МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ШЕРЕМЕТА ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.216.1-002+616-08:615.835.3:665.527.54

МІСЦЕВА ТЕРАПІЯ ХРОНІЧНОГО ОДОНТОГЕННОГО ГАЙМОРИТУ

14.01.22-стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматологи Кримсмого державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Тимофєєв Олексій Олександрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шулика МОЗ України, кафедра щелепно-лицевої хірургії, завідувач

Доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України / м. Полтава/, кафедра хірургічної стоматології

Захист дисертації відбудеться 31. 01. 2002 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 25.12. 2001року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Політун А.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність теми даного дослідження обумовлена значною поширеністю уражень верхньощелепних пазух одонтогенного генезу. Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні хворих на одонтогенний гайморит, кількість пацієнтів з цiєю патологією, які звертаються за спеціалізованою допомогою, не має тенденції до зменшення [Я.В. Шкоба, 1998; А.А. Тимофеєв і співавт, 1999; А.Г. Балабанцев і співавт., 2000; А.М. Шевченко і співавт, 2000; G.W.Trotter, 1993 ].

Становить труднощі діагностика гаймориту на ранніх етапах його розвитку, на фоні скрито протікаючого початкового періоду захворювання і наявності не виявлених осередків хронічної одонтогенної інфекції [М. Азiмов і співавт., 1978; А.А. Тимофеєв, 1997; Е.Д. Рождественська, 1998].

До теперішнього часу основним методом лікування хронічного одонтогенного гаймориту залишається хірургічний, метою якого є усунення джерела одонтогенної інфекції в поєднанні з виконанням радикальної операції на верхньощелепній пазусі. Незважаючи на постійне впровадження в практику нових "щадячих" методик оперативного лікування, використання методів ендоскопічної хірургії не завжди вдається досягнути повного вилікування хворого [С.С. Лаврентьев, 1995; Р.Г. Анютiн і співавт, 1996; Р.Г. Анютiн і співавт., 1998; Р.А. Хасанов і співавт., 1998; О.І. Гребенченко, 1999; А.А. Шiленков, 1999; Ф.А. Тишко і співавт, 2000].

Ось чому поряд з хірургічним втручанням широко використовують медикаментозну терапію як загальну, так і місцеву. При цьому, місцевій терапії віддається перевага, оскільки введення лікарських засобів безпосередньо в верхньощелепну пазуху підвищує ефективність дії цих речовин [С.П. Разiньков, 1998; Л.В. Фархудiнова і співавт., 1998; J.A. Stanktewicz et al., 1994].

Пошук нових лікарських засобів, способів і методик лікування, які мають комплексну дію, з урахуванням етіології і патогенезу захворювання та одночасно впливають на процеси регенерації тканин верхньощелепної пазухi при хронічних одонтогенних гайморитах, залишається актуальним та одним із перспективних направлень [Д.І. Заболотний, 1989; А.Д. Разiньков і співавт., 1990; С.З. Пiскунов і співавт., 1994;Л.А. Мартинова, 1998; С.П. Разiньков, 1998; В.Н. Талалаев, 1998; B.L. Matthews et al., 1993].

В останні роки в медичну практику впроваджується нова ад’ювантна технологія модифікації процесів вільно-радикального окислення – "Велкіон"-терапія, запропонована шведським спеціалістом Van der Valk в 1996 [В.Э.Орел , 1997; Van der Valk T., 1996].

" Велкіон"-терапію використовують у комплексному лікуванні хворих при патології серцево-судинної, дихальної систем, захворюваннях крові. При цьому, відмічають покращення реологічних властивостей крові, нормалізацію функції зовнішнього дихання, активізацію обмінних і репаративних процесів у тканинах [Є.О. Гладчук і співавт.; Є.О. Гладчук, Г.В. Жданова, 1999; А.А. Владимиров і співавт.,1999; І.П. Гриневич і співавт., 1999; О.І. Зарецькая і співавт., 1999].

Залишається невирішеним питання про можливість використання в медичній практиці натуральних ефірних олiй. Багато ефірних олiй мають антимікробну (лимон, лаванда, коріандр, смерека), антивірусну (часник, лаванда) дію. Крім того, ефірні олiї мають спазмолітичні, жовчогонні, знеболювальні властивості, стимулюють дихання, кровообіг і процеси регенерації [Н.І. Эрлихман, 1950; Г.І. Іванов і співавт., 1974; І.С. Чекман і співавт., 1984; Н.М. Макарчук і співавт., 1990; С.С. Солдатченко і співавт., 1995].

Разом із тим, в доступній нам літературі відсутні дані про використання “Велкіон-терапії”, а також ефірної олiї лаванди в комплексному лікуванні хворих на хронічний одонтогенний гайморит.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри "Оптимізація процесів загоєння ран обличчя і шиї" (№ держреєстрації 0 1 9 5 U 0 0 9 9 6 9), в якій автор виконував окремі фрагменти.

Мета й задачі дослідження Мета дослідження є підвищення ефективністі лікування хворих на хронічний одонтогенний гайморит шляхом місцевого застосування емульсії ефірної олiї лаванди і “Велкіон"-терапії.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні задачі:

1.Простежити характер змін видового складу мікрофлори верхньощелепних пазух, порожнини носа при проведенні “Велкіон"-терапії і застосуванні емульсії ефірної олiї лаванди.

