МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

САЛІЙ ЗОЯ ВАСИЛІВНА

УДК 616.831-005.1-085.246.2:546.26

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЕНТЕРОСОРБЦІЇ І ІМУНОКОРЕКЦІЇ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ У ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Горбачевського

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент

Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільська державна

медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,

кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра швидкої та невідкладної допомоги, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб (м.Київ)

Захист відбудеться “_21__”_лютого 2001 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9, ауд. № 3.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “_18_”_січня_2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Гострі порушення мозкового кровообігу належать до актуа-льних і приорітетних проблем клінічної ангіоневрології. Це обумовлено їх поширеністю, високою летальністю та інвалідизацією хворих з даною патологією. В Україні щороку реєструється близько 130 тисяч випадків церебрального інсульту, а рівень смертності в 2,5 рази перевищує відповідні показники західноєвропейських країн і має тенденцію до подальшого зростання (Возіанов О.Ф.,1996). У структурі церебральних дисгемій провідне місце посідає ішемічний інсульт (Волошин П.В., Тайцлін В.Й., 1991; Shulte B, 1990). Це обгрунтовує значимість теми як в медичному, так і в соціально-економічному аспектах та зумовлює необхідність розробки і впровадження нових підходів до лікування гострого періоду ішемічного інсульту (Віничук С.М., 1999; Зозуля І.С., 2000).

Актуальність теми. За останні роки отримані результати поглибленого вивчення патогенезу, патофізіологічних та біохімічних механізмів ішемічного пошкодження нейронів (Руденко А.Ю., 1995; Зозуля І.С., Поліщук М.Є., 1996, Віничук С.М., 1999). Завдяки сучасним досягненням фундаментальної біохімії стало відомо, що життєдіяльність мозкової тканини в ішемізованій зоні визначається порушенням метаболізму, яке має перевагу над гемодинамічними розладами ( Горбачева Ф.Е, 1995; Григорова И.А., 1997; Pulsinelli W., 1992; Barnet Y.J., 1992).

ВООЗ у 1991 році розроблена цілеспрямована комплексна система нейрореабілітації хворих (Bamfort J., 1991). В ній поряд з ранньою адекватною діагностикою, ефективними ургентними заходами важливе місце посідає раціональне лікування вторинних порушень з одночасною профілактикою ускладнень. Розвиток останніх, зазвичай, уповільнює відновлення неврологічного дефіциту (Мартинов Ю.С., Кевдина О.Н., 1998).

Рівень резистентності організму, в значній мірі, обумовлює важкість перебігу захворювання, проте роль такої ланки неспецифічного захисту як природні кілери (великі грануловмісні лімфоцити крові) при церебральних дисгеміях висвітлена недостатньо (Али Мохамед, 1987; Бакунц Г.О., 1989; Чекнев С.Б., 1989).

В рамках уявлень про молекулярні механізми неспецифічної реакції організму на захворювання як екстремальний фактор, сформувалася концепція, згідно якої посилення вільнорадикального окислення ліпідів, дестабілізація імунних систем, виникнення синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) веде до поглиблення і прогресування специфічних патогенетичних процесів. Роль СЕІ при ішемічному інсульті вивчена недостатньо ( Пирадов М.А., Габриэлян Н.И., 1990), не проводилися також спроби корекції ендотоксемії в гострому періоді інсульту. Це відкриває перспективи для поглибленого дослідження нових ланок розвитку захворювання та розширення лікувальних програм.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Фармакологічна корекція центральної і периферійної гемодинаміки, реологічних властивостей крові в комплексному лікуванні ішемічного та геморагічного інсультів та особливості пошкодження мозку при токсичній дії адреналіну в експерименті” 2К-98, № державної реєстрації 0196 V 02381.

Мета дослідження: обгрунтуванння патогенетичної доцільності імунокорекції в поєднанні з ентеросорбцією в комплексному лікуванні хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.

Задачі дослідження:

1. Дати кількісну та субмікроскопічну характеристику великих грануловмісних лімфоцитів (ВГЛ) крові - природних кілерів в гострому періоді ішемічного інсульту.

2. Вивчити показники синдрому ендогенної інтоксикації в гострому періоді ішемічного інсульту, їх вплив на вміст та морфологію ВГЛ крові, динаміку неврологічного дефіциту та частоту ускладнень.

