Скористайтеся пошуком, наприклад Реферат        Грубий пошук Точний пошук
Вхід в абонемент







ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ ТА НЕФРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Шумлянський Ігор Володимирович

УДК 616.61- 003.4 : 616-07+616-08

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

ПРОСТИХ КІСТ НИРОК

14.01.06 - УРОЛОГІЯ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, доцент

Россіхін Василь Вячеславович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра урології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Возіанов Сергій Олександрович

Інститут урології та нефрології АМН України,

завідувач відділу рентген-ендоурології та літотріпсії

доктор медичних наук, доцент

Зайцев Валерій Іванович

Чернівецька державна медична академія,

кафедра анестезіології, реаніматології та урології

Провідна установа:

Івано-Франківська державна медична академія, кафедра урології МОЗ України,

м. Івано-Франківськ.

Захист дисертації відбудеться 18.09.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д 26.615.01) в Інституті урології та нефрології АМН України за адресою 04053, м.Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту урології та нефрології АМН України.

Автореферат розісланий 17.08.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук ______________________ М.І. Бойко/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відповідно до даних М.О. Лопаткіна, Є.Б. Мазо (1982), С.Е. Аiken (1983), Н.J. Міndell (1989), проста кіста нирки спостерігається в 3% дорослих урологічних хворих і є найчастішим доброякісним об'ємним утвором, що виявляється.

У питаннях діагностики і лікування простих кіст нирок на сьогоднішній день досягнуті значні успіхи. Цьому сприяло впровадження в широку медичну практику нових діагностичних і лікувальних технологій (ультразвукове сканування, рентгенівська і ядерно-магнітнорезонансна томографія, кістоскопія, ендохірургія, пункційна склеротерапія.

Сучасні методи діагностики дозволяють майже в 94-95% випадках поставити діагноз простої кісти нирки без операції. При цьому для встановлення остаточного діагнозу кістозних утворень нирок не потрібно застосовувати всі доступні методи діагностики (О.Ф. Возіанов, 1988). Водночас, вивчення даних літератури вказує на відсутність єдиної думки з необхідного об'єму досліджень і використання того або іншого методу діагностики, оцінки їхніх результатів. Численні алгоритми, запропоновані для обстеження хворих з кістозними утворами нирок, характеризуються великою різноманітністю, у яких автори відстоюють пріоритет того або іншого методу дослідження. Суперечливі думки і про безпеку, ефективність і доцільність застосування різних методів лікування простих кіст нирок. Різноманітні методики проведення черезшкірної пункції і склеротерапії.

Усе сказане визначає актуальність подальшої оптимізації діагностики і лікування хворих з простими кістами нирок.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до планів НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти за № Державної реєстрації 0196 UK 020628.

Мета дослідження. На підставі сучасних методів клінічної діагностики і вивчення ефективності різних методів лікування оптимізувати лікувально-діагностичну тактику в пацієнтів з простими кістами нирок.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі завдання:

1.

  1. Визначити частоту виявлення простих кіст нирок і характер їх клінічного перебігу.

2.

  1. Вивчити стан ниркової гемодинаміки при випорожненні простої ниркової кісти.

3.

  1. Оптимізувати оперативне і інструментальне лікування хворих з простими нирковими кістами з урахуванням функціонального стану ураженої нирки.

4.

  1. Визначити терміни спадання стінок кіст при використанні методики пункційної етанолової склеротерапії.

5.

  1. Обґрунтувати адекватне лікування кіст нирок, що нагноїлись.

Наукова новизна одержаних результатів.

1.

  1. Вперше виявлено (16% випадків) “феномен контрастування” у ложі кістозних рідинних утворів нирок діаметром понад 5 см, що супроводжуються поперековим больовим синдромом, який проявляється на відстрочених екскреторних урограмах (2-24 години). Приведена рентгенологічна характеристика виявлених рідинних утворів нирок і запропоновано оцінювати їх як псевдокісти.

2.

  1. Виявлені зони контрастування в ложі рідинних утворів нирок на відстрочених екскреторних урограмах (псевдокіст розмірами понад 5 см), що супроводжуються больовим синдромом та за даними інших обстежень, які повністю відповідають простим кістам нирок, можуть служити потенційною причиною формування зовнішніх сечових фістул в післяопераційному періоді та рецидивом рентгенконтрастної псевдокісти.

3. Конкретизовано терміни остаточного завершення процесу облітерації кісти нирки після пункційної склеротерапії залежно від її діаметра: кіста діаметром 5-6 см – 4-6 міс., діаметром 7-8 см – 6-8 міс., діаметром 9-10 см – 8-10 міс. При кістах розмірами більше 10 см де проводилась склеротерапія з послідуючим дренуванням, остаточний термін облітерації складає 10-12 міс. Ці дані сприяють визначенню результатів лікування.

4. Вперше запропоновано і апробовано високочутливі тести ранньої діагностики ускладнень і перебігу патологічного процесу в нирці після хірургічного лікування кіст, що нагноїлись, а саме: визначення активності мієлопероксидази, рівня неферментних катіонниx білків і величини НСТ-тесту гранулоцитів периферичної крові.

Наукове значення роботи. Встановлено і науково обґрунтовано ряд раніше невідомих причин патогенетичного механізму виникнення ускладнень (кровотечі, сечових фістул) при виконанні пункційної склеротерапії та оперативного лікування простої кісти. Дано обґрунтування термінів завершення процесу облітерації кісти нирки, після пункційної склеротерапії, залежно від її розміру.