2. Визначити рівень інтоксикації та її динаміку змін у хворих на хронічний одонтогенний гайморит у ході проведення різних методів лікування

3. Оцінити характер та динаміку змiн клітинного складу промивної рідини верхньо-щелепної пазухи у пацієнтів обстежених груп.

4. На підставі аналізу результатів клінічних та лабораторних методів дослідження дати порівняльну оцінку ефективності традиційних і запропонованих методик лікування.

5. Визначити показання для використання “Велкіон"-терапії, емульсії ефірної олії лаванди і розробити методики місцевого лікування захворювання на їх основі.

Об’єкт дослідження – хворі на хронічний одонтогенний гайморит.

Предмет дослідження – пощук методик місцевої терапії хронічного одонтогенного гаймориту.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, спеціальні (рентгенологічний, цитологічний, мікробіологічний, біохімічний) використовувались для визначення ефективності проведеного лікування хворих на хронічний одонтогенний гайморит в умовах застосування традиційних і запропонованих методів терапії, математичні для оцінкі достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначені показання до проведення місцевого лікування хронічного одонтогенного гаймориту з використанням “Велкіон"-терапії та емульсії ефірноi олii лаванди.

Вперше виявлено й визначено ступінь ендогенної інтоксикації у хворих на хронічний одонтогенний гайморит на основі аналізу сорбційної здатності еритроцитів. Вперше встановлено, що даний діагностичний комплекс дозволяє оцінити характер перебігу запальних і відновних реакцій в умовах застосування різних терапевтичних методик.

На підставі одержаних відомостей про зміни, які виникають у процесах вільно-радикального окислення і в антиоксидантній системі у хворих на хронічний одонтогенний гайморит, здійснено підбір лікарських засобів, які мають патогенетичну терапевтичну направленість, прооксидантну або антиоксидантну дію. Вперше вивчено вплив "Велкіон"-терапії (активних форм кисню), як прооксиданта, та емульсії ефірної олії лаванди, як антиоксиданта, на ступінь вираженості процесів перекісного окислення ліпідів і стан антиоксидантної системи у хворих на хронічний одонтогенний гайморит.

Практичне значення одержаних результатів. Використання розроблених методик місцевого лікування хронічного одонтогенного гаймориту, залежно від форми і перебігу запального процесу, веде до підвищення ефективності комплексної терапії хворих цієї групи, скорочує термiн їх перебування в стаціонарі (у середньому на 2-3 доби), попереджує розвиток рецидивів захворювання. Відсутність побічних ефектів, простота й доступність запропонованих методів лікування, скорочення часу, який витрачає лікар на проведення маніпуляції (до 20 хвил), при збереженні вираженого терапевтичного ефекту, обумовлює доцільність застосування вказаного методу лікування у пацієнтів, які страждають на хронічний одонтогенний гайморит.

Розроблені методи лікування хронічного одонтогенного гаймориту впроваджені в практику хірургічного відділення міської стоматологічної поліклініки м. Сімферополя, відділення щелепно-лицевої хірургії Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашко, відділення оториноларингології і стоматології відділкової клінічної лікарні ст. Сімферополь, в санаторiї для батькiв з дiтьми "Тетерiв" м. Коростишiв, Житомирської областi, стоматологiчного вiддiленя Вiнницької мiської лікарні, вiддiленя оторiнолярiнгологiї та стоматологiї лікарні

Миколаївського морського торговельного порту, стоматологiчного вiддiленя другої мiскої лікарні мiста Кривой рiг, стоматологiчної поліклініки мiста Херсон, а також використовуються при проведенi теоретичних i практичних занять на кафедрах хiрургiчної стоматологiї та пiслядiпломної освiти Кримського державного

медичного унiверситету iм. С.I. Георгiївського (м. Сiмферополь) та Вiнницького державного медичного унiверситету iм. М.I. Пирогова (м. Вiнниця).

Особистий внесок здобувача. Автором особистопроаналізована наукова література з проблем хронічного одонтогенного гаймориту, здійснено інформаційний пошук. Разом з науковим керівником (завідувач кафедри хірургічної стоматології КДМУ, доктор медичних наук, професор Безруков С.Г.) виконані всі клінічні спостереження, проведене узагальнення, аналiз та оцінка ефективності лікування пацієнтів. Спільно із співробітниками експрес-лабораторії (зав. Пономарьова К.Г.) проведені біохімічні й цитологічні дослідження. Здійснена статистична обробка одержаних результатів, написані та оформлені всі розділи роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. За темою дисертації автором опубліковано 11 наукових праць. Отримано позитивне рішення на винахід, виконаний у співавторстві з С.Г.Безруковим з рівною науково-практичної участі кожного.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень повідомлені на Міжнародній науковій конференції, присвяченій проблемам формування екологічного світогляду ( Сімферополь, 1998), на засіданні наукового товариства молодих вчених КДМУ (1998), на 6-й міжрегіональній науково-практичній конференції “Таврія-99” ( Євпаторія, 1999), на 1–у (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999), на конференції українського наукового медичного товариства оториноларингологів України ( Миргород, 2000), на мiжнароднiй конференцiї присвяченій 80-рiччу Української медичної стоматологiчної академiї (Полтава, 2001). Дисертація пройшла апробацію на міжкафедральному засіданні профільних кафедр стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І. Георгієвського та на засіданні апрбаційної ради”Стоматологія” НМУ ім.О.О.Богомольця.

Публікації. Результати проведених наукових досліджень відображені в 11 наукових публікаціях, в.т.ч. 5 увиданнях, рекомендованних ВАК України.

