МІНІстерство охорони здоров'я україни

Івано-Франківська державна медична академія

СОЛОВЕЙ

Степан Іванович

УДК 616.31+616.08+616-997+616-053.3

Удосконалені методики лікування

зубо-щелепових аномалій у дітей

14.01.22 - стоматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор РОЖКО Микола Михайлович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти лікарів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Покровський Марко Михайлович, Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, професор кафедри стоматології дитячого віку доктор медичних наук, професор Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, завідувач кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія, кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії, м.Полтава

Захист відбудеться 27.02.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківській державній медичній академії (76000 м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (76000 м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7).

Автореферат розіслано 25.01.2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За багаторічними спостереженнями психологів людина, яка крокує по житті з посмішкою, здобуває більше, ніж її похмуре оточення. З'ясувалось, що справа не тільки у гіпнотичному впливі усміхненого обличчя на інших, скільки у здатності такої особи тримати під контролем свій психо-емоційний стан і відповідно до нього оптимально будувати своє життя.

Аномалії зубо-щелепової системи висувають серйозні естетичні і функціональні порушення в щелепно-лицевій ділянці, впливають негативно на психіку людини, є в багатьох випадках причиною розвитку захворювань пародонту і скронево-нижньощелепового суглобу. Це служить перепоною в соціальному житті хворих, обмежує вибір професії (М.С.Драгомирецька, 1992; Л.П.Зубкова, 1993; С.Н.Герасимов, 1999).

Проблеми покращання якості ортодонтичного лікування дітей не сходять зі сторінок стоматологічних видань. Значна увага в літературі приділяється вдосконаленню ортодонтичної апаратури. При наявності великої кількості різноманітних ортодонтичних конструкцій, дослідники відзначають низку недоліків та ускладнень у лікуванні, пов'язаних з недосконалістю апаратури. Частина запропонованих апаратів характеризується значною складністю виготовлення, відсутністю естетичного вигляду, тривалістю користування, негативним впливом базису, фіксуючих та активно-діючих елементіи на тверді тканини зубів та тканини парадонту. Тому виникає необхідність вдосконалення ортодонтичних апаратів (П.С.Фліс, 1993; В.П.Неспрядько, 1996; М.М.Покровський, 1998; Д.Дрешер, 1999; В.А.Ускова, 1999). Досягнуто значних успіхів у лікуванні аномалій та деформацій прикусу у дітей завдяки поглибленому вивченню зубощелепової системи, її біомеханіки в нормі і патології, а також розробці ортодонтичних апаратів нового покоління для лікування після повного формування прикусу. Проте дороговизна цих апаратів робить їх малодоступними для широких верств населення.

За останні роки в світовій ортодонтичній практиці відмічаються значні успіхи в наданні якісної допомоги хворим. Цьому сприяли певні досягнення з використанням найновіших розробок в стоматологічному матеріалознавстві, сучасних засобів медичної техніки, а в наш час - комп'ютерних технологій, що дозволяє вирішувати швидко найскладніші проблеми діагностики та лікування ортодонтичних захворювань (В.А.Загорський, 1992; J.Dohan, 1991; F.Granolori, 1992).

Але, недивлячись на ці успіхи, попри всі досягнення новітньої науки, кількість зубощелепових аномалій не має тенденції до зменшення, а тримається стабільно на достатньо високому рівні – 33-35% (Т.П.Зубрецова, 1991; Г.І.Коваленко, 1995; R.Arnone, 1993). Тому для масового ортодонтичного лікування необхідні функціонально ефективні і доступні у виготовленні та використанні апарати, що дозволить підвищити якість ортодонтичної допомоги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти лікарів Івано-Франківської державної медичної академії “Комплексні методи діагностики та лікування стоматологічних захворювань населення Івано-Франківської області”, номер держреєстрації ВН 01.22.063.99.

Мета дослідження. На основі експериментальних та клінічних досліджень удосконалити методики лікування зубощелепових аномалій у дітей, що дозволить підвищити ефективність надання ортодонтичної допомоги всім категоріям населення.

Задачі дослідження:

1. Вивчити розповсюдженість зубо-щелепових аномалій у дітей Івано-Франківської області.

2. Вивчити кількісний і якісний склад мікрофлори порожнини рота при ортодонтичному лікуванні у дітей.

3. Вивчити вплив ортодонтичних конструкцій на стан тканин порожнини рота.

4. Розробити та впровадити удосконалені методики лікування зубо-щелепових аномалій.

5. Вивчити в клінічних умовах ефективність удосконалених методик лікування зубо-щелепових аномалій у дітей.

Об'єкт дослідження - ортодонтична апаратура для лікування зубо-щелепових аномалій у дітей.

Предмет дослідження - удосконалені методики лікування зубощелепових аномалій у дітей.

Методи дослідження. Вирішення намічених завдань проводилось за допомогою комплексу епідеміологічних, технологічних, фізико-механічних, мікробіологічних, експериментальних, клінічних досліджень.

З метою оцінки впливу удосконалених методик на стан тканин порожнини рота вивчено клініко-імунологічні характеристики впливу ортодонтичних апаратів на слизову оболонку порожнини рота, вміст лізоциму в слині (за методом О.В.Бухаріна), визначено титри b-лізинів (за Б.А.Фроловим, Н.А.Луде) та кількість імуноглобулінів А і G (по Mancini M.), в слині кількісний і якісний склад мікрофлори порожнини рота, проведено дослідження мікрорельєфу емалі і характер впливу на неї різних ортодонтичних конструкцій. Вивчено вплив силового навантаження на стан мікроциркуляції пародонту за допомогою лазерної доплерівської флоуметрії.

