АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

СОЛОНИНА ОКСАНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.36-002.12-036.22(477.8)

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ГЕПАТИТУ “А”

В ЗАХІДНОМУ РЕГІОНІ УКРАЇНИ

14.02.02-епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського

АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ГУРАЛЬ АНАТОЛІЙ ЛЕОНТІЙОВИЧ,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України,

завідувач лабораторії вірусних гепатитів

та ВІЛ-інфекції

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Алексієнко Володимир Васильович,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України,

завідувач лабораторії вібріозів

доктор медичних наук, професор, Хижняк Микола Іванович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри військово – профілактичної медицини

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра мікробіології та епідеміології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “15” травня 2001р. об 11.00 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26. 614. 02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 03038 м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України за адресою: 03038 м.Київ, узвіз Протасів Яр, 4.

Автореферат розісланий “30” березня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ___________________ Красюк Л.С.

(підпис)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гепатит А (ГА) продовжує займати одне з провідних місць в інфекційній патології людини і відноситься до найбільш актуальних проблем охорони здоров’я України. Медична і соціальна важливість ГА визначається широким розповсюдженням, досить високим рівнем захворюваності, втягненням в епідемічний процес різних груп населення. Реалізація основних положень існуючої системи епідеміологічного нагляду за ГА не сприяє суттєвому зниженню активності епідемічного процесу, оскільки ще не вивчена, не досліджена низка питань щодо екології вірусу ГА, його впливу на механізм формування осередків інфекції. Розвиток медичної науки і техніки, в тому числі перспективної специфічної лабораторної діагностики вірусних гепатитів, дозволяє під новим кутом зору розглядати епідеміологічні детермінанти розповсюдження ГА.

Не дивлячись на багаторічну розробку проблеми ГА, до сьогоднішнього часу недостатньо вивчені: причини територіальної нерівномірності розповсюдження інфекції, фактична інтенсивність епідемічного процесу, не визначені групи підвищеного ризику інфікування, не проведена порівняльна оцінка профілактичної ефективності різних методів екстреної профілактики.

В Україні, за шість років (1994-1999рр.), частка ГА у структурі вірусних гепатитів коливалась від 90,7% у 1994р. до 65,8% у 1999р.. Серед дітей у віковій групі 0-14 років цей показник складав 98,0% у 1994р. і 92,6% у 1999р.. Наша держава має високі показники захворюваності на ГА, вони коливаються від 302,9 на 100 тис. нас. у 1994р. до 39,7 у 1999р., і належить до географічної зони з середньою ендемічністю та високою інтенсивністю циркуляції вірусу [Bulletin of the WHO, 1995]. Необхідно відзначити, що матеріали про захворюваність на ГА базуються, головним чином, на обліку хворих з клінічно вираженими проявами інфекції. Хворі з субклінічними, безжовтяничними формами є основним джерелом збудника інфекції і, як правило, не діагностуються. У зв’язку з цим, визначення інтенсивності прихованого перебігу епідемічного процесу - важлива передумова підвищення ефективності протиепідемічних заходів при ГА [Гураль А.Л., Гамазин Ю.А.,1996; Фролов А.Ф. и соавт.,1998]. Об’єктивним показником істинного розповсюдження ГА можуть служити дані, отримані при сероепідеміологічних дослідженнях сироваток крові осіб різних вікових груп населення. Згідно сучасних уявлень, найбільш інформативним та доступним методом лабораторної діагностики є визначення антитіл до вірусу ГА (анти-ВГА), які відносяться до класу імуноглобулінів М і G (IgM, IgG). У всіх хворих, незалежно від форми інфекційного процесу, утворюються анти-ВГА IgM, а у реконвалесцентів –

анти-ВГА IgG. Визначення анти-ВГА IgG застосовують з метою вивчення популяційного імунітету [Melnik J.L.,1995; Bower W.A.,1997; Koff R.S.,1998; Соринсон С.Н., 1998].

Як показують багаторічні епідеміологічні спостереження, високий рівень захворюваності на ГА обумовлюється, перш за все, недотриманням потрібного комплексу санітарно-гігієнічних заходів, спільних для всієї групи кишкових інфекцій, інтенсифікацією забруднення об’єктів довкілля, екологічною незахищеністю відкритих водойм, питної води, грунту від необмеженого їх забруднення.

Із зростанням кількості екологічних негараздів спостерігається антропогенне забруднення поверхневих водойм, котрі широко використовуються як джерела централізованого водопостачання. Не виключене надходження вірусів у поверхневі водоносні горизонти. Методи очистки і знезараження стічної та питної води, що практикуються в Україні, не повністю звільняють воду від вірусів ентеральних гепатитів [Корчак Г.И., Григорьева Л.В., 1997]. У зв’язку з цим, значної актуальності набуває проведення моніторингу за циркуляцією вірусу ГА в питній воді, об’єктах довкілля. Крім того, індикація антигену вірусу ГА допомагає встановити чинники передачі збудника інфекції під час реєстрації групових захворювань і спалахів [Лейбензон А.С., 1998].

