ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ І НЕФРОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПАЛАМАР СТАНІСЛАВ АРСЕНІЙОВИЧ

УДК 616.62-003.7-06:616.61.- 008.9-085.837.3-78

КОРЕКЦІЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ НИРОК У ХВОРИХ НА СЕЧОКАМ`ЯНУ ХВОРОБУ ПІСЛЯ ДИСТАНЦІЙНОЇ УДАРНО-ХВИЛЬОВОЇ ЛІТОТРИПСІЇ НА КОМПЛЕКСІ “УРАТ - П”

14.01.06 – урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник

Доктор медичних наук Возіанов Сергій Олександрович, старший науковий співробітник, завідувач відділення рентгенендоурології і літотрипсії Інституту урології і нефрології АМН України

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук Черненко Василь Васильович, головний науковий співробітник відділення сечокам'яної хвороби Інституту урології і нефрології АМН України.

Доктор медичних наук, доцент Серняк Юрій Петрович, завідувач курсу урології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Провідна установа

Одеський державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, кафедра урології та нефрології, МОЗ України, м. Одеса.

Захист відбудеться “ 17 ” квітня 2001 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології і нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертаційєю можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології і нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий “ 15 ” березня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Бойко М.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В останні роки відбулися радикальні зміни в лікуванні хворих нефроуретеролітиазом завдяки розробці і впровадженню дистанційної ударно-хвильової літотрипсії (в подальшому – дистанційна літотрипсія – ДЛТ). Дякуючи застосуванню ДЛТ, різко зменшилось число оперативних втручань при сечокам`яній хворобі і скоротився термін перебування хворих у стаціонарі (Возіанов О.Ф., Дзюрак В.С., 1994, Шеремета Р.З., 1994). Ефективність ДЛТ за даними різних авторів (Боржієвський А.Ц., 1999, Люлько О.В., Нусратуллоєв І.Н., Постолов Ю.М., 1998) коливається від 60 % до 99 %.

Попри високу результативність і малоінвазивність ДЛТ має і деякі недоліки. Вплив ударних хвиль на органи і тканини людини - це той аспект дистанційної літотрипсії, який продовжує хвилювати вчених. З огляду на це доцільним є дослідження взаємодії ударно-хвильових імпульсів з клітинними структурами нирки, а аналіз отриманих даних дозволить зробити висновок про те, чи є ДЛТ атравматичною по відношенню до структур клітин. Вивченню впливу ударно-хвильових імпульсів на клітинні структури нирки, дослідженню порушень функціонального стану нирок і верхніх сечових шляхів, а також профілактиці ускладнень шляхом прискорення елімінації фрагментів каменів під впливом стимуляції верхніх сечових шляхів і присвячена дана робота.

Процеси вільнорадикального (перекисного) окислення ліпідів в організмі привертають увагу все більшого числа дослідників. Відомо, що утворення перекисів ліпідів в клітинних мембранах є одним з універсальних процесів пошкодження клітин. Доведено ведуче значення ПОЛ в патогенезі ряду патологічних процесів (гіпоксія, запалення, стрес). Е.А.Голод и соавт., Е.А.Голод (1995, 1996) стверджують, що результати досліджень демонструють активацію ПОЛ у функціонуючих нирках хворих нефролітиазом і хронічним пієлонефритом, яка є одним з ведучих механізмів деструкції ниркової тканини.

Н.А.Лопаткин, Н.К.Дзеранов, С.А.Голованов (1994) своїми дослідженнями підтвердили активацію процесів ПОЛ у хворих на сечокам`яну хворобу в умовах ДЛТ.

У роботах закордонних авторів (Wolff J.M. et al., 1996, 1997) приділяється увага вивченню С-реактивного протеїну крові у хворих, котрі перенесли ДЛТ, як одного з найбільш чутливих маркерів тканинного пошкодження.

Важливе місце в лікуванні різних захворювань, які супроводжуються змінами активності ПОЛ і порушеннями мікроциркуляції, займає препарат емоксипін, який має багатогранну біологічну дію. Доведено, що для емоксипіну, крім антиоксидантних властивостей, характерна ангіопротекторна, розсмоктуюча і антикоагулянтна дія (Конорев Е.А. и соавт., 1990).

Дослідження останніх років свідчать, що антагоністи кальцію знижують побічну дію ударної хвилі на паренхіму нирки завдяки своїм ангіопротекторним, антиоксидантним властивостям і позитивному впливу на мікроциркуляцію (Баранник С.І. і співавт., 1998) На нашу думку, максимально протекторна дія виражена в антагоністів кальцію групи ніфедипіну, так як він діє, переважно, на органи і тканини організму в цілому, а не тільки на серцевий м`яз.

У літературі широко дискутується питання пошуку оптимального методу стимуляції сечових шляхів для прискорення елімінації фрагментів конкремента, що має привести до зниження частоти виникнення післяопераційних ускладнень на грунті обструкції сечових шляхів (Шаленков Б.У. и соавт., 1995, Серегин С.П., Брохман С.Е., 1997). З цього приводу пропонується застосування різних медикаментозних, фізіотерапевтичних та бальнеологічних методик.

Таким чином, потребує детального вивчення та уточнення комплекс теоретичних і практичних питань з проблеми корекції функціонального стану нирок у хворих на сечокам`яну хворобу в умовах ДЛТ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з плановою науково-дослідною темою “Оптимізація хірургічних методів лікування основних захворювань органів черевної порожнини у віковому аспекті” кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, № Держ. реєстрації 0197U013701.

