Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

СТЕПАНЕНКО АЛЛА ВАСИЛІВНА

УДК 614.2:[616-082-052 (477).004.12]:001.8

СИСТЕМА ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ ТА НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЇЇ РЕАЛІЗАЦІЇ

14.02.03 - Соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському інституті громадського здоров'я МОЗ України

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, Український інститут громадського здоров'я МОЗ України, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти: | Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Романенко Анатолій Юхимович, Український науковий центр радіаційної медицини АМН України, керівник лабораторії

доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, Інститут урології та нефрології АМН України, головний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України, директор

Провідна установа: | Дніпропетровська медична академія МОЗ України, кафедра соціальної медицини, організації і управління охорони здоров'я

Захист відбудеться " 1 " лютого 2001 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, пр. Перемоги, 34, медико-профілактичний корпус Національного медичного університету, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057 м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий " 27 " грудня 2000 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради |

О.П.Яворовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Забезпечення якісною медичною допомогою на-селення України є пріоритетним напрямком стратегічного планування політики охорони здоров'я, якою передбачається поліпшення функціонування медичної га-лузі на основі підвищення якості медичної допомоги, створення системи її забез-печення і контролю (А.М.Сердюк, 1996; Б.П.Криштопа, 1997; Р.В.Богатирьова, 1999; В.М.Пономаренко, 1999; В.Ф.Москаленко, Ю.В.Вороненко, 2000).

Проблема організації, управління та ефективного функціонування системи забезпечення якості медичної допомоги існує не тільки в Україні, а і в багатьох інших країнах незалежно від їх політичної та ідеологічної орієнтації, типу системи охорони здоров'я тощо. Вирішення питання залежить від пріоритетних соціально-економічних цінностей суспільства, додержання принципів доступності та рівноправності в наданні медичної допомоги тощо. Здоров'я нації та зусилля по його підтримці, в загальносуспільному, гуманістичному розумінні є неминущою цінністю (В.П.Корчагин, Н.Б.Найговзина, 1999; О.П.Щепин и соавт., 2000; M.Vienonen et al., 1999, та ін.).

Погіршання соціально-економічної ситуації в Україні негативно позначається на динаміці показників здоров'я населення, ускладнює процеси розвитку медичної галузі, що характеризується недостатньою ефективністю надання медичної допомоги, зменшенням її доступності і якості та незадоволеністю нею населення.

Досягнення прийнятного для суспільства рівня охорони здоров'я та гарантії якості медичного забезпечення можливе в умовах реалізації інтенсивного розвитку системи, оскільки екстенсивний напрямок вичерпав свої можливості.

В Україні впродовж багатьох десятиріч основні принципи забезпечення якості медичної допомоги формувалися відповідно до державної моделі охорони здоров'я і були адекватні поставленим завданням (И.А.Логвиненко, Т.А.Бажан, В.И.Лахтионов, 1991; Л.А.Пиріг і співавт., 1998, та ін.).

Сучасний етап розвитку системи охорони здоров'я характеризується періодом адаптації до діяльності в ринкових умовах, багатоукладністю форм власності в системі охорони здоров'я. Тому існуючі до теперішнього часу принципи і види контролю якості, механізми його забезпечення не відповідають потребам сьогодення і не можуть задовольнити як споживачів, так і на-давачів медичної допомоги. Виникла нагальна необхідність розробки нових, відповідних сучасному стану розвитку галузі форм гарантування якості медичної допомоги на основі сертифікації (акредитації і ліцензування) та стандартизації медичної допомоги.

Насамперед це стосується обгрунтування, створення і впровадження нових механізмів контролю якості діяльності медичного закладу, розробки формалізованих технологій та уніфікованих принципів оцінки якості надання медичної допо-моги в нових умовах діяльності галузі. Саме такий підхід вирішення проблеми забезпечує інтенсивний розвиток сис-теми охорони здоров'я і дозволяє вирішувати як медичні, так і правові та фінансові питання взаємодії суб'єктів охорони здоров'я. Особливого звучання проблема набуває в аспекті інтеграції України у світове товариство при вирішенні завдань, поставлених ВООЗ щодо удосконалення і безперервного розвитку якості медичної допомоги населенню з орієнтацією на кінцеві результати для забезпечення права громадян на охорону здоров'я шляхом його збереження і зміцнення.

До теперішнього часу численні дослідження стосовно якості в охороні здоро-в'я України були присвячені окремим питанням і недостатньо обгрунтовувались на-уковими розробками системного характеру (И.М.Андреева, В.М.Дидыченко, 1990; В.М.Шишкін, 1997; Т.О.Олексіюк, А.П.Гук, В.В.Омельченко, 1999, та ін.).