Практична цінність роботи.

1.

  1. Розроблено діагностичний алгоритм, який дозволяє перед виконанням лікувальної процедури у частини хворих з поперековим больовим синдромом виявити рідинні утвори в ложі яких визначені зони контрастування, які є потенційною причиною виникнення сечових фістул в післяопераційному періоді. Метод включає виконання відстрочених (2-24 години) екскреторних урограм і субопераційну барвисту пробу з індигокарміном.

2.

  1. Запропоновано технічний прийом, який зменшує ймовірність кровотечі з ложа кісти під час її хірургічного видалення.

3.

  1. Запропоновано спосіб (рівень мієлопероксидази, катіонних протеїнів, НСТ-тест гранулоцитів периферичної крові) проведення динамічного спостереження за ефективністю хірургічного лікування ниркових кіст, що нагноїлись.

4.

  1. Розроблено комплекс консервативного лікування запалень ниркових кіст у літніх хворих, яким за загальним станом організму (важка супутня патологія) протипоказане хірургічне лікування, а саме: поєднання медикаментозного лікування з внутрішньосудинним лазерним опромінювання крові.

5.

  1. Визначені терміни облітерації стінок кіст після пункційної склеротерапії.

Основні положення, які виносяться до захисту.

1.

  1. При профілактичних ультразвукових обстеженнях у 5,29% осіб виявляються прості кісти нирок, при цьому - більшість виявлених кіст (91%) у зв’язку з малими розмірами, класичною сонографічною картиною і відсутністю скарг не вимагають застосування будь-яких лікувальних заходів. Частіше (у 82,8% випадків) прості кісти нирок спостерігаються у пацієнтів старших 45 років.

2.

  1. На відстрочених екскреторних урограмах (2-24 години) виявлений “феномен контрастування” в ложі рідинних утворів нирок розміром понад 5 см, які супроводжуються больовим синдромом у 16% хворих. За даними інших обстежень виявлені утвори відповідають простим кістам нирок і можуть служити потенційними причинами формування сечових фістул в післяопераційному періоді та рецедування рентгенконтрастної псевдокісти.

3.

  1. Візуалізацію псевдокіст можна проводити при виконанні відстрочених (2-24 години) екскреторних урограм, які характеризуються як кістограми - об'ємні утвори з чіткими внутрішніми краями та гомогенною слабоконтрастною насиченістю.

4.

  1. Одним з можливих патогенетичних факторів ймовірності кровотечі є стійке розширення внутрішньоорганної венозної системи нирки, що спостерігається впродовж 24 годин після випорожнення простої кісти.

5.

  1. Пункційна склеротерапія простих кіст нирок є простим і високоефективним методом лікування. При етилспиртовій склеротерапії термін спадання стінок кісти залежить від величини останньої і триває в середньому 4-10 місяців. Тільки після вказаних термінів можлива остаточна оцінка ефективності лікування.

6.

  1. Перебіг патологічного процесу в нирці після хірургічного лікування кісти, що нагноїлась, чутливо висвітлюють активність мієлопероксидази, рівень неферментних катіонних білків та НСТ-тест в нейтральних гранулоцитах периферичної крові. Зниження активності мієлопероксидази та катіонних протеїнів, а також високі показники НСТ-тесту гранулоцитів свідчать про продовження запального процесу в зоні операційного поля нирки.

7.

  1. Вибір лікування пацієнтів з гострим запаленням ниркових кіст повинен ґрунтуватися на об'єктивних показниках стадії запального процесу. При нагноєнні кіст нирок пункційна склеротерапія мало ефективна і цим хворим показане хірургічне втручання.

8.

  1. Внутрішньосудинне лазерне опромінення крові в поєднанні з медикаметозними чинниками (уроантисептики, протизапальні та десенсибілізуючі) є ефективним засобом лікування запалень кіст у літніх хворих.

Впровадження результатів дослідження у практику. Розроблені положення і науково-методичні підходи, впроваджені в педагогічний процес кафедр урології Харківської медичної академії післядипломної освіти і Харківського державного медичного університету, а також кафедри діагностики і медичної інформатики Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського. Лікувально-діагностичні прийоми знайшли застосування в лікувальній практиці Харківської обласної клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні і Рівненського обласного клінічного лікувально-діагностичного центру ім. Віктора Поліщука. Видано дві методичні рекомендації. Отримано патент України на винахід від 13.04.1999 р., номер заявки 99042051 "Спосіб діагностики нефроптозу та больового поперекового синдрому, пов'язаного з патологічно рухливою ниркою". Оформлено в Держукрпатенті заявка на винахід (пріоритетна довідка № 99127149 від 28.12.1999 року) "Спосіб оперативного лікування простої кісти нирки".

Особистий внесок здобувача. Здобувач здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Автор використав для обстеження сучасні методи візуалізації нирок та ниркового кровообігу – екскреторну урографію в цифровому режимі, комп'ютерну томографію, сонографію, доплеросонографію. Самостійно провів клінічні обстеження хворих. За участю автора прооперовано та проведено пункційну склеротерапію 76 хворим на просту кісту нирки. Провів статистичну обробку та аналіз отриманих результатів дослідження. Самостійно сформулював висновки та практичні рекомендації. У публікаціях та заявках на винахід, виконаних у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були викладені на засіданнях VII підсумкової міжрегіональної конференції урологів (1999 р., місто Харків), XIV Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів у медицині і біології" (16-19 травня 2000 року, м.Харків), на засіданні Харківського науково-медичного товариства урологів (січень, 2000 р.).