Мета дослідження. Оптимізація системи заходів, спрямованих на покращання результатів лікування хворих на сечокам`яну хворобу при застосуванні дистанційної літотрипсії.

Об'єкт дослідження – хворі на сечокам'яну хворобу обох статей віком 16 – 70 років.

Предмет дослідження – особливості перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи захисту і функціонального стану нирок у хворих на сечокам'яну хворобу в умовах дистанційної літотрипсії.

Методи дослідження – перекисне окислення ліпідів вивчали за допомогою методик L. Placer (малоновий диальдегід, дієнові кон'югати), реакції з нітротетразолієм синім (супероксиддисмутаза), а також вміст С–реактивного білка (за допомогою діагностичної сироватки) з метою встановлення ступеня пошкодження мембран клітин ниркової тканини при сечокам'яній хворобі і в умовах дистанційної літотрипсії; визначення концентрації сироваткового креатиніну та пробу Реберга проводили для вивчення функціонального стану нирок у хворих на сечокам'яну хворобу в умовах дистанційної літотрипсії (при госпіталізації та безпосередньо перед сеансом літотрипсії). Ці ж методики застосовували (через 24 години після сеансу ДЛТ) для оцінки ефективності профілактичних заходів, спрямованих на захист ниркової паренхіми від пошкоджуючої дії ударно-хвильових імпульсів, та частоту ранніх післяопераційних ускладнень. Отримані кількісні дані опрацьовані за допомогою математично-статистичного пакету програм Excel 97 фірми Microsoft (США, 1997).

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання:

1. Вивчити функціональні зміни зі сторони нирок, показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантних систем захисту у хворих на сечокам`яну хворобу залежно від тривалості захворювання до і після застосування ДЛТ.

2. Індивідуалізувати тактику проведення дистанційної літотрипсії при сечокам`яній хворобі із врахуванням клінічних і функціональних змін організму (органів і систем).

3. Вивчити частоту і характер післяопераційних ускладнень, зв`язаних із застосуванням ДЛТ.

4. Розробити комплекс лікувальних заходів, спрямованих на зменшення побічного впливу ударної хвилі на тканину нирки та зниження частоти післяопераційних ускладнень і покращання результатів застосування дистанційної літотрипсії у хворих на сечокам`яну хворобу шляхом медикаментозного захисту нирок препаратами емоксипіну і ніфедипіну і прискорення елімінації фрагментів конкрементів за допомогою діадинамічних струмів та інтерференційних струмів апарата “Інтердін”.

Наукова новизна. Вивчено функціональний стан нирок, показники ПОЛ і АОСЗ у хворих на сечокам`яну хворобу залежно від тривалості захворювання. Доведено, що ступінь активності процесів ПОЛ залежить від тривалості захворювання.

Вивчення динаміки показників ПОЛ і АОСЗ та різке підвищення кількісних показників С-реактивного білка після ДЛТ дозволило констатувати, що дистанційна літотрипсія чинить пошкоджуючу дію на клітинні структури ниркової тканини, що призводить до змін функціонального стану нирок.

Вперше в медичній практиці були розроблені, обгрунтовані та апробовані дві нових тактики ведення хворих в умовах літотрипсії. Застосування антиоксиданта емоксипіну до сеансу ДЛТ і комбінації прогестерона і звукової стимуляції верхніх сечових шляхів, що привело як до послаблення негативного побічного впливу ударно-хвильових імпульсів під час ДЛТ, так і до зменшення частоти обструктивних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. А також вперше застосоване комплексне призначення до літотрипсії емоксипіну і ніфедипіну в комбінації з послідовним використанням діадинамічних струмів і апарата “Інтердін” дозволило зробити висновок, що ця комбінація є високоефективним профілактичним заходом щодо захисту ниркової паренхіми від побічної пошкоджуючої дії ударної хвилі і дійовим методом корекції функціонального стану нирок.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведено, що показники ПОЛ, АОСЗ, С-реактивного білка, функціонального стану нирок можуть бути надійними критеріями для підтвердження пошкоджуючої дії ДЛТ.

Вивчено частоту і характер післяопераційних ускладнень, пов`язаних із застосуванням ДЛТ і їх взаємозв`язок з вираженістю змін досліджуваних параметрів.

Відповідно до вираженості змін вищенаведених параметрів розроблені варіанти лікувальної тактики ведення хворих в умовах літотрипсії. Запропоновано комплекс заходів, спрямованих на покращання результатів застосування ДЛТ шляхом медикаментозного захисту нирок емоксипіном і ніфедипіном та прискорення елімінації фрагментів конкрементів методом послідовного застосування діадинамічних струмів та інтерференційних струмів апарата “Інтердін”, що в свою чергу привело до зниження частоти обструктивних ускладнень після літотрипсії і полегшило протікання післяопераційного періоду у хворих.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділення рентгенендоурології і літотрипсії інституту урології і нефрології АМН України та урологічного відділення Тернопільської міської клінічної лікарні № 2.

