МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

РУДНЄВ ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.329/.342-053.2-092-085.

ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ ТА СУЧАСНА ПАТОГЕНЕТИЧНА МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ

(клініко-експериментальні дослідження)

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національного медичному університеті ім. О.О.Богомольця Міністерства охорони здоров’я України

НАУКОВИЙ

КОНСУЛЬТАНТ: | доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, АМН України, РАМН,

СІДЕЛЬНИКОВ ВІКТОР МИХАЙЛОВИЧ,

завідувач кафедри педіатрії №2 Національного медичному університеті ім. О.О.Богомольця

ОФІЦІЙНІ

ОПОНЕНТИ: | доктор медичних наук, професор

ДЕНИСОВА МАРГАРИТА ФЕДОРІВНА,

Інститут педіатрії акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням гастроентерології.

доктор медичних наук, професор

СТЕПАНОВА ЄВГЕНІЯ ІВАНІВНА,

Науковий центр радіаційної медицини АМН України, керівник відділу радіаційного ризику дітей.

доктор медичних наук, професор

БЕРЕЖНОЙ В’ЯЧЕСЛАВ ВОЛОДИМИРОВИЧ,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри педіатрії.

Провідна

установа: Дніпропетровська Державна Медична Академія,

кафедра педіатрії, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться “ _1_” _березня 2001 року о _13.30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою 01057, м.Київ, вул. Толстого 10.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “ _26_” __січня__ 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент КУЗЬМЕНКО А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми визначається невпинним зростанням у структурі захворюваності дітей в Україні гастродуоденальної патології і недос-тат-ньою ефективністю лікувальних заходів, особливо щодо подовження трива-лості ремісії і зменшення кількості повторних загострень.

Патологія органів травлення займає одне з чільних місць в структурі захворюваності дітей при вираженій тенденції до її щорічного зростання [Е.М.Лукьянова і співавт., 1985; Е.М.Лукьянова, 1995; Л.И.Теблоева і співавт., 1996; Ю.Ф.Лобанов і співавт., 1996; А.В.Мазурин і співавт., 1996; О.М.Ціборовський і співавт. 1996; Є.І.Степанова і співавт., 1999]. Спостерігаються зміни у структурі захворювань: переважають поширені форми гастродуоденіту і рідше зустрічаються ізольований гастрит та гастродуоденіт [В.А.Филин, 1996; А.В.Новикова, А.Я.Шершевская 1996; L.Bak-Romaniszyn et al., 1996].

Серед можливих причин таких негативних тенденцій привертає увагу невпинне погіршання екологічних умов і, зокрема забруднення навколиш-нього середовища радіонуклідами чорнобильського походження [Н.В.Сафонова, А.Б.Жебрун, 1995; А.М.Петруня і співавт., 1995; Н.А.Гресь і співавт., 1995; М.Ф.Денисова і співавт., 1996; G.Faller et al., 1997]. Встанов-лено, що у дітей ризик виникнення захворювань органів травлення вище ніж у дорослих, а прогресування хвороби відбувається швидше водночас з більш частими і тривалими рецидивами [С.Л.Бушуев і співавт., 1997].

Відповідно до сучасних уявлень, формування гастродуоденальної па-то-ло-гії слід розглядати у тісному зв’язку з хелікобактеріозом, що більшістю дослідників визнається одним з головних її етіопатогенетичних чинників [D.Bansal et al., 1998; R.H.Riddell, 1999; O.H.Nielsen et. al., 1999; N.L.Jones et al., 1999], поширення якого значною мірою пов’язується з несприятливими екологічними і гігієнічними умовами [Ю.М.Богданов і співавт., 1997; Мара-хов-ский Ю.Х., Мараховский К.Ю., 1999; B.H.Novis et. al., 1998; D.B.Lin et. al., 1999].

Встановлено, що основним патогенетичним фактором розвитку зах-во-рювань шлунку та дванадцятипалої кишки є порушення балансу між агресивними факторами, що впливають на слизову оболонку (рівень кисло-то-продукції, висока протеолітична активність тощо), і станом її захисних механізмів [В.Х.Василенко і співавт., 1987; С.Л.Бушуев і співавт., 1997]. Ад-ге-зія Helicobacter pylori (НР), призводить до запуску каскаду реакцій, кінцевим результатом яких є ушкодження слизової оболонки травного тракту із значною лімфо-ци-тарною інфільтрацією та втратою цілісності епітелію [Л.И.Аруин і співавт., 1994; Т.Л.Лапина, 1998]. Продемонстровано зв’язок між вира-же-ністю змін у слизовій оболонці і станом мікроциркуляції, зниження рівня якої в свою чергу спричиняє ішемію і стає основою виникнення ерозій і виразок [П.Є.Боцюк, 1997].

Показано, що гастродуоденальна патологія у дітей найчастіше спосте-рі-гається на тлі збереженої чи підвищеної кислотопродукції [С.Л.Бушуев і співавт., 1997], навіть у разі нечастих випадків атрофічного гастриту [Т.П.Дюбкова, И.А.Швед, 1998].

Серед чинників, що визначають чутливість до ураженості хелікобак-те-рі-озом і схильність до формування гастродуоденальної патології особлива увага приділяється віку дітей і спадковості [Ю.Х.Мараховский, К.Ю.Мара-хов-ский, 1996; Ю.Ф.Лобанов і співавт., 1996; Ю.М.Богданов і співавт., 1997; П.Л.Щербаков і співавт., 1997; Novis B.H. et.al., 1998; K.Mention et al., 1999].

Нечисленні прижиттєві дослідження гастробіоптатів показують, що здебільшого у дітей запальний процес асоційовано з НР; підкреслюється неодно-рідність морфологічної картини і ураження усіх елементів слизової оболонки з ознаками дистрофічно-деструктивних змін [Т.П.Дюбкова, И.А.Швед, 1998].

