Таблиця 9.
Залежність результатів хірургічного лікування хворих групи А (1990-1994р.р.) від важкості стану відповідно до класифікації Hunt-Hess | Важкість
стану | Результати у відповідності до GOS | Всього | I | II | III | IV | V | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | I | 6 | 10,2 | 1 | 4,2 | - | - | - | - | - | - | 7 | 6,4 | II | 35 | 59,3 | 5 | 20,8 | 2 | 28,6 | - | - | 3 | 15,8 | 45 | 41,3 | III | 17 | 28,8 | 15 | 62,5 | 2 | 28,6 | - | - | 10 | 52,6 | 44 | 40,4 | IV | - | - | 3 | 12,5 | 3 | 42,9 | - | - | 6 | 31,6 | 12 | 11,0 | V | 1 | 1,7 | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | 0,9 | Всього | 59 | 100,0 | 24 | 100,0 | 7 | 100,0 | - | - | 19 | 100,0 | 109 | 100,0 | Таблиця 10.
Залежність результатів хірургічного лікування хворих групи Б (1995-1999р.р.) від важкості стану відповідно до класифікації Hunt-Hess
Важкість
стану | Результати у відповідності до GOS | Всього | I | II | III | IV | V | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | I | 3 | 3,8 | - | - | - | - | - | - | - | - | 3 | 2,1 | II | 48 | 61,5 | 6 | 15,8 | - | - | - | - | 4 | 23,5 | 58 | 41,1 | III | 26 | 33,3 | 26 | 68,4 | 3 | 42,9 | - | - | 8 | 47,1 | 63 | 44,7 | IV | 1 | 1,3 | 6 | 15,8 | 4 | 57,1 | - | - | 4 | 23,5 | 15 | 10,6 | V | - | - | - | - | - | - | 1 | 100,0 | 1 | 5,9 | 2 | 1,4 | Всього | 78 | 100,0 | 38 | 100,0 | 7 | 100,0 | 1 | 100,0 | 17 | 100,0 | 141 | 100,0 |
Проведений нами аналіз дозволив зробити висновок про повну порівнянність груп на початковому і завершальному етапах дослідження; при цьому результати на завершальному етапі, виявилися статистично вірогідно більш сприятливими при розгляді результатів у залежності від численних факторів (АСС, ВШК, ГЦ, важкість стану, вік хворих, розміри і локалізація аневризм) - P(?2) < 0,05. Усе вищесказане дозволило зробити висновок про те, що на зміну результатів у сприятливу сторону на завершальному етапі вплинуло впровадження розробленої нами, на підставі вивчення патофізиологічних механізмів, що ускладнюють перебіг САК, аналізу результатів хірургічного лікування, обґрунтування диференційованої діагностичної і хірургічної тактики і показань до хірургічного лікування, комплексної системи лікувально-діагностичних заходів і методів, спрямованих на поліпшення результатів лікування хворих у гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку.
Висновки.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Анотація
Сон А.С. Хірургічне лікування в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України. - Київ, 2001р.
В дисертації розвивається новий напрямок проблеми хірургічного лікування в гострому періоді розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку, заснований на вивченні патофізіологічних механізмів, що ускладнюють перебіг захворювання, і застосуванні мікрохірургії. Встановлено, що негативні наслідки залежать від стану хворих за Hunt-Hess, віку хворих, супутніх захворювань, локалізації і розміру аневризм, терміну операції, повторних і інтраопераційних розривів аневризм, утворення гематом, ступеню прориву крові в шлуночки, гідроцефалії, ішемії мозку; регрес патофізіологічних механізмів, що ускладнюють перебіг захворювання, йде в більш високому темпі в рано оперованих хворих. Розроблена комплексна система лікувально-діагностичних заходів і методів дозволила поліпшити результати лікування: післяопераційну летальність знижено з 17,4% на початковому етапі дослідження до 12,1% - на завершальному.
Ключові слова: розрив артеріальних аневризм, передні відділи артеріального кола великого мозку, гострий період, хірургічне лікування.
Аннотация
Сон А.С. Хирургическое лечение в остром периоде осложненных субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга. – Рукопись.
Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. - Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины. - Киев, 2001г.
