Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології АМН України

Сербіна Інесса Михайлівна

УДК 616.5-004.1-008.9:546.41]-085.225

РОЛЬ ПОРУШЕНЬ ОБМІНУ КАЛЬЦІЮ ТА ВТОРИННИХ
ПОСЕРЕДНИКІВ У ПАТОГЕНЕЗІ ОБМЕЖЕНОЇ СКЛЕРОДЕРМІЇ
ТА МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.20 –

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, доцент
Болотна Людмила Анатоліївна,
Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
професор кафедри
дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Волкославська Валентина Миколаївна, Інститут дерматології та венерології АМН України, завідуючий відділом проблем епідеміології і аналітично-організаційної роботи в дерматовенерології;

кандидат медичних наук Бєлік Ізабелла Юхимівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, асистент кафедри шкірних та венеричних хвороб.

Провідна установа

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра шкірних та венеричних хвороб із курсом проблем
СНІДу.

Захист відбудеться «27» червня 2001 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий «24» травня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності на склеродермію (СД), її клінічна гетерогенність, частішання випадків трансформації локалізованих форм в системний склероз, нові підходи до вивчення механізмів розвитку імунних і мікроциркуляторних розладів, молекулярно-клітинних основ фіброзоутворення, а також певні труднощі в лікуванні хворих обумовлюють інтерес до цієї проблеми [Л.А.Болотна, 1995; Н.Г.Гусева, 1998; Т.В.Проценко, 1998; Р.Т.Алекперов и соавт., 2000; C.Black, 1995; C.Feghali et al., 1997; C.Denton et al., 1998; A.Koeger et al., 1999]. В останні роки відмічається значний прогрес у дослідженні патогенезу як системної, так і обмеженої СД (ОСД), однак багато з питань біохімічних механізмів патогенетичних порушень залишаються не з’ясованими.

Важливість дослідження кальцію визначається його участю в різноманітних фізіологічних процесах – підтримка цілісності та проникності цитоплазматичних мембран, запуск процесів проліферації та диференціювання клітин, секреція гормонів, цитокінів тощо [П.В.Авдонин, В.А.Ткачук, 1994; В.А.Ткачук, 1999; T.Akatsu, 1995]. Відомо, що навіть короткочасне збільшення концентрації кальцію всередині клітини ініціює дальший перерозподіл катіонів (магнію – Mg, натрію – Na, калію – K) [М.Ю.Андрианова и соавт., 1995; В.Н.Титов, 1996]. Кальцій-ефекторна система займає особливе центральне місце серед інших вторинних посередників – кальмодуліну (КМ), циклічних нуклеотидів (ЦН) [А.И.Григорьева, И.М.Ларина, 1992; М.И.Баканов, 1999; G.Hardindhan, H.Bading, 1999; D.Chin, A.Means,2000].

При ОСД обмін кальцію представлений одиничними роботами, в яких визначено лише вміст загального кальцію [М.Ф.Валентик, И.А.Бондарь, 1981; К.Н.Монахов, Г.Н.Михеев, 1985], разом з тим вивчення біоптатів шкіри хворих виявило кальцій у досить великій кількості виключно в дермі осередків [Г.С.Цераидис, М.С.Гончаренко, 1988]. Тому вивчення стану кальційового гомеостазу та кальцій-месенджерних систем є актуальним і буде сприяти не тільки розкриттю неясних сторін патогенезу, а й виявленню нових точок прикладення і направлень фармакотерапіїї.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти “Діагностика репаративної властивості сполучної тканини та розробка засобів її корекції” (№ держреєстрації 0198V002294). Пошукувачем самостійно виконано фрагмент “Результати досліджень і лікування хворих на обмежену склеродермію”.

Мета і задачі дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на ОСД шляхом розробки патогенетично обгрунтованого методу терапії на підставі вивчення обміну кальцію та вторинних посередників.

Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:

1. Вивчити рівень загального (Сазаг), іонізованого кальцію (Са2+) у плазмі крові та еритроцитах хворих на ОСД до та після терапії.

2. Визначити вміст КМ в плазмі крові хворих на ОСД в динаміці спостереження.

3. Дослідити концентрацію ЦН – цАМФ та цГМФ – у плазмі крові хворих на ОСД до і після лікування.

4. Охарактеризувати в процесі терапії рівень електролітів – Mg в плазмі, K, Na в плазмі та еритроцитах хворих на ОСД.

5. Установити взаємозв’язки між показниками кальційового гомеостазу, кальцій-месенджерної системи та клінічними проявами дерматозу.

6. Розробити патогенетично обґрунтований метод лікування хворих на ОСД з урахуванням виявлених біохімічних зрушень та оцінити його терапевтичну ефективність.

Об’єкт дослідження – патогенез і лікування ОСД.

Предмет дослідження – стан кальційового гомеостазу, системи вторинних посередників (КМ, цАМФ і цГМФ), електролітного балансу (Mg, Na, K) та їх роль в патогенезі ОСД, антагоністи кальцію та препарати, які містять Mg, в терапії дерматозу.

Методи дослідження. Всі хворі підлягали клініко-лабораторному обстеженню, консультувалися суміжними спеціалістами.

Оцінка кальційового обміну в пацієнтів з ОСД включала вивчення Сазаг плазми та Саер методом полум’яної фотометрії, Са2+ плазми – методом іоноселективного електроду. Дослідження електролітів – Mg у плазмі здійснювалося комплексонометричним методом, Na, K у плазмі та еритроцитах – методом полум’яної фотометрії. Визначення рівня КМ, цАМФ і цГМФ проводилося методом радіоімунного аналізу.