Сучасна терапія гастроентерологічних захворювань, що як правило передбачає комплексний підхід з всебічним урахуванням порушень і від-хи-лень, що спостерігаються, а також наявності хелікобактеріозу [G.M.Borsch, D.Y.Graham, 1991; Y.Bujanover et al., 1996] досягла певних успіхів, але стан-дартні схеми лікування дітей не розроблені, а ті, що застосовують для дорос-лих, не можуть бути використані для лікування дітей.

Особливе місце у лікуванні гастроентерологічних захворювань зай-ма-ють блокатори Н2-рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин), що без-по-середньо впливають на функцію слизової оболонки, пригнічуючи секрецію шлункового соку, зменшуючи як обсяг секрету, так і вміст у ньому соляної кис-лоти та пепсину; виявляють знеболюючий ефект і практично не мають по-бічних ефектів. Їх застосування, що в Україні фактично обмежується ви-пад-ками ерозивно-виразкових процесів, продемонструвало швидке зник-нен-ня клінічних симптомів, і скорочення термінів рубцювання виразок та за-го-ю--вання ерозій [Ю.Ф.Лобанов і співавт., 1996], однак є дані, що засто-су-ван-ня такої монотерапії не попереджає рецидивів захворювання [С.М.Ткач, 1998].

На думку багатьох дослідників, хронізація гастродуоденальної пато-ло-гії, схильність до рецидивів тісно пов’язана з наявністю хелікобактеріозу: ерадикація НР призводить до зникнення морфологічного субстрату гастриту, зниження частоти рецидивів та подовження ремісії [В.А.Филин і співавт., 1996; А.В.Мазурин і співавт., 1996, Т.Л.Лапина 1998]. Доведено, що успішна ерадикація хелікобактеріозу можлива за умов подвійної чи триплетної терапії [В.Г.Передерий, 1998; П.А.Татаринов, А.Н.Грацианская 1998; N.J.Talley, 1999], однак на практиці такий підхід застосовується не завжди і частота реінфекції залишається досить високою [А.А.Корсунский, 1999]; при цьому застосування антибіотиків широкого спектру дії вимагає обережності через можливість побічних ефектів [Ю.М.Богданов та співавт., 1997; G.Oderda., 1998].

На тлі безумовних досягнень сучасної дитячої гастроентерології бага-то питань досі не з’ясовані і недостатньо розробленими. Особливо це стосу-єть-ся проблеми подовження періоду ремісії і попередження рецидивів.

Немає чітких даних щодо ролі різних чинників, які визначають схиль-ність інфікованих НР дітей до розвитку певних, зокрема ерозивно-вираз-ко-вих форм гастродуоденітів. Відсутня загальноприйнята схема анти-хеліко-бактерної терапії, що забезпечує надійну ерадикацію НР.

Недостатньо вивчені у разі гастроентерологічної патології морфо-функціональні особливості стану слизової оболонки шлунка у дітей – існу-ючі дослідження мають поодинокий характер. Особливо це стосується мор-фо-функціональних критеріїв оцінки ефективності проведеного лікування.

Відсутні загальноприйняті схеми лікування та протирецидивного ліку-вання дітей з захворюваннями верхніх відділів травного тракту, зокрема, асоційованих з НР – на практиці застосовуються різноманітні схеми і лікарські препарати. Недостатньо розробленими залишаються питання щодо вибору лікарських засобів, оптимальних з точки зору їх можливої взаємодії з іншими препаратами, співвідношення патогенетичних і симптоматичних засобів, тривалості лікування, мінімізації побічних ефектів тощо. Немає чітко сформульованих показань до призначення дітям Н2-блокаторів гістаміну II та III поколінь: існуючий досвід, що здебільшого стосується їх використання у терапії ерозивно-виразкових форм гастродуоденітів, досить обмежений. З іншого боку притаманні препаратам цієї фармгрупи властивості, а також існуюча інформація щодо їх високої ефективності визначають актуальність подальших досліджень режимів застосування Н2-блокаторів гістаміну і їх комбінацій з іншими препаратами.

Відсутні чіткі критерії відмінності функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) від органічних і не розроблена лікарська тактика у цих випадках.

На тлі повсюдного забруднення довкілля в Україні хімічними та радіоактивними речовинами і несприятливого їх впливу на здоров’я населення і, особливо дітей, питання щодо ролі внутрішнього опромінення у малих дозах у формуванні гастроентерологічної патології залишаються нез’ясованим. Їх вирішення уявляється важливим як з теоретичної, так і практичної точки зору, зокрема для оцінки ризику виникнення гастроентерологічної патології та її профілактики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота пов’язана з науковою тематикою кафедри педіатрії № НМУ “Стан серцево-судинної, дихальної та травної систем у дітей, які народились та проживають в умовах екологічного неблагополуччя (клініко-експериментальні дослідження)”. Номер держреєстрації 0196Г004709.

Мета дисертаційної роботи – підвищення ефективності лікування дітей з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту на основі вивчення патогенетичних чинників їх формування і розробки індивідуальних схем патогенетичної терапії.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1) вивчити роль Helicobacter pylori у розвитку функціональних та органічних захворювань шлунка та 12-палої кишки у дітей;

2) розробити діагностичні критерії функціональних захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у дітей;

3) визначити особливості розвитку органічних захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у дітей у сучасний період;

4) визначити в експерименті можливу роль впливу внутрішнього іонізуючого опромінення в малих дозах на морфологічні особливості розвитку захворювань шлунково-кишкового тракту;

5) розробити індивідуальні схеми лікування органічних та функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту з урахуванням характеру макро- та мікроморфологічних змін слизової оболонки;

6) опрацювати диференційовані схеми лікування хелікобактеріозу у дітей з функціональними та органічними захворюваннями верхнього відділу шлунково-кишкового тракту;

7) дослідити стан мікроморфологічних та цитологічних змін слизової та підслизової оболонок шлунка у дітей з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Об’єкт дослідження – захворювання верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у дитячому віці.

