АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

САНДЖИВСІНГХ РАМЛОЧАН

УДК 616.718.49-89.84

ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ НАДКОЛІНКА

14.01.21—травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сердюк Валентин Вікторович, професор кафедри травматології та ортопедії і ХЕС Одеського державного медичного університету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Страфун Сергій Семенович, керівник відділу мікрохірургії та реконструктивно-відновлювальної хірургії кисті Інституту травматології та ортопедії АМН України;

доктор медичних наук, професор Фіщенко Володимир Олександрович, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 25.09.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: м. Київ, вул. Воровського, 27

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 22.08.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Улещенко В.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед внутрішньо суглобових переломів, які найчастіше призводять до інвалідності, головне місце займають травми колінного суглоба (12,2%). У свою чергу, серед них найчастішими є переломи надколінка (до 63%). Зазначимо, що останніми роками неухильне підвищення кількості таких хворих пов'язане з ростом шляхово-транспортного, побутового, вуличного та інших видів травматизму. Причиною переломів надколінка однаково часто були як прямий, так і непрямий удари (В.С.Асатиани, 1965; Й.В. Бик, 1996; С.Г. Гиршин, В.З.Дубров, И.З.Шмидт, 1993; Т.Л.Кристостурян, Л.Г.Григорян,1971; Е.А. Литвина, 1995; М.Ariyoshi, еt.аl, 1998; S.C. Chatakondu еt.аl, 1998; Т.А. Scilaris еt.аl, 1998).

Незважаючи на значні успіхи травматології останніх років, не можливо вважати повністю вирішеною проблему лікування переломів надколінка в зв'язку з тим, що відсоток їх незадовільних результатів продовжує залишатися досить високим. Так, згідно з даними S.Cantin еt.аl.(1993), незадовільні результати мають місце у 2,3-10% випадків, згідно з даними І.В.Бік (1996), С.Г. Гіршина із співавт. (1993), G.Kolndorfer еt.аl. (1994), ця кількість досягає 20,5-23%. Саме з цією обставиною пов'язане продовження досліджень щодо розробки та подальшого вдосконалення існуючих методів і приладів, які застосовуються для лікування переломів надколінка.

Така ситуація пов'язана з рядом причин:

1.Надколінок розташований поверхнево і покритий лише шкірою і підшкірною клітковиною, що пояснює легкість його ушкодження; до нього прикріплюється сухожилок міцного чотириголового м'яза стегна, при скороченні якого трапляється зміщення кісткових фрагментів.

2.Кісткові фрагменти через постійну тракцію м'язів важко, а іноді і не можливо повернути на свої місця закритим методом.

Не менш складним завданням є утримання Їх у необхідному положенні, тому що існуючі консервативні (гіпсова пов'язка) або оперативні методи лікування (металоостеосинтез, транскістковий та кисетний шви) не у всіх випадках перешкоджають повторному зміщенню уламків.

3.Тривала іммобілізація травмованого суглоба у функціонально невигідному положенні – повне розгинання в колінному суглобі, необхідне для створення оптимальних умов зрощення уламків і попередження їхнього вторинного зміщення, є однією з причин розвитку контрактур. Усунення їх зазвичай займає більше часу, ніж власне лікування перелому. Призначення ж ранніх рухів у травмованому суглобі до повного зрощення надколінка може призвести до різноманітних ускладнень ( вторинного зміщення, незрощення, зрощення в неправильному положенні тощо).

4.Процес консолідації надколінка звичайно відбувається повільно. Це пов'язане з тим, що дане анатомічне утворення бідне на кістковий мозок і лише на невеликій ділянці покрите окістям. Синовіальна рідина, яка проникає між кістковими фрагментами, значною мірою гальмує процес мозолеутворення, що веде до збільшення строків консолідації. Механогенез виникнення різних видів переломів значною мірою зумовлений анатомо-функціональними особливостями надколінка та біомеханікою стегново-надколінкового зчленування. У зв'язку з цим виникає необхідність систематизації різних видів переломів надколінка та існуючих методів остеосинтезу. Вимагає також уточнення питання диференційованого підходу до оперативного лікування певних видів переломів на основі комплексного вивчення віддалених результатів.

Відомо, що функціональний кінець лікування переломів надколінка залежить від точності адаптації фрагментів і повного відновлення конгруентності суглобової поверхні. Однак, нестабільність кісткових фрагментів під час поперечних, поздовжніх і особливо уламкових переломів створює для хірурга значні технічні труднощі. Для вирішення цих питань останніми роками були розроблені і введені до клінічної практики різні методи остеосинтезу надколінка з використанням компресійного принципу, оригінальних металоконструкцій, нових індиферентних матеріалів, апаратів зовнішньої фіксації (А. А.Апраимов, 1982).

Г.А.Илизаров, Б.К.Константинов, Й.А. Катаев, 1972; И.Г. Маркуша, 1983; В.В.Сердюк, 1980; П.И.Снисаренко, 1984; П.И.Снисаренко, 1984; Т. Scinnski, 1990; Т. Scinnski, 1990; J.С.Tani, L. Kurth 1994).

Велика кількість серед зазначених розробок ще не отримали перевірку часом і вимагають всебічного аналізу найближчих та віддалених результатів лікування, без чого не можливий диференційований підхід до їх застосування, а також подальше удосконалення та розробка альтернативних методів оперативного лікування переломів надколінка. Доцільним є також проведення поглиблених анатомічних досліджень надколінка, без чого не уявляється можливим створення нових універсальних пристроїв для його репозиції та остеосинтезу. Вимагають подальшого розвитку методи післяопераційного ведення хворих для недопущення розвитку контракту? у колінному та гомілково-стопному суглобах.

Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало: підвищення ефективності оперативного лікування поперечних та поздовжніх переломів надколінка за рахунок розробки нової операції, яка складається із двошарового черезкісткового шва у поєднанні з подвійним кисетним швом та нашої конструкції, що реалізується за допомогою спеціального репонуючого пристрою; підвищення ефективності оперативного лікування уламчатих переломів надколінка за допомогою розробки універсальної пластини для стабільного остеосинтезу кісткових фрагментів та універсального пристрою для закритої репозиції й компресії кісткових уламків; оптимізація післяопераційного ведення хворих за рахунок створення оригінального лікувально-функціонального ортопедичного апарата для нижніх кінцівок.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1.Вивчити досвід роботи Одеського травматологічного центру щодо лікування переломів надколінка за період з 1990 по 2000 рік. Провести порівняльну оцінку ефективності використання різних методів оперативного лікування переломів надколінка на основі вивчення віддалених результатів.

2.На трупному матеріалі здійснити порівняльно-анатомічне дослідження надколінків для визначення середніх розмірів довжини, ширини та висоти. На основі аналізу рентгенограм хворих з переломами надколінків встановити варіанти розміщення кісткових фрагментів, а також можливу їх кількість. В результаті розробити клініко-рентгенологічну класифікацію переломів надколінка, яка відповідає потребам клінічної практики для вибору методу оперативного лікування залежно від виду перелому.

3.Розробити оптимальний спосіб зшивання надколінка під час поперечних та поздовжніх переломів, який оснований на застосуванні двошарового черезкісткового та подвійного кисетного шва, а також репонуючого пристрою власної конструкції.

4. Для лікування уламчатих переломів надколінка розробити універсальну металеву пластину, яка забезпечує стабільний остеосинтез з можливістю раннього відновлення функції прооперованого колінного суглоба.

5. Для лікування поперечних, поздовжніх та великоуламчатих переломів розробити універсальний пристрій для закритої репозиції і компресії уламків надколінка.

6.Для попередження утворення розгинальної контрактури в ділянці прооперованого колінного суглоба створити можливість його ранньої розробки за рахунок застосування універсального лікувально-функціонального апарата для нижніх кінцівок конструкції автора.

7.Втілити до клінічної практики нові методи лікування, оцінити ефективність їхнього застосування в порівняльному аспекті.

Матеріали і методи дослідження. За своїм характером дана робота є експериментально-клінічним дослідженням, яке складається з чотирьох напрямків: клінічного, порівняльно-анатомічного, технічного та експериментального.

Клінічний розділ роботи. Здійснювалися спостереження над 145 хворими з переломами надколінків, які лікувалися протягом 1990 - 2000 р.р. у стаціонарі Одеського травматологічного центру — клінічній базі кафедри травматології та ортопедії Одеського державного медичного університету. Серед хворих 34 чоловіки мали поперечні та поздовжні, 11 — відривні, 2 — крайові і 98 — уламчаті переломи надколінка різних видів. Із загальної кількості пацієнтів 139 чоловікам був здійснений відкритий остеосинтез, 6 чоловікам здійснене консервативне лікування із використанням гіпсової пов'язки.

Порівняльно-анатомічне дослідження було проведене на 100 трупах. Такий об'єм роботи дав змогу вивести статистичне достовірні середні розміри довжини, ширини і висоти надколінків. Отримані дані були використані під час розробки універсальних репонуючих щипців, універсальної пластини та пристрою для репозиції і компресії уламків. Аналіз рентгенограм 145 хворих з переломами надколінків, які нами спостерігалися, дозволив отримати статистичне достовірні дані варіантів розміщення уламків, а також їхньої кількості, що стало у подальшому основою для розробки клініко-рентгенологічної класифікації переломів надколінка.

Технічне дослідження складалося із розробки лікувально-функціонального ортопедичного апарата для нижніх кінцівок, універсальної пластини для остеосинтезу уламчатих переломів надколінка, пристрою для закритої репозиції і компресії уламків надколінка, а також універсальних репонуючих щипців.

Експериментальне дослідження було здійснене на біоманекенах з метою апробації універсального репонуючого пристрою для проведення операції трансоссального зшивання поперечних та поздовжніх переломів надколінка (14 трупів), апробації універсальної пластини для остеосинтезу уламчатих переломів надколінків (16 трупів), а також вивчення механогенезу виникнення різних видів переломів надколінка, траєкторій його руху та різноманітних варіантів зміщення уламків за природних кутів згинання кінцівки (12 трупів). Зазначена експериментальна частина роботи виконана в патологоанатомічному відділенні 11-ї міської клінічної лікарні м. Одеси. Відповідно до поставлених завдань у даній роботі використані наступні методи дослідження: клінічний, рентгенологічний (передньо-задня, бічна, аксіальна проекції), фотометричний, статистичний (тести Колмогорова-Смирнова та Стьюдента), функціональний (визначення об'єму рухів у колінному суглобі до і після лікування, включаючи і оцінку його ефективності та вивчення динаміки реабілітації).

Наукова новизна отриманих результатів. Були уточнені особливості механогенезу та патоморфології різних видів переломів надколінка.

