МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ШЕВЧЕНКО Тетяна Іванівна

УДК 616.12.7 – 07: 616.12 – 008.331.1

ДІАГНОСТИКА ЗМІН СТРУКТУРНО-

ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ МІОКАРДА У ХВОРИХ
НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ МОЛОДОГО ВІКУ

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ
України, м. Полтава

Науковий керівник: | доктор медичних наук Боброва Олена Володимирівна, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, старший науковий співробітник відділу аритмій

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділу симптоматичних гіпертензій;

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії № 2.

Провідна установа: | Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра кардіології і функціональної діагностики.

Захист відбудеться 2 листопада 2001 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, вул. О.Толстого, 10.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна,1).

Автореферат розісланий 17 вересня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед уражень органів-мішеней, які закономірно виникають у хворих на есенціальну гіпертензію (ЕГ) і визначають другу стадію захворювання за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), найбільш поширеним є ураження серця – гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). Збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) – самостійний провісник збільшення ризику розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН), гострого інфаркту міокарда, аритмій та раптової серцевої смерті (Levy D., 1990; Kannel W., 1991; Боброва Е.В., Свищенко Е.П., 1994; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001; Сіренко Ю.М., 2001). Добре відомо, що ГЛШ виникає у відповідь на тривале перевантаження тиском; істотним стимулом формування ГЛШ є також зростання активності ренін-ангіотензинової системи (Бобров В.О., 1998; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001).

Компенсована ГЛШ – це своєрідна адаптивна реакція, що дає змогу тривалий час підтримувати адекватне напруження стінки серця та серцевий викид за умов підвищеного артеріального тиску (АТ). Водночас паралельно із зростанням ММЛШ при ГЛШ порушується функціональний стан міокарда. Передусім погіршується розслаблення та збільшується жорсткість серцевого м’яза. Саме ці зміни характерні для діастолічної дисфункції міокарда (ДДМ), яку можна вважати феноменом, універсальним для ІІ стадії ЕГ (Шляхто Е.В. и др., 1999). У типових випадках формування ДДМ, у свою чергу, передує виникненню на ІІІ стадії ЕГ декомпенсованого гіпертензивного серця з систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і ХСН. Поряд із вираженістю ГЛШ, наявність ДДМ стала одним з інформативних критеріїв тяжкості артеріальної гіпертензії (АГ) (Орищин Н.Д., 1999). Водночас регрес ГЛШ та корекція ДДМ на фоні тривалої антигіпертензивної терапії є важливими проміжними завданнями та критеріями ефективності лікування АГ (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 1999).

Завдяки впровадженню у клінічну практику ехокардіографічного методу значно поглибилося розуміння суті та механізмів ураження серця при АГ. Була детально розроблена концепція ремоделювання – структурних змін інтерстиціального простору та геометрії камер серця як основи виникнення дисфункції міокарда і ХСН (Жарінов О.Й. та співавт., 1999). Виділені чотири типи геометричного ремоделювання ЛШ при АГ залежно від ММЛШ та відносної товщини стінки ЛШ (Ganau A. et al., 1992).

Безперечно, зміни геометрії камер серця і порушення функціонального стану міокарда наростають паралельно. Але результати багатьох досліджень указують на те, що формування ДДМ може починатися задовго до виникнення ГЛШ і бути найбільш раннім проявом ураження серця при АГ (Kapuku J., 1993; Fouad F.M., 1994; Kaplan N., 1998). А наявність ДДМ, у свою чергу, є одним із визначальних факторів зниження фізичної працездатності (Franciosa J., 1981). Крім того, у багатьох пацієнтів із стійким підвищенням рівня АТ ремоделювання ЛШ відбувається без зростання ММЛШ (Грачев А.В. и др., 2000). Природно, що за цих варіантів клінічного перебігу АГ діагностика ураження серця як органа-мішені може становити складну проблему.

Дотепер чітко не розроблені критерії ЕГ І стадії, особливо у молодому віці. З огляду на це, нерідко виникають проблеми під час формулювання клінічного діагнозу та здійснення експертизи працездатності у цієї категорії хворих. За класифікацією ВООЗ (1993), яка використовується в Україні згідно з наказом № 247 Міністерства охорони здоров’я України від 10.08.1998 р., при ЕГ І стадії немає об’єктивних ознак ураження органів-мішеней, незважаючи на стійке підвищення АТ при повторних вимірюваннях. Але чи можна, оцінюючи тяжкість АГ, орієнтуватися лише на наявність ГЛШ? До якої міри однорідна група пацієнтів з ЕГ І стадії за своїм функціональним станом і змінами внутрішньосерцевої гемодинаміки? Яке значення у них відіграє власне ступінь підвищення АТ? На всі ці питання однозначної відповіді немає, але потреба у їх вирішенні очевидна. І особливо – зважаючи на появу нових методичних можливостей оцінки структурно-функціонального стану міокарда, які забезпечує метод допплерехокардіографії у поєднанні з різноманітними модифікаціями навантажувальних проб.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри факультетської терапії Української медичної стоматологічної академії і фрагментом академічної ініціативної науково-дослідної теми “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гемо-, гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування”, № державної реєстрації 0198V000134.