Предмет дослідження – особливості перебігу та шляхи підвищення ефективності лікування захворювань запального характеру верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у дітей.

Методи дослідження – для вирішення поставленних задач використовували загальне клінічно-лабораторне обстеження хворих дітей і спеціальні інструментальні методи, вели динамічні спос-те-реження за хворими; для обробки одержаних даних застосовували математичні мето-ди, зокрема, кореляцій-ний і регресійний аналіз. Окрім цього проводили елек-тронно--мiкроскопiч-ні та гісто-хі-мічні дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка хворих дітей; в експериментах на тва-ринах викорис-товували затруєння тварин радіоцезієм і електронномiкроскопiчні дослід-ження тканин стінки шлунка експериментальних тварин.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше, шляхом застосування комплексу клінічних, мікробіологічних, гістохімічних та інструментальних методів, визначені сьогочасні особливості перебігу у дітей захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту

Дістало подальшого розвитку вивчення значущості найважливіших факторів, що впливають на процеси формування у дітей захворювань верх-нього відділу шлунково-кишкового тракту (гіперацидний стан, спадко-вість, хелікобактеріоз, вік, хронічні вогнищеві інфекції тощо).

Дістало подальшого розвитку вивчення ролі спадковості в дитячій гастроентерології, визначені показники на які чинник спадковості вірогід-но впливає, продемонстровано, зокрема, що обтяженість спадковості супроводжується збільшенням частоти випадків хелікобактеріозу.

Вперше, в умовах експерименту, виявлено зв’язок між впливом іоні-зую-чого опромінення і розвитком морфологічних змін у слизовій оболонці травного каналу, що визначається інтеркорпоральним надходженням радіо-нуклідів як можливого чинника гастроентерологічної патології у дітей; вивчені механізми порушень органів шлунково-кишкового тракту внаслідок дії іонізуючого опромінення в малих дозах.

Вперше розроблені клініко-інструментальні критерії функціональних захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту у дітей. Виявлено, що 25% дітей, які мають такі захворювання, інфіковані хеліко-бактеріозом, що потребує відповідного лікування.

Вперше, з використанням світлооптичних, електронномікроскопічних та гістохімічних методів, проведені комплексні морфологічні дослідження гастробіоптатів дітей хворих на різні форми гастродуоденітів, показана залежність морфофункціонального стану слизової оболонки шлунка як від характеру захворювання, так і його тривалості; визначено морфо-функціо-нальні критерії ефективності проведеного лікування.

Вперше, на основі аналізу особливостей перебігу різних форм гастро-дуо-денітів та результатів лікування хворих дітей, розроблені схеми індиві-дуаль-ного патогенетичного лікування, протирецидивної та антихеліко-бак-терної терапії.

Вперше визначено, що, незалежно від форми гастродуоденіту, засто-сування запропонованої схеми індивідуальної патогенетичної терапії та протирецидивного лікування попереджує розвиток рецидивів захво-рю-ван-ня впродовж року і істотно зменшує їх кількість у подальшому.

Практичне значення одержаних результатів. Для раннього виявлення органічних та функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей з проявами абдомінально-больового синдрому необхідно проводити комплексне гастроентерологічне обстеження, що дає змогу об’єкти-ви-зу-ва-ти характер морфологічних уражень та функціональний стан кишкового тракту для призначення відповідного патогенетичного лікування.

Сформульовані ознаки і критерії функціональних захворювань ШКТ: наявність функціональних порушень з боку шлунково-кишкового тракту, відсутність макроморфологічних змін за даними гастродуоденоскопії, вік дитини (до 7 років), відносно коротка тривалість захворювання – до 6 місяців, стійка позитивна динаміка процесу з початком лікування, не обтя-жена спадковість.

На основі комплексного аналізу даних, отриманих в результаті проведених досліджень, розроблені схеми індивідуальної терапії патогене-тич-ного спрямування функціональних та органічних захворювань верх-нього відділу шлунково-кишкового тракту запального характеру, а також протирецидивних курсів, що передбачали використання антагоністів Н2 рецепторів гістаміну (ранітидин, циметидин, нізатидин тощо).

Ефективність проведеного комплексного лікування захворювань верх-нього відділу ШКТ залежить від тривалості захворювання, глибини змін стану мікроциркуляторного судинного русла та ступеня лімфоїдно-клі-тинної запальної інфільтрації, що супроводжується змінами слизової обо-лонки.

Лікування хронічних гастродуоденітів у дітей Н2 блокаторами рецепторів гістаміну доцільно проводити у разі поверхневих змінах слизо-вої оболонки протягом 21 дня, при гіпертрофічних ураженнях – 28-30 днів і при ерозивно-виразкових процесах – 35 днів. Симптоматичні засоби вико-ристовувати відповідно протягом перших 3-7 днів, 7-10 і 14 днів.

Ерадикація хелікобактеріозу необхідна у всіх випадках виявлення цієї інфекції, у тому числі і у разі функціональних захворювань органів ШКТ.

У разі ерозивно-виразкових змін слизової оболонки необхідно прово-дити контрольне ендоскопічне обстеження, що дає змогу виявити еради-ка-цію хелікобактеріозу та характер макроморфологічних змін пов’язаних з лікуванням.

Диспансерний нагляд за дітьми, які страждають на хронічні гастродуоденіти, та протирецидивне лікування необхідно проводити що-річ-но впродовж 5 років, незалежно від клінічних проявів та скарг хворих. При функціональних порушеннях шлунково-кишкового тракту, щорічне протирецидивне лікування та диспансерний нагляд доцільно проводити про-тягом 3-х років.