3. Дослідити вплив ретинолу ацетату на кількість та ультраструктуру ВГЛ у хворих на ішемічний інсульт.

4. Простежити вплив ентеросорбції на частоту ускладнень в гострому періоді ішемічного інсульту, динаміку неврологічного дефіциту.

5.

Об’єкт дослідження: хворі на ішемічний інсульт.

Предмет дослідження: великі грануловмісні лімфоцити, синдром ендогенної інтоксикації.

Методи дослідження: дослідження неврологічного статусу з оцінкою важкості неврологічного дефіциту за оригінальною шкалою; загальноклінічні, біохімічні та інструментальні методи; електронна мікроскопія клітин крові; парамеційний тест; спектрофотометричне визначення концентрації середньомолекулярних пептидів(СМП) в сироватці крові; обчислення показників ендотоксикозу (лейкоцитарного індексу інтоксикації, лімфоцитарного індексу, індексу зсуву лейкоцитів крові) за лейкоцитарною формулою; визначення індексу антитоксичної резистентності лейкоцитів, аналітико-статистичний з використанням комп’ютерної програми “Statistic”.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше було досліджено динаміку кількісних та ультраструктурних змін ВГЛ у хворих на ішемічний інсульт за умови традиційної терапії, встановлено, що гострий період захворювання супроводжується пригніченням функціональної активності ВГЛ, що є свідченням зниження опірності організму.

Подано комплексну оцінку синдрому ендогенної інтоксикації в хворих у залежності від важкості неврологічного дефіциту та наявності супутньої патології.

Обгрунтовано доцільність застосування ентеросорбентів в поєднанні з традиційною судинною терапією хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена методика комплексної оцінки ендотоксемії та ендотоксикозу у хворих на ішемічний інсульт; розроблена методика застосування ентеросорбенту “Карбовіт” в комплексному лікуванні хворих на ішемічний інсульт; доведена можливість зниження частоти ускладнень запальної природи та загострень супутньої патології в гострому періоді ішемічного інсульту при поєднанні базисної терапії з імунокоректорами та ентеросорбентами.

Викладені в роботі принципи лікування хворих у гострому періоді ішемічного інсульту застосовуються: в неврологічних відділеннях Тернопільської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Гусятинській ЦРЛ Тернопільської області, Дубенської ЦРЛ Рівненської області, міській лікарні м. Житомира, що підтверджено відповідними актами впроваджень.

Особистий внесок здобувача. Автором осбисто проведена розробка основних теоретичних і практичних положень дослідження. Самостійно здійснено підбір та обстеження хворих на ішемічний інсульт та дисциркуляційну енцефалопатію І і ІІ стадій, забір матеріалу для дослідження, дослідження мазків периферійної крові, підготовку матеріалу для проведення електронної мікроскопії клітин крові, виконано 25 % досліджень з визначення рівня ендотоксемії. Статистично опрацьовано дані, інтерпретовано отримані результати, сформульовано основні положення, висновки та розроблено практичні рекомендації. На основі встановленої позитивної динаміки клінічних та параклінічних показників автором обгрунтована доцільність включення до комплексної терапії хворих на ішемічний інсульт ентеросорбції та імунокорекції.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на І Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (18-22 травня 1997р., Тернопіль, Україна), XLI (Тернопіль, 1998) та XLII (Тернопіль, 1999) підсумкових наукових конференціях, засіданнях Тернопільського обласного товариства невропатологів (1998 р., 1999 р.), науково-практичній конференції (м. Яремча, 2000 р.) Апробація дисертації проведена на міжкафедральному засіданні спільно з науковою комісією Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського 10 грудня 1999 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць (з яких 7 - самостійні): 4 статті - у наукових журналах, 4 статті - у збірниках наукових праць та 1 - в тезах з’їзду.

