МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Шитова Ганна Валентинівна

УДК: 618.12-007.271:616.381-072.1

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
З ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНИМИ ФОРМАМИ
НЕПЛІДНОСТІ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ
ЛАПАРОСКОПІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: Академік АМН України,
доктор медичних наук, професор
Запорожан Валерій Миколайович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Іванюта Лідія Іванівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок, м. Київ

доктор медичних наук, професор
Зелінський Олександр Олексійович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства
та гінекології № 

Провідна установа: Національний медичний університет
ім. акад. О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства та гінекології № 1

Захист відбудеться 21.11.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського держав-ного медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіхівський,2)

Автореферат розісланий 20.10.2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н. Соболев Р. В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Неплідність у шлюбі – проблема, що займає особливе місце в медицині. Відповідно до даних ВОЗ частота неплідних шлюбів становить 10-15% серед усіх подружніх пар (WHO,1995). Великого значення проблема неплідного шлюбу набуває у зв’язку із демографічною ситуацією, що склалася в Україні за останні роки. Згідно з даними МОЗ України, у нашій країні нараховується більш 1 млн. неплідних подружніх пар (Н.Г.Гойда, 1998). Серед жіночих чинників неплідності головне місце займають трубно-перитонеальні форми, питома частота яких становить від 30 до 70% (Л.І.Іванюта, 2000; Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 2000; J.M.Phillips, 1997).

На сьогоднішній день у веденні жінок із трубно-перитонеальними формами неплідності намітився помітний прогрес, пов’язаний з широким впровадженням в репродуктивну медицину малоінвазивних ендохірургічних технологій та методів допоміжної репродукції (В.М.Запорожан, 1999; І.З.Гладчук, 1999; В.І.Грищенко, М.І.Козуб, 1999; О.О.Зелінський та співавт., 1999).

Проте дотепер багато питань тактики ведення хворих із трубно-перитонеальними формами неплідності залишаються не вирішеними. Особливо це стосується хворих із дистальними оклюзіями маткових труб легкого або помірного ступеня тяжкості. Використання лапароскопічної реконструктивно-пластичної хірургії саме при таких формах трубно-перитонеальної неплідності дозволяє відновити прохідність маткових труб у 77-95% випадків та завагітнити природним шляхом 25-65% хворим. Хоча ці результати порівнянні з тими, що спостерігаються після проведення реконструктивно-пластичних операцій із застосуванням мікрохірургічної техніки, до уваги беруться переваги лапароскопії, пов’язані з її меншою інвазивністю (В.І.Грищенко, 1998; В.М.Запорожан, 1998; Л.В.Адамян, 1998; Г.М.Савельева, 2000; Х.А.Хирш,1999).

Серед чинників, що знижують ефективність лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій, провідну роль посідають процеси післяопераційного спайкоутворення, що призводить до реоклюзії маткових труб та повторного виникнення перитонеального чинника. З метою мінімізації процесу післяопераційного спайкоутворення в інтраопераційному та післяопераційному періодах розроблені різноманітні заходи (В.І.Грищенко, М.І.Козуб, 1999). У літературі відсутні повідомлення про ефективність застосування комплексу реабіліта-ційних заходів, що включають інтраопераційне утворення гідроперитонеума розчинами декстранів, а також вправи ЛФК, курс гідротубацій та фізіопроцедур у післяопераційному періоді. Можна припускати, що використання такого комплексного підходу буде сприя-ти поліпшенню найближчих і віддалених результатів лікування. Викликає зацікавлення вивчення залежності віддалених репродуктивних результатів ендохірургічних операцій від характеру і ступеня ураження маткових труб, тривалості неплідного періоду, віку хворих та типу використаної ендоскопічної оперативної техніки.

Таким чином, розробка нового патогенетично обгрунтованого методу лікування хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності із застосуванням лапароскопічної хірургії та програми реабілітаційних заходів, застосованих на інтра- та післяопераційному етапах лікування, є актуальною проблемою сучасної репродуктивної гінекології.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з плановою науково-дослідною темою ОДМУ “Проблеми материнства, дитинства та сім’ї в сучасних соціально-економічних умовах України” (№держреєстрації 0196U018907). Автор є виконавцем фрагменту цих науково-дослідних робіт, присвячених відновленню репродуктивної функції у неплідних хворих.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності реконструктивно-пластичних лапароскопічних операцій у хворих із трубно-перитонеальними формами неплідності шляхом застосування на інтра- та післяопераційному етапах патогенетично обґрунтованої програми реабілітаційних заходів.

У відповідності до обраної мети були визначені наступні основні задачі дослідження:

1. Дати клініко-параклінічну характеристику хворим та провести ретроспективний аналіз діагностичної цінності ендохірургічних втручань при неплідності, що обумовлена дистальною трубною оклюзією, перитонеальним чинником та їх поєднанням.

