ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РАСТВОРОВ ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.24-002.5-085.849.19(043.3)

ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНІ МЕТОДИ ТЕРАПІЇ

В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ

У ФАЗІ РОЗПАДУ

14.01.26 - фтизіатрія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів

МОЗ України (ректор - доктор медичних наук, професор Р.М. Портус).

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шальмін Олександр Самуїлович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Процюк Раду Георгійович, Національний медичний універсітет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, доцент кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології;

доктор медичних наук, професор Крижанівський Дмитро Георгійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра фтизіатрії.

Захист відбудеться "24" _вересня 2001 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр,7).

Захист перенесено на ''23'' жовтня 2001 року о 12 годині. Повідомлення розіслано ''11'' вересня 2001 року.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7.

Автореферат розісланий " 21 " серпня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б.Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиліття в усіх країнах світу спостерігається ріст захворюваності на туберкульоз органів дихання (Ю.І.Фещенко,1997; М.Т.Lasaro,1995; J.Kochi,1996). В Україні склалась небезпечна епідеміологічна ситуація з туберкульозу (Ю.І.Фещенко та інш., 1995, 2000). Близько 20-25 % хворих впродовж року не виліковуються і поповнюють контингент з хронічними формами туберкульозу легенів (И.Б.Бялик,1993; Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник,1997). Для підвищення ефективності лікування хворих поряд з хіміотерапією важливе значення має патогенетична терапія, яка діє на різні ланки запального процесу (Г.О.Каминская,1991). Проте, в зв'язку з токсичною дією хіміопрепаратів, алергізацією населення, що збільшується, використання медикаментозних засобів буває неможливим (А.С.Лопатин,1992). В зв'язку з цим, все більшої актуальності набувають немедикаментозні методи лікування, що базуються на фізичних чинниках впливу (Ю.І.Фещенко,1995). Останніми роками великий інтерес виникає до вивчення терапевтичних можливостей екстракорпоральних методів терапії (ЕМТ) в клініці туберкульозу.

У значній кількості робіт вивчені аспекти дії ультрафіолетового опромінювання крові (УФОК), плазмаферезу (ПФ) і низькоенергетичного лазерного випромінювання на різні ланки патогенезу при запальному, алергічному, деструктивному процесах (О.Н.Ветчинникова,1995; Н.Ф.Гамалея, 1989; С.М.Зубкова и др.,1995; В.И.Козлов и др.,1991; И.М.Корочкин и др., 1989,1993; В.Д.Попов,1996; К.А.Самойлова и др.,1989; M.Fenyo, 1984; Е.Mester et al.,1983,1987; L.Wilander et al.,1986).

Однак, у літературі є порівняно невелика кількість робіт, що присвячені застосуванню екстракорпоральних методів терапії для лікування хворих на туберкульоз легенів, а отримані дані суперечливі (А.В.Биспен и др.,1992; В.Г.Добкин и др.,1992; В.З.Жаднов и др.,1995; В.Н.Кувшинчикова и др.,1998; В.А.Кучер и др.,1992; Б.М.Малиев и др.,1991,1998; Р.Г.Мингалимова и др.,1995; В.М.Петренко и др.,1993; П.И.Потейко и др,.1995; Л.В.Суходуб и др.,1991; Е.И.Шмелёв и др.,1992,1996). До того ж, автори в своїх дослідженнях використовували або один з методів екстракорпоральної терапії або лазерне випромінювання якогось одного діапазону - червоного чи інфрачервоного. У літературі немає робіт, які б висвітлювали спільне використання ультрафіолетового опромінювання крові з плазмаферезом, низькоенергетичного лазерного випромінювання з різною довжиною хвиль для лікування хворих на туберкульоз легенів, що широко використовуються в лікуванні неспецифічних запальних процесів у легенях, які супроводжуються дефектами тканин (И.М.Байбеков и др., 1991; А.В.Береснев и др.,1992; О.Н.Ветчинникова,1995; В.И.Корепанов и др., 1993,1996; И.М.Корочкин,1989,1993; Ф.Ф.Штейгенвальд, В.А.Шмидт,1991). Не вивчена порівняна ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів при антибактеріальній терапії та при різних екстракорпоральних методах на тлі хіміотерапії, порівняний вплив ЕМТ на систему перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, систему згортання крові, функціональний стан систем зовнішнього дихання та внутрилегеневого кровообігу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тема дисертації затверджена вченою радою Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (ЗДІУЛ) 14.10.1994 року, протокол № 8. Номер держреєстрації 0194V0351149. Робота виконувалась як самостійна, паралельно з близькими за напрямком науково-дослідними роботами кафедри фтизіатрії та пульмонології ЗДІУЛ: “Підвищення ефективності комплексного лікування хворих на туберкульоз застосуванням лазерного випромінювання” (номер держреєстрації 0195V020088), “Екстракорпоральні методи лікування хворих на туберкульоз легень з супутнім цукровим діабетом” (номер держреєстрації 0198V002208).

Мета дослідження.

Підвищення ефективності лікування вперше виявлених хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду на підставі застосування екстракорпоральних методів терапії у комплексі лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вплив ультрафіолетового опромінювання крові спільно з плазмаферезом у комплексі з хіміотерапією на ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду.