Наукова новизна одержаних результатів. В даній роботі проведено вивчення розповсюдженості зубо-щелепових аномалій у дітей Івано-Франківської області в залежності від зон проживання - гірської, передгірської, рівнинної. Проведено удосконалення методик виготовлення та лікування зубощелепових аномалій у дітей, а саме розроблено та впроваджено в практику пристрій захисту емалі зубів при ортодонтичному лікуванні. Розроблено та впроваджено пристрій для контролю торку 54 45 при розширенні верхньої щелепи при допомозі здвоєного bi-helix. Розроблено прилад для контролю силового зусилля, що розвивають ортодонтичні апарати. Проведено вивчення складу мікрофлори порожнини рота при ортодонтичному лікуванні, вплив удосконалених та загальноприйнятих методик лікування зубо-щелепових аномалій на емаль зубів та мікроциркуляцію тканин пародонту за допомогою лазерної доплерівської флоуметрії.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано низку вдосконалених способів лікування зубощелепових аномалій у дітей: пристрій для контролю зусилля, що розвивають знімні ортодонтичні апарати, спосіб контролю торку 54 45 зубів при розширенні верхньої щелепи bi-helix, спосіб захисту емалі зубів при лікуванні зубощелепових аномалій знімними пластинковими ортодонтичними апаратами.

Отримано три позитивні рішення про видачу патенту України на винахід: № 99105385 від 27.03.2000; № 99116259 від 27.03.2000; №99105386 від 31.03.2000.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи апробовано та впроваджено в практику ортодонтичного відділу Івано-Франківської дитячої стоматологічної поліклініки; дитячого відділення стоматологічної поліклініки ІФДМА; в науково-медичній фірмі “Авіцена” м.Хмельницький. Матеріали роботи використовуються в педагогічному процесі на кафедрі стоматології дитячого віку, кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти лікарів ІФДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор здійснив пошук, самостійно проаналізував наукову літературу, провів клінічні обстеження та дослідження дітей, статистичні обчислення, аналіз результатів клініко-лабораторних досліджень та виклав їх у рукописі дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи були викладені на пленарних засіданнях Івано-Франківського осередку Асоціації стоматологів України (1998, 1999); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми ортодонтичної стоматології та ортоднтії (м.Полтава, 2000); І міжнародній конференції “Актуальні проблеми ортодонтії” (м.Львів, 2000).

Результати роботи обговорено на спільному засіданні кафедри стоматології післядипломної освіти лікарів та кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових праць, серед них 4 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 3 - у збірниках наукових праць та матеріалах конференцій; одержано 4 позитивних рішення на видачу патенту України.

Структура і об'єм дисертації. Робота викладена на 142 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (215 джерел, з них 110 кирилицею, 105 латиною), додаток.

Робота ілюстрована 17 рисунками, 7 таблицями, 9 фотографіями.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. В процесі виконання дисертаційної роботи нами залучено до обстеження 783 дітей. Для вивчення клініко-імунологічних характеристик впливу ортодонтичних апаратів на слизову оболонку порожнини рота під спостереженням знаходилось 40 осіб; для вивчення кількісного і якісного складу мікрофлори порожнини рота під час ортодонтичного лікування нами було залучено 100 дітей; для проведення цитологічного дослідження зубоясенної рідини, електронномікроскопічних досліджень мікрорельєфу поверхні емалі та для дослідження мазків відбитків з зубів ми сформували групу з 60 пацієнтів; для вивчення показників гемодинаміки при силовому навантаженні пародонту нами залучено 60 дітей.

Для визначення кількісного і якісного складу мікрофлори брали матеріал безпосередньо з порожнини рота.

Матеріал являє собою суміш змішаної слини, м'якого зубного нальоту і частинок пережованої їжі.

Матеріал брали спеціально сконструйованими нами стерильними петлями і опускали в стерильний м'ясо-пептонний бульйон, після чого штатив з пробірками транспортувався на кафедру мікробіології. Там пробірки з взятим матеріалом в м'ясо-пептонному бульйоні ставили в термостат на 24 години при температурі +370С.

Через добу проводили пересів із м'ясо-пептонного бульйону на спеціальні середовища, які знаходились в чашках Петрі.

Для виділення патогенних мікроорганізмів, таких як стафілокок (St Aureus) і гемолітичний стрептокок (Str. pyogenes), використовували кров'яний і молочно-сольовий агар. Для культивування інших видів мікроорганізмів, які виділяли із взятого матеріалу, використовували м'ясо-пептонний агар. Після висіву матеріалу на перераховані середовища чашки Петрі поміщалися в термостат для культивування мікроорганізмів. Культивування проводили при таких же умовах, які вказувалися вище.

Наступного дня проводили якісний і кількісний аналіз колоній, які виросли. Ідентифікацію чистих культур бактерій проводили по виду колоній, по визначенню пігменту (золотистий, лимонно-жовтий - характерний для патогенних стафілококів); по зоні гемолізу (зелений колір гемолізу характерний для гемолітичного стрептококу), за морфологічними ознаками. Із кожного виду колоній робився мазок і фарбувався по Граму.