Особистий внесок дисертанта в одержання наукових результатів, що виносяться на захист. Дисертантом самостійно за розробленою схемою обстежено 120 хворих і 25 практично здорових людей. Самостійно вивчено інформативність запропонованих методик та доцільність їх застосування для контролю за функціональним станом нирок у хворих на СКХ в умовах літотрипсії. Пошукач самостійно проводив доопераційну підготовку, сенси ДЛТ та післяопераційне лікування всіх обстежених хворих. Для корекції функціонального стану нирок і зменшення частоти ранніх післяопераційних ускладнень пошукачем розроблено дві тактики ведення хворих в умовах дистанційної літотрипсії, які включають медикаментозний захист нирки і стимуляцію верхніх сечових шляхів в ранньому післяопераційному періоді. Дисертантом самостійно виконана статистична обробка отриманих результатів, зроблено огляд літератури і підготовлена дисертація до захисту.

Апробація результатів дослідження. Концептуальні аспекти дисертації викладені та обговорені на науковій конференції “Досягнення і перспективи клінічної та експериментальної медицини” (м.Тернопіль, 1995), на міжнародній науковій конференції “Актуальні проблеми морфології”, присв'яченої пам'яті академіка, лауреата Державної премії України, професора С.А.Сморщка (м.Тернопіль, 1996), на Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту (м. Київ, 1996), на XL підсумкової наукової конференції, присв'яченої 40-річчю ТДМА “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 1997),.на конференціях товариства урологів Тернопільської області (1998, 1999), на спільному засіданні кафедр хірургії факультета післядипломної освіти, факультетської хірургії, шпитальної хірургії з курсом урології, загальної хірургії, кафедри топографічної анатомії з оперативною хірургією Тернопільської державної медичної академії (1999 ).

Публікації. Результати дослідження висвітлені у 7 наукових працях, з них три статті у провідних фахових наукових журналах (самостійні), чотири – у збірниках матеріалів наукових конференцій (у співавторстві) та одній раціоналізаторській пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінках і складається із вступу та 7 розділів. Робота ілюстрована 51 таблицями, 11 рисунками. Список використаних джерел включає 220 найменування.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика обстежених хворих і методів дослідження. За період з 1996 по 1999 рік було обстежено 120 хворих на СКХ, які перебували на стаціонарному лікуванні в урологічному відділенні Тернопільської міської клінічної лікарні № 2.

Усі хворі були поділені на 3 групи (по 40 пацієнтів у кожній) в залежності від варіанту проведення ДЛТ і комплексів профілактичних заходів у ранньому післяопераційному періоді. Лікування СКХ проводилось у них за допомогою дистанційної літотрипсіії на лікувальному комплексі "Урат-П". В залежності від обсягу проведення профілактичних заходів були виділені наступні групи хворих:

Контрольна група - 40 хворих на СКХ, яким ДЛТ проводили в традиційному варіанті.

І група - 40 хворих на СКХ, яким профілактично до сеансу ДЛТ застосовували антиоксидант емоксипін, а в ранньому післяопераційному періоді для покращання елімінації фраґментів конкремента призначали прогестерон і проводили звукову стимуляцію верхніх сечових шляхів.

ІІ група - 40 хворих на СКХ, яким, окрім емоксипіну, в передопераційному періоді призначали антагоніст кальцію ніфедипін (коринфар ретард), а в ранньому післяопераційному періоді для стимуляції сечових шляхів – комбінацію діадинамічних та інтерференційних струмів.

Для порівняння показників досліджуваних груп обстежено також 25 практично здорових людей, співставлених за віком.

Серед обстежених контрольної групи чоловіків - 17 (42,5 %), а жінок - 23 (57,5%).Тривалість сечокам`яної хвороби до року встановлена у 14 пацієнтів (35 %), від 1 до 5 років - 13 (32,5%) , понад 5 років - 13 пацієнтів (32,5 %). У 21 хворого (52,5 %) камінь локалізувався в правій нирці, у 19 (47,5 %) - в лівій нирці. У 24 хворих (60 %) в анамнезі діагностовано хронічний пієлонефрит.

Першу групу обстежених склали 15 чоловік (37,5 %) і 25 жінок (62,5 %) хворих на СКХ. Локалізація конкрементів: у 21 хворого (52,5 %) - в правій нирці, у 19 (47,5 %) - у лівій нирці.Тривалість СКХ до року встановлена у 19 пацієнтів (47,5 %), від 1 до 5 років - у 13 (32 %), понад 5 років - у 8 (20 %). Хронічний пієлонефрит діагностовано також у 17 хворих (анамнестично).

Другу групу склали 22 чоловіки (55 %) і 18 жінок (45 %) хворих на СКХ. У 14 пацієнтів (35 %) камені локалізувалися у правій нирці, у 26 (65 %) - у лівій нирці. У 22 хворих (55 %) встановлено тривалість СКХ до року, у 10 (25 %) - від 1 до 5 років, у 8 (20 %) - понад 5 років. В анамнезі діагностовано хронічний пієлонефрит у 12 обстежених (30 %).

Загальноклінічні аналізи проводились при поступленні хворих у стаціонар, в динаміці лікування і перед випискою. Стан ПОЛ та АОСЗ вивчався при поступленні, безпосередньо перед сеансом ДЛТ і через 24 години після сеансу. Забір крові проводився натще з ліктьової вени в кількості 4-5 мл, після чого її центрифугували при 1500 об/хв. Дослідження креатиніну крові також проводили у вищенаведені терміни. Забір крові для дослідження С-реактивного протеїну проводили безпосередньо перед сеансом ДЛТ і через 24 години після нього. Забір матеріалу для проби Реберга проводили ранком до сеансу ДЛТ і ранком наступного після сеансу ДЛТ дня.