2. Вивчити вплив комбінованої лазеротерапії в поєднанні з хіміотерапією на ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду.

3. Оцінити ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду із застосуванням екстракорпоральних методів терапії та без них і порівняти їх ефективність між собою.

4. Вивчити і порівняти дію хіміотерапії поєднану з екстракорпоральними методами лікування та без їх застосування на функцію зовнішнього дихання і тиск у системі легеневої артерії у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів.

5. Вивчити та порівняти динаміку показників систем перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, системи згортання крові у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду для лікування яких під час хіміотерапії застосовували ультрафіолетове опромінювання крові спільно з плазмаферезом чи комбіновану лазеротерапію та лише хіміотерапією.

6. Вивчити дію екстракорпоральних методів терапії, як профілактичних засобів гепатотоксичних ускладнень хіміотерапії, на показники функції печінки.

Об’єкт дослідження. Інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду.

Предмет дослідження. Вплив екстракорпоральних методів терапії на ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду.

Методи дослідження. Для встановлення діагнозу і оцінки ефективності лікування використовувався комплекс клінічних, рентгенологічних, лабораторних, інструментальних і біохімічних досліджень. Клінічні і лабораторні методи дослідження складались з фізикальних досліджень, дослідження крові та харкотиння, дослідження харкотиння на мікобактерії туберкульозу методами бактеріоскопії та бактеріології, рентгенологічні - з багатовісьової рентгенографії і томографії. Для вивчення функціонального стану системи зовнішнього дихання, тиску у системі легеневої артерії використовували інструментальні методи дослідження. Стан процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, системи згортання крові, функціональний стан печінки вивчався біохімічними методами. Методом бронхоскопії проводилось вивчення стану слизової оболонки бронхів.

Наукова новизна одержаних результатів.

У роботі вперше проведено дослідження і порівняльна оцінка впливу комплексної терапії з використанням ультрафіолетового опромінювання крові спільно з плазмаферезом чи комбінованої лазеротерапії на тлі хіміотерапії та лише хіміотерапії на ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду. Отримані результати свідчать про підвищення ефективності лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду при використанні екстракорпоральної терапії, що проявляється скороченням термінів припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин у легенях у більшої кількості хворих та зменшенні залишкових змін в легенях по закінченню стаціонарного етапу лікування. Вивчена динаміка показників зовнішнього дихання і тиску у системі легеневої артерії під впливом екстракорпоральних методів терапії. Наведена динаміка показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, системи згортання крові під впливом екстракорпорального лікування на тлі хіміотерапії у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду. Виявлена профілактична дія методів екстракорпорального лікування щодо розвитку гепатотоксичних ускладнень хіміотерапії.

Практичне значення одержаних результатів, впровадження у практику.

Внаслідок проведених досліджень встановлено вірогідний лікувальний ефект екстракорпоральних методів терапії, з деякою перевагою позитивного впливу УФОК у поєднанні з плазмаферезом, в комплексному лікуванні хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду. Запропоновано методики ультрафіолетового опромінювання крові в поєднанні з плазмаферезом і комбінованої лазеротерапії, що дозволяє підвищити ефективність комплексних лікувальних заходів у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду. Завдяки цьому вдалось зменшити терміни припинення бактеріовиділення на (13,5 + 2,5) %, загоєння деструкцій - на (15,5 + 1,5) %, скоротити терміни стаціонарного лікування у 1,2-1,4 раза, зменшити залишкові зміни у легенях після закінчення стаціонарного етапу лікування, прискорити нормалізацію показників у системах перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту і у системі згортання крові, зменшити кількість гепатотоксичних ускладнень хіміотерапії, зменшити функціональні порушення у системах зовнішнього дихання і внутрилегеневого кровообігу.

Розроблені методики комбінованої лазеротерапії, ультрафіолетового опромінювання крові спільно з плазмаферезом використовуються в Запорізькому обласному клінічному протитуберкульозному диспансері, Бердянському і Мелітопольському міжрайонних, Севастопольському міському протитуберкульозних диспансерах. За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації "Применение некоторых физических методов в комплексной терапии туберкулёза, неспецифических заболеваний лёгких и сопутствующей им патологии" (Запоріжжя,1997), які містять показання і методики проведення УФОК, плазмаферезу, комбінованої лазеротерапії.

Особистий внесок здобувача.

Здобувачем розроблені методики спільного використання УФОК та плазмаферезу, комбінованої лазерної терапії для лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду, обстежено 110 хворих на інфільтративний туберкульоз легенів, проводилось призначення екстракорпоральної терапії і проведення курсів комбінованої лазеротерапії та УФОК спільно з плазмаферезом на базі анестезіологічного відділення Запорізького обласного клінічного диспансеру, здійснені обробка та аналіз статистичного матеріалу, текстове та графічне оформлення результатів.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації доповідались на Міжнародній конференції "Применение лазеров в биологии и медицине" (Київ,1995), на конференції "Актуальні питання лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології" (Одеса,1999), на конференціях ЗДІУЛ (Запоріжжя, 1996,1997,1998,1999), конференції молодих вчених і спеціалістів-медиків Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і Запорізького державного медичного університету (Запоріжжя,1996), конференціях Запорізького обласного товариства фтизіатрів та пульмонологів (Запоріжжя,1997,1998), засіданнях Асоціації фтизіатрів і пульмонологів Запорізької області (Запоріжжя,1996,1999), на спільному засіданні кафедр фтизіатрії і пульмонології, організації охорони здоров'я, терапії, курсу загальної клінічної патології ЗДІУЛ.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 22 статті у наукових журналах і збірниках наукових праць та матеріалах конференцій, зокрема 3 - у профільних виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тези доповідей конференцій, видано методичні рекомендації, зроблені 3 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації.