Подано заявку на патент на винахiд "Спосіб лікування хронічного одонтогенного гаймориту" (на основі “Велкіон"-терапії) № 2001042654 з приоритетом вiд 19.04. 2001 (спiльно з Безруковим С.Г.). Отримано позитивне рiшення про видачу декларацiйного патенту України на винахiд вiд 02 серпня 2001року.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається із вступу, п’яти розділів (огляд літератури, матеріали й методи дослідження, особливості клінічного перебігу хронічного одонтогенного гаймориту, оцінка ефективності методик місцевого лікування, обговорення одержаних результатів), висновків, практичних рекомендацій і списка літератури, який включає 202 джерела. Робота викладена на 147 сторінках, містить 25 рисунків, 17 таблиць, 4 додатки (на сторінках 142-147).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження Аналіз клінічного матеріалу проведено на підставі обстеження і лікування 151 хворого на хронічний одонтогенний гайморит, що перебували на лікуванні у відділенні щелепно-лицевої хірургії Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М. О. Семашко за період з 1997 по 2000 рр.

Частота зустрічаємості даної патології у жінок, за нашим спостереженням, була вище, ніж у чоловіків і, в середньому, склала 57,6 % (у чоловіків 42,4 %) від загального числа обстежених. Вік пацієнтів варіював у межах від 15 до 72 років. Частіше захворювання реєструвалось у віковій групі від 31 до 40 років.

При обстеженні хворих враховували клініко-анамнестичні дані, які включають скарги та анамнез захворювання, проводили традиційний стоматологічний огляд, візуально оцінювали характер промивних вод. В післяопераційному періоді, крім того, аналізували наявність таких симптомів як, гіперемія і запальний інфільтрат в зоні операційної травми (присунок рота), поширеність набряку, кількість і характер відокремлене ексудату з носового ходу, на стороні оперованої пазухи.

У всіх пацієнтів проведено рентгенологічне обстеження, обсяг якого складався із виконання оглядової рентгенографії придаткових пазух носа (ППН) в прямій і в боковій проекціях і рентгенографії зубів верхньої щелепи. У сумнівних випадках, для уточнення діагнозу, додатково проводили контрастну синусографію.

Із спеціальних методів дослідження використовували мікробіологічний, біохімічний і цитологічний методи, які були виконані у всіх хворих і проводились в перший день надходження в стаціонар до початку лікування і на восьму добу післяопераційного періоду.

Мікробіологічне дослідження проводили з метою визначення видового складу мікрофлори у хворих на хронічний одонтогенний гайморит до лікування і після завершення курсу терапії, а також реєстрували характер змін чутливості мікрофлори до антибіотиків у результаті виконаного лікування в досліджуваних групах. Забір матеріалу здійснювали із верхньощелепних пазух, норицевого ходу (співустя), порожнини носа. При цьому, була застосована методика подвійного паралельного дослідження бактеріальної флори носа, лунки видаленого зуба (норицевого ходу) і використана методика потрійного паралельного дослідження бактеріальної флори, при якому одночасно з вивченням мікрофлори носа, норицевого ходу (співустя), проводили дослідження вмісту верхньощелепної пазухи. Враховували кількість колоній, що виросли, а також проводили їх ідентифікацію по визначнику Д. Берги (1980). Чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів визначали, використовуючи метод- дисків [С.Т. Корнієв, 1976; O. Berg et al., 1988; C. Bachert, 1996].

Для здійснення контролю за перебігом запального і відновних процесів у верхньощелепній пазусі вивчали клітинний склад промивних вод синусу. При цьому, враховували кількість клітин, які попадають в поле зору, їх якісний склад і ступінь деструкції [С.Т. Корнієв, 1976; Г.З. Пiскунов, І.Н. Кострова, 1980; C. Bachert, 1996 ].

Для визначення ступеня ендогенної інтоксикації оцінювали сорбційну здатність еритроцитів (СЗЕ) за методом А.А.Токанбаєва (1988). Вивчення рівня метаболічних порушень, як джерела ендогенної інтоксикації, проводили на підставі реєстрації кількості і співвідношення між собою таких показників як, вторинного продукту вільно-радикального окислення – малонового діальдегіду (МДА), рівень якого специфічно відображує ступінь розкладу поліненасичених жирних кислот і каталазну активність периферичної крові. Кількість МДА в периферичній крові і в змивах з поверхні верхньощелепної пазухи визначали на основі реакції з тіобарбітуровою кислотою (ТБК- реакція) [M.Uchiyam et al., 1978; M. Mihara, 1980]. Каталазну активність еритроцитів оцінювали за кількістю перекису водню, яка розкладається ферментом за контрольований час. Активність каталази виражали за допомогою каталазного числа. Вибір методики був визначений тим, що при хронічній гіпоксії гальмування активності каталази більш виражено, ніж гальмування активності супероксиддисмутази (СОД), що веде до накопичення перекису водню, до лабільності клітинних мембран, зниженню функції гемоглобіну [ Е.Е. Дубiнiна і співавт., 1988].

Одержаний цифровий матеріал, оброблений методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента.