Статистична обробка одержаних результатів, а також їх графічна інтерпретація здійснювалася за допомогою стандартного пакета прикладних програм “Statistica for Windows”, Release 5.0 (Stat Soft).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на ОСД вивчено рівень фракцій кальцію плазми, кальцію еритроцитів і показано, що порушення кальційового гомеостазу можуть брати участь в розвитку захворювання. Визначена вперше концентрація кальцій-зв’язуючого білка КМ в плазмі крові пацієнтів з ОСД, установлена його роль як регулятора адаптивної дії, імовірно, спрямованої на стимуляцію мембранних транспортних систем з виведення кальцію з клітини.

Підтверджено патогенетичне значення порушень функціонування циклазної системи у виникненні метаболічних відхилень у організмі хворих на ОСД.

Виявлено вперше у хворих на ОСД розлади електролітного балансу (гіпомагніємія, перерозподіл Na і K між клітиною і плазмою), первісне значення в яких мають зрушення рівня кальцію.

Установлено складні і тісні взаємозв’язки в системі кальцій-КМ-ЦН, які вказують на дисбаланс інтегральних систем регуляції біохімічних процесів при ОСД.

Розроблено патогенетично обгрунтований метод лікування хворих на ОСД антагоністом кальцію і магній-вміщуючим препаратом.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і клінічно апробовано метод лікування хворих на ОСД цинаризином і магне-В6. Метод терапії доступний для широкого упровадження в практику, дозволяє подовжити тривалість ремісії в 3,0 рази, зменшити кількість рецидивів в 3,3 рази. Дерматовенерологам запропоновано диференційований підхід до призначення препаратів в залежності від клінічної форми, активності і тривалості склеродермічного процесу.

Відзначено, що одним з додаткових лабораторних показників активності ОСД може бути використано визначення внутрішньоклітинного (еритроцитарного) кальцію. Показано, що для характеристики динаміки кальціємії необхідно визначати не тільки Сазаг, а й Са2+.

Наукові положення дисертації впроваджено в практику роботи Інституту дерматології та венерології АМН України, Донецького, Луганського, Чернівецького та Харківського обласних клінічних шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічного диспансеру №4 м. Харків. Результати дисертації впроваджено в учбовий процес кафедри дерматовенерології Харківської медичної академії післядипломної освіти. Одержано патенти України на винаходи “Спосіб діагностики активності патологічного процесу у хворих на обмежену склеродермію” №36444А від 16.04.2001р. і “Спосіб лікування хворих на обмежену склеродермію” №36762А від 16.04.2001р. Видано методичні рекомендації для лікарів-дерматовенерологів “Обмежена склеродермія: клініка, діагностика та лікування”.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складено і виконано програму дослідження, проведено аналіз літературних джерел, зроблено висновки. За період з 1998 по 2000 рр. автором здійснено клініко-лабораторне обстеження 116 хворих на ОСД. Забір матеріала для біохімічного дослідження показників кальційового обміну та системи вторинних посередників проводився пошукувачем. Дисертант приймав безпосередню участь у розробці комплексного методу лікування хворих, оцінці його терапевтичної ефективности, проведенні стататистичної обробки результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладено на VП з’їзді дерматовенерологів України (м.Київ, 1999), V з’їзді фармакологів України (м.Харків, 1999), науково-практичних конференціях у мм. Полтаві (1999), Харкові (2000), Донецьку (2000), наукових конференціях молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (2000), Харківського державного медичного університету (2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих робіт, з них 6 статей у фахових наукових журналах, 2 – у збірниках, 4 тези доповідей, 2 патента України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, списку літератури, що містить 136 робіт авторів України та країн СНД, 114 іноземних робіт. Текст дисертації викладено на 135 сторінках машинопису, ілюстровано 31 таблицею, 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріалом для дослідження стали результати спостережень за 116 хворими на ОСД віком 16–65 років, з них 21 чоловік і 95 жінок. Більшість хворих (62,9були віком від 31 до 60 років. Пацієнти за діагнозами розподілялися таким чином: бляшкова форма – 58, смуговидна форма – 6, атрофодермія Пазіні-П’єріні – 17, склероатрофічний ліхен Цумбуша – 34, геміатрофія обличчя Ромберга – 1.

Зв’язок виникнення дерматозу з провокуючими факторами (стресові ситуації, інфекційні захворювання, гормональні перебудови та ін.) визначено у 39,7пацієнтів. У 48,3хворих установлено осередки хронічної інфекції та супутні захворювання, серед яких 23,1належить хворобам, можливо, пов’язаним з порушенням кальційового обміну (артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма, сечокам’яна хвороба тощо). У частини пацієнтів (37,1знайдено зміни лабораторних показників (лейкоцитоз, прискорення ШЗЕ, диспротеїнемія – гіпоальбумінемія та гіпергамаглобулінемія, наявність С-реактивного білка, підвищення рівня сіалових кислот, серомукоїду), рентгенограми легенів, ЕКГ.