Враховуючи викладене, виникає потреба у проведенні подальших наукових досліджень та спостережень, направлених на вдосконалення системи і структури епідеміологічного нагляду за ГА з врахуванням сучасних досягнень в галузі імунологічної діагностики і профілактики цієї інфекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планових наукових досліджень, які проводились у лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України: “Розробити методи профілактики гепатиту А в Україні шляхом вивчення інфекційно-імунологічних взаємовідносин збудника і населення на території з різним ступенем радіоактивного забруднення”, №держреєстрації 0196V009353 та “Розробити наукові основи імунопрофілактики гепатиту А в Україні”, №держреєстрації 0199V000707.

Мета роботи. Встановити епідеміологічні особливості розповсюдження гепатиту А у західному регіоні України з урахуванням досягнень сучасної імунодіагностики, удосконалити систему епідеміологічного нагляду за цією інфекцією.

Для досягнення поставленої мети застосовані наступні методи дослідження: епідеміологічний аналіз, статистичний, імунологічний, медико-географічний, епідеміологічний дослід.

Завдання дослідження:

1. Вивчити епідеміологічні особливості та рівень розповсюдження ГА в західному регіоні України на основі картографічного аналізу.

2. Визначити закономірності утворення природного імунітету до ГА у населення західного регіону України.

3. Виявити провідні чинники передачі збудника інфекції при формуванні епідемічних осередків ГА, інтенсивність прихованого перебігу епідемічного процесу, групи населення з підвищеним ризиком інфікування.

4. Оцінити стан циркуляції вірусу (антигену) ГА в об’єктах довкілля.

5. Здійснити порівняльний аналіз профілактичної ефективності індуктора ендогенного інтерферону - мефенамінової кислоти та імуноглобуліну людини нормального.

6. Розробити та апробувати вдосконалені методи підвищення ефективності протиепідемічних заходів при ГА.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні на основі досягнень сучасної імунодіагностики вивчені епідеміологічні особливості розповсюдження ГА з врахуванням активності прихованого перебігу епідемічного процесу, циркуляції вірусу ГА в об’єктах довкілля, закономірностей утворення природного імунітету населення до цієї інфекції. Показано провідне значення специфічної лабораторної діагностики в інформаційному забезпеченні епідеміологічного нагляду за ГА. Отримані дані про можливість інфікування вірусом ГА при трансфузіях крові та її препаратів.

Виявлена висока інтенсивність прихованого перебігу епідемічного процесу ГА в дитячих колективах, учнів молодших класів. Діти з безжовтяничними, субклінічними, інапарантними формами інфекційного процесу мали місце у 71,4% випадків, тобто у більшості інфікованих в осередках ГА.

Доведена пряма кореляційна залежність між кількістю випадків цієї інфекції на окремій території та позитивними результатами індикації вірусу (антигену) ГА в об’єктах довкілля. Встановлено, що зниження захворюваності призвело до зміщення природного імунітету на більш старші вікові групи населення, які перенесли у минулому одну із форм ГА. Відповідно, значний відсоток дітей, підлітків, молоді залишився сприйнятливим до інфекції. Визначені групи високого ризику інфікування вірусом ГА, до яких відносяться: працівники дитячих дошкільних установ, дошкільнята, котрі відвідують організовані колективи, працівники громадського харчування і торгівлі, водоканалізаційного господарства.

Завдяки використанню принципу оперативного епідеміологічного аналізу, на базі Львівської обласної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС) розроблені й апробовані нові методи системи епідеміологічного нагляду.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що сучасна лабораторна діагностика маркерів вірусу – невід’ємна складова частина інформаційного забезпечення системи епідеміологічного нагляду. Матеріали вивчення закономірностей утворення природного імунітету сприяють прогнозуванню руху захворюваності, обгрунтуванню раціональних підходів у застосуванні протиепідемічних заходів і можуть бути використані для розробки науково-обгрунтованої програми специфічної імунопрофілактики ГА. На підставі проведених досліджень, набуває актуальності питання скринінгу крові донорів не тільки на вірусні гепатити В і С, а також й ГА. Вплив на інтенсивність прихованого перебігу епідемічного процесу можливий тільки під час цілеспрямованих епідеміологічних обстежень осередків у школах, школах-інтернатах, дитячих дошкільних установах, інших організованих колективах з використанням методів специфічної імунодіагностики ГА. Вірусологічний моніторинг за динамікою контамінації об'єктів довкілля вірусом ГА сприяє епідеміологічному прогнозуванню розвитку захворюваності. Показана перевага у застосуванні для екстреної профілактики ГА індуктора ендогенного інтерферону – мефенамінової кислоти (МФК) у порівнянні з імуноглобуліном людини нормальним.