Матеріали дисертації викладені на 116 сторінках друкованого тексту, ілюстровані 31 рисунком, вміщують 24 таблиці. Дисертація складається зі вступу та 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методів дослідження і лікування, 3 розділів власних спостережень), узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і покажчика 439 літературних джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження

Враховуючи поставлені мету і задачі дослідження, в Запорізькому обласному клінічному протитуберкульозному диспансері обстежено 110 хворих віком від 19 до 60 років, у яких вперше виявлено інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду. При госпіталізації і після проведення хіміотерапії протягом місяця у всіх хворих зберігались прояви інтоксикаційного синдрому (100,0 %). Рентгенологічно визначались одна чи декілька деструкцій в легеневій тканині (100,0 %). Бактеріовиділення методами бактеріоскопії або бактеріології було виявлено у 85 хворих (77,3 %). Обстежувались хворі, в яких не було супутньої патології, за винятком специфічної та неспецифічної патології бронхів.

Залежно від комплексу лікування, хворі були розподілені на групи: дві основні і контрольну. В основні групи увійшли 85 хворих (77,3 %), з них 33 пацієнтам (30,0 %) на тлі хіміотерапії проводився курс УФОК з плазмаферезом, а 52 хворим (47,3 %) спільно з хіміотерапією використовували комбіновану лазерну терапію (КЛТ). Вказані методи патогенетичного впливу призначались після проведення місячного курсу хіміотерапії. Контрольна група, яку склали 25 хворих (22,7 %), отримувала лише хіміотерапію. Основні та контрольна групи за характером клінічних симптомів захворювання та змін, які були виявлені лабораторними і інструментальними методами досліджень, вірогідно не відрізнялись між собою.

Для встановлення діагнозу і оцінки ефективності лікування були застосовані загальноприйняті клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні та лабораторні методи досліджень. Для порівняння ефективності методів лікування перед проведенням курсів екстракорпоральної терапії та після їх завершення додатково вивчались деякі показники перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ), системи згортання крові, функціонального стану печінки, функції зовнішнього дихання (ФЗД) та тиску у системі легеневої артерії (ТСЛА). Обстеження хворих контрольної групи проводилися у відповідні терміни.

Дослідження вентиляційної функції легень проводили на апараті "ЭТОН-01" за методикою В.Б.Нефёдова и др.(1990). Для оцінки ФЗД, типа та ступеню вентиляційних порушень використовували спірографічні показники, які оцінювались у відсотковому співвідношенні до відповідних величин.

Для вивчення гемодинаміки малого кола кровообігу застосовувався непрямий метод М.А.Душанина в модифікації В.П.Мельника (1984) для визначення тиску в системі легеневої артерії.

Стан системи ПОЛ оцінювали за вмістом в плазмі крові загальних ліпідів (ЗЛ, г/л), гідроперекисів ліпідів (ГП, у.о./мл), дієнових кетонів (ДК, у.о./мл), малонового діальдегіду (МДА, мкмоль/л). Вміст загальних ліпідів визначали за методом М.С.Гончаренко, А.М.Латипова (1985) з використанням стандартних наборів реактивів виробництва фірми "Lachema" (Чехословатчина), гідроперекисі ліпідів та дієнові кетони - за методом В.В.Гаврилова (1983,1985), концентрацію малонового діальдегіду визначали за методом С.Н.Суплотова (1981).

Систему антиоксидантного захисту вивчали за рівнем токоферолу (ТК, мкмоль/л), ретинолу (РТ, мкмоль/л) та мідьвміщувального білка церулоплазміну (ЦП, мкмоль/л). Токоферол та ретинол визначали за методом J.M.Thompson et al.,(1973) в модифікації Р.Г.Черняускайне (1982) для плазми крові. Визначення церулоплазміна проводилось уніфікованим методом Ревіка в модифікації С.В.Бестужева , В.Г.Колба (1978).

Для оцінки показників системи ПОЛ-АОЗ в якості контрольних значень норми використовували дані, отримані при щорічних обстеженнях практично здорових донорів у лабораторії курсу загальної клінічної патології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Для вивчення системи згортання крові визначали рівень фібрину (ФБ, г/л), фібриногену (ФБГ, г/л), толерантність плазми до гепарину (ТПГ, хв.), протромбіновий індекс (ПІ, %). Рівень фібрину визначали калориметричним методом за методикою Т.Н.Горшкова, Х.Д.Ломазова (1965), фібриногену - за методом Р.А.Рутберга (1961), толерантність плазми до гепарину встановлювали за методом L.Lormsen (1959), протромбіновий індекс - за методом В.П.Балуды и др.(1974).