Публікації. Видано дві методичні рекомендації, опубліковано 9 наукових праць. Із них 4 - у фахових виданнях, 3 - у збірниках наукових конференцій. Отриманий патент на винахід, оформлена в Держукрпатенті одна заявка на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 168 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 4 розділів власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 27 таблицями, 28 рисунками і 5 малюнками. Бібліографія містить 37 вітчизняних та 213 іноземних джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Було обстежено 186 пацієнтів з простими кістами нирок, яким проведено обстеження і лікування в Рівненському обласному клінічному лікувально-діагностичному центрі ім. Віктора Поліщука (РОКЛДЦ) та в клінічних відділеннях кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти у період з 1982 по 1999 рр. 3 них чоловіків було 81 (43,5%), жінок-105 (43,5%). Вік хворих - в межах від 20 до 78 років. У 174 хворих (93,5%) були поодинокі прості кісти, у 12 - множинні прості кісти (6,5%), причому у 9 (4,9%) хворих - односторонні, у 3 (1,6%) - двосторонні множинні прості кісти нирок. Розміри кіст від 5,0 до 16,0 см.

Локалізація кіст у правій нирці спостерігалася в 116 випадках (55,4%), у лівій - у 93 (44,6%). 54 кісти (25,8%) розташовувалися у верхньому сегменті, у середньому - в 67 (32%), у нижньому - 88 (42,2%).

У 48 хворих (25,9%) кісти нирок поєднувалися з іншими урологічними захворюваннями: сечокам'яна хвороба, доброякісна гіперплазія простати, хронічний пієлонефрит, рак нирки.

Нами були вивчені результати проведеного ультразвукового дослідження нирок у 10367 хворих, що проходили обстеження органів черевної порожнини і позаочеревинного простору у відділенні ультразвукової діагностики РОКЛДЦ у зв'язку з різними захворюваннями. У 548 (5,29%) були виявлені кісти різних розмірів, із них у 19 хворих - полікістоз нирок (0,16 %), що не проявив себе клінічно. Більшість виявлених кіст (516 простих кіст у 498 чоловік, або 91%) у зв'язку з малими розмірами, класичною ультразвуковою картиною і відсутністю скарг не вимагали застосування будь-яких лікувальних заходів.

Усім хворим проводили загальноклінічні обстеження, а частині - дослідження активності мієлопероксидази за методикою Е.І. Терентьєвої (1968) та вмісту неферментних катіонних білків за В.Е.Пігаревським (1978). Кількість Т-лімфоцитів оцінювали в тесті спонтанного розеткоутворення (Е-РОК); проліферативну активність клітин - у реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з лімфоцитарним мітогеном (ЛМ); кількість В-лімфоцитів знаходили за допомогою реакції комплементарного розеткоутворення (ЕАС-РОК); визначали також рівень імуноглобулінів (ІgА, ІgВ, ІgG ). Для оцінки функції фагоцитуючих клітин периферичної крові, визначали поглинальну спроможність нейтрофільних гранулоцитів (НГ) за L.S. Кар1оw (1955) з обчисленням відсотка клітин, що фагоцитують, і фагоцитарного числа, а також активність кисневозалежного метаболізму НГ, що реєструється в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) за В.Рагк еt аl. (1968).

Стандартні рентгенологічні дослідження виконувалися за звичайною методикою з використанням для урографії 76% розчину урографіну на рентгенкомплексі "Sігеsсор SХ" ("Siemens"). Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) проводилася на спіральному комп'ютерному томографі фірми "Siemens" "Somatom Plus - 4".

Ультразвукове та доплерографічне дослідження проводилося на апараті "SSD-2000" фірми "Аloka" (Японія) у реальному масштабі часу з використанням датчиків із частотою 3,5 і 5 МГц. Крім того, 24 хворим була проведена ультразвукова доплерографія ниркових артерій з метою вивчення гемодинаміки нирки під час процедури і безпосередньо після пункційної склеротерапії.

Статистична обробка отриманих даних проведена на РС "ІВМ 586" за допомогою програми "Місгоsoft ® Ехсеl 97" (© Корпорація Місгоsoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення. Безпосередньо, ми спостерігали за 186 пацієнтами з простими кістами нирок (розмірами більше 5 см), яким було проведено обстеження і лікування в Рівненському обласному клінічному лікувально-діагностичному центрі та в клінічних відділеннях кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти у період з 1982 по 1999 рік. Вивчення скарг госпіталізованих хворих показало, що пацієнти відчували в основному біль у поперековій ділянці, підвищення артеріального тиску, наявність пальпованої пухлини і гематурію. Зведений характер клінічних проявів наведений у таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика клінічних симптомів у хворих з простою кістою нирки