Після впровадження у Львівській обласній СЕС автоматизованої комплексної інформаційно-аналітичної системи (АКІАС) “Спостереження за санітарно-епідеміологічним фоном у регіоні” функціонує чіткий, постійний і оперативний обмін відповідною інформацією між установами та підрозділами санітарно-епідеміологічних служб. Такий підхід до попередження захворюваності сприяє інтенсифікації протиепідемічних заходів, дозволяє завчасно їх переглядати і коректувати, впливати на епідемічний процес.

Основні положення дисертаційної роботи використані: при підготовці епідеміологів на щорічних обласних семінарах (м.Львів,1997-2000рр.); на школі-нараді головних державних санітарних лікарів територіальних СЕС Львівської області та їх резерву (м. Львів,1999р.); на робочій нараді-семінарі з актуальних проблем епідеміології, діагностики та профілактики інфекційних хвороб для завідуючих епідеміологічними відділами, бактеріологічними лабораторіями обласних СЕС України (м. Тернопіль,2000р.). Виданий інформаційний лист про нововведення у системі МОЗ України “Використання нових методів епідеміологічного нагляду” (№ 59-2000) для практичної діяльності обласних (міських) СЕС.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентно - інформаційний пошук, вивчена та проаналізована сучасна наукова література. Визначені методичні напрямки епідеміологічних досліджень з встановленням провідних чинників передачі ВГА, тенденції прихованого перебігу епідемічного процесу, вивчені закономірності утворення природного імунітету до ГА, здійснений порівняльний аналіз профілактичної ефективності мефенамінової кислоти та імуноглобуліну людини нормального. Спільно із завідувачем епідеміологічного відділу Львівської обласної СЕС розроблена й впроваджена АКІАС “Спостереження за санітарно-епідеміологічним фоном у регіоні”. Одноосібно проводилась статистична обробка, інтерпретація, узагальнення, викладення отриманих результатів, сформульовані висновки. Здобувач приймав основну і безпосередню участь у підготовці видання інформаційного листа, матеріалів до опублікування.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи висвітлювались і доповідались: на Першій міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми гігієни та епідеміології на залізничному транспорті” (м. Львів, 23-25 вересня 1998р.), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб”(м. Львів, 18-19 травня 2000р.), VIII Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (мм. Львів - Трускавець, 13-17 серпня 2000р.), робочій нараді-семінарі з актуальних проблем епідеміології, діагностики та профілактики інфекційних хвороб для завідуючих епідеміологічними відділами і бактеріологічними лабораторіями обласних СЕС України (м.Тернопіль, 3-4 жовтня 2000р.), засіданні наукового семінару співробітників інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (м.Київ, 21 листопада 2000р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 7 наукових праць, у тому числі, 3 роботи, що відповідають вимогам Вищої атестаційної комісії України до публікації основних результатів дисертацій. Виданий інформаційний лист “Використання нових методів епідеміологічного нагляду” ( №59-2000).

Структура дисертації. Робота викладена на 161 сторінці друкованого тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень, висновків, переліку літератури, що включає 185 джерел, в матеріалах роботи представлені 10 графічних зображень і 21 таблиця.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. При виконанні роботи використовувались наступні методи досліджень: епідеміологічні, імунологічні, вірусологічні, мікробіологічні, статистичні. Крім того, застосовували картографування розповсюдженості ГА, обстеження осередків, комп’ютерну програму електронних таблиць Microsoft Excel 97 (Майстер діаграм). Особливості прояву епідемічного процесу ГА серед населення Львівської області та України проаналізовані, у вигляді офіційних показників захворюваності, згідно даних “Карти епідеміологічного обстеження осередку інфекційного захворювання” форма №357/у, “Річного звіту про окремі інфекційні і паразитарні захворювання” форма №2, “Щомісячного звіту про окремі інфекційні і паразитарні захворювання” форма №1. Проведено вивчення звітів епідеміологічного відділу, вірусологічної і бактеріологічної лабораторій, матеріали перевірок стану організації та проведення санітарно-гігієнічних, протиепідемічних заходів в окремих населених пунктах з підвищеним рівнем захворюваності. За епідеміологічними ознаками вивчались ймовірні чинники, які впливали на епідемічне підвищення захворюваності населення. Під час епідеміологічних розслідувань осередків застосовувались звичайні епідеміологічні, мікробіологічні, вірусологічні, санітарно-гігієнічні методи, передбачені нормативними документами. З метою визначення рівнів ендемічності вивчено розповсюдженість ГА на території західного регіону України. В розробку ввійшов період з 1995р. до 1999р., картографування розповсюдженості ГА здійснювалось за методикою Шаханіної І.Л. [Шаханина И.Л., Саравайская Л.И., 1970р.]. Початок і тривалість періоду сезонного підвищення захворюваності визначали за середньомісячними (з 1990р. до 1999р.) багаторічними даними [Лубоцкая И.И., 1977; Гусева И.С., 1977].

