Івано-франківська державна медична академія

Радецька Людмила Володимирівна

УДК 616.12 – 005.4 – 085.827.24.811.2

Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ішемічну хворобу серця

14.01.02 – внутрішні хвороби

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор КУЗІВ Петро Петрович, Тернопільська державна медична академія

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №1, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор ШВЕД Микола Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра факультетської терапії, завідувач кафедри.

Доктор медичних наук, професор ШУМАКОВ Валентин Олександрович, інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, керівник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування.

Провідна установа –

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра факультетської терапії №2.

Захист дисертації відбудеться 20.03.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий 16.02.2001 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор мед. наук, професор Оринчак М.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією із найважливіших проблем сучасності. В Європі від ІХС кожні 18 місяців помирає 1 млн. жителів. Смертність від серцево-судинних захворювань в Україні в 1998 році склала в структурі загальної смертності 58 % (смертність від раку – в 4 рази менша) (Г.В. Дзяк, Е.А. Коваль, 1999).

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (1997 р.), метою лікування стабільних форм ІХС сьогодні є поліпшення прогнозу шляхом запобігання виникненню інфаркту міокарда і смерті, для досягнення якої слід спробувати досягти регресу коронарного атеросклерозу і попередити виникнення ускладнень, зокрема тромбозу.

Медикаментозне лікування, яке застосовується в наш час з використанням нітратів, бета-блокаторів, антагоністів кальцію, аспірину та ін., сприяє стабілізації процесу, призводить до тривалої ремісії (Мала Л.Т. и соавт., 1998; Амосова Е.Н., 1999; Бобров В.А. и соавт., 1999; робоча група Європейського товариства кардіологів, 1997; друга об'єднана робоча група Європейського та інших товариств з профілактики ішемічної хвороби серця, 1998), проте світовий досвід показує, що реальний шлях боротьби з ІХС полягає не тільки в медикаментозній терапії, а й у впровадженні здорового способу життя, складовою частиною якого є розвантажувально-дієтична терапія (РДТ).

РДТ – метод лікування, який, з одного боку, є різновидом дієтотерапії, а з іншого – неспецифічним фізіологічним стресом, що зумовлює мобілізацію внутрішніх саногенних сил організму хворого (Ю.С.Николаев, 1981; П.П.Кузів, 1993; О.Й.Бакалюк, 1994; Е.Й.Архій, 1996). Не дивлячись на значні досягнення, до теперішнього часу метод недостатньо вивчений і апробований у хворих на ІХС. Наявні повідомлення про можливість його застосування в комплексній терапії ІХС нечисленні, іноді суперечливі, переважно мають описовий характер одиничних спостережень. Досліджень, що дають кількісно-якісну характеристику ефективності РДТ, її порівняльного аналізу з традиційними методами лікування, які б дозволяли зробити висновок про доцільність застосування у хворих на ІХС, проводилось недостатньо. Вищенаведене підтверджує актуальність подальшого вивчення впливу РДТ у хворих на ІХС, що має наукове і практичне значення для лікування та профілактики вказаної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шпитальної терапії №1 Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії в комплексній терапії з рефлексотерапією, антиоксидантами і адаптогенами у хворих з хронічною патологією органів дихання та серцево-судинної системи та в потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС”

(№ держреєстрації 0100V005056).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність лікування хворих на ІХС шляхом використання розвантажувально-дієтичної терапії та гірудотерапії, патогенетично обґрунтувати доцільність їх клінічного застосування.

Задачі дослідження:

1) визначити клінічну ефективність РДТ та РДТ в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ІХС;

2) вивчити вплив РДТ на показники ліпідного спектру крові у хворих на ІХС;

3) дослідити динаміку основних параметрів системи згортання крові у хворих на ІХС в процесі РДТ та РДТ в поєднанні з гірудотерапією;

4) виявити вплив РДТ на спрямованість і вираженість ультраструктурних змін тромбоцитів та їх агрегаційну здатність у хворих на ІХС;

5) провести порівняльний аналіз ефективності РДТ, РДТ в поєднанні з гірудотерапією та медикаментозного лікування у хворих на ІХС.

Об'єкт дослідження– хворі на ІХС – 124 особи.

Предмет дослідження – показники толерантності до фізичних навантажень, ліпідного спектру крові, системи гемостазу у хворих на ІХС впродовж розвантажувально-дієтичної терапії та розвантажувально-дієтичної терапії в поєднанні з гірудотерапією.

Методи дослідження. З метою оцінки ефективності РДТ та гірудотерапії у хворих на ІХС використовували загальноклінічні методи дослідження, велоергометрію; лабораторні методи – для оцінки змін ліпідного профілю крові, системи гемостазу; загальноприйняті електронно-мікроскопічні методики – для морфофункціонального дослідження тромбоцитів; статистичні – для оцінки достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Встановлено, що при застосуванні РДТ та РДТ в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ІХС спостерігається позитивна динаміка клінічних показників, підвищення толерантності до фізичних навантажень, нормалізація параметрів ліпідного профілю крові та системи гемостазу. Вперше вивчено і показано позитивний вплив РДТ на морфофункціональну структуру тромбоцитів у хворих на ІХС. У даної категорії хворих вперше на тлі РДТ застосовано гірудотерапію як додатковий метод впливу на систему гемостазу та ліпідний обмін. Обґрунтована доцільність застосування РДТ та гірудотерапії в комплексі лікувальних та профілактичних заходів у хворих на ІХС.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють рекомендувати РДТ як ефективний, загальнодоступний і економічно вигідний метод лікування хворих на ІХС, що не дає ускладнень та сприяє стабілізації атеросклеротичного процесу, запобіганню гемодинамічним та атеросклеротичним ускладненням. Доведена доцільність застосування РДТ при ІХС з метою нормалізації показників ліпідного обміну, системи гемостазу, морфофункціональної структури тромбоцитів. Запропонований метод не потребує застосування медикаментів та складної апаратури, може бути використаний у будь-якому стаціонарі за наявності підготовленого медичного персоналу.

