МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ШЕСТОБУЗ СЕРГІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 612. 017. 1 + 616 – 092 : 616 - 099

ГОСТРИЙ БРИЖОВИЙ ЛІМФАДЕНІТ У ДІТЕЙ,

УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Москаленко Валентин Захарович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології, реаніматології з курсом неонатології;

доктор медичних наук, професор Сокур Петро Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри пульмонології.

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, м. Львів.

Захист відбудеться 17.01. 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 16.12.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика та лікування гострого брижового лімфаденіту у дітей залишаються досить актуальними для дитячої хірургії. За даними літератури (Н.Л.Кущ, Л.И.Ткаченко, 1984) гострий брижовий лімфаденіт, як окрема нозологія, становить до 8,6% в структурі всіх гострих запальних процесів живота, майже у 20 % виявляється субопераційно при гострій хірургічній патології черевної порожнини у дітей віком 7-14 років (Ю.Ф.Исаков и др., 1988). Діагностика гострого брижового лімфаденіту у дітей до цього часу, в основному, базується на традиційних методах клініко-лабораторного обстеження. За допомогою УЗД вдається виявити тільки значно збільшені заочеревинні лімфатичні вузли. Комп’ютерна томографія у дітей має обмежене використання (мала кількість апаратів із-за високої вартості). Екологічне навантаження дитячого організму важкими металами, радіонуклидами, харчовими домішками змінює клінічний перебіг запальних захворювань черевної порожнини, що спричиняє певні труднощі в диференційній діагностиці (Б.М.Боднар, 1998). В першу чергу, це стосується гострого брижового лімфаденіту та гострого апендициту. Від вірогідної діагностики цих захворювань залежить відповідна лікувальна тактика. Разом з тим, результати лікування гострого брижового лімфаденіту не завжди задовільняють дитячих хірургів. Причина в тому, що у лікувальну схему ще недостатньо включаються нові сучасні методи, які базувались би на результатах вивчення патогенезу цього поліетіологічного захворювання. Все наведене свідчить про необхідність подальшого удосконалення діагностики та лікування гострого брижового лімфаденіту у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Буковинської державної медичної академії, затвердженого МОЗ України, і є фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії на тему: “Оптимізація комплексного лікування апендикулярного перитоніту в сучасних умовах” (№ держреєстрації 01.00. U 005001).

Мета роботи: поліпшити результати комплексного лікування гострого брижового лімфаденіту у дітей шляхом удосконалення діагностики, поєднаного застосування ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу.

Задачі дослідження:

- визначити особливості сучасного клінічного перебігу та оцінити інформативність існуючих методів діагностики гострого брижового лімфаденіту у дітей;

- виявити зміни факторів та механізмів імунологічної реактивності організму, що характерні для цього захворювання у дітей;

- розробити та впровадити в клінічну практику новий метод діагностики гострих запальних процесів черевної порожнини у дітей - дистанційну динамічну теплометрію;

- обгрунтувати диференційно-діагностичний алгоритм гострого брижового лімфаденіту і гострого апендициту у дітей та впровадити його в клінічну практику;

- дослідити зміни гемостазу, протеолізу та функціонального стану нирок при гострому запаленні брижових лімфатичних вузлів у дітей;

- вивчити ефективність поєднаного застосування ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу в комплексному лікуванні дітей, хворих на гострий брижовий лімфаденіт.

Об’єкт дослідження: особливості клінічного перебігу та лікування гострих запальних процесів черевної порожнини у дітей.

Предмет дослідження: діагностика та комплексне лікування дітей, хворих на гострий брижовий лімфаденіт.

Методи дослідження: статистичний аналіз медичних карт стаціонарного хворого (за період 1994-1999 рр.) – для виявлення особливостей діагностики та сучасного клінічного перебігу гострого брижового лімфаденіту; фізичні - інфрачервоне випромінювання від запальних брижових лімфатичних вузлів, біохімічні (молекули середньої маси, протеолітична активність крові за азореактивами, вміст у плазмі крові циркулюючих імунних комплексів) – для визначення ступеня ендогенної інтоксикації дитячого організму; імунологічні (фагоцитарна активність і фагоцитарний індекс; вміст у плазмі крові Т- і В-лімфоцитів; плазмова концентрація імуноглобулінів) – для визначення загальної імунологічної реактивності організму.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості змін факторів та механізмів імунологічної реактивності при гострому брижовому лімфаденіті у дітей.

Вперше визначено можливості застосування дистанційної динамічної теплометрії у дітей, обгрунтовано точки і відповідні їм ділянки дослідження на передній черевній стінці при гострих запальних процесах очеревинної порожнини і на підставі визначення інтенсивності теплового випромінювання розроблено новий спосіб диференційної діагностики гострого брижового лімфаденіту та гострого апендициту .

Вперше у дітей, хворих на гострий брижовий лімфаденіт, досліджено зміни гемостазу, протеолізу та функціонального стану нирок.