Імунологічна структура населення вивчена шляхом імунологічних досліджень сироваток крові різних вікових груп, які мешкають у Львівській області. В сироватках крові визначали антитіла до ВГА (анти-ВГА IgM, IgG, загальні), в об’єктах довкілля виявляли антиген вірусу ГА методом ІФА, використовуючи діагностичні тест-системи фірм “Sanofi Diagnostics Pasteur”(Франція), ЗАТ “Вектор-Бест” (Новоссибирская обл., п.Кольцово, Россия).

Дослідження з вивчення популяційного імунітету і визначення антигену вірусу ГА в об’єктах довкілля проводились у вірусологічній лабораторії Львівської обласної СЕС в період з 1997р. до 1999р.. Всього досліджено 1179 зразків сироваток крові практично здорових осіб. Оцінка контамінації об’єктів довкілля збудником ГА здійснювалась за показниками: колі-індекс, колі-фаги, антиген вірусу ГА, наявності бактерій групи кишкової палички у змивах. Для визначення антигену вірусу за допомогою ІФА проби води, грунту, фекалій попередньо обробляли 5% гелем бентоніту, щоб концентрувати вірус [Широбоков В.П. и соавт., 1986]. Досліджені 808 проб з об’єктів довкілля, в т.ч. 460 проб питної води. Оцінка профілактичної ефективності індуктора інтерфероногенезу – мефенамінової кислоти проводилась у відповідності до методик, рекомендованих для використання цього препарату [Гураль А.Л., Гамазин Ю.А., 1996; Фролов А.Ф. и соавт., 1998]. Характеристика профілактичної ефективності застосування імуноглобуліну людини нормального і МФК представлена індексом та коефіцієнтом епідеміологічної ефективності. Статистичну обробку отриманих даних проводили у відповідності до вимог аналізу результатів дослідницьких праць у медицині [Урбах В.Ю., 1975; Иванов С.В., 1977; Беляков В.Д. и соавт.,1981; Клименко Е.Н. и соавт., 1983.].

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті проведених досліджень показано, що поширення ГА має свої регіональні й територіальні особливості, які залежать від соціально-економічних, санітарно-гігієнічних і природних чинників. Картографічне вивчення розповсюдження ГА в Західній Україні за період з 1995-1999рр. дозволило виділити три типи

епідемічного процесу в цьому регіоні (рис.1), якому згідно отриманого аналізу притаманний середній тип епідемічного процесу (інтенсивний показник захворюваності на 100 тис. нас. складав 108,5). Відносно наведених даних визначались рівні ендемічності. Висока ендемічність спостерігалась у Рівненській області –153,3 на 100 тис.нас.; середня – Тернопільській (104,4 на 100 тис. нас.), Волинській (106,8), Івано-Франківській (112,5), Чернівецькій (119,4) областях; низька – у Закарпатській (85,64), Львівській (77,5) областях. Вказане свідчить про відносну стабілізацію захворюваності й циклічний розвиток перебігу епідемічного процесу. Провідною територією Західної України є Львівська область, тому подальші вивчення базувались на характеристиці епідемічного процесу ГА у цій області, як моделі з типовою ситуацією для всієї західної частини держави. Слід зазначити, що область не забезпечена достатньою кількістю питної води. Основна причина – обмежені запаси, а також нераціональне її використання. Екологічна незахищеність води та грунту від неконтрольованого забруднення господарськими стоками створює постійну небезпеку щодо виникнення спалахів цієї інфекції й ускладнень епідемічної ситуації.

Динаміка захворюваності на ГА у Львівській області за останні 23 роки (1977-1999рр.) мала періодичні підвищення і спади, які утворюють середній цикл епідемічного процесу з інтервалом 10-12 років та відображала особливості некерованої інфекції (рис.2).