Методика лікування впроваджена в роботу Чортківської, Монастириської та Борщівської центральних районних лікарень Тернопільської області, санаторію “Медобори” Гусятинського району Тернопільської області, Млинівської центральної районної лікарні Рівненської області, Тернопільської міської комунальної лікарні №2. Матеріали і результати досліджень широко застосовуються у навчальному процесі при вивченні тем "Ішемічна хвороба серця" і "Гостра та хронічна серцева недостатність" на кафедрі шпитальної терапії №1. Вищенаведене підтверджене актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто пролікувала 118 хворих, розробила індивідуальний підхід до відбору пацієнтів з ІХС для проведення курсу РДТ та РДТ в поєднанні з гірудотерапією, дослідила показники ліпідного обміну і системи гемостазу, провела облік та аналіз первинного матеріалу, сформулювала висновки і практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на третьому міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 1999 року), переривистих курсах терапевтів та обласному товаристві терапевтів (березень 1998 року, травень 1999 року, м. Тернопіль), на спільному засіданні кафедр шпитальної та факультетської терапії лікувального факультету, кафедри терапії післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Публікації. Матеріали роботи повністю висвітлені в 11 публікаціях: п'ять статей у фахових журналах, які входять до переліку ВАК України, п'ять статей у збірниках наукових праць та одні тези в матеріалах конференції.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 146 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація включає 25 таблиць, 24 рисунки, 2 витяги з історій хвороб. Список використаних джерел містить 239 бібліографічних описи.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 124 хворих, серед яких – 38 осіб зі стабільною стенокардією І ФК, 63 – зі стабільною стенокардією ІІ ФК та 23 – зі стабільною стенокардією ІІІ ФК. Серед цих хворих артеріальну гіпертензію мали 70 пацієнтів. Аритмії діагностовано у 73 хворих: синусова тахікардія – у 17, синусова брадикардія – у 9, екстрасистолії – у 15, АV-блокада І ст. – у 2, блокада лівої або правої ніжки пучка Гіса – у 26, миготлива аритмія – у 4 пацієнтів. У 12 осіб не відзначались проявіи серцевої недостатності. Ознаки хронічної серцевої недостатності І стадії спостерігались у 62, ІІ-А стадії – у 47, ІІ-Б стадії – у 3 обстежених. Усі досліджені були віком від 36 до 71 року.

Діагноз верифіковано на ґрунті вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об'єктивного огляду, додаткових клініко-лабораторних та інструментальних методів обстеження. У 78,3 % пацієнтів захворювання тривало більше трьох років, поєднувалось з двома-трьома супутніми хворобами (ожирінням, гіпертонічною хворобою, хронічним бронхітом, деформуючим остеоартрозом, медикаментозною і харчовою алергіями та ін.).

Усі хворі були розподілені на три групи: І – 62 особи, яким проводилась РДТ; ІІ – 27 осіб, яким використовували РДТ в поєднанні з гірудотерапією; ІІІ – 35 осіб, яким застосовували загальноприйняте медикаментозне лікування.

РДТ проводили відповідно до методики Ю.С.Ніколаєва (1979), О.М.Кокосова і співавт. (1980), П.П.Кузіва (1996). Курс лікування призначався індивідуально, тривав 14-32 дні, включав у себе два послідовні періоди: розвантажувальний (із вживанням води, але повною відмовою від їжі) та відновного дієтичного харчування, який полягав у поступовому переході організму на екзогенне харчування. У перші дні лікування РДТ при потребі в половинній дозі призначались гіпотензивні, сечогінні та коронароактивні медикаментозні середники. Лікування гірудотерапією проводилось одночасно з РДТ, складалось з 3-4 сеансів, інтервалом у 2-3 дні.

Медикаментозне лікування включало аспірин, нітрати, в-адреноблока-тори, антагоністи кальцію. Нітрати і в-адреноблокатори отримували 13 осіб, нітрати і коринфар-ретард – 12 пацієнтів, в-адреноблокатори і сечогінні – 10 чоловік. Усі хворі приймали аспірин в дозі 75–100 мг/д. Обстеження проводилось до лікування і через 2 тижні після початку прийому медикаментів.

Клінічну ефективність розвантажувально-дієтичної терапії та фармакологічних середників оцінювали з урахуванням частоти та інтенсивності приступів стенокардії, кількості спожитих таблеток нітрогліцерину протягом доби, показників ЧСС, АТ, даних ЕКГ в спокої і в умовах динамічного навантаження за методикою, прийнятою ВКНЦ АМН (1980). При проведенні навантажувального тесту враховувалась величина порогового динамічного навантаження, розраховувався подвійний добуток.