З метою оцінки кальційового обміну проведено дослідження основних показників (Сазаг і Са2+ плазми крові, Саер) у 78 хворих на ОСД до та після лікування. Одночасне визначення в плазмі крові Сазаг та Са2+ дозволило по різниці між ними виявити величину кальцію зв’язаного (Сазв), а по співвідношенню – ступінь іонізації плазмового кальцію, який виражав у процентах частку Са2+ (% Са2+) в Сазаг. Вивчення Сазаг плазми і еритроцитів здійснено за допомогою методу полум’яної фотометрії на автоматичному полум’яному фотометрі ПАФ-2 (Росія) [Д.М.Абдулаев, И.А.Рзиев, 1972]. Дослідження іонізованої фракції кальцію в плазмі проведено за методом прямої потенціометрії та допомогою мембранного іоноселективного електрода фірми “Kore” (Фінляндія) [Ю.Н.Талакин, В.В.Коломиец, 1976].

Дослідження електролітного балансу включало визначення рівня Mg, Na, К в плазмі крові, Na, К в еритроцитах у 78 хворих на ОСД в процесі динамічного спостереження. Вміст Na, К в плазмі та еритроцитах оцінено за методом полум’яної фотометрії [Д.М.Абдулаев, И.А.Рзиев, 1972], Mg в плазмі – за комплексонометричним методом [В.С.Камышников, 2000].

Для визначення концентрації КМ, цАМФ і цГМФ у 78 хворих застосовано радіоімунологічний метод з використанням стандартних наборів фірми “Amersham”(Англія).

Вивчення обміну кальцію при ОСД дозволило виявити істотні порушення кальційового гомеостазу у 74,3хворих, які проявлялися збільшенням рівня Са2+ (1,61±0,08 ммоль/л, р ,01) і пониженням Сазв (0,82±0,06 ммоль/л, р ,05) на фоні нормального Са заг. плазми крові (2,40±0,14 ммоль/л, р ,05), накопиченням катіона в еритроцитах (0,86±0,05 ммоль/л, р ,05) порівняно з аналогічними у осіб контрольної групи (Са2+ – 1,14±0,02 ммоль/л, Сазв – 1,33±0,04 ммоль/л, Саер – 0,65±0,04 ммоль/л). При цьому у хворих відповідно підвищувався ступінь іонізації плазмового кальцію (67,6±3,9р ,01) по відношенню до такого у здорових осіб (46,1±4,2Більш ретельний аналіз характеру кальціємії при ОСД встановив у переважній більшості хворих (87,2тенденцію до гіпокальціємії (2,31±0,07 ммоль/л, р ,05), у 12,8пацієнтів неодноразову гіперкальціємію (2,93±0,11 ммоль/л, р ,01), при якій у 5,1випадків діагностована дисфункція щитовидної і паращитовидних залоз.

Ступінь змін кальційового гомеостазу залежав та, імовірно, в якійсь мірі визначав клінічні прояви ОСД. Найвищим вміст Сазаг виявлено при поверхневих формах дерматозу (2,61±0,09 ммоль/л, р ,05), проте рівень фізіологічно активного Са2+ у цих хворих (1,48±0,07 ммоль/л, р ,05) не перевищував аналогічний при бляшковій та комбінованих формах, а концентрація Сазв і % Са2+ від Сазаг взагалі не відрізнялися від таких у здорових осіб. У пацієнтів з іншими клінічними формами фракційний склад кальцію був приблизно однаковим, встановлено більш високий рівень Са2+ (1,64±0,09 ммоль/л, р ,01) і % Са2+ (70,2±4,0%, р ,01) та низький Сазв (0,68±0,04 ммоль/л, р ,01) при бляшковій ОСД.

Звертає увагу факт зниження Сазаг на 15,5при активному перебігу ОСД (2,12±0,09 ммоль/л, р ,05) порівняно з таким при неактивному (2,51±0,15 ммоль/л, р ,05). Зменшення Сазаг в активну фазу дерматозу відбувалося за рахунок фізіологічно інертного неіонізованого кальцію, тобто Сазв, що знижувався майже вдвічі (0,41±0,07 ммоль/л, р ,01) відносно до аналогічного у решти хворих (1,01±0,10 ммоль/л, р ,05). Однією з причин зниження рівня Сазв може бути зменшення вмісту альбумінів та збільшення фракції глобулінів в крові хворих на ОСД або наявність метаболічного ацидозу в стадії загострення, котрий знижує спорідненість Са2+ до білків плазми, підвищуючи тим самим його рівень у крові [А.К.Мерзон и соавт., 1985; В.Н.Титов, 1996]. У пацієнтів, які мали ознаки прогресування дерматозу, більш значно підвищувалася концентрація Са2+ (1,76±0,10 ммоль/л, р ,01) та Саер (0,98±0,07 ммоль/л, р ,01), ніж у хворих з неактивними проявами хвороби (відповідно 1,51±0,09 ммоль/л, р ,05 і 0,65±0,08 ммоль/л, р ,05). На наш погляд, рівень Саер може бути одним із лабораторних показників активності склеродермічного процесу, особливо у випадках відсутності змін інших лабораторних параметрів та нечіткої дерматологічної симптоматики.

Установлено послідовність виникнення відхилень кальційового обміну при становленні і подальшому розвитку захворювання. Так, у хворіючих на ОСД менше одного року первісною ланкою патологічного процесу були зміни тільки фракції іонізованого кальцію (1,68±0,17 ммоль/л, р ,05), при подовженні строку хвороби до вказаних розладів приєднувалося достовірне збільшення концентрації внутрішньоклітинного кальцію, особливо при тривалості дерматозу понад 5 років (0,94±0,07 ммоль/л, р ,01).