Функціональний стан печінки оцінювали за вмістом загального білірубіну (ммоль/л), який визначали за методом Йендрашика (1972), пробам на колоїдну стійкість білків - Вельтмана (1930)(мл) та тімолову (од.) за методом Huergo, Popper (1964), активності аспартат- і аланінамінотрансфераз (ммоль/л) за методом Райтмана-Френкеля (1959).

Ультрафіолетове опромінювання крові проводилося за методом Л.Т.Малой и др.(1989). Плазмаферез проводили за методом В.А.Позднякова, В.С.Сабенгауза (1968) в модіфікації А.З.Ибрагимова (1997). За основу для метода комбінованої лазеротерапії була прийнята методика В.И.Корепанова (1995) для лікування гострих пневмоній, ускладнених деструктивним процесом.

Статистична обробка матеріалу проводилась по загальноприйнятій методиці варіаційної статистики з вирахуванням середньої арифметичної, помилки середньоарифметичної і коефіцієнту вірогідності (t - крітерій Фішера-Ст'юдента).

Результати досліджень та їх аналіз

Залежно від методики терапії, отримано суттєву різницю якісного та кількісного характеру у регресії патологічної симптоматики та ефективності лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду (табл.1). У хворих основних груп під впливом ЕМТ вірогідно раніше, ніж у пацієнтів контрольної групи, спостерігалося зникнення грудних скарг та нормалізація фізикальної картини в легенях. Одночасно зі скороченням термінів існування патологічної симптоматики, спостерігалось і кількісне її зменшення у пацієнтів основних груп. Після закінчення УФОК з ПФ скарг хворі не висловлювали, жорстке дихання в легенях зберігалось у 6,0 % хворих, хрипи в легенях - у 3,0 %. У хворих, що отримували КЛТ, скарги на сухий кашель зберігались у 3,8 % випадків, жорстке дихання в легенях - у 7,9 %, хрипи в легенях відзначались у 1,9 % випадків. У пацієнтів контрольної групи у ті ж терміни скарги на кашель були у 20,0 % випадків, виділення харкотиння - у 8,0 %, жорстке дихання в легенях визначалось у 32,0 %, хрипи - у 12,0 % хворих.

Терміни припинення бактеріовиділення, визначені методом бактеріоскопії, вірогідно зменшились у хворих, що отримували на тлі хіміотерапії УФОК спільно з плазмаферезом, в порівнянні з термінами у пацієнтів, яким разом з хіміотерапією застосовували КЛТ (P < 0,05), та з терминами у хворих, які одержували хіміотерапію (P < 0,05). У хворих основних груп, порівняно з контрольною, терміни припинення бактеріовиділення, визначені методом бактеріології, вірогідно скоротились. У хворих першої групи припинення бактеріовиділення спостерігалось у 100,0 % бактеріовиділювачів на (1,3  ,2) місяця раніше (P < 0,01), ніж в контрольній групі, а у пацієнтів другої групи у 95,0 % бактеріовиділювачів на (1,0  ,1) місяця раніше (P < 0,05). У хворих третьої групи припинення бактеріовиділення було у 84,2 % .

Використання методів екстракорпоральної терапії сприяло поліпшенню рентгенологічної динаміці процесу. Розсмоктування інфільтративних явищ в легенях у хворих, що отримували УФОК з ПФ на тлі хіміотерапії, спостерігалось на (1,5  ,1) місяця раніше (P < 0,001), а у хворих, які отримували разом з хіміотерапією КЛТ, на (0,9  ,2) місяця скоріше (P < 0,01), ніж у пацієнтів контрольної групи. Застосування УФОК з ПФ, в порівнянні з використанням КЛТ, сприяло скороченню термінів розсмоктування інфільтративних змін у легенях на (0,6 + 0,1) місяця (P < 0,01). У пацієнтів першої групи загоєння порожнин у легенях становило 96,9 % і було на (1,6  0,1) місяця скоріше (P < 0,001), а у хворих другої групи досягало 94,2 % і відбувалось на (1,0  ,2) місяця раніше (P < 0,01), ніж у хворих контрольної групи, у яких воно склало 80,0 %. Вірогідна різниця у термінах загоєння деструкцій у легенях спостерігалась і між основними групами (P < 0,05).

У 62,7 % хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду визначалась вентиляційна недостатність помірного та значного ступеня переважно за обструктивним і змішаним типами. Легенева гіпертензія, здебільше першого ступеня, спостерігалась у 66,4 % пацієнтів.