У динаміці (до лікування, на 7-10 день розвантажувального та в кінці відновного періодів, а у хворих, яким застосовували медикаментозне лікування, перед і після лікування) досліджували біохімічними методами показники ліпідного обміну та системи гемостазу.

Концентрацію загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів високої та низької щільності в сироватці крові визначали загальноприйнятими стандартизованими методами: вміст холестерину – за методом Ілька (1969); холестерину ліпопротеїнів високої щільності – за методом А.М. Климова і співавт. (1975); тригліцеридів – методом C.S. Frings, В.Р.Neri, (1984); холестерину ліпопротеїнів низької щільності – за формулою Фрідвальда; коефіцієнт атерогенності – за формулою А.М. Климова (1983).

Стан системи згортання крові оцінювали за параметрами аутокоагуляційного тесту (АКТ) за методом К. А. Захарія, М.В. Кінах, С.А. Ішмуратової (1995); показниками коагулограми: фібриноген – за

Р.А. Рутбергом; фібринолітичну активність плазми – за Е.Ковальським в модифікації В.П. Балуди, Л.3. Баркагана (1995); активність ХІІІ фактора – за В.П. Балудою, Н.А. Жуковою, Ж.Н. Руказенковою (1995).

Синхронно вивчали морфофункціональну структуру тромбоцитів за загальноприйнятими електронно-мікроскопічними методиками, які знайшли застосування при вивченні клітин крові.

Статистична обробка результатів проведена на комп'ютері за допомогою пакета прикладних програм з обчисленням критерію імовірності Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення.

У групі хворих на ІХС, яким проводилась розвантажувально-дієтична терапія, аналіз клінічної картини показав позитивну динаміку в процесі лікування. Вже до 5-7 дня розвантажувального періоду РДТ у них покращувався настрій, з'являлось відчуття бадьорості, підвищення загального життєвого тонусу. У всіх пацієнтів до кінця лікування відзначався виражений оздоровчий ефект щодо редукції супутніх соматичних захворювань. У хворих з бронхолегеневою патологією зменшувались прояви хронічного бронхіту, покращувалась рухливість, збільшувався об'єм рухів у пацієнтів з обмінними змінами в суглобах, рідше зустрічались або зовсім зникали скарги церебрального характеру, з боку шлунково-кишкового тракту. У всіх хворих в процесі РДТ зменшувалась кількість зморшок, покращувалась трофіка шкіри, нормалізовувався сон, відбувалась перебудова психосоматичного стану, яка забезпечувала підвищення загального життєвого тонусу і працездатності.

У зв'язку з відмінністю об'єктивних даних клінічної ефективності і особливо біохімічних досліджень на початку та в процесі РДТ хворі були розподілені на дві групи: 1 група – пацієнти зі стабільною стенокардією І ФК (26 осіб), 2 група – хворі на стабільну стенокардію ІІ і ІІІ ФК (відповідно 32 і 4 особи).

Одним з основних показників РДТ при ІХС є зменшення приступів стенокардії і, як наслідок, менша потреба в коронароактивних засобах. В І групі обстежених позитивний ефект від лікування був отриманий у 26 хворих (100 %), що проявлялось у припиненні ангінозних болей.

Вірогідним показником ефективності лікування є підвищення толерантності до фізичних навантажень. За даними велоергометрії у хворих на стенокардію напруги І ФК величина порогового динамічного навантаження зросла від (102,1±7,2) до (122,9±7,1) Вт (р<0,05), подвійний добуток – від (191,5±5,1) до (221,9±12,6) ум.од.

У 2 групі обстежуваних (хворі на стенокардію ІІ, ІІІ ФК) виражений клінічний ефект відзначався у 32 хворих (94,4 %). У процесі лікування спостерігалось суттєве зменшення частоти та вираженості приступів стенокардії за добу (від (2,26±0,22) до (1,09±0,13) (р<0,05)), у 26 хворих вони повністю припинились. Достовірно знижувався АТ у пацієнтів із стенокардією, поєднаною з гіпертонічною хворобою (систолічний АТ – від (162,2±2,5) на початку лікування до (128,2±1,6) мм рт.ст. у кінці відновного періоду, діастолічний АТ – відповідно від (99,6±2,8) до (84,1±3,1) мм рт.ст.).

Паралельно відзначалось підвищення толерантності до фізичного навантаження: величина порогового динамічного навантаження зросла від (76,9±6,9) на початку лікування до (95,7±7,5) Вт у кінці відновного періоду (р<0,05), величина подвійного добутку на висоті навантаження відповідно зросла від (197,5±17,5) до (245,7±18,8) ум. од. (р<0,05).

Аналізуючи динаміку зміни маси тіла під час РДТ, у хворих обох груп виявлено, що при поступленні вона пересічно становила (90,81±1,79) кг, після розвантажувального періоду, який в основному тривав (18±4) дні, маса тіла зменшувалася до (80,69±1,67) кг (р<0,001), тобто на (10,11±0,38) кг (11,14 %). Протягом відновного періоду, який тривав (8±2) дні, вона зростала до (81,81±1,67) кг (р<0,05), тобто на (1,12±0,11) кг (1,38 %). В загальному за

(24±2) дні пересічного перебування в клініці середня втрата маси тіла складала (9,52±1,98) кг (р<0,001).