Клінічні симптоми | Кількість хворих | %

Біль у поперековій ділянці | 58 | 31,2

Біль у поперековій ділянці + лихоманка + симптоми інтоксикації | 20 | 10,8

Артеріальна гіпертензія | 7 | 3,8

Біль у поперековій ділянці + артеріальна гіпертензія + гематурія | 2 | 1,0

Підвищення артеріального тиску + пухлина, що пальпується | 3 | 1,6

Підвищення артеріального тиску + гематурія | 1 | 0,6

Пальпована пухлина | 16 | 8,6

Макрогематурія | 2 | 1,0

Безсимптомний перебіг | 77 | 41,4

Всього | 186 | 100

Аналізуючи подані вище дані, можна зробити висновок, що найчастішим симптомом у наших хворих виявився біль у поперековій ділянці і з боку кісти. Водночас, інтенсивність болю не завжди знаходилася в прямій залежності від розмірів кіст. Однак, всі кісти, які поєднувалися з больовим відчуттям, були діаметром більше 5 см. 3 8 кіст діаметром 4,0 см, які супроводжувались значним больовим відчуттям, 6 локалізувалися у верхньому полюсі і розташовувалися більш інтрапаренхімно. Це дозволяє зробити висновок про те, що кісти верхнього кінця нирки більш схильні викликати больові відчуття. Крім того, у 49 (26,3%) хворих не було ніяких клінічних проявів, пов'язаних з простою кістою нирки. Кісти були виявлені випадково під час звернення з приводу інших захворювань, а лікування було проведене у зв'язку зі значними розмірами кіст (більше 6 см).

В основному клінічні аналізи крові, сечі, функціональні показники нирок у хворих з простою кістою нирки були без особливостей.

Отримані дані вказують на те, що захворювання на просту кісту нирки може протікати як безсимптомно, так і проявлятися клінічно. При цьому захворювання не має патогномонічних симптомів, по-скільки пальпований утвір, гематурія і підвищення артеріального тиску можуть бути обумовлені іншими урологічними захворюваннями, у тому числі й раком нирки.

Найпоширенішими і традиційними методами діагностики ПКН є рентгенологічні методи. У таблиці 2 подані спеціальні дослідження проведені хворим з ПКН.

Таблиця 2

Перелік спеціальних досліджень, які проведені хворим

з приводу простих кіст нирок

Вид дослідження | Кількість хворих | %

Ультразвукове сканування в реальному масштабі часу | 186 | 100,0

Ультразвукова доплерографія | 24 | 12,9

Оглядовий знімок сечової системи | 186 | 100,0

Екскреторна урографія (ЕУ)

- відстрочені урограми (через 2 – 24 год ) | 181

31 | 97,3

Лабораторне дослідження пунктату | 32 | 17,2

Рентгенівська комп'ютерна томографія | 21 | 11,3

Гістоморфологічне дослідження видаленої стінки кісти | 63 | 33,9

Оглядовий знімок сечової системи був проведений 186 хворим. У 87 (47%) з них виявлені різні зміни або у вигляді деформації контурів нирки, або "збільшення ниркової маси", або гомогенної округлої тіні. Екскреторна урографія була проведена 181 пацієнту. 3 них у 116 (63,9%) були виявлені ознаки, що дозволяють запідозрити просту кісту нирки: стиснення чашечок без їхньої деструкції, що візуалізується як подовження і зсув останніх, стиснення і деформація миски. Але все ж таки при виконанні тільки екскреторної урографії до УЗД (78 чол.) достовірний діагноз - "проста кіста нирки" - встановлений лише в 19 хворих (24%), а при одночасному аналізі клініко-лабораторних даних, а також даних оглядової і екскреторної урографії діагноз кісти нирки був встановлений у 34 хворих (44%).

Прості ниркові кісти в ряді випадків проявляються стійко вираженим больовим синдромом в області поперека. Проведення відстрочених видільних урограм (через 2–24 години) дало можливість виявити “феномен контрастування” рідинних утворів нирок, що не фіксуються при виконанні звичайної екстреторної урографії. Через це у 31 хворого з ПКН, які проявлялися больовим синдромом, були проведені відстрочені урограми (через 2–24 години) і у 5-ти хворих (16%) виявили рентгенконтрастні псевдокісти, які рентгенологічно характеризувались як кістограми - об'ємні слабоконтрастовані утвори з чіткими внутрішніми краями та гомогенною насиченістю.

Враховуючи положення, що ПКН (по визначенню) не контрастуються, виявлені рентгенконтрастні утвори доцільно віднести до псевдокіст. По нашим даним вони складають 16% від пацієнтів з ПКН, що проявляються больовим поперековим синдромом або 2,8% (5 чол. з 181) від загальної кількості хворих з ПКН.

Ми не ставили завдання дослідження морфологічної структури псевдокіст, але можна припустити, що це патологічні ниркові зони куди відкриваються збиральні ниркові канальці, що проявляються “феноменом контрастування” на відстрочених видільних урограмах.

Кісти нирок легко діагностувались при ехографії. Частіше виявлялися поодинокі кісти, значно рідше - множинні (14,5%). Дві кісти в одній нирці ми спостерігали тільки в 7 хворих. У більшості хворих (107 чоловік) розмір кіст складав 5-6 см, однак у деяких (12 хворих) зустрічалися кісти, що досягали 11-15 см у діаметрі. І все ж у 21 пацієнта УЗД не дозволило однозначно встановити діагноз ПКН. Цим хворим проведена рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) (як етап діагностики, і під час проведення пункції кіст).

Вивчення органної гемодинаміки можливе на сьогодні за допомогою доплерографії.

Дослідження проведено у 24 хворих на ПКН (16 жінок та 8 чоловіків). У всіх хворих з ПКН були розміри 6-8 см. За допомогою візирів на екрані дисплея визначили такі показники: максимальну швидкість (Vmax в систолі м/с), мінімальну швидкість (Vmin в діастолі (м/с)), систоло-діастолічне відношення швидкостей (Ratio), індекс прискорення потоку (Ассеleгаtion- АІ), середня швидкість потоку, пульсаційний індекс (ПІ), індекс резистентності (ІР), систоло-діастолічне відношення (СДВ), мінімальну швидкість кровообігу в діастолу, об'ємну швидкість кровообігу в ниркових артеріях.

