Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Спицин Руслан Юрійович

УДК: 616.334+616.342]-002.44-06-089-035

ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОНАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ

ПРИ УСКЛАДНЕНІЙ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ І ПІЛОРИЧНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА БЕЗ ВАГОТОМІЇ

14.01.03 – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №1

Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Короткий Валерій Миколайович,

завідувач кафедри госпітальної хірургії №1

Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук

Братусь Василь Дмитрович,

професор кафедри факультетської хірургії №2

Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця

доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович,

завідувач кафедри хірургії Медичного інституту Української

асоціації народної медицини

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика,

м.Київ

Захист відбудеться 20.09.2001 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця. 01004, Київ, бул. Т.Шевченка, 17

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця. 01057, Київ, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий 09.08.2001 року

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кардинальною складовою хірургічної тактики при ускладненій виразковій хворобі (ВХ) 12-палої кишки (ДПК) і пілоричного відділу шлунка (ПВШ), з якою пов’язується радикальність оперативного втручання, є кислотопригнічуюча процедура (Шалимов А.А., Саенко В.Ф.,1987, Батвинков Н.И., Иоскевич Н.Н.,1995, Кузин Н.М., Крылов Н.Н.,1999, Заверный Л.Г., Мохнюк Ю.Н., Малиновский Ю.Ф.,2000). Виконання резекції шлунка з цією метою як тяжкої, травматичної і навіть інвалідизуючої операції значно обмежено переважною більшістю хірургів. Сучасна стратегія хірургічного лікування ВХ ДПК і ПВШ базується на виконанні ваготомії (Кузин Н.М., Алимов А.Н.,1997, Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С, Диброва Ю.А.,1997, Клименко В.Н.,1998). Однак, такий спосіб пригнічення кислотопродукції не попереджує рецидивів виразки, розвиток яких досягає 8-10% у ранньому і 13-60% у віддаленому післяоперційному періодах (Митрохина Т.В., Фитилёв С.Б., Графская Н.Д.,1996, Сальман М.М.,1997, Джумабаев С.У., Мехманов А.М.,1999, Williams G.A.,1991, Walia H.S., Abd el-Karim H.A.,19994, Ihasz M., Batorfi J., Balint A.,1996, Кarger S.,1997), а частота повторної перфорації вже в першому році після ваготомії може досягати 1,7% (Саенко В.Ф., Численко И.В.,2000). Патогенез постваготомних виразок з’ясовано недостатньо. Проведення ваготомії, в т. ч. і СПВ, порушує стан нейро-гуморальних механізмів регуляції шлункової кислотопродукції, моторно-евакуаторну функцію (МЕФ), призводить до трофічних розладів, сприяє розповсюдженню хелікобактерної інфекції і проявляється характерними клінічними симптомами, при цьому повного відновлення цих порушень не відбувається і у віддалені терміни (Лупальцев В.И., Ягнюк А.И.,1999, Численко І.В., 2001, Sito E., Konturec P.C., Konturec S.J.,1996, Reina A.J., Lopez-Cantarero M., Gallardo A.,1997). Денервація шлунка негативно впливає на роботу інших органів і систем, так, наприклад, від 43 до 71% пацієнтів страждають недостатністю панкреатичних ферментів (Петухов В.А., Калашов П.Б.,2000). У той же час відомо, що навіть після простого ушивання перфоративної виразки, вона загоюється і не рецидивує приблизно у 50% пацієнтів. Достовірно встановлено, що сучасна консервативна терапія неускладненої ВХ дає позитивні результати у 90-95% хворих (Дегтярева И.И., Харченко Н.В.,1996). І хоча на сьогоднішній день немає достатнього досвіду використання сучасної протирецидивної терапії у комплексному лікуванні ускладнених пептичних виразок, можна припустити, що після оперативної ліквідації ускладнення з наступним проведенням сучасного медикаментозного лікування, позитивний результат ймовірно очікувати не менше, ніж у 90-95% хворих. У зв’язку з цим, на нашу думку, можна поставити питання: “Чи маємо ми моральне право у 90-95% хворих з ускладненою виразкою виконувати ваготомію чи резекцію шлунка, якщо кислотокоригуючий ефект у них може бути досягнутий консервативною терапією?” Постанова питання у такому вигляді, на наш погляд, є своєчасною і актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ: “Розробити та удосконалити відомі технології, критерії їх застосування при хірургічному лікуванні захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки“, № держреєстрації 0197U006115.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращання результатів хірургічного лікування хворих на перфоративну і стенозуючу виразки ДПК і ПВШ на основі проведення органозберігаючих оперативних втручань без ваготомії з післяопераційною протирецидивною терапією, та обгрунтування їх виконання на базі комплексного обстеження з розробкою більш ефективних способів діагностики порушень моторно-евакуаторної і кислотопродукуючої функцій шлунка та впровадженням удосконалених методик хірургічного лікування.

Для досягнення поставленої мети були визначені слідуючі задачі дослідження:

1. З’ясувати особливості характеру взаємодії факторів агресії і захисту в патогенезі ВХ серед хворих різних вікових груп.

2. Вивчити особливості характеру шлункової секреції у віддаленому періоді після виконання СПВ.

3. Вивчити вплив різних видів оперативного втручання на МЕФ ВВШ у хворих з перфоративною і стенозуючою виразками пілородуоденальної зони як в ранньому, так і у віддаленому післяопераційному термінах. Визначити залежність рецидиву та виникнення ускладнень ВХ з порушеннями МЕФ ВВШ після різних оперативних втручань.