Визначено ефективність поєднаного застосування ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу у комплексному лікуванні гострого брижового лімфаденіту у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування фізичного методу дослідження у дітей, а саме - визначення інтенсивності теплового випромінювання з діагностичних точок передньої черевної стінки дозволяє підвищити об’єктивність та наочність обстеження при гострих запальних захворюваннях очеревинної порожнини. Визначені діаграми мають діагностичне значення і можуть демонструватись під час доповідей на лікарських конференціях.

Розроблений диференційно-діагностичний алгоритм гострого брижового лімфаденіту та гострого апендициту певною мірою дозволяє скоротити кількість діагностичних помилок, попередити невиправдані оперативні втручання, поліпшити результати лікування і може використовуватись ургентними хірургами.

Запропонований спосіб динамічного спостереження за клінічним перебігом гострого брижового лімфаденіту у дітей неінвазивний, технічно простий, допомагає оцінювати ефективність лікування, зручний для клініцистів у повсякденній практиці і може бути використаний у дитячих хірургічних стаціонарах.

Особливості імунологічної реактивності організму, змін гемостазу, протеолізу та функціонального стану нирок при гострому запаленні брижових лімфатичних вузлів, поглиблюють уявлення про етіопатогенетичні механізми розвитку цього захворювання у дітей і можуть бути основою для комплексного лікування, а також широко використовуватись у наукових дослідженнях.

Результати розробленого способу діагностики впроваджені у обласному центрі дитячої хірургії на базі Чернівецької міської дитячої клінічної лікарні №1 та лікувальних закладах України. Видано інформаційний лист. Основні положення та висновки, що сформульовані в дисертації, використовуються у навчальному процесі кафедри дитячої хірургії Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначені мета, задачі роботи та програма клінічних досліджень. Здобувач особисто проводив консервативне лікування у 70 % хворих, провів всі дослідження і математичну обробку одержаних даних, проаналізував і узагальнив результати досліджень. Особисто оформив роботу, відредагував, сформулював і обгрунтував висновки та практичні рекомендації.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на 2-му науковому симпозіумі “Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини” (Чернівці, 1998), Всеукраїнській науково-практичній конференції ”Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000), підсумковій науковій конференції співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2000), засіданні обласного наукового товариства хірургів (2000), міжнародній науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2001), спільному засіданні наукової комісії, кафедр дитячої хірургії, госпітальної хірургії та факультетської хірургії Буковинської державної медичної академії (2001), VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 робіт, з них – 2 одноосібні, 5 статей у фахових виданнях. Отримано 1 деклараційний патент на винахід. Видано 1 інформаційний лист.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 128 сторінках машинопису та складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Список літератури включає 149 джерел, з них 125 – вітчизняних і 24 – зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 63 рисунками, 19 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Відповідно до зазначених задач виділено наступні групи дітей:

- основну групу становили 102 дітей, хворих на гострий брижовий лімфаденіт (ГБЛ), у яких для оптимізації диференційно-діагностичного алгоритму застосовано дистанційну динамічну теплометрію (ДДТ) з визначенням інтенсивності теплового випромінювання (ІТВ); у групу порівняння ввійшли 28 дітей, у яких було діагностовано та проведено операції з приводу неускладнених форм гострого апендициту (ГА); контрольна група представлена 21 практично здоровою дитиною, що поступили для операцій з приводу пупкової грижі та грижі білої лінії живота;

- дослідження імунного статусу проведено у 18 дітей хворих на ГБЛ, що склали основну групу; контрольну групу скали 15 дітей (поступили для планової операції з приводу пахвинної грижі);

- для вивчення змін гемостазу, протеолізу та функціонального стану нирок визначено такі групи: 22 дітей, хворих на ГБЛ, 15 дітей контрольної групи та 25 дітей групи порівняння з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини;

- для вивчення ефективності комплексного лікування ГБЛ визначено наступні групи хворих: група порівняння – лікування традиційним методом (антибіотики, УВЧ) склала 22 хворих; основна група – поєднане застосування ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу – 23 дітей.

За даними ретроспективного аналізу сучасного клінічного перебігу гострого брижового лімфаденіту (1994-1999 роки) більшість випадків (78,26 %) спостерігалася у віці 7-14 років, із них переважали дівчатка. Тому контрольну, основну та групу порівняння при визначенні ІТВ і застосовуванні його в диференційно-діагностичному алгоритмі становили хворі відповідного віку та статі.

Для інструментального забезпечення досліджень використано інформаційно-діагностичний комплекс “Термодин” (№ 460/97 в Державному реєстрі виробів медичної техніки в Україні), який призначений для оцінки функціонального стану органів та тканин за результатами реєстрації тепловтрат у вигляді інфрачервоного випромінювання, динаміки теплового стану та визначення відносних змін теплового потоку у ділянці проекції органів на поверхню шкіряного покрову.

Режим “Термопрофіль” дозволяє проводити постійне спостереження в реальному масштабі часу за змінами теплового випромінювання при ручному скануванні досліджуваної ділянки. Отримані значення можна заносити в пам'ять мікроконтролеру і виводити на екран дисплею для подальшого порівняльного аналізу, а різниця значень теплового потоку в будь-яких двох досліджуваних точках показується на температурній шкалі в градусах Цельсія ( 0С ).

