ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ

Капшитар Юрій Григорович

УДК 616.61-002.3-053.9-071

ОСОБЛИВОСТІ

ГОСТРИХ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК

У ХВОРИХ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.06 — урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, м. Полтава

Науковий керівник:

доктор медичних наук Саричев Леонід Петрович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, завідувач курсу урології;

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович, Інститут урології та нефрології АМН України, завідувач відділу рентгенендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет, МОЗ України, завідувач кафедри урології та нефрології.

Провідна установа:

Донецький державний медичний університиет ім. М. Горького, кафедра урології та нефрології, МОЗ України, м. Донецьк.

Захист відбудеться: 18 вересня 2001 р. о 1500 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології та нефрології АМН України , за адресою: 04053, м. Київ, вул. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституті урології та нефрології АМН України, за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий 19 травня2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впродовж останнього десятиріччя спостерігається стійка тенденція до збільшення в лікувальних закладах хірургічного профілю кількості людей старших вікових груп (Ю.Н.Букаев и др., 1998). З кожним десятиріччям життя у структурі урологічної патології зростає питома вага хвороб, пов`язаних з порушеннями уродинаміки сечових шляхів (О.Ф.Возіанов та ін., 1996; Л.П.Павлова та ін., 1998). На цьому фоні збільшується захворюваність людей похилого і старечого віку на “інфекцію нирок” (О.Ф.Возіанов та ін., 1998). В умовах інволютивного ослаблення механізмів загальної та місцевої резистентності організму навіть умовно патогенна мікрофлора здатна викликати розвиток гнійних форм запалення та спровокувати септичний стан (Ф.І.Костєв. та ін., 1999; Г.А.Котлярова и др., 1999; M.Bishop et al., 2001). Після 60 років септичний шок супроводжує більшість атак гострого пієлонефриту (О.В.Люлько та ін., 1996). Летальність при цьому досягає 30% (Л.М.Гориловский, 1995).

Поодинокі дослідження, присвячені особливостям гострих інфекційних запальних захворювань нирок у людей старших вікових груп, висвітлюють лише окремі аспекти проблеми. Якщо прийняти до уваги, що після 60 років пієлонефрит займає одне з провідних місць у структурі урологічної захворюваності населення, має більш важкий клінічний перебіг та незадовільні результати лікування, стає зрозумілою актуальність наукової роботи, присвяченої з'ясуванню морфологічних передумов розвитку гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку, вивченню особливостей їх клінічного перебігу, а також удосконаленню діагностики і лікувальної тактики.

Зв’язок роботи з плановими науковими дослідженнями, темами. Дисертаційна робота є самостійним фрагментом комплексної науково-дослідної роботи МОЗ України “Розробити клініко-організаційну модель ранньої діагностики та оптимального лікування хворих гостро-гнійними захворюваннями нирок в залежності від етапу медичної допомоги” (1996–1998 рр.), шифр теми ВК–16, № держреєстрації 0196И013010.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищити ефективність лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку шляхом вивчення особливостей їх клінічного перебігу, морфологічних передумов розвитку, критеріїв діагностики та розробки оптимальної лікувальної тактики.

У відповідності з метою роботи були сформульовані такі завдання:

- вивчити особливості структури, динаміки та клінічного перебігу гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку;

- встановити морфологічні передумови розвитку гострих гнійно-запальних захворювань нирок у похилому і старечому віці;

- виявити найбільш інформативні ознаки переходу гострого пієлонефриту в гнійну стадію та критерії оцінки тяжкості стану хворих похилого і старечого віку;

- розробити оптимальну тактику попередження і лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку.

Предмет дослідження. Предметом дослідження виступали особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок у людей похилого і старечого віку.

Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження були 103 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок віком 60 років і старше, які знаходились на лікуванні в урологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського за період з 1993 по 1999 рр. Порівняльну групу склали 206 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок, віком до 60 років.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені морфологічні передумови розвитку гострого гнійного пієлонефриту в осіб похилого і старечого віку, встановлені особливості клінічного перебігу гострих гнійно-запальних захворювань нирок та доведена перевага мінімально інвазивної органозберігаючої тактики перед “відкритими“ операціями в лікуванні гострого гнійного пієлонефриту у хворих похилого і старечого віку.

Практичне значення одержаних результатів полягає:

— у визначенні найбільш інформативних ознак переходу інфекційного запального процесу в нирках в гнійну стадію та виникнення септичних ускладнень гострого гнійного пієлонефриту у хворих похилого і старечого віку;

— в обґрунтуванні мінімально інвазивної органозберігаючої тактики при гострих гнійно-запальних захворюваннях нирок у пацієнтів похилого і старечого віку.

Результати дослідження використовуються в роботі урологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського та у навчальному процесі в Українській медичній стоматологічній академії.