4. Розробити більш ефективні способи ультразвукового дослідження (УЗД) МЕФ ВВШ у хворих з ускладненою виразкою пілородуоденальної зони.

5. Визначити показання і розробити схему післяопераційної корекції порушень МЕФ ВВШ на основі УЗД моторики шлунка і ДПК.

6. Удосконалити методики інтраопераційної діагностики за допомогою рН-метрії і на її основі визначити тактику оперативного лікування і післяопераційної протирецидивної терапії.

7. Удосконалити способи дуоденопластики при виконанні хірургічних втручань у складних оперативних ситуаціях.

8. На базі вивчення перебігу захворювання, даних клініко-лабораторних і інструментальних методів дослідження передбачено визначити можливість виконання органозберігаючих операцій без проведення ваготомії з післяопераційною протирецидивною терапією як радикального способу лікування пептичних виразок ДПК і ПВШ, ускладнених стенозом і перфорацією.

Об’єкт дослідження – хворі на перфортивну і стенозуючу виразки ДПК і ПВШ.

Предмет дослідження – рецидив ВХ та інші ускладнення після різних оперативних втручань на ускладненій пілородуоденальній виразці.

Методи дослідження – клінічні (анамнез, огляд, перкусія, пальпація, аускультація), лабораторні (загальні аналізи крові і сечі, цукор крові, білірубін крові, сечовина, тімолова проба, діастаза сечі, коагулограма та інші), інструментальні (УЗД МЕФ ВВШ і ДПК, дослідження шлункової секреції аспіраційно-титраційним способом та інтраопераційною рН-метрією, фіброгастродуоденоскопія, оглядова рентгеноскопія і рентгенографія), гістологічне дослідження операційних препаратів та біохімічне дослідження біоптатів слизової шлунка і 12-палої кишки на наявність хелікобактерної інфекції.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше за допомогою тривалого моніторінга шлункової секреції аспіраційно-титраційним способом напротязі 8-10 годин було встановлено, що часткова денервація шлунка (після СПВ) у віддаленому післяопераційному періоді призводить до суттєвої зміни характеру шлункової секреції, а саме: 1) затримки відповіді кислотопродукуючих клітин на введення подразника шлункової секреції (в середньому на 0,5 год. (в 1,5 рази)); 2) виникнення пролонгованого плато на пікові стимульованої шлункової секреції і уповільненого його зниження до вихідного рівня (в середньому на 2,5 год. (в 3,5 рази) довше); 3) загальне подовження фази стимульованої кислотопродукції (в середньому на 3 год. (в 2,5 рази) довше), що може розглядатись як один із ймовірних патогенетичних механізмів розвитку ускладнень і рецидивів ВХ після ваготомії.

Більш детально з’ясовано особливості характеру взаємодії факторів агресії і захисту в патогенезі ВХ у різних вікових групах.

Вперше за об’єктивними морфометричними показниками роботи ВВШ і ДПК, отриманими під час УЗД пілородуоденального переходу, було доведено, що виконання ізольованих дуоденопластики та сегментарної гастродуоденопластики вже в ранньому післяопераційному періоді (протягом 5-7 діб) призводить до відновлення МЕФ ВВШ і ДПК, і у більшості спостережень ліквідує ДГР, який існував до операції.

Вперше науково обгрунтовано, що ліквідація виразкового субстрату з відновленням морфо-функціональної цілісності пілородуоденального переходу шляхом виконання дуодено- або гастродуоденопластики та проведення комплексної сучасної протирецидивної медикаментозної терапії призводить до стійкого зниження шлункової секреції до нормальних показників і вилікування значної більшості хворих на ускладнену пептичну виразку у віддаленому післяопераційному періоді, що дає підстави відмовитись від ваготомії більш, ніж у 95% хворих.

