечінкових жовчних проток і судин цієї ділянки.

При калькульозному холециститі, ускладненому непухлинною патологією дистального відділу холедоха з ураженням ВСДК показана малоінвазивна двохетапна методика хірургічного лікування: ЕПСТ з екстракцією конкрементів і через 2-3 дні, у звязку з небезпекою міграції конкрементів і загострення захворювання внаслідок введення контрастної речовини – ЛХЕ (62 хворих). При необхідності ЕПСТ доповнювалася літотрипсією, назобіліарним дренуванням і санацією ЗЖП. При важкому стані хворого і відповідних показниках ЕПСТ виконувалася в ургентному порядку.

Оптимальним способом завершення лапаротомної холедохотомії (58 хворих) є шов холедохотомної рани із зовнішнім дренуванням холедоха через куксу міхурової протоки. Обов'язкове втручання на ВСДК після холедохолітотомії вважаємо неправильним. При фіксованих великих, конкрементах ВСДК, що не видаляються ендоскопічним методом, показана трансдуоденальна папілосфінктеротомія. При тубулярному стенозі дистального відділу ЗЖП показане внутрішнє біліодигестивне дренування (холедоходуоденоанастомоз). У випадках протипоказань до нього обмежують обсяг операції холедохолітотомією і зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки або роблять холедохоєюноанастомоз на виключеній за Ру кишковій петлі, щоб уникнути розвитку висхідного холангіту і рубцювання біліодигестивного анастомозу.

Хірургічні втручання на незміненому нормальному фізіологічному ВСДК вважаємо недоцільними, особливо при наявності одиночних конкрементів холедоха.

Таблиця 2. Головні показники хірургічного лікування калькульозного холециститу, ускладненого патологією дистального відділу ЗЖП і ВСДК

Показники лікування | І гр., % | ІІ гр., % | ІІІ гр., %

Добрі результати хірургічного лікування |

85,7 |

90,0 |

75,0

Інтраопераційні ускладнення | 7,7 | 0,2 | 5,8

Післяопераційні ускладнення | 11,3 | 6,7 | 25,0

Післяопераційна летальність | 1,6 | 0 | 2,2

Переваги малоінвазивних методів, у більшості випадків, при лікуванні даної патології очевидні: мала травматичність і відповідно більш легкий перебіг післяопераційного періоду; абактеріальність операцій; зменшення частоти післяопераційних ускладнень і післяопераційної летальності; короткі терміни непрацездатності; добрий косметичний ефект. Проте малоінвазивні методи мають і свої недоліки, про які буде сказано вище. Хоча, якщо з накопиченням досвіду їх ускладнення знижуються, то при традиційних методиках залишаються стабільними протягом не одного десятка років.

Загалом, добрі результати отримані у 85,7 % хворих І групи; у 90,9 % хворих ІІ групи і у 75 % хворих ІІІ групи.

Ускладнення, пов'язані із лапароскопічним доступом, спостерігалися у 0,8 % хворих. Серед ускладнень, що виникли на етапі холецистектомії, найчастіше зустрічалися кровотечі з міхурової атрерії і ложа жовчного міхура, а також пошкодження паренхіми печінки поза ложем міхура. ЗЖП найменше пошкоджувалася при малоінвазивних операціях. Найбільше часу на операцію затрачали при одноетапному малоінвазивному методі. Післяопераційний період найважче перебігає у хворих, що перенесли “відкрите” втручання, незважаючи на досить низький відсоток інтраопераційних ускладнень. При виконанні лапаротомної холедохолітотомії із зовнішнім дренуванням холедоха післяопераційні ускладнення зустрічалися приблизно у 18 % оперованих, летальність – 2 %. Найнебезпечнішими були неспроможність біліодигестивного анастомозу з розвитком жовчного перитоніту, гострий панкреатит, внутрішньочеревна кровотеча, абсцеси черевної порожнини. Відповідно до цих показників і час госпіталізації був довший у хворих ІІІ групи. Найвищою післяопераційна летальність була в групі хворих, що перенесли традиційний метод хірургічного лікування.

При аналізі ускладнень і найближчих результатів лікування хворих встановлено, що головною причиною невдачі є запальні і гнійні ускладнення органів панкреатобіліарної зони. Застосування раціональної антибіотикопрофілактики і антибактеріальної терапії з переважним призначенням антибіотиків, що комулюються і виділяються жовчю, призвели до зниження частоти виникнення важких гнійно-септичних ускладнень.

Таким чином, диференційований підхід до лікування непухлинної патології дистального відділу холедоха і ВСДК, технічно правильне виконання оперативних втручань, адекватне ведення післяопераційного періоду забезпечують поліпшення результатів лікування даної категорії хворих. Застосування системи профілактичних заходів сприяло зниженню частоти післяопераційних ускладнень і летальності.

Необхідно погодитися з тим, що не завжди можна порівнювати результати різних операцій з приводу непухлинної патології дистального відділу холедоха та ВСДК, тому що мова йде не про рівноціннозамінні втручання, а про методи, які доповнюють один одного, про комплексний лікувально-діагностичний процес та індивідуальний підхід до вирішення даної проблеми.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ праць ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

АНОТАЦІЯ

Підмурняк Олександр Олексійович. Хірургічне лікування жовчнокамяної хвороби, ускладненої непухлинною патологією дистального відділу загальної жовчної протоки та великого сосочка дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2001.