2. Вивчити ефективність лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при різноманітних формах трубно-перитонеальної неплідності в залежності від типу використаної ендоскопічної оперативної техніки, віку хворих, тривалості неплідного періоду, характеру ураження маткових труб, розповсюдження спайкового процесу і кількості додаткових чинників неплідності.

3. Розробити комплексну програму ведення хворих із трубно-перитонеальною неплідністю із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій і реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження частоти післяопераційного спайкоутворення, реоклюзій маткових труб і підвищення репродуктивних результатів.

4. Оцінити ефективність розробленого методу комплексного лікування хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності з застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій та програми реабілітаційних заходів.

Об’єкт дослідження – трубно-перитонеальна неплідність.

Предмет дослідження – репродуктивні результати у хворих із трубно-перитонеальними формами неплідності після проведення комплексного лікування із застосуванням лапароскопічної хірургії.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використані клініко-лабораторні, інструментальні, спеціальні рентгенологічні, ендоскопічні та статистичні методи.

Наукова новизна роботи. Вперше проведено ретроспективний аналіз діагностичної цінності ендоскопічних втручань при неплідності, що обумовлена дистальною трубною оклюзією, перитонеальним чинником та їх поєднанням.

Вперше проведена комплексна оцінка найближчих та віддалених результатів лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при дистальних трубних оклюзіях, перитонеальному чиннику та їх поєднанні в залежності від ступеня тяжкості спайкового процесу, типу використаної ендохірургічної техніки.

Вперше розроблена програма ведення хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності з використанням оперативної лапароскопії і комплексу реабілітаційних заходів та вивчена її ефективність. Розроблена, вивчена ефективність і впроваджена в практику власна методика лапароскопічної сальпінгостомії (Спосіб лікування трубної неплідності: Пат. 29267 А Україна, МПК 6 А 61 В 17/42, 1/32.-№98041825; Заявл. 09.04.1998; Опубл. 16.10.2000, Бюл. №5-ІІ).

Вперше доведено, що репродуктивні результати в хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності залежать від виду застосованої оперативної техніки лише при легких формах трубної оклюзії та спайковому процесі придатків матки І–ІІ ст. (J.F.Hulka, 1985), а також погіршуються при віці хворих понад 30 років, тривалості неплідного періоду більше 3 років та за наявності додаткових чинників неплідності.

Практичне значення роботи. Розроблена, обгрунтована та запропонована для практичної охорони здоров’я методика сальпінгостомії при дистальних трубних оклюзіях ІІ–ІІІ ст. тяжкості та комплексна програма реабілітаційних заходів у неплідних хворих, які перенесли реконструктивно-пластичні лапароскопічні операції. Комплексне лікування хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності із застосуванням лапароскопічної хірургії сприяє підвищенню ефективності лікування хворих із дистальними трубними оклюзіями І–ІІ ст. та легко-му і помірному спайковому процесі придатків матки і є методом вибору.

Результати дослідження та запропонований метод лікування впроваджені в роботу гінекологічних та ендохірургічних відділень у містах Одеса, Дніпропетровськ, Миколаїв, Херсон, Чернівці.

Результати дослідження впроваджені в учбовий процес кафедри акушерства та гінекології ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором розроблені програма і методологія ретро- і перспективних досліджень, здійснено інформаційно-патентний пошук, планування роботи. Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, забір матеріалу для бактеріологічних досліджень, виконано 65% гістеросальпінгографій, прийнято участь у проведенні 336 ендохірургічних операцій, у тому числі у 256 випадках в якості хірурга.

Статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертації виконані автором самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи докладені на Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997), на І Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997), на конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології” (Одеса, 1999), на Міжрегіональній науково-практичній конференції “Немедикаментозні методи лікування в акушерстві та гінекології” (Одеса, 2000), на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001), за-сіданнях асоціації акушерів-гінекологів м.Одеси, м.Миколаєва (1998, 1999, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт. З них 4 у наукових фахових виданнях. Отримано деклараційні патенти на 2 винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 10 таблицями, 13 рисунками. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідженнь, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел, який складається з 279 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстеженням було охоплено 298 жінок, що страждають трубно-перитонеальними формами неплідності, яким протягом 1996-2000 рр. було проведено 336 ендоско-пічних втручань. Згідно з задачами роботи ретроспективному ана-лізу були піддані історії хвороби і протоколи операцій усіх 298 хворих та дані контрольних обстежень через 12-36 місяців після хірургічних втручань.