Для вивчення мікрорельєфу емалі і характеру впливу на неї ортодонтичних контрукцій ясневу рідину отримували за допомогою стерильних ниток (розміром 8 х 1 мм), які готували з марлі. Після попереднього висушування оточуючих тканин стерильним ватним тампоном марлеві нитки за допомогою зонда з тупим кінцем вводили на дно зубо-ясеневої боріздки або клінічної кишені з апроксимальних поверхонь на 3-5 хв. Потім пінцетом вилучали марлеві нитки і обертальними рухами в краплі стерильного фізіологічного розчину на предметному склі готували мазки-відпечатки. Гінгівальний мазок висушували на повітрі, фіксували в спирт-ефірі і фарбували гематоксилін-еозином, по Гімза, та Граму і метиленовим синім. На забарвлених препаратах проводили морфологічні і цитоморфологічні дослідження: вимірювали великий і малий діаметр, по формулі еліпсоїда розраховували об'єм клітини, виявляли різні типи ядер, підраховували кількість великих гранулярних включень (більше 2 мкм) в цитоплазмі різних клітин. Мікроскопію проводили під малим збільшенням і оцінювали характер мікрофлори, формених елементів крові і клітин епітелію.

Досліджували мазки-відбитки з зубів пацієнтів, які підлягали ортодонтичному лікуванню різними методами. Мазки наносили на підготовлені сухі предметні скельця, фіксували спирт-ефірною сумішшю 5-10 хв, підсушували на вогні і фарбували азур 1-метиленовим синім. Переглядали в світлооптичному мікроскопі з застосуванням окулярів х 7 і об'єктивів х 20, х 40 і х 90.

З метою об'єктивізації ефективності ортодонтичних міроприємств застосовували індекс диференціювання клітин (ІДК), який розраховували по формулі :

ІДК = 1а + 2б + 3в + 4г + 5з + 6е,

де: 1-6 - стадія диференціювання;

а-д - відсоток клітин відповідної стадії. Підрахунок вели на 100 клітин.

Для встановлення стадії диференціювання використовували індекс ЯЦС по формулі:

Для проведення електронномікроскопічних досліджень мікрорел'єфу поверхні емалі методом двохступеневої репліки використовували 10% розчин полівінілового спирту на воді. Тонким пензликом наносили вищезгаданий розчин на вестибулярну поверхню досліджуваного зуба. Після повної полімеризації (приблизно 1 хвилина) з поверхні зуба знімали тонку плівку за допомогою пінцета і напилювали шаром вуглецю (10-15 нм) під прямим кутом в вакуумному апараті ВУП-5М. Після цього плівку з полівінілового спирту розчиняли, а вуглецеву плівку виловлювали на мідну опорну сітку. Цю сітку монтували у вакуумному апараті так, щоб кут напилення був не більшим за 300 і напилювали шар хрому (2-3 нм). Виготовлені таким чином репліки очищали шляхом промивання у серіях спиртів і ацетону, вирізали необхідні ділянки і вивчали у електронному мікроскопі ПЕМ-100 МБЦ з прискорюючою напругою 100 кВ.

Відновлення мікроціркуляторної гемодинаміки контролювали лазерною доплерівською флоуметрією.

До обслідування було залучено 60 дітей віком 8-12 років: 20-ти із них дозували зусилля під контролем приладу для об'єктивної активації ортодонтичних апаратів; 20-ти іншим зусилля дозували суб'єктивно, покладаючись на власний досвід і інтуіцію; 20-ти інших - без ортодонтичної патології і з інтактним пародонтом.

Лазерну доплерівську флоуметрію здійснювали лазерним аналізатором капілярного кровотоку “ЛАКК-01”, виробнистца НПП “Лазма” м.Москва.

Обстеження дітей проводили в приміщенні з рівномірним неяскравим освітленням при температурі 20-220С. Дослідження мікроциркуляції в тканинах пародонту у дітей проводили в положенні лежачи на кушетці, після 5-10-хвилинної стабілізації. Датчики приладу встановлювали на прикріпленій ділянці ясен, забезпечуючи контакт дистальної частини з поверхнею ясен.

Зусилля контакту не повинно бути надмірним для попередження перетискування мікроциркуляторно русла.

Для можливої повної оцінки капілярного кровотоку запис показників у дітей проводили в ділянці прикріплених ясен в шести місцях - в ділянці молярів верхньої щелепи справа, різців верхньої щелепи, молярів верхньої щелепи зліва, молярів нижньої щелепи справа, різців нижньої щелепи, молярів нижньої щелепи зліва (що за класифікацією ВОЗ відповідає 1,2,3,4,5,6 сегментам).

Для визначення силового навантаження застосовували спосіб прямого вимірювання активованої ортодонтичної пружини з використанням приладу для вимірювання сили тиску ортодонтичного апарату власної конструкції.

Для визначення активності лізоциму використовували метод, запропонований О.В.Бухаріним (1974). Змив добової культури мікрококу (штам 2665) готували на фосфатному буфері (рН - 6,2). Отриманий бактеріальний осад стандартизували на ФЕК-14 до оптичної щільності 0,66. В досліджувану пробірку наливали 0,4 мм фосфатного буферу і 0,1 мл досліджуваної слини, а також 2 мл стандартизованого осаду мікрококу. Суміш інкубували 30 хв. при +370С, потім вимірювали її щільність. По таблиці, розробленій О.В.Бухаріним, знаходили дані і по ступені лізису культури живого мікрококу судили про концентрацію ферменту в слині в мкг/мл.