Мета дослідження: встановити особливості структурно-функціонального стану міокарда у хворих на есенціальну гіпертензію молодого віку та розробити додаткові критерії диференціальної діагностики есенціальної гіпертензії І стадії і нейроциркуляторної дистонії за гіпертензивним типом.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - cтруктурно-функціональні зміни міокарда у стані спокою і під час ізометричного навантаження, толерантність до фізичного навантаження.

Предмет дослідження - хворі на есенціальну гіпертензію і нейроциркуляторну дистонію молодого віку.

Методи дослідження - загальноклінічні та додаткові лабораторно-інструментальні для встановлення клінічного діагнозу, комплексне ехо- і допплерехокардіографічне дослідження серця до і під час проби з ізометричним навантаженням - для вивчення структурно-функціонального стану міокарда, велоергометрична проба з метою визначення рівня толерантності до динамічного фізичного навантаження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше здійснене порівняння допплерехо-кардіографічних показників діастолічного наповнення ЛШ в умовах навантажувальної проби у пацієнтів з ЕГ і нейроциркуляторною дистонією (НЦД) за гіпертензивним типом. Визначені фактори, які зумовлюють зміни толерантності до динамічного та ізометричного навантаження у цих пацієнтів. Встановлений зв’язок переносності фізичного навантаження з показниками діастолічної функції серця. Розроблені індекси диференціальної діагностики ЕГ І стадії і НЦД за гіпертензивним типом у хворих молодого віку, які враховують допплерехокардіографічні показники діастолічної і систолічної функції серця, параметри толерантності до фізичного навантаження, а також зміни діастолічного наповнення ЛШ під час проби з ізометричним навантаженням, характеризуються задовільною чутливістю та високою специфічністю.

Практичне значення одержаних результатів. Апробована методика та встановлене діагностичне значення проби з ізометричним навантаженням у поєднанні з допплерехокардіографічним дослідженням діастолічної функції ЛШ на ранніх стадіях ЕГ. Визначені індекси та додаткові критерії диференціальної діагностики ЕГ І стадії і НЦД за гіпертензивним типом у пацієнтів молодого віку, які враховують низку показників діастолічної та систолічної функції ЛШ, а також параметри відповіді на динамічне та ізометричне навантаження.

Впровадження у практику результатів дослідження. За результатами досліджень виданий інформаційний лист № 25 – 2001 “Спосіб ранньої діагностики та оцінки функціональних наслідків ураженя серця у хворих на артеріальну гіпертензію молодого віку”. Даний спосіб діагностики впроваджений у практику кардіологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського, терапевтичного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні № 2, кардіологічного відділення Запорізького Центру екстремальної медицини та швидкої допомоги, відділення гіпертонічної хвороби Запорізького обласного кардіологічного диспансеру, а також у навчальний процес кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри післядипломної підготовки лікарів-терапевтів Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава; кафедри внутрішніх хвороб № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Про це свідчать відповідні акти впровадження результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертації використані при розробці методичних рекомендацій “Сучасні принципи комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих з есенціальною гіпертензією” (Київ, 2001).

Особистий внесок здобувача. Подані в роботі наукові матеріали і фактичні дані є особистим внеском здобувача в розроблену тему. Автор самостійно провела патентно-інформаційний пошук і аналіз літературних даних з теми дисертації, визначила мету і завдання дослідження, здійснювала відбір і клініко-інструментальне обстеження пацієнтів, зокрема проводила проби з ізометричним і динамічним навантаженням, ехо- і допплерехокардіографічні дослідження, підготовала базу даних, здійснювала статистичну обробку матеріалів. Текст дисертаційної роботи і автореферату повністю написаний здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000), на науковій конференції, присвяченій 125-річчю з дня народження акад. М.Д. Стражеска (Київ, 2001), 11-th European Meeting on Hypertension (Milan, Italy, 2001), були оприлюднені на Республіканській науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2000). Апробація дисертаційної роботи відбулася на міжкафедральному засіданні в Українській медичній стоматологічній академії (м. Полтава) 3 жовтня 2000 року.