Всі обстежені пацієнти, залежно від характеру перебігу і форми захворювання, з урахуванням результатів біохімічного, мікробіологічного досліджень, були розподілені на дві клінічні групи (А і В). Додатково до цього, кожна група підрозділялась на підгрупи (основна і контрольна) з урахуванням методики проведеного лікування. У групу А ввійшли пацієнти (90) з катаральною (40) і поліпозною (50) формами хронічного одонтогенного гаймориту, в комплексі лікування яких застосовували “Велкіон"-терапію (основна підгрупа) і хлоргексидин біглюконат 0,05% (контрольна підгрупа). Групу В (61) склали хворі на гнійну (30) і гнійно-поліпозну (31) форми, в лікуванні яких використовували емульсію ефірної олiї лаванди (основна підгрупа) і хлорофіліпт (контрольна підгрупа).

Комплекс лікування хворих на хронічний одонтогенний гайморит включав застосування консервативних, та хірургічних методів. Хірургічне лікування здійснювали за загальноприйнятим методикам [Д.І. Тарасов, 1965; М.Я. Козлов, 1985; І.Л. Кручiнiна, 1985; І.Л. Кручiнiна, А.Г. Лiхачев, 1989; Г.Ф. Кручiнський, В.І Фiлiпенко, 1991; Р.Г. Анютiн, і співавт., 1996; В.А. Сукачев, Ю.І. Козлов, А.А. Кулаков, 1996; Р.Г. Анютiн, І.А. Романова, 1998]. За показаннями воно складалось із видалення “причинного” зуба, вирізування норицевого ходу (усунення ороантрального співустя), проведення цистектомії. Все це виконувалось в поєднанні з ревізією верхньощелепної пазухи, або без неї, з пластикою місцевими тканинами.

Обсяг консервативного лікування хворих на хронічний одонтогенний гайморит залежав від форми захворювання, від характеру перебігу запального процесу, від ступеня вираженості процесів вільно-радикального окіслення і порушень, виявлених в антиоксидантній системі. Загальне лікування в досліджуваних групах було спрямовано на відновлення резистентності організму. Крім того, у групі В на фоні загострення захворювання в комплекс лікування вводили додатково антибактеріальні препарати.

Основні відмінності в проведеній терапії знайшли своє відображення в місцевому лікуванні гаймориту, на підставі чого хворі були розподілені на підгрупи. Вибір препаратів місцевої терапії був обумовлений тим, що використані речовини за своєю структурою (крім хлорофіліпту) є кисневмісними, що визначає їх здатність стимулювати утворення активних форм кисню. При цьому, вони специфічно впливають на перебіг запального процесу, маючи про- і антиоксидантну активність. Крім того, всі вони мають виражену антимікробну дію [Л.В. Фархутдiнова, Р.Г. Давлетов, Р.Р. Фархутдiнов, 1998; Дитер Е. Ланге, 1999; С.Ю. Iванов і співавт., 2000; D. Greniet, 1993].

У верхньощелепну пазуху лікарські речовини до операції вводили через існуючий норицевий хід, або в процесі виконання пункції сінуса, після операції маніпуляцію здійснювали через сформовану риностому, або через катетер, введений в пазуху в результаті пункції. Попередньо пазуху промивали розчином фурациліну 1:5000 до чистих промивних вод.

"Велкіон"-терапія в групі А основної підгрупи проводилась за допомогою апарату "Велкіон"-терапії, фірми “Велкіон” (Швеція). Апарат, сертифікований Міністерством охорони здоров’я України (1997). Курс "Велкіон"-терапії включав виконання примусової аерації верхньощелепної пазухи активованим, за допомогою апарату, повітрям в поєднанні з введенням в сінус активованого ізотонічного розчину натрію хлориду. Аерації і введення в пазуху розчину починали до проведення хірургічного втручання (1-2 днi) і продовжували з другої доби післяопераційного періоду до виписки хворого із стаціонару. Кількість процедур складала від 8 до 10, тривалістю 5 - 15 хвилин, щоденно, 1 раз на день, які проводились за схемою:

1-й день –5 хвилин 2-й день – 5 хвилин

3-й день –10 хвилин 4-й день –10 хвилин

5-й день і всі наступні –15 хвилин

Після аерації в пазуху вводили активований ізотонічний розчин натрію хлориду в об’ємі 5 мл. Пацієнта клали на 2 години набік відповідно сторони ураження так, щоб розчин не витікав із пазухи. [А.Т. Костишин, 1979; Г.З. Пiскунов, І.Н. Кострова, 1980; Є.Н. Едiнак, 1981; Л.Г. Сватко, В.Н. Красножен, 1992]. Введення активованого ізотонічного розчину натрію хлориду в пазуху було призначено для пролонгування ефекту аерації, за рахунок наявності в розчині вторинних синглетно- кисневих факторів.

У групі В верхньощелепну пазуху пацієнтів основної підгрупи оброблювали емульсією ефірної олiї лаванди (Фармакопея СРСР №10, 1961р., ст. 349; Європейська фармакопея. –2000. –С.884-886), починаючи з першого дня лікування до виконання хірургічного втручання, щоденно, однократно. Кількість введень в доопераційному періоді залежила від вираженості запального процесу і ступеня санації верхньощелепної пазухи, що визначали за станом промивних вод візуально, в середньому, кількість процедур складала від 4 до 6. В післяопераційному періоді введення емульсії починали з другої доби. Всього проведено 2 -3 процедури (через день). Емульсію олії лаванди готували безпосередньо перед його застосуванням (згідно наказу № 197 від 7.09. 1993р, м. Київ “Про затвердження інструкції по виготовленню в аптеці лікарських форм з рідким дисперсійним середовищем”). Згідно з наказом, розведення олiї лаванди в 0,9% ізотонічному розчині натрію хлориду розглядали як ароматну воду, яку готували наступним чином: олiю лаванди додавали в 0,9 % ізотонічний розчин натрію хлориду із розрахунку 1:100. Одержану суміш оброблювали за допомогою ультразвуку, використовуючи ультразвуковий дезінтегратор " Лора - Дон". Озвучення проводили протягом 5 хвилин, при амплітуді 18-20 мкм [В.В. Николаевский, О.Н. Коновалова, Є.П. Зуев, 1987]. Впливаючи ультразвуком, ми одержували однорідну молочного кольору емульсію, яка зберігає свій стан протягом години. Проби ефірної олiї лаванди, які використовуються в роботі, проходили контроль згідно вимогам ДОСТу.