У хворих першої групи поліпшення показників ФЗД після проведення УФОК з ПФ спостерігалась у 36,3 % випадків, відзначалось вірогідне збільшення об'ємних показників (ЖЄЛ - на 19,1 % до (86,5 + 1,6) %) (P < 0,001) та показників прохідності бронхів, переважно на рівні бронхів середнього та дрібного калібрів (МОШ 75 - на 38,3 % до (74,1 + 1,4) %) (P < 0,001). Використання на тлі хіміотерапії КЛТ сприяло покращенню показників зовнішнього дихання у 30,8 % випадків з вірогідним поліпшенням об'ємних показників (ЖЄЛ - на 16,2 % до (84,5 + 2,2) %) (Р < 0,01) і показників бронхіальної прохідності, найбільшою мірою на рівні середньо- і дрібнокаліберних бронхів (МОШ 75 - на 23,0 % до (65,9 + 3,3) % від відповідного) (P < 0,01). Незважаючи на односпрямованість змін показників ФЗД у хворих основних груп, визначалась більш значна позитивна спрямованість процесу у пацієнтів першої групи з вірогідною різницею (P < 0,05) показників бронхіальної прохідності. В той же час у хворих, що отримували лише хіміотерапію, спостерігалась тенденція до погіршення показників ФЗД, переважно прохідності бронхів (МОШ 75 - на 14,8 % до (45,6 + 6,0) %) (P > 0,05). Збільшення ступеня вентиляційної недостатності у пацієнтів контрольної групи визначалось у 8,0 % випадків, а зменшення - лише у 12,0 %. За всіма досліджуваними параметрами ФЗД в контрольні терміни відзначалась вірогідна різниця у хворих першої (P < 0,001) і другої груп (P < 0,01) з контрольною.

У пацієнтів першої групи зменшення ступеня легеневої гіпертензії спостерігалось у 39,1 % випадків з вірогідним зниженням ТСЛА на 33,6 % від початкового до (25,02   ,79) мм рт. ст. Рсистолічного (P < 0,001). У пацієнтів другої групи ступень легеневої гіпертензії знизився у 32,7 % випадків з вірогідним зменшенням ТСЛА на 23,7 % до (28,95  ,03) мм рт. ст. Рсистолічного (P < 0,001). У хворих основних груп після проведення екстракорпоральної терапії між показниками ТСЛА вірогідної різниці не спостерігалось (P > 0,05). У пацієнтів контрольної групи у ці ж терміни відзначалось зростання ступеня легеневої гіпертензії у 16,0 % випадків з тенденцією до збільшення ТСЛА на 9,6 % від попереднього з підвищенням до (41,6  ,32) мм рт. ст. Рсистолічного. У контрольні терміни відзначалась вірогідна різниця між показниками ТСЛА пацієнтів, що отримували хіміотерапію, та хворих, яким на тлі хіміотерапії проводився УФОК з ПФ (P < 0,001) або КЛТ (P < 0,001).

Початковим моментом позитивної дії методів екстракорпоральної терапії на ефективність лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду є їх коригуючий вплив на біохімічні процеси, змінені у зв'язку зі специфічним запаленням. Після проведення хіміотерапії протягом місяця в системі ПОЛ зберігались підвищена інтенсивність процесів пероксідації, що відзначалось у збільшенні вмісту гідроперекісів ліпідів (5,26 + 0,34) у.о./мл і дієнових кетонів (0,69 + 0,04) у.о./мл, та рівень пероксидації ліпідів, що визначалось надмірним вмістом малонового діальдегіду (12,64 + 0,74) мкмоль/л. Спостерігалось напруження системи антиоксидантного захисту за рахунок підвищеного вмісту церулоплазміна (3,08 + 0,09) мкмоль/л на тлі зниженої концентрації в сироватці крові токоферолу (17,55 + 0,31) мкмоль/л та ретинолу (1,82 + 0,16) мкмоль/л. У системі згортання крові хворих всіх трьох груп визначались підвищені рівні фібрину - (19,18 + 0,98) г/л та фібриногену - (409,64 + 20,15) г/л, збільшення толерантності плазми до гепарину - (7,89 + 0,23) хв, зниження протромбінового індексу - (68,21 + 1,23) %. Патологічні зміни функціонального стану печінки у хворих на початковому етапі лікування були відсутні, що свідчить про збереження її достатньої дезінтоксикаційної функції.

Після проведення курсів екстракорпоральної терапії на тлі хіміотерапії спостерігалась односпрямованість змін у системі ПОЛ-АОЗ. У хворих першої групи вірогідно знизились рівні гідроперекисів ліпідів на 28,1 % до (3,78  0,36) у.о./мл (P < 0,05) при нормі (3,9  ,4) у.о./мл, дієнових кетонів на 34,8 % до (0,45  ,03) у.о./мл (P < 0,001) при нормі (0,45  ,17) у.о./мл, малонового діальдегіду на 41,8 % до (7,20  ,56) мкмоль/л (P < 0,001) при нормі (8,0  ,5) мкмоль/л, що свідчить про зменшення інтенсивності та рівня процесів пероксидації ліпідів. На цьому тлі спостерігалось підвищення рівня загальних ліпідів на 24,6 % до (6,12  ,31) г/л (P < 0,01) (норма: 6,0 + 2,0 г/л). Одночасно у цих пацієнтів визначалась нормалізація у неферментній ланці системи АОЗ: рівень церулоплазміну знизився на 28,2 % до (2,21  ,11) мкмоль/л (P < 0,001) (норма: 2,0 + 0,3 мкмоль/л), а вміст токоферолу підвищився на 18,9 % до (20,16  ,33) мкмоль/л (P < 0,001) при нормі (19,1  ,8) мкмоль/л, ретинолу - на 33,5 % до (2,43  ,11) мкмоль/л (P < 0,01) при нормі (2,6  ,3) мкмоль/л.