Особистий внесок здобувача. Ідея дослідження належить науковому керівникові. Мета і завдання дослідження, а також аналіз результатів і наукове обґрунтування висновків сформульовані та проведені дисертантом спільно з науковим керівником. Автором самостійно проаналізована наукова література з проблеми, що вивчається, проведений патентно-інформаційний пошук, виконані клініко-лабораторні, рентгенологічні та ультразвукові дослідження, статистична обробка матеріалу, написані всі розділи роботи. Автором самостійно або з його безпосередньою участю проведено понад 30% оперативних втручань. Патоморфологічні дослідження проведені автором разом з фахівцями кафедри патологічної анатомії з секційним курсом.

Апробація. Основні положення дисертації викладені та обговорені в доповідях: на науково-практичній конференції лікарів-інтернів та магістрантів (Полтава, 1997); на засіданнях та семінарах Полтавського обласного осередку Асоціації урологів України (Полтава, 1998, 1999, 2000); на ІІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль,1999); на І Українському конгресі по мінімально-інвазивній та ендоскопічній хірургії (Київ, 1999); на засіданні Апробаційної ради №1 Української медичної стоматологічної академії (Полтава, 2000) і конференції науковців інституту урології та нефрології АМН України (Київ, 2000).

Публікації. Згідно теми дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з яких — 3 статті у фахових журналах, 2 тезові доповіді та 1 патент України на винахід.

Об`єм і стуктура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, розділу обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури з 215 джерел (131 – вітчизняних, в тому числі країн СНД, і 84 – зарубіжних). Дисертація викладена на 139 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 30 таблицями і 20 рисунками. Бібліографічний перелік займає 22 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічний матеріал і методи дослідження. Особливості структури, динаміки, клінічного перебігу, діагностики і лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок були вивчені у 103 пацієнтів похилого і старечого віку, які лікувались впродовж 7 років (1993 - 1999) в урологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні. Порівняльну групу склали 206 хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок віком до 60 років, які лікувались впродовж 1993 – 99 рр. в урологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні.

Морфологічні зміни в інтактних нирках вивчались на гістологічних препаратах нирок в осіб віком до 60 років (середній вік — 36±4 роки) та 60 років і старше (середній вік — 69±5 років), в яких за життя не було даних про будь-які захворювання нирок. Крім того, були вивчені морфологічні зміни в нирках у хворих похилого і старечого віку при окремих формах гнійного пієлонефриту. Для фарбування мікропрепаратів використовували гемотоксилін-еозин, методики по Ван-Гізон та по Харту. Якщо фарбування гемотоксилін-еозином та по Ван-Гізон дозволяло диференціювати колагенові волокна (червоний колір), то фарбування по Харту виявляло еластичні волокна сполучної тканини та судинної стінки (чорний колір). Комплексне фарбування гістологічних зрізів дозволяло в одному і тому ж препараті визначити взаємовідношення між названими тканинами. Гістологічні препарати вивчали при різному збільшенні мікроскопу “БІОЛАМ”, при об’єктивах 9, 20, 40, з окуляром 6,3, не менше ніж у 10 полях зору. Фотознімки виготовляли за допомогою мікрофотонасадки МФН - 9 на чорно-білій негативній фотоплівці світлочутливістю 50 од.

З метою вивчення критеріїв розмежування стадій та клініко-морфологічних форм, гострого гнійного пієлонефриту у хворих похилого і старечого віку були сформовані три групи. До першої (контрольної) групи (I) увійшли 18 пацієнтів з серозною формою гострого пієлонефриту, до другої групи (II)– 26 хворих з гострим гнійним медулярним пієлонефритом і до третьої групи (III) – 49 осіб з гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту (апостематозний нефрит, карбункул нирки, абсцес нирки). З метою вивчення критеріїв розмежування стадій та клініко-морфологічних форм гострого пієлонефриту в осіб віком до 60 років також були сформовані 3 групи. До першої (контрольної) групи (1) увійшли 60 пацієнтів із серозною формою гострого пієлонефриту, до другої групи (2) – 25 хворих з гострим гнійним медулярним пієлонефритом і до третьої групи (3) – 110 осіб з гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту.

З метою вивчення тяжкості перебігу гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку (103 хворих) були сформовані три групи. До першої групи (А) увійшли 18 пацієнтів, у яких гострі гнійно-запальні захворювання нирок перебігали без септичних ускладнень, до другої групи (Б) - 42 хворих з уросепсисом (за винятком пацієнтів із септичним шоком) і до третьої групи (В) — 43 хворих з уросепсисом у формі септичного шоку. З метою вивчення тяжкості перебігу гострих гнійно-запальних захворювань нирок у пацієнтів віком до 60 років (206 хворих), з них також були сформовані 3 групи. До першої групи (а) увійшли 56 хворих без септичних ускладнень, до другої групи (б) – 108 хворих з уросепсисом (за винятком пацієнтів із септичним шоком) і до третьої групи (в) — 42 хворих з уросепсисом у формі септичного шоку. Діагноз "уросепсис" виставлявся при наявності двох або більше наступних клінічних проявів: температура тіла нижче 35?С або вище 38,5?С; частота пульсу більше 100 ударів за хвилину; частота дихання більша 20 дихальних рухів за хвилину або гіпервентеляція, на що вказує РаСо2, менше 32 мм. рт. ст.; кількість лейкоцитів менше 4?109/л чи більше 12?109/л, або наявність більше ніж 10% незрілих поліморфноядерних лейкоцитів. Діагноз септичного шоку виставлявся на підставі зниження артеріального тиску нижче 90 мм. рт. ст. або більше ніж на 40 мм. рт. ст. від вихідного, незважаючи на адекватне відновлення рідини. (M.Bishop et al., 2001). Програма дослідження та кількісна характеристика матеріалу наведені на рис.1.