Вперше на основі порівняльно-анатомічного дослідження надколінків, яке ґрунтується на статистичне достовірній кількості матеріалу, визначені типорозміри надколінків дорослих людей. На основі вивчення рентгенограм 145 хворих з переломами надколінків були також одержані статистичне достовірні дані щодо варіантів розміщення уламків та їхньої кількості.

На основі одержаних результатів була розроблена зручна в повсякденній клінічній практиці класифікація переломів надколінка, яка дозволяє визначити показання до застосування різних методів оперативного лікування залежно від виду перелому. Розроблені показання до застосування методів і способів оперативного лікування переломів надколінка згідно запропонованої класифікації, загального стану ушкоджених, наявності та ступеня виразності висхідних дегенеративно-дистрофічних змін колінного суглоба.

Вперше розроблена універсальна металева пластина для стабільного остеосинтезу уламчатих переломів надколінка дорослих пацієнтів з будь-якими розмірами даної кістки.

Результати порівняльно-анатомічного дослідження були використані для розробки універсальних репонуючих щипців, які застосовуються під час проведення нової операції поєднання двошарового черезкісткового шва та подвійного кисетного шва під час оперативного лікування поперечних та поздовжніх переломів надколінка. Базуючись також на результатах порівняльно-анатомічного дослідження, було розроблено універсальний пристрій для закритої репозиції й компресії уламків під час поперечних, поздовжніх та уламчатих переломів надколінка.

В післяопераційний період у більшості випадків замість гіпсової пов'язки знайшов застосування розроблений нами лікувально-функціональний ортопедичний апарат для нижніх кінцівок.

Практична цінність роботи. Розроблена клініко-рентгенологічна класифікація переломів надколінка дозволяє диференційовано підходити до вибору методів оперативного лікування. Виходячи з цього, вважаємо за можливе в клінічній практиці вибирати найоптимальніший метод оперативного лікування надколінка, який забезпечує відновлення функції суглоба та запобігає розвитку можливих ускладнень.

Втілення до клінічної практики нового оперативного методу для лікування поперечних та поздовжніх переломів надколінка, який ґрунтується на застосуванні двошарового черезкісткового шва та подвійного кисетного шва в поєднанні з універсальним пристроєм для репозиції, дозволило спростити техніку операції, підвищити ефективність лікування, а також гарантувати безпеку хірургічній бригаді в момент рентгеноконтролю місця перелому після завершення репозиції фрагментів. Серійне виробництво пристрою для репозиції — щипців освоєне на Київському заводі медичних інструментів (фірма "МЕДЕКС").

Застосування єдиної універсальної металевої пластини для оперативного лікування уламчатих переломів надколінка значною мірою полегшило роботу хірурга, так як відпала необхідність індивідуального підбору пластини для кожного хворого. Особливість конструкції нової пластини дозволила скоротити строки іммобілізації прооперованої кінцівки. Серійне виробництво пластин освоєне на Запорізькому заводі медичної техніки (фірма НПТ "Магма-Січ").

Під час лікування поперечних, поздовжніх та великоуламчатих переломів знайшов застосування оригінальний пристрій для закритої репозиції й компресії уламків надколінка.

В післяопераційний період замість гіпсової пов'язки з метою профілактики розвитку згинальної контрактури колінного суглоба використовувався лікувально-функціональний апарат для нижніх кінцівок.

Створений розробленим методом та пристроями надійний, стійкий остеосинтез дозволяв хворим починати рухи в колінному суглобі після заживлення післяопераційної рани через 2-2,5 тижні після операції. На тлі надійного зрощення повний об'єм згинання та розгинання досягався в середньому через 6-8 тижнів.

Застосування нових методів лікування дозволило скоротити строки перебування хворих у стаціонарі, знизити витрати на лікування. Вивчення найближчих та віддалених результатів здійсненого лікування показало, що запропоновані методи дали хороші функціональні та анатомічні результати на кінець лікування. Методики здійснення операцій технічно прості. Вони можуть бути використані не лише в спеціалізованих клініках, але і в районних лікарнях.

Впровадження наукових розробок у практику. Розроблені методи лікування поперечних, поздовжніх, а також уламчатих переломів надколінка з використанням універсальних репонуючих щипців, універсальної пластини власної конструкції, універсального пристрою для закритої репозиції та компресії уламків надколінка, а також лікувально-функціонального апарата для нижніх кінцівок, який застосовується в післяопераційний період замість гіпсової пов'язки, втілені в роботу травматолого-ортопедичних відділень Одеського регіонального травматологічного центру, що знаходиться на базі 11-ї міської клінічної лікарні, а також аналогічного відділення обласної клінічної лікарні м. Одеси. Вони використовуються під час навчання практичних лікарів, лікарів-інтернів, курсантів ФУВ, клінічних ординаторів, магістрів, аспірантів, які проходять навчання на кафедрі травматології й ортопедії і ХЕС Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором було виконано патентне інформаційний пошук до дисертаційної роботи. Визначені мета і завдання дослідження, методичні підходи, опрацьовані моделі, згідно з якими ним проведене порівняльно-анатомічне дослідження надколінків на 100 трупах дорослих людей. Додатково на 42 трупах вивчений механогенез виникнення різних видів переломів надколінка, знайдені його статистичне достовірні середні розміри, розроблена клініко-рентгенологічна класифікація. Автором здійснено аналіз лікування 145 хворих з переломами надколінка. Здобувач особисто визначив та обгрунтував показання до оперативного лікування поперечних, поздовжніх та уламчатих переломів надколінка, а також взяв активну участь у розробці нових методів лікування і спеціальних пристроїв.