Актуальність проблеми щодо створення системи забезпечення якості медич-ної допомоги, обгрунтування та розробка нових її компонентів у період трансфор-мації ринкових механізмів в охорону здоров'я і зумовили виконання нашої роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Основні наукові розробки ди-сертаційної роботи увійшли до проекту “Комплексної цільової програми рефор-мування системи охорони здоров’я України” (1998р.), проекту "Національної програми розвитку системи охорони здоров'я" (1999р.), проекту міжгалузевої програми "Здоров'я нації" (2000р.), що подані до МОЗ України.

Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт, що виконувались в Українському інституті громадського здоров'я МОЗ України: № держреєстрації 0195V025427 - “Розробити стандарти технологій та якості надання медичної допомоги міському населенню в ЛПУ”, 0197V014298 - “Наукові підходи до акредитації медичних закладів та визначення рівня якості їх діяльності”, 0198V000968 - “Наукове забезпечення процесу державної акредитації медичних закладів на основі інформаційних технологій”, 0198V007361 - “Вивчення медико-соціальної ефективності впровадження та використання медичних стандар-тів, підготовка до видання та видання уніфікованих стандартів медичних техно-логій”, 0197V015256 - “Обгрунтувати та розробити програму реформування га-лузі охорони здоровя і забезпечити її супроводження 1997-2000рр.”.

Мета дослідження: науково обгрунтувати і розробити систему забезпечення якості медичної допомоги населенню України з використанням нових механізмів оцінки і контролю якості.

Задачі дослідження обгрунтовані поставленою метою і передбачали:

-

-

-

-

-

-

-

Об'єктом наукового дослідження є стандартизація лікувально-діагностичного процесу, механізми контролю якості на основі акредитації лікувально-профілактичних установ України. Предмет, який міститься в межах об'єкту дослідження - система якості медичного забезпечення населення України. Дослідження охоплює період 1991-2000 років.

Для досягнення поставленої в роботі мети було використано ряд методів. Аналіз комплексу заходів забезпечення якості медичної допомоги населенню проведений на основі аналітико-статистичного методу. Дослідження щодо ступеня задоволеності населення якістю медичної допомоги здійснено з використанням медико-соціологічного методу. Ефективність впровадження сучасних механізмів контролю якості медичної допомоги досліджувалась методом експертних оцінок, а розробка інформаційних технологій - за допомогою методу проектування інформаційно-аналітичних систем. Наукове обгрунтування і розробка системи забезпечення якості медичної допомоги здійснені з використанням методу системного підходу та аналізу, методу описового моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

-

-

-

-

-

-

Теоретична цінність одержаних результатів полягає в розробці моделі забезпечення якості медичної допомоги з включенням науково обгрунтованих сучасних компонентів гарантії якості. Розроблені методичні підходи до створення уніфікованих стандартів медичних технологій, визначена сфера їх діяльності і принципи впровадження, обгрунтована комплексна оцінка діяльності медичного закладу, що сприяє отриманню максимально об’єктивних даних. Створені інформаційні технології контролю якості медичної допомоги забезпечують зворотний зв’язок між медичними установами та управлінськими структурами всіх ієрархічних рівнів.

Практичне значення дослідження. Проведене наукове дослідження зі створення системи забезпечення якості медичної допомоги в Україні дозволило об’єктивно вивчити стан проблеми, обгрунтувати нові механізми контролю якості надання медичної допомоги і діяльності медичних закладів, методологію їх розробки та технологію впровадження для підвищення якості надання медичної допомоги населенню України.

Уперше в Україні розроблені єдині для медичної галузі “Тимчасові уніфіковані стандарти медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в ЛПУ України”, “Тимчасові стандарти обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей”, що створені для лікувально-профілактичних установ ІІ, ІІІ і IV рівнів надання медичної допомоги. Галузеві стандарти медичних технологій визначають гарантовані обсяги і види спеціалізованої медичної допомоги, що надається населенню України в лікувально-профілактичних установах.

Проведене удосконалення стандартів акредитації лікувально-профілактичних установ України слугує покращанню процесу державної акредитації. Розроблені автоматизовані інформаційні системи “Державна акредитація ЛПУ” і “Стандарти медичних технологій” підвищують ефективність професійної діяльності лікаря, апарату управління лікарні, організаторів охорони здоров’я всіх рівнів, що удосконалює процес управління системою забезпечення якості медичної допомоги.

Результати проведених наукових досліджень впроваджені на різних рівнях.

I.

II.