Сполучено зі змінами рівня внутрішньоклітинного кальцію відбувалося збільшення вмісту КМ у плазмі крові хворих (64,5±3,1 нг/л, р ,01) по відношенню до такого у здорових (45,1±2,3 нг/л). Аналіз вмісту КМ при різних клінічних проявах дерматозу виявив його залежність від клінічної форми, активності і поширеності процесу. Підвищення концентрації КМ визначено в активну стадію (68,3±3,1 нг/л, р ,01), при розповсюдженій ОСД (69,7±3,8 нг/л, р ,01). Відносне пониження концентрації КМ у хворіючих більше 5 років свідчить про посилення метаболічних та функціональних розладів клітин при хронізації процесу. Поскільки ефекти вторинних посередників взаємоузгоджені, не виключено, що надлишок кальцію в клітині, констатований практично на всіх етапах хвороби, спричиняє посилене утворення КМ, що підтверджується існуванням сильного кореляційного зв’язку між показниками Саер та КМ (r ,74, р ,01). Ми вважаємо, що КМ при ОСД є регулятором адаптивної дії, спрямованої на активацію мембранних транспортних систем, що визначною мірою сприяє виведенню кальцію з клітини.

Розлади обміну кальцію, в тому числі і на клітинному рівні, здатні спричиняти зміни функціонування циклазної системи в організмі. Порушення метаболізму ЦН, визначені у 61,6хворих, проявлялися різнонаправленими зсувами показників – зниженням в плазмі крові рівня цАМФ (11,43±0,51 нмоль/л, р ,05) та збільшенням цГМФ (5,62±0,27 нмоль/л, р ,05) порівняно з аналогічними в контрольній групі (відповідно 14,9±1,3 нмоль/л і 4,2±0,3 нмоль/л). Аналіз стану системи циклонуклеотидів при різних клінічних різновидах дерматозу установив найбільше пониження цАМФ (10,36±0,84 нмоль/л, р ,01) та збільшення цГМФ (5,81±0,35 нмоль/л, р ,01) у хворих на бляшкову форму. При поверхневій ОСД вміст цАМФ хоч і був зменшений, однак достовірно не відрізнявся від розрахованого у здорових осіб. Найбільш різко знижувалася концентрація цАМФ (9,02±0,54 нмоль/л, р ,01), підвищувалася його антагоніста цГМФ (6,37±0,21 нмоль/л, р ,01) у хворих з наявністю ознак активності ОСД. Відповідно вказаним порушенням у пацієнтів зменшувався індекс цАМФ/цГМФ (1,42±0,17, р ,01) і відрізнявся від такого як при неактивному перебігу дерматозу (2,94±0,63), так і у здорових осіб (3,6±0,5). Поширений склеродермічний процес супроводжувався пониженням рівня цАМФ (9,63±0,56 нмоль/л, р ,01), тенденцією до підвищення цГМФ (4,92±0,39 нмоль/л, р ,05), разом з тим співвідношення цАМФ/цГМФ виявилося зниженим у хворих на розповсюджену ОСД (1,96±0,34, р ,01). Кількісні зрушення ЦН спостерігалися при тривалості дерматозу понад один рік, при цьому найбільш суттєві зміни показників констатовано у хворіючих від 1 до 5 років (цАМФ – 10,64±0,77 нмоль/л, р ,01; цГМФ – 5,75±0,32 нмоль/л, р ,01; цАМФ/цГМФ – 1,81±0,38, р ,01).

Однією з причин, що викликає порушення в системі циклонуклеотидів у хворих на ОСД, може бути надмірне накопичення Са2+ в плазмі та кальцію в еритроцитах. Вплив кальцію на ЦН обумовлений як інгібуючою дією катіона та фермент синтеза цАМФ – аденілатциклазу, так і стимулюючою дією на фермент його розпаду – цАМФ-залежну фосфодиестеразу [М.И.Баканов, 1999; S.Striessnig, 1999]. Провідним фактором пониження рівня цАМФ у більшості хворих на ОСД ми вважаємо розлади процесу його утворення, обумовлені неспроможністю клітинної рецепції у зв’язку з пониженням функції в-адренорецепторів у результаті зміни структури та функції цитоплазматичних мембран у несприятливих умовах (тривалий вплив високих концентрацій катехоламінів, зрушений гормональний фон тощо).Ефекти кальцію і цАМФ реалізуються за допомогою загального для двох месенджерів механізму – шляхом регуляції активності протеїнкіназ, порушення взаємовідносин яких через каскад кіназних реакцій обумовлює розлад фізіологічних механізмів регуляції синтезу колагену при СД [Н.Д.Габриэлян и соавт., 1990].

Наведені дані свідчать про тісний взаємозв’язок кальцію, ЦН і КМ в механізмі розвитку патологічного процесу, що підтверджують і виявлені кореляційні зв’язки в системі вторинних посередників між Саер та цАМФ (r _,70, р ,01), КМ та цГМФ (r ,65, р 0,01).

Проведені дослідження рівня деяких електролітів в плазмі та еритроцитах установили у 69,2хворих існування помірно вираженного електролітного дисбалансу, що проявлявся гіпомагніємією, порушенням перерозподілу Na і К між плазмою та клітиною. У плазмі крові хворих істотно знижувався вміст Mg (0,80±0,03 ммоль/л, р ,05), Na (139,64±4,17 ммоль/л, р ,05) та збільшувався К (4,61±0,08 ммоль/л, р ,05) порівняно з показниками у здорових осіб (відповідно 0,96±0,05 ммоль/л, 145,88±5,68 ммоль/л, 4,19±0,17 ммоль/л). При цьому концентрація одновалентних катіонів в еритроцитах змінювалася зворотним чином відносно плазми – збільшувалася Na (23,13±1,26 ммоль/л, р ,05) і зменшувалася К (67,14±1,65 ммоль/л, р ,05). Співвідношення електролітів при ОСД склало: Сапл/Mgпл – 3,12±0,10 (р ,05), Naпл/Кпл – 30,27±1,34 (р ,05), Naер/Кер – 0,35±0,05 (р ,05).