Апробація роботи. Матеріали дисертації висвітлені у доповідях на науково-практичній конференції фахівців Українського науково дослідного інституту морської медицини (Одеса, 17 грудня 1999 року); на спільному засіданні Одеського і Харківського наукових товариств травматологів-ортопедів (Одеса, 21 квітня 2000року); на засіданні наукового товариства травматологів-ортопедів міста Одеси й Одеської області (Одеса, 20 липня 2001 року).

Публікації результатів дослідження. Основні положення дисертації опубліковані в 6 наукових працях, з яких 3 — у журналі "Вісник морської медицини". Одержано три позитивні рішення про видачу патентів України (№99063699 від22.02. 2000р.; №99126810 від 15.02.2000р.; №2000031779 від 15.05.2000) та 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції (3005, 3142, 3153, 3204).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана на 158 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, розділу "Огляд літератури", 4-х розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, списку літератури, який складається із 191 джерела, з них 82 - вітчизняні й автори держав СНД та 109—іноземних авторів. Робота ілюстрована 17 таблицями й 108 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

У розділі І "Сучасні методи лікування хворих з переломами надколінка" здійснюється аналіз ефективності консервативних та оперативних методів лікування даної патології. Думка більшості вітчизняних та зарубіжних хірургів (В.М.Камовская із співавт., 1974; В.Edwards et.а1., 1989; J. D. Bruijn et.а1.,1993;J.D. Pritchett, 1997) полягає в тому, що кращі результати досягалися за відкритого зіставлення кісткових фрагментів та їхньою подальшою стабільною фіксацією. У 75% хворих, які мали спочатку діастаз між кістковими фрагментами більший, ніж 2мм, а також більшу, ніж одноміліметрову сходинку вздовж суглобової поверхні, розвинувся деформуючий артроз колінного суглоба із значним зниженням сили чотириголового м'яза стегна.

Перевага та недоліки різних видів операцій сьогодні є предметом дискусій. Описано більше, ніж 100 різноманітних оперативних методів лікування переломів надколінка. Така різноманітність свідчить як про відсутність методу, що забезпечує безумовний успіх, так і про складність самої проблеми. Невдоволеність результатами нестійкого остеосинтезу надколінка (петля, що стягує; трансоссальний, кисетний, дротяний шви, ціакриновий клей тощо) стала причиною розвитку методів лікування, які грунтуються на застосуванні металевих конструкцій, спрямованих на створення стійкого (компресійного) остеосинтезу. До таких операцій належить металоостеосинтез з одним чи двома гвинтами, гвинтом-стяжкою, поєднанням петлі, що стягує, з грузовими конструкціями (операція Weber ) тощо. До окремої групи увійшли методи закритого позавогнищевого остеосинтезу надколінка компресійними апаратами Г.І. Ілізарова, пристроями В.В.Сердюка, І.В.Бік. Однак, подібні методи лікування знаходили своє застосування під час лікування переважно поперечних та поздовжніх переломів. Під час тяжкої внутрішньосуглобової травми надколінка, якою є уламчатий перелом, були запропоновані операції часткового чи повного видалення або заміни його тотальним ендопротезом. Дане питання є сьогодні предметом дискусії (Т.Д. Виноградова, А.Ю.Кулевич, 1985; І. Gunal еt.а1., 1997; J.Kozak еt.аІ., 1990; J.S. Smillie, 1973; A. Voorhoeve, Н.О.Sternemann, 1972; Р.Р.Wendt, R.Р.Johnson, 1985; Е.Wondrak, D.Ponizil, 1971). Такий підхід до даних операцій зумовлений численними ускладненнями, які виникають після їх проведення — розвитком дегенеративних змін на суглобовій поверхні стегна, утворенням осифікатів на чотириголовому м'язі стегна більше, ніж у 50% прооперованих хворих, слабкість, неможливість спиратися на прооперовану кінцівку тощо (А.И. Витюгов із співавт., 1983; S. Bruce, R. Walmsley, 1942; А.О.R. Gargill, 1975; V.V. Desai, 1972; S. Einola еt.аl, 1976; М. Izadpanak, К. Mueller.1975; С.А. Pailthorpe at. аl.,1991; G. Sperner, Р. Wanitschek, 1989).

Таким чином, поданий аналіз літератури показує, що не дивлячись на наявність різноманітних фіксаторів та методів лікування, а також на наявні успіхи, все ж залишаються не вирішеними ряд питань:

1. Ще сьогодні не запропонована зручна в клінічній практиці класифікація різних видів переломів надколінка, яка дозволяє здійснювати диференційований підхід до оперативного лікування залежно від виду перелому.

2. До цього часу залишаються невирішеними повною мірою питання лікування уламчатих та інших складних переломів надколінка.

3. Не розроблені чіткі показання до здійснення операцій стабільного остеосинтезу надколінка у зв'язку з відсутністю простої, зручної та універсальної конструкції, призначеної для вирішення даних завдань.

4. Не достатньо розроблені питання післяопераційного лікування внутрішньосуглобових переломів.

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження.

За своїм характером дана робота є експериментально-клінічним дослідженням, яке складається з чотирьох напрямків: порівняльно-анатомічного, експериментального, технічного та клінічного.

Порівняльно-анатомічне дослідження було спрямоване на вивчення типорозмірів надколінків на 100 трупах, а також на вивчення рентгенограм 145 хворих, що були під спостереженням, для визначення видів переломів, характеру зміщення уламків. Отримані результати лягли в основу розробленої нами в подальшому клініко-рентгенологічної класифікації переломів надколінків.

