МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Шутка Андрій Богданович

УДК 616.61- 007.2І + 616.61- 089.87 + 618.3 + 618.5 + 618.7

ПАТОМОРФОЛОГІЯ ЄДИНОЇ ПІСЛЯ НЕФРЕКТОМІЇ НИРКИ

ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ ТА В ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ

14.03.02 - патологічна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Івано-Франківській державній медичній академії, МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Миханлюк Іван Олексійович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри патологічної анатомії

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Задорожна Тамара Данилівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач патологоанатомічним віпдшенням (м. Київ).

Доктор медичних наук, професор Носов Анатолій Тимофійович, Український науково-дослідний інститут нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова АМН України, завідувач лабораторією електронної мікроскопії (м. Київ).

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького,

кафедра патологічної анатомії, МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться 19.04.2001р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.06 (при Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця (01033, м. Київ, проспект Перемоги, 34, морфологічний корпус, аудиторія № 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (01033, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 16.03.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук О. М. Грабовий

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В отриманих даних багаточисленних експериментальних і клінічних спостережень, котрі були спрямовані на визначення закономірностей перебігу компенсаторної гіпертрофії єдиної після нефректомії нирки до цих пір відсутня єдина думка про її морфофункціональний стан. За даними одних авторів, єдина нирка функціонує без ознак напруження і втоми (Спивак Г.А., 1968; Botti C., Borelli A., Olml R., Zanetti G., 1977; Lipski B., Miller J., Rigaud G., Stack G., Marsh C., 1997; Kurii M.F., Kurii A.M, Iaremchuk G.G., 1998; Rendon R.A., Stanietzky N., Panzarella T. et al., 2000), другі вважають, що резерв функціональних можливостей залишеної нирки обмежений внаслідок включення в активну діяльність всіх її нефронів і орган функціонує із значним напруженням (Аванесова О.Б., Макарова З.В., 1972; Борисова В.М., Неймерк А.И., 1971; Кацыф А.М., 1970; Olier C., 1967; Okundaye I., Hou S., 1996; Pajor A., Nemes L., Demeter J., 1999). На думку третіх авторів, хронічна перевтома єдиної нирки приводить до поступового виснаження її функції і розвитку ниркової недостатності (Волкова Л.Н., 1970; Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Пытель Ю.А., Золотарев И.И.,1974; Perucca E., Fernandez A., Barra A., Franchi P., 1994; Provoost A.P.,1995; Rugiu C., Oldrizzi L., Maschio G., 1995). Все це спонукає всебічно вивчити морфофункціональну перебудову мікроциркуляторного русла, фільтраційно-реабсорбційного бар'єру єдиної після нефректомії нирки як на мікро- так і на ультраструктурному рівнях на протязі тривалих термінів її компенсаторної гіпертрофії. Більше того, виникла потреба, як показав аналіз літератури, у дослідженні морфофункціонального стану єдиної після нефректомії нирки під час вагітності і в післяпологовому періоді, так як до сьогоднішнього дня існують різні погляди по відношенню до вагітності у жінок після нефректомії. Ряд авторів (Fernandez Arjona M., Minguez R., Serrano P., Sanz J. еt al., 1994; Flack C.E., Bellinger M.F., 1993; Guzman Fernandez A., Cortadellas Angel R., Castellanos R. et al., 1991) стверджують, що жінки з єдиною ниркою ні за яких умов не повинні вагітніти, а у випадку її настання - перервати вагітність. В протилежність такій думці є роботи Шехтмана М.М., Иванова М.П. (1961), Шехтмана М.М. (1983), Skacel K., Krikal Z., Scheinar J. (1973), Saito S., Sakagami K., Fujiwara T. еt al. (1983), Schwenke A., Fischer W., Schopke W.D. (1991), які доводять, що жінки після нефректомії, при наявності здорової залишеної нирки, можуть вагітніти і народжувати. Із вище викладеного виникає думка співставити отримані морфофункціональні дані у експериментальних тварин з єдиною ниркою без, під час вагітності та в післяпологовому періоді з клініко-лабораторними спостереженнями у жінок з єдиною після нефректомії ниркою під час вагітності та в післяпологовому періоді. В такому напрямку в доступній нам літературі даних не виявлено. Тому актуальність нашого дослідження має важливе теоретичне, медичне і соціальне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Івано-Франківської державної медичної академії і є частиною науково-дослідної теми ІН.09.00.0023.94 “Мікро-ультраструктурний стан мікроциркуляторного русла і фільтраційного бар'єру нирки в нормі і при дії пошкоджуючого фактора”.

Мета і задачі дослідження. Визначити закономірності морфо-функціональних змін мікроциркуляторного русла і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру єдиної після нефректомії нирки без, під час вагітності та в післяпологовому періоді в експерименті. Встановити функціональні можливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок з єдиною після нефректомії ниркою.