III.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначила напрямок, методологію і програму проведеного наукового дослідження, здійснила аналіз основних принципів контролю якості медичної допомоги, що склалися в ЛПУ України до періоду реформ. Розробила інструментарій та здійснила медико-соціологічне дослідження з вивчення якості надання медичної допомоги населенню в ЛПУ всіх регіонів України (4450 пацієнтів, 947 медичних працівників). Виконала медико-статистичну обробку даних, здійснила аналіз і оцінку отриманих результатів дослідження. Розробила науково-методичні підходи до створення галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому і дитячому населенню, теоретично обгрунтувала їх роль і місце в системі якості медичної допомоги. Здійснила наукове обгрунтування процесу ліцензування і удосконалення механізму акредитації закладів охорони здоров'я на основі корекції стандартів акредитації. Здійснила розробку концептуальної моделі автоматизованої інформаційної системи (АІС) для підтримки нових механізмів забезпечення якості медичної допомоги, науково-методичну частину роботи із впровадження АІС в діяльність ЛПУ. Обгрунтувала механізм удосконалення галузевих медичних стандартів, розробила експертні форми для оцінки їх використання, провела статистичне опрацювання матеріалу (1600 карт). Здійснила розробку моделі системи забезпечення якості медичної допомоги населенню України і науково обгрунтувала концептуальні основи управління системою якості.

Результати досліджень співавторів наукових публікацій у цій дисертаційній роботі не використані.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні положення дисертації опубліковані в тезах та доповідались на конгресах, з'їздах, конференціях.

На міжнародних науково-практичних конференціях: "Управление, организация и финансирование здравоохранения в странах СНГ" (Алма-Ата, 1995); "Жінки України: сучасний статус і перспективи" (Одеса, 1995); Українсько-Канадського партнерства в охороні здоров'я "Ефективність реформи охорони здоров'я" (Київ, 1997); "Медицинские приложения математических и инженерных наук" (Харків, 1998); “Підвищення ефективності державного управління: стан, перспективи та світовий досвід” (Київ, 2000); "Влияние многонациональных миссий ВС НАТО на организацию здравоохранения" (Київ, 2000).

На конгресах та з'їздах: Сьомому конгресі Всесвітньої Федерації Українських лікарських Товариств (Ужгород, 1998); на Третьому з'їзді соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров'я України (Одеса, 1997); на Другому з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998).

На науково-практичних конференціях державного рівня: “Удосконалення системи медико-статистичної інформації для управління охорони здоровя України” (Харків, 1995); “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією” (Київ, 1997); "Медицина і суспільство" - до 40-ї річниці Інституту геронтології (Київ, 1998); “Інформаційне забезпечення охорони здоровя в єдиному медичному просторі столиці держави” (Київ, 1998); "Оптимизация системы оказания медицинской помощи городскому населению" (Донецьк, 1998); "Сучасний стан, організація та перспективи України в нових умовах економічного розвитку з урахуванням змін форм власності" (Київ, 1999); "Організація та управління системою охорони здоров'я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі" (Житомир, 1999); "Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню з застосуванням інформаційних технологій" (Київ, 1999); на всеукраїнській конференції "Міжнародні стандарти задля миру і добробуту" (Київ, 2000); на національному семінарі МОЗ України "Реформування системи охорони здоров'я в ім'я людини" (Львів, Харків, Одеса, 1999).

Матеріали дисертації доповідались на засіданні Президії Вченої медичної ради МОЗ України (Київ, 1998); на апаратній нараді у Міністра охорони здоров’я України щодо стану впровадження тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій відповідно до Наказу №226 від 27.07.98р. (Київ, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 47 наукових працях, у т.ч. в 4 колективних монографіях, в 26 статтях у наукових журналах, перелік яких затверджений ВАК України та інших країн (в одноосібному авторстві – 9), 6 статтях - в збірниках наукових праць, в 8 матеріалах і тезах конгресів, зїздів і конференцій, 2 методичних рекомендаціях.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 210 сторінках основного тексту, має 16 таблиць та 31 рисунок. Робота складається зі вступу, аналітичного огляду, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних реко-мендацій, додатків. Список літератури містить 410 джерел, з них 131 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконані для реалізації мети і завдань роботи, проводились з використанням сучасних методів. Розроблені програма, обсяг, матеріали і методи наукового дослідження представлені на рис. 1.

Перший етап програми включав вибір напрямку дослідження, формування

Методи дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

9.

Рис. 1. Програма, методи, об'єкт та обсяги наукового дослідження

мети і завдання, обгрунтування методів і обсягу досліджень.

Метою другого етапу було вивчення набутого досвіду з питань забезпечення якості медичної допомоги економічно розвинених країн світу, колишнього Радянського союзу, СНД та стан проблеми в Україні. Виконання поставленого завдання здійснювалось за допомогою структурно-логічного аналізу та історико-інформаційного методу.