Експериментальне дослідження було здійснене на біоманекенах з метою апробації універсального репонуючого пристрою для проведення операції трансоссального зшивання поперечних та поздовжніх переломів надколінків ( 14 трупів ), для апробації універсальної пластини для остеосинтезу уламчатих переломів надколінків (16 трупів ), а також вивчення механогенезу виникнення різних видів переломів надколінка, траєкторії його руху та різноманітних варіантів зміщення уламків за природних кутів згинання кінцівки ( 12 трупів).

Технічне дослідження складалося з розробки лікувально-функціонального ортопедичного апарата для нижніх кінцівок, універсальної пластини для остеосинтезу уламчатих переломів надколінка, а також пристрою для закритої репозиції і компресії уламків надколінка.

Клінічний розділ роботи складається із спостереження над 145 хворими з переломами надколінків протягом 1990-2000 р.р., які лікувалися в ортопедо-травматологічних відділеннях 11-ї міської та в обласній клінічній лікарні міста Одеси, що є базами кафедри травматології і ортопедії Одеського державного медичного університету. Детальна характеристика хворих подана в главі 4. Залежно від показань та клінічної картини лікування переломів надколінка було консервативним ( б хворих—4,13%) або оперативним (139 хворих—95,87%).

В післяопераційний період замість гіпсової пов'язки 25 хворим застосовувався лікувально-функціональний ортопедичний апарат нашої конструкції для нижніх кінцівок.

Отримані результати спостереження за хворими оцінювали на основі клініко-рентгенологічних даних. Опис застосованих методів оперативного лікування докладно викладено у відповідних розділах дисертації. У 113 хворих із 145 (48%) результати лікування прослідкованІ у віддалені строки з оцінкою їхньої медичної та економічної ефективності.

В даній роботі були використані наступні методи дослідження: клінічний, рентгенологічний (передньо-задня, аксіальна проекції), фотометричний, функціональний (визначення об'єму рухів у колінному суглобі до і після лікування, включаючи також оцінку його ефективності та вивчення динаміки реабілітації). Статистична обробка матеріалів здійснювалася з визначенням середнього арифметичного варіаційного ряду, середньої помилки середнього арифметичного, а також з вирахуванням критерію достовірності Стьюдента для рядів з малою кількістю варіантів (В.С.Асатиани.1965; А.И.Венчиков, В.А.Венчиков, 1974).

Розділ 3. Анатомічні дослідження надколінка.

Досягнення високих результатів лікування переломів надколінка можливе як за умови знань анатомо-функціональних особливостей цієї кістки, так І розуміння її ролі в механогенезі виникнення переломів. Відсутність цих відомостей в літературі, а також значна варіабельність даного анатомічного утворення не дають можливості створити нові пристрої чи пластини з елементами універсальності. Часто це відбувається через причину відсутності відомостей щодо типорозмірів надколінка дорослої людини. На вирішення зазначених питань і були спрямовані дослідження, подані в цьому розділі.

Спочатку були вивчені анатомо-фізіологічні особливості надколінка та їх значення в оцінці механогенезу виникнення переломів. Наступним етапом було порівняльно-анатомічне дослідження надколінків, здійснене методом відпрепарування від 100 трупів дорослих людей. Підготовлені надколінки піддалися виміру їхньої довжини, ширини та висоти. Середні, які найчастіше зустрічаються, та проміжні розміри всіх досліджуваних надколінків подані в таблиці .

Таблиця 1

Середні, що найчастіше зустрічаються,
та проміжні розміри досліджуваних надколінків

Довжина | Ширина | Висота

Мм | кількість | Мм | кількість | Мм | кількість

54 | 2 | 54 | 1 | 33 | 1

52 | 1 | 53 | 1 | 27 | 1

51 | 2 | 51 | 2 | 26 | 1

48 | 1 | 50 | 3 | 25 | 5

47 | 3 | 49 | 9 | 24 | 4

46 | 7 | 48 | 7 | 23 | 16

45 | 9 | 46 | 1 | 22 | 16

Розділ 4. Результати лікування переломів надколінка. Робота ґрунтується на аналізі лікування 145 хворих з переломами надколінка, які перебували на лікуванні в Одеському травматологічному центрі за період з 1990 по 2000 роки. Всі пацієнти були розподілені на дві групи: піддослідна, у якій було 69 хворих, яких лікували розробленими нами методами; і контрольна група, яка складалася з 76 хворих, яких лікували іншими, звичайними оперативними методами лікування (таблиця 2). Проведено аналіз хворих стосовно віку, статі і виду травм.

Таблиця 2

Розподіл хворих з переломами надколінка за методами оперативного лікування

№-№ | Операційна група | К-ть хворих | %

1. | Остеосинтез подвійним черезкістковим | 39 | 26,9

швом у поєднанні з подвійним кисетним

швом з використанням універсальних

репонуючих щипців конструкції автора

2. | Стабільний остеосинтез надколінка з | 15 | 10,35

використанням універсальної металевої

пластини конструкції автора

3. | Закритий компресійний остеосинтез | 15 | 10,35

пристроєм автора

4. | П-подібний черезкістковий остеосинтез | 26 | 17,93

шовком чи капроном

5. | Поєднання однорядного черезкісткового | 10 | 6,9

шва та серкляжа

6. | Кисетний шов шовком чи капрном | 20 | 13,8

7. | Остеосинтез компресуючим гвинтом- | 6 | 4,16

Стяжкою

8. | Дротяний шов за Вебером | 4 | 2,75

9. | Часткова пателектомія | 4 | 2,75

10. | Первинна хірургічна обробка рани | 6 | 4,11

шкірних покривів без остеосинтезу

надколінка за його відкритих переломів

Всього | 145 | 100

Всі хворі, які спостерігалися (всього 145 чоловік), були піддані не лише клінічному, а й рентгенологічному контролю. Як підсумок систематизації отриманих даних, нами була запропонована клініко-рентгенологічна класифікація переломів надколінка (таблиця 3).

