АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ПОЛЯЧЕНКО Юрій Володимирович

УДК 616-001.5.-003.93/.15-07

ОРГАНІЗАЦІЙНІ, ТАКТИЧНІ І МЕТОДОЛОГІЧНІ

ПРОБЛЕМИ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ У ПОТЕРПІЛИХ

ІЗ ПОЄДНАНИМИ ТРАВМАМИ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України.

Науковий консультант: Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Гайко Георгій Васильович Інститут травматології та ортопедії АМН України, директор інституту Доктор медичних наук, професор Крись-Пугач Анатолій Павлович Інститут травматології та ортопедії АМН України, керівник відділу ортопедії та травматології дитячого віку доктор медичних наук, професор Хвисюк Микола Іванович Харківська медична академія післядипломної освіти, ректор, завідувач кафедри травматології та вертебрології доктор медичних наук, професор Герцен Генріх Іванович Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика професор кафедри травматології та ортопедії

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 30.травня 2001 року о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інститута травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий 28 квітня 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук В.А. Улещенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Однією з найактуальніших медичних та соціальних проблем є поєднана травма, яка збільшується у всіх економічно розвинутих регіонах за частотою та важкістю пошкоджень. Під поєднаною травмою (політравмою) мають на увазі пошкодження сегментів опорно-рухового апарату та внутрішніх органів, які виникли одночасно, з наявністю небезпечного для життя пошкодження. Клінічна симптоматика знаходиться у взаємозв'язку з кризовим станом основних життєвих функцій організму та характером анатомічних структур пошкодження органів та сегментів.

Більш ніж 50 % травмованих – особи молодші за 40 років, що є причиною величезних економічних втрат. Летальність від травм пацієнтів цього контингенту вища, ніж від серцево-судинних та онкологічних захворювань, а зайнятість травматологічних ліжок більша, ніж ліжок для кардіологічних та онкологічних хворих (Haas N.P., Hoffmann R.F., Mauch C., 1995; Porter K.M., 1995; Кутепов С.М., 1996; Frohlich R., Breitfuss H., Povacz P., Resch H., 1996; Tscheme H., Regel G., Pape H.C. et al., 1998; Meighan A., Gregory A., Kelly M., Mac Kay G., 1998).

Висока летальність при політравмах пов'язана з важкістю пошкоджень внутрішніх органів, мозку, важкими пошкодженнями кінцівок, а також ранніми та пізніми ускладненнями, які спостерігають у 50 % постраждалих. Інвалідність внаслідок політравм досягає 28-50 %, причому основною її причиною є пошкодження опорно-рухового апарату (Ахундов А.А., Зейналов Ф.А, Мамедов А.А., 1987; Гасанов Н.Г., Ахундов А.А., 1990; Журавлев С.М., Теодоракис К.А., 1993; Гургенидзе Н.И., Курдадзе А.В., 1994; Komadina R., Batista M., 1996; Mutschler W., Marzi I., 1996; Ruchholtz S., Zinte B., Nast-Kolb D.et al., 1997).

У передових країнах світу в останні роки досягнутий прогрес в лікуванні поєднаних травм. Зниження летальності від травм за кордоном пов'язують з відкриттям травматологічних центрів (США, Англія), або клінік Unfallchirurgie (Німеччина, Швейцарія, Австрія), введенням фаху травматолога широкого профілю, додатковим навчанням та систематичними тренуваннями спеціалістів, а також з добрим оснащенням (Safar P., Semenov V., Abrams J. et al., 1990; Sanders R., Koval K.J., DiPasquale T., et al., 1993; Frohlich R., H.Breitfuss, Povacz P., Resch H., 1996; Schandelmaier P, Mai P, Krettek C, Rudolf J., 1996; Trunkey D.D., Lewis F.R., 1999).

В лікувальних установах нашої країни летальність залишається, як і раніше, високою. Лікування хворих з травмами організовано в нашій країні недостатньо ефективно – на 100 потерпілих в дорожньо-транспортних пригодах гине 14-15 осіб, тоді як в Європі – 3-4, в США – 1,3-1,4 особи. Те, що травма в Україні посідає таке незначне місце у свідомості людей, в політичній відповідальності та джерелах масової інформації, може пояснюватися лише тим, що смерть від нещасних випадків давно вже стала чимось буденним.

До основних недоліків в організації лікування поєднаних травм слід віднести неадекватну штатно-організаційну структуру відділень та клінік, що займаються лікуванням поєднаних травм, відсутність спеціалістів – травматологів широкого профілю, які володіють невідкладними методами лікування поєднаних травм грудної клітини, живота, черепа та кісток скелету, слабку організацію роботи приймально-діагностичних відділень лікарень швидкої медичної допомоги (ЛШМД), недостатнє оснащення відділень медикаментами та інструментарієм (Stocchetti N., Pagliarini G., Gennari M. et al., 1994; Ungersbock A., Fiunt J., Krahenbuhl U., 1996).

Досвід роботи травматологічних центрів та клінік Unfallchirurgie в передових країнах свідчить про можливості зниження летальності за рахунок поліпшення організації роботи лікувальних установ, створення на базі багатопрофільних лікувальних установ травматологічних центрів для лікування хворих з ізольованими та поєднаними травмами, модернізації приймально-діагностичних відділень, підготовки травматологів широкого профілю.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної держбюджетної теми науково-дослідної роботи Українського науково-дослідного інституту травматології та ортопедії “Розробка концептуальних проблем удосконалення організації ортопедо-травматологічної допомоги населенню України” - № держреєстрації ВН 0198U002811.