Аналіз даних доплерометрії в різні строки після процедури пункційної склеротерапії свідчить про суттєві зміни всіх параметрів. Так, показники ПІ, ІР, СДВ значно підвищувались. Наприклад, ПІ (у середньому в усіх періодах) через 30 хвилин після пункції складав 1,081 ±0,014, через 9-12 годин 1,125±0,01 (+3,6%), через 24 години - 1,297±0,034 (+19,5%, р<0,001); ІР відповідно 0,542±0,005, 0569±0,005 та 0,617±0,0092 (+12,9%., р<0,001); СДВ - 2,15±0,016, 2,409±0,022(+11,2%, р<0,001) та 2,743±0,064 (+26,5%, р<0,001). Як видно, СДВ змінювалося більше ніж інші параметри.

Найбільший інтерес заслуговують дані, отримані при оцінці динаміки показників СДВ, а також показників спектра доплерівського зрушення частот у хворих на ПКН при її пункційній склеротерапії. Під час динамічного доплерометричного дослідження виявлено достовірне зниження периферичної резистентності ниркової артерії і її гілок у перші 18-24 години після пункції: з максимумом - безпосередньо після випорожнення кісти, а потім з підвищенням і досягненням субнормальних показників до 18-24 годин. Однак, незважаючи на підвищення СДВ до 24 годин, розходження були статистично достовірними (р<0,05). Таким чином, доплерометричне дослідження ниркової гемодинаміки показало наявність судинних реакцій у нирковому басейні, що виражаються в тимчасовому (18-24 години) зниженні периферичної судинної резистентності і венної гіпертензії при випорожненні ПКН.

З методів лікування простої кісти нирки ми застосовували резекцію стінки кісти відкритим доступом і черезшкірну пункцію з введенням у її порожнину склерозуючої речовини. (табл. 3).

Таблиця 3

Лікувальні методи проведені у хворих з простою кістою нирки

Метод лікування | Кількість

кіст | %

Черезшкірна пункція кісти з введенням склерозуючої речовини (96% етиловий спирт) | 146 | 69,9

Резекція стінки кісти при відкритій операції | 63 | 30,1

Разом | 209 | 100

Окрім того, 22 літнім пацієнтам через виражену супутню бронхолегеневу патологію після пункції проводилася комплексна консервативна терапія з застосуванням внутрішньосудинного лазерного опромінювання крові (ВЛОК).

Як видно з поданого матеріалу, у лікуванні хворих із простими нирковими кістами найчастіше застосовували метод пункційної склеротерапії (146 кіст), який склав 69,9% від загальної кількості (209 кіст).

Пункційна склеротерапія при лікуванні простої кісти нирки полягає в черезшкірній пункції кісти, евакуації її вмісту і введення в її порожнину склерозуючої речовини. У наших спостереженнях ми в жодному з випадків не відзначили гнійно-запальних ускладнень. При проведенні 110 планових черезшкірних пункцій і склеротерапій у 101 хворого з ПКН ми спостерігали ускладнення у 13 (12,8%) пацієнтів: субфебрильна температура (7 хворих), транзиторна гематурія (3), крововиливи в порожнину кісти (3). Лише в 9 (8,9%) пацієнтів із 13 була потреба призначити лікування, при цьому лише в одного хворого (0,99%) виконана відкрита операція (висічення кісти з видаленням гематоми).

Ми спостерігали в динаміці за 84 хворими після пункції в період від 6 до 18 місяців. За весь період спостереження рецидив кісти був відзначений тільки в 12 хворих (14%). Дослідним шляхом (табл. 4) встановлено, що при пункційній склеротерапії простої ниркової кісти розміром 5-6 см повне спадання її стінок варто очікувати в терміни 4-6 міс. при розмірах: 7-8 см - 6-8 міс. ; 9-10 см - 8-10 міс. При кістах розміром понад 10 см, де проводилась склеротерапія з послідуючим дренуванням, остаточний термін по оцінці результатів складає 10-12 місяців.

Таблиця 4

Динаміка облітерації стінок простих кіст нирок після проведеної склеротерапії

(за даними УЗО)

Діаметр і число ПКН | Співвідношення кількості ПКН, що зникли (чисельник) до числа кіст, стінки яких не спалися (знаменник) після склеротерапії

1 міс. | 2 міс. | 3міс. | 4 міс. | 5міс. | 6 міс. | 7 міс. | 8 міс. | 9 міс. | 10 міс. | 11 міс. | 12 міс.

5-6 см (n=24)

7-8 см (n=20)

9-10 см (n=29)

Динаміка облітерації стінок ПКН після проведеної склеротерапії та дренування

Більше 10 см (n=11)

Відкрите оперативне втручання з приводу простої кісти нирки нами проведено у 63 хворих в період 1980-1999 роки. Більшість з них (34 чол.) були жінки. Вік пацієнтів був від 37 до 68 років. Об’єм проведеної оперативної допомоги представлено у таблиці 5.