Нами для дослідження дітей з ознаками гострої хірургічної патології черевної порожнини розроблений та апробований метод ДДТ. На передній черевній стінці вибрано точки для визначення ІТВ, що відповідають проекції органів черевної порожнини та виділено ділянки, які відповідають цим точкам:

1 точка - контрольний фон ( латеральна поверхня верхньої третини правого стегна); 2 точка - права бокова ділянка живота; 3 точка - пупкова ділянка; 4 точка - ліве підребер'я; 5 точка - праве підребер'я.

Дослідження проводили у звичайних умовах перебування дитини в стаціонарі після термоадаптації оголених частин тіла протягом 15-20 хв. Поверхня шкіри повинна бути сухою. Пацієнт обов'язково випорожнює сечовий міхур. Власне визначення ІТВ проводиться теплоприймачем приладу при ручному скануванні. Відстань в 5-10 мм від поверхні, що досліджується, забезпечує мінімальні бокові теплові перешкоди.

При вивченні системи регуляції агрегатного стану крові як стабілізатор використовували 3,8% розчин цитрату натрію (1:9). Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів, а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів (В.В.Меньшиков,1987). Загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації плазми, протромбіновий і тромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час), фібринолітичну активність плазми, потенційну активність плазміногену, антиплазміни (швидко- та повільнодіючі), рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну III, концентрацію розчинних комплексів фібрин-мономера в крові та продуктів деградації фібрин/фібриногену в сечі, урокіназну активність сечі, а також протеолітичну активність плазми крові визначали за допомогою реактивів (азоальбумін, азоказеїн та азокол за допомогою наборів реактивів фірми “Simko Ltd” (Україна). Вміст у плазмі крові МСМ вивчали (Н.А.Беляков, 1987), вміст ЦІК за методикою Кректона в модифікації Гашкової. Фагоцитарну активність, фагоцитарний індекс, вміст у крові Т- і В-лімфоцитів, активність комплементу, плазмові концентрації імуноглобулінів та титр природних антитіл визначали за загальноприйнятими методами (Энциклопедия клин. лаб. тестов,1997).

Дослідження функціонального стану нирок у хворих дітей проводили за допомогою кліренс-методу оцінки діяльності судинно-клубочкового і канальцевого відділів нефрону за умов спонтанного нічного дванадцятигодинного діурезу (А.А.Кузнецова, 1997; С.И.Рябов, Ю.В.Наточин, 1997).

Концентрації калію і натрію в сечі та плазмі крові визначали методом фотометрії полум’я на “ФПЛ-1”; білка в сечі - сульфосаліциловим методом (А.И.Михеева, И.А.Богодарова, 1969); креатиніну - реакцією з пікриновою кислотою з реєстрацією показників екстинції на фотокалориметрі “КФК-2” і спектрофотометрі “СФ-46” (А.А.Мерзон, 1974). Визначення рН сечі проводили на мікробіоаналізаторі “Redelkys” (Угорщина), вміст кислот та аміаку в сечі визначали титрометрично (О.Шюк, 1982).

Статистична обробка отриманих даних проведена методом варіаційної статистики з визначенням критерію Стьюдента за програмою “BioStat” (США), а також “Excel-7” і програми “Statgraphics”(“Microsoft Office”, США) на PC IBM 586. Значення “р” наведені лише для вірогідних (р?0,05) різниць показників, що вивчалися.

Результати дослідження та їх обговорення. Статистичний аналіз 538 медичних карт стаціонарного хворого дітей з ГБЛ за період 1994-1999 рр. свідчить, що:

- кількість хворих становить - 10,12 %;

- серед пацієнтів переважають дівчатка - 310 (57,62 %);

- більшість дітей (216 - 40,15 %) припадає на вік 7-10 років, дещо менше (205 - 38,11 %) у дітей 11-14 років;

- найбільш уразливими до ГБЛ були діти з астенічною конституцією (310 - 57,76 %);

- поступовий початок хвороби відмічено у 275 (51,12 %) дітей;

- діти з ГБЛ поступали переважно з станом середньої тяжкості - 339 (63,19 %), тяжкий стан відзначався у 12 (2,33 %) хворих;

- температура тіла у переважної кількості хворих залишалася в межах норми 308 (57,25 %), субфебрильна відмічена у 175 (35,52 %), була вищою 38 0С у 55 (11,23 %);

- найчастіше локальна болючість визначалася у пупковій ділянці та по ходу кореня брижі тонкої кишки - 392 (72,86 %).

Вивчаючи зміни імунологічної реактивності організму у дітей, хворих на ГБЛ, встановлено, що її пригнічення пов’язане з інтоксикацією організму.

Неспецифічна імунна відповідь у дітей, хворих на ГБЛ, характеризується лейкоцитозом з зсувом лейкоцитарної формули вліво з 7,160,31 у контролі до 11,241,02 (р0,05), що підтверджено підвищенням індексу Боброва з 0,080,01 у контролі до 0,340,03 (р0,01). Проте фагоцитарне число та фагоцитарна активність відповідали контрольним даним. Отже, на початку розвитку запального процесу в брижових лімфатичних вузлах відбувається суттєва активація лейкопоезу при відсутності макрофагальної активації.