Мета дослідження. Зниження летальності, поліпшення результатів лікування переломів у потерпілих з поєднаними травмами шляхом реорганізації травматологічної допомоги, спеціальної підготовки фахівців широкого профілю з травматологічної хірургії, впровадження нових, більш ефективних методів лікування пошкоджень.

Завдання дослідження:

·

· на основі хронометрії роботи співробітників приймального відділення Київської ЛШМД дослідити причини їх недостатньої роботи в першу годину від моменту надходження потерпілого з важкою поєднаною травмою, намітити шляхи поліпшення роботи;

· розробити принципи організації протишокової палати для лікарень швидкої допомоги, методологію первинної діагностики та стабілізації систем життєзабезпечення впродовж першої "золотої години в шоці" - golden hour in Shock, розробити та впровадити в практику принципи горизонтальної праці чергових спеціалістів;

· розробити штатно-організаційну структуру травматологічних центрів для лікування потерпілих з ізольованими, множинними та поєднаними травмами;

· аргументувати доцільність виділення спеціальності травматолога широкого профілю, що володіє методами невідкладного лікування ізольованих, множинних та поєднаних травм, необхідність розширення програм підготовки за рахунок вивчення проблем лікування поєднаних пошкоджень;

· дослідити, удосконалити та впровадити в практику різні моделі оцінки важкості та прогнозу поєднаних травм. Розробити та впровадити в практику дифереційований підхід до вибору термінів та методів хірургічного лікування переломів довгих кісток на основі бальної оцінки важкості та прогнозу травм;

· розробити медичну технологію та набір імплантатів для традиційного, мало- та мінімально інвазивного остеосинтезу переломів;

· розробити та впровадити в практику систему післяопераційного ведення та реабілітації хворих після остеосинтезу з урахуванням особливостей його виконання;

· провести порівняльну оцінку результатів лікування переломів у хворих з поєднаними травмами, узагальнити досвід лікування переломів методами традиційного та малоінвазивного остеосинтезу.

·

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на прикладі великої лікарні швидкої допомоги (Київська ЛШМД) здійснено аналіз летальності від поєднаних травм, проведено хронометрію діяльності співробітників ЛШМД при прийомі потерпілих з політравмою, показано, що висока додобова летальність пов'язана з недостатньою організацією роботи приймально-діагностичного відділення, недостатнім використанням “золотої години в шоці” для первинної діагностики та стабілізації життєво важливих функцій, недоліками необхідного оснащення, поганою організацією протишокової палати, відкладеної хірургічної стабілізації переломів, застосуванням травматичних способів остеосинтезу, що дозволило дати соціально-медичну оцінку та провести розробку організаційних та медичних заходів.

Розроблено штатно-організаційну структуру травматологічного центру, що має в своєму складі такі підрозділи, як протишокова, палати передопераційної інтенсивної терапії, операційний блок, діагностичні кабінети, відділення амбулаторної допомоги та стаціонар.

Обгрунтовано виділення з хірургічних спеціальностей фаху травматолога широкого профілю, що володіє всіма методами невідкладної хірургічної допомоги при поєднаних травмах.

Розроблено модель комплексної анатомо-функціональної оцінки важкості та прогнозування клінічного перебігу поєднаної травми в гострому та ранньому періодах, які дають можливість обирати оптимальні терміни та методи лікування переломів.

Досліджено проблеми зовнішньої та внутрішньої стабілізації переломів при політравмі. Розроблено тактику ранньої стабілізації переломів довгих кісток в залежності від оцінки важкості травми та прогнозування результату лікування. Розроблено медичну технологію, набір імплантатів та інструментів для традиційного та малоінвазивного стабільно-функціонального остеосинтезу. Запропоновано схему медичної реабілітації пацієнтів з урахуванням особливостей проведення малоінвазивного остеосинтезу переломів довгих кісток.

Практичне значення отриманих результатів. Проведений аналіз організації надання ургентної допомоги постраждалим з поєднаними пошкодженнями, використовуваних методів діагностики, тактики лікування та структури летальності дозволили обгрунтувати доцільність створення травматологічних центрів, необхідність міждисциплінарного підходу до лікування, визначити конкретні штатно-організаційні нормативи. До МОЗ України внесені пропозиції щодо відкриття при Академії післядипломної підготовки циклу підготовки хірургів-травматологів широкого профілю, розроблена програма навчання та методичний посібник.

Анатомо-функціональна методика оцінки важкості та прогнозу перебігу політравми дозволяє точно та швидко робити індивідуальну оцінку важкості пошкоджень, прогнозувати кінець травми, диференційовано вибирати раціональну хірургічну тактику в гострому періоді травматичної хвороби. Розроблено алгоритми, схеми діагностики та лікування поєднаних травм.

Розроблено медичну технологію традиційного та малоінвазивного стабільно-функціонального остеосинтезу. Розроблені принципи реабілітації хворих з поєднаними травмами після традиційного та малоінвазивного остеосинтезу.