Структура і об’єм дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою, викладена на 177 сторінках комп’ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Ілюстрації і таблиці займають 20 сторінок ( 15 таблиць і 18 ілюстрацій, з них 7 - фотографії електронної мікроскопії клітин крові). Список використаних джерел складає 310 робіт (185 - кирилицею та 125 - латиницею).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи обстеження. В основі дисертаційного дослідження лежать дані клінічного обстеження 133 хворих, які знаходилися на лікуванні в клініці нервових хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського: 115 хворих в гострому періоді ішемічного інсульту та 18 хворих на дисциркуляційну енцефалопатію І і ІІ стадій (контрольна група). За норму вважали дані, отримані при обстежені 20 здорових осіб. Середній вік хворих на ішемічний інсульт - (61,11,7) років. Серед обстежених жінок було - 33 (28,7 %), чоловіків - 82 (71,3 %). У 48 % хворих інсульт спричинила катастрофа в басейні лівої середньої мозкової артерії, в 33 % - у басейні правої середньої мозкової, у 14 % - в басейні хребетних артерій, у 5 % - в басейні лівої передньої мозкової артерії. У 75 % випадків діагноз підтверджено даними аксіальної комп’ютерної томографії.

Етіологічними факторами ішемічного інсульту були: церебральний атеросклероз з симптоматичною артеріальною гіпертензією (у 35,6 % хворих), гіпертонічна хвороба (26,9 %), церебральний атеросклероз без гіпертензії (25,4 %), кардіогенні емболії (12,1 %). У 37,8 % пацієнтів, за даними клініко-лабораторних тестів та заключень лікарів-консультантів, встановлено супутню патологію нирок, печінки чи підшлункової залози.

Неврологічний дефіцит оцінювали в балах за оригінальною шкалою Е.І.Гусєва та В.І.Скворцової (1991), згідно якої з важким неврологічним дефіцитом госпіталізовано 13 % пацієнтів, з неврологічним дефіцитом середньої важкості - 68,7 %, помірним -18,3 %.

Клінічне спостереження за хворими проводилося у динаміці і включало ретельне вивчення скарг, анамнестичних даних, загальноклінічного та неврологічного обстеження.

Хворих основної групи було розділено на чотири підгрупи в залежності від запропонованої терапії. Першу підгрупу склали 35 хворих у гострому періоді ішемічного інсульту, яким проводилася загальноприйнята судинна і метаболічна терапія, другу підгрупу - 20 хворих, яким додатково призначали ретинолу ацетат 0,6 г/добу ( 1 драже 0,2 г (33000 МО) тричі на добу) протягом двох тижнів. Тридцяти хворим, які склали третю групу, базисну терапію поєднали з сорбентом “Карбовіт” в добовій дозі 30 г протягом восьми - дев’яти днів. “Карбовіт” (реєстраційний № 06 190493) належить до групи полівалентних вуглецевих сорбентів, хімічно чистий, має високу поглинаючу здатність, пролонговану дію. До четвертої підгрупи ввійшли тридцять хворих, яким поряд з базисною терапією призначали ретинолу ацетат і сорбент “Карбовіт” в попередніх дозах.

Кількість ВГЛ підраховували в мазках периферійної крові за методикою Кіндзельського Л.П. (1985). Функціональну активність останніх оцінювали на основі електронно-мікроскопічного дослідження (Chan W.C., 1984, Butenko A.K., 1990).

Синдром ендогенної інтоксикації вивчали як два взаємопов’язані процеси: ендотоксикоз та ендотоксемію (Андрейчин М.А. та співавт., 1998). Про ступінь вираженості ендотоксемії судили за парамеційним тестом (ПТ) (Кравченко Н.Т., 1988) та вмістом СМП254 та СМП280 (Габриэлян Н.И., 1984). Для оцінки ендотоксикозу використовували формалізовані інтегративні показники: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), індекс лімфоцитарний (Ілі), індекс зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК) (Андрейчин М.А. та співавт., 1998) та індекс антитоксичної резистентності лейкоцитів (Бех М.Д., 1996).

Дослідження проводили в динаміці гострого періоду ішемічного інсульту, цифрові дані підлягали варіаційно - статистичній обробці з використанням комп’ютерної програми “Statistic”.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Кількісна та субмікроскопічна характеристика ВГЛ та СЕІ в хворих у гострому періоді ішемічного інсульту. Дослідження мазків периферійної крові в першу добу захворювання показало, що вміст лімфоцитів у хворих на ішемічний інсульт був достовірно (р0,001) нижчим, як у відносних ((20,21,0) % , проти (27,10,39) % в нормі), так і в абсолютних числах ((1,370,08)*109 л-1, проти (1,780,104)*109 л-1 в нормі). Виявлено зниження концентрації ВГЛ, як серед лейкоцитів, так і лімфоцитів ((7,840,43) % та (0,1130,010) *109 л-1) , що на 30,5 % менше в порівнянні з даними у групі хворих на дисциркуляційну енцефалопатію І - ІІ стадій (контрольна група) (р0,001) та на 36,9 % проти норми (р0,001).