Разом з тим, базальна активність нейтрофілів майже у 2 рази перевищувала контрольні показники, про що свідчить збільшення спонтанного НСТ-тесту та ЦХК НСТ-тесту нейтрофілів. Пригнічення макрофагальної активності супроводжувалося збільшенням вмісту у плазмі крові ЦІК на 37,56 %, що слугувало додатковим критерієм диференційної діагностики.

Відносна кількість Т-клітинної ланки популяції лімфоцитів у дітей з гострим запаленням брижових лімфовузлів (40,562,71), була меншою за контроль (49,211,39, р0,05), а абсолютна кількість була меншою майже у 2 рази (3,240,38 та 1,930,21, відповідно, р0,001). З боку гуморальної ланки специфічної імунної реактивності встановлено зниження кількості як відносної (26,810,87 та 19,111,05, відповідно, р0,001), так і абсолютної кількості активних В-клітин (0,830,03 та 0,540,06, відповідно. р0,05), що підтверджувалося вірогідним підвищенням тільки імуноглобулінів класу М (0,740,03 та 1,290,06, р0,001), тоді як концентрації імуноглобулінів A i G вірогідних змін не зазнавали.

Таким чином, у дітей хворих на ГБЛ, виявляються взаємопов’язані дефекти в обох ланках імунологічної реактивності. За низької активності клітинного та гуморального специфічного імунного захисту боротьба з антигенами відбувається за рахунок поліморфноядерних лейкоцитів, що викликає вторинну альтерацію та збільшує ступінь запальних явищ у брижових лімфатичних вузлах.

Найбільше сумнівів у дитячих хірургів виникає при проведенні диференційної діагностики ГБЛ та ГА для вирішення кардинального питання: конкретному пацієнту показано консервативне чи оперативне лікування У певній мірі цьому слугує розробка та застосування алгоритмів. У пропонованому алгоритмі діагностична робота дитячого хірурга розпочинається зі збору інформації про хворого, яку ми назвали – інформація I рівня:

скарги: а) переймоподібні болі в пупковій ділянці;

б) постійні болі в правій боковій ділянці живота;

анамнез анамнез

захворювання: життя:

а) поступовий початок; а) астенічна конституція;

б) гострий початок (декілька годин); б) незалежно від конституційного типу.

Зазначена інформація при вказаних топографічних параметрах болю, термінах початку захворювання, визначеному конституційному типу є підставою для підвищеної імовірності захворювання на гострий брижовий лімфаденіт або гострий апендицит.

Продовжуючи обстеження пацієнта, проводимо виділення одного головного або декількох симптомів для отримання даних, які ми назвали - інформація II рівня:

клінічні ознаки:

а 1) відсутність напруження м’язів черевної стінки;

б1) наявність напруження м’язів черевної стінки;

а 2) позитивний симптом Штернберга;

б2) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Наступний крок повинен бути обов’язково тактичного характеру і залежить він від місця обстеження хворого. Якщо лікар оглядає дитину в домашніх умовах і вирішує питання госпіталізації, то необхідно встановити тяжкість стану та транспортабельність і відповідним транспортом доставити в дитячу хірургію. Якщо в приймальному відділенні, то тактичний крок пов’язаний з питанням госпіталізації для дообстеження хворого в стаціонарі. Якщо дитина оглядається в соматичному стаціонарі, то її переводять в хірургічне відділення. Вказаних показників зібраної інформації I і II рівнів може бути недостатньо для встановлення діагнозу і лікар визначає показання до збирання інформації III рівня –

додаткові методи обстеження:

- pозгорнутий клінічний аналіз крові для виявлення характерних змін: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, еозинофілія, лімфоцитоз;

- біохімічне дослідження крові для встановлення змін імунологічної реактивності;

- для оптимізації алгоритму, підвищення об’єктивності та наочності диференційної діагностики застосували ДДТ з визначенням ІТВ, виявленням ділянок гіпертермії, побудовою діаграм, що характерні для зазначених захворювань;

Інформація I, II, i III рівнів диференційно-діагностичного алгоритму дозволяє хірургу прийняти остаточне рішення: у разі отримання даних а, а1, а2 і відповідної діаграми, що характерно для ГБЛ - показано проведення консервативного лікування, а якщо б, б1, б2 і відповідної діаграми, яка характеризує ГА - показано оперативне лікування.