Таким чином, доведена можливість виконання органозберігаючих операцій без ваготомії з протирецидивною медикаментозною терапією у післяопераційному періоді як радикального способу лікування пептичних виразок ДПК і ПВШ, ускладнених стенозом і перфорацією.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений неінвазивний спосіб УЗД МЕФ ВВШ значно розширює діапазон використання УЗД у хірургічній гастроентерології. Використання “Еховісту” в якості ехопозитивної речовини для контрастування внутрішніх стінок пілородуоденального переходу суттєво покращує дозволяючу спроможність УЗД завдяки підвищенню контрастності зображення ВВШ, пілоричного сфінктера (ПС) і ДПК, а також знижує частоту диспептичних ускладнень під час дослідження за рахунок більш фізіологічного відтворення ДГР. (Деклараційний патент України на винахід №33708А). Розроблена класифікація порушень МЕФ шлунка і ДПК на основі прямих морфометричних показників, отриманих під час УЗД, дає не тільки якісну, але й кількісну характеристику порушень моторики з боку пілороантрального відділу шлунка і ДПК, що дозволяє визначати як характер, так і ступінь вираженості моторної дисфункції вище вказаних анатомічних утворів. В основу запропонованої схеми коригуючої терапії порушень МЕФ ВВШ і ДПК покладено принцип диференційованого лікування в залежності від ступеню тяжкості, визначеного за результатами УЗД, що значно підвищує ефективність медикаментозної терапії. Удосконалений спосіб інтраопераційної рН-метрії з ретроградним введенням електродного зонду через розширений перфоративний отвір і методика послідовного визначення пристінкової кислотності по окремим відділам шлунка робить інтраопераційну рН-метрію більш швидким, зручним і безпечним методом діагностики в ургентній хірургії (Деклараційний патент України на винахід №33944А). Запропонований спосіб радикальної мостовидної дуоденопластики з укріпленням критичних ділянок лінії швів клаптями однорідних тканин з надстенотичних псевдодивертикулів цибулини ДПК, запобігає виникненню післяопераційних гнійних ускладнень внаслідок вторинної неспроможності швів при комбінації перфоративної виразки зі стенозом на фоні розлитого гнійного перитоніту (Деклараційний патент України на винахід №33522А). Запропонований спосіб циркулярної дуоденопластики з попередньою фіксацією напротязі задньої стінки низведеної проксимальної кукси ДПК попереджує виникнення натяжіння і прорізуванню лігатур анастомозу при обширному висіченні тканин цибулини ДПК, особливо, коли нижній край виразки досягає великого дуоденального сосочка і провести мобілізацію задньої стінки дистальної кукси ДПК для накладання другого ряду швів просто неможливо (Заява про видачу патента України на винахід №2001010713 від 31.01.2001). Результати досліджень впроваджені в практику хірургічних відділень міської клінічної лікарні №4 Залізничного району міста Києва, лікарні “Київміськбуду” і міської клінічної лікарні №1 Харківського району міста Києва, а також використовуються у педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії №1 НМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор безпосередньо приймав участь у хірургічному і післяопераційному лікуванні, у проведенні всіх клінічних та інструментальних методів дослідження, а також у розробці і впровадженні нових запропонованих у дисертації способів діагностики і лікування хворих на ускладнену ВХ. Автор особисто провів аналіз отриманих результатів, їх узагальнення та математичну обробку. Спільно з науковим керівником сформулював основні висновки.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на XIX з’їзді хірургів України (Харків, 2000), VIII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, Трускавець, 2000), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2000), науково-практичній медичній конференції “Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики” (Київ, 1999), Всеукраїнській науковій конференції хірургів (Івано-Франківськ, 1999), науково-медичній практичній конференції “Хірургія захворювань печінки, жовчних протоків та підшлункової залози” (Одеса, 1999), науково-практичній медичній конференції (Ужгород, 1999), науково-медичній конференції студентів та молодих вчених (Київ, 1998), Міжнародній науково-практичній конференції хірургів (Москва, 1998).

Публікації. Результати дисертації відображені у 21 публікації: 9 журнальних статтях (у рекомендованих ВАК виданнях), 9 матеріалах і тезах з’їздів, конгресів і конференцій, а також у 3-х деклараційних патентах України на винахід і 1-й заяві про видачу патента України на винахід.

Всі публікації виконані у співавторстві, у яких автору належить обгрунтування актуальності роботи, описання основних результатів дослідження, порівняльний аналіз з літературними даними та формулювання основних висновків.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинопису; складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, їх аналізу та обговорення, заключення, висновків та переліку літератури, котрий містить 136 вітчизняних та 64 іноземних джерел. Дисертаційна робота ілюстрована 19 таблицями і 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У клініці кафедри госпітальної хірургії №1 НМУ ім.О.О.Богомольця досліджено 473 хворих з перфоративною виразкою і стенозом пілородуоденальної області. 204 хворих, яких було прооперовано у період з 1996 по 2000 роки без кислотопригнічуючої процедури (ваготомії), а в післяопераційному періоді призначалось сучасне комплексне протирецидивне медикаментозне лікування склали основну групу. 185 хворих, прооперованих у 1990 – 1995 роках без кислотопригнічуючої процедури, яким не проводилась сучасна комплексна протирецидивна післяопераційна медикаментозна терапія, а також 84 хворих, яким було виконано ваготомію у період з 1990 по 2000 рік склали контрольну групу. Перфорація виразки була у 363 (76,7%) хворих. Пілородуоденальний стеноз взагалі спостерігався у 110 (23,3%) хворих. 84 (76,4%) з них були прооперовані у плановому порядку, а у 26 (23,6%) хворих стеноз був поєднаний з перфорацією виразки.

З метою визначення тактики оперативного лікування, аналізу ефективності різних варіантів оперативних втручань при перфоративній і стенозуючій виразках пілородуоденальної зони, крім клініко-лабораторних методів дослідження, використовувались інтраопераційна рН-метрія, фіброгастродуоденоскопія, рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК, дослідження шлункової секреції аспіраційно-титраційним методом, УЗД МЕФ ВВШ, біохімічні методи дослідження на Helicobacter pylori (Нр).

Для визначення вихідного рівня кислотності в ургентному порядку у хворих з перфоративною виразкою нами було запропановано спосіб ретроградної інтраопераційної рН-метрії (Деклараційний патент України на винахід №33944А). Цей спосіб з використанням розширеного перфоративного отвору для ретроградного введення зонду і методика послідовного визначення пристінкової кислотності попереджує технічні труднощі і ускладнення під час дослідження, а також підвищує надійність отриманих даних. В процесі роботи було удосконалено спосіб УЗД МЕФ ВВШ (Деклараційний патент України на винахід №33708А). Перевагами запропонованого способу стали збільшення дозволяючої спроможності УЗД, підвищення контрастності зображення внутрішніх контурів анатомічних структур пілородуоденального переходу, уникання залежності якості зображення від товщини передньої черевної стінки і наявності спайкоутворень та зрощень між органами черевної порожнини за рахунок використання ехопозитивних контрастних речовин для контрастування внутрішніх стінок пілородуоденального каналу і спостережання ДГР. На основі отриманих при проведенні УЗД МЕФ ВВШ даних моторної функції пілородуоденального переходу, нами була розроблена класифікація порушень МЕФ ВВШ за трьома ступенями тяжкості (табл.1).