Контроль за даними показниками в процесі традиційної терапії (серцеві, реологічні, судинні препарати, ноотропи) показав, що у 75 % хворих протягом перших двох тижнів утримувалася лімфоцитопенія, причому, середній показник на чотирнадцяту добу знизився до (18,730,77) % та (1,320,07)*109 л-1, що на 26,2 % менше за відповідне значення в контрольній групі (р 0,01). Це є свідченням наростання лімфоцитопенії в подальшому розвитку захворювання.

Найнижчі показники вмісту ВГЛ в периферійній крові зафіксовані наприкінці першого тижня від дебюту захворювання (6,800,44) % (серед лімфоцитів) та (0,0960,007)*109 л-1 - в абсолютних числах, що на 44 % нижче відповідного показника у здорових осіб. На чотирнадцяту добу кількість ВГЛ в периферійній крові збільшилась на 16,47 % в порівнянні з другим дослідженням (сьома - восьма доба) (р 0,1), проте не досягнула свого рівня в дебюті захворювання.

В мазках периферійної крові хворих на ішемічний інсульт поряд із зменшенням кількості ВГЛ встановлено зміни їх морфології. Виявлено морфологічні ознаки пригнічення функціональної активності клітин: в цитоплазмі близько 78,6 % клітин виявляли, як правило, одну або дві невеликі азурофільні гранули, іноді велику кількість дрібних, пилевидних зерен. При дослідженні мазків в динаміці захворювання частіше зустрічалися дегенеративні форми лімфоцитів з розкиданими по всій цитоплазмі вакуолями.

Зниження функціональної активності ВГЛ підтвердили проведені субмікроскопічні дослідження. Частіше зустрічалися клітини з набряклою і значно вакуолізованою цитоплазмою, в якій знаходилися одна - дві дрібні гетерогенні гранули неодинакової електронної щільності (осміофільні гранули - маркер високої активності клітин). Зате зросла концентрація ВГЛ, які містили паралельно-трубчасті структури (маркери низької активності клітин).

Це дозволило зробити висновок, що гострий період ішемічного інсульту супроводжується лімфоцитопенією, зниженням кількості і функціональної активності ВГЛ крові.

За даними Bender B.S. (1988) розвиток токсемії призводить до пригнічення функціональної активності природних кілерів (ВГЛ). Аналіз даних досліджень послужив поштовхом для вивчення та оцінки вираженості СЕІ в гострому періоді ішемічного інсульту, його впливу на перебіг клінічної картини захворювання, розвиток ускладнень, встановлення зв’язку між ступенем ендотоксемії та кількістю і функціональною активністю ВГЛ крові.

В першу добу захворювання токсичність сироватки крові (за парамеційним тестом) у хворих на ішемічний інсульт була вираженою і становила (7,71 0,27) с, що нижче в 1,94 рази проти контрольної групи (р 0,001) та в 2,23 рази - за норму (р0,001). Аналогічні закономірності виявлені при дослідженні концентрації СМП254 в плазмі крові, достовірне (р0,001) зростання якої уже в дебюті захворювання підтверджує ранній розвиток ендотоксемії при церебральних ішеміях. Встановлено незначне, 12,1 % від норми (р0,01), підвищення рівня СМП254 в плазмі крові хворих на дисциркуляційну енцефалопатію І і ІІ стадій. У хворих на інсульт різниця була більш значною: на 50,2 % в порівнянні з нормою (р0,001) та на 33,9 % - проти відповідного значення в контрольній групі (р0,001). Зростання концентрації СМП280 було менш вираженим - 31,6 % проти норми та 27,5 % вище контролю (р0,001).

Встановлено від’ємний кореляційний зв’язок між тривалістю життя парамецій та рівнем СМП254 (r=-0,63), що дозволило розцінювати останні як один із важливих компонентів ендотоксемії. Найвищу концентрацію СМП в плазмі крові зафіксовано на третю - четверту доби захворювання: СМП254 - (0,3050,007) ум. од. та СМП280 - (0,3780,010) ум. од., р0,001.