Титри b-лізинів визначали по О.В.Бухаріну, Б.А.Фролову, А.А.Луде (1972). Змив добової тест-культури сінної палички (штам 83) проводили 0,75 М розчином сахарози (рН - 6,2) і готували мікробний осад, густота якого відповідала оптичній щільності на ФЕК-М-0,500. 0,4 мл приготовленого осаду добавляли до 0,2 мл досліджуваної слини. Суміш поміщали на 2 години в термостат при +370С. Після перебування пробірок в термостаті, до 0,6 мл реакційної суміші як до контрольних, так і до досліджуваних пробірок добавляли 0,6 мл 0,75 М розчину сахарози, доводячи об'єм суміші до 1,2 мл. Після чого визначали кінцеву оптичну щільність суміші по ФЕК-М як в досліді, так і в контролі.

Відсоток лізису визначали за формулою:

Д1 - Д2

Д1

де: Д1- оптична густина досліджуваних проб до інкубації;

Д2 - оптична густина досліджуваних проб після інкубації.

З метою визначення імуноглобулінів в слині використовували пряму радикальну реакцію преципітації в гелі по Манчіні (1965). В основі реакції є властивість антигенів і антитіл дифундувати в гелі і формувати стабільні комплекси, які розрізняються візуально. Визначається радикальна дифузія з послідуючою кореляцією кількості антитіл, внесених в лунку, і діаметру зони преципітації, утвореної в агарі антисиворотками. Отримані дані вимірювали в г/л.

В проведених дослідженнях застосовували малоспецифічні антисироватки і стандарт Нижньо-Новгородського НДІ епідеміології та мікробіології, а кількісний вміст секреторного імуноглобуліну А в слині визначали, використовуючи моноспецифічні антисиворотки виробництва Московського НДІ епідеміології і мікробіології ім.Н.Ф.Гамалея.

Всім дітям контрольних груп проводили ГІ Федорова-Володкіної, РМА, ТЕР. ГІ відповідно був (1-1,4 бала); ТЕР - 1 група (висока структурна функціональна резистентність емалі); РМА - до 30%.

За допомогою bi-helix лікували, в основному, скученість зубів І ступеня за Снагіною.

Результати дослідження. Епідеміологічне дослідження, проведене нами в 1995-2000 рр. при обстеженні дітей в організованих колективах Івано-Франківської області, свідчить, що недивлячись на всі профілактичні заходи, рівень поширеності зубощелепових аномалмій залишається високим і становить 33,35%. Це означає, що кожна третя дитина потребує ортодонтичної терапії.

При огляді дітей області та обласного центру у віці 3-15 років нами встановлено, що найбільша кількість зубощелепових аномалій і аномалій положення окремих зубів і груп зубів зустрічається у змішаному прикусі, а саме у віці 6-9 років, відповідно 36,09 і 34,36%.

У молочному прикусі (вік 3 роки) кількість деформації становить 33,53%. У віці 12-15 років ортодонтичного втручання потребує 30,24%.

Пік росту кількості зубощелепових аномалій припадає на вік 6-9 років. Ми можемо пояснити це раннім видаленням молочних зубів.

Загальноохоплююча та багатопланова профілактика карієсу може дати реальні результати по зменшенню кількості зубощелепових аномалій саме у період змішаного прикусу.

Прикарпатський регіон не є однаковим щодо різновидностей ландшафту. Тут відмічається три зони - гірська, передгірська, рівнинна. Поширеність деформацій прикусів у дітей, що проживають в різних географічних зонах, різна.

Можливо це зв'язано не так з ландшафтом території, як з іншими чинниками. Наприклад, віддаленість від райцентрів, обласного центру (і як наслідок - відсутність спеціалізованої допомоги), розміщення на території області різноманітних специфічних виробництв, етнічні і культурні традиції різних груп населення регіонів та інші чинники.

У гірській зоні нами виявлено 34,1% дітей, що потребують ортодонтичного втручання (від усіх оглянутих).

Ми можемо пояснити збільшення кількості “проблематичних прикусів” тим, що ці райони знаходяться на значній відстані від обласного центру, і отже надавати вузькоспеціалізовану ортодонтичну допомогу особливо в наш час населенню гірських територій дуже не просто.

В передгірській зоні 32,4% дітей потребують ортодонтичного лікування, в рівнинній - 31,1% (від усіх оглянутих).

Якщо розглядати частоту окремих видів зубощелепових аномалій у дітей Івано-Франківської області, то значна кількість випадків припадає на глибокий прикус (35,54%) далі йде - прогнатія (27,33%), відкритий прикус (15,21%), прогенічний прикус (7,18%), перехресний прикус (8,92%), скученість зубів у фронтальній ділянці (5,82%).

Зараз ми спостерігаємо тенденцію до збільшення поширеності зубощелепових аномалій на Прикарпатті. На наш погляд це зв'язано в більшості випадків з різким зниженням соціально-економічного рівня населення в 90-х роках. Вплив на зубощелепову систему в антинатальному періоді (незбалансоване харчування, психоемоційні стреси в період вагітності) поєднувались з недостатнім звертанням дітей у медичні заклади (карієс і його наслідки) в постнатальному періоді. Підтвердженням цього факту служить порівняння наших даних з даними Ю.В.Філімонова (1991). Антенатальний і постнатальний період дітей, яких ми оглядали, пройшов у пік соціально-економічної кризи.