Дистанційна літотрипсія проводилась з допомогою апарата "Урат-П". Лікувальний комплекс "Урат-П" застосовується в медичних установах для медико-біологічних робіт, пов`язаних з безопераційним руйнуванням каменів в нирках людини серією сфокусованих ударних хвиль, які утворюються у воді підводним електричним розрядом. При проведенні ДЛТ кількість ударних імпульсів за сеанс коливалась від 2500 до 3000. Середній час дії 25-30 хвилин. Напруга - від 16 до 19 кВ.

Що стосується анестезії, то хворим безпосередньо перед сеансом вводили дом`язево і довенно знеболюючі середники (промедол 2 % - 1,0, баралгін - 5,0, спазмалгін - 5,0, анальгін - 50 % - 2,0 з димедролом 1 % - 1,0). Різко виражених больових відчуттів у пацієнтів, які б стали причиною припинення сеансу ДЛТ, не спостерігалося.

Загальновідомо, що лабораторні дані про вміст продуктів ПОЛ в біологічних об`єктах дозволяють діагностувати глибину і ступінь вираженості патологічного процесу.Початковою ланкою перекисного окислення ліпідів є утворення дієнових кон`югатів, а на більш пізніх етапах - гідроперекису. Малоновий диальдегід - один з найбільш інформативних продуктів вільно-радикального окислення ліпідів.

Дієнові кон`югати ненасичених вищих жирних кислот та малоновий диальдегід визначали за методиками L. Placer (1975)

Стан активності антиоксидантного захисту організму вивчали на основі визначення активності супероксиддисмутази (СОД).Активність супероксиддисмутази визначали за методикою, яка базується на здатності СОД конкурувати з нітротетразолієм синім за супероксидні аніони, які утворюються в результаті аеробної взаємодії відновленої форми нікотинамідаденіннуклеотиду з феназинмета-сульфатом.

Кількісні показники С-реактивного білка крові визначали за допомогою специфічної діагностичної сироватки.

Функціональний стан нирок у хворих на СКХ в умовах ДЛТ оцінювали за рівнем креатиніну крові, а стан екскреторної і секреторної здатності нирок досліджували у хворих за допомгою проби Реберга.

Препарат емоксипін, синтезований в інституті хімічної фізики АН СРСР і у Всесоюзному науково-дослідному інституті ім. Орджонікідзе. Будучи 2-етил-6-метил-3-оксипіридинхлоргідратом, він відноситься до складу хімічних сполук, що мають багатогранну біологічну дію.

Враховуючи наведені факти, ми вважаємо за доцільне вивчення протекторної властивості синтетичного антиоксиданту емоксипіну на тканини нирки у хворих на СКХ в умовах ДЛТ. Емоксипін вводили протягом 5 днів перед сеансом ДЛТ дом`язево - 1 мл 1 % розчину двічі на добу. Побічної дії емоксипіну на хворих не спостерігали.

Відомо, що прогестерон, крім впливу на жіночі репродуктивні органи, розслабляє мускулатуру сечоводу, знімаючи його спазм, і полегшує цим відходження конкрементів. З цією метою в ранньому післяопераційному періоді ми дом`язово вводили 2,5 % розчину прогестерону в одноразовій добовій дозі 1 мл протягом 3-х днів. Побічної дії прогестерону на хворих не спостерігали.

У комбінації з прогестероном в післяопераційному періоді у хворих І групи застосовували звукову стимуляцію верхніх сечових шляхів за допомогою апарата “Фонокор-1”. Звукову терапію здійснювали з частотою 3,0 кГц, інтенсивністю 0,73 Вт/см 2, 10-15 хв. 2 рази на добу протягом 3-5 днів. Головку звукового випромінювача встановлювали на ділянку в місці проекції ниркової миски.

Як відомо, більшість закордонних дослідників констатують, що антагоністи кальцію (верапаміл) мають протекторну дію, захищаючи паренхіму нирки від побічної пошкоджуючої дії ударної хвилі при ДЛТ У цій роботі ми досліджували на наявність такої ж протекторної дії інший антагоніст кальцію - ніфедипін (коринфар). Для досліджень брали ніфедипін, тому що на відміну від верапамілу він впливає на гладку мускулатуру судин не тільки міокарда, а й інших органів (нирок), покращує мікроциркуляцію, краще знижує рівень окислювально-відновних процесів. Ніфедипін (коринфар ретард) призначали хворим ІІ групи в дозі 40 мг речовини на ніч перед ДЛТ. Виражених побічних дій у хворих не спостерігали.

У ранньому післяопераційному періоді хворим ІІ групи для прискорення елімінації фраґментів конкремента проводили стимуляцію верхніх сечових шляхів за допомогою діадинамічних струмів (ДДС) і інтерференційних струмів за Немеком.

Лабораторні обстеження та аналізи виконані за допомогою стандартних пристроїв та наборів реактивів, які використовуються в лабораторних і клінічних умовах для визначення вказаних показників.

Медичні картки хворих, задіяних для клінічного обстеження знаходяться в архіві Тернопільської міської лікарні №2.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз отриманих результатів показав, що у хворих на СКХ при госпіталізації відмічається суттєва активація процесів ПОЛ і пригнічення АОСЗ порівняно з відповідними показниками групи практично здорових осіб. Заслуговує уваги і те, що достовірної різниці між показниками ПОЛ і АОСЗ у хворих контрольної, першої і другої груп при госпіталізації не виявлено.

