МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. Коломійченка
СКОРОБАГАТИЙ ВАДИМ ВАДИМОВИЧ
УДК 616.216.22 – 008; 616.216.2 – 089.85
ЕФЕКТИВНІСТЬ ФУНКЦІОНАЛЬНОЗБЕРІГАЮЧИХ
ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ
В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ
ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
ЛОБНОЇ ПАЗУХИ
(14.01.19. – оториноларингологія)
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2001
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті
Науковий керівник: доктор медичних наук
професор Березнюк Володимир Васильович,
завідувач кафедри оториноларингології
Дніпропетровської державної медичної академії
Офіційні опоненти доктор медичних наук
професор Безшапочний Сергій Борисович,
завідувач кафедри оториноларингології
Полтавської медичної стоматологічної академії
доктор медичних наук
професор Гарюк Григорій Іванович,
завідувач кафедри оториноларингології
Харьковської медичної академії післядипломної освіти
Провідна установа
Національний медичний університет ім. акад.
О.О. Богомольця, кафедра оториноларингології,
МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “_23 “ листопада 2001 р о 13 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна,3)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України
Автореферат розісланий “ 28 “ вересня 2001 р
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук А.І. РОЗКЛАДКА
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми дослідження.
Запальні захворювання лобної пазухи є однією з найактуальніших проблем ринології. Актуальність вивчення проблеми лікування гострого і хронічного фронтиту обумовлена не тільки високим рівнем поширеності цих захворювань, але й тією обставиною, що вони можуть бути причиною тяжких орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень, кількість яких останнім часом не зменшується, а має тенденцію до збільшення. (С.З. Пискунов и соавт., 1995).
Разом з тим, незважаючи на розробки щадливих методик хірургічного лікування хворих з даною патологією з урахуванням досліджень W.Messerklinger (1960), багато питань залишаються невирішеними. Одним з основних є питання відновлення фізіологічних процесів у пазусі і стійкого функціонування природного лобно-носового каналу.
Доведено, що рух слизу в навколоносових пазухах, в тому числі і лобних, та його евакуація є активним процесом, і забезпечується завдяки нормальній роботі війчастого епітелію слизової оболонки – мукоциліарному транспорту (Т.М. Янборисов, 1996; С.Б. Безшапочний і співавт., 1998 та ін.). Отже, для досягнення позитивного результату хірургічного лікування хворих на фронтит необхідне створення оптимальних умов для своєчасної і повноцінної евакуації патологічного виділення, зокрема з лобної пазухи. В останнє десятиріччя більшість ринохірургів віддають перевагу функціональнощадливому принципу хірургічного лікування хворих із запальними захворюваннями лобних пазух. А підхід для його реалізації може здійснюватися як екстраназальним, так і ендоназальним шляхом.
Перспективним є ендоназальний з використанням оптичної ендоскопічної техніки (О.В. Дюмін і співавт., 1998; Ю.В. Мітін і співавт., 1998; А.С.Лопатин, 1998; М.Е. Wigand, 1990; H. Stammberger, 1991 та ін.).
Разом з тим, такі хірургічні втручання технічно складні і іноді ризиковані в плані виникнення ускладнень (Н.В. Мишенькин, 1997; W. Maier, R. Zaszig, 1998). Тому вдосконалення альтернативних екстраназальних функціональнозберігаючих варіантів хірургічних операцій є обгрунтованим (А.Г. Волков, 1982, 2000; С.З. Ямпольский, 1997 та ін.).
Складовою частиною функціональнозберігаючого принципу хірургічного лікування є засоби загального впливу на організм у поєднанні з місцевими лікувальними заходами, тобто лікування повинно бути комплексним. Одним із засобів підвищення ефективності хірургічного лікування запальних захворювань лобних пазух є також пошук нових ефективних медикаментозних препаратів для місцевого застосування, які мають багатокомпонентну дію і бактерицидні імуноад?ювантні та антиоксидантні властивості (Д.І. Заболотний і співавт., 1998; М.А. Завалій, А.Г. Балабанцев, 1998).
Зв'язок з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є складовою частиною науково-дослідної теми Запорізького державного медичного університету (№ держреєстрації 019900019).
“Опрацювання методу відновлення функції лобно-носового каналу в обережному варіанті фронтотомії і спосіб його виконання”.
Мета дослідження:
Підвищення ефективності лікування хворих на хронічний фронтит шляхом опрацювання функціональнозберігаючого способу хірургічного втручання і оптимізації комплексної післяопераційної терапії.
Завдання дослідження:
1.
Опрацювати ефективний екстраназальний функціональнозберігаючий спосіб хірургічного втручання в комплексному лікуванні хворих на фронтит з використанням ендоскопічних засобів та прийомів.
2.
Опрацювати методику діагностики порушень прохідності природного лобно-носового каналу, визначення їхньої зворотності, а також інтубації каналу при його обструкції внаслідок запальних змін слизової оболонки та інструментарій для її виконання.
3.
Обгрунтувати можливість місцевого використання мараславіну в комплексній терапії запальних захворювань лобних пазух і вивчити ефективність його застосування в післяопераційному періоді.
4.
Провести аналіз ефективності запропонованого способу лікування у хворих на фронтит, розробити та обгрунтувати показання до застосування даного методу при різних його формах.
Наукова новина одержаних результатів.
1.
Розроблено екстраназальний функціональнозберігаючий спосіб хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний фронтит з використанням ендоскопічних прийомів операції з наступним зондуванням і інтубацією, який дозволє відновити функцію природного лобно-носового каналу.