Особливо важливе значення у хворих на ІХС має дослідження стану ліпідного спектру крові. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб віком 36 – 48 років з негативним опитувальником Роуза та негативною пробою з фізичним навантаженням за допомогою велоергометрії, у яких виявлено такі показники: загальний холестерин (ЗХС) – (5,68±0,24) ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) – (1,38±0,19) ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) – (3,11±0,18) ммоль/л, холестерин ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) – (0,28±0,06) ммоль/л, тригліцериди (ТГ) – (1,29±0,05) ммоль/л, коефіцієнт атерогенності (КА) – (3,18±0,18) ум.од., частка ХС ЛПВЩ в ЗХС – (23,47±1,02) %.

Аналізуючи результати досліджень ліпідного профілю крові у хворих на стабільну стенокардію І ФК (1 група) виявлено, що в обстежених до лікування вірогідно були підвищені рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА порівняно з контролем. У процесі лікування візначалось зниження ЗХС від (5,78±0,16) до

(4,38±0,12) ммоль/л, (р<0,05). Рівень ХС ЛПНЩ знижувався вже в розвантажувальному періоді (на 7-10 день), а наприкінці лікування він зменшувався порівняно з початком від (4,21±0,20) до (2,63±0,14) ммоль/л (р<0,05).

При аналізі динаміки тригліцеридів відмічалось деяке зростання їх рівня на 7 – 10 день розвантажувального періоду (р>0,05), проте наприкінці відновного періоду спостерігалась тенденція до їх зниження порівняно з початком лікування. Рівень ХС ЛПВЩ на 7 – 10 день розвантажувального періоду знижувався від (1,31±0,08) до (1,17±0,05) ммоль/л (р>0,05), наприкінці відновного періоду він становив (1,28±0,05) ммоль/л (р>0,05). При аналізі коефіцієнта атерогенності звертало на себе увагу вірогідне його зниження в розвантажувальному і відновному періодах. Частка ХС ЛПВЩ в ЗХС зростала з (22,14±1,32) на початку лікування до (28,99±1,06) % в кінці відновного періоду (р<0,05).

Отже, в процесі РДТ у хворих на стабільну стенокардію І ФК рівень ЗХС знижувався на 24,2 %, ХС ЛПНЩ – на 37,5 %, ТГ – на 2,8 %, КА – на 37,6 %,

частка ХС ЛПВЩ в ЗХС зростала на 30,0 %.

При дослідженні показників ліпідного обміну у хворих 2 групи виявлено, що до лікування зміни їх були більш вираженими, порівняно з контрольною групою, ніж у обстежених І групи, проте і динаміка їх в процесі РДТ була більш значною. Так, рівень ЗХС знижувався від (6,39±0,06) до (5,02±0,11) ммоль/л (р<0,002), ХС ЛПНЩ – від (4,98±0,18) до (3,54±0,20) ммоль/л (р<0,001), ТГ – з (2,29±0,04) до (2,26±0,02) ммоль/л (р>0,05), КА – від (6,44±0,20) до (4,93±0,26) ум.од. (р<0,001). Динаміка ХС ЛПВЩ була недостовірною, проте частка ХС ЛПВЩ в ЗХС збільшувалась від (13,43±1,48) на початку лікування до (16,84±1,32) % в кінці відновного періоду (р<0,05).

Таким чином, у процесі РДТ у хворих на стабільну стенокардію ІІ і ІІІ ФК рівень ЗХС знижувався на 21,4 %, ХС ЛПНЩ – на 28,9 %, ТГ – на 1,3 %, КА – на 23,4 %; частка ХС ЛПВЩ в ЗХС зростала на 25,2 %.

Отже, РДТ мала виражений позитивний вплив на ліпідний спектр крові у хворих на ІХС. При катанамнестичному дослідженні 14 пацієнтів, проведеному через 5-8 місяців після виписки із клініки, виявлено незначне підвищення рівня ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ (р>0,05) та зниження рівня ТГ (р>0,05). Всі показники не досягали величин, що спостерігались у хворих до лікування методом РДТ, і не перевищували контрольних.

Особливо важливим для хворих на ІХС є дослідження системи гемостазу, адже при цій патології створюються сприятливі умови для виникнення тромботичного процесу в різних судинних басейнах і, насамперед, у системі коронарних артерій.

Досліджуючи систему гемостазу в контрольній групі виявлено такі параметри АКТ: зсідальна активність на другій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші (А) – (24,46±2,42) %, максимальна зсідаюча активність (МА) – (94,80±11,33) %, час досягнення половини максимальної зсідаючої активності (Т1)– (4,10±0,20) хв, час досягнення максимальної зсідаючої активності (Т2) – (9,70±0,16) хв, відсоток наростання МА за 1 хв (Н)– (9,40±0,17) %/хв, час зниження тромбопластин-тромбінової активності до 50 % максимальної зсідаючої активності (Ф) – (40,60±1,32) хв, зсідальна активність на шістдесятій хвилині інкубації гемолізат-кальцієвої суміші (ЗА60)– (40,20±1,21) %, індекс інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ) – (2,28±0,13), відсоток зниження максимальної зсідаючої активності за одну хвилину (ФА ) – (1,17±0,36) %/хв; показники коагулограми: концентрація загального фібриногену –

(4,60±0,44) г/л, фібринолітична активність плазми крові – (252,34±8,25) хв, активність ХІІІ фактора – (70,4±3,4) с.