Коливання циклічності епідемічного процесу залежить від інтенсивності циркуляції вірусу ГА на конкретній території, благоустрою міст, сіл і санітарно-гігієнічного стану об’єктів, в першу чергу, водопостачання і каналізації, демографічних показників населення. Викладене підтверджується матеріалами специфічних лабораторних досліджень. Так, у 1997р., коли інтенсивний показник захворюваності населення на ГА складав 73,1 на 100 тис. нас., відсоток позитивних знахідок антигену ВГА в об’єктах довкілля становив – 28,1. Натомість, у 1998-1999рр. динаміка циркуляції вірусу мала чітку тенденцію до зменшення і відсоток позитивних результатів виявлення маркеру ВГА в об’єктах довкілля був у 1999р. – 8,04, а показник захворюваності – 26,7 на 100 тис.нас.. Зменшення циркуляції вірусу обумовлене скидом побутової стічної води з хлорвмісними речовинами, які мають пагубну дію на цей вірус. Зниження приросту населення, народжуваності у Львівській області (природний приріст у 1996р. складав “– 1,1”, у 1999р.“– 3,2”) призвело до збільшення частки осіб старших вікових груп. Тобто, відбувалось накопичення імунного прошарку в дорослих осіб. Слід зробити ще одне припущення про зв’язок захворюваності в 1996-1999рр. і з меншою активністю харчового шляху передачі збудника ГА, через закриття великих державних підприємств харчової промисловості, громадських установ харчування, які сприяли поширенню інфекції. За період з 1995-1999рр. великих спалахів і групових захворювань не було. У загальній сумі ГА групова захворюваність за рік складала: в 1995р. – 4,5%, а в 1999р. тільки – 1,7%. Впровадження планового моніторингу за контамінацією об’єктів довкілля, в т.ч. питної води, вірусом ГА дало можливість вчасно здійснювати комплекс протиепідемічних і санітарно-гігієнічних заходів. Вказані обставини створили передумови для подовження інтервалу епідемічного зниження захворюваності населення на ГА до семи років: з 1992р. до 1999р.. При вивченні сезонності ГА за 10 років (1990-1999рр.) перевищення показника середньорічного рівня спостерігалось: у вересні на 12,2%, жовтні – 47,8%, листопаді – 46,9%, грудні – 44,1%, січні – 12,4%, лютому – 17,8%. На вказані 6 місяців припадало 59,2% захворюваності, обумовленої сезонністю. В інші місяці року ці значення були нижчими за середньорічний рівень і вони не відносились до таких, на які впливає дія сезонних явищ, притаманна ГА. Отримані дані дають можливість висунути гіпотезу про вплив водного шляху передачі ВГА, з підключенням побутового і харчового. В період сезонного підвищення захворюваності розпочинається навчання в школах, проводяться культурно-масові заходи, збільшується кількість хворих дорослих, для яких джерелом інфекції послужили діти.

Надзвичайно вагоме значення у формуванні сумарних показників захворюваності на ГА належить дітям. Активність епідемічного процесу в дітей, віком до 14 років, завжди була вищою, ніж у дорослого населення. Однак, у 1999р. ця закономірність вперше порушилась, показник захворюваності серед дорослих склав 26,7, а серед дітей – 24,9 на 100 тис. нас.. Порівняльний епідеміологічний аналіз вікової структури хворих показав, що серед дітей до одного року випадки ГА не реєструвались. Це пов’язано з набутим від матері гуморальним імунітетом, відповідним харчуванням і доглядом за дитиною. У дітей від одного до двох років, клінічно виражена інфекція, має вигляд спорадичних випадків, а рівень захисних антитіл становить тільки 18,1%, тому що догляд за дітьми відбувається під контролем батьків. Такі діти вживають тільки кип’ячену воду. До того ж, в області відсутні дитячі ясла, де могло б відбутись групове захворювання дітей молодшого віку. В роки сильного зниження кількості випадків ГА, тобто 1998-1999рр., інтенсивні показники захворюваності дітей 3-6 років стали менші, ніж у дорослих. Проте, як показали наші дослідження, у дошкільнят та учнів молодших класів ГА реєструвався переважно у вигляді найбільш небезпечних, з епідеміологічного погляду, стертих і субклінічних форм інфекційного процесу, які встановлюються лише при застосуванні високочутливих методів діагностики. Оскільки ГА – це хвороба, переважно, організованих колективів, її розповсюдження серед дітей і школярів рідко обмежується одним або двома випадками. У школярів відмічались більш високі показники захворюваності на ГА. Так, при наявності інфекції у школі, спостерігалось послідовне втягнення в епідемічний процес учнів різних класів. Захворюваність дітей 7-14 років в 1995 – 1997рр. була вищою, ніж у дорослих в 2,0-2,1 рази та в групі дітей 3-6 років – в 1,1-1,3 рази. Дуже активно протікав епідемічний процес серед дітей у віковій групі 7-9 років та 10-14 років, інфікування відбувається в період навчання у школах. Встановлено, що вікова група 7-14 років має низький захисний рівень імунітету, який становив 23,7%. У 1998-1999рр. в школярів 7-14 років показники захворюваності перевищували такі у дорослих в 1,7-1,2 рази. Зниження захворюваності у осіб 15 років і старших (від 121,5 в 1995р. до 26,6 на 100 тис. нас. в 1999р.), мабуть, пов’язане з набутим природним імунітетом до ВГА. Незважаючи на зниження захворюваності, діти старших вікових груп і підлітки займають домінуюче місце в підтриманні інтенсивності епідемічного процесу.