2.
Розроблено новий спосіб відновлення прохідності природного лобно-носового співустя при зворотній оклюзії шляхом антеградного його зондування, наступного промивання, а, при необхідності, введення трубчастого дренажу на період післяопераційного лікування (Патент України №23659А від 02.06.98.), який сприяє нормалізації фізіологічних процесів в оперуємій пазусі, відновленню мукоціліарного транспорту та запобіганню рецидиву захворювання.
3.
Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності між трепанопункцією і розробленим нами способом екстраназального хірургічного втручання на лобній пазусі та обгрунтовані показання для його застосування у хворих на фронтит.
4.
Вперше в експерименті на тваринах вивчений вплив мараславіну на транспортну функцію миготливого епітелію. Бактеріологічними дослідженнями встановлена оптимальна концентрація мараславіну, яка зберігає антибактеріальну активність у відношенні патогенних мікроорганізмів, які найчастіше виявляються у хворих із запальними захворюваннями лобних пазух і не викликає стійкого її пригнічення. Клініко-функціональними дослідженнями підтверджена ефективність місцевого його застосування у післяопераційному періоді.
5.
Запропоновано пристрій для пункції лобного синусу при рецидиві процесу у раніше оперованій пазусі та спосіб його застосування (Патент України №24216А від 07.07.98.), використовування якого розширює можливості уточнення характеру та розповсюдженості патологічного процесу, ступеню прохідності лобно-носового каналу, а також є джерелом додаткової інформації до обгрунтування вибору адекватного способу лікування.
Практичне значення отриманих результатів.
1.
Запропонований комплексний екстраназальний функціональнозберігаючий спосіб лікуваня захворювань лобної пазухи, який включає санацію вогнища ураження з використанням ендоскопічного обстеження і мікрохірургічних втручань як в самій порожнині, так і на структурах порожнини носа, дозволяє досягнути стійкого видужання у 80,5% хворих.
2.
Формування трепанаційного отвору діаметром від 5 до 10 мм дозволяє проведення ендоскопічного дослідження пазухи, здійснення внутрішньопорожнинних мікрохірургічних втручань; достовірно вста-новити оборотність різкого звуження та обструкції лобно-носового каналу, виконати антеградне його зондування та ввести у нього з метою щадячої дилятації силіконову трубку.
3.
Опрацьований спосіб відновлення функцій природного лобно-носового каналу забезпечує зберігання мукоциліарного кліренсу і запобігає розвитку рецидивів захворювання.
4.
Пункція лобної пазухи у хворих з рецидивом фронтиту у раніше оперованій лобній пазусі з допомогою розробленого нами пристрою ( спарована голка з обмежувачем глибини проникнення в порожнину) розширює можливості уточнення характеру і розповсюдженості патологічного процесу, ступеню прохідності лобно-носового каналу або зарощення його, а також є джерелом додаткової інформації для обгрунтування вибору адекватного способу лікування.
Особистий внесок здобувача.
Автор проводив клінічний огляд хворих та їх відбір, функціональні методи дослідження, розробив методику операції та сконструював інструментарій для її виконання; самостійно прооперував 35 хворих на фронтит, здійснив аналіз даних літератури та власного матеріалу, сформулював висновки та практичні рекомендації, витікаючі з роботи.
Дослідження бактерицидних властивостей мараславіну проведено з доцентом кафедри мікробіології ЗДМУ Гусаковою Л.В.
Впровадження в практику.
Запропоновані методи і пристрої, наведені в даній роботі, впроваджені в практику роботи ЛОР відділень міських клінічних лікарень № 3, МСЧ “Радіоприлад” і “Мотор Січ” міста Запоріжжя; використовуються під час навчання лікарів-інтернів і ЛОР лікарів, які проходять підвищення кваліфікації на ЛОР кафедрі Запорізького медичного університету.
Апробація результатів дисертації.
За матеріалами дисертації були зроблені повідомлення: на республіканській науково-практичній конференції оториноларингологів України (Одеса, 1998); на республіканській науково-практичній конференції оториноларингологів України, присвяченій 90-річчю кафедри оториноларингології ЛДМУ (Львів, 1999); на Запорізькій обласній науково-практичній конференції ЛОР лікарів і алергологів (1998); на засіданні Дніпропетровського обласного науково-практичного товариства оториноларингологів (1999); на засіданні Запорізького обласного науково-практичного товариства оториноларингологів (1999;2000).
Публікації.
За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових робіт (журнальних статей – 8, в збірниках – 7, 3 патенти України на винахід).
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика.
Обсяг праці 158 сторінок машинопису. Ілюстрована 14 малюнками і 15 таблицями. Список літератури містить 238 джерел, з них 182 вітчизняних і 56 іноземних авторів.
Матеріал та методи дослідження.
Виконана робота заснована на результатах дослідження та лікування 67 пацієнтів: з них на гострий фронтит – 14 та на хронічний – 53.
У 36 хворих на фронтит з метою хірургічної їх реабілітації було застосовано розроблений нами функціональнозберігаючий метод, направлений на відновлення фізіологічних процесів у пазусі і функцій лобно-носового каналу, та 31 пацієнту – трепанопункція лобної пазухи.
Осіб жіночої статі було 8(12,0%), чоловічої - 59(88,0%). Віковий діапазон обстежених складав від 14 до 82 років, але більшості з них 38 (56,7%) було до 40 років.