Для досягнення дослідження було визначено такі задачі: 1. Вивчити ступінь і динаміку зміни маси нирок у контрольних тварин, в єдиній нирці після нефректомії при вагітності і в післяпологовому періоді. 2. Визначити морфофункціональний стан мікроциркуляторного русла і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру нирок в нормі і в єдиній після нефректомії нирці в різні терміни її компенсаторної гіпертрофії. 3. Встановити компенсаторно-пристосувальні процеси в єдиній нирці після нефректомії під час вагітності тварин та в післяпологовому періоді. 4. Провести морфометричний аналіз мікрогемосудин, приносних і виносних клубочкових артеріол, структурних компонентів фільтраційно-реабсорбційного бар'єру в нормі в єдиній після нефректомії нирці без та під час вагітності і в післяпологовому періоді. 5. Проаналізувати клініколабораторні дослідження закономірностей перебігу і функціональні можливості вагітності та пологів у жінок з єдиною після нефректомії ниркою.

Об'єкт дослідження: стан єдиної нирки упродовж компенсаторної гіпертрофії під час вагітності та в післяпологовому періоді у експериментальних тварин та вагітних жінок.

Предмет дослідження: мікроциркуляторне русло, фільтраційно-реабсорбційний бар'єр залишеної нирки без і під час вагітності та в післяпологовому періоді в експерименті у тварин, клініко-лабораторні дані.

Методи дослідження. Для визначення морфофункціональних змін маси, компонентів мікроциркуляторного русла і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру єдиної нирки без і під час вагітності та в післяпологовому періоді у тварин використовували методи гістологічного, електронномікроскопічного досліджень з відповідним морфометричним аналізом.

Закономірності перебігу і функціональні можливості вагітності і пологів у жінок з єдиною після нефректомії ниркою були спрямовані на вивчення їх функціонального стану (діурез, загальний аналіз сечі, нирковий кровоплин, клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція, концентраційна здатність нирки, дослідження сечі за Нечипоренком, посіви сечі); серцево-судинної системи: артеріальний тиск, ЕКГ, стан судин очного дна, показники загальної і ниркової гемодинаміки, хвилинний об'єм серця, об'єм циркулюючої крові, плазми і еритроцитів, опірності периферичних судин, ниркових судин, ниркову функцію хвилинного об'єму і фільтраційну фракцію; біохімічних показників залишкового азоту в сироватці крові, електроліти плазми, загальний білок і білкові фракції крові, кислотно-лужний баланс крові.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показана закономірна послідовність зміни величини маси єдиної після нефректомії нирки під час вагітності та в післяпологовому періоді на протязі тривалого періоду спостереження. На основі системного підходу з використанням комплексу сучасних морфологічних методів дослідження отримані нові дані про організацію судинного полюса ниркового тільця і про субмікроскопічну будову компонентів фільтраційно-реабсорбційного бар'єру в єдиній після нефректомії нирці без, під час вагітності та в післяпологовому періоді.

Отримані нові дані про динаміку змін об'єму ниркових тілець, клубочкових капілярів, просвіту капсул і стану компонентів фільтраційного бар'єру при компенсаторній гіпертрофії єдиної після нефректомії нирки під час вагітності та в післяпологовому періоді.

Вперше на протязі довготривалого післяпологового періоду на ультраструктурному рівні виявлена динаміка змін всіх елементів (як клітинних, так і неклітинних) реабсорбційного бар'єру єдиної після контрлатеральної нефректомії нирки під впливом вагітності і в післяпологовому періоді.

Клініко-лабораторними методами встановлено функціональний стан єдиної після нефректомії нирки під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді. Отримані клініко-функціональні зміни співставлені з патоморфологічними змінами у тварин з єдиною ниркою без, під час вагітності та в післяпологовому періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження розширюють і поглиблюють знання про морфофункціональні структурні основи патогенезу єдиної нирки після нефректомії, а також під час вагітності і в післяпологовому періоді. Вперше співставлені отримані клініко-лабораторні дослідження вагітних жінок із морфо-функціональним станом мікроциркуляторного русла фільтраційно-реабсорбційного бар'єру в єдиній нирці без і під час вагітності і в післяпологовому періоді у тварин. Такий клініко-експериментальний підхід дає можливість визначити оптимальні терміни адаптації єдиної нирки для настання вагітності після нефректомії протилежної.

Встановлено, що, не дивлячись на незначні морфофункціональні зміни в єдиній після нефректомії нирці під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді за даною групою жінок потрібне постійне спостереження з боку акушера і уролога, так як поряд із компенсаторно-адаптаційними процесами в єдиній нирці в окремих ділянках ланок мікроциркуляторного русла і компонентів фільтраційно-реабсорбційного бар'єру спостерігаються незворотні мікро-ультра-структурні зміни. Необхідно враховувати клініко-експериментальні дослідження при розробці патогенетичного обгрунтування профілактичних заходів, спрямованих на значне обмеження пошкоджуючого впливу на єдину нирку при вагітності і в післяпологовому періоді.

