МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ПЛЕШКО ОЛЕКСАНДР СТЕПАНОВИЧ

УДК: 616.33-002.44-089+616.342-002.44-089

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

ПОЄДНАНИХ ВИРАЗКОВИХ УРАЖЕНЬ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник Доктор медичних наук, професор

МАМЧИЧ Володимир Іванович

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

завідуючий кафедрою хірургії.

Офіційні опоненти:

Член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

БРАТУСЬ Василь Дмитрович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії №2.

Доктор медичних наук, професор,

СКИБА Володимир Вікторович,

Медичний інститут УАНМ,

завідуючий кафедрою хірургії.

Провідна установа:

Донецький Державний медичний університет імені М.Горького

Захист відбудеться 29.11. 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

(Адреса: 01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці

Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

(Адреса: 01057 м. Київ, вулиця Зоологічна 3)

Автореферат розісланий 28.10.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ____________ Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми: виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК), незважаючи на прогрес медичних знань та технологій, і дотепер є однією з важливіших проблем хірургічної гастроентерології ( Абдуллаев Дж.С. 1999; Крылов Н.Н., Кузин М.И. 2000; Кузин М.И 2001; Курбанов Ф.С.и др. 2000;) що характеризується: прогресуючим перебігом, розвитком ускладнень, що потенційно є небезпечними для життя.

Під поєднаними виразковими ураженнями шлунку та дванадцятипалої кишки слід розуміти одночасне або послідовне виразкове ураження шлунка та дванадцятипалої кишки з наявністю виразки (виразок) або рубцево-виразкової деформації однієї локалізації в поєднанні з виразкою (виразками) або рубцево-виразковою деформацією другої локалізації за умов можливості комбінації уражень в межах кожної локалізації.

І на теперішній час, в ряді робіт, присвячених цій темі (Бачев И.И. 1991; Велигоцкий Н.Н. 1995; Кубышкин В.А., Помелов В.С. 1995; Кузин Н.М., Егоров А.В. 1994; Никульшин С.С. 1998; Помелов В.С. 1991; Решетников О.В. та ін. 1998; Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С.1984) та ін., недостатньо висвітленими є питання характеристики клінічного перебігу даного виду уражень, не простежено взаємозв'язок розвитку поєднаних виразкових уражень, враховуючи їх поділ на клініко-морфологічні варіанти, з дуоденогастральним рефлюксом (ДГР), типом та ступенем порушень слизової оболонки шлунку, наявністю та характеристикою її колонізації пілоричним хелікобактером, індивідуалізації підходу до вибору методу та методики оперативних втручань при хірургічному лікуванні поєднаних виразкових уражень шлунка та ДПК.

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування пацієнтів з поєднаними виразковими ураженнями шлунка та ДПК.

Задачі дослідження:

·

· удосконалення комплексу рентгенологічних та ендоскопічних критеріїв оцінки ступеню рубцево-виразкових процесів в дванадцятипалій кишці в клінічній характеристиці поєднаних виразкових уражень шлунка та ДПК;

· вивчення клінічних, інструментальних та патоморфологічних ознак визначення ступенів важкості ДГР в залежності від типу та ступеню вираженості розвитку рубцево-деформаційних процесів в шлунку та дванадцятипалій кишці, інфікованість Helicobacter pylori при поєднаних виразкових ураженнях;

· розробка нових підходів оптимізації оперативного втручання, що дозволять підвищити ефективність хірургічного лікування поєднаних виразкових уражень шлунку та ДПК;

Об'єкт дослідження: хворі з поєднаними виразковими ураженнями, що лікувались в Київській обласній клінічній лікарні на протязі 1995-2000 років.

Предмет дослідження: поєднані виразкові ураження шлунка та ДПК, патоморфологічний стан слизової оболонки шлунка.

Методи дослідження: клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, лабораторні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного аналізу анамнестичних, клінічних та морфофункціональних даних, за допомогою методів варіаційної статистики вперше вивчені патогенетичні особливості клінічного перебігу поєднаних виразкових уражень шлунку та ДПК;

·

· визначено роль ДГР в виникненні та розвитку поєднаних виразкових уражень;

· подана комплексна характеристика взаємозв'язків ступеню та типу рубцево – виразкових деформаційних процесів шлунка та ДПК з наявністю та характеристикою ДГР;

· визначена патоморфологічна характеристика слизової оболонки шлунка при поєднаних виразкових ураженнях;

· вивчено інфікування Helicobacter pylori при поєднаних виразкових ураженнях шлунка та ДПК, визначено його взаємозв'язок з типом клінічного перебігу та морфо – функціональним станом гастродуоденальної зони.

· створено новий ефективний пристрій для дренування черевної порожнини (позитивне рішення про видачу патенту України на винахід № 98073797).