За характером ураження лобних пазух і засобу реабілітації хворі розподілялися таким чином (табл.)
Розподіл хворих на фронтит за формою запалення
та способу комплексного лікування з використанням
трепанопункції та обмеженої трепанації лобної пазухи
Таблиця
Форма фронтиту |
Кількість хворих та метод
операції
Трепанопункція | Обмежена трепанація
абс | % | абс | %
1.Хронічний
гнійний фронтит |
21 | 67,7 | 22 | 61,1
поліпозно-гнійний фронтит |
2 | 6,5 | 5 | 13,4
пристінно-гіперпластичний фронтит | 2 | 6,5 | 3 | 8,4
2.Гострий
гнійний фронтит |
6 | 19,3 | 6 | 16,6
Усього |
31 | 100 | 36 | 100
При передній риноскопії знайдено: набряк та гіперемія слизової оболонки порожнини носа у 36 хворих (53,7%), гнійні або слизово-гнійні виділення у середньому носовому ході – у 31 (46,2%), поліпи у середньому та загальному носовому ходах у 5 (7,4%), гіпертрофія переднього кінця середньої носової раковини у 3 (4,4%), concha bullesa – у 2 (2,9%), гребінь носової перетинки в 4 (5,9%), викривлення носової перетинки в 7 (10,4%), парадоксально зігнута середня носова раковина в 1 (1,5%) особи.
Застосування ендоскопії середнього носового ходу дозволило додатково у 13(19,4%) хворих виявити набряклість слизової оболонки в області вустя каналу, в 6(8,9%) осіб – поодинокі дрібні поліпи, в 4 (5,9%) – скупчення густого в?язкого гнійного ексудату. Після анемізації слизової оболонки в області середнього носового ходу у хворих з наявністю набряку гнійне виділення з?явилося у 20 пацієнтів (2,9%).
Крім ретельного дослідження ЛОР органів проводили діафаноскопію та рентгенографію навколоносових пазух.
Для одномоментної двосторонньої діафаноскопії підведення світлового жмутку здійснювали двома гнучкими світловодами (інтегральний коефіцієнт світлопропускання не менш 60%).
При рентгенографії навколоносових пазух у 39 осіб (58,2%) визначалося суцільне, різної інтенсивності зниження прозорості пазухи на стороні ураження, у 9(13,4%) – різної інтенсивності та ширини тінь з малозміненою центральною дільницею, яка прилягає до кісткових стінок пазухи та повторює контури останньої.
Рентгенологічні зміни кісткових стінок лобної пазухи мали місце при періоститі у 5(7,5%) хворих.
З метою розширення діагностичних можливостей рентгенологічного методу дослідження нами в 15 (22,4 %) хворих використана контрастна рентгенографія. З них у 5 осіб контрастування пазух здійснювалося при наявності рецидиву захворювання після раніше зробленої трепанопункції пазухи розробленим нами приладом (Патент України на винахід №24216А від 07.07.98.).
Комп?ютерна томографія (КТ) застосована у 11(16,4%) осіб.
У 49 (73,1%) осіб проводилося дослідження мікрофлори з пазухи та її чутливості до антибіотиків.
В 79,6% обстежених висіяні різні бактерії, гриби та грибково-мікробні асоціації. При цьому, найчастіше (44,4%) був виявлений стафілокок (золотистий, епідермальний, сапрофітуючий). У 10 (20,4%) посівах ріст мікрофлори був відсутній.
Проведене дослідження довело, що найменш чутливою вона виявилася до оксациліну (9,3%), пеніциліну (11,6%), стрептоміцину (18,6%) та ампіциліну (20,9%). Найбільш чутливою – до цефазоліну (88,4%), зинацефу (79,1%) та в рівній мірі - до гентаміцину та лінкоміцину (55,8%).
Отримані дані були основним критерієм для вибору медикаментозних засобів при лікуванні даної патології.
Прохідність лобно-носового каналу виявлялася шляхом промивання (за методикою А.С. Лопатіна, Г.З. Піскунова, 1995) та манометричного дослідження. При виявленні порушень його прохідності з метою встановлення їхньої оборотності крізь трепанаційний отвір у лобній пазусі проводилося зондування співустя за допомогою виготовлених нами самомоделюючих зондів.
Методика антеградного зондування лобно-носового каналу була опанована на 15 трупах людини, після зпилювання склепіння черепа та вилучення церебральної стінки пазухи. При цьому зонд в усіх випадках вільно, без усіляких зусиль (завдяки конструктивним особливостям) проникав до порожнини носа.
Зондування у хворих здійснювалося під контролем внутрішньопазушної ендоскопії.
Враховуючи високу вірогідність рецидиву захворювання після традиційної трепанопункції (С.З. Ямпольский, 1997; G. Lange, 1980 та ін.), нами розроблено функціональнозберігаючий засіб обмеженої трепанації лобної пазухи. Крізь утворений у передній стінці лобної пазухи отвір здійснюється ендоскопія пазухи, проводяться мікрохірургічні маніпуляції та операції, виявляються причини порушень прохідності лобно-носового каналу та можливість їх усунення.