У процесі дослідження було виявлено, що у хворих на СКХ безпосередньо перед сеансом ДЛТ найбільш виражена активація процесів ПОЛ і пригнічення АОСЗ спостерігалися у хворих контрольної групи, яким ДЛТ проводили у традиційному варіанті. Між показниками МДА і СОД, а також ДК і СОД встановлено сильний кореляційний зв`язок (відповідно r = -0,523 і r = -0,784).

Менш вираженими порівняно з контрольною групою і відносно показників групи практично здорових осіб є показники ПОЛ і АОСЗ у хворих І і ІІ груп, у яких до ДЛТ застосовували відповідно емоксипін і комбінацію емоксипіну і ніфедипіну. Якщо показники малонового диальдегіду суттєво не відрізняються у пацієнтів усіх трьох груп, то зміни показників ДК і СОД більш наближені до відповідних показників контрольної групи. Цій позитивній тенденції можна завдячувати, насамперед, застосуванням антиоксиданту емоксипіну. Навіть нетривале його застосування має позитивне відображення у змінах показників ПОЛ і АОСЗ (табл.1).

Між рівнем активації процесів ПОЛ та пригнічення АОСЗ і тривалостю протікання СКХ виявлено прямо пропорційний зв`язок. При збільшенні тривалості СКХ підвищується рівень активації ПОЛ і знижуються показники АОСЗ. Це підтверджується тим, що найвищий рівень МДА і ДК та найвищий показник СОД виявлено у хворих контрольної групи з тривалістю СКХ понад 5 років.

Таблиця 1

Показники ПОЛ і АОСЗ у здорових осіб і хворих на СКХ перед сеансом ДЛТ

Показники Практично здорові особи (n=25) Контрольна група (n=40) І група (n=40) ІІ група (n=40)

Малоновий диальдегід, мкмоль/л 2,25±0,08 3,12 ± 0,03* Р1>0,05 3,08 ± 0,01* Р2<0,03 3,14±0,01* Р3<0,001

Дієнові кон`югати, мкмоль/л 17,10±0,07 17,96±0,06* Р1<0,001 17,51±0,02* Р2<0,001 17,58±0,02* Р3<0,002

Супероксиддисмутаза, % блокування 11,08± 0,70 10,21±0,06* Р1<0,001 10,58±0,01* Р2<0,001 10,50±0,01* Р3<0,001

Примітка: * – достовірність між показниками групи практично здорових осіб і групами хворих на СКХ (р<0,001).

Р1 – достовірність різниці між показниками контрольної та ІІ групи хворих на СКХ;

Р2 – достовірність різниці між показниками контрольної та І групи хворих на СКХ;

Р3 – достовірність різниці між показниками І та ІІ групи хворих на СКХ.

У наших дослідженнях не виявлено суттєвого впливу протікання сечокам`яної хвороби на показники С-реактивного білка в обстежених хворих.

Досліджуючи функціональний стан нирок у хворих на СКХ, нами виявлено, що показники креатиніну крові у обстежених хворих при госпіталізації і безпосередньо перед сеансом ДЛТ достовірно не відрізнялись.

Результати підтверджують, що у хворих на СКХ перед сеансом ДЛТ показники креатиніну крові суттєво перевищували відповідні показники у практично здорових осіб.

Разом з тим достовірної різниці між показниками у хворих контрольної, І та ІІ груп виявлено не було.

У хворих І і ІІ груп перед сеансом ДЛТ відмічено дещо нижчий порівняно з контрольною групою рівень креатиніну крові. Єдиним важливим поясненням цьому є, на жаль, короткочасне використання антиоксиданта емоксипіну.

При дослідженні показників проби Реберга, взятих перед сеансом ДЛТ у 20 хворих з кожної групи отримані більш диференційовані дані. Так, у хворих контрольної групи всі показники проби (з креатиніном крові 88,50 ± 2,69 мкмоль/л) були в межах норми. Серед пацієнтів І групи при креатиніні крові 77,44 ± 3,73 мкмоль/л теж показники були в межах нормальних величин. Спостерігалось підвищення порівняно з контрольною групою показників клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції. У хворих ІІ групи разом з креатиніном 88,48 ± 5,84 мкмоль/л. відзначались незначно зниженими від нормальних показників дані клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції.

Досліджуючи вплив дистанційної літотрипсії на стан процесів ПОЛ, ми отримали результати, які свідчать, що під дією ударної хвилі у всіх обстежених хворих спостерігається активація процесів перекисоутворення і пригнічення антиоксидантних систем захисту.Найбільш виражено показники МДА, ДК і СОД відображали ці процеси після ДЛТ у хворих групи, яким літотрипсія проводилась в традиційному варіанті. Причому відносно тривалості СКХ найвищий рівень МДА і найнижчий СОД зафіксовано у хворих контрольної групи з тривалістю СКХ понад 5 років. Між показниками МДА і СОД, а також ДК і СОД встановлено сильний кореляційний зв`язок. Коефіцієнти кореляції, відповідно, дорівнюють – 0,552 і – 0,725.

Дослідження показують, що дистанційна літотрипсія в традиційному варіанті чинить пошкоджуючу дію на клітинні мембранні структури ниркової тканини, викликаючи певні морфологічні зміни в паренхімі нирок і навколониркових тканинах.

Показники у хворих І групи вказували на значно менше виражену активацію ПОЛ і пригнічення АОСЗ порівняно з пацієнтами контрольної групи. І знову рівні МДА і ДК були незначно вищі, а СОД дещо нижчим у пацієнтів І групи з тривалістю СКХ понад 5 років порівняно з іншими обстеженими цієї групи. Результати дослідження визначалися високою достовірністю (Р < 0,001).