Практичне значення отриманих результатів. На основі отриманих даних стандартизовано комплексні діагностичні критерії клинічного перебігу, діагностичні заходи та тактику лікування хворих з поєднаними виразковими ураженнями шлунка та ДПК .

За результатами дослідження розроблено практичні рекомендації до діагностики та вибору методів хірургічного лікуванні даного контингенту пацієнтів.

Рекомендації впроваджені в практичну діяльність хірургічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація представляє собою власне дослідження. Автор виконав критичний аналіз літературних джерел у відповідності до сучасних уявлень про етіологію, патогенез, особливості клінічного перебігу, діагностичні критерії та хірургічне лікування поєднаних виразкових уражень шлунку та ДПК, узагальнив результати аналіза клінічного матеріалу та можливостей щодо методів діагностики та комплексного лікування даного типу уражень.

Дисертант особисто розробив основні теоретичні та практичні положення роботи, визначив цілі та завдання дослідження, провів аналіз та статистичну обробку отриманих результатів. Більшість оперативних втручань у тематичних хворих виконані автором особисто або при його безпосередній участі. Результати досліджень викладені дисертантом в статтях, матеріалах наукових конференцій та конгресів, доповідях.

Співавторство других дослідників в наукових роботах, надрукованих по матеріалах дисертації полягало в консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації “Діагностика та хірургічне лікування поєднаних виразкових уражень шлунку та дванадцятипалої кишки.” є самостійною науково-дослідною розробкою, яка виконана в КМАПО ім. П.Л.Шупика за період 1997 – 2000 рр.

Апробація результатів дисертації та їх опублікування. Результати дисертаційного дослідження оприлюднені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” ( м. Київ 1997 р.),

VI конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (м. Київ 1998 р.), І-му Конгресі хірургів-гепатологів України (м. Київ 1999 р.).

За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі патент України та 7 статей в фахових виданнях.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 8 розділів, висновків, списка використаних літературних джерел. Робота викладена на 165 сторінках машинописного тексту, проілюстрована 25 таблицями та 8 малюнками. Список літератури включає 220 джерел, в тому числі 154 роботи вітчизняних і 66 робіт зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Під поєднаними виразковими ураженнями шлунку та ДПК слід розуміти одночасне або послідовне виразкове ураження шлунку та ДПК з наявністю виразки (виразок) або рубцево-виразкової деформації однієї локалізації в поєднанні з виразкою (виразками) або рубцево-виразковою деформацією другої локалізації за умов можливості комбінації уражень в межах кожної локалізації.

Під нашим наглядом знаходились 126 пацієнтів, що за клініко-морфологічними ознаками були розподілені на чотири клініко-морфологічні варіанти:

І-й варіант:

·

ІІ-й варіант:

·

ІІІ-й варіант:

·

ІV-й варіант:

·

До І-го було віднесено 86 (68.26%); до ІІ-го – 16 (12.69%); до ІІІ-го – 11 (8.73%); до четвертого – 13 (10.31%) пацієнтів.

Клінічний стан 113 (89.68%) пацієнтів визначався активною фазою захворювання, з яких у 94(74.60%) в гострій її стадії. По частоті рецидивування перебіг захворювання у всіх пацієнтів був безперервно рецидивуючим ( від 3 раз на рік та частіше). Всі пацієнти мали те чи інше ускладнення як самостійне або в різній їх комбінації.

Пенетрація зустрічалась - у 76 (60.31%) пацієнтів, з них у всіх в поєднанні з рубцево-виразковою деформацією, як з ознаками стенозування, так і без них.

У 6 (4.76%) хворих діагностована комбінація з виразковою кровотечою. Як самостійне ускладнення пенетрація не зустрічалася. В своїй більшості - 59 (46.82%) виразка пенетрувала в тіло та голівку підшлункової залози.

Виразкова кровотеча виявлена у 14 (11.12%) хворих, з яких у 11 (8.73%) – рецидивна, у 3 – її ступінь був розцінений як легкий, у 5 – як помірний, у 6 – як важкий . Відмічено, що чим вище розташовувався виразковий дефект, тим швидше прогресував перебіг ускладнення і повільніше компенсувалась постгеморагічна анемія . Перфорація, яка діагностувалась у 8 (6.35%) хворих, локалізувалась в цибулинному відділі ДПК в 5, в антральному відділі в – 1, в пілоричному відділі – в 2 випадках.

Переважаючу кількість спостережень – 77.52% представляли собою виразки від 0.5 см до 1 см. та 2.0 см – для ДПК та для шлунку відповідно, тобто, середні (47.28%) та великі (30.24%) виразки.