Для оцінки стану слизової оболонки лобної пазухи та порожнини носа, ступеню втрати тих чи інших функцій, а також для контролю за ходом та наслідками комплексного лікування у найближчі та віддалені терміни, проводилося функціональне дослідження слизової оболонки лобної пазухи у хворих, що спостерігалися, залучаючи вивчення інтенсивності міграції лейкоцитів та десквамації епітеліальних клітин з її поверхні за методикою М.А. Ясиновського у модифікації Р.Д. Карал-Огли (1972), а також стан мукоциліарного транспорту епітелію лобно-носового каналу та порожнини носа (Ф.В. Семенов, 1987).
З метою з?ясування можливості місцевого використання препарату рослинного походження – мараславіну, нами проведені дослідження, направлені на вивчення його дії на патогенну мікрофлору.
Встановлено, що навіть 10% водний розчин мараславіну подає виражену бактеріологічну дію на золотистий стафілокок, стрептокок, кишкову паличку та гриби (кандида). Що ж стосується синьогнійної палички, то пригнічення її росту наступає тільки при використанні офіцінального мараславіну без розведення.
Крім того, у гострому досліді на жабах вивчено вплив мараславіну на рухову функцію миготливого епітелію слизової оболонки їхнього глотковостравохідного відділу.
Наслідки дослідження свідчать про те, що 10% розчин мараславіну викликає тільки тимчасове пригнічення функціональної активності миготливого епітелію.
Отримані дані є підставою для місцевого його використання у хворих.
Статистичний аналіз отриманих результатів досліджень проводився за допомогою Т – критерія Стьюдента за методом математичної статистики (М.А. Плохинский, 1970).
Результати дослідження, їх аналіз
та обгрунтування.
У цьому розділі аналізуються результати комплексного лікування з використанням трепанопункції та обмеженої трепанації лобної пазухи у хворих, що спостерігалися. З них групу контролю склала 31 особа, яким зроблена трепанопункція передньої кісткової стінки лобної пазухи, діаметр якої не перевищував 3 мм, та шунтування за допомогою поліхлорвінілової трубки.
При промиванні лобної пазухи після трепанопункції в 29 з 31 хворого (93,5%) контрольної групи був отриманий гнійний ексудат: в 7(24,1%) – у значній кількості та під тиском (“симптом напруги ексудату” О.Г. Волков, 1981), і в 22(75,9%) – в помірній. У 2 пацієнтів ексудат був слизово-гнійним.
При дослідженні прохідності лобно-носового каналу отримані такі результати: порушення його прохідності I ступеню відмічено у 5(16,2%), II ступеню – у 17 (54,8%) та III ступеню - у 9 (25,0%) осіб.
При трепанопункції лобної пазухи встановити характер змін її слизової оболонки пазухи та причини порушень функцій лобно-носового каналу не уявлялося можливим.
Обумовлено це тим, що крізь трепанаційний отвір, що не перевищуює 3 мм у діаметрі, провести візуальний огляд усіх відділов пазухи практично неможливо.
Після аспірації промивної рідини у пазуху вводилися антибіотики або діоксидін.
У післяопераційному періоді хворим застосовували антибіотики, знеболюючі, седативні та гіпосенсибілізуючі засоби, а пазуху промивали 15% розчином фітолізину з наступним введенням розчину антибіотика.
Лікування супутніх запальних захворювань пазухи решітчастої кістки проводили методом переміщення за Проетцем, верхньощелепних пазух – постійним дренуванням та промиванням лікарськими засобами.
У 2 (6,5%) хворих у комплексному лікуванні із застосуванням трепанопункції лобної пазухи досягти позитивного результату у найближчі терміни після операції не вдалося. Тому їм у перші п?ять днів від початку післяопераційного лікування проведена реоперація - обмежена трепанація лобної пазухи за нашою модифікацією.
У 7(22,5%) пацієнтів після трепанопункції лобноі пазухи відмічалися гіперемія, інфільтрація м?яких тканин навколо шунта протягом 3-5 днів.
В 36 хворих на фронтит застосовано комплексний метод лікування з використанням розробленої нами методики обмеженої трепанації лобних пазух (основна група).
Суть методу є в накладанні на початковому етапі операції трепанаційного отвору діаметром 5 мм, що дозволяє проводити ендоскопічне обстеження лобної пазухи, при якому уточнюються патологічні зміни слизової оболонки пазухи і вносяться корективи у тактику подальших етапів операції.
У випадку відсутності бачених змін у слизовій оболонці, які заважають функціонуванню природного лобно-носового каналу (грануляції, поліпи та ін.), у трепанаційний отвір передньої стінки пазухи вводиться канюля від системи повітряпроведення до роздувної манжетки ендотрахеальної трубки для зовнішнього дренування на період післяопераційного лікування (перший варіант операції).
Дана канюля еластична та має достатній прозір, легко занурюється на необхідну глибину та герметично закриває трепанаційний отвір, що виключає можливість інфікування м?яких тканин промивною рідиною.
У пацієнтів, у яких при ендоскопії знаходили зміни слизової оболонки або кісткових стінок пазухи (поліпи, грануляції та ін.), трепанаційний отвір розширювали у бік вустя каналу до 10 мм. Під контролем мікроскопа патологічно змінені ділянки слизової оболонки, поліпи, грануляції вилучали (ставлення до слизової оболонки обережне). Потім проводили антеградне зондування природного лобно-носового каналу.
Завдяки конструктивним особливостям, запропонований нами зонд, самомоделюючись, вільно “обирає” собі шлях по ходу каналу, не травмуючи при цьому його слизову оболонку.
При оборотній обструкції каналу зонд легко проникав у порожнину носа. У подібних випадках зонд вилучали, канал промивали за допомогою канюль, що пропонуються нами, а лобну пазуху шунтували (другий варіант операції).