Таблиця 1

Класифікація порушень МЕФ ВВШ за даними УЗД

ступень

критерії | легкий

(I) | середньої тяжкості

(II) | тяжкий

(III)

Зниження grad

скорочення ВВШ | до 30% | до 60% | 60%

Зниження grad

розкриття ПС | до 30% | до 60% | 60%

частота ДГР | від 2 до 5 / хв. |

від 5 до 10 / хв. | 10 / хв.

Дискоординація

скоротливої активності

ВВШ, ПС і ДПК |

немає |

можлива |

завжди існує

Завдяки використанню цієї класифікації, нами було впроваджено диференційований підхід щодо призначення комплексної фармакотерапії і була розроблена власна схема медикаментозної корекції виявлених порушень МЕФ ВВШ на основі блокаторів ДОФА-рецепторів.

Операцією вибору в основній групі, в залежності від локалізації виразки і розповсюдженості стенозу, була дуодено- (ДП) або гастродуоденопластика (ГДП) у різних варіантах. Ушивання виконувалось лише при гострих виразках і крайньо важкому стані хворих. З метою зниження ризику післяопераційних гнійних ускладень внаслідок вторинної неспроможності швів при оперативних втручаннях в умовах розлитого гнійного перитоніту при ускладненій одночасно стенозом і перфорацією дуоденальній виразці нами був запропанований спосіб мостовидної дуоденопластики (Деклараційний патент України на винахід №33522А), який надає можливість додатково укріплювати задньо-нижню і задньо-верхню ділянки анастомозу, де технічно неможливе накладання другого ряду швів, клаптями збережених тканин надстенотичних псевдодивертикулів ДПК, які розвиваються із бокових навколопілоричних карманів при виразковому кисетному звуженні ДПК. Ще одним напрямком профілактики розвитку вторинної неспроможності швів при циркулярній дуоденопластиці після обширного висічення тканин цибулини ДПК, особливо у випадках, коли нижній край виразки досягає великого дуоденального сосочка і виконати мобілізацію дистальної кукси ДПК для накладання 2-го ряду швів анастомозу просто неможливо, є зменшення натяжіння лігатур в області анастомозу шляхом укріплення задньої стінки низведеної (проксимальної) кукси ДПК напротязі. Цей принцип було покладено в основу запропонованого нами способу циркулярної дуоденопластики (Заява про видачу патенту України на винахід №2001010713 від 31.01.2001).

Результати досліджень та їх обговорення. Віддалені результати лікування хворих на ускладнену ВХ представлені у таблиці 2.

Таблиця 2

Віддалені результати лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу

Оперативне лікування | Відмінні і добрі результати лікування (за шкалою Візіка) | Рецидив виразкової хвороби

І група - з

протирецидив-ним лікуванням | ІІ група - без протирецидив-ного лікування | І група - з

протирецидив-ним лікуванням | ІІ група - без протирецидив-ного лікування

ДП, ГДП | 96,4% | 60,3% | 1,0% | 17,9%

Ушивання | 62,5% | 47,1% | 25,0% | 44,1%

Ваготомія + ДП,ГДП | - | 64,3% | - | 11,9%

Аналіз отриманих даних у контрольній групі показав слідуюче: після виконання органозберігаючих операцій (дуодено- і гастродуоденопластики) без ваготомії і медикаментозного лікування рецидив ВХ у віддаленому післяопераційному періоді (через 6-11 років) має місце у 17,9%. У 60,3% прооперованих відмічається стійке зниження кислотопродукції до нормальних показників і без кислотопригнічуючої терапії, що вірогідно обумовлено ліквідацією виразкового субстрату і відновленням нормальної МЕФ ВВШ. Крім того, радикальна дуоденопластика не тільки запобігала виникненню, але й ліквідувала у більшості хворих ДГР, який існував до операції. Після простого ушивання у віддаленому післяопераційному періоді (через 6-11 років) рецидив ВХ виник у 44,1% хворих. Дослідження моторної функції пілородуоденального переходу після простого ушивання вказувало на ті чи інші порушення МЕФ ВВШ у більшості хворих - функціональну недостатність ПС з дискоординацією у діяльності ВВШ, воротаря і ДПК, що призводило до появи ДГР, а також уповільнення евакуації їжі зі шлунка. Майже у всіх хворих базальна і стимульована кислотність була вище верхньої межі норми. Виконання кислотопригнічуючих операцій з ваготомією у віддаленому післяопераційному періоді (через 6-11 років) призвело до рецидиву ВХ у 10(11,9%) хворих: у 2(14,3%) - після СтВ(СВ) і 8(11,4%) – після СПВ. Слід зазначити, що хоча проведене через 3-6 місяців після операції фракційне зондування у цих хворих виявило гіпо-, анацидність, вже через 6 -11 років у 4-х(28,6%) з 14 – після СтВ(СВ) і 25(35,7%) із 70 хворих після СПВ було встановлено відновлення кислотопродукуючої функції шлунка до нормальних показників, а ще у 2-х(14,3%) хворих після СтВ і 17(24,3%) хворих після СПВ спостерігався гіперацидний стан шлункової секреції. Крім того, проведений моніторінг шлункової секреції аспіраційно-титраційним способом на протязі 6-8 годин з навантажувальним гістаміновим тестом виявив суттєві зміни у характері кислотопродукуючої функції шлунка у хворих з денервованим шлунком у порівнянні з прооперованими зі збереженою інервацією. Хоча за абсолютними цифрами пік стимульованої шлункової секреції не перевищував норми, загальна тривалість напруженої кислотопродукції у хворих після ваготомії була приблизно у 1,5 рази довше. Причиною цього, на нашу думку, може бути відсутність у ваготомованих хворих зворотнього гальмівного вагального рефлекса і, як наслідок, дискоординація у регулюванні нейрогуморальної фази шлункової секреції, що ймовірно може бути одним із патогенетичних механізмів розвитку ускладнень після ваготомії і появи рецидиву ВХ. Слід підкреслити, що у 94,4% хворих після різних оперативних втручань з рецидивом ВХ, які не отримували специфічну антибіотикотерапію, було виявлено значне інфікування на Helicobacter pylori слизової пілороантрального відділу шлунка і ДПК. При цьому вираженість порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка у цих хворих прямо відповідала ступеню інфікованості.