Результати експериментально-клінічного дослідження закономірностей перебігу у тварин вагітності і післяпологового періоду ї їх співставлення з функціональними можливостями єдиної після нефректомії нирки у вагітних жінок впроваджені в курс лекцій і практичних занять кафедр акушерства і гінекології, урології, патанатомії, нормальної анатомії, гістології та ембріології Івано-Франківської державної медичної академії, а також кафедр акушерства і гінекології, урології, нормальної анатомії, патанатомії і гістології та ембріології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проаналізована наукова література і сформульовані мета і задачі дослідження, складені план та робоча програма. Самостійно виконано морфологічне дослідження. Проведено обстеження жінок під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді. Зроблений відповідний клінічний аналіз історій хвороб. Особисто узагальнені результати досліджень і сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: ІІ-му Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (Луганськ, 1998); конференції “Теоретичні та клінічні аспекти лімфології” (Київ, 1999); конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 1999); республіканській науковій конференції анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів (Івано-Франківськ, 2000), на обласних пат-анатомічних конференціях та обласних товариствах акушер-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 8 наукових робіт, із них 6 статей - у фахових наукових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 171 сторінці машинописного тексту. Робота включає вступ, аналітичний огляд літератури, опис методів дослідження, розділи результатів власних досліджень, їх аналіз та узагальнення, висновки та список використаних джерел. Дисертаційна робота ілюстрована 68 рисунками та 6 таблицями. Перелік використаних літературних джерел містить 261 найменування вітчизняних і зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Вивчення морфофункціонального стану мікроциркуляторного русла і компонентів фільтраційно-реабсорбційного бар'єру в єдиній нирці після нефректомії, а також під час вагітності та в післяпологовому періоді проведено на 70-ти білих пацюках-самках віком 8 міс та середньою масою 260 г. Для виконання поставлених перед нами мети і завдань, до експерименту і контролю заздалегідь брали тварин віком 6 міс, із яких 20 було використано для контролю за термінами експерименту; 50-ти тваринам в цьому віці зроблено однобічну нефректомію. Після заживлення операційної рани і адаптації єдиної нирки після нефректомії (1 міс) 30-ти тваринам проводили злучку. На 14-ту добу вагітності, яку визначали візуально, 10 тварин забивали і досліджували стан єдиної нирки. Останнім 20-ти тваринам проводили морфофункціональне дослідження в післяпологовому періоді (3, 30, 180, 360 діб) і порівнювали з такими при єдиній нирці та в контролі, тобто в кінці 8-го місяця.

При виборі піддослідних тварин для експерименту виходили з того, що білі пацюки-самки є найбільш вигідними, оскільки вони досягають злучного періоду в 4-місячному віці і їх вагітність триває 20-26 діб. Візуальні ознаки вагітності спостерігаються вже з 2-го тижня. Крім цього, за загальним розподілом, кровоносні судини і будова структурної одиниці нирки – нефрона мають певну подібність зі структурами в нирці людини. Для дослідження вибирали здорових, вгодованих, жвавих тварин з блискучою шерстю. На протязі всього експерименту тварин утримували на повноцінному годуванні, без обмеження рідини (вода, молоко).

Клінічні спостереження за протіканням вагітності і пологів проводились у 33-х жінок з єдиною ниркою після нефректомії протилежної. Середній вік жінок складав 26 років (від 18-ти до 35-ти років).

Перші вагітність і пологи з єдиною ниркою після нефректомії були у 21-ї жінки, у 12-ти жінок після перших пологів була проведена однобічна нефректомія (в подальшому у них через різні терміни наступила друга вагітність). Показами до нефректомії були: гідронефроз – 5, пієлонефрит – 9, сечокам'яна хвороба – 3, туберкульоз – 7, аденокарцинома – 1, карбункул нирки – 2, травма – 6. У 17-ти жінок була нефректомія лівої нирки, а у 16-ти – правої. Від нефректомії до виникнення вагітності пройшло менше одного року – у 2-х хворих, 5-ть років – у 10-ти, від 11-ти до 15-ти років – у 16-ти, від 20-ти до 25-ти років – у 4-х жінок. За всіма жінками велося ретельне спостереження під час вагітності і пологів.

Експериментальні дослідження здійснювали в хронічних дослідах комплексними морфофункціональними, біохімічними та морфо-метричними методами. Експериментальне втручання по виконаню однобічної нефректомії проводилось в стерильних умовах під нембуталовим наркозом із розрахунку 0,7-0,8 см3 0,6% розчину нембуталу на 100 г маси тіла. Розчин вводили внутрішньоочеревинно, видаляли праву нирку. Операцію проводили шляхом серединної лапаротомії. Після відкриття черевної порожнини судинну ніжку нирки і сечовід перев'язували і пересікали між двома лігатурами, після чого видаляли нирку. Рану пошарово зашивали. Злучку проводили через 1 міс після операції.

Гістологічне дослідження нирок проведено на білих пацюках-самках віком 8 міс, масою 240-250 г в контролі, в єдиній нирці після нефректомії, під час вагітності та в післяпологовому періоді. Матеріал забирали у попередньо зважених тварин всіх груп під нембуталовим наркозом. Зразу ж після взяття нирки проводили її зважування і висікали із середньої частини кіркової речовини шматочки для мікроскопічних досліджень. Матеріал фіксували на протязі 2-3 тижнів в 10% розчині нейтрального формаліну з триразовою зміною фіксатора, потім обезводнювали в спиртах зростаючої концентрації, після чого заливали в парафінові блоки. Зрізи, товщиною 5-7 мкм, забарвлювали гематоксилін-еозином, фукселіном по Вейгерту з дофарбуванням по Ван-Гізону (для виявлення еластичних волокон) і вивчали під світловим мікроскопом.