Результати дослідження. В ході виконання роботи ми обстежили 151 хворого на хронічний одонтогенний гайморит. Із них, у 90 пацієнтів захворювання було в стадії ремісії, загострення запального процесу у верхньощелепній пазусі відмічено у 61 пацієнта. При цьому, в обстежених хворих були діагностовані наступні форми хронічного одонтогенного гаймориту: катаральна (40 осіб –26,4%), поліпозна (50 –33,1 %), гнійна (30 –20%) і гнійно-поліпозна (31 пацієнт –20,5%). аліз клінічного матеріалу показав, що джерелом одонтогенної інфекції і причиною розвитку хронічного одонтогенного гаймориту став хронічний періодонтит (24%). Видалення такого "причинного" зуба вело до виникнення співустя (9%) і нерідко супроводжувалось проникненням стороннього тіла в синус (6%). У 42% хворих після видалення зуба сформувалась нориця верхньощелепної пазухи. Крім того, причиною розвитку одонтогенного гаймориту були одонтогенні кісти, які вросли в верхньощелепну пазуху (20%). Одержані нами результати узгоджуються з даними літератури, які вказують, що в основі розвитку одонтогенного гаймориту лежать запально-деструктивні процеси, характерні, переважно, для хронічного періодонтиту [Г.В. Кручинський, В.І. Филипенко, 1991; Є.Д. Рожденственська і співавт., 1998; А.А.Тимофеєв і співавт., 1999].

В результаті проведеного дослідження встановлено, що в усіх хворих на хронічний одонтогенний гайморит до лікування відзначається підвищення рівня малонового діальдегіду як в сироватці крові, так і в змивах із верхньощелепної пазухи. При дослідженні рівня МДА в сироватці крові і в змивах із верхньощелепної пазухи хворих на хронічний одонтогенний гайморит, ми зіткнулись з тим, що, за даними різних авторів, “норми” вмісту МДА у “здорових” донорів суттєво відрізняються, при використанні ідентичних методик його визначення. Ось чому, ми провели обстеження групи “ практично здорових” донорів для уточнення вмісту МДА в "нормі" з урахуванням методики, яка використовується в нашій лабораторії [M.Mihara, M.Uchiyama, 1980]. В цю групу ввійшли 22 особи (13 чоловіків і 9 жінок). За одержаними нами даними, рівень МДА склав, в середньому 2,23 +1,12 мкмоль/л. В подальшій роботі ми орієнтувались на цей показник.

Перше визначення МДА проводили в день надходження, тобто, до початку медикаментозного і хірургічного лікування. В більшості випадків величина показника МДА в сироватці крові корелювала з тяжкістю загального стану хворого, яка, в свою чергу, залежала від вираженості ознак загострення запального процесу, його поширеності, тривалості перебігу захворювання. Найбільші значення показника МДА в сироватці крові одержані у хворих із загостренням хронічного одонтогенного гаймориту (гнійна, гнійно-поліпозна форми) і склали, в середньому 3,91+0,16 мкмоль/л. Підвищення рівня МДА в сироватці крові було відмічено у всіх хворих з перфорацією верхньощелепної пазухи. В середньому, показник при цьому стані дорівнював 2,93+0,11 мкмоль/л. При поліпозній формі гаймориту, а також при розвитку захворювання на фоні одонтогенної кісти, яка вросла в верхньощелепну пазуху і не мала ознак запалення, значення показника МДА були нижче і склали 2,50+0,14 мкмоль/л. В деяких випадках, незважаючи на тривалість перебігу запального процесу і неодноразові його загострення, показник МДА був нижче норми (1,98 мкмоль/л). В цілому, відмічені достатньо великі коливання рівня МДА в сироватці крові в обох досліджуваних групах (максимальне значення –5,64 мкмоль/л; мінімальне – 1,98 мкмоль/л ).