Неплідні жінки були обстежені згідно з алгоритмом діагностики неплідності, рекомендованим Всесвітньою організацією охорони здоров’я (WHO, 1996). Звертали увагу насамперед на такі скарги, як тазові болі, розлади менструальної функції. Докладно вивчався гінекологічний анамнез, зокрема, характер перенесених запальних захворювань геніталій, перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини, тривалість неплідного періоду.

Всім хворим до початку лікування та у ході контрольних обстежень проводили ультразвукове сканування органів малого тазу із застосуванням трансабдомінального та трансвагінального датчиків, вивчали функціональну активність яєчників та проводили посткоітальний тест.

Гістеросальпінгографія (ГСГ) була проведена у 239 хворих. Дослідження проводили за умови відсутності активних запальних процесів в області малого таза у ранню фолікулінову фазу. Застосовували рентгенологічний апарат фірми “Siemens” з електронно-оптичним перетворювачем та водорозчинні рентгенконтрастні речовини (урографін, верографін, триомбраст). Контрастна ультразвукова гістеросальпінгоскопія виконана 34 хворим. За результатами ГСГ визначали ступінь ураження дістальних відділів маткових труб, за-стосовуючи класифікацію Donnez J. (1988).

Обстеження неплідних пар проводилось за участю андролога. У чоловіків вивчали клініко-анамнестичні дані, проводили об’єктивне обстеження та оцінювали спеціальний урогенітальний статус. Спермограми виконували двічі з інтервалом не менш як 14 днів. Оцінка результатів спермограми проводилась за стандартами, рекомендованими ВООЗ (1992).

На заключному етапі обстеження у всіх пацієнток виконували ендоскопічні втручання. Для проведення ендоскопічних втручань застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва “Karl Storz” та “Martin” (Німеччина), “Circon Acmi” (США). Для виконання оперативних ендоскопічних втручань використовували апарат для високочастотної електрохірургії МЕ-400 “Martin” (Німеччина) і генератор алюмо-ітрій-гранатового лазера Medilas 4060N MBB (Німеччина).

Лапароскопії проводили за типовою методикою (J.Phillips, 1991). Знеболення здійснювали шляхом ендотрахеального наркозу.

За результатами лапароскопічного обстеження оцінювали ступінь тяжкості спайкового процесу придатків матки згідно класифікації J.(1987), ступінь оклюзії маткових труб згідно класифікації J.(1989), встановлювали заключний ендоскопічний діагноз і визначали обсяг ендохірургічного втручання.

З приводу трубно-перитонеальних форм неплідності виконували такі основні типи реконструктивно-пластичних лапароскопічних втручань: адгезіолізис, сальпінгооваріолізис, дістальні тубопластики (фімбріопластики та сальпінгостомії). Використовували електрохірургічну та Nd-YAG-лазерну оперативну техніку. Сальпінгостомії проводили за типовою та розробленою нами методикою. За наявності супутньої патології внутрішніх статевих органів виконували консервативну хірургію ендометріозу, консервативну міомектомію, енуклеацію кіст яєчників, резекцію або часткову деструкцію полікістозних яєчників.

Хромосальпінгоскопії застосовували для контролю ефективності дістальних тубопластик.

Відповідно до мети роботи всі пацієнтки були розподілені на дві групи. Основну групу (І група) становили 179 хворих, у яких реконструктивно-пластичні ендохірургічні втручання поєднувались з розробленим нами комплексом реабілітаційних заходів. Групу порівняння (ІІ група) становили 119 пацієнток, у яких ендохірургічне лікування проводилося за стандартною методикою. У рамках обох груп в залежності від форми неплідності було виділено три підгрупи – А, Б і В: А – ізольована перитонеальна форма, Б – дистальна трубна окклюзія та В – поєднана трубно-перитонеальна форма. Клінічні групи були порівняні за основними досліджуваними показниками та підібрані за методом рандомізації (Табл.1).

Запропонована нами комплексна програма реабілітаційних заходів включає: а) інтраопераційне створення гідроперітонеума розчином реополіглюкіна (в кількості 400 мл), який за рахунок осмотичної дії та виникнення "сіліконізуючого ефекту" і ефекту "флотації" рухомих органів малого тазу сприяє профілактиці формування спайкового процесу (Г.М.Савельева, И.В. Федоров, 2000); б) активне ведення раннього післяопераційного періоду з використанням вправ ЛФК (В.Е.Васильева, В.А.Макарова, 1991); в) гідротубації з метою про-філактики реоклюзій маткових труб у перші дві доби післяопераційного періоду (Л.В.Адамян, 2000); г) ампліпульс-терапію, яка сприяє відновленню функціональної активності нервово-м’язових елементів маткових труб та поліпшенню кровопостачання органів малого тазу (В.М.Стругацкий, Арсланян К.Н., 1996).

Підрахунки результатів дослідження проводили за допомогою методу варіаційної статистики та непараметричних методів. Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному комп’ютері в електронних таблицях MS Excel 97. Проводили кореляційний аналіз за допомогою критерію узгодження Спірмена (для рангових варіант).