Третій етап дослідження передбачав вивчення і аналіз комплексу заходів з оцінки і контролю якості медичної допомоги, що склався відповідно до державної моделі системи охорони здоров'я, в т.ч. нормативні документи МОЗ СРСР, МОЗ УРСР, МОЗ України, управлінь охорони здоров'я міських (обласних) держадміністрацій за останні 30 років (384 накази). Аналіз заходів щодо забезпечення якості медичної допомоги, основні види і форми контролю якості медичної допомоги було здійснено за допомогою опитувальника "Питання забезпечення якості медичної допомоги в ЛПУ України" серед головних лікарів ЛПУ або їх заступників Дніпропетровської, Донецької, Харківської, Миколаївської, Чернігівської, Київської, Львівської областей різних регіонів України. Кількість медичних установ різних рівнів (102) була визначена за допомогою методики багатоступеневої вибірки. Проведений аналіз щорічних звітів про діяльність цих установ за період 1996-1998рр.

Логічним продовженням вивчення даного питання було дослідження думки пацієнтів, медичних працівників, організаторів охорони здоров'я щодо якості надання медичної допомоги в закладах охорони здоров'я (четвертий етап). Медико-соціологічне дослідження проведене у п'яти регіонах України: Південно-Східному, Південному, Північно-Східному, Центральному, Західному, одноразово (1997р.) в лікувально-профілактичних установах II, III і IV рівнів (районні лікарні, ЦРЛ, міські, обласні лікарні) в амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних відділеннях хірургічного та терапевтичного профілю. Обсяг соціологічного дослідження становив 4450 опитаних пацієнтів, 524 лікаря та 423 організатори охорони здоров'я України. Розрахунки вибіркової сукупності здійснювалися згідно із загальноприйнятою для соціологічних досліджень методикою. Структура аналізу соціологічного дослідження включала в себе: систематизоване надання і опис первинної інформації; виявлення соціальних фактів та закономірностей; узагальнення одержаних результатів. Для опрацювання анкет було використано пакет програм "ОСА" (обробка соціологічних анкет), яка є комп’ютерною програмою аналізу первинної соціологічної інформації. Для вирішення поставлених завдань застосовувались аналітично-статистичний, медико-соціологічний, медико-статистичний методи.

Наступний етап роботи передбачав науково-методичне обгрунтування, створення і впровадження нових, сучасних механізмів забезпечення якості медичної допомоги, відповідних до умов функціонування галузі з елементами ринкових принципів, на основі акредитації закладів охорони здоров'я, ліцензування і стандартів медичних технологій. Проведене експертне опитування щодо доцільності впровадження в практичну діяльність ЛПУ уніфікованих стандартів медичних технологій. Експертна група складалась із висококваліфікованих спеціалістів в галузі охорони здоров’я, а саме, начальників управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій та їх заступників (44). Дослідження проведене методом відкритої дискусії і опитування за допомогою спеціально розробленої анкети. Концептуальна схема дослідження включала визначення сфери застосування уніфікованих стандартів медичних технологій та вплив факторів, які діють на об'єкт, що досліджується, їх ролі в системі охорони здоров'я України. Результати дослідження підлягали статистичній обробці і аналізу. Як показник ступеня узгодженості думок експертів підраховувалась дисперсія або середнє квадратичне співвідношення. Поставлені задачі вирішувались із застосуванням методів структурно-логічного аналізу та експертних оцінок.

Ефективність використання нових механізмів гарантування якості медичної допомоги оцінювалась на прикладі лікувально-профілактичних установ Київської, Донецької, Харківської, Миколаївської, Чернігівської, Львівської областей. Дані території представляють всі регіони України, що дозволяє отримати об'єктивні репрезентативні дані щодо апробації окремих компонентів системи забезпечення якості медичної допомоги. Технологія проведення експерименту базувалась на зіставленні облікової інформації (медична карта стаціонарного хворого ф. 003/у) зі стандартом медичної допомоги як для основного, так і для супутнього діагнозу та оцінці ступеня виконання стандарту медичних технологій за допомогою спеціально розроблених форм: протоколів і карт експертної оцінки (1600). Експертна оцінка здійснювалась за принципом ранжування медичних заходів за нозологічною формою з визначенням питомої ваги у відсотках кожного способу діагностики або лікування (методу, маніпуляції, процедури та ін.) залежно від значущості для отримання позитивного результату лікування.