Деякі особливості порушень електролітного обміну визначено у хворих у залежності від клінічних проявів дерматозу. Більш низький рівень Mg виявлено в плазмі пацієнтів з бляшковою (0,74±0,03 ммоль/л, р ,01) та комбінованими формами (0,76±0,07 ммоль/л, р ,01) порівняно з таким у хворих на поверхневу ОСД (0,82±0,05 ммоль/л, р ,05). Концентрація Na в еритроцитах цих хворих мала тенденцію до підвищення (р ,05), в плазмі крові – до зниження (р ,05), однак достовірної різниці показників при різних формах дерматозу не встановлено. Вміст К найбільше зменшувався при поверхневих формах в еритроцитах (64,25±1,74 ммоль/л, р ,01) і підвищувався в плазмі (4,69±0,09 ммоль/л, р ,01). Найбільші розлади балансу електролітів визначено за наявності ознак прогресування дерматозу, коли в плазмі концентрація Mg значно зменшувалася (0,77±0,04 ммоль/л, р ,01), в еритроцитах відбувалося збільшення Na (25,17±1,30 моль/л, р ,05) на фоні зниження К (65,75±1,64 ммоль/л, р ,01) по відношенню до показників у хворих з неактивним процесом. Саме при активному перебігу хвороби відзначено достовірне збільшення майже в 1,5 рази індексу Naер/Кер (0,39±0,03, р ,05). Звертає увагу факт, що на початку захворювання електролітний баланс не змінювався, в процесі дальшого розвитку патологічного процесу (при тривалості ОСД понад одного року) відбувалася перебудова системи гомеостазу електролітів, яка характеризувалася зменшенням плазмового рівня Mg (0,76±0,05 ммоль/л, р ,05), Na (137,90±4,53 ммоль/л, р ,05) і підвищенням К (4,82±0,07 ммоль/л, р ,01), збільшенням еритроцитарного Na (25,61±1,44 ммоль/л, р ,05) та спадом К (63,74±1,65 ммоль/л, р ,01).

Гіпомагніємія при ОСД, імовірно, спричиняє дестабілізацію клітинних мембран та може бути однією з причин накопичення кальцію в еритроцитах хворих, а також обумовлювати порушення функції ферментів, зокрема Са2+-АТФази, К+-Na+-АТФази та ін. [И.С.Святов, А.М.Шилов, 1996]. Непрямим підтвердженням внутрішньоклітинної недостатності Mg є втрата еритроцитами К, яка можлива внаслідок блокади Mg2+-залежної Na+-К+-АТФази [В.Н.Титов, 1996]. Визначені тісні кореляційні взаємозв’язки у системі електролітів між Саер та Mgпл (r –0,60, р ,01), Саер та Кер (r –0,56, р ,01) вказують на основне значення кальцію у виникненні зрушень іонної рівноваги при ОСД. Слід враховувати і роль Mg, фізіологічного антагоніста кальцію, в розвитку електролітного дисбалансу, особливо в зрушеннях калійового обміну, що також підтверджено кореляційним зв’язком між Mgпл та Кер (r ,59, р ,01).

Порушення обміну кальцію і пов’язаних з ними вторинних посередників, електролітного балансу у хворих на ОСД потребують призначення засобів, що гальмують накопичення кальцію в клітині та нормалізують вміст електролітів. Препаратами, що зменшують надходження кальцію в клітину, виділення Са2+ з внутрішньоклітинних депо, взаємодію з біохімічними субстратами всередині клітини є антагоністи кальцію, а також препарати, які містять магній [Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, 1997; І.С.Чекман, 1997; J.Sojka, C.Weaver, 1999]. Загальною властивістю антагоністів кальцію є конкурентний антагонізм по відношенню до потенціалзалежних кальційових каналів міокарду та гладком’язових клітин судинної стінки [Г.И.Дьячук, 1991]. Застосований нами препарат цинаризин (стугерон) є похідним піперазину, непрямим антагоністом кальцію, який діє на кальційовий обмін в клітині опосередковано через вплив на КМ. Цинаризин є також антагоністом Т-типу повільних кальційових каналів, широко представлених в різних тканинах, в тому числі і в шкірі, та володіє судинорозширюючим ефектом без негативної інотропної дії [E.Hachulla, B.Devulder, 1993].

Велике значення в життєдіяльності організму, а також регуляції кінетики кальцію відіграє Mg, його природний антагоніст. Показано, що Mg блокує потенціал- та агоністзалежні кальційові канали, зменшує вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо, а також активує Са2+-АТФазу [М.Ю.Андрианова и соавт., 1995]. Існування помірної гіпомагніємії при ОСД, без корекції якої неможлива нормалізація кальційового і калійового обмінів, потребує призначення на фоні основної терапії поряд з антагоністами кальцію і препаратів магнію, здатних надавати мембраностабілізуючий вплив та володіти різносторонньою дією на гомеостаз електролітів.