Отримані результати вказують, що наш вибір на користь антиоксиданта емоксипіну виявився правильним, так як він зарекомендував себе дійовим профілактичним засобом щодо зменшення негативного впливу літотрипсії на тканини організму. Єдиним побажанням щодо емоксипіну є більш тривале його використання (по можливості) до ДЛТ, наприклад, 14-21 день.

У хворих ІІ групи, в яких до ДЛТ застосовували поєднання емоксипіну і ніфедипіну, така комбінація суттєво не вплинула на величину похідних показників ПОЛ і АОСЗ. Їх величини у пацієнтів усіх трьох груп не відрізняються значною варіабельністю . Але в той же час після сеансу літотрипсії у хворих ІІ групи спостерігалася значно менше виражена активація процесів ПОЛ і таке ж незначне пригнічення АОСЗ. В порівнянні з контрольною групою обстежених у пацієнтів ІІ групи динаміка коливань показників МДА зменшилась більш як у 4 рази, ДК - більш як у 5 разів, а СОД - більш як у 6 разів. Спостерігається також зниження коливань показників після ДЛТ при порівнянні І і ІІ груп обстежених.

Необхідно відмітити, що у ІІ групі хворих низька динаміка показників не залежить від тривалості СКХ (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка показників ПОЛ у хворих на СКХ під впливом ДЛТ

Показники Контрольна група (n=40) І група (n=40) ІІ група (n=40)

Малоновий диальдегід, мкмоль/л 1 2 3,12±0,03 *4,38±0,06 3,08±0,01 *3,69±0,06 3,14±0,01 *3,47±0,01

Дієнові кон`югати, мкмоль/л 1 2 17,96±0,06 *19,52±0,10 17,51±0,02 *18,01±0,01 17,58±0,02 *17,88±0,01

Супероксиддисмутаза, % блокування 12 10,21±0,06 *8,88±0,10 10,58±0,01 *10,13±0,04 10,50±0,01 *10,23±0,01

Примітка: 1- параметри до сеансу ДЛТ;

2- параметри після сеансу ДЛТ;

* – значення достовірно відрізняються від таких до сеансу ДЛТ (р<0,001).

Базуючись на результатах дослідження, а також на новітніх повідомленнях вітчизняної і закордонної медичної літератури, можна зробити висновок, що застосована вперше в лікувальній практиці комбінація синтетичного антиоксиданта емоксипіну і антагоніста кальцію ніфедипіну володіє вираженою захисною дією на ниркову тканину в умовах літотрипсії. Так як вираженість активації процесів ПОЛ і, відповідно, пригнічення АОСЗ відображають ступінь пошкодження клітин ниркової паренхіми, то можна констатувати, що застосована нами комбінація різко зменшує, майже нівелюючи, пошкоджуючий ефект ударної хвилі.

Достовірність зробленого нами висновку про доцільність використання комбінації емоксипіну і ніфедипіну з профілактичною метою в умовах літотрипсії підтверджує аналіз результатів С-реактивного білка у хворих трьох груп, приведений в табл. 3.

Таблиця 3

Зміна показників СРБ у хворих на СКХ під впливом ДЛТ

Показник Контрольна група (n=40) І група (n=40) ІІ група (n=40)

С-реактивний білок, к-ть хворих, (%) 1 2 3 хворих (7,5%) 21 хворий (52,5%) 1 хворий (2,5%) 12 хворих (30%) 4 хворих (10%) 5 хворих (12,5%)

Примітка: 1- параметри до сеансу ДЛТ;

2- параметри після сеансу ДЛТ.

При традиційному варіанті проведення ДЛТ у хворих контрольної групи спостерігалось різке підвищення кількості хворих, в яких було виявлено СРБ. Причому з 21-го обстеженого контрольної групи у 9-ти СРБ визначався в кількості ++. Ріст кількісних показників СРБ у пацієнтів контрольної групи склав 45 %. Тому ми вважаємо, що проводити ДЛТ в традиційному варіанті, без відповідних профілактичних заходів, є недоцільним.

Застосування в доопераційний період емоксипіну у хворих І групи привело до значно менш вираженого збільшення кількості хворих, у яких після ДЛТ визначався СРБ порівняно з контрольною групою обстежених. Ріст кількісних показників СРБ у хворих І групи становив 27,5 %. Це є відображенням захисного впливу емоксипіну на мембранні структури клітин організму.

Як видно з таблиці 3, застосування комбінації емоксипіну і ніфедипіну привело до мінімалізації кількісних змін СРБ у хворих ІІ групи. Кількісний ріст показників СРБ у пацієнтів ІІ групи становив лише 2,5 %, що не є суттєвим.

У процесі дослідження впливу ДЛТ на функціональні показники ниркової діяльності було отримано не менш цікаві результати. Як видно з табл. 4 під впливом літотрипсії спостерігалося суттєве підвищення креатиніну крові. Також необхідно відзначити, що найбільш вираженим це підвищення мало місце у пацієнтів з тривалістю СКХ понад 5 років.

Таблиця 4

Динаміка показників креатиніну крові у хворих на СКХ під впливом ДЛТ

Показник Контрольна група (n=40) І група (n=40) ІІ група (n=40)

Креатинін крові, мкмоль/л 1 2 90,56±3,79 *113,37±3,63 79,47±2,75 *90,03±2,62 82,86±4,23 87,14±2,59

Примітка: 1- параметри до сеансу ДЛТ;

2- параметри після сеансу ДЛТ;

*– значення достовірно відрізняються від таких до сеансу ДЛТ.