Примітка: * – n=294, ** – n=194.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався в межах 19 – 39 років та в середньому становив 26,7 ? 1,4 років. Первинною неплідністю страждало 61,7%, вторинною – 38,3% обстежених пацієнток. У більшості обстежених хворих (58,6%) тривалість неплідного періоду становила понад 3 роки (Табл.1).

У 145 (74,7%) пацієнток запальні захворювання статевої сфери, які спричинилися до трубно-перитонеальної неплідності, були наслідком інфекцій, що передаються статевим шляхом. Кожна третя пацієнтка була інфікована хламідіями, кожна друга – іншими видами мікроорганизмів TORCH-комплексу. Гонококова інфекція в поєднанні з трихомоніазом виявлялась в 21,4% випадків, з уреаплазмозом – в 20,8%. У 30,2% хворих виявлялись стрептококи, у 32,1% – стафілококи, у 15% – кишкова паличка. Вищевикладене узгоджується з даними багатьох авторів (С.С.Леуш, 1999; Л.А.Адамян, 2000).

Оперативні втручання на органах черевної порожнини та малого тазу раніше перенесли 77,1% обстежених хворих, що було однією з основних причин розвитку перитонеального чинника неплідності. Внутріматкові втручання мали місце у 38,9% пацієнток, лапаротомії – у 20,5%, лапароскопічні операції – у 9,7%. Мимовільні викидні та патологічні пологи перенесли 69,7% хворих з вторинною неплідністю.

За даними ГСГ, частота непрохідності маткових труб у всіх обстежених жінок становила 85,1%. Перитонеальний фактор неплідності був запідозрений у 15,9% хворих. Однобічне ураження придатків матки спостерігалось у 8,9% пацієнток, у решти (91,1%) – двобічне. Частота непрохідності маткових труб у пацієнток з первинною та вторинною неплідністю за нашими даними суттєво не відрізняється.

Даних клініко-лабораторних і додаткових інструментальних методів дослідження для постановки діагнозу трубно-перитонеальної неплідності до проведення лапароскопії у більшості випадків буває недостатньо.

У зв’язку з цим усім хворим була виконана лапароскопія, під час якої виконували заключну діагностику трубно-перитонеальних форм неплідності, визначали ступінь ураження маткових труб і стадію спайкового процесу органів малого тазу, виявляли додаткові чинники неплідності, що враховували при виборі лікувальної тактики, та виконували ендохірургічні втручання (Табл.1). За даними ендоскопічного обстеження були виявлені як хибно-негативні результати ГСГ, так і хибно-позитивні, які складають відповідно 7,4% та 3,6%. Аналогічні результати отримані багатьма авторами (В.І. Грищенко, 1998; Е.Ф.Кира, 1998).

При лапароскопії міжфімбріальні сінехії, діагностика яких неможлива при використанні інших методів обстеження, були виявлені у 14,8% обстежених хворих. Перитонеальний чинник неплідності був вперше виявлений у 76,0% хворих, що підверджує думку багатьох авторів про ефективність лапароскопії як методу діагностики різних форм жіночої неплідності (І.З.Гладчук, 1999; В.І.Грищенко, 1998; Х.А.Хирш та співав., 1999).

Лапароскопічний сальпінгооваріолізіс та фімбріопластику виконували із застосуванням моно- та біполярної високочастотної електрохірургії (n=189) або Nd-YAG – лазерної оперативної техніки (n=255) (Табл.2). Ендохірургічне лікування у 129 неплідних хворих із дістальними трубними оклюзіями ІІ та ІІІ ступеня здійснювали за власною методикою. У інших пацієнток з аналогічною формою неплідності була використана типова методика сальпінгостомії.

Ефективність лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при трубно-перитонеальних формах неплідності оцінювали під час виконання інтраопераційних хромогідротубацій. Виявлено, що при виконанні фімбріопластики прохідність маткових труб була відновлена у всіх хворих; при сальпінгостоміях, виконаних за типовою методикою (M.A.Bruhat et al, 1988), – у 87,2%, за власною – у 92,7% (Табл. 2).

Характеристика ендоскопічних операцій продемонструвала, що вони пов’язані з мінімальним (1,2%) ризиком розвитку інтраопераційних і ранніх післяопераційних ускладнень, що збігається з даними інших авторів (Г.М.Савельєва та співав. 2000; B.G.Bateman et al., 1996). Середній об’єм крововтрати під час операції становив 30,0 ? 10,0 мл. Середня тривалість операції становила 69,8 ? 8,3 хвилин.