І тільки у хворих, в яких у момент зондування виявляли перешкоду: різке звуження лобно-носового каналу, його обструкцію або проводили внутрипазушні мікрохірургічні втручання, зовнішнє шунтування здійснювали після інтубації лобно-носового каналу силіконовою трубкою (o 2 мм) (третій варіант операції).
Виходячи з даних комплексного обстеження хворих, що доглядалися, проведеного у процесі підготовки до операції та в момент її виконання, у 8(22,3%) осіб зовнішнє дренування пазухи здійснене без мікрохірургічних втручань у лобній пазусі (перший варіант операції). У цю підгрупу війшли хворі, у яких було порушення прохідності лобно-носового каналу І ступеню, або вона була нормальною.
Другу підгрупу склали 19 (52,7%) пацієнтів, яким було зроблено другий варіант операції. З них у 5 – проведено часткове вилучення поліпознозмінених дільниць слизової оболонки, які прикривали вхід у внутрішній отвір лобно-носового каналу, а в 3 – поодиноких поліпів.
Усім хворим другої підгрупи здійснено зондування природного лобно-носового каналу і його промивання. При цьому у 15 з них прохідність каналу була повністю відновлена та у 4 – покращена.
І тільки переконавшись, що сполучення пазухи з порожниною носа відновлено, було здійснене зовнішнє шунтування пазухи.
Третій варіант операції ми виконували в 9 пацієнтів (третя підгрупа), у яких в процесі внутрішньопорожнинних мікрохірургічних маніпуляцій або при зондуванні сполучення пазухи з порожниною носа могло відбутися пошкодження покривного епітелію лобно-носового каналу.
У момент оперативного втручання та ендоскопії пазухи у 4 з 9 осіб виявлені поліпозно-кістозні зміни слизової оболонки лобної пазухи, у 2 – грануляції, у 2 – деструктивні зміни слизової оболонки та кісткових стінок пазухи на обмеженій ділянці і в 1 пацієнта поодинокий поліп, обтуруючий внутрішній отвір лобно-носового каналу.
Для місцевого застосування у післяопераційному періоді в основній групі хворих був застосований 10% водний розчин мараславіну, який має, як показали наші дослідження, виразну протизапальну дію і не пригнічує діяльності миготливого епітелію слизової оболонки.
При оцінці ефективності проведеного лікування враховували динаміку перебігу післяопераційного періоду, дані діафаноскопії та рентгенографії пазух та результати функціональних методів дослідження.
В процесі лікування хворих основної групи головний біль у них зникав протягом 2,09 ± 0,04 днів, виділення з порожнини носа припинялися через 4,18 ± 0,06 діб, носове дихання відновлювалося через 4,2 ± 0,22 дні.
У контрольній групі одуження декілька затягувалося: головний біль зменшився або зникав на протязі 2,5 ± 0,07 діб, виділення з порожнини носа припинялися через 4,6 ± 0,11 днів, а носове дихання відновлювалося через 4,45 ± 0,5 днів (р < 0,01).
З приведених даних видно, що позитивні результати лікування у найближчі терміни після операції у хворих основної групи наставали на 2 дні раніше.
Аналіз характеру міграції лейкоцитів на поверхню слизової оболонки у момент операції показав, що у хворих обох груп як із гострим, так і з хронічним фронтитом кількість лейкоцитів була значно збільшена і досягала в основній групі 96,1 ± 5,5 при гострому та 51,5 ± 4,8 у 1 мм3 при хронічному процесі (р < 0,05).
До моменту декануляції ці показники вже відповідали нормальним та складали 5,9 ± 0,7 і 6,9 ± 0,6 (N – 5-6 лейкоцитів). При цьому візуально патологічного вмісту в пазусі не знайдено з 4,2 ± 0,3 дня при гострому та з 5,1 ± 0,3 - при хронічному фронтиті.
У контрольній групі показники були такими: у день операції 109,8 ± 5,9 і 56,0 ± 4,0 лейкоцитів, до моменту вилучення дренажу 15,3 ± 2,8 і 10,7 ± 1,2, хоча патологічний вміст у пазусі не виявлявся на 6,4 ± 0,5 та 8,6 ± 0,2 день відповідно (р < 0,01).
Отже, у контрольній групі, не дивлячись на припинення патологічних виділень з пазухи, ще на протязі 2-4 днів кількість лейкоцитів, виявлених на поверхні слизової оболонки пазухи під час її промивання, залишалася підвищеною.
Клінічне одужання наставало у хворих основної групи на 11,5 день, у контрольній – на 14,5 день.
При цьому слід відмітити, що у 2 хворих контрольної групи (6,5%) медикаментозне лікування у післяопераційному періоді на протязі 5 днів виявилося безуспішним: загальний стан не покращився, локальний головний біль не зник, у пазусі збереглася значна кількість виділень. Ці хворі були оперовані повторно, їм здійснена обмежена трепанація лобної пазухи у нашій модифікації.
Віддалені результати лікування оцінювалися як “одужання”, “покращення” та “без ефекту”.
До перших відносили осіб, які після проведеного лікування не мали скарг, і у них зникли клінічні прояви фронтиту. При цьому на рентгенограмі було видно відновлення пневматизації лобної пазухи, а при діафаноскопії була відсутня асиметрія просвітлювання фронтальних синусів.