Таблиця 3.

Під час вибору методу оперативного лікування у хворих з переломами надколінка враховувалися не лише вік, соматичний стан, наявність дегенеративно-дистрофічних змін колінного суглоба, але й характер перелому відповідно до запропонованої класифікації.

Аналіз досвіду лікування хворих з переломами надколінка показав, що найчастіше застосована в Одеському травматологічному центрі операція однорядного П-подібного черезкісткового шва з ряду причин не давала бажаного функціонального результату. Проаналізувавши випадки незадовільних кінців лікування, ми розробили операцію двошарового черезкісткового шва, який поєднується з подвійним кисетним швом (патент України №99063699). Зазначена операція (малюнок 1), яка застосовується з 1990 року, була зроблена 39 (26,9 %) хворим. Показаннями до її здійснення були поперечні та поздовжні переломи надколінка.

Фіксація уламків на етапі їх зшивання здійснювалася з використанням розроблених нами універсальних кісткових щипців, серійний випуск яких освоєний на Київському заводі медичних інструментів "МЕДЕКС' (патент України №99126810). Універсальність полягала в можливості використання їх для хворих з різними розмірами надколінків (малюнок 2).

Після такої операції хворий перебував у ліжку 8-10 днів із збереженням іммобілізації прооперованої кінцівки глибокою задньою гіпсовою шиною. На 10-12 день після операції накладалася гонітна пов'язка і хворим дозволялося ходити з допомогою костурів. Іммобілізація зберігалася в середньому протягом 5 тижнів. Однак така операція не могла здійснюватися під час уламчатих переломів, її проведення було сполучене з широким оголенням уламків без створення умов стійкого остеосинтезу. Ці обставини стали основою для подальшого удосконалення методів оперативного лікування переломів надколінка. Наступним етапом нашого дослідження було створення пристрою для позавогнищевої закритої репозиції та стабільної фіксації великофрагментних переломів надколінка (малюнок 3). Пристрій складається із кількох голок на співосьовому гвинті, які використовуються для натиску.

Кількість голок вибирається виходячи з кількості кісткових фрагментів. Після того, коли пристрій зібрано, через проколи шкіри голки підводилися до уламків і шляхом обертання співосьового гвинта здійснювали їхнє репонування та надійну фіксацію. Хоч розміри пристрою і невеликі, він створює однак значні зусилля на зжимання, забезпечуючи тим самим необхідну компресію уламків (малюнок 4). Стабільний остеосинтез нашим пристроєм був здійснений 15 хворим(10,35%). Операція забезпечувала оптимальні умови для консолідації кістки та регенерації хряща.

Для створення спокою на прооперовану кінцівку відразу ж після операції накладалася вікончата гіпсова пов'язка від гомілково-стопного суглоба до верхньої третини стегна, що дозволяло хворому ходити з допомогою костурів через кілька днів після накладання пристрою, не навантажуючи прооперовану кінцівку. Зазвичай утримування уламків надколінка репозиційно-компресуючим пристроєм здійснювалося протягом 3 тижнів після дня операції, потім він знімався. Ця процедура відбувалася в перев'язочному кабінеті без введення анестезії.

Тривала іммобілізація часто призводила до розвитку згинально-розгинальних контракту? в колінному та гомілково-стопному суглобі. Крім цього, в тих випадках, коли у літніх хворих перелом надколінка поєднувався з переломом верхньої кінцівки, використання костурів було неможливе. Потрібна була додаткова тривала іммобілізація, яка ще більше поглиблювала розвиток контрактур.

Саме з цієї причини , починаючи з 1993 року, після операції на надколінку у 34 хворих (23,5%), які були переважно середнього та похилого віку, іммобілізація здійснювалася розробленим проф. В.В.Сердюком, доц. Є.В.Кулаженком і автором даного дослідження, лікувально-функціональним ортопедичним апаратом для нижніх кінцівок. Особливості конструкції апарата дозволяли використовувати його для хворих різного зросту, і, що особливо важливе, здійснювати дозовані рухи в колінному суглобі через 7-10 днів після операції, що запобігало розвитку контрактур. Цей апарат мав спеціальне стремено, що давало змогу хворому ходити без костурів.

Повне відновлення функції колінного суглоба після використання пристрою та компресії нашої конструкції, а також використання лікувально-функціонального апарата, як правило, відбувалося через 1,5 місяці після травми.

Хоч застосування описаного пристрою дозволило вирішити загалом проблему лікування великофрагментних переломів надколінка, все ж ряд обставин вимагав продовження пошуку оптимальнішого рішення. Зокрема, це було пов'язане з необхідністю тривалого контролю за хворим з накладеною конструкцією після виходу його на амбулаторне лікування, а також відсутністю серійного випуску даного пристрою.