В основній групі хворих інтраопераційне дослідження слизової шлунка і ДПК за допомогою біохімічного уреазного скрінінг-тесту показало значну частоту інфікованості на Нр. При локалізації виразки у ПВШ вона склала 71,4%, а при дуоденальній виразці – 84,9%. В основу проведеної протирецидивної медикаментозної терапії було покладено рекомендації європейського Маастріхтського узгодження 1996 року по лікуванню ВХ, враховуючи основні фактори її патогенезу – кислотно-пептичний, моторна дисфункція та інфікування на Нр (протирецидивне медикаментозне лікування не призначалось лише при достовірно встановлених гострих, непептичних, медикаментозних виразка).

Проведений аналіз результатів досліджень у віддаленому періоді показав, що після дуодено- і гастродуоденопластики стійка нормалізація шлункової кислотопродукції вже через 1 рік після операції відмічалась у 53,3% хворих. Через 2 роки стабілізація шлункової кислотопродукції спостерігалась ще у 33,5% хворих, через 3 роки – ще у 9,6% осіб і лише 3,6% хворих вимагали продовження весняно-осінніх курсів протирецидивного медикаментозного лікування і після 3-х років, як була виконана операція, внаслідок стабільно підвищеної, декомпенсованої секреції шлункового соку. Проблема подальшої тактики лікування цих осіб, на нашу думку, повинна розглядатися окремо після додаткового спеціалізованого обстеження, враховуючи такі можливі етіологічні фактори патогенезу пептичної виразки, як синдром Золлінгера-Еллісона, саркоїдоз, гіперкальціемію, хворобу Крона тощо. У таких випадках ймовірна постановка питання про виконання кислотопригнічуючих оперативних втручань, у тому числі і ваготомії (СПВ), хоча проведення останньої також може бути неефективним, так як саме при резистентних до сучасних антисекреторних препаратів пептичних виразках, а також при декомпенсованому гіперекреторному типі шлункової кислотопродукції спостерігається найбільша частота рецидиву після СПВ (Калиш Ю.А.,1992, Hildebrandt J., Herrmann U.,1992, Wilkinson J.M., Hosie K.B., Johnson A.G.,1994). Хелікобактерна інфекція не була виявлена у жодного хворого основної групи після закінчення комплексного лікування. Що стосується моторики шлунка і ДПК, за даними УЗД, після дуоденопластики вже у ранньому післяопераційному періоді (протягом 5-7 діб) наступило повне відновлення МЕФ пілородуоденального переходу, крім того, у більшості випадків ізольована дуоденопластика не тільки попереджувала виникнення, але і ліквідовувала існуючиий до операції ДГР. Після гастродуоденопластики за Джаддом і особливо після циркулярної та мостовидної гастродуоденопластик з повним або майже повним висіченням ПС, виявлені ще у ранньому післяопераційному періоді за допомогою УЗД суттєві порушення МЕФ ВВШ вдалося скоригувати у більшості хворих медикаментозним шляхом. Слід окремо відмітити, що у хворих з дуоденальним стенозом виконання органозберігаючих оперативних втручань (дуоденопластики) без ваготомії з проведенням у післяопераційному періоді назо-гастро-дуоденальної декомпресії (протягом 5-7 діб), відповідної медикаментозної корекції і фізметодів лікування призводило до відновлення МЕФ ВВШ протягом перших 5-7 діб, а становлення ритмічно-порційної моторної діяльності, нормального тонусу і розмірів шлунка, навіть при декомпенсованому стенозі, спостерігалось протягом одного місяця. Отже, на нашу думку, немає ніяких підстав для виконання резекції шлунка, навіть при декомпенсованій стадії виразкового стенозу.