Проведені дослідження дозволили встановити, що до однієї із особливостей епідемічної ситуації з ГА серед дитячої популяції належить відмінність щорічних темпів зниження захворюваності. Так, захворюваність міських дітей з 1995р. до 1999р. знизилась в 7,8 разів, а сільських дітей – в 6,1 разів, що є відображенням впливу соціально-економічних змін у містах. Відвідування дитячих дошкільних установ (ДДУ) зменшилось, групи дітей в цих установах стали менші у 2-3 рази, одночасно скоротилась їх загальна кількість. У багатьох школах відсутнє повноцінне харчування дітей, що, ймовірно, сприяло поширенню ГА харчовим шляхом. Проте, в селі залишається постійнодіючим водний шлях передачі ВГА, внаслідок забруднення шахтних криниць підземними грунтовими водами, контамінованих збудником інфекції.

Розмежований аналіз захворюваності дітей дошкільного віку, показав високий ризик інфікування дітей, котрі відвідують ДДУ. У цій групі населення показники захворюваності були вищі в 1,5 разів у 1997р., а в 1999р. – в 2,0 рази за такі серед неорганізованих дошкільнят. Темпи зниження інтенсивності епідемічного процесу у групі організованих дітей менші: з 69,7 на 100 тис. нас. у 1997р. до 33,4 – у 1999р., натомість, у неорганізованих дітей більші: з 45,3 у 1997р. до 16,3 у 1999р.. Слід відзначити, що при дослідженні грунту з майданчиків ДДУ антиген до ВГА виявлений у 3,8% проб. Для визначення серед дітей прихованого перебігу інфекційного процесу використані сучасні методи імунодіагностики: виявлення антитіл до ВГА класу IgM. У наших дослідженнях співвідношення жовтяничних і субклінічних форм інфекції складали: у віковій групі 2-5 років – 1:2,5, учнів молодших класів у віці 7-9 років – 1:2. В цілому, безжовтяничні, субклінічні форми інфекційного процесу мали місце в 71,4% випадків, тобто у більшості інфікованих в осередках ГА. Цим показано, що індикація серологічних маркерів ГА відноситься до сильного фактору впливу на епідемічний процес, кінцевою метою якого є знешкодження джерела інфекції.

Під час епідеміологічних ускладнень в дитячих організованих колективах в групах, де знаходились діти з субклінічною формою ГА, відбувалось інфікування не тільки інших дітей, але й обслуговуючого персоналу. Співвідношення кількості хворих працівників ДДУ і дітей становили: у 1997р. – 1:2,3, у 1998р. – 1:6,5, у 1999р. – 1:3. В той же час, співвідношення захворюваності працівників школи і школярів складали: у 1997р. – 1:20,3, у 1998р. – 1:21,6, у 1999р. – 1:12,5. На відміну від працівників ДДУ, робота із школярами має менший ризик щодо можливості інфікування збудником ГА. Викладене дозволило віднести дітей і персонал дошкільних установ до групи підвищеного ризику інфікування.

Багаторічна динаміка емпіричних кривих захворюваності населення на ГА взаємозв’язана з циркуляцією збудника в об’єктах довкілля та сприйнятливістю організму людини. Виконані у Львівській області, вивчення закономірностей утворення природного імунітету до ГА у різних вікових групах населення допомогли визначити основний напрямок майбутнього розвитку епідемічного процесу. Для цього досліджені 1179 зразків сироваток крові осіб у віці від новонароджених до 60 років і старших, мешканців області. Необхідно підкреслити, що дослідження 1997 – 1999рр., проведені на фоні епідемічного спаду захворюваності на ГА, який розпочався у 1993 році. За період з 1993р. до 1999р. показник захворюваності знизився з 296,8 до 26,5 на 100 тис. нас., тобто в 11,2 рази.

Результати визначення анти-ВГА IgG у сироватках крові населення представлені в таблиці. З матеріалів, наведених в таблиці, видно, що при обстеженні дітей до одного року антитіла виявлені в 33,1% випадків (t=8,0). Серед дітей, які відносяться до вікових груп 1-2, 3-6, 7-9 років ці показники були нижчими. Тільки у віці 10-14 років частота виявлення антитіл (32,0%) не відрізнялась від даних у дітей до одного року (t<2). В групі дітей до одного року зафіксований високий показник наявності антитіл до ВГА в новонароджених – 44,2%, який практично

співпадає з таким у молодих осіб, включаючи породілей. В наступні 12 місяців життя кількість серонегативних дітей збільшувалась і у віковій групі 1-2 роки залишилось серопозитивними 18,1% (t=4,9). Значна частота виявлення антитіл у новонароджених пов’язана із загальновідомим фактом пасивної передачі антитіл класу IgG від матері до дитини.