Інформаційне забезпечення процесів стандартизації і державної акредитації закладів охорони здоров'я являло собою мету наступного етапу роботи, результатом якої є розробка автоматизованої інформаційно-довідкової та інформаційно-аналітичної систем з використанням методу проектування інформаційно-аналітичних систем, а саме:

-

-

Для побудови концептуальної моделі АІС був застосований метод ER-діаграм (Entity-Relationship, об'єкт - зв'язок). Розроблені чотири види анкет для опитування пацієнтів, лікарів, медичних сестер щодо якості надання медичної допомоги в закладі охорони здоров'я, що акредитується.

Результати досліджень, що виконані на попередніх етапах роботи, дозволили обгрунтувати і розробити модель системи забезпечення якості медичної допомоги населенню України. Для цього був використаний метод системного підходу та аналізу, метод описового моделювання, за допомогою яких цілісна система забезпечення якості медичної допомоги представлена новими її компонентами, які водночас можуть виступати як самостійні підсистеми.

Використання наведених методів соціально-гігієнічного дослідження, аналіз та опрацювання отриманих даних в обсягах репрезентативної вибірки дозволили отримати вірогідні результати досліджень та науково обгрунтувати шляхи реалізації системи забезпечення якості медичної допомоги населенню України.

Результати досліджень та їх обговорення. Для оцінки якості медичної допомоги в ЛПУ України були виділені адекватні критерії і показники, що визначали ефективність заходів щодо забезпечення якості медичної допомоги відповідно до державної моделі системи охорони здоров'я:

-

-

-

Нами також були досліджені етичні і деонтологічні аспекти взаємовідносин у ланці "пацієнт-лікар", ставлення населення і медичних працівників до нинішньої системи охорони здоров'я, до питання реформування галузі та ін., що дозволяє отримати всебічну і максимально об'єктивну інформацію з досліджуваної проблеми.

Загальні організаційні і методичні принципи контролю якості медичної допомоги, що склались протягом останніх десятиріч, були визначені за допомогою аналізу галузевих нормативних документів за останні 30 років.

Дослідження стосовно визначення рівня гарантії якості надання медичної допомоги, основних видів і форм контролю якості, ресурсного забезпечення проведено в типових ЛПУ всіх регіонів України.

Аналіз даних щодо кваліфікаційного рівня та укомплектованості лікарями і середнім медичним персоналом штатних посад в ЛПУ як важливого компонента якості надання медичної допомоги показав, що спостерігається тенденція зменшення укомплектованості цих категорій у ЦРЛ (88,72,1% лікарів і 91,21,8% середніх медичних працівників) порівняно з міськими лікарнями (90,12,4% і 94,2,3% відповідно) та обласними лікарнями (93,21,9% і 96,02,0%).

Дані щодо кваліфікаційного рівня лікарів і середнього медичного персоналу в ЛПУ України свідчать, що найбільша чисельність атестованих лікарів спостерігається в обласних лікарнях (53,3%) і складається вона за рахунок атестованих на І і ІІ категорії, меншою мірою за рахунок вищої і ІІІ категорій (табл.1).

Експертиза якості надання медичної допомоги пацієнтам в ЛПУ здійснювалась за допомогою п'ятирівневого контролю якості і є функцією завідувачів структурними підрозділами ЛПУ (перший рівень), заступників головних лікарів з клініко-експертної роботи (другий рівень), клініко-експертних комісій ЛПУ (третій рівень), клініко-експертних комісій територіальних медичних об'єднань (четвертий рівень контролю), експертної комісії обласного (міського) управління охорони здоров'я .

Таблиця 1

Кількість атестованих лікарів і середнього медичного персоналу в ЛПУ

Рівень медичного закладу | Атестовані лікарі ( у %) | Атестовано середнього медичного персоналу (у %)

Вища | I | II | III | Всього

II | 2,7 | 14,1 | 13,9 | 10,5 | 46,2 | 26,3

III | 5,4 | 13,2 | 21,6 | 10,8 | 51,0 | 31,5

IV | 5,8 | 15,0 | 21,3 | 11,2 | 53,3 | 36,4

Проведений аналіз даних щодо заходів із забезпечення технологічного компоненту якості медичної допомоги і процесу її надання в ЛПУ України (табл. 2). Крім зазначених заходів у всіх медичних установах використовувались схеми, еталони експертної оцінки щодо якості та своєчасності діагностики і лікування, здійснювалась експертиза контролю якості ведення документації, аналіз випадків внутрішньолікарняного інфікування та ускладнень, проводились науково-практичні конференції тощо.