У хворих другої групи визначалось вірогідне зменшення рівня ГП на 22,4 % до (4,08  ,31) у.о./мл (P < 0,05), ДК - на 31,9 % до (0,47  ,03) у.о./мл (P < 0,001) та МДА на 33,7 % до (8,38  ,43) мкмоль/л (P < 0,001). Спостерігалось підвищення рівня ЗЛ на 21,8 % до (5,98  ,22) г/л (P < 0,01). Відзначалась корекція у системі АОЗ : рівень ЦП знизився на 26,9 % до (2,25  ,10) мкмоль/л (P < 0,001), вміст ТК зріс на 20,2 % до (21,10  ,42) мкмоль/л (P < 0,001), рівень РТ підвищився на 39,5 % до (2,54  ,17) мкмоль/л (P < 0,01).

Після проведення на тлі хіміотерапії екстракорпорального лікування показники ПОЛ та АОЗ у хворих основних груп вірогідно не відрізнялись між собою, проте мала місце тенденція до більш значного зменшення продуктів ПОЛ та церулоплазміну у хворих першої групи, а у пацієнтів другої групи - до підвищення вмісту токоферолу та ретинолу.

Водночас, у хворих контрольної групи спостерігалось лише вірогідне зменшення рівня МДА на 17,1 % до (10,26  ,62) мкмоль/л (P < 0,05). Кількість проміжних продуктів ПОЛ, які визначають інтенсивність процесу, мала лише тенденцію до зниження: ГП зменшились на 7,8 % до (4,85  ,28) у.о./мл (P > 0,05), ДК - на 15,9 % до (0,58  ,04) у.о./мл (P > 0,05). Рівень ЗЛ також змінився недостатньо на 6,7 % до (5,24  ,26) г/л (P > 0,05). В системі антиоксидантного захисту продовжував зберігатись дисбаланс. Відмічалось вірогідне зниження вмісту ЦП на 12,6 % до (2,69  ,13) мкмоль/л (P < 0,05). Концентрація вітамінів мала лише схильність до підвищення: ТК на 3,9 % до (18,23  ,47) мкмоль/л (P > 0,05), РТ - на 13,7 % до (2,02  ,14) мкмоль/л (P > 0,05). У хворих першої групи після проведення курсу УФОК з ПФ спостерігалась вірогідна різниця за всіма вивченими показниками ПОЛ, а у хворих другої групи після закінчення на тлі хіміотерапії курсу КЛТ вірогідно відрізнялись рівні МДА, ДК і ЗЛ від цих же показників контрольної групи. Показники системи АОЗ хворих в обох основних групах вірогідно відрізнялись від цих показників у пацієнтів контрольної групи.

У обох групах хворих, які отримували в комплексі лікувальних заходів ЕМТ на тлі хіміотерапії, відзначалось вірогідне зниження до нормальних значень рівнів фібрину (норма: 10 - 12 г/л) і фібриногену (норма: 222 - 444 г/л), показників толерантністі плазми до гепарину (норма: 3,5 - 6,5 хвилин) та протромбінового індексу (норма: 80–105 %). У хворих першої групи рівень ФБ знизився на 44,3 % до (10,69  ,36) г/л (P < 0,001), ФБГ - на 36,6 % до (259,79  ,11) г/л (P < 0,001), ТПГ зменшилась на 25,7 % до (5,86  0,07) хв (P < 0,001), ПІ підвищився на 31,4 % до (89,62  ,48) % (P < 0,001). Рівень ФБ у хворих другої групи знизився на 41,0 % до (11,32  ,87) г/л (P < 0,001), ФБГ - на 33,3 % до (273,79  ,12) г/л (P < 0,001), ТПГ зменшилась на 23,9 % до (6,00  ,10) хв. (P < 0,001), ПІ збільшився на 30,5 % до (88,99  ,60) % (P < 0,001). Вірогідної різниці між показниками системи згортання крові у хворих основних груп після проведення ЕМТ не спостерігалось. У хворих контрольної групи відзначалось вірогідне зниження рівня ФБ на 20,3 % до (15,28  ,01) г/л (P < 0,05). Невірогідно змінились рівень ФБГ на 11,6 % до (362,09  ,08) г/л (P > 0,05), ТПГ - на 0,9 % до (7,82  ,11) хв. (P > 0,05), ПІ - на 4,7 % до (71,44  ,84) % (P > 0,05). Показники системи згортання крові у хворих обох основних груп після закінчення екстракорпоральної терапия вірогідно відрізнялись (P < 0,001) від цих показників у пацієнтів контрольної групи.

Показники функціонального стану печінки у хворих основних груп після проведення ЕМТ знаходились у межах нормальних значень і практично без змін (P > 0,05). У хворих третьої групи в контрольні терміни показники рівня загального білірубіну, колоїдної стійкості білків вірогідно не змінились (P > 0,05). У пацієнтів, що не отримували екстракорпоральної терапії, вірогідно підвищились рівні аспартатамінотрансферази - на 129,4 % до (0,78 0,12) ммоль/л (P < 0,01) при нормі: 0,1-0,45 ммоль/л - та аланінамінотрансферази - на 102,0 % до (0,85  ,13) ммоль/л (P < 0,01) при нормі: 0,1 - 0,68 ммоль/л. У хворих, які на тлі хіміотерапії отримували УФОК спільно з плазмаферезом, порушення функціонального стану печінки відзначались у 8,0 % випадків, у пацієнтів, що разом з хіміотерапією отримували комбіновану лазеротерапію, – у 5,8 % випадків, а у хворих, яким застосовувалась хіміотерапія - у 20,0 %.