Рубцево-деформаційні процеси різного ступеню розвинулись у 122 (96.82%) пацієнтів. У 4 (3.18%) хворих діагностовано одночасне існування виразок шлунку та ДПК без наявності ознак рубцевої деформації іх стінок. В досліджуємій групі пацієнтів стенотичні ураження було діагностовано у 68 пацієнтів, що склало 55.73% від кількості виявлених рубцево-виразкових деформаційних уражень шлунку та ДПК, та 53.96% від загальної кількості клінічних спостережень.

До достенотичного типу за вказаними критеріями зараховано 54 (44.27%) випадків виразково-рубцевих деформацій, з яких достенотичного типу: І-го ступеню - 19 (15.57%), ІІ-го – 35 (28.69%), до стенотичного типу віднесено 68 (55.73%), з яких у 27 (22.13%) було виявлено ознаки декомпенсації. Тобто, при поєднаних виразкових ураженнях шлунку та ДПК переважаючим є третій, найважчий ступень рубцево-виразкової деформації.

Пацієнти з субкомпенсованою та декомпенсованою стадією стенотичного раження – 52 (76.47%) становили переважну кількість від загального числа спостережень.

Досліджуючи стан моторно-евакуаційної функції шлунку та ДПК при поєднаних ураженнях було встановлено, що у 75 (59.53%) хворих визначався гіпотонічний та атонічний станом моторної активності шлунку, а тонічну функцію ДПК характеризував гіпотонічно-атонічний та дистонічний типи активності. При дистонічному типі переважаючим - у 24 (19.05%) було поєднання гіпотонії цибулинного відділу та нормо- або гіпертонії позацибулинного відділу, у 4 (3.17%) – нормотонія цибулинного відділу поєднувалась з гіпертонією позацибулинного відділу, у 2 (1.58%) – гіпертонія цибулини поєднувалась з нормотонічністю позацибулинного відділу.

Порушення евакуаторної функції шлунку та ДПК спостерігались в 98 (77.77%), та в 107 (84.92%) випадках, де у - 89 (70.63%) стан евакуаторної фунуції шлунку визначався як уповільнений. У 27 (21.43%) спостерігалось різке уповільнення евакуації з затримкою контрасної речовини в шлунку більше ніж 24 години.Стан евакуаторної функції ДПК у - 92 (73.02%) випадках визначався як уповільнений, де у 58 (46.03%) спостерігалось різке уповільнення евакуації з затримкою контрасної речовини в просвіті кишки більше ніж 2 хвилини.

Вивчаючи кислотопродукуючу функцію шлунку при поєднаних виразкових ураженнях, нами визначено, що інтенсивність кислотопродукції перевищувала аналогічні показники у пацієнтів з ізольованими виразковими ураженнями шлунку та наближалось до такої при виразковій хворобі з ізольованими ураженнями ДПК. У 96 (76.29%) пацієнтів мало місце порушення кислотонейтралізуючої функції, де у 37 (29.37%) стан залужнення характеризувався як декомпенсований.

При дослідженні стану інфікування Helicobacter pylori, бактерії виявлені в 110 (87.3%) випадках спостережень з найбільшою частотою зустрічаємості в зоні малої кривизни

При дослідженні взаємозв'язку колонізації Helicobacter pylori з морфо–функціональним станом гастродуоденальної зони виявлено, що:

·

· по мірі зростання атрофічних змін інфікованість знижувалась;

·

Частота зустрічаємості досягає вершини у віці 30 – 39 років, з наступним зниженням та не залежить від статі.

При морфологічній оцінці структурних зрушень слизової оболонки шлунку виявлені зміни характеризують інтерстіциальне атрофічно – гіперпластичне ураження шлунку;

Типовим для періульцерозної зони є субатрофічний або атрофічний стан слизової оболонки, значне переважання стромальних структур над епітеліальними, формування характерних папіломатозних розростань за рахунок склерозованої строми, вкритих недиференційованим, а нерідко метаплазованим та діспластичним епітелієм.

ДГР було виявлено у 83 (65.87%) хворих, що достовірно значно перевищує аналогічні показники в обох підгрупах контрольної групи. Найбільша частота зустрічаємості рефлюксу спостерігалась в ІІ-му клініко-морфологічному варіанті - у 15 з 16 пацієнтів.

При розподілі пацієнтів з ДГР за ознакою важкості було визначено: І–го - низького ступеню інтенсивності – в 17 (21.52%), ІІ–го - помірного ступеню – в 32(38.55%), ІІІ–го високого ступеню – в 34 (40.96%) випадках спостережень, в співвідношенні 0.5 : 0.9 : 1. Тобто, при поєднаних виразкових ураженнях шлунку та ДПК у переважної більшості – 66 (79.51%) пацієнтів відмічався ДГР помірного та високого ступеню інтенсивності, тоді як в котрольний групі переважав низький та помірний його ступень.