Покращенням вважалася відсутність ознак фронтиту, але хворих періодично турбували помірний головний біль, нежить та незначна закладеність носа. При діафаноскопічному дослідженні відмічалося незначне зниження просвітлювання, а на рентгенограмі – прозорості лобної пазухи, іноді у вигляді пристінних тіньових нашарувань різної товщини.
У групу “без ефекту” віднесени хворі, яких, не дивлячись на проведене лікування, продовжували турбувати головний біль, гнійні виділення з порожнини носа та інші скарги, або ж у яких виникало загострення процессу з типовими клінічними проявами фронтиту.
У віддаленому періоді: у хворих основної групи одужання настало в 29 (80,5%), покращення – в 6 (16,7%) та без ефекту – в 1 (2,8%) осіб, у групі контролю – одужання в 17(54,9%), покращення – в 9(29,0%) та без ефекту – в 5(16,1%) (р < 0,05).
Підтвердженням клінічної оцінки отриманих результатів служать дані функціонального стану слизової оболонки порожнини носа. Результати проведених досліджень показали, що середня кількість клітин з рухомими війками у зшкребках слизової оболонки середнього носового ходу в обох групах хворих з одужанням та покращенням відповідала нормальним показникам (60-80%) вже після першого місяця з дня операції та залишалася стабільною у межах від 55,9 ± 7,5% до 75,0 ± 4,3% протягом усього періоду спостереження (від 1 місяця до 3 років). Тоді як активність миготливого епітелію у хворих, віднесених до категорії “без ефекту”, залишалася порушеною (від 51% до 45% в основній групі та від 47,4 ± 3,3% до 42,5 ± 6,3% в контрольній).
Таким чином, розроблений нами метод комплексного лікування хворих на фронтит з використанням обмеженої трепанації лобної пазухи дозволив проводити ендоскопічне обстеження пазухи, застосовувати мікрохірургічні маніпуляції та операції, спрямовані на відновлення прохідності лобно-носового каналу, добитися стійкого позитивного результату у 97,2% хворих. При цьому одужання наставало у 80,5%, стійке покращення – у 16,7%.
Проведеною роботою доведено, що запропонований спосіб хірургічного втручання на лобній пазусі у хворих на фронтит є фізіологічним, тому що при його використанні зберігається анатомія пазухи, відновлюється прохідність природного лобно-носового каналу, що забезпечує аерацію пазухи та нормалізацію його функцій.
ВИСНОВКИ
1.
Розроблений спосіб реабілітації хворих на фронтит з використанням ендоскопічних прийомів операції дозволяє здійснити візуальну оцінку характеру патологічних змін у пазусі і ступінь їх вираженості; визначити наявність порушень прохідності природного лобно-носового каналу; провести мікрохірургічні втручання; у випадках стійкої обструкції співустя здійснити його інтубацію, ліквідувати осередок запалення, відновити фізіологічні процеси у пазусі і функції співустя, а також розширити діапазон його використання.
2.
Запропонований спосіб обмеженої трепанації лобної пазухи показаний хворим на гострий фронтит або загостренням хронічного, який не піддається консервативному лікуванню з використанням трепанопункції; з наявністю початкових проявів орбітальних ускладнень у вигляді ізольованого набряку і гіперемії верхньої повіки; при виявленні у ході операції обмежених поліпозних змін у лобній пазусі; з рецидивом захворювання після раніше проведеного лікування методом трепанопункції.
3.
Методика дослідження лобно-носового каналу, включаює промивання, манометрію та його антеградне зондування (з використанням розроблених нами самомоделюючих зондів), дозволяє встановити ступінь прохідності співустя, їхню зворотність та обрати найбільш оптимальний обсяг втручання.
4.
На підставі проведеного експерименту на тваринах та бактеріологічних досліджень встановлено, що 10% водний розчин мараславіну є опти-мальною концентрацією, яка не викликає стійкого пригнічення рухомої активності миготливого епітелію слизової оболонки та зберігає антибактеріальну дію у відношенні патогенної мікрофлори, яка найбільш часто виявляється при запальних процесах у лобній пазусі.
5.
Проведені клініко-функціональні дослідження показали високу ефективність місцевого застосування 10% водного розчину мараславіну у комплексному лікуванні хворих на фронтит. При цьому встановлено, що його використання дозволило досягти елімінації запалення в оперованій пазусі у хворих основної групи при гострому фронтиті на 2,2 дні, а при хронічному – на 3,5 дні раніше, ніж у хворих, яким у пазуху вводилися антибіотики або діоксидін (контольна група) (р < 0,05).
6.
Застосування розробленого функціональнозберігаючого хірургічного методу в комплексному лікуванні хворих на фронтит дозволило отримати позитивні клініко-функціональні результати у 97,2% пацієнтів (одужання – у 80,5%, стійке покращення – у 16,7%), що порівняно з лікуванням методом трепанопункції – 83,9% (54,9% та 29,0% відповідно).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Для підвищення ефективності трепанопункції у лікуванні хворих на фронтит слід формувати отвір не менше 5 мм у діаметрі, що дозволить проводити візуальну оцінку характеру та причин патології пазухи, забезпечує можливість уточнення функціонального стану співустя та виконувати мікрохірургічні втручання.
2.
При обмежених поліпозних змінах фронтального синусу, наявності поодиноких поліпів, грануляцій, які є причинами непрохідності співустя, необхідно виконувати внутрішньопорожнинні хірургічні втручання. При цьому ставлення до слизової оболонки повинно бути обережним.