Забір матеріалу для електронномікроскопічного дослідження мікроциркуляторного русла і компонентів фільтраційно-реабсорбційного бар'єру нирки в контролі, при компенсаторній гіпертрофії після однобічної нефректомії, вагітності та в післяпологовому періоді про-водили за загальноприйнятими правилами, дотримуючись швидкості висікання і атравматизації його при різанні на шматочки.

Шматочки ниркової тканини після кожного терміну експерименту забирали під нембуталовим наркозом через 8 міс, 3, 30, 180, 360 діб. На поперечному і фронтальному зрізах в декількох місцях вибирали шматочки із середньої частини кіркової речовини і занурювали їх в 1% розчин чотириокису осмію на 0,1 М фосфатному буфері з рН 7,4. Матеріал нарізали на кубики об'ємом 1 мм3 і фіксували на протязі 1,5-2 год з триразовою зміною розчину осмію. Після фіксації тканинні блоки відмивали від надлишків фіксатора 0,1 М фосфатним буфером з наступним обезводненням в етиловому спирті зростаючої концентрації (300, 500, 700, 800, 960, 1000) по 10 хв з триразовою зміною кожної з порцій. На етапі обезводнення в 700 спирті проводили контрастування тканинних блоків в 2% розчині уранілацетату, приготованому на 700 спирті на холоді.

Після закінчення дегідратації (3 порції 1000 спирту) тканинні блоки поступово просочували в трьох змінах суміші епону з аралдітом (по 1 год в кожній). Після цього шматочки тканини клали в спеціально виготовлені форми і заливали смолою з наступною полімеризацією при температурі 560С на протязі 1 год. Під мікроскопом МБС-2 проводили грубу заточку блоків. Напівтонкі зрізи з них, товщиною 1 мкм, забарвлювали 1% розчином метиленового синього для світлооптичного вивчення і орієнтування вибраної ділянки для послідуючого електронномікроскопічного дослідження. Одержані на ультрамікротомах LKB-4800 (третя модель) і Tesla BS-490А сірі зрізи монтували на мідні бленди з діаметром отвору до 1 мм з формваровою підставкою (для оглядових зйомок) чи на опорні сітки, вкриті вугільною плівкою – підставкою (для великих вирішень). Для збільшення контрастності зрізи дофарбовували по Рейнольдсу. Вивчення і фотографування матеріалу проводили на мікроскопах марки ЕМ-100АК і EM-100В при прискорюючій напрузі 75, 80, 100 кВ з наступною фотозйомкою при збільшеннях від 2000 до 50000 разів.

Вміст креатиніну в плазмі крові визначали в контролі при компенсаторній гіпертрофії залишеної нирки, вагітності і в післяпологовому періоді у 70-ти тварин. Для визначення концентрації креатиніну брали кров у тварин, центрифугували і 2 мл сироватки змішували з 6 мл насиченого розчину пікринової кислоти. Через 5 хв пробірку поміщували на 15 хв в киплячу водяну баню і піддавали центрифугуванню. До 4 мл центрифугату додавали 0,2 мл 10% розчину їдкого натрію, перемішували і доводили до об'єму 10 мл дистильованою водою. Через 10 хв вимірювали екстинкцію на ФЕКу марки 56М-У42 при довжині хвилі 510-560 нм (зелений світлофільтр) проти конт-ролю в кюветі з товщиною шару 2 см. Контрольна проба складалась із 3 мл насиченого розчину пікринової кислоти і 0,2 мл 10% їдкого натрію, доведених до об'єму 10 мл дистильованої води. Розрахунок проводили по калібровочному графіку, побудованому з робочого стандартного креатиніну.

Всі жінки з єдиною ниркою і вагітністю підлягали загальному клініко-лабораторному обстеженню, спрямованому на вивчення її функціонального стану (діурез, загальний аналіз сечі, нирковий кровоплин, клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція, концентраційна здатність нирки, дослідження сечі за Нечипоренком, посіви сечі). Крім того, досліджували стан серцево-судинної системи: артеріальний тиск, ЕКГ, стан судин очного дна, показники загальної і ниркової гемодинаміки, хвилинний об'єм серця, об'єм циркулюючої крові, плазми і еритроцитів, опірності периферичних судин, ниркових судин, ниркову функцію хвилинного об'єму і фільтраційну фракцію. Вивчали біохімічні показники залишкового азоту в сироватці крові, електроліти плазми, загальний білок і білкові фракції крові, кислотно-лужний баланс крові.

Для об'єктивної характеристики адаптаційних і патологічних змін стану мікрогемосудин і ниркових тілець (капіляри клубочків, капсули) проводили їх гістометрію. З цією метою на кожний термін було взято по 5 тварин. Із нирок кожної з них виготовлено по 5 препаратів, на яких визначали розміри мікрогемосудин і параметри 10 ниркових тілець. Вимірювали товщину судинної стінки, діаметр просвіту і зовнішній діаметр. Площа середньої оболонки (поперечного розрізу) мікросудини визначали за формулою:

/dm – m2 / р / (2.1)

де d – зовнішній діаметр артерії; m – товщина середньої оболонки; р – величина постійна, дорівнює 3,14.