Результати дослідження впроваджені у дитячих поліклініках Дніпров-ського та Ватутінського районів м. Києва, у всіх дитячих териториально-ме-дичних об’єднаннях м. Києва, міській дитячій лікарні (м. Чернігів), використовуються у педагогічному процесі на кафедрі педіатрії № 2 НМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Автор проаналізував вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто визначив мету і завдання роботи та планував її здійснення. Всі дослідження виконувалися автором на базі ка-фед-ри № 2 (завідувач кафедри до 1997 р. – член-кореспондент НАН АМН України, РАМН, д.м.н. професор Сідельников В.М., з 1997 року завідувач кафедри – професор Волосовець О.П.) Національного медичного універси-тету ім. О.О.Богомольця (ректор – академік НАН, АМН, АПН України, РАМН, д.м.н., професор Гончарук Є.Г.).

Підбір хворих та їх клінічне обстеження, збирання анамнезу у дітей та їх батьків, ендоскопічні дослідження і забір біоптатів слизової оболонки шлунка для гістохімічних і гістологічних досліджень, призначення ліку-ван-ня і динамічні спостереження впродовж трьох-п’яти років виконані авто-ром самостійно.

Гістохімічні та гістологічні дослідження експериментального і клінічного матеріалу (біоптатів) виконані за участю проф. Носова А.Т. (Інсти-тут нейрохірургії; лаб. електронної мікроскопії), що є співавтором спільних наукових праць. При цьому, особисто автором проведено зіставлення результатів морфологічних і, зокрема, гістохімічних дос-ліджень з результатами клініко-лабораторних обстежень цих дітей.

Дослідження на наявність хелікобактеріозу виконані сумісно з д.б.н. Д.Л.Кірик (НДІ інфекційних захворювань ім. Громашевського; лаб. зоонозних інфекцій). При цьому, особисто автором проводився забір мате-ріалу і аналіз отриманих результатів, а також зіставлення результатів цих досліджень з даними інших лабораторних та клінічних обстежень.

Особисто автором проведено аналіз результатів клінічних та експери-мен-тальних досліджень із застосуванням сучасних статистичних та гра-фіч-них програм, на підставі якого підготовані до друку усі наукові праці і заявки на винаходи, всі розділи дисертації, сформульовані висновки і здій-снено впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на ІІ міжнародному радіобіологічному з'їзді (Київ, 1993), IX з'їзді дитячих лікарів України (Одеса, 1993), Першій Подільській науково-практичній конференції гастроентерологів (Вінниця, 1993), Респуб-лі-кан-ській науково-методичній конференції (Київ, 1994), Науково-практичній кон-фе-ренції “Чорнобиль та здоров'я людей” (Київ, 1993), Першій інтерна-ціональній педіатричній конференції з інфекційних захворювань (Мон-те-рей, Каліфорнія, США, 1995), Конференції “Актуальні проблеми внутріш-ньої патології” (Київ, 1996), Х з'їзді педіатрів України (Київ, 1996), ІІІ нау-ко-во-практичній конференції гастроентерологів України (Одеса, 1999), Науково-практичній конференції “Медицина транспорта” (Одеса, 1999), під час стажування в дитячому госпіталі Пенсільванії (Філадельфія, США, 1995, 1998), на Раді ІІІ медичного факультету (Київ, 1998, 1999), на Научно-практической конференции по радиационной гигиене (Київ, 2000), конфе-рен-ціях лікарів дитячого територіального медичного об’єднання Дніп-ров-ського району м. Києва (Київ, 1994 р., 1995 р., 1996 р., 1997 р., 1998 р.). Обгово-рен-ня дисертаційної роботи на засіданні кафедри педіатрії № 2 НМУ ім. О.О.Богомольця відбулось 15 лютого 2000 р., на засіданні міжка-фед-ральної апробаційної ради з фаху “педіатрія” НМУ ім. О.О.Богомольця 5 травня 2000 р.

Публікації. Основні положення роботи повністю викладені у 37-и друкованих працях, у тому числі у 14 статтях в наукових журналах, 8-и збірниках, 14-и тезах. Отримано 2 позитивних рішення про видачу патенту Держпатентом України по заявках на винаходи.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, 7 розділів (включаючи аналітичний огляд літератури, методи досліджень, результати власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних реко-мен-дацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації – 343 сто-рінки друкованого тексту українською мовою, в тому числі – 4 сторінки таблиць (4 таблиці), 52 сторінки списку використаних джерел (442 літе-ра-турних джерел).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети використовували такі методи дос-лідження: загальне клініко-лабораторне обстеження, ФГДС та УЗД органів травлення, pH-метрія шлункового вмісту, виявлення НР-інфікованості, біо-хі-мічні методи, аналіз копрограми, електронномiкроскопiчні та гістохімічні дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка, збирання анамнезу зах-во-рювання у батьків хворих дітей, динамічні спостереження за хворими про-тягом 3-х – 5-и років; в експериментах на тваринах – затруєння тварин радіоцезієм, електрон-но-мiкроскопiчні дослідження тканини стінки шлунка експериментальних тварин затруєних радіоцезієм.

Обробку результатів одержаних даних проводили з врахуванням особ-ливостей фактичного матеріалу, оскільки йшлося не стільки за кіль-кісні, скільки за якісні показники, що здебільшого мали альтернативний характер. Через це усі дані було попередньо формалізовано, що дало змогу проводити кореляційний та регресійний аналіз для визначення тісноті зв’язку між окремими показниками і дати оцінку характеру і вірогідності їх впливу на розвиток захворювання. Для оцінки вірогідності різниці при альтернативних розподілах використовували критерій Фішера; різницю вважали статистично значущою у разі значення “ р ” менше за 0,01. В ін-ших випадках користувалися критерієм Стьюдента і як вірогідний рівень розглядали значення “ р ” менше за 0,05.