Вивчено особливості змін гемостазу, протеолізу та функціонального стану нирок у дітей, хворих на ГБЛ до і після комплексного лікування з поєднаним застосуванням ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу. Встановлено, що у дітей групи порівняння час рекальцифікації плазми крові не відрізнявся від контролю, тоді як у дітей, хворих на ГБЛ, цей показник скорочувався на 23,2% та був на 25,6% менше, ніж у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини ( в контролі - 88,743,65 сек., у групі порівняння - 91,564,85 сек., у хворих на ГБЛ - 68,122,88 сек.; p<0,001; p1<0,001). Зміни активованого парціального тромбопластинового часу характеризувалися його зменшенням як відносно контролю - на 20,5%, так і в порівнянні з показниками у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини - на 12,4% (42,922,11, 38,961,52 та 34,131,15 сек.; p<0,001; p1<0,02, відповідно). Водночас, протромбіновий час не змінювався і відповідав даним дітей контрольної групи і групи порівняння (19,550,68, 18,120,63 та 17,450,73 сек.; p>0,05; p1>0,05, відповідно). Тромбіновий час вірогідних змін також не зазнавав (14,260,52, 13,000,52 та 13,100,48 сек.; p>0,05; p1>0,05, відповідно). Таким чином, у дітей, хворих на ГБЛ, спостерігалася активація механізмів внутрішнього шляху утворення протромбіназного комплексу, тоді як інтенсивність згортання крові за зовнішнім механізмом коагуляційного гемостазу та швидкість фібриногенезу не змінювалися.

Тромбоеластографічні дослідження підтверджували високу функціональну активність тромбоцитів. Максимальна амплітуда тромбоеластографічних коливань була невірогідно вищою у дітей, хворих на ГБЛ ( в контролі - 21,162,49 мм, у групі порівняння - 23,064,12 мм, у хворих на ГБЛ - 29,453,16 мм; p>0,05; p1>0,05), що відповідає відсутності змін з боку інтенсивності фібриногенезу. Водночас, суттєво скорочувалася тромбоеластографічна константа t, яка відповідає періоду специфічного тромбоцитарного згортання крові (176,887,33, 181,908,60 та 129,765,38 сек; p<0,001; p1<0,001, відповідно), а також майже у 2 рази зростали показники модуля пружності Q (161,408,25, 180,238,53 та 251,0211,20 Н/м2; p<0,001; p1<0,001, відповідно) та еластичності Е (26,831,36, 29,971,41 та 41,1741,89 од.; p<0,001; p1<0,001, відповідно) кров’яного згустку. Отже, результати тромбоеластографії свідчать, що у дітей з гострим запаленням брижових лімфатичних вузлів, на відміну від пацієнтів групи порівняння, розвивається структурна гіперкоагуляція, яка зумовлена значним підвищенням функціональної активності тромбоцитів.

За встановлених змін коагуляційного і тромбоцитарно-судинного гемостазу сумарна фібринолітична активність плазми крові залишалася сталою (в контролі - 7,920,36, у групі порівняння - 8,120,34, у хворих на ГБЛ - 7,370,48 мкг азофібрину/мл за год; p>0,05; p1>0,05). Однак, інтенсивність неферментативного фібринолізу у дітей, хворих на ГБЛ, у 2,5 рази перевищувала таку в контролі та групі порівняння (0,680,05, 0,700,12 та 1,720,15 мкг азофібрину/мл за год.; p<0,001; p1<0,001, відповідно), тоді як ферментативний фібриноліз, навпаки, був меншим відповідно на 22,0 та 24,3% (7,240,31, 7,460,36 та 5,650,33 мкг азофібрину/мл за год.; p<0,01; p1<0,001, відповідно). Отже, відбувалося порушення структури сумарної фібринолітичної активності плазми крові: частка низькоефективного неензиматичного лізису фібрину зростала до 23,3% (в контролі та у дітей групи порівняння - 8,6%), а ферментативний фібриноліз зменшувався до 76,7% (відповідно - 91,4%). Таким чином, за відсутності змін сумарної фібринолітичної активності плазми крові у дітей з ГБЛ відбувається перебудова її структури зі збільшенням частки неферментативного фібринолізу і зменшенням інтенсивності ензиматичного лізису фібрину.

Потенційна активність плазміногену, яка характеризує резерви ферментативного фібринолізу, відповідала контрольним показникам як у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини, так й у дітей з ГБЛ (в контролі - 19,520,94 хв., у групі порівняння - 21,061,29 хв., у хворих на ГБЛ - 19,861,22 хв.; p>0,05; p1>0,05). В останніх спостерігалося підвищення Хагеман-залежного фібринолізу, інтенсивність якого у дітей групи порівняння від контролю не відрізнялася (20,381,30, 21,481,26 та 16,820,18 хв.; p<0,05; p1<0,01, відповідно). Активність антиплазмінів при ГБЛ також зростала (103,192,44, 108,241,96 та 117,683,06%; p<0,01; p1<0,02, відповідно), причому підвищувалася тільки їх швидкодіюча фракція (101,253,16, 101,283,08 та 116,922,97%; p<0,01; p1<0,001, відповідно), тоді як активність повільнодіючих антиплазмінів залишалася на контрольному рівні (96,282,02, 97,522,25 та 98,152,74%; p>0,05; p1>0,05, відповідно). Таким чином, за ГБЛ резерви ферментативного фібринолізу не страждають, а інтенсифікація Хагеман-залежного лізису фібрину супроводжується адекватною реакцією з боку антиплазмінів. Причому, підвищення тільки їх швидкодіючої фракції вказує на незначну тривалість змін у системі плазмового фібринолізу, тобто останні розвиваються на початку гострого запалення брижових лімфатичних вузлів.