Були вивчені клінічна картина захворювання, лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні симптоми інфекційного запального процесу в нирках та проведений порівняльний аналіз діагностичних ознак між хворими з дифузно-гнійною формою гострого пієлонефриту (гострий гнійний медулярний пієлонефрит) та гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту (апостематозний нефрит, карбункули та абсцеси нирок).

Загальні дослідження крові та сечі проводились із застосуванням загальновизнаних класичних методик. Ультразвукове дослідження хворих проводили за допомогою діагностичної системи "Simens Sonoline SL - 1" (Germany). Використовувались лінійний та секторальний датчики частотою 3,5 та 5 МГц з адаптером для наведеної пункції.

Наступним етапом дослідження стало вивчення можливостей малоінвазивних лікувальних технологій у попередженні та лікуванні гострих гнійних уражень нирок у хворих віком старше 60 років. В основу виконання черезшкірної пункційної нефростомії був покладений модифікований нами принцип Сельдінгера (Патент України на винахід № 29243А; А61В17/22), який дозволяв здійснювати дренування нирок при будь-якому ступені розширення чашково-мискової системи. Ендоурологічні втручання виконувались під ультразвуковим контролем із застосуванням набору інструментів фірми "К. Storz".

Всю інформацію про стан хворого вносили у спеціально розроблені карту спостереження та комп’ютерну базу даних.

В роботі використовувались загальновизнані методи математичної статистики. Для якісних ознак (клінічні прояви, ультразвукові та рентгенологічні дані тощо) було проведено порівняння їх питомої ваги між групами та частоти прояву у групах. Умовними критеріями віднесення до найбільш інформативних клінічних ознак були частота зустрічаємості симптому в групах спостереження не менше ніж у 75% хворих. Для кількісних ознак (загальноклінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові та результати коагулограми) проводилось порівняння середніх величин між групами за допомогою гетероскедастичного t-критерію Стьюдента (при нормальному розподілі ознаки), або непараметричного двовибіркового критерію Колмогорова — Смірнова (при відсутності нормального розподілу ознаки), а в разі малих вибірок непараметричних величин — по Уайту. Розподіл ознак перевіряли за допомогою побудови гістограм. Статистична обробка матеріалу проводилась на персональному комп’ютері ІВМ — Pentium 100.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведене дослідження підкреслює несприятливу демографічну ситуацію в Україні, яка характеризується збільшенням відносної кількості людей похилого і старечого віку. На фоні прогресивного зменшення чисельності населення Полтавської області спостерігалась стійка тенденція до його постаріння. Проблема геронтології та геріатрії в урології загострюється у зв'язку з ростом захворюваності населення на “інфекцію нирок”. У структурі хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок, які лікувались в урологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні впродовж 1993 – 99 рр., пацієнти віком 60 років і старше складали 33,3%. Якщо серед хворих до 60 років більшість складали жінки (58,8%), то після 60 років гострі гнійні ураження нирок майже вдвічі частіше (65,0% проти 35,0%) виникали у чоловіків. Тенденція вікового співвідношення хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок показана на рис. 2.

За результатами дослідження термін стаціонарного лікування пацієнтів віком 60 років і старше, хворих на гострі гнійно-запальні захворювання нирок, достовірно (р<0,05) перевищував термін лікування пацієнтів вікової категорії до 60 років (26,2±1,0 проти 23,2±1,1). Причому ці показники були удвічі вищими за середній строк лікування хворих в урологічному стаціонарі (13,5 ліжко-днів).

Якщо за даними літератури гострі гнійно-запальні захворювання нирок у хворих старше 60 років у 90-92% випадків виникали на фоні ретенційно-обструктивних процесів у нирках, то за результатами дослідження цей показник склав 100,0%. Серед причин порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів у хворих похилого і старечого віку перші місця посідали сечокам'яна хвороба (54,4%) та інфравезикальна обструкція (39,8%), тоді як у пацієнтів віком до 60 років серед причин ретенційно-обструктивних процесів у нирках інфравезикальна обструкція займала 6,3%, а сечокам'яна хвороба - 57,8%.

За даними урологічної клініки, у хворих віком до 60 років перші місця у структурі гострих гнійно-запальних захворювань нирок посідали гнійно-деструктивні форми гострого пієлонефриту: карбункули нирок - 30,6%, апостематозний нефрит - 16,5% та “гострий“ піонефроз - 15,0%. Після 60 років гострі гнійні ураження нирок частіше проявлялись на етапі розвитку гострого гнійного медулярного пієлонефриту (25,2%), а питома вага апостематозного нефриту і карбункулів нирок складала відповідно 23,3% та 22,3%. Структура гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих різних вікових груп наведена в таблиці 1.