Використання екстракорпоральної терапії у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду було основною причиною для формування переважно малих залишкових змін у легенях після закінчення стаціонарного етапу лікування. У хворих першої групи малі залишкові зміни у легенях (по В.С.Гавриленко,1977) спостерігались у 63,6 % хворих , у пацієнтів другої групи - у 65,4 %, у хворих контрольної групи - у 24,0 % випадків.

Застосування методів екстракорпоральної терапії сприяло скороченню термінів знаходження хворих у стаціонарі. Терміни стаціонарного лікування хворих, в комплексі терапії яких застосовувалось УФОК з ПФ, порівняно з пацієнтами контрольної групи, вірогідно зменшились на (1,7  ,15) місяця (P < 0,001), а у хворих, що отримували курс КЛТ, - на (1,1  ,2) місяця (P < 0,01). Відзначено і вірогідну різницю (P < 0,05) у термінах стаціонарного лікування хворих основних груп, які були коротші на (0,6  ,05) місяця в першій групі.

В И С Н О В К И

У дисертації наведено нове вирішення актуального завдання сучасної фтизіатрії щодо підвищення ефективності лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду завдяки використанню екстракорпоральних методів терапії, що у переважній більшості хворих проявляється скороченням термінів припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин у легенях, зменшенням функціональних порушень зовнішнього дихання та легеневого кровообігу. Основою позитивного впливу екстракорпоральної терапії на перебіг специфічного запального процесу є прискорення корекції процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, системи згортання крові. Використання на тлі хіміотерапії ультрафіолетового опромінювання крові спільно з плазмаферезом виявляє істотніший позитивний вплив, ніж застосування комбінованої лазеротерапії.

1. Застосування в комплексі лікувальних заходів ультрафіолетового опромінювання крові спільно з плазмаферезом на 15,8 % підвищило припинення бактеріовиділення і в 1,4 раза зменшило терміни його досягнення, на 17,0 % збільшило загоєння деструкцій в легеневій тканині, скоротивши його терміни у 1,4 раза, і в 1,4 раза зменшило терміни стаціонарного лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду.

2. Використання комбінованої лазеротерапії в комплексі з хіміотерапією на 10,8 % підвищило припинення бактеріовиділення, прискоривши терміни його досягнення у 1,3 рази, на 14,0 % збільшило загоєння порожнин в легеневій тканині у 1,2 раза скоротивши його терміни, у 1,2 раза зменшило період стаціонарного лікування хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду.

3. Використання на тлі хіміотерапії екстракорпоральних методів лікування у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду поліпшує функцію зовнішнього дихання, переважно швидкісні показники проходження повітря на рівні дрібно- та середньокаліберних бронхів, та сприяє зменшенню ступеня вентиляційної недостатності, знижує тиск у системі легеневої артерії і зменшує ступінь легеневої гіпертензії. Істотніший вплив на функціональні показники зовнішнього дихання та легеневого кровообігу надає використання на тлі хіміотерапії ультрафіолетового опромінювання крові спільно з плазмаферезом.

4. Застосування в комплексному лікуванні хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду екстракорпоральних методів терапії підвіщує на (40,0 + 1,0) % формування малих залишкових змін у легенях після закінчення стаціонарного етапу лікування.

5. Використання екстракорпоральної терапії в комплексі лікувальних заходів у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду прискорює зменшення інтенсивності і рівня процесів перекисного окислення ліпідів, сприяє корекції в системі антиоксидантного захисту, усуває гіперкоагуляційний синдром крові. Ультрафіолетове опромінювання крові в поєднанні з плазмаферезом більшою мірою, ніж комбінована лазеротерапія, зменшує надмірний вміст продуктів пероксидації ліпідів, антиоксидантного захисту і системи згортання крові. Комбінована лазеротерапія істотніше, ніж ультрафіолетове опромінювання крові спільно з плазмаферезом, сприяє підвищенню рівнів токоферолу та ретинолу.

6. Застосування екстракорпоральних методів в комплексному лікуванні хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду в 2,5-3,5 раза зменшує розвиток гепатотоксичних ускладнень в процесі хіміотерапії.

7. Ультрафіолетове опромінювання крові спільно з плазмаферезом є ефективнішим методом екстракорпоральної терапії в лікуванні хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду, ніж комбінована лазерна терапія. Використання ультрафіолетового опромінювання крові в поєднанні з плазмаферезом, порівняно з комбінованою лазерною терапією, підвищило припинення бактеріовиділення на 5,0 % і зменшило терміни його досягнення у 1,1 раза, збільшило загоєння деструкцій в легеневій тканині на 3,0 %, скоротивши його терміни у 1,2 раза та в 1,1 раза зменшило терміни лікування хворих у стаціонарі. Виразніша клініко-рентгенологічна динаміка процесу при застосуванні ультрафіолетового опромінювання крові з плазмаферезом супроводжувалась більш визначеними позитивними змінами з боку систем перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, гемокоагуляції, функції зовнішнього дихання та тиску у системі легеневої артерії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду з визначеним інтоксикаційним синдромом, що підтверджено клінічними та лабораторними даними, рекомендовано використовувати у комплексі лікувальних заходів ультрафіолетове опромінювання крові спільно з плазмаферезом. При спільному застосуванні обидва методи позитивно впливають на процеси перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, систему коагуляції крові, що в подальшому значно поліпшує клініко-рентгенологічну динаміку процесу та підвищує ефективність лікування. Застосування плазмаферезу зменшує можливість розвитку ендотоксичних ускладнень після проведення ультрафіолетового опромінювання крові.