Стан слизової оболонки шлунку у пацієнтів з ДГР характеризувався переважанням атрофічного та атрофічного з вогнищами перебудови епітелію форм гастритів.

Враховучи поділ контигенту хворих на клініко-морфологічні варіанти перебігу поєднаних виразкових уражень наводиться поваріантний розгляд хірургічного їх лікування.

І-й варіант:

86 пацієнтів, у 18 з яких комбіноване ураження шлункової локалізації, тобто виразка шлунку співіснувала з його рубцевим ураженням.

1. Виразка кардіального відділу (4) поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині достенотичного типу - І-го ст. – у 1, ІІ-го ст. – у 2, стенотичного типу - ІІІ-го ст. – у 1 (в ст. субкомпенсації) пацієнта.

В 3 випадках при поєднанні виразки кардії з рубцево-деформаційними процесами в дванадцятипалій кишці достенотичнного типу виконувалась резекція кардіального відділу шлунку в модифікації Шалімова з розділенням та висіченням з'єднальнотканиннх нашарувань та зрощень, в зоні рубцево-виразкової деформації ДПК.

В 1 – при поєднанні кардіальної виразки з рубцево-виразковою деформацією цибулини ДПК стенотичного типу в ст. субкомпенсації резекція кардіального відділу шлунку була доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією

2. Виразка субкардіального відділу (7) поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині:

достенотичного типу – І-го ст. – у 2; ІІ-го ст. – у 3; стенотичного типу – ІІІ-го ст. – у 2 (всі в ст. компенсації) пацієнтів.

Проксимальна резекція шлунка доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією була виконана 2 пацієнтам – при поєднанні субкардіальної виразки з рубцево-деформаційним ураженням ДПК стенотичного типу. Зважаючи на компенсований стеноз в обох випадках, ми вважали за можливе виконання пілорозберігаючої операції.

Ступінчаста резекція шлунку зі збереженням воротаревого сфінктера була виконана 5 пацієнтам – при поєднанні субкардіальної виразки з рубцевим ураженням цибулини ДПК достенотичного типу: І ст. – у 2, ІІ ст. – у 3 пацієнтів.

3. Виразка тіла шлунку (25) - в верхній 1\3 – у 6, середній 1\3 – у 9, нижній 1\3 – у 10 пацієнтів.

Виразка верхньої 1\3 тіла – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині І-го ст. – 1, ІІ-го ст. – 2, ІІІ-го ст. – 3 (в ст. компенсації – 2, декомпенсації –1). При виразці верхньої 1\3 тіла шлунку з поєднанням її з рубцево-деформаційними процесами в цибулині ДПК:

·

· ступінчаста резекція шлунку зі збереженням пілоричного сфінктера – виконана у 3 пацієнтів: при поєднанні виразки верхньої 1\3 тіла локалізованої по малій кривизні з рубцевим ураженням цибулини ДПК: достенотичного типу – І-го ст. – в 1, ІІ-го ст. – в 1 випадках; ІІІ-го ст.- стенотичного типу в ст.компенсації – в 1 випадку.

· резекція 3\4 шлунку по Roux – виконана 1 пацієнту при поєднанні виразки тіла з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. в стадії декомпенсації;

Виразка середньої 1\3 тіла – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині (8): І-го ст. – 1, ІІ-го ст. – 1, ІІІ-го ст. – 6 (в ст. субкомпенсації – 1, декомпенсації – 5), в позацибулинному відділі (1): - ІІІ- го ст. в ст. субкомпенсації.

При виразці середньої 1\3 тіла шлунку з поєднанням її з рубцево-деформаційними процесами в цибулині ДПК:

·

· медіогастральна резекція шлунку була доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією 1 пацієнту при поєднанні виразки тіла з рубцевою деформацією ДПК ст. в стадії субкомпенсації – в 1 випадку.

· резекція 2\3 шлунку по Billroth-II на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну – виконана у 2 пацієнтів при поєднанні виразки з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го в стадії декомпенсації – в 2 випадках;

· резекція 2\3 шлунку по Roux – виконана 3 пацієнтам при поєднанні виразки тіла з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. в стадії декомпенсації та 1 пацієнту при поєднанні виразки шлунку з рубцевою деформацією позацибулинного відділу стенотичного типу – ІІІ-го ст. в стадії субкомпенсації;

Виразка нижньої 1\3 тіла – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині (9): І-го ст. – 1, ІІ-го ст. – 1, ІІІ-го ст. – 7 (в ст. субкомпенсації – 2, декомпенсації – 5), в позацибулинному відділі (1): - ІІІ- го ст. в ст. декомпенсації;

При наявності виразки нижньої 1\3 тіла шлунку за умов поєднання її з рубцево-деформаційними процесами в цибулині ДПК:

·

· резекція 2\3 шлунку по Billroth-II на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну – виконана у 5 пацієнтів при поєднанні виразки з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. в стадії субкомпенсації – в 1, в стадії декомпенсації – в 3 випадках; при поєднанні виразки тіла з рубцевою деформацією позацибулинного відділу стенотичного типу – ІІІ ст. в стадії субкомпенсації – в 1 випадку;

· резекція 2\3 шлунку по Roux кишці – виконана 3 пацієнтам при поєднанні виразки тіла з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. в стадії декомпенсації;

4. Виразка антрального відділу (20) поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині (18): І-го ст. – 3, ІІ-го ст. – 6, ІІІ-го ст. – 11 (в ст. компенсації – 1, в ст. субкомпенсації – 4, декомпенсації – 4), в позацибулинному відділі (2): - ІІІ- го ст. (всі в ст. декомпенсації);

При виразці антрального відділа шлунку з поєднанням її з рубцево-деформаційними процесами в цибулині ДПК:

·

· резекція 1\2 шлунку зі збереженням воротаревого сфінктера виконана 3 пацієнтам при поєднанні виразки антрального відділу з рубцево-деформаційними процесами в цибулинному відділі достенотичного типу – всі ІІ-го ст.;

· резекція 2\3 шлунку по Billroth-II з анастомозом на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну – виконана 7 пацієнтам, з яких 5 пацієнтам при поєднанні антральної виразки з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. в стадії компенсації – 1, субкомпенсації – в 4 випадках; при поєднанні виразки з рубцевою деформацією позацибулинного відділу стенотичного типу – ІІІ ст. в стадії декомпенсації – в 2 випадках;

· резекція 2\3 шлунку по Roux – виконана 4 пацієнтам при поєднанні виразки антрального відділу з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. – всі в стадії декомпенсації;

· резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова виконана 1 пацієнту при поєднанні антральної виразки з рубцевою деформацією цибулини достенотичного типу - ІІ-го ст. При неможливості закінчити операцію накладанням прямого гастродуоденального анастомоза у 1 пацієнта при поєднанні виразки з рубцевою деформацією цибулини достенотичного типу - ІІ-го ст., був накладений анастомоз по типу “кінець в бік” – термінолатеральний гстродуоденоанастомоз по Габереру-Фіннею-Фінстереру. Куксу шлунку ушивали зі сторони малої кривизни, лишаючи ділянку по великій кривизні для анастомозу – з вертикально розсіченою передньою стінкою ДПК.

5. Виразка препілоричного відділу (11) поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині: І-го ст. – 1, ІІ-го ст. – 4, ІІІ-го ст. – 6 (в ст. субкомпенсації – 2, декомпенсації – 4);

При препілоричній виразці шлунку з поєднанням її з рубцево-деформаційними процесами в цибулині ДПК:

·

· резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова виконана 1 пацієнту при поєднанні препілоричної виразки з рубцевою деформацією цибулини достенотичного типу - ІІ-го ст.

· При неможливості закінчити операцію накладанням прямого гастродуоденального анастомоза у 1 пацієнта при поєднанні виразки з рубцевою деформацією цибулини достенотичного типу - ІІ-го ст., був накладений анастомоз по типу “кінець в бік” – термінолатеральний гстродуоденоанастомоз по Габереру-Фіннею-Фінстереру.

· резекція 2\3 шлунку по Billroth-II на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну – виконана 4 пацієнтам при поєднанні препілоричної виразки з рубцевою деформацією цибулини достенотичного типу – ІІ-го ст. – в 1, стенотичного типу - ІІІ-го ст. – 3 - в стадії субкомпенсації – 2, декомпенсації – в 1 випадках;

· резекція 2\3 шлунку по Roux – виконана 3 пацієнтам при поєднанні виразки препілоричного відділу з рубцевою деформацією цибулини стенотичного типу - ІІІ-го ст. – всі в стадії декомпенсації;

6. Виразка пілоричного відділу (1) поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в цибулині: ІІІ-го ст. – в ст. компенсації.

·

У 18 спостереженнях виразка шлунку знаходилась в комбінації з рубцево-деформаційним його ураженням (препілоричний відділ – 3, пілоричний – 15 пацієнтів), тобто, ураження шлунку характеризувалось як комбіноване – виразкове\рубцеве:

виразка кардіального відділу (1) – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст. та цибулині ІІ-го ст;

·

виразка тіла шлунку (5):

верхня 1\3 (1) – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст. та цибулині ІІІ-го ст (ст. субкомпенсації);

·

середня 1\3 (4) – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст. та цибулині: І-го ст. – 1, ІІІ-го ст. – 2 (в ст. субкомпенсації – 1, декомпенсації – 1) в позацибулинному відділі (1): - ІІ-го ст.;