Враховуючи надзвичайно важливу роль мікроорганізмів в етіології карієсу (та його ускладнень) і пародонту - нами проведено цілу низку досліджень, які показали, що кількість патогенних і непатогенних мікроорганізмів у пацієнтів, які мають зубощелепові аномалії, практично у два рази більша у ротовій порожнині, ніж у дітей в яких зубо-щелепові аномалії відсутні. Отже, цей факт незаперечно свідчить про важливість своєчасного ортодонтичного лікування, що в свою чергу сприяє попередженню виникнення таких захворювань як карієс і пародонтит.

Взявши на озброєння новітні технології науково-технічного прогресу, ми хочемо запропонувати свої способи вирішення деяких ортодонтичних проблем, що кожен день зустрічаються у клініці ортодонтії.

Нами запропоновані вестибулярні (оральні) захисні металеві накладки на зуби, які охоплюють кламери. Застосовуючи їх, ми повністю виключаємо пошкодження емалі зуба і маргінального пародонту, уникаємо проблем фіксації при низьких клінічних коронках, при застосуванні вестибулярних накладок з горизонтальним пазом на 21 12 в комбінації з вестибулярною дугою добиваються рівномірної ретрузії 21 12 відносно протетичної площини; використовуючи оральну захисну накладку разом з протрагуючою пружиною уникають проблем фіксації після активації пружини, регулюють торк зуба, що переміщується шляхом вертикальної активації.

Крім вистибулярних (оральних) захисних накладок нами запропоновано вдосконалену методику лікування зубо-щелепових аномалій за допомогою bi-helix.

Використовуючи модефікований bi-helix уникають пошкодження емалі зубів з оральної сторони, уникають повністю дії залишкового мономеру (а це цитоплазматична отрута); уникають “парникового ефекту” під базисом пластинки; досягають корпусного переміщення 6 6; контролюють торк 54 45 зубів.

Нами запропоновано пристрій для об'єктивного дозування силового пливу пружини, дуги або кламеру в знімних ортодонтичних конструкціях. Застосовуючи цей пристрій, ми об'єктивізуємо процес активізації діючих елементів тому, що гіперкорекція ортодонтичних апаратів веде до резорбції верхівок коренів, до розриву судинно-нервових пучків, до поганої фіксації в порожнині рота, до гіалінізації в місці компресії. Гіпокорекція діючих елементів - неефективна дія апарату, подовження термінів лікування, і в зв'язку з цим відмовою пацієнтів від продовження лікування.

Використання для лікування зубощелепових аномалій знімних ортодонтичних апаратів різних видів, модифікацій і конструкцій, що виготовляються з пластмаси і металевих частин спонукало нас до більш глибокого вивчення вмісту лізоциму, b-лізинів, імуноглобулінів А і G в слині дітей, і порівняння цих показників з показниками дітей, що лікуються при допомозі удосконаленого bi-helix.

Для дослідження нами була відібрана контрольна група дітей, в яких відсутні зубо-щелепові аномалії і вони не лікуються у лікаря-ортодонта; група дітей, які лікуються за допомогою знімних пластинкових ортодонтичних апаратів; і група дітей, які лікуються за допомогою удосконаленого bi-helix.

Лізоцим, як відомо відіграє важливу роль в захисті організму. Його вміст в слині визначає місцевий імунітет слизових оболонок порожнини рота до різних пошкоджуючих антигенів. Зміна концентрації лізоциму в секретах порожнини рота може служити одним з показників зміни місцевого імунітету.

Результати, отримані нами при вивченні вмісту лізоциму в слині наступні: в контрольній групі рівень лізоциму незначно мінявся на протязі всього періоду спостереження. У осіб другої групи вміст лізоциму в слині до лікування менший майже в 2 рази в порівнянні з контролем і складав 31,28±1,58 (р < 0,01).

На 3-й і 9-й день після фіксації апарату відмічається різке зниження рівня лізоциму в слині (в 4,5-5,5 рази) в порівнянні з показниками в контролі. До кінця спостереження відмічається підйом вмісту лізоциму в слині, що перевищує в 1,4 рази вихідний рівень, але нижчий показників у дітей контрольної групи.

Дещо інша направленість змін активності лізоциму відмічається у пацієнтів з вдосконаленими bi-helix. Так, вихідний рівень лізоциму до початку фіксації апарату був у 1,8 рази нижчий (30,18 ± 1,0 мкг/мл) ніж у дітей контрольної групи (60,31±3,11 мкг/мл). Максимальний вміст лізоциму в цій групі на 9-у добу складав 63,15±1,83 мкг/мл (в 1,8 рази вищий від вихідного рівня), однак не відрізнявся від рівня лізоциму в контролі. До кінця спостереження вміст лізоциму у хворих, що лікувались за допомогою вдосконаленого bi-helix був статистично достовірно вищий (в 1,8 рази), як вихідний рівень і не відрізнявся від показників у контрольній групі.

Як показують наші дослідження, у пацієнтів, що лікуються пластинковими ортодонтичними апаратами кількість лізоциму в слині значно нижча в порівнянні з пацієнтами, які лікуются суцільнолитими апаратами або за допомогою вдосконаленого bi-helix.

Система b-лізинів досить тонко відображає стан місцевого імунітету і реагує на різні впливи, в тому числі і на наявність механічних апаратів в порожнині рота. Таким чином, по активності або пасивності даного показника можна судити про якість ортодонтичних конструкцій.

Як показують наші дослідження - коливання в процесі спостереження даного показника у осіб контрольної групи були незначні і складали від 46,43±1,60 до 54,43±2,17.