В залежності від застосованих лікарських препаратів хворих на ОСД розподілено на три групи: І група (40 хворих) одержувала загальноприйняті терапевтичні засоби (лідаза, унітиол, теонікол, спленін, вітаміни групи В, антиоксиданти тощо), ІІ група (36 пацієнтів) лікувалася традиційними препаратами і цинаризином, ІІІ група (38 хворих) на фоні базисної терапії отримувала цинаризин та магне-В6. Склад всіх груп за статтю, віком, клінічними проявами дерматозу був однорідний. Для оцінки ефективності розробленого способу лікування і визначення показань до його призначення проведено порівняння клініко-лабораторних показників у хворих після терапії.

Хворим на поверхневу ОСД та за відсутності ознак активності патологічного процесу цинаризин призначали по 0,25 г двічі на день, магне-В6 по 2 таблетки двічі на день протягом 21 днів. Пацієнти з бляшковою та комбінованими формами дерматозу, при активному перебігу хвороби одержували цинаризин по 0,25 тричі на день, магне-В6 по 2 таблетки тричі на день протягом 21 днів. При тривалості ОСД до одного року хворим призначали тільки цинаризин у дозі 0,5–0,75 г на день (у 2–3 прийоми) на протязі 21 днів (з урахуванням клінічних проявів ОСД). При більшому терміні дерматозу застосовували цинаризин і магне-В6 у вищевказаних дозах.

Результати терапії оцінювали за такими критеріями: ремісія – зникнення осередків індурації і суб’єктивних відчувань, поява атрофічних ділянок; значне покращання – виражене зменшення щільності, розмірів осередків враження та яскравості бузкової облямівки по периферії бляшок, епітелізація ерозій, поява атрофії шкіри та зникнення або значне зменшення болючості, печії тощо; покращання – поменшення щільності в осередках ушкодження шкіри, припинення їхнього периферичного росту, поблідніння бузкової облямівки, зменшення або зникнення суб’єктивних відчувань; погіршення – поява нових висипів, збільшення щільності і розмірів бляшок, розширення бузкового обідка навколо осередків, посилення свербежу, болючості.

Аналіз найближчих результатів лікування показав, що позитивного ефекту (клінічна ремісія, значне покращення і покращення) вдалося досягти у 60,0хворих І групи, у 80,5пацієнтів ІІ групи і у 89,5хворих ІІІ групи. Проте клінічна ремісія настала в невеликій кількості хворих – у 1 (2,5хворого, що лікувався традиційними засобами, у 2 (5,6пацієнтів ІІ групи та у 3 (7,9хворих ІІІ групи. Разом із тим, значне покращення в процесі лікування виявлено у 42,1хворих, які одержували цинаризин і магне-В6, у 36,1пацієнтів, лікованих цинаризином, і тільки у 12,5хворих І групи. В останніх у половини випадків установлено покращення динаміки процесу. Приблизно з однаковою частотою відзначено покращення у пацієнтів ІІ і ІІІ груп (відповідно 38,8і 42,1Терапія виявилася неефективною у 30,0хворих, які одержували традиційні засоби, у 13,9пацієнтів, що лікувалися цинаризином, і тільки у 5,3хворих, яким призначали одночасно цинаризин і магне-В6. Появу нових осередків, збільшення щільності та площі ураження зареєстровано після лікування у 10,0І групи, у 5,6пацієнтів ІІ групи і у 2,6хворих ІІІ групи. Порівняння термінів ремісії у хворих на ОСД через 1,5 роки після лікування вказувало на подовження періоду ремісії при застосуванні антагоніста кальцію і магній-вміщуючого препарату (260,6±12,7 днів, р ,01) і тільки цинаризину (195,3±12,5 днів, р ,05) порівняно з таким у хворих, які лікувалися загальновизнаними засобами (85,5±7,2 днів). Через 1,5 роки після одержаної терапії рецидиви наступили у 7 (17,5хворих І групи, у 3 (8,3пацієнтів ІІ групи і у 2 (5,3хворих ІІІ групи.

Аналіз зрушень лабораторних показників у процесі лікування підтвердив клінічний висновок про перевагу комплексного призначення антагоніста кальцію і магній-вміщуючого препарату при ОСД. Динаміка параметрів кальційового обміну у хворих на ОСД вказувала на певні позитивні зміни, що відбувалися при використанні як цинаризину, так і цинаризину разом із магне-В6. При цьому у хворих І групи незначно зменшувався вміст Са2+ (1,47±0,08 ммоль/л, р ,05) та відповідно збільшувався Сазв (0,95±0,09 ммоль/л, р ,05), залишалися на рівні до лікування Саер (0,85±0,10 ммоль/л, р ,05) і КМ плазми (65,1±4,5 нг/л, р ,05). Використання в терапії антагоніста кальцію і магній-вміщуючого препарату не спричиняло зрушень концентрації Сазаг, а рівень Са2+ досягав значень, розрахованих у здорових осіб (у ІІ групі– 1,22±0,05 ммоль/л, р ,05 і у ІІІ групі– 1,18±0,04 ммоль/л, р ,01). Практично нормалізувалися вміст Сазв і % Са2+ в останніх групах хворих, проте краще їхнє відновлення відбувалося при поєднаному призначенні цинаризину і магне-В6 (у ІІ групі Сазв – 1,17±0,11 ммоль/л, р ,05 і % Са2+ – 51,2±3,9, р ,01; у ІІІ групі Сазв – 1,22±0,13 ммоль/л, р ,01 і % Са2+ – 49,8±3,5, р ,01). Необхідно відзначити, що використання тільки цинаризину виявилося недостатнім для корекції внутрішньоклітинного вмісту кальцію, котре зменщувалося відносно такого до лікування (0,78±0,05ммоль/л, р ,05), але не досягало значень у хворих ІІІ групи (0,72±0,05 ммоль/л, р ,01). Аналогічних змін зазнавала і концентрація КМ плазми крові у процесі лікування – більш значно знижувалась у пацієнтів ІІІ групи (47,5±3,1 нг/л, р ,01), ніж у хворих, які лікувалися цинаризином (52,3±3,5 нг/л, р ,05).