3.
Для уточнення оборотності порушення прохідності лобно-носового каналу необхідно проводити його антиградне зондування самомоделюючими зондами, виготовленими з сталевого пружного стрижню (o 0,5 мм, довжиною 125 мм), навколо якого навитий екран з стальної пружної дротини (o 0,2 мм). При цьому екран більш довгий стрижню на 25 мм, а його робочий кінець закінчується каплевидним обтікачем, отриманим методом напайки сріблом.
4.
Промивання безпосередньо лобно-носового каналу слід проводити після анемізації його вустя за допомогою венозного катетера. При цьому вимивається патологічний вміст та відбувається гідродилатація співустя.
5.
Інтубацію ( у випадках стійкої обструкції) лобно-носового сполучення слід проводити еластичною трубкою, зовнішній діаметр якої не перевищує 2-2,5 мм.
6.
Тривалість інтубації каналу та зовнішнього дренування пазухи доцільно визначати індивідуально в залежності від знайдених змін у пазусі, відновлення функцій співустя, зникнення ознак запалення з урахуванням візуального, цитологічного та функціональних методів дослідження.
7.
При проведенні медикаментозної терапії в післяопераційному періоді до отримання результатів бактеріологічного дослідження для введення у пазуху доцільно застосовувати 10% розчин мараславіну у сполуці з оксигенацією.
8.
У процесі обстеження та лікування даної категорії хворих необхідно звертати увагу на стан інших навколоносових пазух, на порушення архітектоніки порожнини носа та своєчасно проводити відповідне лікування та коригуючі хірургічні втручання.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
К методике определения сохранности просвета лобно-носового соустья в момент трепанопункции или пробного вскрытия лобной пазухи//Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье, 1996. C.79-80.
2.
Канюля для дренирования лобной пазухи после трепанопункции//Актуальні проблеми оториноларингології. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої 75-річчю кафедри і клініки оториноларингології Дніпропетровської медичної академії.-Дніпропетровськ, 1-3 жовтня 1997 C.52-53.
3.
К вопросу о послеоперационном лечении больных, подвергшихся трепанопункции лобной пазухи//Актуальні проблеми оториноларингології. Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, присвяченої 75-річчю кафедри і клініки оториноларингології Дніпропетровської медичної академії.-Дніпропетровськ, 1-3 жовтня 1997 C.53-54.
4.
Способ восстановления проходимости естественного лобно-носового соустья//Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запоріжжя, 1997.- Випуск 1 C.274-277.
5.
Ограниченная трепанация лобной пазухи в диагностике и лечении хронического фронтита//Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запоріжжя, 1998.- Випуск 2 C.197-201.
6.
К вопросу о диагностике рецидива фронтита в оперированной пазухе и подходе к лечению повторных заболеваний / Скоробогатый В.А. //Российская ринология.-1997.-№2.- C.31.
7.
Об оптимизации способа трепанопункции лобной пазухи в диагностике и лечении при неосложнённых формах хронического её воспаления//Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження видатного вченого, члена-кореспондента АН України, професора О.С. Коломійченка. - Київ, 30 березня-2 квітня 1998. C. 375-381.
8.
Одномоментная двусторонняя диафаноскопия в диагностике и наблюдении за динамикой воспалительного процесса у больных фронтитом//Российская ринология.-1998.- №2.- C.25.
9.
Патент України на винахід №23659А від 02.06.98. Спосіб відновлення прохідності лобно-носового каналу / (Україна).
10.
Патент України на винахід №24216А від 07.07.98. Пристрій для трепанопункції лобної пазухи та введення дренажу / Скоробогатий В.О. (Україна).
11.
О наружном функционально-щадящем варианте хирургического лечения больных хроническим фронтитом//Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1998.-№5.(додаток)- C.100-101.
12.
Функциональная эндоназальная эндоскопическая хирургия - безальтернативный метод лечения воспалительных заболеваний лобных пазух?//Российская ринология.-1999.-№2.- C.34-37.
13.
Устройство для ограниченной трепанации лобной пазухи и способ её осуществления//Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики.-Запоріжжя,1999.- Випуск 3 C.259-263.
14.
Обоснование возможности местного применения мараславина в комплексном лечении больных фронтитом /Березнюк В.В., Гусакова Л.В. //Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№5.(додаток№2)- C.105-107.
15.
Устройство для пункции лобной пазухи при рецидиве фронтита после ранее перенесенной операции на ней//Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-1999.-№6.- C.65-66.
16.
Мараславин в комплексном лечении хронических дакриоциститов / Неделька А.Ф., Иванов Д.Ф., Неделька В.И., Гусакова Л.В., Глинка В.В., Суздаленко Н.В. //Офтальмологический журнал. – 2000. - №1. – С.60-61.
17. Восстановление функций естественного лобно-носового канала у больных фронтитом / Березнюк В.В. //Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-2000. - №5. - C.55-57.
18. Деклараційний патент на винахід №31753А від 28.10.98. Пристрій для обмеженої трепанації лобної пазухи / (Україна).
Скоробагатий В.В. “Ефективність функціональнозберігаючих хірур-гічних втручань в комплексному лікуванні запальних захворювань лобної пазухи ” – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністью 14.01.19 – оториноларингологія. – Інститут отоларингології ім. проф. О.І. Коломійченка АМН України, Київ, 2001.
Дисертація присвячена проблемі вдосконалення функціонально-зберігаючого принципу хірургічного лікування хворих на фронтит.