У дітей, що лікувалися знімними пластинковими ортодонтичними апаратами динаміка вмісту b-лізинів наступна: відмічалось різке збільшення їх кількості на 9-й день (98,93±4,20%); на 30-й день після фіксації відмічається різке зменшення (27,10±0,66%) проти контрольної групи (47,21±2,12%).

У дітей, які лікувались вдосконаленим bi-helix b-літична активність складала 49,7±1,62%. Значне підвищення b-лізинів відмічалося на 9-у добу після фіксації, відмічали підвищення в 1,2 рази в порівнянні з вихідним рівнем, але в порівнянні з контролем (54,43±2,1%) різниці не відмічалось (58,42±1,96%). До кінця вивчення вміст b-лізинів (47,10±1,70%) був такий же, як і в контролі (47,21±2,12).

Отже, як видно з цього прикладу, вдосконалений bi-helix більш толерантно впливає на стан місцевого імунітету ніж знімні пластинкові ортодонтичні апарати, при розширенні верхньої щелепи.

За літературними даними Ig A являється ведучим фактором “першою лінією”, яка захищає організм від дії антигенів. Таким чином по зміні Ig A можна судити про більше чи менше антигенне подразнення, яке викликається різними видами ортодонтичних апаратів, Ig G більше значення мають в інфекційній патології.

Як показують наші дослідження, у дітей контрольної групи кількість Ig A в слині на початку дослідження складала 0,20±0,002 г/л. Максимальний їх вміст відмічався на 9-у добу і складав 0,28±0,003 г/л, що в 1,4 рази вище вихідного рівня. До кінця вивчення вміст Ig A не відрізнявся від вихідного рівня.

Зміна рівня секреторних Ig A в слині у дітей з пластинковими ортодонтичними апаратами мала дещо іншу направленість. Так, вихідний рівень у дітей до початку лікування був вищий (0,33±0,007 г/л) ніж в контролі. Найбільш суттєвий підйом відмічався на 3-й день після фіксації і він був вищий в 1,8 рази ніж до фіксації.

В наступні терміни (на 9-й день) відмічали зниження їх рівня і до 30-го дня концентрація Ig A також вища (0,50±0,02 г/л).

Зміна рівня Ig G у дітей контрольної групи мала таку ж направленість, як зміна секреторного Ig A. Вихідний рівень складав 0,28±0,003 г/л. На 9-ту добу відмічали підйом їх рівня, який перевищує в 1,3 рази вихідний рівень. До кінця спостереження збільшення кількості Ig G (0,27±0,03 г/л) не відмічалося.

Дещо інший характер мали зміни IgG від показників в контролі у осіб з пластинковими ортодонтичними апаратами. До початку лікування рівень IgА складав 0,85±0,009 г/л. На 3-ю добу після фіксації відмічалося різке зниження концентрації до 0,61±0,002 г/л, але їх кількість була вища від показників у контролі. До кіня 30-ї доби тенденція до зниження зберігалася: в 2,6 рази нижче в порівнянні з вихідним рівнем, але в 1,4 рази вище ніж в контролі.

Зміна динаміки рівня секреторного Ig A і Ig G в слині у осіб з вдосконаленим bi-helix мала другу тенденцію, ніж при вивченні цих показників під час застосування пластинкових ортодонтичних апаратів. До початку лікування вдосконаленим bi-helix рівень Ig A складав 0,33±0,007 г/л, що перевищувало в 1,7 рази рівень Ig A в контролі. В інші періоди спостереження показники у осіб з bi-helix і у осіб контрольної групи були майже однакові. Однак, треба відмітити, що в усі періоди спостереження рівень Ig A був в 1,2-1,7 рази нижчий від вихідного рівня.

У осіб з вдосконаленим bi-helix вихідний рівень Ig G складав 0,65±0,009 г/л. Найзначніше зниження рівня Ig G (в 2,4 рази) в порівнянні з вихідним рівнем відмічалося до кінця спостереження (30-а доба). Рівень Ig G в усі терміни спостереження не відрізнявся від показників в контрольній групі (виключення складав тільки вихідний рівень, який був в 2,3 рази вищий, ніж у контролі).

З приведених даних видно, що при використанні ортодонтичних апаратів, однакових по суті, але різних за технологією та матеріалом виконання, такі показники як кількість лізоциму, b-лізинів та Ig A і Ig G досить варіабельні. І тут необхідно зазначити, що вибираючи конструкцію апарату, також треба враховувати і технологію його виготовлення. Необхідно зазначити, що гігієна порожнини рота повинна бути відмінною, тому що при незадовільній гігієні ці показники можуть спотворюватися. А наші дослідження засвідчують той факт, що методика лікування зубо-щелепових аномалій (а саме - розширення зубного ряду) вдосконаленим bi-helix значно менше впливає на зниження місцевого імунітету.

Провівши цитологічні, електронномікроскопічні дослідження та дослідження мікрорельєфу емалі зубів у дітей, ми встановили такі закономірності: - на мазках-відпечатках з ротової порожнини пацієнтів контрольної групи спостерігаються поодинокі епітеліоцити. В окремих полях зору зустрічаються поодинокі лімфоцити і нейтрофіли, гранулоцити з сегментованими та підковоподібними ядрами в центрі клітини. ІДК в пацієнтів контрольної групи складав 498±1. Основна маса клітин відноситься до V стадії диференціювання 93,0±1,0%; число клітин VІ стадії 2,0±1,0%; ІV стадії - 5,0±1,0%. Показник ЯЦС становить 0,02-0,06.