Таблиця

Частота виявлення антитіл до вірусу гепатиту А (IgG)

у населення Львівської області

Вікова група,

роки | Обстежено в різних вікових групах | Виявлено антитіла до ВГА

Абсолютна кількість | % m

До 1 | 130 | 43 | 33,14,1

1-2 | 105 | 19 | 18,13,7

3-6 | 102 | 24 | 23,54,2

7-9 | 103 | 26 | 25,24,2

10-14 | 103 | 33 | 32,04,6

15-19 | 106 | 43 | 40,54,8

20-29 | 106 | 61 | 57,54,8

30-39 | 110 | 72 | 65,44,5

40-49 | 107 | 80 | 74,84,2

50-59 | 105 | 84 | 80,03,9

60 і старші | 102 | 85 | 83,33,7

Всього | 1179 | 570 | 48,351,45

Встановлено, що рівень імунного захисту збільшується з віком, що свідчить про перенесену в минулому ту чи іншу форму ГА. Якщо у віці 15-19 років кількість несприйнятливих до інфекції осіб склала 40,5% (t=8,4), то у віці 60 років і старших – 83,3% (t=22,5), тобто достовірно частіше виявляються анти-ВГА IgG у дорослих. Зафіксовано статистично достовірні відмінності між показниками частоти виявлення маркерів ГА серед різних вікових груп населення і показником загального імунного прошарку популяції в даному регіоні – 48,35% (t>3). Разом з тим, не зареєстровано достовірної відмінності між показниками в групі осіб у віці 15-19 років та 20-29 років (t<2). У дорослого населення (15 років і старші) імунний прошарок становить 66,8% і перевищує такі дані у дітей віком від новонароджених до 14 років (26,7%) в 2,5 рази. Різниця між частотою виявлення анти-ВГА IgG в групах дітей і дорослих статистично достовірна (t=14,9).

У відповідності до поставлених завдань нами вивчені особливості імунологічної структури у мешканців міста, в якому на період проведення досліджень відзначався високий тип епідемічного процесу. Наявність антитіл до вірусу ГА в групі дітей до 14 років складала 30,6%, при відповідному показнику в області – 26,7%; у дорослого населення (15 років і старші) – 82,2%, а регіональний прошарок у цій віковій групі становив 66,8%. Зазначене свідчить, що більш високі показники частоти виявлення анти-ВГА IgG, свідчать про факт перенесення в минулому інфекції. При обстеженні працівників водоканалізаційного господарства на території з високою ендемічністю ГА у 20% осіб виявлені анти-ВГА IgM, а 33,3% робітників мали одну з форм хвороби.

В зв’язку з можливою віремією при ГА, в багатьох країнах світу проводиться скринінг крові донорів на маркери цієї інфекції [Koff R.S.,1998]. Наступний етап досліджень – тестування сироваток крові первинних донорів, в яких визначали не тільки анти-ВГА IgG, але й анти-ВГА IgМ. Анти-ВГА IgG виявлені у 68,7% обстежених донорів. Цей показник відображає дійсний рівень поширення ГА серед дорослого населення. Зразки сироваток крові, що вміщували анти-ВГА IgG, досліджено на анти-ВГА IgМ. При цьому в 6,1% випадків виявлено анти-ВГА IgМ, що, згідно сучасних уявлень, свідчить про наявність активного інфекційного процесу. Отже, слід рекомендувати скринінг крові донорів не тільки на маркери вірусних гепатитів В і С, а також на маркери ГА і проводити нагляд за особами, яким ввели препарати крові з позитивними знахідками.

Як і при інших кишкових інфекціях, попередити поширення ГА можна тільки реалізацією комплексу заходів санітарно-вірусологічного плану, направлених на розрив фекально-орального механізму передачі інфекції. Після впровадження сучасних методів лабораторної діагностики, а саме ІФА, починаючи з 1997р., в області розпочалось вивчення поширення збудника (антигену) ГА в об’єктах довкілля і питній воді. Проведені дослідження дозволили встановити прямий корелятивний зв’язок між кількістю випадків ГА і наявністю ВГА-Ag, колі-фагів у питній воді (рис.3). Отримані результати дають підставу стверджувати, що характер контамінації вірусами води залежить від умов водопостачання. Це дозволяє вважати стан організації водопостачання утворюючим чинником рівня ендемічності ГА на конкретній території. Постійний моніторинг за циркуляцією ВГА в об’єктах довкілля, питній воді дозволяв вчасно попереджати епідемічні ускладнення захворюваності на ГА. Проведені у цьому напрямку дослідження показали, що стічна вода створює високий ризик забруднення ВГА джерел водопостачання. Частота виявлення антигену ВГА у питній воді в 1997р. складала 24,8% від загальної кількості досліджених проб, у 1998р. – 12,3%, у 1999р. – 8,7%. Поряд з водним шляхом передачі збудника безумовно має значення і харчовий, хоча, згідно наших досліджень, його епідемічна значимість менша. Важливою ознакою цього є стабільний, протягом 1997-1999рр., відсоток виявлення бактерій групи кишкової палички у змивах з об’єктів харчування – 2,9; 2,4; 2,5 відповідно. До того ж, незважаючи на зниження захворюваності в останні роки, кількість випадків ГА у працівників торгівлі, громадського харчування суттєво не зменшилась, а відсоток хворих осіб у загальній структурі ГА збільшився з 1,14 у 1996р. до 2,8 у 1999р..