Публікації. Матеріали, які увійшли до дисертації, були опубліковані у 4 наукових статтях у виданнях, визначених ВАК України для публікації результатів дисертаційних робіт, а також у 4 тезах наукових доповідей.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація складається із списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатку. Текст дисертації викладений на 121 сторінці машинописного тексту, з яких основний текст складає 103 сторінки; фактичні дані розташовані в 41 таблиці, ілюстровані 11 рисунками. Бібліографічний перелік містить 160 джерел, із них 42 кирилицею та 118 латиною.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріал і методи дослідження. Досліджувалися 120 призовників чоловічої статі віком від 17 до 25 років, направлених для обстеження у кардіологічне відділення Полтавської обласної клінічної лікарні з обласного військового комісаріату. Серед них 57 пацієнтів з ЕГ І стадії, 11 пацієнтів з ЕГ ІІ стадії; 32 пацієнти з НЦД за гіпертензивним типом, у яких спостерігалося транзиторне підвищення рівня АТ до 140/90 мм рт. ст. і вище, увійшли в групу порівняння. Контрольну групу склали 20 призовників без вказівок на підвищення АТ, клiнiчних та ехокардiографiчних ознак структурної патологiї серця і дисфункції ЛШ. Усі групи обстежених були зіставлені за віком; тривалість діагностованого підвищення рівня АТ була більшою у пацієнтів з ЕГ І і ІІ стадії.

Установлюючи клінічний діагноз, враховували середній показник не менше, ніж із трьох обстежень, здійснених протягом двох місяців із тритижневим інтервалом. Під час кожного з обстежень рівень АТ вимірювали за методом Короткова сфігмоманометром на обох руках тричі у положенні сидячи з інтервалами по 5 хвилин і далі обчислювали середні з трьох показників систолічного, діастолічного і середнього АТ.

Діагностуючи НЦД, використовували діагностичні критерії, рекомендовані Маколкіним В.І. та Аббакумовим С.А. (1985). Діагноз і стадію ЕГ встановлювали на основі скарг, даних анамнезу, об’єктивного обстеження, лабораторних, інструментальних методів дослідження, що передбачені в Наказі МОЗ України від 10.08. 1998р. № 247. Усім досліджуваним було проведене загальноклінічне обстеження. Крiм того, усім обстежуваним здiйснювали комплексне ехокардiографiчне дослiдження, велоергометричну пробу і пробу з ізометричним навантаженням.

Комплексне ультразвукове обстеження серця проводили з використанням апарата “Sim-5000 plus” з механічним датчиком 3,5 МГц у положеннi хворого на лiвому боцi за загальноприйнятою методикою (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

Кiнцево-дiастолiчний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО) об'єми ЛШ вимiрювали за формулою L. Teicholz (1972). Фракцiю викиду (ФВ, %) обчислювали як спiввiдношення різниці кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів до кiнцево-дiастолiчного об'єму ЛШ. За кривою систолічного потоку в аорті реєстрували його максимальну швидкість (v) і тривалість (t); ударний об’єм (УО, мл) обчислювали за формулою S. Derias (1985). Хвилинний об’єм кровообігу (ХОК, мл/хв) одержували як добуток УО і частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Серцевий індекс (СІ, мл/хв/м2) і ударний індекс (УІ, мл/м2) обчислювали відповідно як співвідношення ХОК і ФВ до площі поверхні тіла, визначеної за стандартною номограмою.

Відносну товщину стінки ЛШ (ВТСЛШ) обчислювали за формулою: ВТСЛШ = 2*ЗСЛШ/КДР, де ЗСЛШ – товщина задньої стінки ЛШ, КДР – кінцево-діастолічний розмір ЛШ.

ММЛШ (г) визначали за формулою L. Teichholz (1972) у модифікації Ю.M. Бєлєнкова (1981). Індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ, г/м2) обчислювали як співвідношення ММЛШ до площі поверхні тіла. Як гіпертрофію ЛШ розцінювали підвищення ІММЛШ понад 90 г/м2 (Fouad F.M., 1988).

Тривалість iзоволюмiчного розслаблення ЛШ (IVRT) оцінювали постійним допплерівським методом. Потiк кровi через мітральний клапан (МК) реєстрували пульсовим способом. Визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення Е (м/с), максимальну швидкість пізнього діастолічного наповнення А (м/с), їх співвідношення Е/А, час прискорення раннього діастолічного потоку AccТ (с), час сповільнення раннього діастолічного потоку DecT (с). Результати заносили до бази даних, а далі обчислювали середні параметри за трьома типовими комплексами трансмітрального потоку (ТМП).

Проба з ізометричним навантаженням. Пробу з ізометричним навантаженням (ПІН) здійснювали за методикою (Хомазюк И.Н., Гончаренко Л.И., 1987; Manоlas J., 1997) усім досліджуваним за допомогою динамометра “ДРП–90” протягом трьох хвилин. На фоні 50% від встановленого максимального вольового зусилля через 1 хвилину реєстрували ехокардіограму з парастернального доступу, через 2 хвилини – систолічний потік в аорті, через 3 хвилини – допплерівський ТМП. Крім того, на кожній хвилині виконання проби здійснювали вимірювання АТ і ЧСС; в аналіз включали дані через три хвилини після початку ПІН.

Велоергометрична проба. Пробу з дозованим фiзичним навантаженням на велоергометрi (ВЕМ) проводили усім досліджуваним за допомогою велоергометра “Ритм ВЕ 05” (Україна) та шестиканального електрокардіографа “ЕК 6Т-01” за методикою безперервного та зростаючого навантаження (Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1985). Досягали навантаження, що дорівнює 75% від максимальної потужності або субмаксимальної ЧСС, розрахованої для даного вiку, статi та маси тіла. ВЕМ пробу припиняли за зростання рівня АТ до 220/110 мм рт.ст. та за інших стандартних критеріїв зупинки навантаження.