При електронномікроскопічному дослідженні поверхні емалі контрольної групи визначається гладко-хвилястий мікрорельєф. По всій вестибулярній поверхні розміщуються поодинокі мікродефекти у вигляді неглибоких заглибин.

При дослідженні цитологічних препаратів пацієнтів, які лікувались апаратами з гумовою тягою, встановлено незначне збільшення загальної кількості клітин. Змінювався також характер їх розподілу. Вони розміщувалися групами по 3-5 клітин. Поліморфноядерні лейкоцити у великій кількості розміщувались поряд з цитоплазмою епітеліальних клітин.

В цілому, оцінюючи внутрішньоротові кореляційні зв'язки між клітинами, можна думати про своєрідну структурну поломку, яка супроводжується змінами функціональних характеристик і виникненням різноманітних реакцій зі сторони ефекторної ланки імунної системи пародонту.

Втягнення в процес всього тканинного комплексу веде до збільшення числа як позитивних, так і негативних кореляційних зв'язків між вільними клітинами, а також відмежування поліморфноядерних лейкоцитів в окремий, вільний клітинний пул, чого не спостерігається в нормі.

В пацієнтів другої групи (ті, що лікуються апаратами з гумовою тягою) ІДК дещо зменшений - 446±1; клітини ІІІ і ІV стадії диференціації становлять відповідно 6,0±2,0% і 17,0±2,0%. Основну масу епітелію становлять клітини V стадії диференціації - 73,0±3%.

На електронних мікрофотографіях поверхні зуба пацієнтів другої групи відмічається збагачення мікрорельєфу морфологічними утвореннями. На перший план виступає стрічкоподібне заглиблення, незначне по глибині, але з чіткою межею з обох сторін. В межах інтактної емалі збільшується кількість мікрозаглиблин, неглибоких узур та невисоких виступів.

Найбільш реактивні зміни зі сторони епітелію порожнини рота спостерігались у ІІІ групі (пацієнти, які лікуються знімними апаратами з гнутими дротяними кламерами).

На цитологічних препаратах у цієї групи пацієнтів визначалась значна кількість епітеліоцитів, які розміщувалися як поодиноко, так і цілими групами (до 5-8 клітин в кожній). В окремих пацієнтів вдавалося спостерігати групи дрібніших, ніж епітеліоцити, за розмірами клітин, які контактують з великою кількістю ПЯЛ. ІДК знизився до 374±2. Збільшилась кількість клітин І, ІІ і ІІІ стадії диференціації відповідно - 3,0±0,6%; 4,0±1,0% і 23,0±2%.

Число клітин V стадії критично зменшувалось до 6,0±2,0% (в контролі 93,0±1,0%). В 2 рази збільшилась кількість безядерних (VІ ст.) клітин - 4,0±1,0%.

На основі цитологічних і морфометричних даних серед ряду інших пошкоджуючих факторів спостерігається накопичення великої кількості мікробної флори і, як результат, збільшення хемотаксису лімфоцитів і лейкоцитів з підепітеліального шару десни в зубо-ясенну боріздку.

Електронномікроскопічне дослідження поверхні зуба пацієнтів ІІІ групи показало значні морфологічні зміни у структурі емалі в місці прилягання кламеру. На мікрофотографіях визначається поздовжня заглибина в емалі з глибокими узурами по обидві сторони від неї. У безпосередній близькості від глибокого дефекту емалі помітна збагачена на мікрорельєфні утворення зона. Вона складає немов би стінки цього заглиблення. На цих стінках спостерігаються різнозаглиблені тріщини, мікроямочки та мікровиступи. Зона дефекту чітко переходить у зони мікрорельєфу, характерного для нормальної емалі.

При цитологічному дослідженні мазків пацієнтів ІV групи, при лікуються яких використовувались захисні накладки, виявляється незначне збільшення кількості клітинних елементів. Спостерігаються в основному поодинокі клітини з блідозабарвленою цитоплазмою, незначною кількістю прикріплених до неї дрібних частинок.

При дослідженні мазків у пацієнтів ІV групи спостерігається зменшення кількості клітин І і ІІ стадії диференціювання. Як і в ІІ групи пацієнтів спостерігалась підвищена кількість клітин ІV стадії (11,0±1,0%). ІДК становив 488±2, що близько до норми. Показник індексу ЯЦС - 0,04-0,06.

Виявлені зміни в “рухомому” клітинному складі зубо-ясеневої рідини вказують на стереотипні зміни як зі сторони епітелію, так і зі сторони мікрофлори. Можна відмітити переважання лімфоцитів. Виділити інші критерії, які б дозволили більш чітко диференціювати зміни зі сторони пародонту не вдалося.

На електронних мікрофотографіях поверхні зуба у пацієнтів ІV групи спостерігається дрібнохвилястий характер мікрорельєфу емалі з дрібними і поодинокими заглиблинами з чіткими границями і глибоким дном. На окремих ділянках проглядається дрібногорбковий мікрорельєф.

Як видно з вищенаведеного дослідження, найбільш травматичним фактором для емалі зуба та для маргінального пародонту є застосування знімних апаратів з гнутими дротяними кламерами, використовуючи захисні накладки в комбінації з гнутими кламерами, маємо змогу майже повністю захистити емаль зуба та маргінальний пародонт від пошкоджуючих впливів зі сторони металевих елементів ортодонтичних апаратів.