Взявши за основу дані порівняльно-анатомічного дослідження надколінків, взятих від 100 трупів, які дозволили визначити як мінімальні, так і максимальні розміри кістки, а також проаналізувавши клініко-рентгенологічну класифікацію переломів надколінків, ми розробили єдину універсальну металеву пластину, зроблену із титану або медичної нержавіючої сталі, яка має форму восьмипроменевої зірки (Реєстраційний №20000311779 ) — малюнок 5.

Підкладання пластини на репоновані уламки для надколінка визначають необхідну довжину променів та їхню кількість, решту відрізають кусачками (мал. 6,7).

Операція здійснювалася накладанням задньої гіпсової шини на строк 2-2,5 тижні, після чого вона знімалася, і хворий починав розробляти прооперовану кінцівку без ризику отримати повторне зміщення уламків. Використання даної пластини, серійний випуск якої освоєний на Запорізькому заводі медичних інструментів "МАГМАСІЧ", створило можливість здійснювати стабільний остеосинтез поперечних, поздовжніх та уламчатих переломів надколінка практично будь-яких розмірів. Дана операція застосовується з 1998 року і була здійснена 15 хворим (10,35%). Строки лікування переломів за рахунок стабільної фіксації уламків та рівномірності розподілу сили компресії від центра до периферії, без порушення кровообігу, порівняно з використанням інших методів, скоротилися у 1,5- 2 рази. Пластина зазвичай видалялася через 6-8 місяців після операції остеосинтезу.

Розділ 5. Аналіз ефективності застосованих методів лікування переломів надколінка.

Віддалені результати лікування хворих, прооперованих з приводу переломів надколінка описаними вище способами, а також лікування консервативно, за період з 1990 по 2000 рік були вивчені в строки від 1-го року до 5 у 115 хворих із 145, що склало 79,3%. Результати лікування оцінювалися на основі функціональних даних за трибальною системою (хороший, задовільний, незадовільний) — табл.4.

Таблиця 4.

Віддалені результати оперативного лікування переломів надколінка

№ | Операційні групи | Хороший | Задов. | Незадов. | К-ть

результат | результат | результат | хворих

1. | Поєднання двох | 20(71%) | 8(29%)— | 28-

Через кісткових та двох |

25,63%

кисетних швів

2. | Стабільний | 11(80%) | 2(20%)— | 13-

Остеосинтез |

11,92%

Надколінка

Універсальною

металевою пластиною

3. | Закритий компресійний | 10(70%) | 3(30%)— | 13

остеосинтез пристроєм |

11,92%

Автора

4. | П-подібний | 2(30%) | 8(45%) | 10(50'%) | 20-

Через кістковий шов |

18,33%

5. | Поєднання | 1(16%) | 3(50%) | 2(34%) | 6-

Однорядного |

5,48%

черезкісткового шва

та серкляжу

6. | Кисетний шов | 4(27%) | 5(33%) | 6(40%) | 15-

13,76%

7. | Металоостеосинтез | 4(66%) | 2(34%)— | 6-

болтом-стяжкою |

5,48%

8. | Дротяний шов | - | 2 (50%) | 2(50%) | 4-

3,74%

9. | Часткова пателлектомія | 1(25%) | 2(50%) | 1(25%) | 4-

3,74%

Всього: | 53чол. | 35чол. | 21чол. | 109-

100%

Дані таблиці 4 свідчать про те, що найбільша кількість хороших результатів була отримана під час застосування стійкого остеосинтезу універсальною пластиною або пристроєм для репозиції й компресії конструкції автора дослідження. Незадовільні та частина задовільних результатів були отримані під час використання різних видів швів. Винятком є запропонована нами операція щодо зшивання надколінка двома черезкістковими та двома кисетними швами, накладання яких виключало можливість повторного зміщення уламків.

Вивчення найближчих та віддалених (до 2-х років) результатів лікування переломів надколінків, здійснене в Одеському травматологічному центрі, показало, що найкращий функціональний кінець лікування був досягнений за проведення стабільного остеосинтезу універсальною металевою пластиною нашої конструкції. Загальний строк реабілітації скоротився до 1-1,5 місяців. Частота розвитку деформуючого артрозу у віддалені строки скоротилася більше, ніж на 50%.

Таким чином, результати експериментальних та клінічних досліджень дозволили зробити наступні висновки:

1.На основі здійсненого нами порівняльно-анатомічного дослідження надколінків 100 трупів дорослих людей та вивчення рентгенограм 145 хворих з переломами надколінка вперше були визначені типорозміри даної кістки, а також розроблена класифікація переломів, що дозволило визначити показання до різних методів оперативного лікування залежно від кількості та розміщення уламків.

2.За наявності поперечних та поздовжніх переломів надколінка операція поєднання двошарового черезкісткового шва та подвійного кисетного шва забезпечує отримання кращих функціональних результатів. Фіксація уламків на етапі зшивання їх здійснюється оригінальними кістковими щипцями.

3.Під час великофрагментного перелому надколінка рекомендується закритий позавогнещевий стабільний остеосинтез з використанням пристрою для репозиції й компресії нашої конструкції.

4. Під час уламчатих переломів надколінка найдоцільнішим є використання створеної нами металевої пластини, що покращує найближчі та віддалені результати в 2 рази.

5.В післяопераційний період у хворих літнього віку, а також у осіб, у яких перелом надколінка поєднується з переломом верхньої кінцівки, що виключає можливість застосування костурів, іммобілізацію, а потім розробку з дозованим навантаженням слід здійснювати лікувально-функціональним ортопедичним апаратом.