Реєстрували досягнуту потужність порогового навантаження (ДППН у Вт і % від належного максимального споживання кисню), час порогового навантаження (у хвилинах), загальну тривалість навантаження (ЗТН у хвилинах), період відновлення за АТ і ЧСС (у хвилинах). Належну субмаксимальну ЧСС обчислювали за формулою: ЧССсубмакс = 200 – вік. Об’єм виконаної роботи (ОВР, Дж) розраховували як суму добутків потужності навантаження на тривалість педалювання на кожній сходинці. Подвійний добуток (ПД) або індекс роботи серця на висоті навантаження розраховували за формулою: ПД = (АТсист х ЧСС) : 100.

Методи розрахунку i статистичної обробки результатiв дослiдження. Результати подані як середнє ± стандартне відхилення (M±SD). Для порівняння параметричних показників у різних групах хворих використаний непарний t-тест, взаємозв’язок параметричних показників між собою оцінювали методом лінійної кореляції (регресії). Багатофакторний аналіз здійснювали методом множинної лінійної регресії (при включенні у регресію рангових показників - з допуском нелінійності), а також дискримінантного аналізу. Для створення індексу диференціальної діагностики ЕГ І стадіії і НЦД за гіпертензивним типом використаний метод A. Wald та метод оцінки інформативності факторів за S. Kullback.

Усi розрахунки здiйснювали на персональному комп'ютерi IBM PC/AT за допомогою системи управлiння базами даних FoxPro v.2.5 (MicroSoft, USA) i статистичної програми Statistica for Windows v.4.3 (StatSoft, USA).

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Структурно-функціональні зміни міокарда у хворих на есенціальну гіпертензію молодого віку.

У пацієнтів з ЕГ І стадії зареєстрували стійке підвищення рівнів систолічного (АТсист), діастолічного (АТдіаст) і середнього АТ (Атсер). У пацієнтів із НЦД спостерігали підвищені показники АТсист і граничні – АТдіаст (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика основних показників структури і функції міокарда

у групах обстежених (MSD)

Показники | ЕГ І ст.

(n=57) | НЦД

(n=32) | Контроль (n=20) | Р1-2 | Р1-3 | Р2-3

1 | 2 | 3

АТсист (мм рт.ст.) | 152,99,4 | 141,24,6 | 119,25,1 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

АТдіаст(мм рт.ст.) | 94,14,8 | 87,84,4 | 76,84,8 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

АТсер (мм рт. ст.) | 113,75,3 | 105,63,1 | 90,94,5 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

КДР ЛШ (см) | 5,060,31 | 5,030,34 | 4,990,26 | НД | НД | НД

КСР ЛШ (см) | 3,100,25 | 3,260,34 | 3,210,16 | < 0,05 | НД | НД

КДР ЛП (см) | 2,980,19 | 2,930,16 | 2,910,13 | НД | НД | НД

МШП (см) | 0,870,10 | 0,840,11 | 0,790,10 | НД | < 0,01 | НД

ЗСЛШ (см) | 0,950,11 | 0,930,10 | 0,870,08 | НД | < 0,05 | < 0,05

ВТСЛШ | 0,370,05 | 0,370,05 | 0,350,03 | НД | НД | НД

ІММЛШ (г/м2) | 71,311,1 | 69,08,2 | 64,99,4 | НД | < 0,05 | НД

v (м/c) | 1,310,10 | 1,400,11 | 1,350,11 | < 0,001 | НД | НД

t (с) | 0,290,03 | 0,310,04 | 0,300,03 | НД | НД | НД

Продовження табл. 1

ФВ (%) | 68,74,0 | 64,17,4 | 64,92,5 | < 0,001 | < 0,001 | НД

Е (м/с) | 0,6540,068 | 0,7510,056 | 0,7490,062 | < 0,001 | < 0,001 | НД

А (м/с) | 0,5180,066 | 0,4430,043 | 0,3920,040 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

Е/А | 1,2680,131 | 1,7020,201 | 1,9140,139 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

АссТ (с) | 0,1040,007 | 0,1040,007 | 0,1060,010 | НД | НД | НД

DecT (с) | 0,2020,011 | 0,1810,009 | 0,1780,009 | < 0,001 | < 0,001 | НД

IVRT (с) | 0,0970,007 | 0,0800,007 | 0,0750,006 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,01

RR (с) | 0,7710,102 | 0,7940,129 | 0,8150,093 | НД | НД | НД

За стабільного підвищення рівня АТ виникали характерні для ЕГ зміни структури міокарда. Зокрема, у пацієнтів з ЕГ І стадії за рахунок деякого потовщення міжшлуночкової перегородки (МШП) і ЗСЛШ збільшувався ІММЛШ. Порівняння об’ємів камер і показників систолічної функції серця не дозволило виявити достовірних відмінностей між контрольною групою і пацієнтами з НЦД за гіпертензивним типом. Формування ЕГ І стадії супроводжувалося збільшенням УО на 8,7% і ХОК на 14,4% у порівнянні із здоровими особами і пацієнтами з НЦД. При цьому зменшувався КСО і зростала ФВ ЛШ.