·

· у випадку поєднання виразки шлунку з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст. та цибулині: І-го ст. – виконана медіогастральна резекція шлунку доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією – у 1 пацієнта;

виразка антрального відділу (6) – поєднувалась:

1. з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст.та цибулині: І-го ст. – 1, - виконана резекція антрального відділу шлунку доповнена пілородуоденолізом – розділенням та висіченням з'єднальнотканиннх нашарувань та зрощень в зоні рубцево-виразкової деформації шлунку та ДПК;

2. з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст.та цибулині ІІ-го ст. – 2 – в обох випадках виконана резекція 1\2 шлунку по Billroth-II на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну;

3. з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст.та цибулині ІІІ-го ст. – 3 (в ст. компенсації – 1, в ст. субкомпенсації – 1, декомпенсації – 1) – у всіх випадках виконана резекція 2\3 шлунку по Roux ;

виразка препілоричного відділу (5) – поєднувалась:

1. з рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі І-го ст.та цибулині: І-го ст. – 1, - виконана резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова;

2. з рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі І-го ст. та цибулині ІІ-го ст. – 1- та з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст.та цибулині: ІІ-го ст. – 1 - виконана антральна резекція шлунку з накладанням позаободового гастроєюнального анастомозу на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну (2);

3. з рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі І-го ст. та цибулині ІІІ-го ст. – 1 (в ст. субкомпенсації) та з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст.та цибулині ІІІ-го ст. – 1 (в ст. декомпенсації) виконана антральна резекція шлунку з накладанням позаободового нижнього гастроентероанастомоза по типу кінець в бік на відключеній по Roux кишці (2);

виразка пілоричного відділу (1) – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі І-го ст. та постцибулинному відділі І-го ст.

·

ІІ –й клініко-морфологічний варіант (16 пацієнтів):

виразка препілоричного відділу (2) – поєднувалась з виразкою в цибулинному відділі ДПК (2) – обидві гігантських розмірів - 2.5 та 3 см в діаметрі – по задній стінці\великій кривизні та великій кривизні\передній стінці відповідно –

·

виразка пілоричного відділу – діагностована в 2 випадках – поєднувалась з:

1. виразкою в цибулинному відділі ДПК по задній стінці – 1,

·

2. “дзеркальними” виразками по передній-задній стінкам – 1,

·

В 12 спостереженнях дуоденальна виразка знаходилась в комбінації з її рубцево-деформаційним ураженням – тип ураження - виразкове\рубцеве:

виразка антрального відділу шлунку діагностована в 6 випадках – поєднувалась з:

1. виразкою цибулини (3) – по задній – 1, по великій кривизні – 2 та рубцево-деформаційними процесами в цибулині:

ІІ-го ст. – 1 – виконана селективна ваготомія, резекція антрального відділу шлунку зі збереженням воротаревого сфінктера та мостоподібна дуоденопластика;

ІІІ-го ст. – 2 (всі в ст. субкомпенсації) – в обох виконана селективна ваготомія, резекція антрального відділу шлунка доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією.

2. виразкою позацибулинного відділу (3) – надпапілярної локалізації по задній\медіальній стінкам – 1, по медіальній стінці – 1, в зоні верхнього вигину ДПК – 1 та рубцево-деформаційними процесами в позацибулинному відділі : ІІІ-го ст. – 3 (в ст. компенсації – 1, ст. субкомпенсації – 2) – у всіх трьох випадках виконана антральна резекція шлунку зі збереженням воротаревого сфінктера та сегментарна дуоденопластика, в одному випадку доповнена селективною ваготомією;

виразка препілоричного відділу діагностована в 4 випадках – поєднувалась з виразкою цибулини (4) – по задній стінці –2, по великій кривизні –1, малій кривизні\передній стінці – 1, та рубцево-деформаційними процесами в цибулині:

ІІ-го ст. – 3 – у всіх трьох випадках виконана резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова

ІІІ-го ст. – 1 (в ст. компенсації) – виконана резекція 2\3 шлунку по Roux;

виразка пілоричного відділу (2) – поєднувалась з виразкою цибулини– (2 – по малій кривизні –1, задній стінці –1) та рубцево-деформаційними процесами в цибулині: ІІ-го ст. – 2 – виконана резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова 1 пацієнту. При неможливості закінчити операцію накладанням прямого гастродуоденального анастомоза у 1 пацієнта був накладений анастомоз по типу “кінець в бік” – термінолатеральний гстродуоденоанастомоз по Габереру-Фіннею-Фінстереру.