Оскільки робота виконувалася у рамках тематики кафедри педіатрії, безпосередньо пов’язаної з питаннями впливу на розвиток гастроенте-ро-ло-гічної патології несприятливих екологічних чинників, а також, врахо-ву-ючи, що діти, які проживають у м. Києві зазнають впливу малих доз опро-мі-нення, нами, для визначення ймовірної ролі іонізуючого випромінення у розвитку гастроентерологічної патології, проведена серія експеримен-таль-них досліджень на 32-х статевозрілих білих щурах-самцях з затруєнням частини їх радіоцезієм впродовж трьох місяців.

Експериментальні дослідження були проведені на 32-х статевозрілих білих щурах-самцях. Усі тварини були розподілені на 5 груп. Одна з них – контрольна – знаходилася впродовж всього експерименту на звичайному для цих тварин раціоні. Тварини інших 4-х груп отримували з їжею радіо-ак-тив-ний цезій (1200 Бк, щоденно) впродовж 7 діб, 14 діб, 1 місяця і 3-х місяців (2-а, 3-я, 4-а і 5-а групи відповідно). По закінченню вищезазначених термінів, тварин забивали і брали для електронномікроскопічних дослід-жень шматочки стінки шлунка розміром 1х1 мм2 .

Проведене дослідження засвідчило, що тривале внутрішнє опро-мі-нен-ня тварин призводить до змін морфофункціонального стану слизової обо-лон-ки шлунка, аналогічних морфологічній картині гастриту.

Залежно від тривалості впливу радіаційного чинника, були виділені наступні стадії гастриту:

1) стадія реактивних змін – 7 діб від початку експерименту;

2) стадія початкових проявів дистрофічно-деструктивних змін – 7-14 діб від початку експерименту;

3) стадія виражених дистрофічно-деструктивних змін – 1 місяць від початку експерименту;

4) стадія початкових проявів компенсаторно-пристосувальних про-цесів з урахуванням внутрішньоклітинної репаративної регенерації – 3 мі-ся-ця від початку експерименту.

Оскільки згідно з отриманими у наших дослідженнях даними, внут-ріш-нє опромінення призводить до розвитку морфологічних змін подібних тим, що спостерігаються у людини у разі хронічних гастродуоденітів, ціл-ком слушним уявляється припущення щодо виникнення певних патоло-гічних процесів у слизовій оболонці травного каналу внаслідок впливу малих доз іонізуючої радіації. За три місяця від початку згодовування тва-ри-нам радіоцезію, спостерігалися ознаки початкових проявів віднов-лю-вальних процесів, що вказує на можливість компенсації цих змін, однак у разі тривалого впливу радіонуклідів водночас з дією інших несприятливих чинників (хімічні, стресові, інфекційні тощо) на тлі обтяженої спадковості і неякісного харчування радіаційний вплив ймовірно може стати під-грунттям подальшої хронізації цього стану і, зокрема, трансформації функ-ці-ональних порушень у органічні, особливо за умов інфікованості НР. Останнє поло-жен-ня певною мірою підтверджується даними наших клініч-них досліджень.

Для вирішення завдань даної роботи за допомогою клініко-лабо-ра-торних, інструментальних та спеціальних методів було обстежено 400 дітей віком від 5 до 18 років. У 32-х з них виявлено ізольовані форми гастриту, у 28 – ізольовані форми дуоденіту (дані досліджень морфологічних біоптатів у 16 з них розглядалися нами як контрольні відносно результатів вивчення біоптатів у дітей з гастродуоденітами). У 85 дітей – виявлені тільки функціональні розлади органів травлення. 255 дітей склали основну групу і групу порівняння: дітей першої з них лікували за принципом індивіду-альної патогенетичної терапії, а другої – традиційними методами. Привер-тає увагу відносно невелика частка захворювань верхнього відділу ШКТ ізольованого характеру і переважаюча кількість поєднаної гастродуо-де-наль-ної патології: серед 315 дітей з органічними захво-рю-ван-нями гастро-дуо-деніти спостерігалися у 255, тобто у 80,9±2,2випадків. Уза-гальнені дані щодо абсолютної кількості цих захворювань і їх від-сот-кового рівня відносно усіх обстежених наводяться у таблиці 1.

Таблиця 1

Кількісний розподіл дітей з функціональними та органічними захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту

Характеристика групи обстежених дітей | кількість дітей у групі | у % до загальної кількості | у % до органічних захворювань

функціональні захворювання | 85 | 21,3%–

ізольовані гастрити | 32 | 15,0% | 19,0%

ізольовані дуоденіти | 28

гастродуоденіти | основна група | 155 | 63,7% | 81,0%

група порівняння | 100

Всього: | 400 | 100 % | 100 %

У 85 дітей (серед 400 обстежених) з клінічними ознаками гастроенте-ро-логічної патології за даними гастрофібродуоденоскопії (ГДФС) макро-мор-фологічних змін не знай-де-но. Такі стани розглядалися нами як функ-ці-ональні розлади, що у дітей мо-лод-шого віку зустрічаються досить часто, однак, відмінності між функці-о-нальними і орга-ніч-ними захворюваннями і досі окреслені недостатньо чіт-ко. Проведені нами комплексні дослідження значної кількості хворих дітей з ознаками гастроентерологічної патології, на основі як клініко-лабора-тор-них, так і спеціальних методів дослідження, у тому числі ГДФС, дали змогу сформулювати критерії функціональних захворювань ШКТ у дітей. Такими критеріями є:

- наявність функціональних порушень з боку шлунково-кишкового тракту

- відсутність макроморфологічних змін за даними гастродуоде-но-скопії

- вік дитини (до 7 років)

- відносно коротка тривалість захворювання – до 6 місяців

- стійка позитивна динаміка процесу з початком лікування

- не обтяжена спадковість

Зазначимо, що відсутність хелікобактерної інфекції не може слугу-вати таким критерієм, бо за нашими даними НР інфікованість спосте-рі-галася у 25 % дітей з функціональними розладами.