Впровадження результатів дослідження, застосування розробленого комплексу лікувальних заходів із використанням малоінвазивних технологій дозволило оптимізувати методи лікування, підвищити хірургічну активність з 16,0 % до 63,0 %, забезпечило можливість виконання необхідного обсягу травматологічної допомоги в перші дві доби від моменту травми у 61,0 % постраждалих з поєднаною травмою, не призвело до збільшення летальності і істотно – в 2,5 рази – скоротило вихід на інвалідність.

Особистий внесок здобувача. Особисто автором обгрунтовано мету та завдання дослідження, проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за темою дисертаційної роботи, вибір сучасних методичних засобів. Проведений аналіз організації надання ургентної допомоги потерпілим з поєднаними пошкодженнями, застосовуваних методів діагностики, тактики лікування та структури летальності, результати теоретично обгрунтовані, надані практичні рекомендації. Здійснено комплекс наукових досліджень, обстеження потерпілих адекватними методами діагностики. Автор довів доцільність застосування різних методів та технологій остеосинтезу, термінів здійснення оперативних втручань в комплексному лікуванні потерпілих з важкими поєднаними пошкодженнями у гострому періоді травматичної хвороби. Обгрунтував техніку традиційного та малоінвазивного стабільно-функціонального остеосинтезу; розробив принципи реабілітації хворих з поєднаними травмами після традиційного та малоінвазивного остеосинтезу.

Автор брав безпосередню участь у впровадженні результатів дослідження в практику охорони здоров'я.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на III Національному Конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (Одеса, 2000); міжнародній конференції під егідою Організації Чорноморського економічного Співробітництва та в кооперації з МЦЧИ – "Чрезвычайные ситуации: предупреждение и ликвидация последствий" (Харьков, 2000); республіканських науково-практичних конференціях – "Сучасні проблеми травматології та ортопедії" (Київ, 2000), "Клінічні аспекти ендопротезування кульшового суглоба різними конструкціями" (Маріуполь, 2000); міжобласній науково-практичній конференції анестезіологів "Екстремальна медицина" (Луганськ, 2000); засіданнях Київського (1998, 1999, 2000) та Донецького (1999, 2000) обласних наукових товариств травматологів-ортопедів і анестезіологів-реаніматологів (2000).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 31 наукову роботу в республіканських та міжнародних виданнях, у тому числі 1 монографію; внесено 2 раціоналізаторські пропозиції.

Впровадження в практику. Технологія, комплекти фіксаторів та інструментарію для малоінвазивного остеосинтезу впроваджені в практику роботи клініки травматології лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва. Розроблені технології та запропоновані набори широко використовують при оперативному лікуванні хворих в клінічних лікарнях Києва, Москви, Сімферополя.

Виробництво інструментарію організовано в науково-виробничому об'єднанні "Еталон" (м. Київ), та "Остеомед" (м. Москва). Отримані відгуки свідчать про те, що комплекти інструментарію та методики їх застосування відповідають основним вимогам сучасного розвитку травматології, не поступаються інструментарію зарубіжного виробництва та дешевші за них.

Обсяг та структура дисертації. Робота написана українською мовою, складається з вступу, 7 розділів, заключення, висновків і списка використаних джерел. Дисертація викладена на 249 сторінках машинопису, ілюстрована 20 таблицями, 18 рисунками. Список використаної літератури має 117 вітчизняних (у тому числі - країн СНД) та 204 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Вивчалася гостра для нашої країни проблема зниження летальності, поліпшення результатів лікування переломів у потерпілих з поєднаними травмами з метою реорганізації системи надання екстреної травматологічної допомоги, проведено порівняльний аналіз показників роботи клініки Unfallchirurgie (Відень) та відділень політравми (Київ, Харків), ортопедо-травматологічного відділення (Київ) впродовж 1998 року (табл. 1).

У Віденській клініці травматології 55 лікарів впродовж року лікували 5000 хворих з травмами, виконали 3500 операцій в стаціонарі, надали допомогу 40000 пацієнтів з легкими травмами в травмпункті та прийняли 200000 амбулаторних хворих. До переваг діяльності клініки Unfallchirurgie слід віднести високу хірургічну активність, порівняно велику кількість пацієнтів з травмами, застосування сучасних методів та імплантантів.

Таблиця 1

Порівняння показників хірургічної роботи різних клінік

Локалізація травми Клініка Unfallchirurgie (Відень) Відділення політравми (Харків) Відділення політравми (Київ) Травматологічне відділення (Київ)

Череп Груди Живіт ОРА Всього: 140 14 71 3443 3668 175 68 425 378 1621 185 459 683 176 1503 1500

У відділенні політравми Харківської ЛШМД 53 лікаря впродовж року в умовах стаціонару лікували 1366 хворих, надали допомогу в приймальному відділенні 4440 пацієнтам, виконали більш ніж 1500 операцій.

Фахівці відділення політравми Київської ЛШМД виконали 1503 операції, при цьому з їх числа – 870 діагностичних (лапароцентез, торакоцентез).

Травматологи Київської ЛШМД впродовж року виконують 1500 операцій на опорно-руховому апараті, та не виконують операцій при травмах інших органів і систем, що свідчить про недостатню підготовку фахівців з проблем лікування поєднаних пошкоджень.