Вимірювання об'єму ниркових тілець клубочкових капілярів і капсули проводили за формулою:

V = (р 4 : 48) ( AB )3 (2.2)

де р – 3,14; А – довгий діаметр; В – короткий діаметр.

Кількісному аналізу піддавали структурні компоненти фільтраційного бар'єру клубочкових капілярів і нефроцити проксимальної і дистальної частин канальця нефрона. На кожний термін досліджено по 5 пацюків-самок, від кожної отримано 4-5 блоків. З останніх виготовляли ультратонкі зрізи і проводили зйомку 10 випадкових ділянок. Клубочкові капіляри звичайно фотографували при збільшенні 11000, а нефроцити проксимальної і дистальної частин канальця – при збільшенні 5000.

Для підрахунку лінійних розмірів субмікроскопічних структур клубочкових капілярів і об'ємних відношень нефроцитів проксимальної і дистальної частин канальця нефрона була застосована методика морфометричного аналізу за допомогою універсальної вимірювальної сітки. Остання представляє собою диск діаметром 100 мм, виготовлений з органічного скла товщиною 0,5 мм. На поверхню диска тонкою глою нанесена міліметрова сітка. Диск-сітка змонтований в спеціальній касеті фотозбільшувача і може повертатися навколо оптичної осі на 1800. Електронномікроскопічний негатив закладається в касету на універсальну сітку і проектується на екран при одному й тому ж збільшенні так, що при переміщеннях фотозбільшувача структура на негативі і розміри сітки будуть одинаково збільшені. Повертання диска навколо оптичної осі фотозбільшувача на 1800 дає можливість співставляти лінії сітки з напрямками структур на електронно-мікроскопічному негативі, що дозволяє з точністю визначити пара-метри. Застосування універсальної вимірювальної сітки дозволило: 1) при визначенні істинних значень параметрів структур враховувати тільки одне електронномікроскопічне збільшення її негативу; 2) змінювати постійне збільшення фотозбільшувача при морфометрії неспівпадаючих структур без додаткового розрахунку і застосування сіток різних розмірів.

Зміни структур клубочків капілярів проводили на зашифрованих негативах з довжиною тест-ліній 5 мм; нефроцитів проксимальної і дистальної частин нефрона з довжиною тест-ліній 2 мм. При цьому вираховували лінійні відношення компонентів фільтраційного бар'єру нирки, об'єм мітохондрій в клітинах проксимального і дистального відділу нефрона та площу зовнішньої поверхні і їх поверхнево-об'ємне співвідношення за формулами:

V m

v (2.3)

S m / V m

v v (2.4)

Розрахунки проводили за формулами:

V m = Pm

v P (2.5)

S m = 2PLm ( M )

v L 1000 (2.6)

де Pm – кількість вузлів (пересікань) сітки, падаючих на проекцію мітохондрій, Р – загальна кількість вузлів сітки із зовнішньою мембраною мітохондрій, L – загальна довжина ліній сітки в мікрометрах.

Статистичні показники вираховували на ЕОМ марки ЕСІО-22. Відмінність вважалась статистично важливою при рівні надійності 0,05 і вище. Кількісні дані, приведені в роботі, представлені за Міжнародною системою одиниць СІ в медицині.

Результати дослідження та їх аналіз. В доступній нам літературі є дуже мала кількість даних про ультраструктурну організацію компонентів судинного полюса і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру, що розглядались би як інтегративні частини структурно-функціональної одиниці нирки при компенсаторній гіпертрофії єдиної після нефректомії нирки і, особливо, при перебігу вагітності та післяпологового періоду. В даній роботі, яка базується на комплексному підході до вивчення впливу компенсаторної гіпертрофії єдиної нирки без, під час вагітності та в післяпологовому періоді на компоненти в області су-динного полюса і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру єдиної нирки з використанням одночасно світлооптичного, електронномікроскопічного та біохімічного методів дослідження з математичним аналізом даних зроблена спроба визначити компенсаторно-адаптаційні можливості єдиної нирки під час вагітності і в післяпологовому періоді. Розкриття наслідків дії компенсаторної гіпертрофії єдиної нирки, вагітності та післяпологового періоду на компенсаторно-адаптаційні процеси необхідні для розробки заходів, направлених на покращення результатів єдиної нирки при вагітності.

Видалення 50% ниркової тканини приводить до збільшення інтервалу функціональної активності і скорочення часу відпочинку не тільки всього органу, але і його структурно-функціональної одиниці – нефрона (Саркисов Д.С., 1970). Поступове підвищення напруги єди-ного органа супроводжується, поряд з регенераторними процесами, дистрофічними проявами, котрі впродовж експерименту періодично виходять на перший план. Не дивлячись на це, як показали наші досліди, структурні елементи нирки довготривалий час зберігають високі властивості до регенерації і підтримки функції. Таким чином, єдина нирка має відносно високу регенераторну потенцію.

В ранні терміни (3 доби) компенсаторної гіпертрофії єдиної нирки виникає достовірне звуження просвіту приносних і виносних клубочкових артеріол, збільшення площі їх стінки. Рельєф люмінальної поверхні клітин судинного ендотелію набуває хвилястого характеру з утворенням глибоких складок. Щільні тільця гладком'язових клітин зміщені до центру міоцита, міофіламенти орієнтовані радіально до просвіту артеріол. Зменшується число міоендотеліальних контактів.