У контрольній групі хворих показник креатиніну крові навіть дещо перевищив верхню межу норми. Все це вказує на те, що дистанційна літотрипсія в традиційному варіанті викликає не тільки морфологічні, а й певні функціональні зміни зі сторони нирок. Разом з тим ці зміни не викликають різкого зниження функціональної здатності нирок.

Нами досліджено, що при застосуванні до літотрипсії емоксипіну у пацієнтів І групи під впливом ДЛТ також підвищувався креатинін крові. Водночас необхідно зазначити, що підвищення цього показника було значно меншим порівняно з контрольною групою і не перевищувало нормальних величин.

При застосуванні до літотрипсії комбінації емоксипіну і ніфедипіну у хворих ІІ групи під впливом літотрипсії показники креатиніну крові підвищились незначно і виявились нижчими порівняно з І групою. Це дозволяє зробити висновок, що дана комбінація не тільки чинить позитивний вплив на пригнічення активації процесів ПОЛ, а й опосередковано, через вплив на процеси ПОЛ і АОСЗ, сприятливо діє на покращання функціональних можливостей нирок в умовах ДЛТ.

Зроблені нами висновки щодо змін функціонального стану нирок в умовах літотрипсії знайшли підтвердження при дослідженні показників проби Реберга. Показники, наведені в табл.5, підтверджують визначені тенденції щодо функціонального стану нирок в умовах літотрипсії у хворих трьох груп.

Таблиця 5

Динаміка показників проби Реберга у хворих на СКХ під впливом літотрипсії

Показник Контрольна група (n=20) І група (n=20) ІІ група (n=20)

Креатинін крові, мкмоль/л 1 2 88,50±4,69 *120,28±3,52 77,44±3,73 *97,35±2,63 88,48±5,84 88,58±4,13

Хвилинний діурез,мл 1 2 1,21±0,07 0,94±0,17 1,20±0,11 1,26±0,05 1,14±0,13 1,22±0,04

Клубочкова фільтрація, мл/хв 1 2 72,18±4,19 *37,44±4,33 120,39±7,10 *71,84±6,65 55,27 ± 4,26 *84,60 ± 7,55

Канальцева реабсорбція,% 1 2 98,32±0,19 *96,96±0,20 98,93±0,18 *98,10±0,10 97,60±0,60 98,29±0,12

Примітка: 1- параметри до сеансу ДЛТ;

2- параметри після сеансу ДЛТ;

* – значення достовірно відрізняються від таких до сеансу ДЛТ.

З табл. 5 видно, що показник креатиніну крові у хворих контрольної групи під впливом ДЛТ значно підвищився і перевищив нормальні величини. Разом з підвищенням креатиніну крові усі інші показники проби Реберга, а саме, хвилинний діурез, клубочкова фільтрація і канальцева реабсорбція значно знизились і вийшли за межі нормальних величин. Це вказує на відчутне зниження функції нирки під впливом літотрипсії.

При застосуванні у хворих І групи емоксипіну також спостерігалося підвищення рівня креатиніну крові та зниження клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції. Але всі зміни показників відбувалися в межах нормальних величин.

Призначення комбінації емоксипіну і ніфедипіну привело до того, що величина креатиніну крові залишилась незмінною, а показники хвилинного діурезу, клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції покращились відносно вихідних даних.

Наступним важливим аспектом нашого дослідження було зниження частоти поопераційних ускладнень у хворих на СКХ після ДЛТ. Наведені в табл. 6 показники констатують, з якою частотою зустрічалися післяопераційні ускладнення у хворих різних груп.

Таблиця 6

Частота післяопераційних ускладнень у хворих на СКХ після літотрипсії

Ускладнення Контрольна група (n=40) І група (n=40) ІІ група (n=40)

Макрогематурія, к-сть хворих, (%), тривалість 29 хворих (72,5%) 12 - 16 год 23 хворих (57,5%) 8 - 10 год 16 хворих (40 %) 4 - 6 год

Ниркова коліка, к-сть хворих, (%), розмір фраґмента 23 хворих (57,5%) 2 - 5 мм 9 хворих (22,5%) 4 -5 мм 4 хворих (10%) 5 - 8 мм

Атака пієлонефриту, к-сть хворих, (%) 7 хворих (17,5%) 4 хворих (10%) 2 хворих (5%)

Необхідно відзначити, що у хворих після сеансу ДЛТ не було діагностовано жодного випадку утворення субкапсулярних чи періренальних гематом, не кажучи про такі важкі ускладнення, як надриви чи розриви нирки. Це говорить про те, що для кожного хворого був правильно вибраний тактичний підхід і адекватний для дезінтеграції конкремента робочий режим.

Разом з тим, як видно з табл. 6, у 72,5 % хворих контрольної групи після сеансу ДЛТ спостерігалась макрогематурія різної інтенсивності. Тривалість її коливалася в межах 12-16 годин. Застосування емоксипіну у хворих І групи привело до зниження як частоти гематурії на 15 %, так і її тривалості до 8-10 годин.

Знову підтвердила свою ефективність у хворих ІІ групи комбінація емоксипіну і ніфедипіну. Завдяки її застосуванню частота гематурії, яка, як правило, спостерігалася незначної інтенсивності, знизилась відносно І групи хворих на 17,5 %, а відносно контрольної групи - на 32,5 %. Тривалість її скоротилася до 4-6 годин.