Враховуючи, що порушення функції печінки, нирок, підшлункової залози відіграють важливу роль в нагромадженні СМП, хворі з даною патологією, згідно даних клініко-лабораторних тестів та заключень лікарів-консультантів, були виділені в окрему групу. Результати дослідження довели, що в таких пацієнтів ішемічний інсульт супроводжується більш високим рівнем ендотоксемії, а застосування базисної терапії не сприяє зменшенню її вираженості в гострому періоді захворювання.

Високий рівень токсичності сироватки крові та зростання концентрації СМП пошкоджуючи впливають на органи і системи, зумовлюючи формування ендотоксикозу (Бех М.Д., 1996). В першу чергу ця дія позначається на клітинах крові, що підтвердили дані, отримані при обчисленні формалізованих інтегративних показників та тест на стійкість лейкоцитів до дії токсинів.

У хворих на ішемічний інсульт ЛІІ перевищував показники норми в 2,6 рази ((2,740,20) проти (1,080,14) - в нормі, р0,001), ІЗЛК - в 1,5 рази ((3,300,10) проти (2,160,09) відповідно, р0,001). Ілі, значення якого, в значній мірі, обумовлене відсотком лімфоцитів в лейкоцитарній формулі, був зниженим у хворих на ішемічний інсульт на 33,5 % в порівнянні з нормою та на 31 % проти відповідного показника в контрольній групі (р 0,001).

Значення індексу антитоксичної резистентності лейкоцитів в перші три доби відповідало середньому рівню стійкості клітин до дії токсинів ((0,0760,003) - перша доба; (0,0700,002) - третя доба, р0,1). Результати, отримані на десяту добу, відповідали низькому рівню стійкості клітин крові (0,0680,001), р0,05.

Зафіксовано зворотню кореляційну залежність між рівнем СМП254 та індексом антитоксичної резистентності лейкоцитів (R = -0,54).

Встановлено кореляційний зв’язок між глибиною неврологічного дефіциту і: ЛІІ (R = -0,52), токсичністю сироватки крові (R = -0,53), рівнем СМП (R = -0,6), що узгоджується з висновками дослідження (Пірадов М.С. та співавт., 1990) про зворотню залежність між рівнем СМП в плазмі та вираженістю загальномозкової і вогнищевої симптоматики у хворих на церебральні інсульти.

Проаналізувавши СЕІ у хворих з різним ступенем вираженості неврологічної симптоматики, встановили таке: найвищий рівень ендотоксикозу та ендотоксемії зафіксований у групі з важким неврологічним дефіцитом, симптоматика середньої важкості супроводжувалася нижчими значеннями СЕІ. У хворих з помірним неврологічним дефіцитом незначно зростали показники ендотоксемії (парамеційний тест (10,10,6) с; СМП254 - (0,2640,005) ум. од.; СМП280 -(0,3670,009) ум. од., р0,001), проте даних за формування ендотоксикозу встановлено не було.

Для гострого періоду ішемічного інсульту характерне формування СЕІ та зниження кількості і пригнічення функціональної активності ВГЛ периферійної крові. Останнє спонукало нас до корекції даних процесів шляхом призначення пацієнтам поєднаної терапії.

Вплив поєднаної терапії ішемічного інсульту на основні показники СЕІ та неспецифічної резистентності організму, перебіг захворювання. Двадцяти хворим додатково до традиційної терапії призначали ретинолу ацетат (33000 МО тричі на добу), 30 хворим - сорбент “Карбовіт” (10 г тричі на добу), 30 хворим - поєднання ретинолу ацетату і “Карбовіту” ( в попередніх дозах).

Проведена терапія сприяла зростанню кількості лімфоцитів та ВГЛ у всіх групах хворих (табл.1).

Таблиця 1

Вплив поєднаної терапії на показники периферійної крові в хворих у гострому періоді ішемічного інсульту (ІІ), (Mm)