При цьому виявилося, що наявність такої інфікованості накладає не-га-тивний відбиток на подальший перебіг функціональних захворювань і збіль-шує ризик їх трансформації у органічні. Наші дослідження показали, що у половини дітей, у яких під час першого звертання до клініки було виз-начено функціональні захворювання органів ШКТ, протягом одного-двох років розвиваються органічні захворювання верхніх відділів травного ка-налу і, що така трансформація певною мірою залежить від інфікованості НР: у інфікованих дітей цей процес спостерігається вірогідно частіше. У таб-лиці наводяться дані щодо частоти трансформації функціо-нальних захворювань органів ШКТ у органічні залежно від НР-інфі-ко-ваності.

Таблиця 2

Динаміка трансформації функціональних захворювань органів ШКТ у органічні у разі наявності та відсутності НР-інфікованості хворих дітей

Інфікованість НР | Кількість інфікованих та неінфікованих дітей | Трансформація функціональних уражень в органічні за даними 1-го та 2-го рр. спостережень

1-й рік | 2-й рік | за два роки

абс. | у % | абс. | у % | абс. | у %

НР “+” | 21 | 6 | 30 | 10 | 46 | 16 | 76,0%

НР “–” | 64 | 10 | 15 | 16 | 25 | 26 | 40,6%

рівень вірогідності різниці (р) | >0,05 | <0,05 | <0,01

Детальний аналіз структури органічних запальних захворювань ШКТ у обстежених нами дітей показав, що серед основних гастро-ентерологічних патологічних станів окрім функціональних розладів фіксувалися езофагіти, бульбіти, ізольовані дуоденіти і гастрити, гастро-дуо-деніти, а також ерозивні та виразкові процеси.

Діти основної групи та групи порівняння за даними комплексного об-сте-ження з урахуванням даних макро- і мікроморфологічних досліджень, були розподілені на хворих з гастродуоденітами поверхневого, гіпертро-фіч-ного та ерозивно-виразкового характеру (І, ІІ та ІІІ клінічні групи). Їх спів-відношення у основній групі (155 дітей) і групі порівняння (100 дітей) прак-тично не відрізнялося; в цілому поверхневі процеси виявлено у 40,9±3,1% дітей, гіпертрофічні – у 43,1±3,1% і ерозивно-виразкові – у 16,1±2,3% дітей. Дані щодо розподілу окремих форм запальних процесів у основній групі хворих на гастродуоденіти дітей ілюструються рисунком 1.

Рис.  Співвідношення різних форм запальних процесів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей основної групи (%)

Проведено аналіз щодо значущості статі та віку хворих дітей у співвідношенні різних форм гастродуоденітів. Вважається, що виразкова хво-роба частіше розвивається у осіб чоловічої статі, однак за нашими даними поверхневий, гіпертрофічний та ерозивно-виразковий гастродуо-де-ніти однаково часто реєструвалися як у хлопчиків так і дівчаток: вірогідної різниці щодо цього показника не виявлено.

З іншого боку за даними наших досліджень чітко виявлено значу-щість вікового чинника: знайдено, що з віком (як у хлопчиків, так і дівча-ток) част-ка хворих з гастроентерологічною патологією ерозивно-вираз-ко-вого характеру вірогідно зростає; у молодшій віковій категорії частка дітей з поверхневими і гіпертрофічними запальними процесами найбільша, а з ерозивно-виразковими – найменша. Щодо ерозивно-виразкових гастро-дуо--де-нітів, то тут простежується протилежна закономірність. Так, якщо у групі дітей 5-10 років частка хворих на поверхневі гастродуоденіти скла-да-ла 43,1±6,5гіпертрофічні – 48,2±6,6і ерозивно-виразкові – 8,6±3,7то у старшій віковій групі (16-18 років) – 9,1±8,736,3±14,5і 54,5±15,0відповідно. За критерієм Фішера різниця у співвідношенні для поверхневих процесів відповідає “ р<0,02 ” і для ерозивно-виразкових – “ р<0,01 ”. Встановлено також слабкий, але вірогідний для даної кількості спос-те-ре-жень кореляційний зв'язок між віком хворих дітей та формою гастро-дуоденіту. Коефіцієнт кореляції становить 0,219 (p<0,01).

Проаналізовано також значущість таких чинників як гіперацидний стан та HP-інфікованість. За даними наших спостережень в міру прогре-су-ван-ня патологічного процесу (від поверхневих гастродуоденітів до еро-зив-но-виразкових) частота виявлення як гіперацидного стану так і НР-інфіко-ва-ності зростає і у разі ерозивно-виразкових процесів досягає максимуму. При цьому для всіх хворих дітей з гастродуоденітами (255 дітей) частота виявлення цих станів становить: 59,6±4,850,0±4,9і 95,1±3,4для випадків гіперацидного стану і 29,8±4,551,8±4,7і 80,5±6,2випадків виявлення НР-інфікованості (для захворювань на поверхневі, гіпертрофічні та ерозивно-виразкові гастродуоденіти відповідно). При цьому в цілому гіперацидний стан виявлено у 60,0±3,1хворих дітей, а хелікобактеріоз – у 47,4±3,1За критерієм Фішера різниця між І і ІІІ, а також ІІ і ІІІ групами за даними частоти виявлення гіперацидного стану високо віро-гід-на (p<0,001). Що ж до частоти виявлення HP-інфікованості, то вона від групи до групи зростає майже лінійно – вірогідна різниця виявляється між І і ІІІ, ІІ і ІІІ, а також І і ІІІ групами. Між чинниками гіперацидного стану та НР ін-фі-кованості з одного боку і формою запального процесу встановлено коре-ля-ційний зв’язок: відповідні значення коефіцієнтів кореляції станов-лять 0,467 та 0,286 (p<0,05). Зазначимо, що інфікованість НР серед дітей з функці-о-нальними захворюваннями становить 25±4,7

Продемонстровано чіткий зв’язок між віком хворих дітей і рівнем їх інфікованості. Виявлено, що у молодшій віковій групі інфікованість стано-ви-ла 37,9±6,4у середній – 55,8±5,4і у старшій – 100,0Різниця між гру-пами (І-ІІ; ІІ-ІІІ; І-ІІІ) за цим показником визначена як вірогідна (p<0,01). Кореляційний аналіз також показав наявність вірогідного зв’язку між інфікованістю і віком хворих дітей (r=0,305; p< 0,01).