ІІІ-й клініко морфологічний варіант (11 пацієнтів):

виразка цибулини ДПК діагностована в 3 випадках:

2 з яких - (по передній стінці – 1, по великій кривизні – 1) – поєднувались з рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі І-го ст. –1, ІІ-го ст. – 1 відповідно – в обох випадках виконана селективна проксимальна ваготомія з сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією; 1- (по задній стінці) – поєднувалась з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі ІІ-го ст. - виконана резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова

В 6 спостереженнях дуоденальна виразка знаходилась в комбінації з її рубцево-деформаційним ураженням – тип ураження - виразкове\рубцеве:

виразка цибулини 6 – (на задній стінці –3, по великій кривизні –2, на предній стінці –1) в комбінації з її рубцево-деформаційним ураженням ( І-го ст. –2, ІІ-го ст. –4), що в 4 випадках охоплювали більше однієї суміжної ділянки цибулини, а в 2 знаходились в межах однієї та мали гігантські розміри (від 2 до 2.5 см) – поєднувалась з:

1. рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі (2) всі – ІІ-го ст. – виконана сегментарна резекція оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією доповнена селективною проксимальною ваготомією.

2. рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі (4) всі – ІІІ ст. (ст. компенсації – 3, субкомпенсації – 1) відповідно;

у всіх чотирьох випадках була виконана антральна резекція шлунку з накладенням позаободового гастроєюнального анастомозу на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну доповнена в двох випадках селективною ваготомією;

виразка позацибулинного відділу діагностована в 2 випадках – задня стінка –1, зона верхнього вигину –1 поєднувалась з:

1. рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі: 1 – І-го ст. – виконано висічення виразки з мостоподібною дуоденопластикою доповнене селективною проксимальною ваготомією;

2. рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі: 1 – ІІ-го ст. виконано висічення виразки з мостоподібною дуоденопластикою доповнене селективною проксимальною ваготомією та передньою геміпілоректомією.

ІV-клініко-морфологічний варіант: (13 пацієнтів)

рубцево-деформаційне ураження цибулини ДПК І-го ст.- (2) поєднувалось з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі (2) – всі ІІІ-го ст.субкомпенсації - виконана резекція по Billroth-I в модифікації Шалімова;

рубцево-деформаційне ураження цибулини ДПК ІІІ-го ст.- (7) - (в ст. компенсації – 2, субкомпенсації – 4, декомпенсації - 1) поєднувалось:

1. з рубцево-деформаційними процесами в препілоричному відділі – ІІ-го ст.– (3), - виконана 1\2 шлунку по Billroth-II на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну;

2. з рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі (4) – всі ІІІ-го ст. (в ст. компенсації –1, субкомпенсації – 1, декомпенсації –2) – виконана резекція 1\2 шлунку по Roux ;

рубцево-деформаційне ураження – (1) позацибулинного відділу ДПК ІІІ-го ст.- (в ст. компенсації) – поєднувалось з рубцево-деформаційними процесами в антральному відділі – І-го ст. – виконана селективна проксимальна ваготомія з сегментарною дуоденопластикою;

рубцево-деформаційне ураження комбінованого типу – цибулинного\позацибулинного відділів ДПК – ІІ-го ст. – 2, – поєднувалось з:

1. рубцево-деформаційними процесами в пілоричному відділі – ІІ-го ст. – 2

·

рубцево-деформаційне ураження комбінованого типу – цибулинного\позацибулинного відділів ДПК – ІІІ-го ст. –1 (ст.субкомпенсації) – поєднувалось з рубцево-деформаційними процесами в антральному відділі – І-го ст. – 1 – виконана селективна проксимальна ваготомія з сегментарною дуоденопластикою;

Таким чином, при поєднаних виразкових ураженнях шлунку та ДПК виконано наступні оперативні втручання:

І. Резекційні методи:

· резекція кардіального відділу шлунку в модифікації Шалімова з втручанням на дистальному компоненті ураження в виді дуоденолізу з розділенням та висіченням з'єднальнотканиннх нашарувань та зрощень, формуючих рубцево-спайковий періпроцес в зоні рубцево-виразкової деформації ДПК – 3

· резекція кардіального відділу шлунку доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією - 4.

· резекція 3\4 шлунку по Roux – 1

· резекція 2\3 шлунку по Roux – 18

· резекція 1\2 шлунку по Roux – 4.

· резекція 3\4 шлунку по Billroth-II з гастроентероанастомозом на довгій петлі та міжкишковим соустям по Брауну – 3

· резекція 2\3 шлунку по Billroth-II на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну – виконана у 22 пацієнтів

· виконана резекція 1\2 шлунку по Billroth-II з гастроентероанастомозом на довгій петлі та міжкишковим соустям по Брауну– 7;

· антральна резекція шлунку з накладанням позаободового нижнього гастроентероанастомоза по типу “кінець в бік” на відключеній по Roux кишці – 2.