Виконана робота грунтується на результатах обстеження і лікування 67 пацієнтів із запальними захворюваннями лобних пазух. З них у 36 осіб був застосований розроблений нами комплексний метод лікування фронтиту з використанням обмеженої трепанації лобної пазухи, при якому відновлюються фізіологічні процеси у лобній пазусі та прохідність лобно-носового каналу, і в 31 пацієнта – аналогічний метод лікування фронтиту, але з використанням трепанопункції лобної пазухи.
З метою діагностики, спостереження за динамікою перебігу запального процесу в оперованій пазусі і ефективності здійснюваної терапії впроваджувалися діафаноскопія, рентгенологічний, мікробіологічний і морфо-функціональний методи дослідження.
В процесі виконання роботи опрацьований і впроваджений функціональнозберігаючий спосіб – обмежена трепанація лобної пазухи, інструментарій для її виконання, а також вивчена – обгрунтована можливість місцевого застосування мараславіну в комплексній терапії хворих на фронтит.
Результати дослідження показали, що запропонований метод комплексного лікування хворих на фронтит включає ендоскопічне обстеження, ендоскопічні мікрохірургічні втручання в ураженій пазусі та порожнині носа, антеградне зондування лобно-носового каналу і дилатацію силіконовою трубкою при його обструкції за рахунок інфільтративного та рубцьового процесу, а також використання для місцевої дії 10% розчину мараславіну при зовнішньому дренуванні пазухи. Це дозволило досягти позитивного результату лікування у 97,2% хворих на гострий та хронічний ексудативний фронтит, при початкових стадіях хронічного гіперпластичного та поліпозного фронтиту. При цьому одужання – у 80,5%, стійке покращення – у 16,7%
Ключові слова: фронтит, лобно-носовий канал, трепанопункція.
Скоробогатый В.В. “Эффективность функциональносохраняющих хирургических вмешательств в комплексном лечении воспалительных заболеваний лобной пазухи”. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – оториноларингология. – Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко АМН Украины, Киев, 2001.
Диссертация посвящена проблеме совершенствования лечения больных фронтитом.
Выполненная работа основана на результатах обследования и лечения 67 пациентов с воспалительными заболеваниями лобных пазух. Из них у 36 человек был применен разработанный нами комлексный метод лечения фронтита с использованием ограниченной трепанации лобной пазухи, при котором восстановливаются физиологические процессы в лобной пазухе и проходимость лобно-носового канала, и у 31 пациента – аналогичный метод лечения фронтита, но с использованием трепанопункции лобной пазухи.
С целью диагностики, наблюдения за динамикой течения воспалительного процесса в оперированной пазухе и эффективностью проводимой терапии применялись диафаноскопия, рентгенологическое, микробиологическое и морфо-функциональные методы исследования.
В процессе проведения исследований разработан и внедрен функциональносохраняющий способ – ограниченная трепанация лобной пазухи, инструментарий для её выполнения, а также изучена и обоснована возможность местного применения мараславина в комплексной терапии больных фронтитом.
Результаты исследования показали, что предложенный метод комплексного лечения больных фронтитом включает эндоскопическое обследование пазухи, эндоскопические микрохирургические вмешательства в пораженной пазухе и полости носа, антеградное зондирование лобно-носового канала и дилатацию силиконовой трубкой при его обструкции за счет инфильтративного и рубцового процесса, а также использование для местного воздействия 10% раствора мараславина, при наружном дренировании пазухи. Это позволило добиться положительного результата лечения у 97,2% больным острым, хроническим экссудативным фронтитом, при начальных стадиях хронического гиперпластического и полипозного фронтита. При этом выздоровление наступило у 80,5% и стойкое улучшение – у 16,7% пациентов.
Ключевые слова: фронтит, лобно-носовой канал, трепанопункция.
Skorobogaty V. V. : “ The efficiacy of the functinal-preservation surgical interventions in the complex treatment inflamatory diseases of the frontitis ”- Manuscript.
The dissertation is presented on competition of scientific degree of candidate of science (medicine) in specialisty 14.01.19 – otorhinolaryngology – Kolomiychenko institute of Otolaryngology, Kiev 2001.
The dissertation is devoted to the problem of developement the functional-preservation methods of surgical treatment patients with frontitis.
This work is based on the results of investigation and treatment of 67 patients with inflammatory ilness of the frontal sinuses. 36 patients were treated by our surgical method destined to rehabilitation of physiological processes in frontal sinuses and functions of natural ostium and 31 patients with bone punction of frontal sinusses.
For diagnostical aim, observation of developing inflammatory processes in operated sinus and control the efficacy of therapy we used diafanoscopy, x-rays, microbiological and morphofunctional methods of investigation.
During our investigations was elaborated and used functional-preservation method of external dissection of frontal sinusses and refind and grounted the possibility of local using of “ Maraslavin ” in complex therapy patients with frontitis.
Our results show that recommended method of rehabilitation patients with frontitis, the sanation in flanmatory center by using endoscopy surgical technique in ill sinus and on the endonasal structures saving mucous, antegrade sounding natural ostium and its incubation during seable occlusion and local using of 10% solutio of “Maraslavin’’ is physicological and permits getting positive results in 97,2% of observing patients with acute, chronical exudative frontitis and begining stage chronical hyperplastic and polyposis frontitis. The recovery became in 80,5% and firm improvement in 16,7% patients.
Key words: frontitis, canalis frontonasalis, trepanopuncture.