Але найбільш відчутними були відмінності показників діастолічного наповнення ЛШ. Зокрема, вже у хворих із НЦД у порівнянні із здоровими особами зростала максимальна швидкість пізнього діастолічного наповнення ЛШ, зменшувалося співвідношення Е/А і збільшувалася тривалість IVRT. Стабільне підвищення рівня АТ супроводжувалося подальшим подовженням IVRT, достовірним збільшенням тривалості DecT та наростанням змін структури діастолічного наповнення ЛШ із переважанням другого піку. Наголосимо, що відмінності показників ТМП не залежали від ЧСС, яка достовірно не відрізнялася у клінічних групах.

Таким чином, формування змін структурно-функціонального стану ЛШ при ЕГ І стадії відбувалося на фоні посилення насосної функції серця, яке супроводжувалося зменшенням вкладу ранньої фази діастоли у наповнення ЛШ, зростанням тривалості DecT та IVRT. Це свідчило передусім про те, що формування порушень розслаблення ЛШ починається вже на фоні нестійкого підвищення рівня АТ у хворих із НЦД.

Під час проведення ПІН у всіх групах обстежених спостерігали незначне підвищення АТсист. Виражене (понад 30 %) зростання рівня АТдіаст зареєстрували у пацієнтів із НЦД і ЕГ І стадії. У контрольній групі АТдіаст під час ПІН збільшився також достовірно, але всього на 6,3 %. Очевидно, ранні стадії АГ супроводжуються істотним посиленням реакції діастолічного (а також середнього) АТ на виконання проби з ПІН. Імовірно, цей критерій можна буде враховувати для діагностики ранніх стадій АГ.

Проведення ПІН у всіх групах обстежених супроводжувалося зростанням КДО ЛШ: на (5,732,73) % у пацієнтів з ЕГ І стадії, на (6,413,64) % у групі хворих із НЦД за гіпертензивним типом і на (7,2211,45) % у контрольній групі. Втім, ці зміни не можуть мати самостійного діагностичного значення, оскільки їхня вираженість не залежала від стійкості та ступеня підвищення АТ. Через значні коливання показників ще менш інформативною є оцінка в динаміці кінцево-систолічного та ударного об’ємів, ХОК, СІ та УІ. Натомість, отримані результати свідчать про інформативність динамічної оцінки ФВ ЛШ та, особливо, максимальної швидкості допплерівського систолічного потоку в аорті. Обидва показники під час ПІН зростали: ФВ – відповідно на (2,010,84), (2,440,84) і (2,410,71) %, v – на (6,974,44), (7,214,92) і (9,123,64) %. Отже, максимальна швидкість допплерівського систолічного потоку в аорті найменше зростала у пацієнтів з ЕГ І стадії та НЦД за гіпертензивним типом і значно більше – у здорових осіб.

Проведення ПІН супроводжувалося також змінами показників діастолічного наповнення ЛШ. Зокрема, під час проби зменшувалася амплітуда першого і зростала – другого піку ТМП. Відповідно, навіть незважаючи на досить відчутні розбіжності динаміки кожного з цих показників, під час ПІН у всіх групах обстежених зареєстрували зменшення співвідношення Е/А: у пацієнтів з ЕГ І стадії – на (5,383,70) %, із НЦД – на (6,208,05) %, у контрольній групі – на (7,474,11) %. Отже, негативна динаміка Е/А була найбільшою у здорових осіб, дещо меншою - у пацієнтів із НЦД і найменшою – у пацієнтів з ЕГ І стадії. Очевидно, у пацієнтів з ЕГ резервні можливості підвищення частки пізнього діастолічного наповнення ЛШ певною мірою вичерпані ще у стані спокою, до виконання ПІН. Тому і динаміка співвідношення Е/А є менш вираженою. Зареєстрували також зменшення показника DecT, що можна пояснити підвищенням тиску наповнення ЛШ, а також збільшення тривалості IVRT, зумовлене наростанням порушень розслаблення ЛШ. Найвідчутніше зменшення DecТ виявили у пацієнтів контрольної групи – на (3,201,95) %, найменш виражене – при ЕГ І стадії – на (2,041,00) %. Зважаючи на те, що показник DecT певною мірою відображає тиск наповнення ЛШ, можна припустити, що встановлений феномен пов’язаний з вихідним підвищенням тиску наповнення ЛШ у пацієнтів з ЕГ І стадії і відсутністю такого (а, відповідно, більшою динамікою цього показника) у здорових осіб.