Поряд з фібринолізом, у дітей, хворих на ГБЛ, змінювалася активність систем плазмового необмеженого протеолізу. Інтенсивність протеолітичної деструкції низькомолекулярних білків невірогідно перевищувала контрольний рівень і показники у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини (в контролі - 1,450,11, у групі порівняння - 1,510,12, у хворих на ГБЛ - 1,620,10 мкг азоальбуміну/мл за год.; p>0,05; p1>0,05), а лізис високомолекулярних білків досягав величин, які були на 40,5 та 51,3% більші відповідно за дані дітей груп контролю і порівняння (0,840,06, 0,780,05 та 1,180,09 мкг азоказеїну/мл за год.; p<0,01; p1<0,001, відповідно). Водночас спостерігалося різке пригнічення колагенолітичної активності плазми крові: інтенсивність лізису колагену відносно контролю знижувалася в 2,7 рази, відносно показників у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини - в 2,5 рази (0,460,04, 0,420,03 та 0,170,02 мкг азоколу/мл за год.; p<0,001; p1<0,001, відповідно). Варто зазначити, що інтенсифікація плазмового протеолізу супроводжувалася підвищенням вмісту в плазмі крові молекул середньої маси, рівень яких відповідно вищий в 1,3 рази за контрольні показники та на 26,9% більший за дані у дітей групи порівняння (0,2120,015, 0,2190,020 та 0,2780,018 E254/мл; p<0,02; p1<0,05, відповідно). Отже, інтенсифікація необмеженого плазмового протеолізу призводить до підвищення рівня середньомолекулярних пептидів, що відбувається за пригнічення колагенолітичної активності плазми крові.

Дослідження екскреторної функції нирок показало, що за гострого запалення брижових лімфатичних вузлів відбувається помірне зниження діурезу, який був на 22,4% менший за дані дітей контрольної групи, та на 17,5% нижчий, ніж у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини. Зміни об’єму кінцевої сечі були зумовлені зниженням швидкості клубочкової фільтрації - на 20,8 та 17,9%, відповідно, оскільки реабсорбція води зменшувалася. Обмеження фільтраційного завантаження нефронів призводило до підвищення вмісту креатиніну в плазмі крові, який перевищував контрольні показники та дані дітей групи порівняння на відповідно 49,6 та 35,3%. Концентрація калію в сечі зростала відносно контролю на 54,7%, а його екскреція була на 28,6% більше, ніж у дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини. У порівнянні з даними останніх підвищувалася концентрація білка в сечі - на 33,3%, а його екскреція, стандартизована за об’ємом клубочкового фільтрату, перевищувала контрольні величини у дітей групи порівняння на 34,4%. Концентрація натрію в сечі зростала на 16,3%, спостерігалося зниження на 28,9% коефіцієнту співвідношення концентрацій натрію і калію в сечі. Отже, за гострого запалення брижових лімфатичних вузлів у дітей спостерігалися реактивні зміни ниркового транспорту натрію, які характеризувалися підвищенням сечової концентрації цього катіону внаслідок пригнічення його канальцієвої реабсорбції за обмеження фільтраційного натрієвого завантаження нефронів.

Для визначення інкреторної функції нирок досліджували зміни урокіназної активності сечі, яка зменшувалася відносно контролю на 17,4% та була на 11,4% меншою за дані дітей групи порівняння (в контролі - 36,741,81, у групі порівняння - 34,281,14, у хворих на ГБЛ - 30,361,25 Е440/мл за год.; p<0,01; p1<0,05). Отже, у дітей, хворих на ГБЛ, відбувається пригнічення інкреторної діяльності нирок, про що свідчить вірогідне зниження урокіназної активності сечі не тільки відносно контролю, але і в порівнянні з показниками дітей з незапальними захворюваннями органів черевної порожнини.

Значно більших змін зазнавали показники кислотовидільної функції нирок. У дітей, хворих на ГБЛ, рН сечі зменшувався недостовірно, при цьому спостерігалося значне підвищення екскреції титрованих кислот і аміаку (в 1,9 та 2,1 рази вище за контроль), що відбувалося за збільшення амонійного коефіцієнту. Тобто інтенсифікація процесів ацидифікації сечі відбувалася переважно за рахунок активації амоніогенезу, що і зумовлювало відсутність достовірних змін рН сечі. Водночас суттєво зростала екскреція активних іонів водню, яка перевищувала контрольні показники на 42,8% та була на 32,9% більше, ніж у дітей з незапальними захворюваннями органів очеревинної порожнини. Стандартизація показників ниркового кислотовиділення за об’ємом клубочкового фільтрату виявляла ще більш виражені зміни: відносно контролю і показників у дітей групи порівняння екскреція активних іонів водню була відповідно більше в 1,8 та 1,6 рази, виділення з сечею титрованих кислот - у 2,3 та 2,2 рази, ексреція аміаку - в 2,1 та 1,6 рази. Таким чином, у дітей, хворих на ГБЛ, відбувається значна активація кислотовидільної діяльності нирок, що характеризується підсиленням ацидифікації сечі шляхом інтенсифікації ацидо- та амоніогенезу.