Дисертація присвячена вирішенню проблем поліпшення результатів лікування непухлинної патології дистального відділу ЗЖП та ВСДК. Робота основана на даних оцінки комплексного обстеження 140 хворих з непухлинною патологією дистального відділу холедоха та ВСДК з використанням клініко-лабораторних та інструментальних методів. Удосконалена діагностика і визначена тактика хірургічного лікування фіксованих конкрементів та стенозів дистального відділу ЗЖП і ВСДК, проведений аналіз лапаротомних та сучасних малоінвазивних комбінованих методів корекції непухлинної патології дистальних відділів позапечінкових жовчних шляхів, відпрацьований комплекс практичних рекомендацій для профілактики незадовільних результатів лікування хворих, показана, за допомогою морфологічного дослідження, недоцільність оперативних втручань на нормальному фізіологічному ВСДК при патології холедоха. У випадку відсутності патології сосочка, особливо в людей молодого віку при наявності поодиноких камінців холедоха, рекомендовано лапароскопічне чи відкрите оперативне втручання на загальній жовчній протоці (холедохотомія), пріоритетно у лапароскопічному варіанті операції. При виконанні холедохолітотомії операцію завершують зовнішнім дренуванням гепатохоледоха через куксу міхурової протоки із зашиванням холедохотомного отвору.

Ключові слова: жовчні протоки, великий сосочок ДПК, холедохолітіаз, фіксовані конкременти ВСДК, стеноз ВСДК, лапароскопічна холедохолітотомія.

АННОТАЦИЯ

Пидмурняк Александр Алексеевич. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной неопухолевой патологией дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2001.

Диссертация посвящена решению проблем улучшения результатов лечения неопухолевой патологии дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Работа основана на данных комплексного обследования 140 больных с неопухолевой патологией дистального отдела холедоха и БСДК с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов. Усовершенствован диагностический алгоритм данной патологии и определена наиболее эффективная и безопасная тактика хирургического лечения фиксированных конкрементов и стенозов дистального отдела ОЖП и БСДК. Проведен сравнительный анализ лапаротомных методов коррекции неопухолевой патологии дистальных отделов внепеченочных желчных путей и современных малоинвазивных комбинированных методов, определены показания к традиционным и комбинированным малоинвазивным методам хирургического лечения неопухолевого стеноза БСДК, дистального холедохолитиаза и тубулярного стеноза ОЖП. Разработан комплекс практических рекомендаций для профилактики неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным патологией дистального отдела холедоха и большого сосочка ДПК. Показана, с помощью морфологического исследования, нецелесообразность оперативных вмешательств на нормальном физиологическом БСДК при патологии холедоха.

В случае отсутствия его патологии, в особенности у лиц молодого возраста, и наличии одиночных камней холедоха, необходимо оперативное лечение начинать с лапароскопической холецистэктомии и лапароскопической холедохолитотомии (интраоперационные осложнения составили 0,2 %).

Установлено, что при патологии БСДК наиболее эффективным и оптимальным есть комбинированный (малоинвазивная двухэтапная методика хирургического лечения) метод хирургического лечения с использованием эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии и лапароскопической холецистектомии, интраоперационные осложнения при которой наблюдались у 7,7больных.

Улучшению результатов лапароскопических вмешательств способствует тщательное выполнение всех этапов операции, особенно при остром холецистите, а продолжительность идентификации элементов треугольника Кало свыше 30-40 мин должно быть одним из ориентиров для конверсии.

При невозможности выполнения эндоскопических манипуляций на БСДК, или при отсутствии соответствующей аппаратуры преимущество необходимо отдавать трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана в случаях фиксированных конкрементов БСДК, которые нельзя устранить эндоскопически или в случае диагностирования после операции остаточных камней холедоха и стеноза БСДК.

В случае тубулярного стеноза протяженностью больше 2,5 см (на фоне индуративного панкреатита) и расширения гепатикохоледоха больше 2,5 см операцией выбора является внутреннее билиодигестивное дренирование (холедоходуоденостомия).

При выполнении холедохолитотомии, операция завершается наружным дренированием гепатохоледоха через культю пузырного протока с ушиванием холедохотомного отверстия.

Выполнять оперативные вмешательства на неизмененном БСДК, при одиночных камнях холедоха нецелесообразно.

Для эффективного хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным патологией БСДК, необходима их концентрация в специализированных отделениях крупных медицинских учреждений, где имеются операционные, оснащенные видеолапароскопической и рентгентелевизионной техникой для выполнения эндохирургических операций на билиарной и панкреатической протоковых системах.

Ключевые слова: желчные протоки, большой сосочек ДПК, холедохолитиаз, фиксированные конкременты БСДК, стеноз БСДК, лапароскопическая холедохолитотомия.

SUMMARY

Pidmurniak Alexander Alexeievich. Surgical treatment of cholelithiasis, complicated by non-tumour pathology of the distal portion of common bile duct and major duodenal papilla. – Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of a candidate of by speciality 14.01.03. – Surgery. – I.J. Gorbachevskyi States Medical Academy, Ternopil, 2001.

The dissertation is devoted to the solution of the problems of improving the results of treatment of non-tumour pathology of distal portion of the common bile duct and the major duodenal papilla (Vaters papilla). The research is based on data of evaluating a complex examination of 140 patients with non-tumour pathology of distal portion of the common bile duct and the major duodenal papilla with the use of clinico-laboratory and instrumental methods. We have improved diagnostics and determined the surgical treatment strategy of fixed calculi and stenoses of the distal portion of