З метою візуальної оцінки ефективності проведеного лікування у 9 хворих І групи виконували динамічну лапароскопію на 5, 7-у або 11-ту добу після операції за типовою методикою. 3 пацієнтки були прооперовані з приводу перитонеальної форми неплідності ІІ-ІІІ ст.; 3 – у зв’язку з дістальними трубними оклюзіями і 3 – із сполученням трубного і перитонеального чинників неплідності.

Післяопераційного спайкоутворення не було виявлено ні в однієї з 6 хворих І групи, яким був виконаний лапароскопічний сальпінгооваріолізіс. Виявлено один випадок реоклюзії однієї прооперованої труби, що становить 7% від загальної кількості. Встановлено також, що гідроперитонеум, створений розчином реополіглюкіна, зберігався до 5-7-ої доби після операції. Це забезпечувало його “сіліконізую-чий” ефект та ефект “гідрофлотації” упродовж цього часу та сприяло зменшенню післяопераційного спайкоутворення.

Через 1,5-3 місяці з метою оцінки віддалених результатів лапароскопічних тубопластик у 223 (87,1%) із 256 хворих виконували контрольну гістеросальпінгографію. У 190 із них реконструкцію маткових труб проводили з обох боків, у 33 – з одного. Найбільш результативною серед усіх типів реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах була фімбріопластика. В обох групах рентгенологічні результати після проведення фімбріопластик були практично однаковими і становили: у IБ групі – 43 (93,3%) з 50, у IIБ – 25 (89,2%) з 28 прооперованих хворих (Рис. 1). Дослідження результативності фімбріопластик у залежності від типу застосованої оперативної техніки також не продемонструвало істотної різниці: після фімбріопластик із використанням електрохірургічної техніки – 33(87,5%), Nd-YAG лазера – 45(91,0%).

При наявності супутнього спайкового процесу придатків матки результативність фімбріопластик знижується, причому в обох групах в однаковому ступені: у IВ – на 10%, у IIВ – на 12%.

Дістальні тубопластики при ураженнях маткових труб II, III та IV ступеня тяжкості менш результативні. Їх ефективність знижується відповідно зростанню ступеня тяжкості ураження маткової труби (Рис. 1). Виняток складають рентгенологічні результати при IV стадії трубної оклюзії, що виявилися практично однаковими в порівнянні з результатами тубопластик у хворих з дистальною трубною оклюзією ІІІ ст. тяжкості.

Рис. . Позитивні рентгенологічні результати дістальних тубопластик в зележності від ступеня тяжкості дістальної трубної оклюзії та типу використаної оперативної техніки (%)

Позитивні результати сальпінгостомій залежать від типу використаної оперативної техніки. За нашими данними, лазерні сальпінгостомії у середньому на 7-10% ефективніші і складають 142 (85,4%) із 167 випадків, при електрохірургічній методиці операції – у 120 (75,9%) із 158 випадків.

Рентгенологічні результати сальпінгостомій, виконаних за власною методикою, вивчали у хворих обох груп із трубними оклюзіями II – III ступеня тяжкості. Для цього в рамках кожної групи було відібрано по 60 випадків сальпінгостомій, виконаних за власною та типовою методиками. Ступінь тяжкості ураження маткових труб у цих хворих була порівнянна. Встановлено, що ефективність запропонованої нами сальпінгостомії в порівнянні з типовою методикою операції була вища: у I групі – на 15%, у II – на 8%.

У ІБ та ІІБ групах позитивний результат був досягнутий у 85 (89,2%) із 95 випадків і 50 (73,5%) із 68 – відповідно, а у хворих ІВ та ІІВ – у 104 (74,8%) із 139 і 58 (65,2%) із 89 випадків. Таким чином, наявність спайкового процесу знижує ефективність сальпін-гостомій на 9,6-13,8%, а застосування комплексу реабілітаційних заходів підвищує ефективність лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при трубній неплідності – на 14,8%, при трубно-перитонеальній – на 10,2%.

Отримані нами результати свідчать про те, що частота відновлення прохідності маткових труб після проведення дістальних тубо-пластик залежить насамперед від ступеня тяжкості ураження маткових труб і від наявності супутнього спайкового процесу придатків матки.

Частоту настання вагітності вивчали протягом 12-18 місяців спостереження після проведення лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій у всіх хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності, у яких результати контрольних ГСГ були позитивні.

За 12 місяців спостереження вагітність наступила у 24 (88,9 %) із 27 хворих IА групи і у 14(82,3%) із 17 хворих IIА групи. Крім цього досліджували частоту настання вагітності в залежності від типу використаної оперативної техніки. Встановлено, що частота настання вагітності при застосуванні Nd-YAG-лазерної техніки була на 13% вищою у порівнянні з електрохірургічною технікою.