Таблиця 2

Основні заходи із забезпечення якості медичної допомоги

в ЛПУ України різного рівня (у %)

Найменування заходів із гарантії якості | Рівень надання медичної допомоги

ЦРЛ | Міські лікарні | Обласні лікарні

Наявність офіційних документів (наказів, інструкцій, положень) галузевого, обласного, установчого рівнів щодо гарантії якості. | 100,0 | 100,0 | 100,0

Застосування експертних оцінок якості лікувально-діагностичного процесу:

-

-

-

20,0

80,0

100,0 |

70,0

30,0

100,0 |

100,0

-

100,0

Проведення медико-соціологічного дослідження пацієнтів протягом останнього року з метою виявити їх думку про якість медичного обслуговування | 54,0 | 82,5 | 83,3

Використання результатів опитування для підвищення якості медичної допомоги | 40,0 | 72,0 | 75,0

Наявність і виконання (локальних) медичних стандартів у лікарні | 46,0 | 90,0 | 100,0

Наявність офіційної процедури реєстрації скарг пацієнтів | 100,0 | 100,0 | 100,0

Детальне вивчення та аналіз розходжень патологоанатомічного і клінічного діагнозів, аналіз показників летальності | 100,0 | 100,0 | 100,0

Використання АСУ в медичних закладах | - | 2,0 | 9,8

Комп'ютеризація реєстрації пацієнтів в амбулаторно-поліклінічних відділеннях | - | - | 2,9

Аналіз основних показників експертної оцінки якості надання медичної допомоги в ЛПУ України різних рівнів показав, що своєчасність діагностики та комплексного лікування спостерігалась в ЛПУ ІІ рівня у 85,21,2% випадків, ІІІ рівня - 87,51,8%, ІV - 91,63,2%, своєчасність і повнота параклінічних обстежень: в ЛПУ ІІ рівня - 89,81,7%, ІІІ рівня - 89,22,1%, ІV - 93,62,3%. Бажаний результат лікування був досягнутий у 92,31,7% пацієнтів ЛПУ ІІ рівня, у 93,42,2% пацієнтів ЛПУ ІІІ рівня і 91,81,9 - ІV рівня. Показники загальної летальності в ЛПУ ІІ рівня становили 1,05%о, ІІІ рівня - 1,09%о, ІV - 1,26%о.

Найвищій рівень лікарняної летальності в медичних закладах обласного рівня можна пояснити наявністю більш тяжкого контингенту хворих, які отримують високоспеціалізовану медичну допомогу, що узгоджується із середньостатистичними даними по Україні. Одним із основних показників використання ресурсів в охороні здоров'я є середня тривалість перебування хворого в стаціонарі, яка становила в ЦРЛ 20,0, в міських лікарнях - 17,2 і в лікарнях обласного рівня - 16,7.

Проблема забезпечення якості медичної допомоги та її організаційні аспекти, соціально-побутові умови перебування в стаціонарі хворих, забезпеченість медичних закладів необхідними ліками та засобами медичного призначення, взаємовідносини в ланцюжку "пацієнт-лікар-медсестра", етико-деонтологічні характеристики діяльності лікаря, проблема удосконалення якості надання медичної допомоги та системи охорони здоров'я в цілому - ось основне коло питань, яке було розглянуто через призму даних соціологічного дослідження. Поглибленому вивченню було піддано 4450 анкет пацієнтів у віці від 18 років. Враховувався вплив таких соціальних факторів, як рід занять, місце проживання, вік, освіта, соціальний статус.

Аналіз отриманих даних показав, що позитивний результат лікування на стаціонарному етапі (поліпшення стану і одужання) був досягнутий у 84,91,7% пацієнтів Південно-Східного регіону, 72,32,1% - Південного, 89,41,8% - Північно-Східного, 94,41,1% - Центрального і 94,31,2% - Західного регіонів. Вірогідної різниці між даними респондентів міста і села, пацієнтами терапевтичного і хірургічного профілю ЛПУ щодо оцінки кінцевого результату лікування не відзначалось.

Повністю задоволені якістю отриманої медичної допомоги 68,22,3% пацієнтів стаціонарів і 82,41,5% пацієнтів амбулаторно-поліклінічних відділень Південно-Східного регіону і тільки 36,01,9% і 28,61,6% - Південного (p0,05).Дані представлені на рис.2. Найбільший відсоток задоволених в Південно-Східному регіоні спостерігався серед жінок - 52,5,2,3%, чоловіки складали 47,52,3% (p0,05). Рівень якості надання медичної допомоги, що визначався пацієнтами, досить суттєво коливався в окремих регіонах. Формування ставлення пацієнтів до цієї проблеми залежало від багатьох чинників, в тому числі, від задоволеності соціально-побутовими умовами в стаціонарних відділеннях терапевтичного і хірургічного профілю.