2. Комбіновану лазерну терапію доцільно застосовувати у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду з інтоксикаційним синдромом, як один з методів вибору екстракорпорального лікування. Комбінована лазеротерапія позитивно впливає на процеси перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, гемокоагуляції, сприяє покрашенню клініко-рентгенологічної динаміки специфічного процесу і підвищує ефективність лікування. Методика комбінованої лазеротерапії менш коштовна і простіша в застосуванні порівняно з методикою спільного використання ультрафіолетового опромінювання крові та плазмаферезу.

3. Методики екстракорпоральної терапії у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду можуть бути застосовані у стаціонарах протитуберкульозних лікувальних закладів.

СПИСОК РОБІТ,

НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Растворов А.А. Комбинированная лазерная терапия в лечении больных с деструктивными формами туберкулёза лёгких // Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології. Бібліотека Одеського медичного журналу.-1999.- Додаток до N 5 (55)- Одеса, 1999.-C. 142-144.

2. Растворов А.А. Экстракорпоральные методы терапии в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада // Український пульмонологічний журнал.-2000.-N 2.-C.28-30.

3. Растворов О.А. Клініко-функціональні зміни у хворих на інфільтративний туберкульоз легенів у фазі розпаду при застосуванні екстракорпоральної терапії // Український пульмонологічний журнал.-2001.- N 2. -С. 29-31.

4. Растворов А.А. Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких с применением лазеротерапии // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. Материалы научно-практической конференции. - Выпуск 1.-Запорожье, 1995.-C. 44.

5. Растворов А.А. Влияние лазерной терапии на клинико-рентгенологическую динамику процесса у больных деструктивным туберкулёзом лёгких // Актуальные вопросы медицины и биологии. Сборник статей. - Выпуск 7.-Часть 1. -Днепропетровск, 1996.-C. 111.

6. Растворов А.А. Влияние лазеротерапии на функцию внешнего дыхания и давление в системе легочной артерии у больных деструктивным туберкулёзом лёгких // Актуальные вопросы медицины и биологии. Сборник статей. - Выпуск 7.-Часть 1. -Днепропетровск, 1996.- C. 112.

7. Растворов А.А. Влияние лазерной терапии на динамику некоторых биохимических показателей у больных деструктивным туберкулёзом лёгких // Сборник научных трудов молодых учёных и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье, 1996.-C. 142.

8. Растворов А.А. Клинико-рентгенологическая динамика процесса у больных деструктивным туберкулёзом лёгких под влиянием лазерного излучения // Сборник научных трудов молодых учёных и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье, 1996.-C. 143.

9. Растворов А.А. Использование лазерного излучения в комплексном лечении больных с деструктивным туберкулёзом лёгких // Науковi працi Запорiзького державного iнституту удосконалення лiкарiв, присвяченi 70-рiчному ювiлею iнституту. - Запорiжжя, 1996.-C. 137.

10. Динамика функции внешнего дыхания у больных деструктивным туберкулёзом лёгких, осложнённым ХНЗЛ, под влиянием лазерного излучения / Шальмин А.С., Спесивцев О.Г., Просветов Ю.В., Басов П.В., Растворов А.А., Скороходова Н.О.// Науковi працi Запорiзького державного iнституту удосконалення лiкарiв, присвяченi 70-рiчному ювiлею iнституту. - Запорiжжя, 1996.-C. 147-148.

11. Растворов А.А. Динамика функции внешнего дыхания и давления в системе легочной артерии у больных деструктивным туберкулёзом лёгких под влиянием лазерной терапии // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и смежных клинических дисциплин. Сборник статей. - Выпуск 2.-Запорожье, 1997.-C. 39-41.

12. Влияние лазерного излучения на функцию внешнего дыхания у больных деструктивным туберкулёзом лёгких, осложнённым ХНЗЛ / Шальмин А.С., Спесивцев О.Г., Просветов Ю.В., Басов П.В., Растворов А.А., Скороходова Н.О. // Актуальные вопросы медицины и биологии. Сборник статей. - Выпуск 9.-Днепропетровск, 1997.-C. 147-148.

13. Растворов А.А. Применение лазеротерапии в комплексном лечении деструктивного туберкулёза лёгких // Актуальные вопросы медицины и биологии. Сборник статей. - Выпуск 9.-Днепропетровск, 1997. -C. 233.

14. Перебіг процесу під впливом лазерного випромінювання у хворих на деструктивний туберкульоз легень / Шальмін О.С., Растворов О.А., Просвєтов Ю.В., Спесивцев О.Г., Овчаренко В.Т., Басов П.В. // Сборник