В ході дослідження змивів із верхньощелепної пазухи також було виявлено взаємозв’язок між збільшенням показника МДА в змивах і тяжкістю перебігу запального процесу. Рівень МДА тут до усунення причини, які викликали запальний процес, склав: при гнійній і гнійно-поліпозній формах одонтогенного гаймориту, в середньому, 2,13+ 0,26 мкмоль/л, при катаральній формі –1,31+0,16 мкмоль/л і поліпозній – 1,14+0,11 мкмоль/л. Після завершення курсу лікування, який включав усунення джерел хронічної одонтогенної інфекції, санацію верхньощелепної пазухи, ми відмітили зниження рівня МДА як в сироватці крові, так і в змивах із верхньощелепних пазух. Причому, більш вираженими ці зміни були у пацієнтів основних підгруп груп А і В (в порівнянні з контролем), що обумовлено, на наш погляд, відмінностями в методиках проведеної терапії. Так, на фоні “Велкіон"-терапії спостерігали зниження рівня МДА в сироватці крові, в середньому, до 1,82+0,07 мкмоль/л, в змивах із верхньощелепних пазух – до 0,86+0,18 мкмоль/л. При використанні в комплексі лікування хлоргексидину рівень МДА в сироватці крові, в середньому, приходив до значення 2,54 +0,11мкмоль/л, в змивах – вираженої динаміки не виявлено (1,14+0,11мкмоль/л). Після введення в пазуху емульсії ефірної олії лаванди (основна підгрупа групи В ) ми відмітили падіння показника МДА в сироватці крові, в середньому, до 2,50+0,10 мкмоль/л, в змивах – до 1,15+0,22 мкмоль/л. В контрольній підгрупі, при місцевому використанні хлорофіліпту, значення МДА, в середньому, знизились до 3,09+0,10 мкмоль/л.

При аналізі одержаних даних, ми встановили, що "Велкіон"-терапія знижує рівень МДА в сироватці крові на 36%, в змивах – на 33% (від вихідного). Хлоргексидин веде до зниження рівня МДА в сироватці крові на 23 %, в змивах – на 20%. При загостренні запального процесу, введення в пазуху емульсії ефірної олiї лаванди сприяє зниженню рівня МДА в сироватці крові на 58%, в змивах – на 46%. Хлорофіліпт знижує кількість МДА в сироватці крові на 43%, в змивах – на 29%.

Таким чином, по ефективності зниження рівня МДА в змивах із верхньощелепної пазухи при місцевому впливу, лікарські засоби можна розподілити в такому порядку: емульсія ефірної олії лаванди, активований ізотонічний розчин натрію хлориду, хлорофіліпт і хлоргексидин. За результатами вивчення сироватки крові простежується наступна послідовність: емульсія олії лаванди, хлорофіліпт, активований ізотонічний розчин натрію хлориду, хлоргексидин.

В своїй роботі ми приділили увагу одній із інформативних, на наш погляд, ланок ферментативної системи АОС, яка представлена антиперекисним ферментом – каталазою. В еритроцитах людини, серед усіх ферментів, каталаза займає одне із провідних місць за кількісною та якісною характеристиками і сприяє елімінації перекису водню і ліпідних перекисів, які утворюються, розкладаючи їх до води. При хронічній гіпоксії ступінь гальмування активності каталази виражений більш значно, ніж супероксиддисмутази [Е.Е. Дубiнiна і співавт., 1988].

В ході виконання роботи ми встановили, що кількість каталази до початку лікування коливається в значних межах і в певній мірі, залежить від характеру перебігу, тривалості і форми захворювання. Найбільший рівень каталази був зареєстрований при загостренні хронічного одонтогенного гаймориту (гнійна, гнійно-поліпозна форми) і , в середньому, досягав відмітки 37,2+1,6 ед. ("норма" 15 од.). В окремих випадках, коли були виражені ознаки запалення, які супроводжувалися яскравою картиною інтоксикації ( на фоні остеомієліту верхньої щелепи, флегмони орбіти ), ці значення знаходились в межах від 46 до 54 од. Підвищення рівня каталази ми спостерігали при травматичному (“перфоративному”) гаймориті, коли середній результат дорівнював 29,8 +0,6 од. При поліпозному гаймориті з тривалим перебiгом і неоднократном загостренням запального процесу, ми фіксували більш низький рівень каталази (25,7+0,5 од), або цей показник знаходився в межах “норми”, що вказує на деяке виснаження резервів АОС.

Після проведеного лікування нами зареєстровані зміни у вмістi каталази в досліджених групах, але виражені в різному ступені. Застосування “Велкіон"-терапії при катаральному і поліпозному гаймориті вело до зниження рівня каталази від вихідного на 4-5 од і, в середньому, склало 25,7+0,5 од. Місцеве лікування з використанням хлоргексидину до суттєвих змін в динаміці спостережень не привело (27,7+0,6од).

При загостренні хронічного одонтогенного гаймориту (гнійна, гнійно-поліпозна форми), на фоні обробки пазухи емульсією ефірної олії лаванди в розведенні 1:100, відмічалось незначне підвищення кількості каталази, в порівнянні з вихідним рівнем (37,2+1,6 од). При цьому, у хворих зареєстровано зниження рівня МДА і в сироватці крові, і в змивах. Місцеве введення розчину хлорофіліпту вело до незначного зниження каталази (на 3-4 од.).

В результаті проведеного аналізу одержаних даних, ми встановили, що у всіх хворих на хронічний одонтогенний гайморит відмічається підвищення рівня каталази в периферичній крові, з достатньо великими коливаннями (від 28 до 56 од.). Це пов’язано, на наш погляд, з характером і тривалістю перебігу захворювання. Найбільш вираженими ці зміни були при загостренні хронічного запального процесу. Проведене лікування неоднозначно впливало на рівень каталази при гаймориті в фазі ремісії і в фазі загострення. Так, "“Велкіон"-терапія вела до зниження рівня каталази від вихідного (в 1, 2 раза), хлоргексидин не викликав явних змін в динаміці (різниця на 1 од.), застосування емульсії ефірної олії вело до незначного підвищення показника (на 0,7- 1од.), хлорофіліпт – до зниження (в1,0 раза).