У хворих обох груп до лікування за даними АКТ виявлялись ознаки гіперкоагуляції, що характеризувалось достовірним підвищенням величин МА, Н та зниженням Т2 порівняно з контролем. Поряд з цим в 1 групі обстежених спостерігались ознаки активації антизсідальної системи, на що вказувало достовірне скорочення Ф, зростання ІІТ і ФА, а у хворих 2 групи – підвищення тромбін-тромбопластинової активності, пригнічення процесів фібринолізу, що проявлялось зростанням індексів Ф, ЗА60 та зменшенням ІІТ,ФА.

Аналізуючи дані АКТ 1 та 2 груп хворих у процесі лікування методом РДТ, можна стверджувати про його позитивний вплив на стан системи згортання крові. На 7 – 10 день розвантажувального періоду ще зберігалися ознаки підвищення коагуляційної активності крові у хворих обох груп (зміни показників А, МА, Т1, Т2, Н – не достовірні порівняно з їх величинами на початку лікування), проте вже в цьому періоді спостерігалося підсилення антитромбінової та зниження тромбопластин-тромбінової активності у хворих 2 групи (зростання ФА, зниження показників Ф, ЗА60) (р<0,05).

Наприкінці відновного періоду РДТ відзначалось вірогідне, порівняно з початком лікування, зниження величин МА, Н параметрів АКТ та підвищення Т2 у хворих обох груп, що дозволяло зробити висновок про зменшення прокоагулянтної активності та коагуляційного потенціалу крові у обстежених пацієнтів. Поряд з цим у хворих І групи відмічалось зменшення початково підвищеної антитромбінової та фібринолітичної активності за параметрами АКТ: зниження ІІТ до (1,96±0,02) проти (3,16±0,04) (р<0,05), ФА – до (1,29±0,04) проти (2,08±0,06) %/хв (р<0,001) та підвищення Ф до (32,08±0,42) проти (29,92±0,46) хв (р<0,05), ЗА60 – до (43,81±0,62) проти (39,40±0,98) % (р<0,05). У хворих 2 групи, навпаки, у кінці відновного періоду спостерігалося підвищення активності протизгортальної системи крові (зростання ІІТ до (2,42±0,05) проти (1,18±0,05) (р<0,05), ФА – до (1,09±0,02) ) проти (0,39±0,02) %/хв (р<0,001), зниження Ф до (33,59±0,42) проти (44,84±0,52) хв (р<0,001), ЗА60 – до (48,14±1,02) проти (57,28±0,13) % (р<0,001)). Це підтверджували і показники коагулограми: зниження рівня фібриногену у хворих 1 групи в процесі лікування до (4,92±0,15) проти (5,82±0,64) г/л (р<0,05), у хворих 2 групи – до (5,22±0,18) проти (6,72±0,96) г/л (р<0,05). Паралельно в обстежених 2 групи відзначалось прискорення лізису еуглобулінів до (261,41±11,10) проти (296,14±12,14) хв (р<0,05) та зниження активності ХІІІ фактора до (70,42±8,12) проти (88,52±8,31) с (р<0,05), а в хворих 1 групи фібринолітична активність плазми крові знижувалась до (247,18±10,2) проти (196,52±27,54) хв (р<0,05), проте активність ХІІІ фактора майже не змінювалась – (74,12±17,92) проти (76,62±22,36) с (р>0,05).

Отримані дані дали змогу зробити висновок, що РДТ значно зменшувала дисбаланс між показниками згортальної та протизгортальної систем, під її впливом початково понижена коагуляційна, прокоагулянтна, підсилена або пригнічена антитромбінова та фібринолітична активність крові вирівнювалась, наближуючись до показників контрольної групи.

При катанамнестичному дослідженні 14 хворих, в яких до лікування методом РДТ спостерігались ознаки гіперкоагуляції та зниження антитромбінової та фібринолітичної активності крові, проведеному через 5 – 8 місяців після виписки із клініки, виявлено деяке підвищення коагуляційного потенціалу (р>0,05), проте ці показники не досягали величин, які спостерігались до лікування методом РДТ, не перевищували контрольних або виходили за їх межі на незначну величину.

При аналізі ефективності застосування РДТ в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ІХС визначалася більш виражена антиангінальна та гіпотензивна дія, ніж при застосуванні методу РДТ окремо, про що свідчили суб'єктивні та об'єктивні дослідження в даній групі хворих, яка була більш важкою в плані ускладнень ІХС. В обстежених у кінці відновного періоду відзначалося зменшення частоти приступів стенокардії за добу (від (3,40±0,42) до (0,92±0,22)), кількості спожитих таблеток нітрогліцерину (від (4,81±0,52) до (0,32±0,24)), підвищення величини порогового динамічного навантаження (від (69,1±12,9) до (83,4±11,9) Вт та подвійного добутку від (207,4±12,0) до (239,1±10,6) ум.од. У процесі лікування спостерігалось рівне, поступове і стабільне зниження як систолічного, так і діастолічного АТ у хворих на стенокардію в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Результати вивчення даних ліпідного обміну, коагулограми та АКТ показали, що найкраща їх динаміка виявлена у хворих, яких лікували методом РДТ в поєднанні з гірудотерапією. Так, наприкінці відновного періоду в даній групі спостерігалось зниження рівня ЗХС на 20,7 %, ХС ЛПНЩ – на 30,0 %, ТГ – на 6,19 %, КА – на 25 %. Синхронно спостерігалось зростання частки ХС ЛПВЩ в ЗХС – на 38,3 %.