У клініці Unfallchirurgie, яка займається лікуванням ізольованих та поєднаних травм, впродовж року кількість операцій при ЧМТ склала 3,8 %, при травмах грудей – 0,4 %, при травмах живота – 1,9 %.

Суттєво вищий відсоток операцій при травмах грудної клітини, живота, черепа у відділеннях політравми Харківської та Київської ЛШМД пояснюється тим, що відділення політравми відкриті загальними хірургами на базі хірургічних відділень, тому фахівці відділення, які не володіють методами виконання операцій з приводу травми кістково-м'язової системи, надають перевагу госпіталізації пацієнтів з травмами живота, грудної клітини, які можуть лікуватися в хірургічних відділеннях. З цієї точки зору відкриття травматологічних центрів на базі загальнохірургічних відділень є нелогічним.

Дані аналізу свідчать про те, що завдяки оптимальній штатно-організаційній структурі, оснащенню, орієнтації на сучасні концепції та методи, травматологічні центри та клініки Unfallchirurgie працюють в 3-5 разів ефективніше за наші відділення, що займаються лікуванням ізольованих та поєднаних травм.

У останні роки в ряді міст України були відкриті муніципальні відділення політравми, в штат яких були введені посади хірургів, травматологів та нейрохірургів. Ці відділення накопичили певний досвід лікування політравм, проте у зв'зку з місцевим статусом, прорахунками в спеціалізації лікарів вони не змогли у своїй діяльності вийти на державний рівень, не стали центрами національної травматології. До основних недоліків діяльності муніципальних відділень політравми можна віднести неадекватну штатно-організаційну структуру, відсутність фахівців травматологів широкого профілю, погане оснащення та слабку підготовку, недостатньо високу та узгоджену організацію роботи.

У відділеннях політравми працюють хірурги, травматологи, нейрохірурги та анестезіологи. До лікування потерпілого з політравмою залучають декількох фахівців, кожний з них відповідає за лікування пошкодження конкретного органа чи системи. До основних недоліків в організації лікування поєднаних травм можна віднести неадекватну штатно-організаційну структуру відділення, що займається лікуванням травм, відсутність фахівців-травматологів широкого профілю, які володіють невідкладними методами лікування поєднаних травм органів грудної клітини, живота, черепа та кісток скелету, відсутність курсів спеціалізації та удосконалення, недостатнє оснащення відділення медикаментами та інструментарієм.

У зв'язку із високою летальністю від травм, відставанням від передових країн світу у вирішенні проблеми організації лікування політравм, Україні необхідна національна програма модернізації травматологічної допомоги хворим з травмами. До комплексної державної програми, що відповідає сучасним вимогам спасіння від нещасних випадків, слід включити створення травматологічних центрів або клінік типу Unfallchirurgie, підготовку фахівців травматологів широкого профілю, додаткове навчання їх питанням травматологічної хірургії, пріоритетне оснащення клінік, що займаються наданням ургентної допомоги при травмах.

Це також зумовлює доцільність відкриття травматологічних центрів або клінік за типом Unfallchirurgie не на базі загальнохірургічних відділень або клінік, а на базі травматологічних клінік багатопрофільних лікувальних установ, тому що травми опорно-рухового апарату у постраждалих з політравмою реєструються найчастіше.

Такі центри повинні стати основою національної травматології, включати в себе приймальне відділення, протишокову, передопераційні палати інтенсивної терапії, стаціонар, операційний блок, травматологічний пункт. Досвід клінік Unfallchirurgie довів, що доліковування хворих після травм найкраще за все проводити під контролем фахівців тих клінік, де оперували хворого. У зв'язку з цим у центрах, де організують лікування травм, необхідно виділити потік хворих для контрольного огляду, знімання швів або гіпсу, видалення фіксаторів та реабілітації, вивчення результатів лікування.

Вирішення задач лікування здійснювали в ході лікування, аналізували отримані результати та летальність на етапах перебігу травматичної хвороби у потерпілих з поєднаною травмою та переломом стегнової кістки. Всього в клініку політравми Київської лікарні швидкої медичної допомоги в 1990-96 рр. госпіталізовано з переломами стегна у поєднанні з важкими пошкодженнями інших локалізацій 243 потерпілих. Перелом стегна поєднувався з черепно-мозковою травмою та травмою органів грудної клітини у 84 хворих, з черепно-мозковою травмою та травмою живота – у 64, з черепно-мозковою травмою – у 27, з травмою органів грудної клітини – у 12, травмою живота – у 7, з іншими травмами – у 54 пацієнтів.

Із загальної кількості госпіталізованих померло 177 (72,7 %), в тому числі в першу добу 84 пацієнта (47,5 %), вижили 66 (27,3 %). Основними причинами смерті були шок (53,1 %), крововтрата (18,6 %), важкість черепно-мозкової травми (19,5 %), поліорганна недостатність (9,5 %).

Аналіз летальності потерпілих від політравми свідчить про те, що основними причинами смерті від травм у Київській ЛШМД, як і раніше, є шок та крововтрата, і що заходи до ефективного лікування шоку є недостатніми. Частину пацієнтів можна було б врятувати, якщо було б організовано своєчасну діагностику та лікування пацієнтів в перші години після госпіталізації.