Таким чином, сучасна фармакотерапія у комбінації з ДП і ГДП виявилась досить ефективною при лікуванні ускладнених стенозом і перфорацією пілородуоденальних виразок. Сучасні схеми медикаментозного лікування включають в себе препарати, які, на відміну від ваготомії, здатні ефективно і надійно впливати на всі можливі фактори патогенезу ВХ і призводити до стійкого вилікування значної більшості хворих у віддаленому післяопераційному періоді. Крім того, враховуючи отримані результати лікування пілородуоденальних стенозів, ми вважаємо, що немає підстав для резекції шлунка навіть при декомпенсованому стенозі. Тобто висічення морфологічного субстрату виразки і відновлення морфо-функціональної цілісності пілородуоденального переходу шляхом виконання дуодено- або гастродуоденопластики з проведенням у післяопераційному періоді комплексної сучасної медикаментозної протирецидивної терапії можна вважати радикальним способом лікування ускладнених стенозом і перфорцією пілородуоденальних виразок.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової задачі, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на ускладнену пілородуоденальну виразку і зниження частоти рецидивів виразкової хвороби на основі проведення органозберігаючих оперативних втручань без ваготомії з післяопераційною протирецидивною терапією, та обгрунтування їх виконання на базі комплексного обстеження з розробкою більш ефективних способів діагностики порушень моторно-евакуаторної і кислотопродукуючої функцій шлунка та впровадженням удосконалених методик хірургічного лікування.

1. Основними причинами рецидивів виразки ДПК і ПВШ після оперативних втручань являються:

1) залишення “дзеркальної”, або неповна ліквідація виразкового дефекту при ушиванні перфоративної хронічної виразки;

2) стенозування ДПК в результаті ушивання хронічної виразки або внаслідок наступних рубцювання і деформації ДПК;

3) наявність хелікобактерної інфекції;

4) порушення МЕФ ВВШ і ДПК;

5) декомпенсований гіперсекреторний стан шлункової кислотопродукції;

6) використання при дуодено-гастродуоденопластиці лігатурного матеріалу, який не розсмоктується.

2. Після дуоденопластики нормалізується фізіологічний ритм шлункової секреції, тоді як ваготомія (СПВ) подовжує фазу стимульованої кислотопродукції (в 1,5 рази), і цей фактор може розглядатись як один із можливих патогенетичних механізмів рецидиву ВХ після ваготомії.

3. Дуоденопластика з відповідною медикаментозною корекцією без ваготомії при дуоденальному стенозі призводить до відновлення МЕФ ВВШ вже в перші 5-7 діб, а повне відновлення ритмічно-порційної моторної діяльності шлунка, навіть при декомпенсованих формах стенозу, відбувається протягом одного місяця. Крім того, дуоденопластика ліквідує у більшості хворих ДГР, який існував до операції.

4. Дуодено- гастродуоденопластика призводить до інволюції підвищеної шлункової кислотопродукції до нормального рівня у віддаленому післяопераційному періоді у 2/3 хворих навіть без кислотопригнічуючого лікування. Проведення сучасної комплексної протирецидивної антисекреторної і антибіотикотерапії у хворих з підвищеним рівнем шлункової секреції призводить до стійкої її нормалізації у 96,4% хворих протягом 3-х років після операції і не потребує подальшого лікування.

5. Органозберігаючі оперативні втручання з видаленням морфологічного субстрату виразки і дуодено- гастродуоденопластикою без ваготомії у поєднанні з сучасною протирецидивною медикаментозною терапією можна вважати радикальним способом лікування ускладнених перфорацією і стенозом пілородуоденальних виразок. Рецидив виразки через 5 років після такого лікування складає 1%.

6. Виконання кислотопригнічуючої процедури (ваготомії) може бути доцільним у хворих з високим рівнем шлункової секреції (напруженою гіперсекрецією (>26 ммоль/л?год) і декомпенсованим станом кислотонейтралізуючої функції шлунка (?рН<2)), при неефективності сучасних противиразкових медикаментозних схем лікування, а також у хворих, які консервативно не лікуються.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Спицин Р.Ю., Могильний О.Г., Колосович І.В. Тактика оперативного лікування перфоративної виразки пілородуоденальної зони в залежності від віку хворого та наявності доопераційного стенозу. “Український науково-медичний молодіжний журнал”. – 1997. - №1-2. – С.62-66.

2. Короткий В.М., Спицин Р.Ю., Колосович І.В. Роль пілоричного сфінктера в регуляції моторно-евакуаторної функції шлунка і шляхи її корекції. “Шпитальна хірургія”. – 1998. - №4. – С.108-111.

3. Короткий В.М., Спицин Р.Ю., Колосович І.В.. Сонографія шлунка і дванадцятипалої кишки у дослідженні порушень моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. “Шпитальна хірургія”. – 1999. - №1. –С.7-14.

4. Короткий В.М., Колосович І.В., Спицин Р.Ю., Мартинович Л.Д., Красовський А.В., Зінченко І.І. Використання ехопозитивних контрастних матеріалів у хірургічній гастроентерології. “Український медичний альманах”. – 1999. – Т.2. - №4. – С.69-72.

5. Спицин Р.Ю., Колосович.І.В. Інтраопераційна рН-метрія у хворих на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка. “Український науково-медичний молодіжний журнал”. – 1999. - №1-2. – С.53-55.

6. Колосович І.В., Спицин Р.Ю. Оцінка результатів лікування перфоративної виразки 12-палої кишки і пілоричного відділу шлунка за допомогою фракційного зондування. “Український науково-медичний молодіжний журнал”. – 1999. - №1-2. – С.50-53.

7. Короткий В.Н., Колосович И.В., Спицын Р.Ю. Влияние органосохраняющих операций на моторную функцию выходного отдела желудка. “Український медичний часопис”. – 2000. - №2(16)-ІІІ/IV. – С.16-24.

8. Короткий В.М., Колосович І.В., Спицин Р.Ю., Фурманенко М.Ф., Карташов Б.Т., Мартинович Л.Д., Красовський В.О., Бутирін С.О., Зінченко І.І., Рупіцев О.О., Опарін С.О., Джурко М.Г. Оперативне лікування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та пілоричного відділу шлунка. “Клінічна хірургія”. – 2000.- №11. – С.20-22.