Після 60 років гнійний пієлонефрит частіше ускладнювався уросепсисом (82,5% проти 72,9%), причому у вигляді септичного шоку у 50,6% проти 28,0% спостережень. Якщо при гострому гнійному медулярному пієлонефриті септичні ускладнення відмічались у 80,8% хворих, то при гнійно-деструктивних формах гострого пієлонефриту - у 91,8% хворих. Найбільша летальність спостерігалась при гострому гнійному медулярному пієлонефриті - 36,0%, тоді як при апостематозному нефриті та карбункулах нирок вона складала 26,8%. Пояснюється це тим, що при двосторонньому характері патологічного процесу септичні ускладнення на фоні ниркової недостатності виникали вже при початковій формі гострого гнійного пієлонефриту. Двостороннє ураження нирок мало місце у 41,7% хворих віком 60 років і старше, яке в 100% випадків ускладнювалось гострою нирковою недостатністю та в 95,5% спостережень – уросепсисом, причому у 46,5% спостережень у вигляді септичного шоку.

Таблиця 1

Структура

гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих різних вікових груп

Клініко-морфологічна форма | Вік хворих

< 60 років | > 60 років

Кількість випадків | Питома вага | Кількість випадків | Питома вага

Гострий гнійний медулярний пієлонефрит | 25 | 12,1% | 26 | 25,2%

Апостематозний нефрит | 34 | 16,5% | 24 | 23,3%

Карбункули нирок | 63 | 30,6% | 23 | 22,3%

Абсцес нирки | 13 | 6,3% | 2 | 1,9%

Гострий піонефроз | 31 | 15,0% | 13 | 12,6%

Інфікований гідронефроз | 7 | 3,4% | 4 | 3,9%

Гострий гнійний паранефрит | 10 | 4,9% | 1 | 1,0%

Нагноєння кіст нирок | 14 | 6,8% | 5 | 4,9%

Некротичний папіліт | 6 | 2,9% | 4 | 3,9%

Емфізематозний пієлонефрит | 3 | 1,5% | 1 | 1,0%

Загалом | 206 | 100% | 103 | 100,0%

У пацієнтів віком до 60 років двосторонній характер патологічного процесу спостерігався у 15,5% випадків і ускладнився уросепсисом у 84,4% спостережень. Якщо в цілому летальність внаслідок гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку становила 23,3%, то при двосторонньому патологічному процесі вона досягала 28,6%. Летальність внаслідок гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку в 3,3 рази перевищувала цей показник у хворих віком до 60 років.

Важкий клінічний перебіг та незадовільні результати лікування хворих стали підставою для вивчення морфологічних передумов розвитку гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку. При мікроскопічному дослідженні препаратів інтактних нирок в артеріальних судинах у 100% спостережень відмічались гомогенізація та плазматичне насичення базальної вистилки ендотелію, атрофія м’язової оболонки та набряк зовнішньої еластичної мембрани. Більшість Vasa vasorum містили обтуруючі тромби. Характерно, що у найменших артеріолах відбувались найбільш виражені інволютивні зміни, що сприяли тромбоутворенню. Особливостями артеріальних тромбів були обтуруючий характер з явищами організації та реканалізації. Навколо тромбованих судин спостерігався виражений периваскулярний склероз. Вивчення стану венозної системи нирки показало потовщення та значне плазматичне насичення інтими, а також гомогенізацію м'язової оболонки. Виражений флебосклер, деструктивні зміни судинної стінки та розростання сполучної тканини навколо вен призводили до їх деформації у вигляді ділянок ампулярного розширення судин, які чергувались з ділянками звуження просвіту вен. Деформація ниркових вен створювала умови для порушення кровообігу у вигляді завихрень та флебостазу, які сприяли тромбоутворенню. Венозні тромби також формувались переважно у судинах дрібного калібру і на відміну від обтуруючих артеріальних тромбів носили пристінний характер. Інволютивні зміни в лімфатичній системі нирки полягали у склерозі стінок лімфатичних судин, що призводило до розвитку ригідності стінок, зменшенню току лімфи та лімфостазу. У значній частині дрібних лімфатичних судин зустрічались як пристінні, так і обтуруючі тромби.

Нефросклероз проявлявся насамперед склеротичними змінами кровоносних судин та “медулярним склерозом”. Внаслідок розростання сполучної тканини форнікальний апарат нирки ставав менш еластичним, що призводило до порушення компенсаторного механізму пієло-форнікальної резорбції сечі при гострому порушенні уродинаміки. Після 60 років при значно меншому підвищенні внутрішньомискового тиску виникали розриви в зоні склепіння чашок і створювались умови для прориву інфікованої сечі до мозкової речовини нирки. У свою чергу, інволютивні зміни у венах та лімфатичних судинах порушували компенсаторний механізм вилучення запального інфільтрату із проміжної тканини нирки. Внаслідок прогресування інфекційного запального процесу складались сприятливі умови для розвитку дифузно-гнійної форми обструктивного пієлонефриту - гострого гнійного медулярного пієлонефриту. Матеріали дослідження дають підставу вважати вікові зміни в нирках пусковим механізмом у розвитку гнійних форм гострого пієлонефриту. Інволютивний нефросклероз у поєднанні з мікроциркуляторними порушеннями та схильністю до тромбоутворення в осіб похилого і старечого віку стають взаємообтяжуючими факторами при розвитку інфекційного запального процесу в нирках. Клініко-морфологічні співставлення виявили зворотний характер початкової дифузно-гнійної форми гострого пієлонефриту. В той же час при неусуненні обструкції в осіб похилого і старечого віку у більш короткий термін розвивались гнійно-деструктивні форми гострого пієлонефриту.