6.Раннє проведення операції, ретельне видалення гематоми із порожнини суглоба, забезпечення конгруентності суглобової поверхні надколінка, стабільний остеосинтез в поєднанні з раннім навантаженням колінного суглоба стали основними умовами попередження артрозів та отримання хороших результатів у 83% випадків.

7.Підвищення ефективності здійсненого лікування виявилося не лише в скороченні строків перебування хворих у ліжку, але і в скороченні періоду відновлення їхньої працездатності більше, ніж на 2,5 місяці порівняно із звичайними методами лікування. Частота розвитку деформуючого артрозу у віддалені строки скоротилася більше, ніж на 50%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Сердюк В.В., Сандживсингх Рамлочан. Об актуальности проблеми лечения переломов надколенника//Новое в науке й технике.—1999.-№1(2).—с.80-81.

2. Сердюк В.В., Сандживсінгх Рамлочан. Спосіб лікування перелому надколінка//Літопис травматології та ортопедії. —К, 2000. —с.82-84.

3.Сердюк В.В., Сандживсінгх Рамлочан. Переломи надколінка. Нове в його оперативному лікуванні//Вісник морської медицини. -2000.—№1.-с.41-44.

4.Сандживсингх Рамлочан, Сердюк В.В. Оперативнеє лечение оскольчатьіх переломов надколенника//Вісник морської медицини.—2000.—№3.—с.79-81.

5.Сердюк В.В., Сандживсингх Рамлочан. Клинико-рентгенологическая классификация переломов надколенника//Вісник морської медицини.—2000.—№.4.—с.73-78.

6. "Універсальні щипці для репозиції і фіксації кісткових уламків надколінка". Дата подання заявки 14.12.1999. Реєстраційний № 99126810. Дата прийняття рішення про видачу патенту на винахід —15.02.2000. Автори винаходу: Сердюк В.В., Сандживсінгх Рамлочан, Дубравський В.А.

7."Спосіб лікування перелому надколінка". Дата подання заявки ЗО. Об. 1999. Реєстраційний №99063699. Дата прийняття рішення про видачу патенту на винахід -22.02.2000. Автори винаходу: Сердюк В.В., Сандживсінгх Рамлочан.

8."Універсальна пластина для остеосинтезу уламків надколінка". Дата подання заявки 29.03.1999р. Реєстраційний №2000031779. Дата прийняття рішення про видачу патенту на винахід 15.05.2000р. Автори винаходу: Сердюк В.В, Рамлочан Сандживсінгх, Дубравський В.А.

9."Спосіб лікування перелому надколінка". Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №3005 від 17.11.1999 р. Автори: Рамлочан Сандживсінгх, Сердюк В.В., Антонюк В.Т., Сотниченко Л.А., Славов Г.Г.

10."Пристрій для остеосинтезу уламків надколінка". Посвідчення на ріціоналізаторську пропозицію №3142 від 20.11.2000р. Автори: Сандживсінгх Рамлочан, Сердюк В.В., Гуриєнко О.В.

11 ."Лікувально-функціональний ортопедичний прилад до нижніх кінцівок". Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №3153 від 5.12. 2000р. Автори:

Сандживсінгх Рамлочан, Сердюк В.В., Кулаженко Є.В., Гурієнко О.В. 12."Пристрій до репозиції та компресії кісткових уламків надколінка". Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 3204 від 17.01.2001р. Атори: Сандживсінгх Рамлочан, Сердюк В.В., Гурієнко О.В.

АНОТАЦІЯ

Сандживсінгх Рамлочан (держава Маврикій). "Оперативне лікування переломів надколінка. Рукопис. Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21—травматологія та ортопедія. Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії. Київ, 2001 рік. Дисертація присвячена питанням підвищення якості лікування пацієнтів з поперечними, поздовжніми та уламчатими переломами надколінка. Незважаючи на значні успіхи травматології останніх років, не можна вважати повністю вирішеною проблему їх лікування, так як відсоток незадовільних кінців лікування залишається досить високим. Складність проблеми зумовлена особливостями анатомії надколінка: його поверхневим розміщенням та незахищеністю від ударів, значною рухливістю, прикріпленням м'язів, значною варіабельністю. Спроби створити конструкцію для стабільного остеосинтезу з елементами універсальності не мали успіху через відсутність серйозних порівняльно-анатомічних досліджень надколінка. Ми не виявили також у літературі чітких познань для оперативного лікування різних переломів надколінка через причину відсутності їхньої клініко-рентгенологічної класифікації. Ці та ряд інших обставин стали підґрунтям доцільності здійснення даного дослідження.

Роботі властивий клінІко-експериментальний характер; вона складається з чотирьох напрямків: клінічного, порівняльно-анатомічного, технічного та експериментального. Клінічний розділ склали спостереження над 145 хворими з переломами надколінків, які перебували протягом 1990-2000 років на стаціонарному лікуванні в Одеському травматологічному центрі. Порівняльно-анатомічне дослідження було здійснене на 100 трупах. Такий об'єм роботи дозволив встановити статистично достовірні середні розміри довжини, ширини та висоти надколінків. Аналіз рентгенограм 145 хворих дозволив розробити клініко-рентгенологічну класифікацію переломів надколінків. Технічне дослідження складалося з розробки лікувально-функціонального ортопедичного апарата для нижніх кінцівок, універсальної пластини для остеосинтезу уламчатих переломів надколінків, пристрою для закритої репозиції й компресії уламків надколінка, а також універсальних репонуючих щипців. Експериментальне дослідження було здійснене на 42 біоманекенах (трупах) з метою апробації