Таким чином, застосування "Велкіон"-терапії (фаза ремісії) і хлорофіліпту (фаза загострення) в комплексі лікування сприяло зниженню рівня каталази. Використання ефірної олії лаванди вело до незначного підвищення кількості каталази в периферичній крові. Після введення хлоргексидину позитивної динаміки виявлено не було.

В ході проведених раніше досліджень було встановлено, що поява в організмі в результаті метаболічних порушень токсичних продуктів (МДА), веде у всіх хворих на хронічний одонтогенний гайморит до розвитку ендогенної інтоксикації [В.Ф. Стащук, В.Я.Цудечкис, 1986; А.В. Процюк, Є.Д.Молюк, 1992; В.В.Казакова,1996 ]. В основі механізму виникнення і прогресування такого патологічного процесу лежать два чинники: рівень токсичних речовин в організмі хворого і чутливість органів до їх впливу. Для виявлення ендогенної інтоксикації та оцінки ступеня її вираженості у хворих на хронічний одонтогенний гайморит ми визначали показник сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ). В наших дослідженнях показник СЗЕ виявився більш інформативним, ніж визначення ЛІІ і дав можливість простежити взаємозв’язок між рівнем ендогенної інтоксикації та інтенсивністю ПОЛ.

При виконанні цього фрагменту роботи ми вважали необхідним визначити характер і динаміку змін СЗЕ залежно від перебігу захворювання, форми хронічного одонтогенного гаймориту, а також від ефективності використаного лікувального комплексу.

При надходженні хворих в стаціонар СЗЕ була підвищена у всіх пацієнтів, в порівнянні з показником “норми” (39,0 +1,2 %). Проте, при загостренні запального процесу (гнійна, гнійно-поліпозна форми ) СЗЕ збільшувалась більш значуще і, в окремих випадках, знаходилась в межах від 76 % до 82%. Середнє значення СЗЕ при цих формах гаймориту склало 68,5+1,8 %. Високий рівень СЗЕ ми зафіксували також при наявності перфорацій верхньощелепної пазухи і розвитку гаймориту на цьому фоні. Середній показник СЗЕ при цьому дорівнював 62,0+1,5%. При поліпозному і катаральному гаймориті підйом СЗЕ, в середньому, досягав рівня 58,2+1,1%.

На восьму добу спостережень, після усунення причини розвитку гаймориту і проведення медикаментозної терапії, реєстрували падіння рівня СЗЕ як у пацієнтів основної, так і контрольної підгруп. Проте, найбільш вираженими ці зміни були у пацієнтів після проведення “Велкіон"-терапії (група А, основна підгрупа). Тут СЗЕ, в середньому, знизилась до 41,7+0,4%. Після курсу терапії з місцевим використанням розчину хлоргексидину (група А, контрольна підгрупа) СЗЕ склала 48,5+1,3%. Застосування емульсії ефірної олії лаванди при загостренні хронічного одонтогенного гаймориту (група В, основна підгрупа ) привело до зниження показника СЗЕ до 46,5+0,8 %. При обробці пазухи розчином хлорофіліпту (група В, контрольна підгрупа) СЗЕ знизилась до 54,2+1,7 %.

Порівняльний аналіз одержаних даних показав, що при загостренні запального процесу застосування в комплексі лікування емульсії ефірної олії лаванди вело до зниження рівня СЗЕ, в середньому, на 43 % від вихідного, хлорофіліпту на 36% (група В). "Велкіон"-терапія проведена у фазі ремісії знижувала СЗЕ на 23 %, лікування хлоргексидином – на 13% від вихідного рівня (група А).

Проведені нами мікробіологічні дослідження показали, що основними представниками мікробної флори при хронічному одонтогенному гаймориті є грампозитивні мікроорганізми (67%). Найбільш часто висівались staphуlococus epidermidis, staphуlococcus аureus. При загостренні запального процесу, поряд зі стафілококом, був одержаний ріст streptococcus haemolyticus. У 23% пацієнтів виявлені асоціації мікроорганізмів. В основному, їх ріст був одержаний при посівi матеріалу, взятого із порожнини носа і норицевого ходу. Проте, ці результати суттєво нижче, ніж дані, наведені в літературі [М. Азімов, Ф.Б. Єрмакова, 1978; Н.І., Фаль, Я.Л. Поволоцкая, Л.І. Смольтникова, 1979; В.П. Коломийцев, Ю.І. Мінін, Н.Є. Биль, 1981; І.Л. Кручинина, А.Г. Ліхачев, 1989].

Із верхньощелепних пазух був одержаний ріст, в основному, staphуlococcus epidermidis (76%). Крім кокової флори, із верхньощелепних пазух були виділені гриби роду Candida. Проте, висівались вони рідше (1,2%) , в порівнянні з матеріалами (12,4%) раніше проведених досліджень [Ю.І. Бернадський, Н.І. Заславський, 1968;]. Ми також відмітили той факт, що при гайморитах, які розвинулись на фоні росту одонтогенних кіст, не мали ознак запалення, при посівi матеріалу із пазухи росту мікрофлори одержано не було. На наш погляд, це обумовлено первинним токсико-інфекційним характером розвитку хронічного одонтогенного гаймориту [А.А. Тимофеєв, 1997; Ю.ИІ Бернадський, 1998]. Так, "стерильні" посіви з верхньощелепних пазух, одержані до лікування, склали 21% від всіх виконаних досліджень вмісту верхньощелепних пазух. Більшість із виділених нами штамів культур мікроорганізмів мали стійкість до багатьох традиційно використовуємих в клініці антибіотиків.