Позитивно оцінили цей аспект 36,42,2% пацієнтів Південно-Східного регіону, найбільша кількість задоволених (і все ж менше половини опитаних) належала до Північно-Східного регіону - 45,62,4%, а найменший відсоток задоволених спостерігався в Південному і Центральному регіонах України -

Рис. 2. Задоволеність пацієнтів стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних відділень ЛПУ всіх регіонів України медичною допомогою

31,92,4% і 31,02,2% відповідно. Серед всіх факторів, що формували соціально-побутову проблему, найбільш поширеними були незадоволеність пацієнтів харчуванням та відсутність в ЛПУ ліків і засобів медичного призначення. За даними опитування, надзвичайно низька забезпеченість ліками спостерігалась в ЛПУ Північно-Східного регіону, де вона становила 2,90,8%. Найбільш благополучний в цьому аспекті є Південно-Східний регіон - 59,42,3% пацієнтів були забезпечені ліками в стаціонарі, на другому місці - Західний регіон - 34,12,4%, третє і четверте місце займають Південний і Центральний регіони. Серед причин, що характеризують незадовільне ставлення пацієнтів амбулаторно-поліклінічних відділень до якості та організації роботи ЛПУ, були названі: черга на прийом до лікаря - 25,61,8% опитаних в Південно-Східному і 57,12,3% в Південному регіоні, нераціональний графік роботи дільничного лікаря - 13,11,7% і 25,42,0% відповідно, відсутність необхідних спеціалістів - 27,71,9% і 21,31,8% та ін.

Здійснений аналіз показує, що задоволеність пацієнтів якістю медичної допо-моги (наприклад в Південно-Східному, Західному регіонах) сформована, певною мірою, за рахунок досягнення позитивного результату лікування, добрих взаємовід-носин з медичним персоналом, наявністю в медичному закладі ліків та засобів ме-дичного призначення тощо. У регіонах, де недостатньо уваги приділяється органі-заційним аспектам надання медичної допомоги, побутовим умовам, виникають про-блемні ситуації у взаємовідносинах пацієнтів і медичного персоналу, відсутні ліки і належне харчування в стаціонарі або необхідні спеціалісти в амбулаторно-поліклі-нічних відділеннях та ін., формується і негативне ставлення до якості надання ме-дичної допомоги (як приклад, ситуація в ЛПУ Південного регіону).

Покращання стану в системі охорони здоров'я України пацієнти пов'язують із проведенням її реформування. За її перебудову висловились 89,41,4% пацієнтів Південно-Східного регіону, 62,32,3% - Південного, 94,11,2% - Північно-Східного, 92,91,2% - Центрального, 83,21,9% - Західного регіону. Вірогідної різниці між відповідями пацієнтів різних регіонів щодо реформи в охороні здоров'я не спостерігалося, що свідчить про об'єктивне існування комплексу проблем у медичній галузі і переконаність населення (навіть у більш "благополучних" регіонах), що ці проблеми в цілому по країні мають бути вирішені на державному рівні.

Проведене опитування серед лікарів медичних установ, які займають місце між споживачем медичної допомоги і всією системою її надання і першими відчувають усі негаразди, протиріччя і деформації, наявні в галузі, показало, що задоволені своєю роботою 27,72,0% респондентів. Умовами для реалізації своїх професійних можливостей задоволені 35,22,1% опитаних, 87,11,5% респондентів вважають, що заробітна плата не відповідає виконаній роботі за її обсягом і інтенсивністю. Стосовно питання оснащеності ЛПУ медичним обладнанням, то лише 24,51,9% респондентів вважають її достатньою.

Одним із найбільш важливих і актуальних було питання про ставлення лікарів до реформування галузі охорони здоров’я, про необхідність якого заявили 92,61,1%. Найвищий відсоток респондентів визначили своє позитивне ставлення до реформи охорони здоров'я на засадах системи медичного страхування – 59,02,1%. Свою прихильність до бюджетно-страхової медицини висловили 28,72,0%, а до бюджетної – лише 4,90,9%.

Опитування організаторів охорони здоров’я стосувалось основних проблем галузі, питань реформування та його напрямків, ступеня готовності апарату управління лікарень до змін та перетворень. Аналіз оцінки стану системи охорони здоров’я України показав, що забезпеченість ЛПУ ресурсами різних видів вкрай незадовільна: фінансові труднощі мають 91,61,3% опитаних, проблеми кадрового забезпечення - 52,12,4% (табл. 3).

Таблиця 3

Оцінка організаторами охорони здоров'я стану існуючої системи охорони здоров’я України (у %)

Види ресурсів | Задовільна оцінка | Незадовільна оцінка | Не відповіли

Кадри | 43,22,4 | 52,12,4 | 4,71,2

Медичне устаткування і ліки | 30,42,3 | 67,3 2,3 | 2,31,1

Харчування | 31,92,3 | 65,42,3 | 2,71,1

Опалення | 39,42,4 | 58,82,4 | 1,81,1

Фінанси | 7,81,3 | 91,61,3 | 0,61,1

У зв'язку з цим, за реформування нинішньої системи охорони здоров'я висловилися 93,81,2% опитаних, на засадах страхової медицини - 63,42,3%.