Як випливає з отриманих нами даних, наявність хелікобактеріозу поз-на-чається не тільки на особливості перебігу захворювання, але й на час-тоті рецидивів. Продемонстровано, що НР-інфікованість супровод-жу-ється більш тривалим перебігом захворювання і більш частими рециди-ва-ми. Так, якщо у дітей з поверхневими запальними процесами травного ка-на-лу збіль--шення кількості рецидивів у НР-інфікованих дітей невірогідне (9 ви-пад-ків загострень серед 37 неінфікованих та 9 серед 23 інфікованих; від-по-відно 24,3±7,0і 39,1±10,2то у дітей хворих на гіпертрофічні гастро--дуо-де-ніти різниця більш чітка (2 випадки загострень серед 33 неінфі-ко-ваних та 18 серед 39 інфікованих; відповідно 6,1±4,0і 46,2±8,0і виявляється ста-тис-тично суттєвою (p<0,001). У групі дітей з ерозивно-вираз-ко-вими про-це-сами такої закономірності визначити не вдається ос-кіль-ки в цій групі спос-те-рігається майже суцільна НР інфікованість. Вияв-лено також високо віро-гід-ний зв’язок між частотою виявлення хеліко-бак-теріозу і частотою випад-ків рецидивів та їх кількістю (r=0,342; p< 0,01).

Важливим чинником, що визначає як ризик виникнення гастродуо-де-ніту, так і певною мірою перебіг захворювання, є обтяжена спадковість. Були зібрані і проаналізовані дані щодо наявності у минулому чи на мо-мент збирання анамнезу захворювань травної системи у батьків дітей, що посту-па-ли до клініки. Виявлено зв’язок між наявністю таких захворювань у бать-ків і особливостями перебігу захворювання у їх дітей. Обтяжена спад-ко-вість спостерігалася однаково часто у дітей з поверхневими і гіпертро-фіч-ними гастродуоденітами (63,3±6,2та 63,8±5,7відповідно) і дещо частіше у разі запальних процесів ерозивно-виразкового характеру – 91,3±5,9Різ-ниця між першою та третьою групами, а також другою і треть-ою виявилася за цим показником вірогідною (p<0,01). Проведено та-кож кореляційний аналіз щодо зв’язку між фактом наявності обтяженої спад-ко-вості і формою гастродуоденіту з урахуванням характеру захво-рю-вання батьків: окремо для батька та матері. Найвищі і вірогідні значення коефіцієнтів кореляції виявлено у випадках наявності у батьків запальних процесів ерозивно-ви-раз-кового характеру. Це виявилося справедливим як у разі аналізу даних щодо хворих дітей обох статей в цілому, так і для кож-ної статі окремо. Однак коефіцієнти кореляції виявилися вірогідними тіль-ки у випадку еро-зив-но-виразкових процесів у батька. Зв'язку між таким зах-во-рюванням у матері і у її дитини не виявлено, можливо, через незначну кількість спос-те-режень. Підтвердженням ролі спадковості можуть слугу-ва-ти і дані рег-ре-сійного аналізу: виявлено вірогідний (р<0,001) вплив на роз-виток захво-рю-вання у дітей ерозивно-виразкових процесів у їх бать-ка. У той же час вплив загальної обтяженості спадковості (наявність будь-яких захворювань органів ШКТ у матері чи батька) визначено як невірогідний.

Отримані результати демонструють, що як формування гастродуоде-наль-ної патології, так і схильність до інфікування НР залежить від спад-ко-вого чинника. Продемонстровано, що у разі наявності загальної обтя-же-ності спадковості (будь-які захворювання ШКТ у батьків хворої дитини) частота виявлення випадків хелікобактеріозу помітно вище ніж у разі її від-сутності інфікованості. Ця закономірність особливо чітко простежується, якщо брати до уваги тільки наявність у батька дитини захворювань ШКТ ерозивно-виразкового характеру. Хелікобактеріоз виявлено у 19 з 22-х (86,4±7,3дітей де такий чинник мав місце і у 62-х випадках з 133 (46,6±4,3де наявності такого чинника спадковості не було виявлено. Різ-ни-ця між наведеними розподілами за критерієм Фішера знайдена високо вірогідною (p<0,001). Вірогідним виявився і коефіцієнт кореляції між наяв-ністю обтяженої спадковості такого характеру і виявленням хеліко-бак-тер-ної інфекції (r=0,278; p<0,01).

Для виявлення зв’язку окремих показників і чинників з характером патологічного процесу і визначення їх значущості у формуванні гастро-енте--ро-логічної патології нами використано методи кореляційного і регре-сій-ного аналізу. За результатами проведених обчислень показано, що за рів-нем вірогідності їх зв’язку з формою захворювання і впливу на розвиток пато-логії вони розташовуються наступним чином: гіперацидний стан (p<0,0001), наявність у батька ерозивно-виразкових захворювань ШКТ (p<0,0001), хелікобактеріоз (p<0,001), вік дитини (p<0,01), обтяженість спадковості в цілому (p<0,02).