Результати виконаної у всіх обстежених ВЕМ проби характеризувалися високою ДППН. Толерантність до динамічного фізичного навантаження була найвищою у здорових осіб, дещо нижчою – у пацієнтів із НЦД, найнижчою – у пацієнтів з ЕГ І стадії (табл. 2). За показниками ЗТН та ОВР група пацієнтів з ЕГ І стадії достовірно поступалася пацієнтам із НЦД і здоровим особам.

Таблиця 2

Порівняльна характеристика параметрів ВЕМ проби у групах обстежених (MSD)

Показники | ЕГ І ст.

(n=57) | НЦД

(n=32) | Контроль (n=20) | Р1-2 | Р1-3 | Р2-3

1 | 2 | 3

ДППН (Вт) | 174,040,2 | 185,931,0 | 191,520,6 | НД | НД | НД

ЗТН (хв) | 9,772,34 | 11,061,55 | 12,000,00 | < 0,01 | < 0,001 | < 0,01

ОВР (Дж) | 6636024900 | 8040020100 | 8880010440 | < 0,01 | < 0,001 | < 0,01

Пор. АТсист (мм рт. ст.) | 200,914,1 | 183,418,4 | 151,89,9 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

Приріст АТсист (%) | 36,69,8 | 40,414,0 | 28,77,7 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

Приріст ЧСС (%) | 84,833,6 | 78,126,2 | 93,118,4 | НД | НД | < 0,05

ПД (відн. од.) | 328,638,0 | 279,862,3 | 227,229,4 | < 0,001 | < 0,001 | < 0,001

Відновлення АТ (хв) | 9,53,3 | 10,34,0 | 6,41,7 | НД | < 0,001 | < 0,001

Відновлення ЧСС (хв) | 11,84,2 | 11,94,0 | 6,91,5 | НД | < 0,001 | < 0,001

Отже, стійке підвищення рівня АТ у пацієнтів з ЕГ І стадії зумовлює зниження толерантності до фізичного навантаження у порівнянні із здоровими особами і пацієнтами з НЦД за гіпертензивним типом.

Серед показників, які характеризують гемодинамічне забезпечення фізичного навантаження, найбільш цінним в обстежених пацієнтів був рівень АТсист на висоті порогового навантаження. У всіх клінічних групах спостерігали істотне підвищення порогового АТс у порівнянні з контрольною групою. Втім, вираженість змін АТсист була найбільшою у пацієнтів із НЦД. Зміни ЧСС були неоднорідними: порогова ЧСС була найвищою у пацієнтів з ЕГ І стадіії, а динаміка ЧСС – у контрольній групі. ПД був найбільшим у пацієнтів з ЕГ І стадії. Це можна пояснити тим, що пробу не доводили до максимального навантаження за ЧСС, а субмаксимальне навантаження у здорових осіб досягалося при обмеженому прирості АТсист. Найбільш вираженими були відмінності швидкості відновлення АТ і ЧСС після припинення навантаження. У контрольній групі воно досягалося достовірно швидше, ніж у групах пацієнтів з ЕГ чи НЦД.

Отже, незважаючи на труднощі оцінки результатів ВЕМ проби у пацієнтів з АГ, вона дозволяє виявити відмінності показників у групах пацієнтів з початковими стадіями ЕГ і НЦД за гіпертензивним типом. Найбільш цінними показниками, які характеризують відмінності толерантності та гемодинамічного забезпечення динамічного навантаження у пацієнтів з ЕГ І стадії та НЦД за гіпертензивним типом, є загальна тривалість виконаного навантаження, об’єм виконаної роботи, пороговий АТсист та швидкість відновлення АТ і ЧСС у періоді реституції. Група пацієнтів із НЦД характеризується вищою толерантністю до фізичного навантаження і нижчим пороговим АТсист у порівнянні з пацієнтами з ЕГ І стадії. Водночас швидкість відновлення АТ і ЧСС у періоді реституції у клінічних групах достовірно не відрізнялася, що, очевидно, зумовлене, вираженими та подібними порушеннями стану вегетативної регуляції тонусу судин та функції барорефлексу.

Механізми зниження толерантності до фізичного навантаження у хворих на есенціальну гіпертензію та нейроциркуляторну дистонію.

Пошук визначальних факторів зниження толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів з ЕГ та НЦД почали з оцінки впливу структури міокарда на основні параметри, які характеризують відповідь на навантаження. Збільшення товщини МШП, яке відбувалося у пацієнтів з ЕГ ІІ і І стадій, асоціювалося із зменшенням ЗТН (r=-0,18; p=0,048) i зростанням ПД (r=0,26; p=0,004). Порогова ЧСС була негативно пов’язана з кінцево-систолічним розміром ЛШ (r=-0,21; p=0,022), а пороговий рівень АТс був позитивно пов’язаний із товщиною МШП (r=0,36; p<0,001) та кінцево-діастолічним розміром ЛШ (r=0,25; p=0,006).