В диссертации развивается новое направление проблемы хирургического лечения в остром периоде разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга, основанное на изучении патофизиологических механизмов, осложняющих течение заболевания, и применении микрохирургии. Работа основана на наблюдениях 250 больных с осложненным течением субарахноидальных кровоизлияний, оперированных микрохирургическим методом в период одного месяца после разрыва аневризм. Для достижения поставленной цели использован метод клинического исследования с современными методами диагностики (церебральная ангиография, транскраниальная допплерография, компьютерная томография, электроэнцефалография) и методик оценки результатов хирургического лечения. Установлено, что течение заболевания и результаты лечения зависят от тяжести состояния больных, развития вазоспазма у 67,6% больных, прорыва крови в желудочки мозга - у 40,6%, внутримозговых гематом - у 30,4%, интраоперационных разрывов аневризм - у 24,4%, отсроченной ишемии - у 22,4%, острой гидроцефалии - у 20,1%, повторных разрывов аневризм - у 8%, субдуральных гематом - у 3,6%. Хирургическое вмешательство в первые 3 суток после разрыва аневризмы достоверно и существенным образом снизило риск развития вазоспазма и ишемии головного мозга. Внутричерепные гематомы наблюдались в 21,4% разрывов аневризм ПМА-ПСА, в 20% - ВСА, в 63,6% - СМА; наличие гематомы ухудшало результаты - грубая инвалидизация наступила в 13,1%, смерть – в 18,4%. Внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдались в 68,6% разрывов аневризм ПМА-ПСА, в 13% - ВСА; исходы в этой группе больных оказались более благоприятными, чем в группе больных без него: грубая инвалидизация – в 2,2%, смерть – в 14,2%; результаты ухудшались по мере нарастания степени прорыва крови в желудочки. Гидроцефалия развилась после разрывов аневризм ПМА-ПСА – в 29,8%, ВСА – в 13,0%, СМА – в 3,7%. Развитие гидроцефалии в 73,3% было обусловлено внутрижелудочковым кровоизлиянием, в 26,7% - выраженным субарахноидальным кровоизлиянием; развитие гидроцефалии было тесно связано со степенью выраженности кровоизлияния. У больных с гидроцефалией наблюдалось увеличение числа неблагоприятных результатов: грубая инвалидизация – в 4,4%, смерть – в 26,7%. Повторные разрывы аневризм на этапе подготовки к операции наблюдались в 8% и существенно ухудшали результаты лечения – умерли 40,0%. Интраоперационные разрывы аневризм значительно ухудшали результаты лечения: количество результатов с выздоровлением уменьшалось в 1,7 раз, а послеоперационная летальность возрастала в 7 раз. Для профилактики интраоперационного разрыва показано временное клипирование не более 10 минут – при большей длительности летальность удваивалось; управляемая артериальная гипотензия показана кратковременно только на этапе индукции анестезии и интубации трахеи. Установлено, что регресс таких осложнений, как артериальный сосудистый спазм с развитием ишемии головного мозга, отек головного мозга, гидроцефалия, дислокация срединных структур и ствола головного мозга протекал в более высоком темпе у рано оперированных больных.
Установлено, что среди больных с исходом в инвалидизацию внутримозговые гематомы наблюдались у 93,2%, тяжесть состояния III-IV степени по Hunt-Hess - у 80,5%, инфаркт мозга - у 55%, отсроченная ишемия - у 39%, аневризмы СМА - у 47,3%. Среди выживших больных с вазоспазмом инвалидизация наблюдалась в 28,9%, а без него – в 39,4%. Инвалидизация настала реже у больных с гидроцефалией (20%), чем без нее (34,3%). Основной причиной летальных исходов явился интраоперационный разрыв аневризмы. Летальность увеличивалась вдвое у больных старше 51 года с артериальной гипертензией и при аневризмах ПМА-ПСА у больных старше 51 года.
Анализ результатов лечения показал, что хирургическая тактика у больных I, III степени по Hunt-Hess должна заключаться в клипировании аневризмы в первые 3 суток после ее разрыва, при отсутствии вазоспазма операция показана и в более поздний срок; при II степени по Hunt-Hess наиболее благоприятен период 4-8 суток; при вазоспазме операцию показано отложить до конца второй недели; у больных с IV-V степенью по Hunt-Hess ранняя операция показана только при наличии гематомы с дислокацией головного мозга. Проведенное исследование позволило улучшить результаты лечения: на начальном этапе исследования выздоровели 59 (54,1%) больных, умеренная инвалидизация наступила – у 24 (22,1%), грубая инвалидизация – у 7 (6,4%), умерли 19 (17,4%); на завершающем этапе исследования выздоровели 78 (55,3%) больных, умеренная инвалидизация наступила – у 38 (26,9%), грубая инвалидизация – у 7 (5%), вегетативное состояние – у 1 (0,7%), умерли 17 (12,1%).
Ключевые слова: разрыв артериальных аневризм, передние отделы артериального круга большого мозга, острый период, хирургическое лечение.
Summary
Son A.S. The Surgery in the acute period of the complicated subarachnoidal haemorrhages owing to the rupture of arterial aneurysms of anterior circulation. Manuscript.
Thesis of the doctor’s degree by speciality 14.01.05 – neurosurgery. – The Institute of neurosurgery name аcаd. А.P.Romodanov АМS of Ukraine. - Kiev, 2001.
In the dissertation the new direction of a problem of a surgery in the acute period of a rupture of arterial aneurysms of anterior circulation is elaborated. The research based on application of a microsurgery and study of pathophysiological mechanisms complicating disease. Fixed, that the unfavorable results of treatment depend on the patients condition on Hunt-Hess, age, concomitant diseases, localization and sizes of aneurysms, timing of operation, reruptures and intraoperative ruptures of aneurysms, formation of haematomas, degree of blood break in ventricles, hydrocephalus, brain ischemia; the retrogress of pathophysiological mechanisms complicating disease, proceeds in higher rate at the early operate patients. The elaborated complex system of treatment and diagnostic measures and methods has allowed to improve results of treatment: the postoperative mortality is reduced from 17,4 % on the initial stage of research to 12,1 % - on finishing.
Key words: a rupture of arterial aneurysms, anterior circulation, acute period, surgery.