Після курсу гірудотерапії на фоні РДТ у більшості хворих відзначалось зниження коагуляційної активності – зменшення вмісту фібриногену від (6,92±1,03) до (5,21±0,23) г/л (р<0,05), зниження активності фібриностабілізувального фактора від (99,46±8,12) до (80,29±5,23) с (р<0,05), скорочення часу лізису еуглобулінів від (310,24±13,42) до (232,12±16,22) хв (р<0,05). Зменшення вираженості гіперкоагуляційного синдрому спостерігалось і за параметрами аутокоагуляційного тесту, на що вказувало достовірне зниження А (зсідальної активності), Н, підвищення Т2. Особливо важливо відзначити кращі, порівняно з групою, в якій проводилось лікування лише методом РДТ, показники фібринолітичної активності: зростання ІІТ від (1,86±0,58) до (2,16±0,48) (р<0,002), ФА – відповідно від (0,76±0,06) до (1,06±0,04)хв (р<0,05), Ф – від (49,26±0,28) до (40,92±0,62) хв (р<0,001).

Аналізуючи вплив загальноприйнятої медикаментозної терапії у хворих на ІХС, позитивний ефект виявлено у 29 хворих (82,8в яких після лікування відзначалось значне зменшення кількості приступів стенокардії і, відповідно, зменшення кількості спожитих таблеток нітрогліцерину. У хворих на стенокардію в поєднанні з гіпертонічною хворобою І ст. величини АТ нормалізовувались, а з гіпертонічною хворобою ІІ ст. – наближувались до норми.

Паралельно в обстежених відмічалось збільшення толерантності до фізичних навантажень: величина порогового динамічного навантаження зростала від (67,3±12,0) на початку лікування до (92,3±12,1) Вт наприкінці лікування (р<0,005), подвійного добутку – відповідно від (197,3±16,8) до

(221,9±12,6) ум.од. (р<0,005).

Аналізуючи динаміку лабораторних досліджень, ми виявили, що у хворих до лікування дисліпопротеїнемія характеризувалась достовірним підвищенням рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА та зниженням частки ХС ЛПВЩ в ЗХС порівняно з показниками контрольної групи, і в процесі лікування суттєвої динаміки цих показників не відзначалось.

Оцінюючи стан системи згортання крові до лікування в обстежених хворих за параметрами аутокоагуляційного тесту, спостерігалось достовірне підвищення коагуляційної та прокоагулянтної активності, зниження антитромбінової та фібринолітичної активності крові. У процесі лікування відзначалось зниження, порівняно з показниками до лікування, коагуляційного потенціалу крові за деякими параметрами АКТ (зменшення величини А від (27,69±0,79) до (24,66±0,63) % та МА – від (118,16±0,42) до (102,08±0,38)(р<0,05)), проте динаміка показників Т1, Т2 і Н була недостовірною, як і зміни даних Ф, ЗА60, ІІТ, ФА, які характеризують антитромбінову та фібринолітичну активність.

Аналізуючи динаміку концентрації фібриногену в обстежених хворих, виявлено тенденцію до зниження її рівня в процесі медикаментозного лікування: (5,62±1,02) проти (5,74±1,02) г/л (р >0,05). Фібринолітична активність плазми крові змінювалась незначно: до лікування – (282,27±12,36) хв, після лікування – (273,13±13,24) хв (р>0,05). Динаміка активності ХІІІ фактора в процесі загальноприйнятого лікування теж була недостовірною: до лікування – (87,54±11,42) с, після лікування – (84,42±13,33) с (р>0,05).

Проведені електронно-мікроскопічні дослідження тромбоцитів крові у всіх групах хворих до лікування свідчили про значні зміни структури і функції кров'яних пластинок. Нами встановлено зростання вмісту активованих тромбоцитів, які піддавались дегрануляції та деструкції мембранних компонентів цитоплазми. Виявлено появу в тромбоцитах великих поліморфних вакуолей, які виникали внаслідок злиття альфа-гранул з різко розширеними елементами поверхневої вакуольної системи пластинки. При цьому чисельність альфа-гранул зменшувалась, а їх електронна щільність вмісту була неоднорідною. Необхідно зазначити, що ми виявили ділянки вогнищевого оголення плазмолеми тромбоцитів та її деструкцію в цих місцях. Деструкція мембранних компонентів мітохондрій свідчить про значне погіршення енергетичного забезпечення функції тромбоцитів, що, можливо, обумовлює скорочення їх життєвого циклу і прискорення елімінації з кровотоку.

Застосування РДТ та РДТ у поєднанні з гірудотерапією у хворих на ІХС мало позитивний вплив на структуру та функцію кров'яних пластинок. На 7 –10 добу повного голодування в крові обстежених ще виявляли тромбоцити з підвищеною функціональною активністю. Такі кров'яні пластинки набували округлої форми з короткими псевдоподіями. Загальна зернистість різко зменшувалась внаслідок дегрануляції, в основному альфа-гранул. Виявлялась велика кількість везикул різних розмірів та спостерігалися явища дезінтеграції цитоплазми, зерна глікогену були поодинокими.