В комплексному лікуванні дітей, хворих на ГБЛ, поєднано застосували новий спосіб адсорбції токсичних речовин з порожнини тонкої кишки сорбентом “Ентеросгель” (поліметилсилоксан) та внутрішньотканинний електрофорез. У дітей, хворих на ГБЛ, практично відсутній парез кишечнику, збережена його евакуаторна функція, сорбент не викликає травми слизової оболонки, не призводить до закрепів, володіє високою сорбційною ємністю. Все це запобігає проникненню мікроорганізмів та їх токсинів у слизову оболонку кишки, розповсюдженню по лімфатичних капілярах і відвідних судинах до лімфатичних вузлів. Дітям основної групи з ГБЛ per os призначали ентеросгель з розрахунку 0,5 г/кг, що у переважної більшості хворих було: 7-10 рр.- 1 дес.л., 11-14 рр. – 1 ст. л. 3 рази в день за 1,5-2 год. до їжі, протягом 3-4 діб. Препарат безпосередньо перед прийомом розводили в 30 –45 мл (2-3 ст. л.) води до однорідного гідрогелю.

Внутрішньотканинний електрофорез проводили апаратом “Поток-1”. При цьому електроди з прокладками розташовували так: катод площею 150 см2, що володіє більшим протизапальним ефектом - на пупкову ділянку, анод площею 50 см2 – на поперекову ділянку. Усім дітям розпочинали процедуру через 30-60 хв. після введення антибіотика: ампіцилін або ампіокс 100-200 мг/кг, гентаміцин 4-6 мг/кг. Щільність електричного струму підбирали індивідуально за суб’єктивними відчуттями (незначне поколювання під одним з електродів) - в межах 0,015-0,04 мА/см2. Тривалість гальванізації – 50-60 хв.

Поєднане застосування у комплексному лікуванні дітей, хворих на ГБЛ, ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу призводило до збільшення часу рекальцифікації на 19,5%, активований парціальний тромбопластиновий час залишався на 13,4% меншим за контрольні показники, що свідчить про збереження дещо підвищеної активності механізмів внутрішнього шляху згортання крові. Суттєво знижувалася активність тромбоцитарної ланки первинного гемостазу: відсоток адгезивних тромбоцитів та індекс їх спонтанної агрегації зменшувалися відповідно на 14,2 і 29,2%, тобто досягали контрольних величин. Крім того, після лікування спостерігалося зниження модулю пружності і еластичності кров’яного згустку - на 23,5%. Однак, обидва показники залишалися вищими за контроль - відповідно на 18,7 та 19,0%. Таким чином, комплексне лікування дітей, хворих на ГБЛ, з використанням ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу призводить до хронометричної нормокоагуляції, але при цьому залишається дещо підвищеною функціональна активність тромбоцитів та факторів внутрішнього механізму згортання крові.

Після лікування сумарна фібринолітична активність плазми крові не змінювалася, проте інтенсивність неферментативного фібринолізу знижувалася на 45,3%, а ферментативна фібринолітична активність, навпаки, зростала на 20,0%. Відновлення нормальної структури плазмового фібринолізу при цьому не відбувалося, оскільки частка неензиматичного лізису фібрину була вище, а ферментативного фібринолізу - нижче, ніж у контролі. Тим, не менш, структура сумарної фібринолітичної активності плазми крові суттєво наближалася до нормального розподілу ензиматичного і неензиматичного лізису фібрину.

Потенційна активність плазміногену, як і до лікування, відповідала контролю, а інтенсивність Хагеман-залежного фібринолізу нормалізувалася, що відбувалося за адекватного зниження активності загальних антиплазмінів та швидкодіючої їх фракції.

Під впливом запропонованого комплексного лікування відбувалися суттєві зміни плазмового фібринолізу. Якщо лізис низькомолекулярних білків, як до лікування, відповідав контролю, то інтенсивність протеолітичної деструкції високомолекулярних білків зменшувалася на 22,9%, а колагенолітична активність плазми крові зростала майже в 3 рази. Отже, поєднане застосування ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу при гострому запаленні брижових лімфатичних вузлів сприяє нормалізації структури плазмового фібринолізу за зниження активності антиплазмінів до контрольного рівня, відновлює урокіназну активність сечі та нормалізує інтенсивність лізису високомолекулярних білків і колагену за зниження вмісту в плазмі крові середньомолекулярних пептидів.

Поєднане застосування в комплексному лікуванні ентеросорбції з використанням ентеросгелю та внутрішньотканинного електрофорезу сприяло нормалізації екскреторної функції нирок. Діурез після лікування зростав на 22,5% (6,420,31 мл/кг за 12 год.; p<0,01) і не відрізнявся від контрольних показників. Причому, підвищення об’єму кінцевої сечі відбувалося внаслідок збільшення швидкості клубочкової фільтрації на 20,8% (118,704,83 мл/хв.; p<0,001), яка практично нормалізувалася, так само, як і показники реабсорбції води 94,520,66%; та екскреції білка, стандартизованої за об’ємом клубочкового фільтрату (0,330,02 мг/100 мл клубочкового фільтрату; p<0,01), які достовірно від контрольних величин не відрізнялися. Отже, під впливом лікування суттєво поліпшувалася діяльність судинно-клубочкового апарату нефрона.