9. Короткий В.М., Колосович І.В., Спицин Р.Ю., Фурманенко М.Ф., Карташов Б.Т., Мартинович Л.Д., Красовський В.О., Бутирін С.О., Зінченко І.І., Джурко М.Г., Якіменко Г.А. Проблема виліковування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка у віддаленому післяопераційному періоді. “Шпитальна хірургія”. – 2001.- №1.– С.54-57.

10. Деклараційний патент України на винахід №33708А “Спосіб оцінки моторно-евакуаторної функції вихідного відділу шлунка за допомогою ультразвукового дослідження”. Автори: Короткий В.М., Колосович І.В., Спицин Р.Ю. Опуб. 15.02.2001, Бюл.№1.

11. Деклараційний патент України на винахід №33522А “Спосіб дуоденопластики”. Автори: Короткий В.М., Колосович І.В., Спицин Р.Ю. Опуб. 15.02.2001, Бюл.№1.

12. Деклараційний патент України на винахід №33944А “Спосіб інтраопераційної рН-метрії”. Автори: Колосович І.В., Спицин Р.Ю. Опуб. 15.02.2001, Бюл.№1.

13. Короткий В.Н., Спицын Р.Ю., Колосович И.В. Органосохраняющие операции при

язвенной болезни, осложненной стенозом. Матеріали XIX з”їзду хірургів України. –

Харків. – 2000.- С.84-85.

14. Короткий В.М., Колосович І.В., Безродний Б.Г., Кириченко О.В., Зоріна С.В., Спицин Р.Ю., Романенко О.А., Ващенко Г.В., Кутняк В.М. Використання біохімічного методу у діагностиці хелікобактерної інфекції при ускладненій виразковій хворобі гастродуоденальної зони. VIII конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Тези доповідей. - Львів, Трускавець. – 2000. – С.227.

15. Спицин Р.Ю. Колосович І.В. Особливості кислотопродукуючої функції шлунка у віддаленому післяопераційному періоді у хворих на ускладнену пілородуоденальну виразку. – Тези доповідей наукової конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю. – Київ. – 2000. – С.91-92.

16. Колосович І.В., Спицин Р.Ю. Спосіб хірургічного лікування ускладненої виразки дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка. – Матеріли науково-практичної медичної конференції “Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики”. – Київ. – 1999. – С.89-92.

17. Короткий В.М., Колосович І.В., Безродний Б.Г., Спицин Р.Ю., Бутирін С.О. Застосування інтраопераційної рН-метрії у хворих на перфоративну виразку пілородуоденальної зони. Матеріали всеукраїнської наукової конференції хірургів. - Івано-Франківськ. – Галицький лікарський вісник. – Т.6. - №3. - 1999. – С.94-95.

18. Короткий В.М., Колосович І.В., Безродний Б.Г., Спицин Р.Ю., Зінченко І.І. Діагностика дуоденогастрального рефлюксу у хворих на патологію жовчо-вивідних шляхів. – Матеріали науково-практичної медичної конференції “Хірургія захворювань печінки, жовчних протоків та підшлункової залози”. – Одеса. – Вісник морської медицини. – №2(6). - 1999. – С. 121-123

19. Короткий В.М., Колосович І.В., Дирда М.О., Фурманенко М.Ф., Мартинович Л.Д., Спицин Р.Ю., Бутирін С.О. Пілорозберігаюча гастродуоденопластика у хірургічному лікуванні виразкової хвороби пілородуоденальної зони. Матеріали науково-практичної медичної конференції. – Ужгород. – Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - №8. – С.24-25.

20. Колосович І.В., Спицин Р.Ю. Хірургічна тактика при проривних стенозуючих виразках 12-палої кишки і пілоричного каналу шлунка. Тези доповідей науково-прктичної медичної конференції студентів та молодих вчених. – Київ. – 1998. – С.18.

21. Короткий В.Н., Колосович И.В., Спицын Р.Ю., Зинченко И.И. Оценка моторной функции выходного отдела желудка в норме и при патологии желчевыводящей системы. – Материалы международной научно-практической конференции хирургов. - Москва. – Анналы хирургической гепатологии. – Т.3. - №3. – 1998.

АНОТАЦІЯ

Спицин Р.Ю. Обгрунтування виконання оперативних втручань при ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і пілоричного відділу шлунка без ваготомії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено лікуванню виразкової хвороби (ВХ) дванадцятипалої кишки (ДПК) і пілоричного відділу шлунка (ПВШ), ускладненої перфорацією і стенозом. Проведений аналіз літературних джерел вказує на невирішеність проблеми вилікування хворих внаслідок значної частоти рецидивів та виникнення інших укладнень після ваготомії у віддаленому післяопераційному періоді. У той же час результати консервативного медикаментозного лікування неускладненої виразкової хвороби (ВХ) свідчать про високу ефективність сучасної фармакотерапії, яка, на відміну від ваготомії, здатна впливати на всі ланки патогенезу ВХ.