Узагальнюючи отримані дані, слід зазначити, що система заходів у ЛПУ України щодо забезпечення населення якісною, ефективною і доступною медичною допомогою, яка складалась і коригувалась у галузі протягом останніх десятиріч, була адекватна до поставлених цілей і завдань бюджетної моделі системи охорони здоров'я і за достатнього державного фінансування в основному забезпечувала потреби галузі щодо принципів, видів і механізмів гарантування якості медичної допомоги на рівні відомчого і установчого контролю. На сучасному етапі охорона здоров'я потребує відповідного системного забезпечення циклу щодо якості надання медичної допомоги, її підвищення та розвитку позавідомчих форм контролю якості, що потребує державних гарантій для застосування цих процесів та відповідних організаційних, управлінських рішень стосовно підвищення якості медичної допомоги на основі нових механізмів, процесів і технологій.

Розробка і наукове обгрунтування сучасних механізмів забезпечення якості медичної допомоги здійснювались на основі трьох її компонентів: стандартизації медичних технологій, акредитації закладів охорони здоров'я та їх ліцензування. Такий підхід характеризується наявністю окремих, але взаємопов'язаних елементів, що здатні самостійно функціонувати в єдиній, цілісній, складній системі забезпечення якості медичної допомоги.

У науково-методичному плані в основу створення медичних стандартів було покладено використання сучасних технологій діагностики та лікування, тобто методів, способів, схем, консультацій спеціалістів, що спрямовані на досягнення найбільшої ефективності результату лікування хворого. Важливою умовою їх розробки була єдність та адекватність діагностичного і лікувального процесу, їх взаємозв'язок з урахуванням нозологічної спрямованості, додержання необхідних обсягів, послідовності, кратності діагностично-лікувальних заходів з погляду єдиного технологічного процесу. В основу стандартів покладено використання медичних технологій з урахуванням наукових розробок, традицій, особливостей способів та методів лікування, надбання наукових шкіл, що склалися в Україні.

Оцінка якості кінцевого результату лікування здійснюється на основі суб'єктивних і об'єктивних критеріїв, закладених у медичний стандарт. Перелік нозологічних форм поданий відповідно до МКХ-10, що є важливою умовою для досягнення зіставлюваності статистичної інформації для країн - членів ВООЗ. Медичні стандарти мають уніфікований характер, розроблені за єдиними вимогами та структурно-функціональними компонентами, що дозволяє застосовувати і єдині критерії їх оцінки.

Визначення основних методичних підходів розробки стандартів надало можливість створити формалізовані комплекси (або програми) діагностики і лікування різних захворю-вань, основним завданням яких є розвиток стандартизованих технологій медичної допомоги, послуг та пошук нових способів підвищення потенційних можливостей медичної служби. Формалізований опис медичних стандартів по основних медич-них службах здійснено Головними спеціалістами МОЗ України та фахівцями про-фільних науково-дослідних інститутів МОЗ і АМН України.

У стандартах медичних технологій представлені лабораторні, функціональні, рентгенологічні та інші методи діагностичного дослідження; медикаментозне та немедикаментозне лікування; реабілітаційні заходи відповідно до встановлених технологій медичної практичної діяльності та затверджених інструктивних матеріалів надання медичної допомоги (табл. 4).

Таблиця 4

Фрагмент галузевих уніфікованих стандартів з онкології: лікування нефробластоми (пухлини Вільмса)

№

п/п | Нозоло-гічна форма | Шифр

МКХ-10 | Перелік діагностичних процедур | Обсяг лікувальних заходів

1 | 2 | 3 | 4 | 5

35 | Нефро-бластома (пухлина Вільмса) | С64 | Аналiзи сечi, кровi. Цитологiчне дослiдження сечi. Трансабдомі-нальна пальпацiя пухлини. Ультразвукове дослідження з пункційною біопсією. Екскреторна урографiя. Комп'ютерна томографія. Ниркова ангiографiя | Хіміотерапія за схемами, що включають вінкристин 1,5 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2, доксорубіцин 30 мг/м2, дактиномiцин 0,5 мг/м2. Операція - повна або часткова нефректомiя. Оперативне лiкування за наявності первинно операбельної пухлини відразу пiсля встановлення дiагнозу, при тривалій хіміотерапії - через 10-14 днiв. У разі відсутності ефекту передопераційної хіміотерапії - передопераційна ТТ 20 Гр, операція через 10-14 днів. Пiсляоперацiйна ТТ 20