Після 60 років інфекційні запальні хвороби нирок характеризувались атиповим клінічним перебігом. На фоні зниження загальної реактивності старіючого організму, наявності супутньої патології та синільних порушень клінічна картина захворювання була менш вираженою, що викликало значні труднощі у діагностиці. У хворих похилого і старечого віку найбільш характерними клінічними ознаками розвитку нагноєння в нирках були симптоми інтоксикації: “швидка стомлюваність” (81%), “нездужання, загальна слабкість, розбитість“ (82%), “блідість шкіри“ (78%), “тахікардія“ (85%). При цьому підвищення температури тіла до 38,50С спостерігалось лише у 63% хворих. Загалом температурна реакція на розвиток гнійного запального процесу в нирках у хворих похилого і старечого віку була менш вираженою, ніж у пацієнтів віком до 60 років: 37,8±0,50С проти 38,4±0,50С (р<0,05). Перехід гострого пієлонефриту у гнійну стадію супроводжувався достовірним зростанням анемії, лейкоцитозу крові, зсувом лейкоцитарної формули вліво та підвищенням нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнту, а при розвитку гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту достовірно збільшувались відносна кількість паличкоядерних нейтрофілів та лейкоцитарний індекс інтоксикації. Розвиток нагноєння в нирках у хворих похилого і старечого віку супроводжувався більш вираженим підвищенням рівня азотистих шлаків сироватки крові, що було пов'язано з більшою питомою вагою двосторонніх уражень нирок, а також посиленням тенденції до гіперкоагуляції.

В цілому після 60 років клінічна картина гострого пієлонефриту носила більш “стертий” характер. Спостерігалась менш виражена залежність між поширеністю гнійного запального процесу в нирках та клінічними проявами гострого пієлонефриту. При цьому ехографічні ознаки гнійного запального процесу в нирках менше залежали від віку хворих. За результатами дослідження, у хворих похилого і старечого віку на перехід гострого пієлонефриту в гнійну стадію вказували помірне дифузне зниження ехогенності паренхіми нирки (81%) та розмитість краєутворюючої тіні центрального ехокомплексу (70%). Найбільш частою ехографічною ознакою розвитку гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту було “збільшення передньо-заднього розміру нирки (>5 см)“ (71%). Ефективність ультрасонографії в діагностиці гострих гнійних уражень нирок в осіб похилого і старечого віку склала 90,2%.

За результатами дослідження, найбільш вираженими клінічними симптомами уросепсису у хворих похилого і старечого віку виступали “нездужання, загальна слабкість та розбитість“ (95%), “тахікардія” (88%) та “блідість шкіри“ (86%). У 79% хворих спостерігався сепсис з гіпотензією. Септичний шок у 95% випадках характеризувався зниженням артеріального тиску <90 мм. рт. ст. та у 5% випадках - на 40 мм. рт. ст. від вихідного. При розвитку уросепсису підвищення температури тіла >38,50С з нападами “повторної лихоманки“ спостерігалось у 79% хворих, тоді як у 34% пацієнтів септичний шок супроводжувався зниженням температури тіла <350С. Тахіпноє відмічалось у 75% спостережень. Привертають увагу менш виражена температурна реакція на розвиток септичних ускладнень та більш виражені кардіо-респіраторні порушення після 60 років.

Септичні ускладнення після 60 років супроводжувались достовірним ростом лейкоцитозу крові, підвищенням відносної кількості паличкоядерних нейтрофілів, зниженням відносної кількості лімфоцитів, зростанням лейкоцитарного індексу інтоксикації та підвищенням нейтрофільно-лімфоцитарного коефіцієнту. Відмічались більш виражені зсуви біохімічних показників крові. Але пояснюється це тим, що септичний шок частіше розвивався у хворих з двостороннім патологічним процесом. Фізіологічне підвищення зсідання крові у похилому і старечому віці, порушення гемодинаміки та реологічних властивостей крові на фоні уросепсису і ниркової недостатності призвели до розвитку у 13,6% хворих десимінованого внутрісудинного зсідання крові (ДВЗ-синдрому), клінічними проявами якого були інфаркт міокарда та кровотечі різних локалізацій. В усіх спостереженнях коагуляційні порушення розвились на фоні значного підвищеного рівня азотних шлаків сироватки крові, що підтверджує висновки окремих вчених про наявність у хворих з хронічною нирковою недостатністю латентного ДВЗ-синдрому. Характерно, що клінічні прояви ДВЗ-синдрому в усіх випадках розвились на фоні гострого фібринолізу. Летальність при цьому досягала 78,6%.