Таблиця 5

Об’єм оперативної допомоги, яку було надано пацієнтам з простою кістою нирки

Вид лікування |

Стать | Усього

жінки | чоловіки

Резекція стінки простої кісти нирки | 14 | 19 | 33

Резекція гнійної кісти нирки | 8 | 6 | 14

Резекція стінки простої кісти нирки +нефропексія | 4 | 1 | 5

Резекція стінки простої кісти нирки + пієлолітотомія | 4 | 2 | 6

Резекція стінки простої кісти + енуклеація пухлини нирки | 1— | 1

Резекція стінки простої кісти нирки + резекція v. оvагіса у зв'язку з синдромом оваріковарікацелє | 1— | 1

Нефректомія | 2 | 1 | 3

Разом | 34 | 29 | 63

Проаналізувавши показання до оперативного лікування, можна виділити такі групи:

1.

  1. 33 пацієнти прооперовані через болі, гематурію (2 спостереження). У 9 пацієнтів операція була проведена (спостереження над оперативним лікуванням в основному відноситься до 1991 року) у зв'язку з тим, що методи обстеження - екскректорна і ретроградна урографія - не дозволили виключити пухлину нирки. Діагноз простої кісти був поставлений тільки після інтраопераційної ревізії. 7 хворим проведено оперативне лікування через рецидиви кіст після процедур черезшкірної склеротерапії.

2.

  1. У 14 пацієнтів були септичні явища, викликані нагноєнням кісти нирки, і це вимагало термінового оперативного лікування.

3.

  1. У частини хворих одночасно з кістою нирки була виявлена супутня урологічна патологія, яка вимагала виконання, крім резекції кісти, пієлотомії (6 хворих), нефропексії (5 хворих), резекції v. оvаriсa (І хворий).

4.

  1. В однієї хворої кіста поєднувалася з невеликою (3 см) пухлиною тієї ж нирки, що дозволило разом з резекцією кісти провести енуклеацію пухлинного вузла.

Слід відмітити, що у 5 хворих за даними екскреторної урографії та субопераційно проведеної індигокармінової проби виявлені в ложі кісти зони у вигляді вогнища індигокармінового забарвлення. Подібні рідинні утвори нирок нами розцінювались як псевдокісти. В усіх випадках ця зона розташувалася в невеликій складці або нерівності. Трьом хворим було зроблено спробу зондування даної зони, однак будь-якого ходу виявлено не було, але при цьому виникла помірна венозна кровотеча. Згодом до зондування ми жодного разу не вдавалися, а при виявленні зони виділення індигокарміну прошивали його П-подібним швом атравматичною голкою. У жодного пацієнта, якому зроблено прошивання зони виділення індигокарміну, у післяопераційний період не спостерігалося утворення сечового свища.

Не можна не зупинитися на ускладненнях післяопераційного періоду, які зафіксовані у 19 (30%) пацієнтів: помірна післяопераційна кровотеча (5 чол.), тривала фебрильна лихоманка (9 чол.), нагноєння навколониркової гематоми (2 чол.), тривалий сечовий поперековий свищ (3 чол.). У зв'язку з цими ускладненнями троє хворих (16%) були прооперовані повторно, причому трьом хворим виконана нефректомія. Враховуючи, що найбільше ускладнень мали геморагічний характер (5 випадків кровотечі, у двох хворих - нагноєння навколониркової гематоми), нами модифікована техніка резекції простої кісти.

З метою зниження ризику кровотечі резекція простої кісти нирки проводиться високо - на відстані 2,5-3,0 см від краю ниркової паренхіми. Потім частина стінки кісти, що залишилась, закочується назовні таким чином, що утворюється дуплікатура 1,2-1,5 см, яка обшивається неперервним швом. Під час обшивання голка не контактує з нирковою паренхімою, а обробка шва проводиться тільки в утвореній дуплікатурі стінки резеційованої кісти (заявка на винахід у Держкомпатент України "Спосіб оперативного лікування простої кісти нирки", пріоритетна довідка № 99127149 від 28.12.1999 року). Нами проведено 9 оперативних втручань за схожою методикою і в жодному з випадків не було ускладнень у вигляді субоперційної або післяопераційної кровотечі.

Серед показань до оперативного лікування є "інфіційовані прості кісти нирок". У практиці розповсюджена рекомендація черезшкірного пункційного дренування цих кіст. Через те, що ця теза видалася нам сумнівною, було проведено дослідження порівняльної ефективності різних видів лікування простих ниркових кіст.

Ми розпочали комплексне вивчення цитохімічних показників лейкоцитів (активність мієлопероксидази, вміст неферментних катіонних білків і величину НСТ-тесту гранулоцитів крові) у 32 хворих з нагноєнням кіст нирок. 14 хворим була проведена резекція гнійної кісти нирки, 6 - пункційне дренування гнійної кісти, 12 - ігніпунктура кіст, що нагноїлися, у хворих з полікістозом нирок. Цитохімічні дослідження проводили перед операцією у перші 3 доби та на 4-8 добу після неї, а також перед випискою.

Цитохімічні показники у хворих при використанні методу відкритої хірургічної резекції стінки кісти, що нагноїлася, до моменту закінчення лікування в стаціонарі досягли нормальних величин (табл. 6 і табл. 7).

Таблиця 6

Активність мієлопероксидази в нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові хворих (у. о.), М ± m

Термін досліджень | Метод оперативного лікування

Відкрита хірургічна резекція | Пункційне дренування | Ігніпунктура при дренуванні нирок

До операції | 193,6 1,62

n=14, р0,001 | 192,1 1,54

n=6, р0,001 | 190,2 1,22

n=12, р0,001

Після операції 1-3 доби | 197,85,40

n=13, р0,001 | 199,6 1,22

n=6, р<0,001 | 195,5 4,77

n=11, р<0,001

Після операції 4-8 діб | 214,9 3,55

n=14, р<0,01 | 208,5 2,11

n=6, р<0,001 | 207,1 3,48

n=12, р<0,001

Після операції 8-15 діб | 227,6 1,33

n=13, р<0,05 | 214,12 1,256

n=6, р<0,001 | 210,5 2,44

n=11, р<0,05

Примітка. Достовірність різниці визначається відповідно до активності мієлопероксидази в нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові в донорів (225,3 у.о. 1,18 у.о.).