Нами було проаналізовано результати лікування 473 хворих на ускладену перфорацією і стенозом ВХ пілородуоденальної зони. У ході роботи були удосконалені способи інтраопераційної рН-метрії і ультразвукової діагностики моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, а також способи хірургічної корекції – дуоденопластики. Проведені дослідження показали, що виконання дуодено- гастродуоденопластики призводить до вилікування у віддаленому періоді 60,3% хворих і без кислотопригнічуючого лікування, а доповнення оперативних втручань сучасною фармакотерапією підвищує ефективність операцій без ваготомії до 96,4%. Таким чином, було доказано, що виконання дуодено-гастродуоденопластики без ваготомії з післяопераційною сучасною протирецидивною терапією можна вважати радикальним способом лікування хворих на ускладнену пілородуоденальну виразку.

Ключові слова: ускладнена виразкова хвороба, дуодено-гастродуоденопластика, ваготомія, сучасна фармакотерапія, рецидив виразкової хвороби.

АННОТАЦИЯ

Спицын Р.Ю. Обоснование выполнения оперативных вмешательств при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка без ваготомии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена лечению язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и пилорического отдела желудка (ПОЖ), осложненной перфорацией и стенозом. Проведенный анализ литературных источников указывает на нерешённость проблемы излечения больных вследствие значительной частоты рецидивов и возникновения других осложнений после ваготомии. В то же время результаты консервативного медикаментозного лечения неосложненной ЯБ свидетельствуют о высокой эффективности современной фармакотерапии, которая, в отличие от ваготомии, способна влиять на все звенья патогенеза ЯБ. Однако, на вопрос, может ли комплексная противорецидивная консервативная медикаментозная терапия заменить кислотоподавляющую процедуру – ваготомию при осложненных перфоративных и стенозирующих пилородуоденальных язвах, нет окончательного ответа.

Нами было всесторонне обследовано 473 больных с осложненной ЯБ ДПК и ПОЖ. 204 пациента, которым в ходе операции был высечен язвенный субстрат с последующей дуодено- гастродуоденопластикой, а в послеоперационном периоде проводилась современная противорецидивная медикаментозная терапия составили основную группу. В контрольную группу вошли 185 больных, которым после оперативного вмешательстве на язве медикаментозное лечение не проводилось и 84 больных с ваготомией.

В ходе работы был предложен способ ретроградной интраоперационной рН-метрии, что значительно облегчило ургентную диагностику исходного уровня желудочной секреции, а также способ УЗИ моторно-евакуаторной функции (МЕФ) выходного отдела желудка (ВОЖ) и ДПК с применением ехопозитивных контрастных материалов, что существенно увеличило разрешающую способность этого неинвазивного исследования и диапазон его применения в хирургической гастроентерологии. На основании данных УЗИ была предложена собственная классификация нарушений моторной функции пилородуоденального перехода по 3-м степеням тяжести исходя из объективных морфометрических показателей функциональной активности ДПК, пилорического жома и ВОЖ. С целью коррекции выявленных нарушений была предложена схема комплексного дифференцированного медикаментозного лечения на основе препаратов – блокаторов ДОФА-рецепторов. В хирургическом плане лечения были усовершенствованы способы мостовидной и циркулярной дуоденопластик при сочетании перфоративной язвы со стенозом и обширном иссечении тканей луковицы ДПК с целью снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений из-за развития вторичной недостаточности швов анастомоза.

Анализируя результаты оперативных вмешательств на осложненной язве, было выявлено следующее. Выполнение операций с ваготомией в отдаленном послеоперационном периоде (через 6-11 лет) привело к рецидиву ЯБ у 10(11,9%) больных: у 2(14,3%) - после СтВ(СВ) і 8(11,4%) - после СПВ. Длительный мониторинг желудочной секреции аспирационно-титрационным способом на протяжении 8-10 часов показал, что частичная денервация желудка в результате ваготомии приводит к измененниям нормального характера желудочной секреции и увеличению длительности желудочной кислотопродукции в 1,5 раза, по сравнению с лицами с сохраненной желудочной иннервацией, что может рассматриваться как один из вероятных патогенетических механизмов развития рецидивов и других осложнений после ваготомии.

После выполнения органосохраняющих операций (дуодено-гастродуоденопластики) без ваготомии и медикаментозного лечения рецидив ЯБ в отдаленном послеоперационном периоде (через 6-11 лет) составил 17,9%. При этом у 60,3% прооперированных отмечалось стойкое снижение кислотопродукции до нормальных показателей и без кислотоподавляющей терапии, что вероятно было обусловлено ликвидацией язвенного субстрата и восстановлением нормальной МЕФ ВОЖ. Кроме того, радикальная дуоденопластика не только предупреждала возникновение, но и ликвидировала у большинства больных существовавший до операции дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Дополнение оперативных вмешательств медикаментозной противорецидивной терапией привело к стойкой нормализации желудочной кислотопродукции у 53,3% больных через 1 год после операции. Через 2 года стабилизация кислотности наблюдалась еще у 33,5% пациентов, через 3 года – еще у 9,6%. Рецидив ЯБ составил 1% в сроки до 5 лет после операции, а у 3,6% больных требовалось продолжение весенне-осенних курсов противорецидивного медикаментозного лечения вследствие стабильно повышенной, декомпенсированной секреции. Проблема дальнейшей тактики лечения этих лиц, по нашему мнению, должна рассматриваться отдельно после дополнительного обследования, учитывая такие возможные этиологические факторы пептической язвы, как синдром Золлингера-Эллисона, саркоидоз, амилоидоз, болезнь Крона, гиперкальциемию и др.

Таким образом, современные схемы медикаментозного лечения способны эффективно и надежно влиять на все возможные факторы патогенеза ЯБ и приводить к стойкому излечению значительного большинства больных с осложненной язвой в