За матеріалами дослідження, після 60 років ступінь патологічних змін у нирках, тяжкість септичних ускладнень та незадовільні результати лікування хворих були у більшій мірі пов`язаними з терміном оклюзії верхніх сечових шляхів. Наш підхід щодо лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у людей похилого і старечого віку співпадає з поглядами тих авторів, які висловлюються на користь активної хірургічної тактики. Обструктивний характер патологічного процесу в осіб похилого і старечого віку, розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту, а також небезпека тяжких септичних ускладнень зумовили відмову від очікувальної тактики. Якщо у пацієнтів віком до 60 років відновлення порушеної уродинаміки здійснювалось шляхом внутрішнього дренування верхніх сечових шляхів і тільки при його неефективності виконувалось перкутанне дренування ниркової миски, то в осіб похилого і старечого віку в усіх випадках перевага віддавалась черезшкірній пункційній нефростомії. У разі переходу гострого пієлонефриту в гнійну стадію показання до хірургічного лікування носили абсолютний характер. Незважаючи на концепцію щодо дренування вогнищ нагноєння шляхом виконання "відкритих" операцій, удосконалення "візуалізації" об'єкту втручання, хірургічного інструментарію та оперативної техніки зумовили поступовий перехід до малоінвазивних технологій.

Шляхом своєчасного дренування ниркової миски та проведення адекватної антибактеріальної терапії в усіх випадках при гострому гнійному медулярному пієлонефриті вдалось досягти зворотнього розвитку патологічного процесу. При наявності даних про розвиток гнійно-деструктивної форми гострого пієлонефриту як перший етап хірургічного лікування проводилось відновлення порушеної уродинаміки за допомогою черезшкірної пункційної нефростомії. Відсутність позитивної динаміки захворювання впродовж однієї доби була показанням до “відкритої” операції з дренуванням або видаленням вогнищ деструкції та нагноєння.

З приводу гострих гнійно-запальних захворювань нирок були оперовані 95 хворих похилого і старечого віку (92,2%): у 27 випадках мінімально-інвазивні оперативні втручання були єдиним методом хірургічного лікування хворих; у 13 спостереженнях в результаті покращення загального стану хворих на “гострий” піонефроз після черезшкірної пункційної нефростомії стало можливим виконання нефректомії; у 4 випадках відсутність позитивної динаміки захворювання після пункційної нефростомії стало показанням до “відкритої” операції; у 51 спостереженні “відкриті” операції були єдиним методом хірургічного лікування хворих з гнійно-деструктивними формами гострого пієлонефриту.

Всього впродовж п'яти років (1995 - 1999) з приводу гострих гнійно-запальних захворювань нирок 61 хворому похилого і старечого віку були виконані черезшкірні пункційні оперативні втручання: 54 нефростомії, 3 дренування абсцесу нирки, 3 кістостомії та 1 дренування заочеревного простору. Із них у 27 випадках (44,3%) малотравматичні операціїі були єдиним методом хірургічного лікування гострих гнійних уражень нирок. При цьому питома вага перкутанних хірургічних втручань зросла у1998 році до 69,8%. Після санації гострого запального процесу в нирках шляхом виконання черезшкірної пункційної нефростомії другим етапом операції 17 хворим були проведені радикальні хірургічні втручання, спрямовані на відновлення порушеної уродинаміки. При виборі способу хірургічного втручання перевага віддавалась малотравматичним ендоскопічним операціям. Враховуючи технічну простоту, менші вимоги до знеболювання, а також меншу тривалість операції, перкутанні пункційні хірургічні втручання під ультразвуковим наведенням стали розцінюватись як альтернатива по відношенню до “відкритої” операції.

Незважаючи на досить розповсюджений погляд, що в ослаблених хворих похилого і старечого віку показання до нефректомії при гнійно-деструктивних формах гострого пієлонефриту мають бути розширеними, результати проведеного дослідження свідчать на користь органозберігаючої тактики. На наш погляд, вагомим аргументом проти нефректомії виступала висока питома вага двосторонніх уражень нирок в осіб похилого і старечого віку (41,7%). Проте у 10 випадках при множинних карбункулах з тотальною деструкцією ниркової тканини при односторонньому процесі була виконана нефректомія.

Проведений аналіз ефективності мінімально травматичних хірургічних втручань показав їх очевидну перевагу перед "відкритими” операціями. Завдяки проведеним клініко-організаційним заходам більшість випадків гострих гнійних уражень нирок в осіб похилого і старечого віку вдалось зупинити на початковій стадії. У 1999 році жоден із 14 випадків гострих гнійних уражень нирок у пацієнтів віком 60 років і старше не закінчився видаленням нирки чи смертю хворого (таблиця 2). При цьому середній термін перебування хворих у стаціонарі зменшився з 26,2±1,0 до 17,2±5,2 діб (р<0,05).