Таблиця 7

Наявність неферментних катіонних білків у нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові хворих (у.о.), М ± m

Термін

досліджень | Методи оперативного лікування

Відкрита хірургія – резекція кісти | Пункційне дренування кісти | Ігніпунктура при полікістозі нирок

До операції | 286,1 1,22

n=14, р0,001 | 284,2 1,12

n=6, р0,001 | 284,5 1,14

n=12, р0,001

Після операції

1-3 доби | 292,2 1,34

n=13, р<0,01 | 291,4 1,01

n=6, р<0,001 | 283,4 2,3

n=11, р<0,001

4-8 діб | 297,2 2,34

n=14, р<0,05 | 295,1 1,23

n=6, р<0,01 | 295,4 2,14

n=12, р<0,05

8-15 діб | 300,0 1,22

n=13, р<0,05 | 296,5 0,55

n=6, р<0,05 | 295,9 1,65

n=11, р<0,05

Примітка. Достовірність різниці визначалася відносно величини НСТ- тесту в нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові донорів (302,6 у.о. 1,65 у.о.).

При проведенні пункційного дренування ниркової кісти, що нагноїлась, усі цитохімічні показники до моменту закінчення лікування в стаціонарі достовірно відрізнялися від норми. Подібні результати отримані і в групі хворих з полікістозом нирок, яким проводилась ігніпунктура нагноєних і неінфіційованих кіст. При ускладненнях (наприклад, тривалій - понад 10 діб - фебрильній лихоманці і гнійно-серозного виділення по позачеревному трубчастому дренажу) у 4 хворих, які перенесли пункційне дренування, нормалізація цитохімічних показників сповільнювалася майже у 2 рази. До моменту виписки цих пацієнтів нормальних показників досягала тільки активність мієлопероксидази - (220,7 ± 2,49) у. о. (р>0,05), а вміст неферментних катіонних білків і величини НСТ-тесту достовірно відрізнялися від норми – відповідно (295,7 ± 11,49) у. о. (р<0,05) і (124,4±6,22) у.о. (р<0,001). При цьому слід врахувати, що 5 із 6 хворих після пункційного лікування виписані зі стаціонару з гнійними свищами, причому двоє з них згодом були прооперовані. Таким чином, тільки оперативне лікування в об'ємі резекції стінки нагноєної кісти забезпечує клінічне видужання та імуно-біохімічну реабілітацію.

ВИСНОВКИ

1.

  1. Розповсюдженість кістозних захворювань нирок на Україні становить 5,29%. Частіше (у 82,8% випадків) прості кісти нирок спостерігаються у пацієнтів старших 45 років.

2.

  1. Виявлені зони контрастування в ложі рідинних ниркових утворів розмірами понад 5 см, що супроводжуються больовим синдромом, які діагностувались за допомогою відстрочених (2-24 години) екскреторних урограм, та які за даними інших обстежень повністю відповідають простим кістам нирок, можуть служити потенційними причинами формування зовнішньої фістули в післяопераційному періоді та рецидиву рентгенконтрастної псевдокісти.

3.

  1. Після випорожнення простої кісти нирки впродовж 24 годин виникає стійке розширення внутрішньоорганної венозної системи нирки, що збільшує ймовірність кровотечі.

4.

  1. Процес завершення облітерації кісти нирки після пункційної склеротерапії знаходиться в прямій залежності від величини кісти і триває в основному від 4 до 10 місяців. Тільки після вказаних термінів можлива остаточна оцінка ефективності лікування.

5.

  1. Визначення активності мієлопероксидази, вмісту неферментних катіонних білків і величини НСТ-тесту в нейтральних гранулоцитах периферичної крові є чутливими показниками особливості перебігу патологічного процесу в нирці після хірургічного лікування кісти, що нагноїлась. Зниження активності мієлопероксидази та катіонних протеїнів, а також високі показники НСТ-тесту грунулоцитів свідчать про продовження запального процесу.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

  1. Оптимізація оперативного лікування хворих з простими кістами нирок //Шпитальна хірургія. –2000. -№2. – С. 104-108.

2.

  1. Імунний статус та його корекція внутрішньосудинним лазерним опроміненням крові геронтологічних хворих із запаленням кіст нирок // Шпитальна хірургія. – 2000. - №3 – С. 77-79.

3.

  1. Цитохімічні тести у діагностиці і контроль ефективності лікування нагноєнь простих кіст нирок // Вісник наукових досліджень. – 2000. - № 2. – С. 60-63.

4.

  1. Черезшкірне пункційне лікування простих кіст нирок в умовах відділення променевої діагностики і рентгенхірурпі // Шпитальна хірургія. – 2000. - № 4. – С. 114-117.

5.

  1. Використання нових технологій для діагностики і лікування простих кіст нирок / Шумлянський І.В., Пасічник М.С., Качан В.С., Россіхін В.В. // Сечокам'яна хвороба: Матеріали наукових праць VII Міжнародного конгресу урологів. - Харків, 2000 – С. 260-265.

6.