Використання методів специфічної лабораторної діагностики ГА дозволило нам визначити дійсну інтенсивність епідемічного процесу в регіоні, оцінити розміри його прихованого компоненту і вчасно виявляти провідні чинники передачі вірусу. В свою чергу, ці дані стали необхідною передумовою для удосконалення системи епідеміологічного нагляду.

До теперішнього часу, одним з важливих напрямків попередження розповсюдження ГА є екстрена профілактика в осередках інфекції, вона дозволяє обмежити розвиток епідемічного процесу на ранніх його етапах. В умовах сьогодення, основний засіб імунопрофілактики – імуноглобулін людини нормальний (ІГ). Проте, застосування ІГ обмежується чотирма введеннями за життя. З огляду на те, що більшість інфекцій, при яких контактним особам вводять ІГ, вражає дітей, існує постійна загроза тимчасових або довготривалих протипоказів до планових профілактичних щеплень. Крім того, порушення процедури ін’єкцій створює небезпеку зараження населення інфекціями з парентеральним механізмом передачі збудника хвороби.

Специфічні імуноглобуліни сприяють персистенції вірусів, у результаті чого, зберігається джерело збудника інфекції у міжепідемічний період з можливістю мінливості структури вірусу, активізації і формування в епідемічному відношенні актуальних штамів [Фролов А.Ф., 1995].

На підставі отриманих даних зроблений висновок щодо впровадження у західному регіоні України простих у застосуванні, сучасних засобів екстреної профілактики контактних осіб в осередках ГА. Останнім часом, все ширше для екстреної профілактики ГА та інших інфекцій вірусної етіології, застосовуються імуномодулюючі препарати, які стимулюють систему ендогенного інтерферону. В результаті широкого скринінгу природних та синтетичних імуномодуляторів встановлені значні інтерферонстимулюючі властивості мефенамінової кислоти, яка забезпечує неспецифічний захист організму задовго до формування специфічного імунітету [Фролов А.Ф. и соавт., 1998].

У відповідності до завдань, здійснені контрольовані дослідження із застосування МФК та ІГ в осередках інфекції. Диференційний аналіз захворюваності на ГА у дослідних групах довів високу епідеміологічну ефективність застосування МФК у перші три дні з часу контакту з хворим. Зафіксований значний протективний ефект. Показник захищеності складав 88,9%, індекс ефективності – 9,0. При профілактиці осіб імуноглобуліном людини нормальним в осередках, у випадках призначення в перші 14 днів після контакту з хворим на ГА, показник захищеності складав 85,1%, індекс ефективності – 6,7. На відміну від імуноглобулінопрофілактики, застосування МФК сприяє відновленню функцій імунної системи, при цьому відсутні обмеження щодо кратності застосування, мобілізуються внутрішні сили організму людини для протистояння розвитку інфекційного захворювання шляхом утворення ендогенного інтерферону.

Відомо, що основною ланкою епідеміологічного нагляду є безперервна і функціонуюча система контролю епідемічної ситуації. Як показали дослідження, при ГА таке відстеження неможливе без застосування сучасних методів лабораторної діагностики, які відіграють важливу роль у виявленні хворих, в першу чергу, осіб з безжовтяничними, субклінічними формами хвороби, груп високого ризику інфікування, визначення якісних і кількісних параметрів епідемічного процесу.

Необхідною умовою функціонування епідеміологічного нагляду є чіткий, вчасний обмін інформацією між всіма підрозділами санітарно-епідеміологічної служби. Для аналізу розповсюдження інфекцій і вивчення санітарно-епідеміологічної характеристики територій, на базі Львівської обласної СЕС, розроблені і впровадженні в практику нові методи, що сприяють удосконаленню епідеміологічного нагляду за ГА. Завдяки розвиненій комп’ютерній мережі санітарно-епідеміологічної служби області, вдалось створити безперервне надходження потрібної інформації з міських і районних СЕС у вигляді автоматизованої комплексної інформаційно-аналітичної системи “Слідкування за санітарно-епідеміологічним фоном у регіоні”, яка суттєво підвищує ефективність протиепідемічних заходів і продуктивність праці фахівців. За допомогою такого методу можна вчасно вносити корективи в комплекс заходів для боротьби з ГА, впливати на епідемічний процес та його наслідки.

Матеріали вивчення ефективності вказаної інформаційно-аналітичної системи були основою для розробки та видання інформаційного листа про нововведення в системі охорони здоров’я “Використання нових методів епідеміологічного нагляду” (№59-2000). Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи надіслав цього листа у всі обласні санітарно-епідеміологічні служби України.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.