Деякі параметри толерантності до фізичного навантаження погіршувалися за посилення насосної функції міокарда із збільшенням ХОК, яке переважно спостерігали у пацієнтів із НЦД і ЕГ І стадії. Зокрема, ЗТН та ОВР негативно залежали від фракції викиду ЛШ (відповідно r=-0,24; p=0,008 і r=-0,28; p=0,002) та ХОК (r=-0,26; p=0,005 і r=-0,22; p=0,016). Збільшення ХОК асоціювалося з підвищенням ПД (r=0,35; p<0,001), порогового АТсист (r=0,27; p=0,003) і ЧСС (r=0,27; p=0,003) та зменшенням приросту ЧСС (r=-0,23; p=0,012). ПД слабо негативно корелював із швидкістю допплерівського систолічного потоку в аорті, а порогова ЧСС – із ФВ.

Принципово важливими та самостійними визначальними факторами, що впливають на толерантність до фізичного навантаження, були ЧСС і рівень АТ. Зокрема, у хворих із НЦД вихідна ЧСС в середньому більше 85 уд/хв була негативно пов’язана з потужністю (r=-0,48; р=0,006) і ЗТН (r=-0,49; р=0,004), а також із ОВР та ПД. А у пацієнтів з ЕГ І стадії підвищення вихідного АТ починаючи з рівня 140/90 мм рт.ст. (в середньому АТсист 147,3 8,6 мм рт.ст.; АТ діаст 93,0 5,5 мм рт.ст.) негативно позначалося на ЗТН (r= -0,33; р=0,011), ДППН (r=-0,31; р=0,018), ОВР, асоціювалося з підвищенням ПД, порогової ЧСС під час ВЕМ проби. Отже, тахікардія і підвищення рівня АТ можуть бути самостійними факторами зниження толерантності до фізичного навантаження у хворих на ЕГ і НЦД.

Зважаючи на безпосередній вплив ЧСС і АТ на стан діастолічного наповнення ЛШ, був здійснений також регресійний аналіз залежності толерантності до фізичного навантаження від швидкісних та часових показників ТМП. Потужність порогового навантаження не залежала від параметрів діастолічного наповнення ЛШ. Показники ЗТН і ОВР були сильно негативно пов’язані з амплітудою А, тривалістю DecT та IVRT, позитивно – із співвідношенням Е/А. Один з найбільш інформативних параметрів відповіді на фізичне навантаження, ПД, сильно негативно корелював з Е/А і Е, позитивно – з амплітудою А, DecT та IVRT. Слабшими були кореляційні зв’язки з параметрами трансмітрального потоку, АТсист і ЧСС. Швидкість відновлення рівня АТ після припинення навантаження була негативно пов’язана із співвідношенням Е/А. Швидкість відновлення ЧСС позитивно корелювала з амплітудою А, DecT i IVRT, негативно – з Е і співвідношенням Е/А. Отже, крім обмеження толерантності до навантаження, ДДМ ЛШ поєднувалася із зростанням ПД та сповільненням відновлення АТ і ЧСС після припинення ВЕМ проби.

Серед факторів, які можуть визначати толерантність до фізичного навантаження, показники діастолічного наповнення ЛШ найбільше впливали на параметри ВЕМ проби в групі обстежених. Чим більшими були амплітуда другого піку ТМП, тривалість часу сповільнення першого піку та періоду ізоволюмічного розслаблення ЛШ, тим меншими були тривалість виконаного навантаження та ОВР. Ознаки ДДМ ЛШ поєднувалися із зростанням ПД та сповільненням відновлення рівня АТ і ЧСС після припинення ВЕМ проби. Можна думати, що вже вихідна ДДМ зменшувала резервні можливості посилення систоли передсердь та зростання тиску наповнення ЛШ у пізній фазі діастоли. Отже, порушення діастолічного наповнення ЛШ у стані спокою здатне безпосередньо обмежувати фізичну працездатність та зменшувати толерантність до фізичного навантаження у хворих на ЕГ молодого віку.

Таким чином, проведене дослідження дозволило встановити фактори, які можуть зумовити обмеження толерантності до фізичного навантаження у хворих із НЦД і початковими стадіями ЕГ молодого віку. Посилення насосної функції серця і збільшення ХОК, характерні для ранніх змін структурно-функціонального стану міокарда, негативно позначалися на показниках фізичної працездатності та толерантності до навантаження. Самостійне значення у зниженні толерантності до фізичного навантаження відігравали тахікардія і підвищення рівня АТ. Найбільший вплив на параметри ВЕМ проби в групі обстежених мали показники діастолічного наповнення ЛШ.

Додаткові критерії диференціальної діагностики есенціальної гіпертензії І стадії і нейроциркуляторної дистонії за гіпертензивним типом.

Серед показників, які характеризують структуру міокарда, діастолічну і систолічну функцію ЛШ, їхні зміни під час ПІН та толерантність до динамічного фізичного навантаження методом послідовного аналізу A. Wald відібрали низку параметрів, найбільш інформативних для диференціальної діагностики ЕГ І стадії та НЦД за гіпертензивним типом у молодому віці (табл. 3). Здійснювали оцінку співвідношення відсотків пацієнтів з даним значенням чи діапазоном показника у кожній групі (q) і діагностичного коефіцієнта у балах.