Вибірковий аналіз віддалених результатів лікування 68 хворих похилого і старечого віку не виявив проявів пієлонефриту у 26 пацієнтів (38,2%). Періодичне загострення хронічного пієлонефриту відмічено у 18 хворих (26,5%). На фоні хронічного пієлонефриту у 4 пацієнтів (5,9%) були виявлені симптоми зморщення нирки, у 12 пацієнтів (17,6%) – хронічна ниркова недостатність та у 8 пацієнтів (11,8%) - артеріальна гіпертензія.

Уніфікована схема попередження і лікування гострого гнійного пієлонефриту наведена на рисунку 3.

Таблиця 2.

Результати лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих віком 60 років і старше (питома вага та кількість випадків).

Рік | видужали | померли | Всього

нирка збережена | нефректомія

1993 | 4

36,4% | 4

36,4% | 3

27,2% | 11

100,0%

1994 | 4

23,5% | 5

29,4% | 8

47,1% | 17

100,0%

1995 | 3

25,0% | 5

41,6% | 4

33,3% | 12

100,0%

1996 | 7

43,7% | 3

18,8% | 6

37,5% | 16

100,0%

1997 | 10

55,6% | 6

33,3% | 2

11,1% | 18

100,0%

1998 | 13

86,6% | 1

6,7% | 1

6,7% | 15

100,0%

1999 | 14

100,0%  |

0,0%  |

0,0% | 14

100,0%

ВИСНОВКИ

1. Аналіз даних літератури і власних клінічних спостережень показав, що після 60 років гострий гнійний пієлонефрит займає значне місце у структурі госпіталізованої урологічної захворюваності населення. При цьому спостерігається перевага чоловіків над жінками у співвідношенні 2:1.

2. Встановлено, що особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку полягають у 100,0% обструктивному характері патологічного процесу (проти 90,3% у хворих до 60 років), більшій частоті двосторонніх уражень нирок (42% проти 16%), більшій питомій вазі септичних ускладнень (83% проти 73%), в тому числі у вигляді септичного шоку (51,0% проти 28,0%), а також більш високій летальності (23% проти 7%).

3. Доведено, що інволютивний нефросклероз у поєднанні з мікроциркуляторними порушеннями та схильністю до тромбоутворення стають взаємообтяжуючими факторами у патогенезі інфекційного запального процесу в нирках, що зумовлює розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту з тяжкими септичними ускладненнями.

4. З’ясовано, що аналіз клініко-лабораторних даних дає можливість встановити перехід інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію та оцінити тяжкість септичних ускладнень, тоді як розмежування клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту на підставі клініко-лабораторних даних викликає значні труднощі. Доведено, що ультрасонографія дозволяє провести диференційну діагностику окремих клініко-морфологічних форм гнійного пієлонефриту в осіб похилого і старечого віку з ефективністю 90,2%.

5. Обструктивний характер патологічного процесу, висока частота двосторонніх уражень нирок, розвиток у більш короткий строк гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та небезпека тяжких септичних ускладнень зумовлюють більш активну лікувальну тактику в осіб похилого і старечого віку. При цьому технічна простота, менші вимоги до знеболювання, а також менша тривалість хірургічного втручання дозволяють вважати перкутанну нефростомію переважною альтернативою по відношенню до “відкритої” операції.

6. Результати дослідження дали підставу для розробки, наукового обгрунтування та впровадження у клінічну практику уніфікованої схеми попередження і лікування гострого гнійного пієлонефриту. Розроблений комплекс клініко-організаційних заходів дозволив зменшити кількість нефректомій внаслідок гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку у 2 рази, (з 32,1% у 1993 – 1994 рр. до 14,9% у 1997 - 1999рр.), а летальність у 6 разів, (з 39,3% у 1993 - 1994 рр. до 6,4% у 1997 - 1999 рр.). При цьому середній термін перебування хворих у стаціонарі зменшився з 26,2±1,0 до 17,2±5,2 діб (р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У пацієнтів віком до 60 років відновлення порушеної уродинаміки здійснюється за допомогою внутрішнього дренування сечових шляхів і лише при його неефективності виконується перкутанне дренування ниркової миски. Після 60 років внаслідок більшої небезпеки розвитку гострого гнійного пієлонефриту перевага віддається черезшкірній пункційній нефростомії. Прогресування інфекційного запального процесу з розвитком гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту є показанням до “відкритої” операції з декапсуляцією нирки та конусоподібним видаленням вогнищ деструкції і нагноєння.

2. Внутрівенна антибактеріальна терапія при гострому пієлонефриті починається відразу після відновлення порушеної уродинаміки і продовжується до ліквідації гнійного запального процесу в нирках. Арсенал антибактеріальних препаратів складається з цефалоспоринів 3-5 поколінь, фторхінолонів та аміноглікозидів. В осіб похилого і старечого віку перевага віддається монотерапії бактерицидними препаратами широкого спектру дії з урахуванням функції нирок та вікової фармакокінетики препапатів.