Після лікування у хворих на ГБЛ дітей зменшувалися і досягали контрольних рівнів показники концентрації в сечі (22,151,16 ммоль/л; p<0,001) та екскреції (0,140,01 ммоль/кг за 12 год.; p<0,001) калію. Концентрація натрію в сечі 63,153,77 ммоль/л; та фільтраційний заряд цього катіону (16,430,88 ммоль/хв.; p<0,001) також нормалізувалися. Нормалізація ниркового транспорту натрію супроводжувалася зменшенням інтенсивності процесів ацидифікації сечі: стандартизовані за об’ємом клубочкового фільтрату показники екскреції активних іонів водню (29,631,43 мкмоль/100 мл клубочкового фільтрату; p<0,001), титрованих кислот (0,310,03 ммоль/100 мл клубочкового фільтрату; p<0,001) і аміаку (0,490,04 ммоль/100 мл клубочкового фільтрату; p<0,001) знижувалися і відповідали контрольним величинам.

Таким чином, поєднане застосування в комплексному лікуванні дітей, хворих на ГБЛ, ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу нормалізує показники екскреторної, інкреторної та кислотовидільної функції нирок.

Ефективність лікування оцінювали також за динамікою параметрів показників загальних аналізів крові, ЛІІ Кальф-Каліфа, імунологічної реактивності організму. У дітей основної групи відмічено зростання кількості лімфоцитів і моноцитів, зменшення лейкоцитарного індексу інтоксикації, підвищення фагоцитарної активності, фагоцитарного числа та кооперації Т- і В-лімфоцитів, що призводило до незначного збільшення плазмової концентрації Ig A i G, а також суттєвого зростання у плазмі крові концентрації Ig М.

Отже, комплексне лікування з застосуванням поєднаної дії ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу у дітей, хворих на ГБЛ, зменшує інтенсивність больового синдрому та запальні явища, сприяє зниженню ступеня інтоксикації, ефективно корегує імунологічні розлади.

При проведенні зазначеного комплексного лікування досягнуто повне видужання у 21 (91,30 %) дитини протягом терміну перебування в стаціонарі, у 2 (8,70 %) дітей зберігались помірні болі вздовж кореня брижі тонкої кишки, що зникли протягом тижня у домашніх умовах.

У дітей основної групи в більш стислі терміни відбувалося покращання загального стану і їх перебування в стаціонарі скоротилось у співвідношенні до групи порівняння з 9,6 до 7,8 ліжко/днів, їм не проводилось оперативних втручань і це дало можливість уникнути психологічного навантаження на організм дітей та заощадити кошти для лікування інших пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі, що виявляється в удосконаленні діагностики та лікування гострого брижового лімфаденіту у дітей і призначено для зменшення кількості діагностичних помилок, попередження невиправданих оперативних втручань, скорочення терміну лікування в стаціонарі.

2.

3.

4.

5. Комплексне лікування дітей, хворих на гострий брижовий лімфаденіт, з поєднаним застосуванням ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу сприяє нормалізації хронометричних параметрів гемостазу і структури плазмового фібринолізу, а також позитивно впливає на екскреторну, інкреторну та кислотовидільну функції нирок.

6. Поєднане застосування ентеросорбції та внутрішньотканинного електрофорезу у комплексному лікуванні дітей з гострим запаленням брижових лімфатичних вузлів зменшує інтенсивність больового синдрому та запальні явища, ефективно корегує імунологічні розлади, що поліпшує клінічний перебіг захворювання і скорочує кількість ліжко-днів з 9,6 до 7,8.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шестобуз С.В., Боднар Б.М., Брожик В.Л. Удосконалення діагностики мезентеріального лімфаденіту у дітей // Буковинський медичний вісник. - 1999.- Т.3, №1. – С.126-127 (Особистий внесок здобувача – 70%: виконання основних досліджень, аналіз результатів, редагування).

2. Шестобуз С.В., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Кухарчук О.Л. Диференційно-діагностичні відмінності між гострим брижовим лімфаденітом та апендицитом у дітей // Клінічна хірургія. - 2000. - №7. - С. 39-40 (Особистий внесок здобувача – 70%: набір матеріалу, обробка одержаних даних, підготовка до друку).

3.

4.

5. Шестобуз С.В., Боднар Б.М., Тіктінський В.С., Горячев В.В., Трефаненко Д.А. Дистанційна динамічна термографія в диференційно-діагностичному алгоритмі гострого брижового лімфаденіту та апендициту у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- К., 2001. - С. 185 -190 (Особистий внесок здобувача – 65%: основний матеріал дослідження, висновки, редагування).

6. Декл. пат. 34126 А. Україна. 6 А61В 6/00. Спосіб диференціальної діагностики гострого брижового лімфаденіту та апендициту у дітей / Шестобуз С.В., Кухарчук О.Л., Боднар Б.М. (Україна). - №99063108; Заявл. 07.06.99; Опубл. 15.02.2001, Бюл. №1. - 3 с.

7.