В цитоплазмі клітинних елементів судинного полюса виявлені ознаки функціональної напруги органел: набряк мітохондрій, розширення цистерн і канальців гранулярної ендоплазматичної сітки, виникнення інвагінацій ядерної оболонки і маргінальне розміщення гранул хроматину. Найбільший ступінь цих змін виявлений в юкстагломерулярних клітинах на фоні великого числа пустотілих везикул. В більш віддалені терміни компенсаторної гіпертрофії спостерігається збільшення просвіту клубочкових артеріол без значних змін товщини і площі їх стінки. На 30-ту добу в клітинних компонентах судинного полюса реєструються гіперплазія і гіпертрофія внутрішньоклітинних структур: збільшуються число і розміри мітохондрій, профілі гранулярної ендоплазматичної сітки і комплексу Гольджі. Зростає кількість рибосом і полісом. На даний термін з'являються темні ендотеліальні клітини, цитоплазма яких має велику кількість рибосом, розміщених на мембранах ендоплазматичної сітки і вільно – в цитоплазмі. В юкстагломерулярних клітинах, поряд з юними формами, спостерігаються зрілі осміофільні форми різної конфігурації.

Мікрометрія приносних і виносних клубочкових артеріол єдиної після нефректомії нирки під час вагітності і, особливо, в ранні терміни післяпологового періоду показала їх дилятацію, що проявлялась збільшенням діаметру просвіту, витонченням стінки і зменшенням площі середньої оболонки. В більш віддалені терміни (180, 360 діб) мікрометричні показники цих судин подібні до таких при компенсаторній гіпертрофії і статистично достовірно відрізняються тільки в порівнянні з нормою. Внутрішньоклітинні структури компонентів су-динного полюса ниркового тільця в ранні терміни знаходяться в різному морфологічному стані, їх зміни носять мозаїчний характер, тобто в частини клітин стан цитоплазматичних структур свідчить про виражені регенераторні процеси; в інших клітинах підвищене функціональне навантаження приводить до більш інтенсивних затрат цитоплазматичних структур, ніж їх обновлення. У віддалені терміни в окремих мікрорайонах судинного полюса ниркового тільця відбуваються деструктивні зміни.

В єдиній після нефректомії нирці, поряд з вище викладеним, збільшується об'єм клубочкових капілярів без значної зміни об'єму ниркових тілець, що приводить до звуження просвіту їх капсул. Вірогідно, це зв'язано із збільшенням ниркового кровоплину (Krohn A.G., Peng B.B., Antell H.I., 1970) і дією нервово-рефлекторного фактора після контрлатеральної нефректомії. Маса єдиної нирки при цьому збільшується незначно. Електронномікроскопічні дані показують, що в цей період органели компонентів судинного полюса і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру знаходяться в стані функціональної напруги, як результат підвищеного навантаження на єдину нирку. Морфологічном доказом цього служить агрегація хроматину в нуклеоплазмі, наявність багаточисленних інвагінацій ядерної оболонки, розширення цистерн гранулярної ендоплазматичної сітки, пухирців комплексу Гольджі. Частина мітохондрій має матрикс слабої електронної щільності і поодинокі кристи. В наступні терміни (30 діб) ці процеси змінюються гіперплазією і гіпертрофією органел: збільшується кількість профілів гранулярної ендоплазматичної сітки і комплексу Гольджі, відмічається значне число мітохондрій з матриксом середньої електронної щільності. В більш віддалені терміни в частини клубочкових капілярів в компонентах фільтраційного бар'єру відбуваються незворотні зміни.

В єдиній після нефректомії нирці під час вагітності і в ранньому післяпологовому періоді виявлено збільшення об'єму клубочкових капілярів, розширення всіх кровоносних судин нирки, що приводить до переповнення форменними елементами крові всієї клубочкової капілярної сітки. Просвіти клубочкових капілярів у більшості препаратів переповнені еритроцитами. Спостерігається агрегація тромбоцитів. При цьому відбуваються ультраструктурні зміни в компонентах фільтраційного бар'єру. Їх внутрішньоклітинні структури знаходяться в різному функціональному стані. Поряд з вираженою функціональною перенапругою, яка морфологічно проявляється дезінтеграцією інтрацелюлярних органел і розвитком деструктивних змін, проходять гіперпластичні та гіпертрофічні процеси.

Підвищене функціональне навантаження на єдину нирку після нефректомії протилежної приводить до розвитку компенсаторно-пристосувальних процесів в компонентах реабсорбційного бар'єру. В ранні терміни вони характеризуються морфологічним проявом вираженої напруги внутрішньоклітинних органел, що в подальшому (180 діб) змінюються їх гіперплазією і гіпертрофією. В єдиній після нефректомії нирці під час вагітності і зразу в післяпологовому періоді в клітинах проксимальної і дистальної частин канальця нефрона спостерігаються внутрішньоклітинні ультраструктурі зміни, що проявляються в одних клітинах напруженням синтетичного апарату, в інших - дезінтеграцією цитоплазматичних структур і ядерного апарату. На 180, 360 доби в клітинах проксимальної і дистальної частин канальців нефрона чергуються клітини з вираженими внутрішньоклітинними регенераторними процесами і деструктивними змінами. Спостерігається значне розширення перитубулярних і лімфатичних капілярів, набряк ендотеліальних клітин і оточуючої пухкої сполучної тканини. В більш віддалені терміни в окремих ділянках відмічається дифузний склероз основної речовини сполучної тканини з деструктивними змінами перитубулярних і лімфатичних капілярів.