За результатами комплексного дослідження можна зробити висновок, що при лікуванні дітей з патологією прикусу необхідно поряд з нормалізацією оклюзії нормалізувати стан капіллярного кровотоку в тканинах пародонду. Контроль за станом мікроциркуляції з процесі ортодонтичного лікування і після нього рекомендується проводити методом лазерної доплерівської флоуметрії. Контроль силового навантаження елементів ортодонтичного апарату здійснювати за допомогою приладу для отпимальної і об'єктивної активації. Активувати знімні механічнодіючі ортодонтичні апарати потрібно 1 раз на тиждень, що забезпечить для пацієнтів комфорт і оптимізацію при лікуванні зубо-щелепових аномалій.

Провівши: 1) мікробіологічні дослідження на предмет кількісного і якісного складу мікрофлори порожнини рота у пацієнтіи з ЗЩА, що лікуються знімними та незнімними ортодонтичними апаратами; досліджуючи 2) активність лізоциму, 3) титр b-лізинів та визначивши 4) кількість імуноглобулінів у слині при лікуванні зубо-щелепових аномалій, а також провівши 5) цитологічне дослідження зубоясневої рідини. 6) електронномікроскопічне дослідження мікрорельєфу поверхні емалі; 7) вивчивши мазки-відбитки з зубів; 8) стан показників мікроциркуляції при допомозі лазерної доплерівської флоуметрії - ми прийшли до висновку, що вдосконалення методик ортодонтичного лікування покращить якість наданих послуг і забезпечить високоефективне лікування пацієнтів з зубощелеповими аномаліями.

В И С Н О В К И

1. Кількість зубо-щелепових аномалій у дітей Прикарпаття має тенденцію до зростання і складає 33,35% випадків серед обстежених дітей.

2. Наявність зубо-щелепових аномалій та ортодонтичне лікування веде до зміни кількісного і якісного складу мікрофлори порожнини рота і порушення місцевого імунітету.

3. Оцінюючи кореляційні взаємовідносини епітелію з мікрофлорою і міжклітинними зв'язками, можна думати про наявність своєрідного структурного зриву, яке проходить на етапах переміщення зубів. Встановлені чіткі відмінності в характері метричних показників клітинного складу зубо-ясеневої рідини і відповідність динаміки цих змін до клінічної картини і методів лікування.

4. Застосування захисних накладок запобігає травматизації емалі та маргінального пародонту, а використання вдосконаленого bi-helix дозволить контролювати торк 54 45 , виключається негативна дія пластмасового базису на слизову оболонку пороженини рота при ортодонтичному лікуванні зубо-щелепових аномалій у дітей.

5. Використання удосконалених методів лікування зубо-щелепових аномалій покращує їх якість та ефективність, на що вказують результати мікробіологічних, імунологічних, цитологічних, електронномікроскопічних досліджень та досліджень при допомозі лазерної доплерівської флоуметрії.

Практичні рекомендації

1. Для попередження уражень емалі зубів, які підлягають ортодонтичному лікуванню, рекомендується використовувати захисні литі накладки.

2. При розширенні верхньої щелепи слід застосовувати bi-helix в комбінації з оральними накладками, що дозволить контролювати торк 54 45 і повністю виключить вплив залишкового мономеру базису пластинки на слизову порожнини рота.

3. Проводити контроль силового впливу на пародонт зубів, які підлягають дії ортодонтичних сил розробленим апаратом.

Перелік опублікованих праць

1. Соловей С.І., Рожко М.М. Мікробіологічний статус ротової порожнини при лікуванні ЗЩА знімними та незнімними ортодонтичними апаратами //Гал.лік.вісник. - 1999. -Том 6, число 4. -С.131-132.

2. Соловей С.І., Рожко М.М., Палійчук І.В. Розповсюдженість зубо-щелепових аномалій у дітей Івано-Франківської області //Гал.лік.вісник. -2000. -Том 7, число 2. -С.114-115.

3. Соловей С.І. Спосіб захисту зубів та маргінального пародонту при ортодонтичному лікуванні// Гал. лік. вісник. -2000. -Том 7, число 4. -С.119-120.

4. Соловей С.І., Рожко М.М., Палійчук І.В. Методика застосування вестибулярних (оральних) накладок //Вісник стоматології. -Одеса, 2000, № 4.

5. Соловей С.І., Рожко М.М., Палійчук І.В. Елементи для контролю торку та ротації неправильно розміщених 54 45 зубів: Рішення про видачу патенту № 99105386 від 31.03.2000.

6. Соловей С.І., Рожко М.М., Палійчук І.В., Парасюк Г.З. Пристрій для дозування силового впливу пружини, дуги, кламеру: Рішення про видачу патенту № 99116259 від 27.03.2000.

7. Соловей С.І., Рожко М.М., Палійчук І.В. Спосіб захисту зубів при лікуванні зубо-щелепових аномалій: Рішення про видачу патенту на винахід № 99105385 від 27.03.2000.

8. Соловей С.І., Шийчук О.В., Данилюк М.М., Рожко М.М., Палійчук І.В. Незапотіваюча плівка для покриття стоматологічного дзеркала: Рішення про видачу патенту № 99116257 від 24.04.2999.

9. Соловей С.І. Стан порожнини рота у дітей// Студ.наук.конф.: Тез.доп. -Івано-Франківськ, 1993. -С.92

10. Соловей С.І., Рожко М.М., Палійчук І.В., Андрійців С.С. Елементи контролю торку 54 45 при розширенні верхньої щелепи при допомозі bi-helix// Матер. наук.-практ.конф “Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії”: Тез. доп. -Полтава, 2000. -С.116.

11. Соловей С.І., Рожко