До головних причин медичного, економічного, адміністративно-організаційного характеру, які зумовлюють летальність, слід віднести неадекватне обладнання протишокової палати лікарні, слабкі підготовку та організацію роботи медичного персоналу в першу золоту годину після госпіталізації, тактику відстроченої стабілізації зони перелому, неадекватність застосування методів остеосинтезу.

Первинна діагностика, а також стабілізація життєво важливих функцій, як початковий захід, повинні бути виконані впродовж першої години від моменту травми з метою запобігання поглиблення важкості шоку, і як наслідок цього – декомпенсації систем життєзабезпечення або різного характеру та важкості ускладнень. Це можна здійснити тільки за умов ефективної взаємодії бригад лікарів, та найкоротшому часу лікування у повноцінно обладнаній, оснащеній та укомплектованій протишоковій палаті.

Протишокові палати завжди були обов'язковою складовою частиною передових військово-медичних підрозділів для успішного лікування потерпілих від травм. У сучасних клініках травматології передових країн організації роботи протишокових палат також приділяють першорядну увагу.

З метою удосконалення надання ургентної допомоги потерпілим з важкими поєднаними травмами, підвищення якості та ефективності її екстреного етапу ми на базі Киівської лікарні швидкої медичної допомоги в практиці роботи провели реорганізацію, доповнили обладнання, оснащення, комплектацію, яка відповідає сучасному рівню медичних технологій, обгрунтували запропонований горизонтальний рівень роботи фахівців. Так, реорганізація роботи приймального відділення полягала в тому, що:

1. Ліквідовано всі кабінети, приміщення, зали, що не мають відношення до діагностики і лікування хворих, створені оптимальні умови для чергової бригади хірургів, травматологів, нейрохірургів, що знаходяться під час чергування тільки на 1-2 поверхах, тобто в приймальному відділенні чи операційній. Раціональне розміщення чергового персоналу, основна задача якого – прийом, консервативне й оперативне лікування хворих, прив'язало черговий персонал до приймального відділення, а, отже, поліпшило якість обслуговування хворих. Робота чергових, що надають допомогу хворим вдень і вночі, найбільш важка і важлива, тому чергові фахівці зосереджені в тім місці, де вони працюють.

2. Відкрито палату передопераційної інтенсивної терапії, у яку госпіталізуються потерпілі з травмами середньої важкості для виведення із шоку, підготовки до операції. Звідси хворі подаються в операційну політравми, сюди ж вони, як правило, повертаються для виведення їх з наркозу й інтенсивної терапії. У передопераційну палату госпіталізуються хворі, яким показані операції з приводу травм, але вони чи операційна не готові до них. У цій палаті протягом доби лікуються тільки новонадходжені хворі.

3. Відкрито протишокову палату.

4. Організовано об'єднану команду травматологів, хірургів, нейрохірургів, анестезіологів.

5. Поліпшено реєстрацію пацієнтів при госпіталізації. Метою реєстрації паспортних даних пацієнта є централізоване вивчення всіх потерпілих від нещасних випадків з реєстрацією всіх специфічних для пацієнтів даних, а також відомостей про його близьких. Кожному пацієнту привласнюється ідентифікаційних номер. Цей номер потім ставиться на всіх інших документах, також пробах і аналізах пацієнта (наприклад, після взяття крові).

Потерпілих, що надійшли із травмами, розподіляли за важкістю на такі групи:

1. Потерпілі у дуже важкому стані з порушенням вітальних функцій, шоку 3-4 ступеня – у протишокову чи операційну, якщо необхідна термінова торакотомія, лапаротомія чи інші хірургічні втручання за життєвими показниками.

2. Потерпілі у важкому, але без вираженої декомпенсації стані з клінікою травматичного шоку 1-2 ступеня – у палату інтенсивної терапії.

3. Пацієнти з травмами в стані середньої важкості зі стабільними показниками гемодинаміки, якщо вони мають потребу в оперативному лікуванні, то в операційну, якщо мають потребу в консервативному лікуванні, то в стаціонар, без клініки шоку – у передопераційну палату інтенсивної терапії, після чого – в операційну.

4. Пацієнти з легкими травмами – у травмпункт.

Хронометрія роботи персоналу чергових бригад виявила зниження часу при прийомі важких хворих з травмами. До реорганізації протишокової палати та тренування чергових бригад час первинної діагностики та надання допомоги складав у середньому 126 хвилин, після введення горизонтального рівня робіт – 57 хвилин, при цьому часова відмінність між двома способами роботи мали місце при рівнозначних за характером та важкістю пошкоджень групах потерпілих та аналогічних за складом та кількістю чергових бригадах. Це обгрунтовує важливість організації та структурування травматологічної бригади для оптимального лікування травмованих пацієнтів.

Табель обладнання та оснащення протишокової палати ЛШМД м. Києва, які ми його розробили та обгрунтували, а також горизонтальний рівень роботи медичного персоналу, дозволив нарешті знизити летальність в гострому періоді у потерпілих з важкими поєднаними травмами.

Це доводить доцільність думки про те, що в лікувальних установах України штатно організаційну структуру травматологічного профілю можна створити за зразком клінік Unfallchirurgie, які ефективно функціонують в Німеччині, Швейцарії, Австрії та інших країнах. Центри травми, як і за кордоном, слід створювати з трьох рівнів у залежності від обсягу надання медичної допомоги на базі обласних, центральних міських та районних лікарень, а також лікарень швидкої медичної допомоги.