Підводячи підсумок отриманих нами даних про вплив компенсаторної гіпертрофії на єдину нирку без та під час вагітності і в після-пологовому періоді потрібно відмітити, що вони можуть служити експериментально-морфологічною основою для розробки профілактичних заходів і патогенетичного лікування з метою обмеження пошкодження паренхіми органа.

Актуальність патоморфологічних досліджень єдиної після нефректомії нирки без та під час вагітності та в післяпологовому періоді в експерименті має важливе значення для співставлення клініко-лабораторних даних у жінок під час вагітності і пологів, так як відсутність у багатьох клініцистів повної уяви про компенсаторно-пристосувальні процеси у хворих з єдиною після нефректомії ниркою викликає негативне відношення до вагітності у жінок з єдиною ниркою. Між тим, існують роботи, котрі доказують, що жінки при наявності здорової залишеної нирки можуть вагітніти і народити (Шехтман М.М., 1987; Шехтман М.М., Петрова С.Б., 2000).

Нами було проведено клінічне спостереження за перебігом вагітності і пологів у 33-х жінок з єдиною ниркою після нефректомії протилежної. Захворюваннями, що призвели до нефректомії, були: пієлонефрит, туберкульоз, травма, гідронефроз, сечокам'яна хвороба, карбункул нирки, аденокарцинома. Клініко-лабораторні дослідження, проведені під час вагітності, і ретельне спостереження за вагітними, дали можливість зробити відповідний аналіз щодо перебігу вагітності в залежності від захворювання нирок і функціонального стану залишеного після нефректомії органа.

Наші дані свідчать, що пієлонефрит, з приводу якого була вида-лена нирка, не є протипоказом до вагітності, при умові, що залишена нирка здорова. Якщо в процесі вагітності виникає загострення хронічного пієлонефриту, то потрібно, як показали наші дослідження, провести комплексне лікування в повному об'ємі, яке спрямоване на ліквідацію даного процесу. Відповідно потрібно рекомендувати таким жінкам в післяпологовому періоді пройти додаткове обстеження функції залишеної нирки в урологічній клініці.

Отримані дані підтверджують дослідження ряду авторів (Шабад А.Л., Гарилевич В.А., Кудрявцев И.В., 1994; Шехтман М.М., Емельянова А.М., 1971; Шехтман М.М., Иванов М.П., Фукс Н.А., 1973), в яких вказується, що у жінок, котрі перенесли пієлонефрит, з приводу якого була проведена нефректомія, функція єдиної нирки більшості вагітних жінок мало змінювалась, а у жінок з її порушеною функцією після відповідно проведеного лікування вагітність закінчилась нормальними пологами, з народженням здорових доношених дітей.

Серед вагітних жінок з єдиною ниркою друге місце за їх кількістю складають хворі, у котрих нирка була видалена з приводу туберкульозу. Ми спостерігали сім жінок, у яких причиною нефректомії був туберкульоз. Аналіз сечі на мікобактерії туберкульозу у всіх вагітних був від'ємний. У жінок, у яких вік коливався до двадцяти шести років, функція нирки за клініколабораторними показниками залишалась нормальною. Пологи перебігали без ускладнень, народились здорові доношені діти. Однак, у двох жінок з повторною вагітністю чітко спостерігається зменшення швидкості клубочкової фільтрації, підвищення вмісту креатиніну в плазмі крові і порушення кровоплину в нирці. На нашу думку, ці функціональні зміни єдиної нирки пов'язані, по-перше, з віком жінок (26-35 років), по-друге, з тим, що повторні пологи проходили після нефректомії ураженої туберкульозним процесом нирки, тобто туберкульозна інтоксикація виявила, безумовно, свій вплив на функціональну здатність структурних компонентів єдиної нирки. Деякі автори вказують на те, що найбільше число серед вагітних жінок складають хворі, у котрих нирка була видалена з приводу туберкульозу. Вони застерігають, що після нефректомії в сечовому міхурі або в залишеній нирці можуть зберігатись залишкові явища, викликані інтоксикацією. На їх думку, після видалення нирки виникає найбільше число ускладнень, вирішується питання про терміни дозволу вагітності після нефректомії. Необхідно враховувати можливості післяопераційних ускладнень. Якщо на протязі декількох років після операції бактеріологічне дослідження сечі дає від'ємні результати, специфічний процес не виявляється, жінка не потребує лікування з приводу туберкульозу, то вагітність і пологи у неї протікають задовільно. У жінок, які пере-несли нефректомію з приводу туберкульозу, повинні бути враховані не тільки функція залишеної нирки і інфікованість сечових шляхів специфічним збудником, але й можливість позаниркового ураження туберкульозом.