Після проведення лапароскопічних фімбріопластик завагітніли – 31(81,7%) хворих ІБ групи та 16(60%) – ІІБ групи. Із 44 хворих обох груп, яким виконувалась фібріопластика з використанням лазерної техніки, завагітніли 17 (60,7%) із 28, тоді як після електрохірургічної – всього 4 (25%) із 16 хворих. У пацієнток ІВ групи вагітність настала в 4(42,8%) випадках, ІІВ – лише в 2(28,5%), що можливо було пов’язано з наявністю супутнього спайкового процесу.

Результати сальпінгостомій у пацієнток обох груп вивчали також у залежності від ступеня тяжкості трубної оклюзії, типу застосованої методики операції. Всього після проведення сальпінгостомій завагітніли 39 хворих, із них маткова вагітність настала у 34 (87,1%) випадках, ектопічна – у 5(12,8%). Середній показник настання вагітності при оклюзіях маткових труб ІІ, ІІІ, ІV ступенів склав: у І групі – 29(23,2%), у ІІ групі – 10 (11,3%). Таким чином, результативність реконструктивно-пластичних операцій при трубно-перитонеальних формах неплідності у І групі становила 36,9%, у ІІ групі -19,1% (р<0,05) (Рис.2).

Наявність поліфакторної неплідності пов’язана зі зниженням репродуктивних результатів у порівнянні з монофакторною на 13,1% (r = -0,739); тривалість неплідного періоду понад 3 роки також знижує частоту настання вагітності після реконструктивно-пластичних операцій на 16,5 % (r = - 0,771). Вік неплідних хворих менше 30 років сприяє підвищенню репродуктивних результатів на 15,1% (r = 0,698).

Рис. . Динаміка настання вагітності у хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності обох груп (%)

Вагітність перервалася мимовільним викиднем у терміні 5-7 тижнів у 4 хворих. Проте слід зазначити, що частота загрози переривання вагітності в обстежених пацієнток у порівнянні з загальною популяцією вагітних жінок була вища у 6 разів, а гестози ІІ половини вагіт-ності спостерігалися – у 10-12 разів частіше. Передчасні пологи в терміні 36-37 тижнів відбулися у 5 пацієнток. Кесарив розтин був виконаний 15 пацієнткам.

Використання розробленого нами комплексу реабілітаційних заходів сприяє поліпшенню віддалених результатів лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при наявності ураження дистальних відділів маткових труб легкого ступеня і спайкового процесу придатків матки I-II ст. на 12-15 % у порівнянні з контрольною групою. За репродуктивними результатами він конкурує з допоміж-ними репродуктивними технологіями.

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі, що виявляється у вивченні найближчих та віддалених результатів лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій у хворих з трубно-перитонеальною неплідністю із застосуванням власної методики сальпінгостомії у залежності від ступеня важкості спайкового процесу, типу використаної ендохірургічної техніки, віку хворих, тривалості неплідного періоду та наявності додаткових чинників неплідності і обгрунтуванні на цій основі нової лікувальної тактики, яка включає застосування комплексу реабілітаційних заходів і спрямована на підвищення ефективності ендохірургічного лікування хворих із трубно-перитонеальними формами неплідності.

І етап

(інтраопераційний період)

лапароскопічний сальпінгооваріолізіс, дистальні тубопластики

позитивна хромогідротубація

гідроперитонеум (реополіглюкін 400,0 мл, t= 37,0? C)

?

ІІ етап

(ранній післяопераційний період)

підйом хворої через 6 годин після операції

комплекс вправ ЛФК (за Васильєвою В.Е., Макаровою В.А., 1991)

гідротубації № 1-3

ампліпульс-терапія № 15 (за Стругацьким В.М., Арсланян К.Н., 1996)

динамічна лапароскопія (вибірково)

?

ІІІ етап

(пізній післяопераційний період)

контрольна гистеросальпінгографія через 1,5-3 місяця

second-look лапароскопія (вибірково)

?

IV етап

Допоміжні репродуктивні технології через 12-18 місяців після операції при відсутності настання вагітності

Рис. 3. Програма комплексної реабілітації репродуктивної функції у хворих з трубно-перитонеальными формами неплідності із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій

ВИСНОВКИ

1. Застосування ендоскопічних втручань у хворих з трубно-пери-тонеальними формами неплідності дозволяє виявити хибнопозитивні результати рентгенологічного обстеження при перитонеальному факторі – у 32% випадків, хибнонегативні – при дистальній трубній оклюзії легкого ступеня тяжкості – у 12% випадків і покращує виявлення недіагностованих додаткових чинників неплідності на 19,4%.

2. Частота настання вагітності після проведення лапароскопічного фімбріолізісу становить 64-78%, підвищується при застосуванні лазерної оперативної техніки на 10% та погіршується за наявності супутнього спайкового процесу придатків матки на 5-17% і додаткових чинників неплідності – на 13,1% (r = - 0,739).