  1. Вплив внутрішньосудинного лазерного опромінення крові на імунний статус хворих з гострим запаленням кіст нирок // Примінення лазерів у медицині і біології: Матеріали XIV Міжнародної наукової конференції. - Харків, 2000. – С.105.

7.

  1. Патент України на винахід. Рішення від 4.10.1999 р. на реєстраційний номер заявки 99042051 від 13.04.1999 р. МПК 6А61В8/00/ Спосіб діагностики нефроптозу та больового поперекового синдрому, пов'язаного з патологічно рухливою ниркою / Шумлянський І.В., Коршак Н.В.

8.

  1. Спосіб оперативного лікування простої кісти нирки /Шумлянський І.В., Россіхін В.В.// Пріоритетна довідка на винахід № 99127149 від 28.12.1999.

9.

  1. Сучасні методи візуалізації пухлин і кіст нирок, наднирників та неорганних утворів заочеревинного простору / Россіхін В.В., Щукін Д.В., Шумлянський І.В., Маслій Я.О.: Метод рекомендації. - Харків-Тернопіль, 2000. - 61с.

АНОТАЦІЯ

Шумлянський І.В. Оптимізація діагностики і лікування простої кісти нирки. –Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія - Інститут урології та нефрології АМН України, м. Київ, 2001.

Проведено клініко-лабораторне і рентгенультразвукове обстеження 186 пацієнтам із простими кістами нирок. При профілактичному УЗ-дослідженні 10367 пацієнтам прості кісти нирки виявлені в 5,29% осіб, причому, у 91% випадків кісти не проявили себе клінічно і не вимагали лікування.

В 16 % хворих з рідинними утворами нирок та больовим поперековим синдромом на відстрочених знімках виявлено рентгенпозитивні кістограми (псевдокісти), які від загальної кількості хворих на ПКН складають 2,8%. Ультразвуковою кольоровою доплерографією ниркових судин встановлено, що при випорожненні кісти спостерігається венозна гіперемія нирки, що збільшує ймовірність кровотечі під час інструментально-оперативного лікування і в післяопераційний період. Конкретизовано терміни остаточного завершення облітерації кісти нирки після пункційної склеротерапії. Розроблено спосіб хірургічного видалення кісти, який зменшує ймовірність кровотечі, а також запропоновані високочутливі тести ранньої діагностики перебігу запального процесу в нирці.

Ключові слова: проста кіста нирки, ниркова гемодинаміка, доплерографія, пункційна склеротерапія, оперативне лікування, імунорезистентність.

АННОТАЦИЯ

Шумлянский И. В. Оптимизация диагностики и лечения простых кист почек. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 – урология – Институт урологии и нефрологии АМН Украины, г. Киев, 2001.

В вопросах диагностики и лечения простых кист почек достигнуто больших успехов. Этому сопутствовало внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных технологий.

На сегодняшний день, современные методы диагностики разрешают почти в 94% - 95% случаев поставить диагноз простой кисты почки без операции. Однако изучение литературных данных указывает на отсутствие единого алгоритма обследования больных с данной патологией и оценки его результатов. Противоречивы результаты об эффективности и целесообразности применения разных методов лечения простых кист почек. Разнообразны методики проведения чрезкожной пункции и склеротерапии.

Выше сказанное определяет актуальность дальнейшей оптимизации диагностики и лечение больных с простыми кистами почек.

Под наблюдением находилось 186 больных с простыми кистами почек, среди которых преобладали женщины (105 человек).

Установлено, что при скриннинговом ультразвуковом обследовании 10367 пациентов простые почечные кисты были выявлены у 5,29% лиц, причем в большинстве случаев (91%) кисты не проявлялись клинически и не требовали лечения.

Доведено, что у 16% больных в ложе простых кист почек диаметром более 5 см, которые проявляются поясничным болевым синдромом выявлено “феномен контрастирования”, который определяется на отстроченных экскреторных урограммах, а при оперативном лечении визуализируется с помощью индигокарминовой пробы.

Цветной ультразвуковой допплерографией почечных сосудов установлено, что при опорожнении кисты почки наблюдается венозная гиперемия органа, длящаяся до 24 часов, что повышает вероятность кровотечений, как во время инструментально-оперативного лечения, так и в послеоперационном периоде.

Из методов лечения простой кисты почки чаще всего применялась чрезкожная пункция с введением склерозанта в полость кисты 101 (54,4%) пациенту из 186. При этом осложнения наблюдались у 13 (12,8%) пациентов. Открытое оперативное вмешательство по поводу простой кисты почки проведено 63 (33,9%) больным. При этом осложнение послеоперационного периода зафиксированы у 19 (30%) пациентов. У 22 (11,7%) пациентов в следствии выраженной сопутствующей патологии и пожилого возраста проводилась комплексная терапия в сочетании с лазерным облучением крови.

Во время оперативного лечения при выявлении зоны выделения контраста в ложе псевдокисты доказана целесообразность их прошивания, а с целью уменьшения вероятности кровотечения предложена модификация, заключающаяся в высокой резекции стенки кисты, создании дупликатуры стенки и её обшивания.

Конкретизированы сроки окончательного завершения процесса облитерации стенок кисты почки после пункционной склеротерапии в зависимости от её диаметра: киста диаметром 5-6 см – 4-6 мес.; диаметром 7-8 см – 6-8 мес.; диаметром свыше 8 см – 8-10 мес. Эти данные способствуют определению результатов лечения. Выбор лечения пациентов с острым воспалением почечных кист


Сторінки: 1 2