Центр першого (вищого) рівня, призначений для надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги, забезпечує цілодобове надання невідкладної медичної допомоги з загальної та торакальної хірургії, травматології, кардіохірургії, нейрохірургії, хірургії кисті, офтальмології, щелепно-лицьової хірургії, мікрохірургії, гінекології, урології та педіатрії. При госпіталізації хворих з важкими травмами за життєвими показниками в інші установи фахівці центру надають лікувально-консультативну допомогу.

В центрі травми другого рівня невідкладну медичну допомогу надають з загальної та торакальної хірургії, травматології, нейрохірургії, офтальмології, гінекології, урології та педіатрії.

В центрі третього рівня надання невідкладної медичної допомоги може обмежуватися загальною хірургією, нейрохірургією, гінекологією.

Одним з найважливіших питань поліпшення лікування потерпілих з політравмами є питання підготовки фахівців.

Травматолог, за нашою думкою, повинен забезпечити надійне міждисциплінарне лікування пацієнта з поєднаною травмою та кваліфіковане керування лікуванням, мається на увазі те, що травматолог не зобов'язаний бути суперхірургом, проте повинен виконувати всі невідкладні операції за життєвими показниками.

Підготовлені за сучасними програмами лікарі травматологи та хірурги на сьогодні не можуть впоратися з лікуванням хворих з важкими поєднаними травмами, тому на даному етапі вважаємо за доцільну необхідність впровадження посади хірургів, травматологів, нейрохірургів, анестезіологів-реаніматологів. Чергування єдиної бригади фахівців у складі хірурга, травматолога, анестезіолога та нейрохірурга дасть змогу скоротити кількість чергових та їх помічників, тому що хірург буде впродовж доби асистувати травматологу, і навпаки. При такій сумісній праці молоді фахівці зможуть опанувати всі види невідкладних операцій і будуть працювати на рівні фахівців клінік невідкладної хірургії передових країн. Через 5 років найздібніші з травматологів, нейрохірургів, вісцеральних хіругів повинні стати хірургами-травматологами широкого профілю, в чому можна завбачити майбутній прогрес в лікуванні хворих з політравмою.

Згідно пропонованого варіанту плану реорганізації, з метою підготовки хіругів-травматологів, для більш ефективного лікування пацієнтів з політравмою слід відкрити відповідні курси підготовки та удосконалення хірургів-травматологів, змінити програми навчання.

Керівники хірургічних бригад, відповідальні чергові травматологи (вищої та першої категорії) центрів травми повинні пройти спеціальну післядипломну підготовку з торакальної хірургії, травматології, нейрохірургії, інтенсивної терапії та реанімації, що дозволить здійснювати міждисциплінарний підхід до лікування та обгрунтовано вважати їх травматологами широкого профілю.

Травматологи з широким кругозором, натреновані для виконання більшості операцій при травмах органів грудної клітини, живота, опорно-рухового апарату, потрібні для роботи в травматологічних центрах, а також для воєнно-польової хірургії та медицини катастроф.

Завдяки поліпшенню організації травматологічних клінік та додатковому навчанню лікарів травматологів за період з 1970 до 1994 роки в федеральних землях Німеччини летальність після транспортних пригод вдалося знизити на 50 %. Якщо ми зможемо відкрити аналогічні клініки та підготуємо таких же фахівців, ми також можемо очікувати зниження летальності від травм.

Організація виробництва в Україні сучасних імплантатів типу АО, а також сучасних стрижнів, канюльованих гвинтів та нових пластин для малоінвазивного остеосинтезу дає можливість удосконалити методи хірургічного лікування переломів, знизити травматичність оперативного втручання, скоротити терміни його здійснення, що є особливо важливим для потерпілих з важкими поєднаними травмами.

В клініці травматології Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період 1988-1996 рр. стабільно-функціональний остеосинтез різних сегментів опорно-рухового апарату був виконаний 4655 потерпілим у віці від 9 до 95 років. Із загальної кількості оперованих хворих з переломами політравму зареєстрували у 692 пацієнтів. З них у 74 % мала місце черепно-мозкова травма, у 25 % – травма грудної клітини, у 11 % – абдомінальна травма. З 692 потерпілих з політравмами переломи поєднувалися з черепно-мозковою у 364, з травмою грудної клітини – у 134, з травмою живота – у 26, з черепно-мозковою травмою і травмою живота – у 29, черепно-мозковою травмою і травмою грудної клітини – у 39, з іншими поєднаннями – у 53 потерпілих.

На відміну від ізольованих ушкоджень, що не супроводжуються шоком, при шокогенній політравмі не можна не квапитися через реальну небезпеку розвитку різних ускладнень, зумовлених зниженням імунного захисту в постшоковому періоді, наявністю поєднаних ушкоджень.

Складність вибору лікувальної тактики полягає у важкості визначення: чи перенесе хворий з нестійкою гемодинамікою необхідне йому втручання, що є додатковою травмою. Тут небезпечний як необгрунтований радикалізм, що веде до збільшення летальності, так і відмовлення від операції, здатне викликати реальну загрозу розвитку важких гіпостатичних і раневих ускладнень, внаслідок недостатньої репозиції і фіксації переломів кісток, неповноцінної обробки ран при відкритих переломах.