Таблиця 3

Критерії диференціальної діагностики ЕГ І ст. і НЦД за гіпертензивним типом

Показник | Значення (діапазон) | ЕГ І ст.

(n=57) | НЦД

(n=32) | q | Бали

n | % | n | %

Е/А | < 1,4 | 47 | 82,46 | 2 | 6,25 | 0,08 | -11

1,4 | 10 | 17,54 | 30 | 93,75 | 5,34 | 7

DecT (c) | < 0,19 | 7 | 12,28 | 27 | 84,38 | 6,87 | 8

0,19 | 50 | 87,72 | 5 | 15,62 | 0,18 | -7

IVRT (c) | < 0,09 | 10 | 17,54 | 29 | 90,62 | 5,16 | 7

0,09 | 47 | 82,46 | 3 | 9,38 | 0,11 | -9

ЗТН (хв) | < 12 | 35 | 61,53 | 10 | 31,25 | 0,51 | -3

12 | 22 | 38,47 | 22 | 68,75 | 1,78 | 3

ДППН (%) | 0-50 | 34 | 59,65 | 10 | 31,25 | 0,52 | -3

51-75 | 23 | 40,35 | 22 | 68,75 | 1,70 | 2

ПД (од.) | < 240 | 0 | 0 | 13 | 40,63– | 9

240-300 | 16 | 28,07 | 9 | 28,12 | 1,00 | 0

> 300 | 41 | 71,93 | 10 | 31,25 | 0,43 | -4

v під час ПІН (м/с) | < 1,5 | 46 | 80,70 | 13 | 40,62 | 0,50 | -3

1,5 | 11 | 19,30 | 19 | 59,38 | 0,08 | 5

E/A (під час ПІН) | < 1,4 | 51 | 0,89 | 4 | 12,50 | 0,14 | -9

1,4 | 6 | 0,11 | 28 | 87,50 | 8,31 | 9

Cеред показників ТМП найбільш інформативними для виявлення відмінностей динаміки функціонального стану міокарда були співвідношення максимальних швидкостей раннього і пізнього наповнення ЛШ, час сповільнення першого піку і період ізоволюмічного розслаблення ЛШ. Наголосимо, що діагностичне значення показника Е/А дещо зростало під час проведення ПІН. Значно менш інформативними були характеристики систолічної функції ЛШ, за винятком швидкості систолічного потоку в аорті під час ПІН.

Серед показників, які характеризують наслідки змін функціонального стану серця, найбільш інформативними були ЗТН, ДППН у відсотках від розрахованого максимального споживання кисню та ПД на висоті навантаження.

Зважаючи на отримані результати, був розроблений індекс диференціальної діагностики ЕГ І стадії і НЦД за гіпертензивним типом у молодому віці. Сума балів <0 свідчить про високу ймовірність змін функціонального стану серця внаслідок ЕГ І стадії, 0 – про наявність НЦД. Діагностичне значення індексу особливо зростало у тих випадках, коли сума балів становила <-10 i >10. У переважної більшості пацієнтів з ЕГ І стадії кількість балів була меншою за –10, а при НЦД була більшою за +10. Чутливість розробленого індексу для диференціальної діагностики ЕГ І ст. та НЦД за гіпертензивним типом становила 89,50 %, а специфічність – 96,90 %. Аналогічний аналіз був здійснений з метою розробки критеріїв ранньої діагностики змін функціонального стану міокарда у хворих із НЦД за гіпертензивним типом. Втім, розмежувальні значення цих показників відрізнялися від таких, застосованих для диференціальної діагностики ЕГ І стадії та НЦД за гіпертензивним типом (Е/А <1,8; під час ПІН Е/А <1,6; DecT 0,17с; IVRT 0,08 с; ПД 270). Зважаючи на отримані результати, був розроблений індекс ранньої діагностики змін функціонального стану міокарда у пацієнтів із НЦД за гіпертензивним типом. Сума балів < 0 свідчить про високу ймовірність таких змін внаслідок НЦД, 0 – ймовірну іх відсутність. Чутливість розробленого індексу для виявлення змін функціонального стану міокарда при НЦД за гіпертензивним типом становила 68,75 %, а специфічність – 100 %.

Запропоновані діагностичні індекси враховують та узагальнюють результати кількох інструментальних методів дослідження. Це дозволяє значною мірою подолати обмеження кожного з використаних методів, поєднуючи дані про ранні порушення діастолічного наповнення ЛШ у стані спокою та наслідки змін функціонального стану міокарда, відповідь на проби з ізометричним і динамічним навантаженням. Такий підхід забезпечив задовільну чутливість і високу специфічність розроблених діагностичних індексів.

Отримані результати мають очевидне клінічне значення, тому що