Наприкінці відновного періоду більшість тромбоцитів за своєю будовою відповідала нормі, однак вирізнялась чіткістю мембранних компонентів елементів цитоплазми і великою кількістю гранул глікогену. Однак серед них ще зустрічались активовані, проте вміст зернистості в них був помірним, гранули за розмірами відповідали нормі, дегрануляція – помірною, вакуолі –поодинокими, а короткі канальці ендоплазматичної сітки та комплексу Гольджі – розширені помірно.

Електронно-мікроскопічні дослідження тромбоцитів крові, проведені після медикаментозного лікування, показали, що, як і до лікування, спостерігався виражений структурний їх поліморфізм. Однак виявляли значну кількість кров'яних пластинок, які за будовою відповідали таким у донорів, значно менше було їх з вираженими ознаками деструктивних змін оболонки і цитоплазми. За своєю формою вони наближались до дископодібної, але мали декілька коротких псевдоподій. Для всіх кров'яних пластинок було характерним зменшення гранул, зерен глікогену та розширення коротких канальців гранулярної ендоплазматичної сітки.

Отже, застосування РДТ та РДТ у поєднанні з гірудотерапією позитивно впливало на субмікроскопічну організацію тромбоцитів. Більш виражена ефективність РДТ порівняно з медикаментозною терапією полягала в тому, що значно зменшилась кількість активованих тромбоцитів, нормалізувався вміст гранул, особливо альфа-зерен, які мали чіткі мембрани і однорідний електроннощільний матрикс, мітохондрії тромбоцитів зберігали чіткість зовнішніх мембран і крист, які розміщувались у помірно електроннощільному матриксі, відбувалась стабілізація зовнішніх мембран тромбоцитів, збільшувався вміст зерен глікогену.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в підвищенні ефективності лікування хворих на ІХС шляхом призначення розвантажувально-дієтичної терапії як ефективного саногенного, атравматичного, економічно вигідного методу лікування.

2. РДТ має антиангінальну дію у хворих на ІХС, сприяє підвищенню толерантності до фізичних навантажень та зменшенню використання або повній тимчасовій відміні коронароактивних середників.

3. Зміни спектру ліпідів крові в процесі РДТ та РДТ в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ІХС характеризуються зниженням рівня загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів низької щільності, коефіцієнта атерогенності та зростанням частки ліпопротеїнів високої щільності в загальному холестерині.

4. РДТ приводить до нормалізації показників коагуляційної та фібринолітичної активності крові у хворих на ІХС. Поєднання її з гірудотерапією активує протизгортальні механізми системи гемостазу, що проявляється зменшенням проявів гіперкоагуляції, підвищенням фібринолітичної та антитромбінової активності крові.

5. Застосування РДТ та РДТ у поєднанні з гірудотерапією у хворих на ІХС супроводжується відновленням субмікроскопічної будови тромбоцитів і зниженням їх функціональної активності.

6. Загальноприйняте медикаментозне лікування (аспірин, нітрати,

в-блокатори, антагоністи кальцію) у хворих на ІХС має клінічну ефективність, проте не здійснює суттєвого впливу на ліпідний профіль крові та фібринолітичну активність системи згортання крові, знижує функціональну активність тромбоцитів, але не приводить до відновлення їх структурної організації.

Практичні рекомендації

1. Для підвищення ефективності лікування та корекції факторів ризику ІХС при проведенні первинної профілактики, а також у групах підвищеного ризику при проведенні вторинної профілактики в умовах практичної охорони здоров'я доцільно використовувати метод РДТ.

2. При РДТ однаково важливі і потребують строгого контролю лікаря як розвантажувальний період, так і період відновного харчування. Оптимальним терміном розвантажувального періоду є 18 - 21–денний курс без обмеження питного режиму.

3. При наявності гіперхолестеринемії, особливо ХС ЛПНЩ, ожиріння, артеріальної гіпертензії доцільно використовувати РДТ, при підвищенні коагуляційної активності та зниженні фібринолітичної активності крові – РДТ у поєднанні з гірудотерапією.

Список опублікованих праць на тему дисертації

1. Радецька Л.В. Динаміка деяких показників системи зсідання крові у хворих на ішемічну хворобу серця під впливом лікувального посту // Вестник проблем биологии и медицины. – 1997. – №2. –С.44-45.

2. Кузів П.П., Радецька Л.В. Теоретичні та прикладні аспекти застосування розвантажувально-дієтичної терапії в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ішемічну хворобу серця // Екологічна фізіологія. – 2000. – №2. – С.18-24.

3. Кузів П.П., Радецька Л.В., Сливка Ю.І. Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії у хворих на ішемічну хворобу серця // Галицький лікарський вісник. – 2000. – №3. – С. 62-64.

4. Радецька Л.В. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на морфо-функціональний стан тромбоцитів у хворих на ішемічну хворобу серця // Вісник наукових досліджень. – 2000. – №3 – С. 30-32.

5. Радецька Л.В., Сливка Ю.І. Динаміка загальноклінічних та біохімічних показників у хворих на ІХС в процесі розвантажувально-дієтичної терапії // Медична хімія.—2000.— №3.— С. 62-64.

6. Кузів П.П., Радецька Л.В., Дерпак Ю.Ю. Морфофункціональний стан тромбоцитів у хворих на ІХС в процесі РДТ // У зб.: Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія. Матеріали міжнародної науково-практичної конф. 6-9 жовтня 2000 р. —Поляна, Ужгород. —2000.—С.235-239.