Існуючі лікувально-тактичні схеми надання допомоги потерпілим з політравмою, орієнтовані на домінуюче ушкодження, непридатні при лікуванні травм опорно-рухового апарата, оскільки останні рідко (у порівнянні з травмою внутрішніх органів) виявляються домінуючими, що являють серйозну небезпеку для життя в гострому періоді травматичної хвороби, у зв'язку з чим їхнє лікування, найчастіше, відкладається на невизначений термін.

Усе це підтверджує нагальну потребу розробки нових методичних прийомів для оцінки важкості, шокогенності травми з прогнозуванням результату травматичного шоку, вибору оптимального виду, характеру обсягу і термінів надання хірургічної і травматологічної допомоги потерпілим з важкою політравмою.

Проведений аналіз літературних даних та впровадження в клінічну практику деяких оціночних та прогностичних критеріїв, дав нам підставу при травмах головного мозку застосовувати шкалу ком Глазго, розроблену в університетській клініці Англії; для оцінки тяжкості травм людини взагалі – анатомо-топографічну шкалу ISS (Injury Severity Score), розроблену Becker та Ганноверський код PTS (Polytraumaschlussel), розроблений Tscherne, який дозволяє стандартизувати та класифікувати травми, намітити необхідні лікувальні заходи та дає прогностичну оцінку. Так, при травмах легких та середнього ступеня (до 20 балів) летальність складає приблизно 10 %; при тяжких травмах (20-35 балів) без загрози життю на першому етапі – 25 %; при тяжких травмах із загрозою для життя на всіх етапах (35-50 балів) – летальність досягає 50 %; при надзвичайно тяжких травмах (більше 50 балів) летальність досягає 75 %. Існуючі моделі оцінки тяжкості травм неповністю задовольняють фахівців, тому є потреба в подальшому удосконаленні системи шкал для визначення послідовності та термінів хірургічного лікування потерпілих з поєднаними травмами.

Нами певним чином доповнена та апробована оціночна система шкали ком Глазго та ISS, при цьому ми виділяємо три ступені невідкладності методів фіксації та п'ять фаз послідовності лікування потерпілих з тяжкими травмами. Так, пацієнти що мають 1-й ступінь невідкладності мають: масивні внутрішні та зовнішні кровотечі, зміщення чи обмеження функції легенів, а також тампонада серця і симптоматика підвищення внутрішньочерепового тиску; 2-й ступінь невідкладності – ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини і сечостатевої системи, компресія спинного мозку, відкриті ЧМП, а також вивихи, ампутації і великі ушкодження м'яких тканин; 3-й ступінь невідкладності – двомоментні розриви органів, підгострі субдуральні гематоми, лікворні свищі, остеосинтез і реконструктивні втручання.

Переломи довгих трубчастих кісток, нестабільні ушкодження тазового кільця, виражена нестабільність хребта мають пріоритет оперативного втручання після стабілізації вітальних функцій.

План послідовного лікування переломів у хворих з важкими травмами ми уявляємо таким:

·

· 2 фаза – подальша стабілізація кровообігу, діагностика переломів і оцінка стану кінцівок, планування подальшої тактики лікування хворих;

· 3 фаза – заплановане екстрене оперативне лікування переломів, які представляють значну небезпеку для хворого, наприклад, відкриті переломи чи переломи з ушкодженням суглобів;

· 4 фаза – інтенсивну терапію у відділенні інтенсивної терапії;

· 5 фаза – включає заходи, спрямовані на збереження функцій і реконструктивні втручання (відстрочені операції).

Таким чином, у лікуванні потерпілих із поєднаними травмами основна мета лікування повинна полягати в збереженні життя, при цьому в максимально ранній термін слід робити операції, що не загрожують життю, але дають гарантію відновлення функції кінцівки.

Серед наших клінічних спостережень переважали (80,0%) потерпілі з черепно-мозковою травмою. Діагностику краніо-скелетних травм було орієнтовано на дані неврологічного, рентгенологічного, комп'ютерно-томографічного методів обстеження. Консервативні методи лікування, такі як гіпсова імобілізація або скелетне витягнення, не забезпечують стабілізації фрагментів у осіб з важкою черепно-мозковою травмою, що знаходяться у непритомному стані, утруднюють догляд та лікування цих хворих, не гарантують анатомічної репозиції та можливості раннього відновлення функції. Скелетне витягнення, тривалий ліжковий режим сприяють загостренню супутніх хронічних захворювань, порушенню мозкового та серцевого кровообігу, сприяють виникненню гіпостатичних, тромбоемболічних, гіподинамічних ускладнень. Через рухомість відламків у осіб з порушенням свідомості наявна патологічна афферентація з місць перелому, що погіршує перебіг черепно-мозкової травми. У зв'язку з цим у групі потерпілих з поєднаними краніо-скелетними травмами при лікуванні переломів довгих кісток перевагу віддаємо остеосинтезу, який здійснюємо в ранні терміни від моменту травми. В системі методів стабільно-функціонального остеосинтезу використовували гвіздки, пластини, апарати зовнішньої фіксації. Зовнішня фіксація є найменш травматичною, що є важливим для остеосинтезу саме у потерпілих з політравмою. Доведеним є факт, що інтрамедулярний остеосинтез призводить до збільшення набряку головного мозку, тому при важкій краніо-скелетній травмі застосовували остеосинтез пластинами.