Під впливом комплексної терапії змінювались і показники циклазної системи у хворих. Так, у пацієнтів, які одержували традиційне лікування, недостовірно збільшувався рівень цАМФ (12,34±1,56 нмоль/л, р ,05) і понижувався цГМФ (5,96±0,61 нмоль/л, р ,05) у плазмі крові, відповідно залишався низьким і не відрізнявся від вихідного коефіцієнт цАМФ/цГМФ (2,13±29, р 0,05). Нормалізація вмісту цАМФ і цГМФ виявлена у пацієнтів, що лікувалися запропонованими засобами, при цьому відмінностей між рівнем цАМФ в ІІ групі (14,56±1,28 нмоль/л, р ,01) і ІІІ групі (14,63±1,30 нмоль/л, р ,01) не виявлено, разом із тим більш значно зменшувався вміст цГМФ у хворих, які одночасно отримували цинаризин і магне-В6 (4,19±0,52 нмоль/л, р ,01), ніж у пацієнтів, що використовували цинаризин (4,37±0,54 нмоль/л, р 0,01). Співвідношення цАМФ/цГМФ нормалізувалося в обох групах хворих і не відрізнялося від аналогічного в контрольній групі (у ІІ групі – 3,34±0,58, р ,01; у ІІІ групі – 3,56±0,51, р ,01).

Призначення хворим комплексної терапії надавало різний вплив на електролітний баланс. У пацієнтів І групи, лікованих традиційними засобами, показники електролітного обміну залишалися такими, як і до проведення терапії. Призначення хворим цинаризину незначно збільшувало рівень Mg плазми, що відрізнявся від показника у здорових осіб (0,83±0,05 ммоль/л, р ,05). Вміст К у хворих цієї групи недостовірно зменшувався в плазмі (4,48±0,10 ммоль/л, р ,05) та підвищувався в еритроцитах (69,06±1,74 ммоль/л, р ,05) порівняно з такими до лікування та не відрізнявся від аналогічних показників у хворих І групи. Нормалізацію рівня Mg в крові (0,94±0,66 ммоль/л, р ,01) обумовлювало сполучене використання цинаризину та магне-В6, що сприяло і збільшенню концентрації К в еритроцитах (79,25±1,81 ммоль/л, р ,01) та відповідно її зменшенню в плазмі крові (4,21±0,08 ммоль/л, р ,01). Співвідношення Сапл/Mgпл у хворих цієї групи також відновилося (2,56±0,17, р ,01) до значення у здорових осіб. Саме у ІІІ групі хворих чітко простежувалася позитивна динаміка показників натрійового обміну між еритроцитами (20,85±1,50 ммоль/л, р ,05) та плазмою крові (144,61±4,92 ммоль/л, р ,05).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про більш високу ефективність включення до комплексної терапії хворих на ОСД антагоніста кальцію цинаризину та магній-вміщуючого препарату магне-В6, ніж тільки цинаризину або традиційних засобів. Застосування нових засобів обумовило позитивний ефект лікування у 89,5хворих, дозволило в 3,0 рази подовжити тривалість ремісії та в 3,3 рази зменшити кількість рецидивів. Запропонований диференційований метод лікування хворих на ОСД значно підвищує терапевтичну ефективність, відрізняється простотою призначення і доступністю засобів.

ВИСНОВКИ

В дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, яке виражається підвищенням ефективності лікування хворих на ОСД на підставі встановлення патогенетичної ролі порушень кальційового обміну, КМ, ЦН і використання в комплексній терапії антагоніста кальцію (цинаризину) і Mg-вміщуючого препарату (магне-В6).

1. Дослідження кальційового гомеостазу та рівня КМ визначило їхні суттєві зміни у 74,3хворих на ОСД, що проявляються збільшенням у 1,4–1,5 рази (р ,01) вмісту Са2+ та % Са2+ від Сазаг, зниженням у 1,6 рази (р ,01) Сазв, а також посиленим (у 1,3 рази, р ,05) накопиченням катіона в еритроцитах і підвищенням в 1,4 рази (р ,01) кальцій-зв’язуючого білка КМ у плазмі крові. Ступінь порушень кальційового обміну знаходиться в залежності від клінічної форми, активності та тривалості захворювання. Визначення концентрації Саер може бути додатковим лабораторним показником активності склеродермічного процесу.

2. Виявлено дисбаланс ЦН у 61,1хворих на ОСД, який характеризується різнонаправленими відхиленнями показників – зниженням цАМФ і збільшенням цГМФ в 1,3 рази (р ,05), найбільш вираженими при прогресуванні дерматозу. Особливо інформативним для визначення глибини метаболічних розладів є співвідношення цАМФ/цГМФ, що зменшується в 2,5 рази (р ,01) за наявності ознак активності ОСД.