7. Кузів П.П., Сливка Ю.І., Ярема Н.З. Боднар Л.П., Зоря Л.В., Наумова Л.В, Дерпак Ю.Ю., Радецька Л.В. Динаміка синдрому ендогеннї інтоксикації в процесі розвантажувально-дієтичної терапії // Медична хімія. – 2000. – №2. –

С. 53 –55.

8. Кузів П.П., Радецька Л.В., Наумова Л.В., Тюріна В.Ф., Боднар Л.П.,

Сливка Ю.І. Впровадження методу розвантажувально-дієтичної терапії в навчальний процес на кафедрі шпитальної терапії №1 // У зб.: Актуальні питання оптимізації навчально-виховного процесу у медичному вузі. Матеріали конф. 21 травня 1998 р. – Ч.2. – Тернопіль: Укрмедкнига. – 1998. - С.54-55.

9. Кузів П.П., Радецька Л.В., Сливка Ю.І., Дерпак Ю.Ю., Наумова Л.В.,

Тюріна В.Ф., Ярема Н.З., Троцюк В.Р. Динаміка клінічної симптоматики та гемодинамічних показників хворих із серцево-судинною патологією в процесі розвантажувально–дієтичної терапії // У зб.: Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Вип.4. – Тернопіль. – 1999.– С.123– 126

10. Кузів П.П., Дерпак Ю.Ю.Радецька Л.В.Сливка Ю.І., Василюк В.М.

Ярема Н.З., Зоря Л.В., Боднар Л.П., Бутвін І.М., Мягков І.І., Боднар Р.М. Стан зсідальної системи крові у кардіологічних хворих в процесі розвантажувально-дієтичної терапії // У зб.: Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Вип.5. – Тернопіль – 2000.– С.56– 60.

11. Радецька Л., Дерпак Ю., Когут І., Гусаченко А. Вплив розвантажувально-дієтичної терапії на стан системи зсідання крові у хворих на ішемічну хворобу серця // Тези в збірнику 3 Міжнародного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль. – 1999. – С. 74 – 75.

Анотація

Радецька Л.В. Ефективність розвантажувально-дієтичної терапії в поєднанні з гірудотерапією у хворих на ішемічну хворобу серця. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. – внутрішні хвороби. – Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, Івано-Франківськ, 2001.

У дисертації наведено новий підхід до вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у підвищенні ефективності комплексного лікування хворих на ІХС шляхом призначення розвантажувально-дієтичної терапії (РДТ) та РДТ в поєднанні з гірудотерапією. Робота містить дослідження клінічної ефективності даних методів лікування та їх впливу на ліпідний спектр крові, стан системи гемостазу та морфофункціональну структуру тромбоцитів у хворих на ІХС. Проведено порівняльну характеристику ефективності РДТ, РДТ в поєднанні з гірудотерапією та загальноприйнятого медикаментозного лікування у хворих на ІХС.

Доведена доцільність застосування РДТ У комплексному лікуванні хворих на ІХС як методу, який сприяє стабілізації атеросклеротичного процесу, запобіганню її ускладненням, особливо при наявності супутньої патології (ожиріння, гіпертонічна хвороба, медикаментозна та харчова алергії) та резистентності до медикаментозної терапії.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, розвантажувально-дієтична терапія, гірудотерапія, ліпідний обмін, система гемостазу, морфофункціональна структура тромбоцитів.

Annotation

Radetska L.V. Effect of fasting dietic therapy in combination with hyrudotherapy in ishemic heart disease patients. – Manuscript.

Thesis for obtaining saientific degree of the candidate of medical sciences in the speciality 14.01.02 - Internal diseases. – The Ivano-Frankivsk state Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 2001.

The new approach to effectiveness increasment of ishemic heart disease frectment by fasting dietic therapy (FPT) an FPT in combination with hyrudotherapy. Dissertation includes the ivertigction of clinicail effectivness, lipied metabolism, blood coagulations and fibrinolytic activiti, morphology of thrombocytes (platelates). Comparative assesmect of FPT and FPT combinet with hyrudotherapy and commonused therapy were performed.

Approved the value of FPT in such patients, which stabilise atherosclerotic process, prevents its complicatione, especially in combined pathology (obesity, essential hypertensions) and drug resistenc.

Key words: ischemic heart disease FPT, hyrudotherapy, lipid metabolism, blood coagulation, morphology of thrombocytes.

аннотация

Радецкая Л.В. Эффективность разгрузочно-диетической терапии в сочетании с гирудотерапией у больных ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02 – внутренние болезни. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2001.

Диссертация посвящена изучению влияния немедикаментозного метода лечения – разгрузочно-диетической терапии на течение ИБС.

Изучена клиническая эффективность и исследована динамика показателей липидного обмена, коагуляционной и фибринолитической активности крови, морфофункциональной структуры тромбоцитов у больных ИБС в процессе разгрузочно-диетической терапии (РДТ) и РДТ в сочетании с гирудотерапией. Проведен сравнительный анализ эффективности РДТ, РДТ в сочетании с гирудотерапией и общепринятого медикаментозного лечения.

У большинства пациентов заболевание длилось более 3 лет, сопровождалось 2-3 сопутствующими заболеваниями (гипертонической болезнью, ожирением, медикаментозной и пищевой аллергиями).

Применение у больных ИБС разгрузочно-диетической терапии способствовало уменьшению симптоматики основного и сопутствующих заболеваний, которое характеризовалось уменьшением количества приступов стенокардии и числа употребленных таблеток