· резекція по Billroth-I - 15

· ступінчаста резекція шлунку зі збереженням воротаревого сфінктера – 8

· медіогастральна резекція шлунку – 4

· медіогастральна резекція шлунку доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією – 2

· резекція 1\2 шлунку зі збереженням воротаревого сфінктера – 5

· антральна резекція шлунку з накладенням позаободового гастроєюнального анастомозу на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну – 6

· антральна резекція шлунку з накладенням позаободового гастроєюнального анастомозу на довгій петлі з міжкишковим соустям по Брауну доповнена селективною ваготомією – 3.

ІІ. Органозберігаючі методи

· антрумектомія зі збереженням воротаревого сфінктера доповнена селективною ваготомією – 4.

· антрумектомія зі збереженням воротаревого сфінктера та сегментарна дуоденопластика –2

· антрумектомія зі збереженням воротаревого сфінктера та сегментарна дуоденопластика доповнена селективною ваготомією – 1

· антрумектомія зі збереженням воротаревого сфінктера та мостоподібна дуоденопластика доповнена селективною ваготомією – 1

· антрумектомія доповнена сегментарною резекцією оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією доповнена селективною ваготомією - 2.

· антрумектомія доповнена пілородуоденолізом – розділенням та висіченням з'єднальнотканиннх нашарувань та зрощень, формуючих рубцево-спайковий періпроцес в зоні рубцево-виразкової деформації шлунку та ДПК - 1;

· сегментарна резекція оральної половини цибулини з аборальною геміпілоректомією доповнена селективною проксимальною ваготомією – 4

· висічення виразки з мостоподібною дуоденопластикою доповнене селективною проксимальною ваготомією – 1

· висічення виразки з мостоподібною дуоденопластикою доповнене селективною проксимальною ваготомією та передньою геміпілоректомією –1

· селективна проксимальна ваготомія з сегментарною дуоденопластикою – 2.

Безпосередні та віддалені результати лікування:

Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді мали місце в 17 (15.08%) випадках. Евакуаційні порушення у вигляді функціонального гастро- та дуоденостазу виникли у 6 (4.76%) пацієнтів, анастомозит з функціональним гастростазом – у 3 – були скореговані за допомогою консервативних міроприємств.

Загноєння рани спостерігалось в 4 випадках (у хворих з в виразковим кровотечами в анамнезі). У 1 пацієнта розвинулась евентерація кишковика, яка потребувала повторної операції.В 1 випадку розвинулась рання спайкова кишкова непрохідність, що змусило вдатися до релапаротомії.

Померло 2 хворих:1 - від перітоніту, розвинувшогося внаслідок нездатності кукси ДПК, 1 – від тромбоемболії легеневої артерії.

Віддалені результати вивчались в строки від 1 року до 5 років після операції та оцінювались за шкалою Visick Добрі результати лікування визначено в 103 (81.74%), та задовільні у 17(13.49%), незадовільні – у 2 (1.58%) пацієнтів.

ВИСНОВКИ

В роботі вирішене актуальне хірургічне завдання – підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих з поєднаними виразковими ураженнями шлунку та дванадцятипалої кишки за рахунок удосконалення діагностичного процесу, критеріїв вибору лікування та впровадження органозберігаючих методик при оперативних втручаннях.

1. Розглядаючи перебіг виразкової хвороби шлунку та ДПК при поєднанні їх виразкових уражень, можна константувати, наявність у переважної більшості пацієнтів – 86 (68.26%) поєднання виразки шлунку та виразково-рубцевої деформації ДПК (І-й клініко-морфологічний варіант). У 105 (84.68%) первинно виникло ураження ДПК.

2. За результатами аналізу хронічного гастриту при поєднаних виразкових ураженнях встановлено - виявлені зміни характеризують інтерстіциальне атрофічно – гіперпластичне ураження шлунку. Для картини періульцерозного ураження характеним є атрофічно-гіперпластичний гастрит.

3. Стан слизової оболонки шлунка у пацієнтів з ДГР характеризується переважанням атрофічного та атрофічного з вогнищами перебудови епітелію форм гастритів. Ступень важкості патологічних змін в слизовій оболонці шлунку прямо корелює зі ступенем інтенсивності рефлюксу.

4. Бактерії Helicobacter pylori виявлені в 110 (87.3%) випадках з найбільшою частотою зустрічаємості в зоні малої кривизни.

5. Визначено взаємозв'язок колонізації Helicobacter pylori з типом клінічного перебігу – найбільший відсоток інфікованості – 93.75%, відзначався при поєднанні виразок шлунку та ДПК, а найнижчий – 69.23%, при поєднанні виразкової деформації шлунку та виразкової деформації ДПК.

6. За умов ускладненого перебігу поєднаних виразкових уражень при виражених деструктивних змінах стінки шлунку і ДПК та при неефективності консервативного лікування хворих потрібно оперувати. Вибір методу втручання залежить