3. Аналіз показників месенджерної системи встановив існування складних і узгоджених взаємозв’язків між вторинними посередниками – Саер, КМ і ЦН з провідним значенням зрушень Саер, які підтверджуються наявністю кореляційних зв’язків між Саер і КМ (r = 0,74, р ,01), Саер і цАМФ (r = –0,70, р ,01), КМ і цГМФ (r = 0,65, р ,01), що вказують на роль їхніх порушень у генезі ОСД.

4. Вивчення рівня електролітів виявило помірно виражений дисбаланс деяких одно- та двовалентних катіонів у 69,2хворих на ОСД, представлений гіпомагніємією, порушенням перерозподілу Na і K між плазмою і клітиною. Вміст Mg в плазмі знижується, співвідношення Сапл/Mgпл збільшується в 1,2–1,4 рази (р ,05) у більшості пацієнтів. Установлено незначне накопичення Na та зменшення в 1,2 рази (р ,05) К в еритроцитах, збільшення в 1,1 рази (р ,05) К на фоні злегка зниженого Naпл. Кореляційні зв’язки в системі електролітів між Саер і Mgпл (r –0,60, р ,01), Саер і Кер (r –0,56, р ,01), Mgпл і Кер (r ,59, р ,01) демонструють ініціюючу та модулюючу роль кальцію у виникненні зрушень іонної рівноваги.

5. Розроблено та обґрунтовано диференційований підхід до лікування хворих на ОСД: при поверхневих формах і неактивному процесі доцільно використовувати цинаризин по 0,25 г двічі на день і магне-В6 по 2 таблетки двічі на день протягом 21 днів; при бляшковій, комбінованих формах, прогресуванні дерматозу слід призначати цинаризин по 0,25 г тричі на день та магне-В6 по 2 таблетки тричі на день протягом 21 днів; при тривалості ОСД до одного року достатньо використання цинаризину в добовій дозі 0,50–0,75 г протягом 21 днів з урахуванням клінічної форми і активності захворювання. Це дозволило досягти позитивних результатів лікування у 89,5хворих, подовжити ремісію в 3,0 рази, зменшити кількість рецидивів в 3,3 рази порівняно з традиційною терапією.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

АНОТАЦІЯ

Сербіна І.М. Роль порушень обміну кальцію та вторинних посередників у патогенезі обмеженої склеродермії та методи їх корекції. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Інститут дерматології та венерології Академії медичних наук України, Харків, 2001.

Дисертація присвячена вивченнню особливостей кальційового обміну, стану системи вторинних посередників (кальмодуліну, циклічних нуклеотидів), а також розробці методу лікування біохімічних розладів у хворих на обмежену склеродермію (ОСД). У 74,3хворих виявлено порушення кальційового гомеостазу, що проявлялися збільшенням рівня іонізованого кальцію, пониженням зв’язаного кальцію на фоні нормального кальцію загального, накопиченням катіона в еритроцитах і підвищенням вмісту кальмодуліну в крові. Розлади в системі циклічних нуклеотидів, визначені у 61,1хворих на ОСД, характеризувалися пониженням цАМФ, збільшенням цГМФ та відповідно зменшенням індексу цАМФ/цГМФ. Основне значення в електролітному дисбалансі, який виявлено у 69,2хворих, мали гіпомагніємія та порушення перерозподілу натрію і калію між плазмою та еритроцитами. Ступінь змін кальційового обміну, кальмодуліну, циклазної системи, електролітного балансу залежав від клінічних проявів дерматозу. Призначення при ОСД цинаризину та магне-В6 дозволило досягти позитивного клінічного ефекту у 89,5хворих, подовжити ремісію в 3,0 рази, зменшити кількість рецидивів в 3,3 рази порівняно з традиційним лікуваням.

Ключові слова: обмежена склеродермія, кальційовий обмін, вторинні посередники, електролітний баланс, антагоністи кальцію, магній-вміщуючі препарати.

АННОТАЦИЯ

Сербина И.М. Роль нарушений кальциевого обмена и вторичных посредников в патогенезе ограниченной склеродермии и методы их коррекции. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. – Институт дерматологии и венерологии Академии медицинских наук Украины, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена изучению особенностей кальциевого обмена, системы вторичных посредников (кальмодулина, циклических нуклеотидов), а также разработке метода лечения биохимических нарушений у больных ограниченной склеродермией (ОСД). Изучение обмена кальция и кальмодулина позволило выявить существенные нарушения кальциевого гомеостаза у 74,3больных, проявлявшиеся увеличением уровня ионизированного кальция, снижением связанного кальция на фоне нормального общего кальция плазмы, накоплением катиона в эритроцитах и повышением содержания кальмодулина в крови. Степень изменений кальциевого гомеостаза зависела от клинических проявлений и течения ОСД. Наиболее высокое содержание общего кальция выявлено при поверхностной ОСД, ионизированного кальция – при бляшечной и комбинированных формах дерматоза, при этом концентрация связанного кальция, наборот, оказалась сниженной. У пациентов с признаками активности склеродермического процесса происходило снижение общего кальция плазмы за счет физиологически инертного связанного кальция и значительное увеличение ионизированного кальция, а также кальция эритроцитов по сравнению с аналогичными показателями при неактивном течении дерматоза. Установлены некоторые закономерности изменений кальциевого обмена при становлении и дальнейшем развитии ОСД .

У больных ОСД отмечено увеличение содержания кальмодулина в плазме крови, зависящее от клинической формы, активности и распространенности процесса. Активация системы кальций-кальмодулин является компенсаторной реакцией на патофизиологические события в организме в условиях усиленного входа