При поєднаній легкій черепно-мозковій травмі, як правило, робили первинний остеосинтез. При поєднаній важкій черепно-мозковій травмі – робили відстрочений остеосинтез.

Всього прооперували 364 хворих з 463 переломами та черепно-мозковою травмою. Для стабільної фіксації частіше застосовували пластини (45,6 %), рідше – апарати зовнішньої фіксації (42,9 %), стрижні (11,5 %) та інші методи. Вибір необхідного способу остеосинтезу здійснювали диференційовано з урахуванням важкості травми за шкалою ISS. Первинний остеосинтез стрижнем вважаємо можливим при політравмі, коли її важкість за шкалою ISS не перевищує 25 балів, остеосинтез пластиною робили більш важким хворим з важкістю травми від 25 до 40 балів. При важких травмах – більше за 40 балів – стабілізували переломи тільки апаратом зовнішньої фіксації. Зовнішній остеосинтез стрижневим апаратом є найменш травматичним, він дає можливість за допомогою простих монтажних систем репонувати та стабілізувати відламки.

У залежності від важкості поєднаної травми пацієнтів поділили на 3 групи.

Перша група – хворі середньої важкості з легкою черепно-мозковою травмою та переломами 1-2 сегментів верхньої кінцівки або переломом кісток гомілки. У пацієнтів цієї групи відсутні вітальні розлади, порушення свідомості відзначені у 57 хворих за типом помірного оглушення (14-15 балів за шкалою Глазго), у 39 відзначені явища шоку 1-2 ступеня. Всього у цій групі було 159 потерпілих, з них первинний остеосинтез у перші години після госпіталізації зроблено 98, відстрочений – через 2-3 дня – 61.

Друга група – потерпілі з важкими пошкодженнями: забоєм головного мозку середньої важкості у поєднанні з переломами одного-двох сегментів верхніх кінцівок або з легкою черепно-мозковою травмою у поєднанні з переломами стегнової кістки або множинними переломами. Цих хворих госпіталізували в клініку, як правило, у стані шоку 2-3 ступеня, з розладами вітальних функцій організму, з порушенням свідомості за типом оглушення або сопору (813 балів за шкалою Глазго). У більшості потерпілих відзначали виражену осередкову неврологічну симптоматику. Всього в цій групі було 129 хворих. На етапі екстреної допомоги всім пацієнтам цієї групи проводили протишокову терапію, операції за життєвими показниками, з приводу травми мозку. Одночасно робили фіксацію тазового кільця апаратом зовнішньої фіксації. Через 6-12 годин після відновлення самостійного дихання, нормалізації артеріального тиску, відновлення функцій інших органів та систем виконували зовнішній або внутрішній остеосинтез. Обов'язковим у цих хворих вважаємо остеосинтез відкритих переломів та переломів стегнової кістки, бажаним – остеосинтез гомілки та плеча.

Третя група – 76 потерпілих з дуже важкими поєднаними пошкодженнями, зокрема, пацієнти з важкими забоями головного мозку у поєднанні з переломами довгих кісток великих сегментів або таза, а також хворі з забоями головного мозку середнього ступеня та множинними переломами.

Потерпілі цієї групи, як правило, мали вітальні порушення, розлади свідомості за типом коми (3-7 балів за шкалою Глазго), грубі краніобазальні та півкульні симптоми, явища шоку 3 ступеня. Всім цим хворим проводили реанімаційні заходи, інтенсивну терапію, і тільки після відновлення вітальних функцій та стабілізації загального стану виконували стабільно-функціональний остеосинтез.

Післяопераційне ведення пацієнтів з поєднаними пошкодженнями середньої важкості відповідало реабілітації при ізольованих переломах. Пацієнтів виписували з стаціонару через 10-14 днів після операції з частково або повністю відновленою функцією. У хворих з важкими поєднаними краніо-скелетними травмами мобілізацію починали з 6-7 дня із збереженням ліжкового режиму. Мобілізацію, активізацію рухового режиму проводили не раніше 14-16 діб після травми. У пацієнтів з дуже важкими пошкодженнями до відновлення свідомості та з'явлення активних рухів у суглобах кінцівок проводили профілактику контрактур шляхом укладок та пасивної розробки суглобів з поетапним збільшенням рухового режиму до кінця п'ятого тижня.

Оцінку ефективності активної хірургічної тактики та застосування методів стабільно-функціонального остеосинтезу проводили з урахуванням летальності та термінів стаціонарного лікуваня. Середній ліжко-день при первинному остеосинтезі дорівнює 19, при відстроченому – 43, у потерпілих другої групи – 27 та 43 відповідно, в третій групі – 52 та 55 днів. Наведені дані свідчать по те, що при поєднаних краніо-скелетних травмах первинний остеосинтез у хворих 1-2 групи дозволяє скоротити час стаціонарного лікування в два рази.

Застосування раннього, в перші три доби від моменту травми, остеосинтезу не збільшило летальність та кількість ускладнень. З 364 хворих померло 26, з них у зв'язку з важкими забоями мозку – 14, стисненням мозку – 14,