3. Ефективність лапароскопічних сальпінгостомій при дистальних трубних оклюзіях ІІ-IV ступеня тяжкості становить 5-30 %, погіршуючись при зростанні тяжкості трубної оклюзії та виразності спайкового процесу придатків матки, і не залежить від типу використаної електрохірургічної чи лазерної оперативної техніки.

4. Розроблена методика сальпінгостомії при оклюзіях ІІ-ІІІ ступеня (за J.Donnez) дозволяє знизити частоту реоклюзій на 18-23%, що сприяє підвищенню частоти настання вагітності у цього контингенту хворих в порівнянні з типовою методикою операції на 10-20%.

5. Застосування розробленого комплексу реабілітаційних заходів після лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій з приводу дистальної трубної оклюзії І ступеня тяжкості та спайкового процесу придатків матки І-ІІ стадії знижує частоту реоклюзій на 24,5%, за даними динамічної лапароскопії дозволяє зменшити вірогідність післяопераційного спайкоутворення на 20% і сприяє підвищенню репродуктивних результатів на 22,7%.

6. Застосування комплексного методу лікування при тяжких формах дистальної трубної оклюзії в поєднанні зі спайковим процесом придатків матки III-IV стадії підвищує частоту відновлення прохідності маткових труб на 18%, але не сприяє поліпшенню показника частоти настання вагітності.

7. Розроблений метод комплексного лікування хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій та інтра- і після-пера-ційних реабілітаційних заходів дозволяє підвищити частоту настання вагітності при дистальній трубній оклюзії І ступеня тяжкості, спайковому процесі придатків матки І-ІІ стадії та їх поєднанні на 12-15% та є методом вибору у веденні цієї категорії неплідних хворих у віці до 30 років, за відсутності додаткових чинників неплідності і тривалості неплідного періоду менш трьох років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ
ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шитова А.В. Сравнительная оценка методов реабилитации репродуктивной функции у больных с трубно-перитонеальным бесплодием//Вісник морської медицини. – 1999. – №3. – С.106-109.

2. Гладчук І.З., Шитова Г.В. Оперативна лапароскопія в лікуванні безплідних хворих з дистальними трубними оклюзіями // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. –1999. –Vol. 2, №1. – С.45-48.

3. Гладчук І.З., Шитова Г.В., Волянська А.Г. Оперативна лапароскопія при лікуванні безплідних хворих зі спайковим процесом придатків матки І,ІІ ступенів (за класифікацією Hulka) // Одеський медичний журнал. –1998. – № 3(47). – С.9-11.

4. Запорожан В.М., Гладчук І.З., Волянська А.Г., Шитова Г.В. Лапароскопічне, комбіноване і повторне лапароскопічне лікування в безплідних хворих із тяжким ендометріозом // Одеський медичний журнал. – 1998. – № 4(48). – С. 28-30.

5. Гладчук И.З., Шитова А.В. Лапароскопическое лечение больных с трубной окклюзией по типу “фимоза”: анализ отдаленных результатов // Актуальные проблемы патологии (Новое в диагностике и лечении): Сб. научных трудов в 2-х томах / под ред. В.Н.Запорожан, В.В.Костюшов, В.М.Юрлов. – Одеса: Маяк. –1997. – С. 251-253.

6. Спосіб лікування трубної безплідності: Пат. 29267 А Україна, МПК 6 А 61 В 17/42, 1/32 / В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, Г.В.Шитова, А.Г.Волянська. – №98041825; Заявл. 09.04.1998; Опубл. 16.10.2000, Бюл. №5-ІІ.

7. Спосіб лікування ендометріозу: Пат. 29268 А Україна, МПК 6 А 61 В 17/42, 17/36 / В.М.Запорожан, І.З.Гладчук, А.Г.Волянська, Г.В.Шитова. – №98041826; Заявл. 09.04.1998; Опубл. 16.10.2000, Бюл. №5-ІІ.

8. Шитова А.В. Комплексная реабилитация репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии // Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології: Тез.допов. науково-практичної конф. – Одеса, 1999 (додаток до № 5(55) “Одеського медичного журналу”). – С. 109-111.

9. Гладчук И.З., Шитова А.В. Дистальные тубопластики: отдаленные результати // Тези 1 Міжнародного медичного Конгресу студентів та молодих вчених. – Тернопіль, 1997. – С.82-83.

10. Гладчук И.З., Шитова А.В. Лапароскопические тубопластики в сравнении с IVF & ET: экономические аспекты дилемы // Тез. докл. Украинско-Американского конгресса по эндоскопической хирургии. – Одесса, 1997. – С.114.