В цілому, результати мікробіологічного фрагмента дослідження показали, що застосування в комплексі лікування активованого ізотонічного розчину натрію хлориду та активованого повітря вело до зниження мікробних асоціацій. Висівались монокультури, з переважанням в посівах із порожнини носа staphуlococcus epidermidis (69%). Зменшилась кількість штамів мікроорганізмів (до лікування –242, після –103). В 84% випадків посіви із верхньощелепної пазухи були стерильними.

На фоні місцевої терапії емульсією ефірної олії лаванди також відмічали зникнення асоціацій мікрофлори. Знизилась кількість хворих, у яких висівався стрептокок (до 3%), при цьому, повністю були відсутні в посівах streptococcus mitis, pyogenes, домінував staphуlococcus epidermidis ( 75%). Проте, при посівi матеріалу із носа відмічались поодинокi випадки росту staphуlococcus aureus (3%).

При обробці пазухи хлорофіліптом в посівах зберігався ріст streptococcus haemolyticus (17%) і candida albicans (3%). Застосування хлоргексидину викликало зникнення мікробних асоціацій в усіх посівах. Значно знизилась частота виявлення staphуlococcus epidermidis (33 випадки росту при посівi матеріалу із порожнини носа).

Результати цитологічного дослідження корелювали з клінічними і лабораторними показниками та вказували на більш високу ефективність лікування при використанні емульсії ефірної олiї лаванди і “Велкіон"-терапії. Швидка санація осередку хронічної інфекції вела до зменшення кількості вільно лежачих мікробних тілець (1-2 в полі зору), до зниження рівня міграції лейкоцитів на поверхні слизової оболонки верхньощелепної пазухи, до прискорення процесів регенерації епітеліальних структур, що проявлялось відсутністю ознак деструкції клітин.

Аналіз найближчих результатів проведеного лікування (9-10 доба) за оцінкою сукупності клінічних симптомів захворювання в основних підгрупах груп А і В показав, що у цих хворих переважали показники "хороша ефективність" (53% / 68 %) і “висока ефективність” (27% / 9 %) лікування. В контрольних підгрупах (груп А і В) спостерігали переважно "хорошу ефективність" (50%) і "середню ефективність" (35% / 43%) лікування.

Аналіз віддалених результатів лікування (термiн спостереженя 1 рік) хворих на хронічний одонтогенний гайморит показав відсутність скарг у 85% пацієнтів групи А (катаральна, поліпозна форми) в основній підгрупі. Рецидивів захворювання серед пацієнтів цієї підгрупи не зареєстровано. В контрольній підгрупі скарги не пред’являлись в 70% випадків. Рецидив захворювання склав 4%.

В групі В (гнійна, гнійно-поліпозна форми) в основній підгрупі скарги у пацієнтів відсутні в 81,5 % випадків. Рецидив захворювання був зареєстрований в строк 6 місяців після проведеного лікування і склав 3,7%. В наступному спостереженні (строк 1 рік) загострень захворювання зареєстровано не було. В контрольній підгрупі скарги не пред’являлись в 67,5 % випадків. Загострення запального процесу відмічено через 1 рік, що склало 9,5%.

Таким чином, в результаті проведених досліджень та аналізу одержаних даних, установлена більш висока ефективність лікувальних комплексів, які включають місцеве використання емульсії ефірної олії лаванди (при загостренні запального процесу в верхньощелепній пазусі) та активованого ізотонічного розчину натрію хлориду в поєднанні з проведенням "Велкіон"-терапії.

ВИСНОВКИ

У дисертацiї наведенi клiнiчнi та лабораторнi дослiдження, запропоновано нове вирiшення наукової задачi, що виявляється у скороченнi термiнiв лiкування i кiлькостi рецидивiв у хворих на хронiчний одонтогенний гайморит, шляхом диференцiйного пiдходу до корекцiї эндогеної iнтоксикацiї, з урахуванням особливостей динамiки бiохiмiчних показникiв в кровi та рiдинi з верхньощелепної пазухи.

1.Вирішена актуальна стоматологічна задача- підвищення ефективності комплексної

терапії одонтогенних гайморитів за рахунок місцевого використання ефірної олії

лаванди та “Велкіон”-терапії.

2.Місцевий вплив “Велкіон"-терапії та ефірної олії лаванди веде до змін видового складу мікрофлори верхньощелепної пазухи і порожнини носа. Значно знижується частота росту патогених штамів мікроорганізмів. Збільшується кількість стерильних посівів, в інших – переважають сапрофітні форми.

3.Метаболичні порушення, що характеризуються підвищенням рівня малоновогу діальдегіду (МДА) у крові та змивах з пазухи у всіх хворих хронічним одонтогенним гайморитом, ведуть до розвитку ендогенної інтоксикації і росту рівня сорбционної здатності еритроцитів (СЗЭ), що залежить від фази плину запального процесу. Детоксикационний ефект, зв'язаний із застосуванням “Велкіон”-терапії та емульсії ефірної олії лаванди веде до зниження рівня сорбционної здатності еритроцитів (СЗЭ) і малоновогу діальдегіду (МДА) як у крові, так і в змивах з верхньощелепної пазухи, що сприяє відновленню енергетичного потенціалу кліток у вогнищі запалення.

4.У всіх хворих хронічним одонтогенним гайморитом спостерігається зміна активності каталази