У обстежених хворих протягом 10-12 годин після сеансу ДЛТ ниркові коліки не спостерігались. Після цього терміну у 57,5 % пацієнтів контрольної групи спостерігалися симптоми ниркової коліки. Після медикаментозного купірування коліки при УЗД в сечоводі діагностувалися фраґменти розміром до 5 мм. Термін початку відходження фраґментів конкремента коливався від 10 до 72 годин. Причому у 65% хворих у процесі відходження фраґментів конкремента спостерігались дизуричні явища.

Такі результати не могли нас задовольнити, тому що в своїй сукупності вони сприяли тому, що у 17,5 % хворих даної групи розвинулося загострення пієлонефриту.

З цієї причини у хворих І групи після сеансу літотрипсії застосовували протягом 3-х днів комбінацію прогестерону і звукової стимуляції верхніх сечових шляхів апаратом “Фонокор-1”. Це дало свої позитивні наслідки. Частота ниркових колік зменшилась на 35 % порівняно з контрольною групою обстежених. Коліки у 9-х хворих були викликані фраґментами розміром 4-5 мм. Максимальний термін початку відходження зменшився до 48 годин, а частота дизуричних явищ при відходженні фраґментів - на 35 %. І, як наслідок цього, в ранньому поопераційному періоді атаки пієлонефриту розвинулись у 10 % хворих, що на 7,5 % менше аналогічного показника у контрольній групі, внаслідок чого відповідно скоротився термін перебування в стаціонарі.

З цією ж профілактичною метою для порівняння після літотрипсії у хворих ІІ групи застосовували послідовне використання діадинамічних струмів і стимуляції сечових шляхів з допомогою апарата “Інтердін”. При цьому максимальний термін відходження фраґментів скоротився до 32 годин. Тільки у 10 % пацієнтів при наявності в сечоводі фраґментів розміром 5-8 мм розвинулись ниркові коліки. Дизуричні явища відмічали 20 % хворих. І як позитивний результат цього - тільки у 5 % хворих мала місце атака обструктивного пієлонефриту. Все це дало змогу пацієнтам ІІ групи значно (на 40%) зменшити термін перебування в стаціонарі.

Висновки

1. Сечокам`яна хвороба спричиняє активізацію процесів перекисного окислення ліпідів і пригнічення антиоксидантних систем захисту, а вираженість цих процесів корелює з тривалістю захворювання, зокрема у хворих з тривалістю сечокам'яної хвороби до 1 року рівень малонового диальдегіду становив 3,03±0,06 мкмоль/л, при тривалості від 1 до 5 років – 3,12±0,06 мкмоль/л, а понад 5 років – 3,22±0,06 мкмоль/л, дієнових кон'югат відповідно – 17,76±0,10 мкмоль/л, 18,05±0,07 мкмоль/л і 18,18±0,09 мкмоль/л, а супероксиддисмутази – 10,46±0,09 % блокування, 10,15±0,07 % блокування, і 9,99±0,10 % блокування відповідно.

2. Дистанційна літотрипсія чинить пошкоджуючу дію на клітинні структури ниркової тканини, що знаходить своє відображення в суттєвому підвищенні рівня показників малонового диальдегіду (з 3,12±0,03 мкмоль/л до 4,38±0,06 мкмоль/л), дієнових кон'югат (з 17,56±0,06 мкмоль/л до 19,52±0,10 мкмоль/л) і в такій же мірі зниження показників супероксиддисмутази (з 10,21±0,06 % блокування до 8,88±0,10 % блокування). Різке підвищення кількісних показників С-реактивного білка є універсальним маркером пошкоджуючого впливу ударної хвилі в умовах літотрипсії на тканину нирки.

3. Застосування у хворих на сечокам'яну хворобу перед дистанційною літотрипсією антиоксиданта емоксипіну (1% розчину дом'язево двічі на добу протягом 5 діб) приводить до зменшення побічної дії ударної хвилі на клітинні структури паренхіми нирок, що підтверджується достовірним зниженням показників ПОЛ, зростанням рівня АОСЗ і покращанням функціонального стану нирок в ранньому післяоперацйному періоді.

4. Використання в ранньому післяопераційному періоді прогестерону (дом'язево 2,5% розчин у одноразовій добовій дозі 1мл) в поєднанні із звуковою стимуляцією верхніх сечових шляхів з допомогою апарату “Фонокор-1” дозволило зменшити частоту ранніх обструктивних післяопераційних ускладнень після літотрипсії (ниркових колік – на 35%, атак пієлонефриту – на 7,5%).

5. Комплексне застосування в умовах літотрипсії антиоксиданта емоксипіну і антагоніста кальцію ніфедіпіну (перорально в дозі 40 мг в ніч перед сеансом літотрипсії) в комбінації з послідовним використанням діодинамічних струмів і інтерференційних струмів апарату “Інтердін” є найбільш ефективним профілактичним заходом щодо захисту ниркової паренхіми від пошкоджуючої дії ударно-хвильових імпульсів і дієвим методом корекції функціонального стану нирок. Цей висновок підтверджує низька динаміка показників ПОЛ, АОСЗ, СРБ та показників функціональної здатності нирок, а також низький рівень ранніх післяопераційних ускладнень (ниркові коліки спостерігалися у 10% хворих, атаки пієлонефриту – у 5% пацієнтів), що дало змогу