АНОТАЦІЇ

Шитова Г.В. Комплексне лікування хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності із застосуванням лапароскопічної хірургії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2001.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій у хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності шляхом застосування пато-генетично обгрунтованої програми реабілітаційних заходів на інтра- та посляопераційному етапах. За матеріалами дослід-жень проведено ретроспективний аналіз ефективності лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій при різних формах трубно-перитонеальної неплідності в залежності від типу використаної ендохірургічної техніки, віку хворих, тривалості неплідності та наявності додаткових факторів неплідності.

У роботі аналізується клінічна ефективність розробленого та впровадженого в практику власного комплексного методу лікування хворих з трубно-перитонеальними формами неплідності із застосуванням лапароскопічних реконструктивно-пластичних операцій та реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження частоти післяоперацій-ного спайкоутворення, реоклюзій маткових труб та підвищення репродуктивних результатів.

Ключові слова: трубно-перитонеальна неплідність, лапароскопія, комплексне лікування, репродуктивні результати.

Шитова А.В. Комплексное лечение больных с трубно-перитонеальными формами бесплодия с использованием лапароскопической хирургии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2001.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лапароскопических репродуктивно-пластических операций у больных с трубно-перитонеальными формами бесплодия путем использования патогенетически обоснованной программы реабилитационных мероприятий на интра- и послеоперационных этапах. По материалам исследований проведен ретроспективный анализ эффективности лапароскопических реконструктивно-пластических операций при разных формах трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от типа использованной эндохирургической техники, возраста больных, длительности бесплодного периода и наличия дополнительных факторов бесплодия.

Установлено, что использование эндоскопических вмешательств у больных с трубно-перитонеальными формами бесплодия позволяет выявить ложноположительные результаты рентгенологического обследования при перитонеальном факторе – в 32% случаев, при дистальной трубной окклюзии легкой степени тяжести – в 12% случаев и повышает диагностику дополнительных факторов бесплодия на 19,4%.

Выявлено, что эффективность лапароскопических сальпингостомий при дистальных трубных окклюзиях ІІ-IV степени тяжести составляет 5-30%, ухудшается при выраженном спаечном процессе придатков матки и не зависит от типа использованной оперативной техники.

Частота наступления беременности после проведения лапароскопического фимбриолизиса составляет 64-78% и повышается при использовании лазерной оперативной техники на 10%, а при наличии сопутствующего спаечного процесса придатков матки и дополнительных факторов бесплодия снижается на 13,1%.

В результате проведенных исследований выявлено, что разработанная двухэтапная методика сальпингостомий при окклюзиях ІІ-ІІІ степени позволяет снизить частоту реокклюзий маточных труб на 18-23%, что способствует повышению частоты наступления беременности у этой группы больных по сравнению с типовой методикой операции на 10-20%.

В работе анализируется клиническая эффективность разработанного и внедренного в практику собственного комплексного метода лечения больных с трубно-перитонеальными формами бесплодия с использованием лапароскопических реконструктивно-пластических операций и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение частоты послеоперационного спайкообразования, реокклюзий маточных труб и повышение репродуктивных результатов.

Предложенный способ комплексного лечения больных с трубно-перитонеальными формами бесплодия с использованием лапароскопических реконструктивно-пластических операций и интра- и послеоперационных реабилитационных мероприятий позволяет улучшить репродуктивные результаты при дистальных трубных окклюзиях І степени тяжести, спаечном процессе придатков матки І-ІІ стадии и их сочетании на 14-19%, а также является методом выбора у больных с трубно-перитонеальными формами бесплодия в возрасте до 30 лет, при отсутствии дополнительных факторов бесплодия и длительности бесплодного периода менее трех лет.

Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, лапароскопия, комплексное лечение, репродуктивные результаты.

Shitova G.V. Complex treatment of patients with tuboperitoneal forms
of infertility by using laparoscopic surgery. – A manuscript.

Thesis for receiving the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01. – obstetrics and gynecology. – Odesa State Medical University. Ministry of Health of Ukraine, Odesa, 2001.

The thesis is devoted to the problem of efficacy increase of laparoscopic reconstructive plastic operations in patients with tubopertoneal forms of infertility by using a complex of pathogenetically grounded programs of rehabilitation methods at intra- and postoperative stages. Basing on the investigation data there was retrospectively analyzed efficacy of laparoscopic reconstructive plastic operations in different forms of tuboperitoneal infertility depending on the type of endosurgical technique, patients’ age, infertility duration and presence of additional factors of infertility.

The work analyses the clinical efficacy of the worked out and introduced into practice the author’s complex method of treatment of patients with tuboperitoneal forms of infertility by using reconstructive plastic operations and rehabilitation methods directed at reduction of the rate of postoperative adhesions, reocclusion of the tubes and increase of reproductive results.

Key words: tuboperitoneal infertility, laparoscopy, complex treatment, reproductive results.