Особливою групою серед обстежених були вагітні з єдиною ниркою після нефректомії, проведеної з приводу гідронефрозу. Встановлено, що у жінок з видаленою ниркою, внаслідок гідронефрозу, частіше, ніж при нефректомії з інших причин, виникають ускладнення під час вагітності. За нашими даними, із п'яти жінок у трьох вагітність і пологи перебігали ідентично як при хронічному пієлонефриті, тобто спостерігалось зниження показників функції нирок. При проведенні відповідних терапевтичних заходів жінкам вдалося доносити вагітність, яка закінчилась вчасними пологами з народженням життєздатних дітей.

Сечокам'яна хвороба нирок зустрічається часто і у багатьох випадках приводить до нефректомії. Протікання вагітності при цьому представляє не меншу небезпеку, як при гідронефрозі. Як показали наші дослідження, у жінок з другою вагітністю функціональні показники єдиної нирки дещо знижувались в третьому триместрі. Результати наших спостережень збігаються з даними інших авторів (Шехтман М.М., 1983) , котрі вважають що сечокам'яна хвороба не має суттєвого впливу на розвиток вагітності і стан плода, якщо уролітіаз не ускладнюється інфекцією. Тому вона не є протипоказом до вагітності. Хворі можуть спостерігатись амбулаторно. Потрібність госпіталізації виникає при загостренні захворювання, приєднанні або активації пієлонефриту.

Із 33-х вагітних жінок тільки одна була з аденокарциномою, вагітність і пологи протікали нормально, хоча в літературі наявні інші дані, де підкреслюється, що злоякісне ураження нирок не дає доносити бажану вагітність і даються поради щодо їх спостереження акушер-гінекологами, урологами та онкологами. Часто виникає потреба переривання вагітності.

Власне спостереження і аналіз вагітних жінок, у яких нефректомію контрлатеральної нирки проводили з приводу різних захворювань, дозволили прийти до висновку, що питання про вагітність і пологи у жінок з єдиною ниркою потрібно вирішувати після ретельного клініко-лабораторного дослідження функції єдиної нирки ще до вагітності. Під час вагітності жінки повинні знаходитись під постійним наглядом акушер-гінеколога і уролога. Враховуючи небезпеку ускладнень під час вагітності і з метою виявлення латентно протікаючих захворювань і можливість різкого зниження функції єдиної нирки, необхідно в першому триместрі проводити комплексне дослідження її функції. Треба пам'ятати, що жінок, які перенесли нефректомію, не можна вважати повністю здоровими навіть при відсутності ознак ураження єдиної нирки. Необхідно враховувати, що компенсаторно-адаптаційні процеси і нормалізація функції залишеної нирки настають поступово, через 2-3 роки після нефректомії. Тільки після стабілізації компенсаторно-адаптаційних механізмів у жінок більш безпечно можуть перебігати вагітність і пологи. Безумовно, потрібно враховувати причини хвороби нирок, які привели до нефректомії, оскільки останні можуть залишити після себе зміни як функції єдиної нирки, так і вплинути на стан організму в цілому.

ВИСНОВКИ

1. В роботі за допомогою морфологічних методів та клініко-лабораторних досліджень вивчили стан мікроциркуляторного русла і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру в експериментальних тварин в залишеній нирці без і під час вагітності та в післяпологовому періоді. Визначали закономірності перебігу вагітності та післяпологового періоду у жінок з єдиною після нефректомії ниркою.

2. Маса єдиної нирки у тварин після однобічної нефректомії збільшується поступово, без будь-яких тенденцій до її зниження і досягає в середньому 66% маси обох нирок в контролі. Під час вагітності та в післяпологовому періоді показники збільшення маси єдиної нирки спостерігаються в ранні терміни (3 доби), які зв'язані із збільшенням кровоплину. У віддалені терміни (180, 360 діб) маса єдиної нирки в післяпологовому періоді наближається до маси єдиної нирки без вагітності.

3. Морфометричні виміри приносних і виносних клубочкових артеріол в ранні терміни (3 доби) в єдиній нирці показали, що компенсаторна гіпертрофія супроводжується спазмом обох клубочкових артеріол, зменшенням діаметру їх просвіту і потовщенням стінки. Під час вагітності і в післяпологовому періоді в єдиній нирці в ранні терміни виникає збільшення діаметру артеріол з витонченням їх стінок і зменшенням площі середньої оболонки. У віддалені терміни (360 діб) завдяки компенсаторно-адаптаційним механізмам у більшості випадків відмічається збільшення діаметра просвіту та площі середньої оболонки клубочкових артеріол.

4. При компенсаторній гіпертрофії єдиної нирки об'єм ниркових тілець і клубочкових капілярів збільшується, порівнюючи з контролем. При вагітності та в післяпологовому періоді в єдиній нирці в ранні терміни спостерігається різке збільшення об'ємів ниркових тілець і клубочкових капілярів, які відрізняються від відповідних показників при компенсаторній гіпертрофії. У віддалені терміни показники об'єму ниркових тілець і клубочкових капілярів залишаються збільшеними.

5. Чутливість клітинних компонентів судинного полюса ниркового тільця і фільтраційно-реабсорбційного бар'єру єдиної після нефректомії нирки до впливу компенсаторної гіпертрофії органа без перебігу вагітності, під час вагітності та в післяпологовому періоді неодинакова: в судинному полюсі ниркового тільця мають більшу чутливість до впливу компенсаторної гіпертрофії, ніж