3. Усі хворі похилого і старечого віку після перенесених гострих гнійних уражень нирок підлягають динамічному спостереженню впродовж усього життя. При відсутності даних про хронічний пієлонефрит показане урологічне обстеження з обов’язковим ультразвуковим та лабораторним контролем 1 раз на рік. Хворі на хронічний пієлонефрит підлягають урологічному обстеженню та протирецидивному лікуванню щоквартально.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сарычев Л.П., Капшитар Ю.Г. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у лиц пожилого и старческого возраста: особенности патогенеза, клинического течения и лечебной тактики // Проблемы старения и долголетия.— 1999.— Т.—8, №3.— С.284-289.

2. Саричев Л.П., Пархомчук П.А., Капшитар Ю.Г. Мінімально інвазивні та ендоскопічні методи лікування гострих інфекційних запальних захворювань нирок ретенційно-обструктивного генезу //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1999. — Том 3, №4. — С.36-3.

3. Сарычев Л.П., Пархомчук П.А., Капшитар Ю.Г. Патент України на винахід № 29243А; 6 А61В17/22, зареєстрований 01.06. 2000 року за № 1771 – ІІІ.

4. Капшитар Ю.Г. Інволютивні морфологічні передумови розвитку гострих гнійно-запальних захворювань нирок //Урологія. – 2000. – Том 4, № 4. – С. 34-38.

5. Капшитар Ю.Г. Радіоізотопна діагностика гнійно-септичних ускладнень гострого обструктивного пієлонефриту // Актуальні питання клінічної медицини. Тези доповідей науково-практичної конференції лікарів-інтернів та магістрантів. Полтава. – 1997. – С.16

6. Капшитар Ю.Г., Курячий Ю.В., Абу Мустафа Джихад Пункционные методы лечения кистозных заболеваний почек // ІІІ - й Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Тези доповідей. Тернопіль. – 1999. – С.147.

Анотація. Капшитар Ю.Г. Особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01. 06. – урологія. Інститут урології та нефрології АМН України, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено вивченню особливостей структури, динаміки, клінічного перебігу, діагностики, попередження і лікування гострих гнійно-запальних захворювань нирок у хворих похилого і старечого віку.

З’ясовані особливості гострих гнійно-запальних захворювань нирок в осіб похилого і старечого віку. Вперше встановлені морфологічні передумови розвитку гострого гнійного пієлонефриту в похилому і старечому віці. Виявлені найбільш інформативні ознаки переходу інфекційного запального процесу в нирках у гнійну стадію. Доведена перевага мінімально інвазивної органозберігаючої тактики перед “відкритими“ операціями в лікуванні гострого гнійного пієлонефриту у хворих похилого і старечого віку.

Вищевикладене дало підстави для розробки, наукового обґрунтування та впровадження в практику уніфікованої схеми попередження і лікування гострого гнійного пієлонефриту.

Ключові слова: похилий і старечий вік, гострий гнійний пієлонефрит, клінічний перебіг, діагностика, профілактика, лікування.

Аннотация. Капшитар Юрий Григорьевич. Особенности острых гнойно-воспалительных заболеваний почек у больных пожилого и старческого возраста. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. – урология. Институт урологии и нефрологии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению особенностей структуры, динамики, клинического течения, диагностики, профилактики и лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний почек у больных пожилого и старческого возраста.

Особенностями острых гнойно-воспалительных заболеваний почек у лиц пожилого и старческого возраста являются: обструктивный характер патологического процесса, большая частота двухсторонних поражений почек, атипическая клиническая картина, более тяжелое течение и неблагоприятный исход болезни.

Впервые установлены морфологические предпосылки развития острого гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста, определены наиболее информативные признаки перехода инфекционного воспалительного процесса в почках в гнойную стадию, доказано превосходство минимально инвазивной органосохраняющей тактики перед "открытыми" операциями в лечении острого гнойного пиелонефрита у больных пожилого и старческого возраста.

Хронизация инфекционного воспалительного процесса у пациентов пожилого и старческого возраста после перенесенных острых гнойно-воспалительных заболеваний почек является обоснованием динамического наблюдения за ними на протяжении всей жизни. При отсутствии данных за хронический пиелонефрит лица пожилого и старческого возраста подлежат урологическому обследованию с обязательным ультразвуковым и лабораторным контролем один раз в год. Больные хроническим пиелонефритом подлежат урологическому обследованию и противорецедивному лечению ежеквартально.

Результаты исследования были использованы в разработке, научном обосновании и внедрении в практику унифицированной схемы профилактики и лечения острого гнойного пиелонефрита. Об ефективности разработанных клинико-организационных мероприятий свидетельствует уменьшение количества нефректомий с 32,1% (1993 – 1994 гг.) до 14,9% (1997 – 1999 гг.), а летальных случаев - с 39,3% (1993 – 1994 гг.) до 6,4% (1997 – 1999 гг.). В 1999 г. ни один из 14 случаев острых гнойно-воспалительных поражений почек у пациентов старше 60 лет не закончился нефрэктомией или смертью больного.

Ключевые слова: пожилой и старческий возраст, острый гнойный пиелонефрит, клиническое течение, диагностика, профилактика, лечение.

Abstract Kapshitar Yuriy G. Features of acute purulent-inflammatory diseases of