Аналіз наявної суб’єктивної симптоматики серед обстежених дітей по-казав, що здебільшого спостерігаються такі синдроми: больовий, дис-пеп-тичний та астено-вегетативний синдроми, що часто поєднуються. Вияв-лено, що серед суб'єктивних синдромів в усіх клінічних групах домінує больо--вий, який в цілому (основна група та група порівняння) спос-те-рі-гається у 89,71,9спостережень. В міру прогресування захворювання (від поверх-не-вих гастродуоденітів до ерозивно-виразкових) частота реєстрації боль-о-во-го синдрому дещо зростає і досягає 100у разі ерозивних гастро-дуо-де-ні-тів чи виразкової хвороби. Не встановлено вірогідного зв’язку між час-то-тою виявлення певних синдромів з одного боку і статтю, віком та формою запального процесу – з іншого.

Серед різних показників і синдромів, що визначали у хворих дітей, обов’язково реєстрували випадки виявлення гастро-езофагеального чи дуо-дено-гастрального рефлюксу, якому у дитячій гастроентерології приді-ля-ється певна увага. За даними наших досліджень рефлюкс виявлено у 38,13,9хворих дітей. Не знайдено зв’язку між частотою його виявлення і формою запального процесу, а також з наявністю чи відсутністю гіпер-ацид-ного стану чи НР-інфікованості. Вірогідну кореляцію знайдено тільки між частотою виявлення диспептичного синдрому та дуодено-гастральним реф-люк-сом, що зрозуміло, якщо виходити з їх природи.

Дещо несподіваним виглядає те, що за наявності дуодено-гастраль-но-го рефлюксу частота загострень за три роки спостережень дещо менша ніж у разі його відсутності (40,66,4і 28,84,6відповідно). І хоча ця різни-ця виявилася невірогідною, виникає думка, щодо можливості в деяких ви-пад-ках розглядати дуодено-гастральний рефлюкс як певною мірою захисну реакцію організму.

Приблизно у половини дітей, що були обстежені (для основної групи – у 82-х дітей з 155) виявлено тонзиліти, карієс, гельмінтози. Як відомо, такі вогнища хронічної інфекції є додатковими джерелами алергізації і мо-жуть ускладнювати як перебіг основного захворювання, так і його ліку-вання і безумовно потребують санації. Однак проведений аналіз не виявив вірогід-ного зв’язку між частотою реєстрації вогнищевих інфекцій і формою захворювання, хоча частота їх виявлення дещо менша у дітей з ерозивно-виразковими гастродуоденітами, що можна пояснити заходами щодо сана-ції вогнищ хронічної інфекції впродовж, як правило, більш тривалого “стажу” захворювання у дітей цієї клінічної групи.

Аналіз результатів лабораторних досліджень таких гематологічних показників як лейкоцитоз та ШОЕ показав, що відхилення їх від норми зус-трі-чаються у відносно невеликій кількості випадків (лейкоцитоз у 112,5прискорення ШОЕ – у 3,91,5Певного їх зв’язку з іншими синдромами та станами не виявлено. Дещо частіше (у 14,22,8виявляли зниження Hb. При цьому частота таких випадків у групі дітей з ерозивно-вираз-ко-вими гастродуденітами була вірогідно більшою ніж за інших форм гастро-дуо-денітів, що цілком логічно узгоджується з особливостями перебігу цієї форми патології.

Серед обстежених дітей досить часто траплялися випадки дискінезії жовчовивідних шляхів і панкреатити. Дискінезії жовчовивідних шляхів спос--терігали у 25,23,5і порушення функції підшлункової залози – у 7,72,1обстежених дітей (дані по основній групі і групі порівняння прак-тично співпадають). Нами не виявлено певних закономірностей щодо розподілу цих патологічних станів і їх зв’язку з характером перебігу основ-ного захворювання. Проте виявлено зв’язок порушень функції підшлун-ко-вої залози зі змінами ферментативної активності та порушеннями мікро-флори кишечнику.

Значну увагу у наших дослідженнях ми приділили аналізу наявності і кількості рецидивів захворювання і чинників, що їх визначають. Звичайно, що вивчення цього питання можливе лише за умов однакових схем ліку-вання. Аналіз наявності повторних загострень та їх кількості впродовж трьох років динамічних спостережень у основній групі дітей, виявив певні закономірності. Так, кількість повторних загострень у дітей з поверхне-ви-ми та гіпертрофічними гастродуоденітами практично не відрізнялася, але суттєво збільшувалася у разі ерозивно-виразкових процесів: 30,05,927,85,378,38,6серед дітей з поверхневими, гіпертрофічними та еро-зивно-виразковими гастродуоденітами відповідно. Різниця у розподілах між І – ІІІ, а також ІІ і ІІІ групами за цим показником високо вірогідна (p<0,001). Окрім цього, виявлено прямий, хоча і слабкий, кореляційний зв’язок між наявністю та кількістю рецидивів з одного боку і НР-інфікова-ністю, обтяженою спадковістю і гіперацидним станом – з другого. При цьому відповідні коефіцієнти кореляції відповідно становлять: 0.342, 0.194, 0.166 (усі наведені значення вірогідні для даної кількості спостережень).

Слід зазначити, що останній із вищезазначених показників – гіпер-ацид-ний стан – виявлено у 60випадків (у 153 дітей з 255). Однак не заре-єс-тровано жодного випадку визначення гіпоацидного стану. Ці дані вия-вилися досить близькими до спостережень інших авторів, що спос-те-рі-гали у разі хронічних гастродуоденітів у дітей знижену кисло-то-утворюючу функцію шлунка лише в поодиноких випадках.

Хронічний гастрит, як відомо, поняття клініко-морфологічне і тому морфології належить визначальна роль у діагностиці гастриту. Одним з зав-дань дослідження у даній роботі було визначення стану мікро-мор-фо-ло-гіч-них та цитологічних змін слизової та підслизової оболонок шлунка у дітей з органічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Дослідження біоптатів були проведені у 44 дітей. З них 16 складали контрольну групу, 11 – групу дітей з поверхневими формами гастродуо-де-ніту, 8 – з гіпертрофічними гастродуоденітами