Показник

периферійної крові | Здорові особи,

n=18 | Традиційна

терапія ІІ,

n= 35 | Традиційна

терапія ІІ +

ретинолу ацетат (РА) ,

n = 20 | Традиційна

терапія ІІ +“

Карбовіт” ,

n = 30 | Традиційна

терапія ІІ + РА

+ “Карбовіт”,

n = 30

Концентрація

лімфоцитів, % | 27,1 0,3 | 18,7 0,7* | 26,6 1,0

р 0,01 | 25,6 1,0

р 0,01 | 25,4 0,7

р 0,01

Концентрація

лімфоцитів,

*109 л-1 | 1,78 0,11 | 1,32 0,07* | 1,81 0,10

р0,001 | 1,62 0,07

р 0,01 | 1,80 0,05

р 0,001

Концентрація ВГЛ, % (серед лейкоцитів) | 2,60 0,12 | 1,58 0,09* | 2,21 0,15

р 0,01 | 2,33 0,13

р 0,001 | 2,33 0,11

р 0,01

Концентрація ВГЛ, % (серед

лімфоцитів) | 10,34 0,21 | 7,92 0,34* | 8,21 0,49 |

9,15 0,45

р 0,05 | 9,09 0,36

р 0,05

Концентрація ВГЛ, * 109 л -1 | 0,172 0,012 | 0,108 0,007 * |

0,149 0,012

р 0,01 | 0,146 0,008

р 0,01 | 0,164 0,008

р 0,01

Примітка:* - вірогідні показники стосовно значень норми;

р - достовірність різниці між відповідною групою та

групою, що отримувала традиційну терапію

Вищі показники зафіксовано за умови поєднання ретинолу ацетату і ентеросорбента з базисною терапією. На 14-у добу лише у 20 % хворих цієї групи утримувалася лімфоцитопенія, тоді як при традиційному лікуванні - у 80 %, поєднанні останнього з ретинолом ацетатом - у 60 %, з ентеросорбентом - у 43 %. Вищими були і значення вмісту ВГЛ в периферійній крові - у 43 % хворих цієї групи вони досягли показників норми.

Під впливом поєднаної терапії значно покращилася ультраструктура ВГЛ. Електронно-мікроскопічне дослідження, проведене у всіх групах хворих, засвідчило зростання їх функціональної активності: такі клітини зберігали округлу форму з численими мікровілями. За кращого збереження цитолеми і мембранних компонентів органел різко зменшилася вакуолізація та зросла чисельність рибосом і полісом. Найбільш характерною ознакою нормалізації структури і функції ВГЛ була наявність в цитоплазмі електронно-щільних, обмежених мембраною гранул, кількість яких, в більшості клітин, зросла до п’яти - шести. Рідше зустрічалися клітини з численними вакуолями та паралельно-трубчастими структурами. Особливість будови останніх полягала в наявності у них електронно-щільного матриксу.

Щодо СЕІ (табл. 2), то при поєднанні ретинолу ацетату з традиційною терапією ішемічного інсульту показники ендотоксемії.

Таблиця 2

Вплив поєднаної терапії на показники ендотоксемії у хворих в гострому періоді ішемічного інсульту (ІІ), (Mm)

Показник ендотоксемії |

Здорові особи,

n=20 | Традиційна

терапія ІІ,

n= 35 | Традиційна

терапія ІІ+

ретинолу ацетат (РА),

n = 20 | Традиційна терапія ІІ+“

Карбовіт”,

n = 30 | Традиційна

терапія ІІ+ РА

+“Карбовіт”,

n = 30

Парамецій-ний тест, с | 17,20,4 | 8,490,27* | 9,570,46

р 0,01 | 11,150,33

р 0,001 | 11,210,38

р 0,001

СМП 254,

ум. од. | 0,1970,005 | 0,2850,006* | 0,2780,006 | 0,2410,003

р 0,001 | 0,2400,005

р 0,001

СМП 280,

ум.од. | 0,2780,007 | 0,3540,008* | 0,3380,008 | 0,3280,004

р 0,01 | 0,3090,006

р 0,001

Примітка: * - вірогідні показники стосовно норми;

р - достовірність різниці між відповідною групою та

групою, що отримувала традиційну терапію

не зазнавали суттєвої динаміки, хоча було зафіксовано достовірне (р0,05) підвищення стійкості клітин крові до дії токсинів: (0,0760,004), проти (0,0680,001) - за умови традиційної терапії.У двох наступних групах уже на третю добу виявили тенденцію до зменшення вираженості токсемії (як за даними парамеційного тесту, так і за вмістом СМП в плазмі). Більш суттєво знижувалася концентрація СМП280, що можна розцінювати як наслідок швидшого відновлення функції детоксикаційних систем при підвищеній активності процесів білкового катаболізму.

Позитивний вплив на клітини крові підтверджено динамікою показників ендотоксикозу. За умови включення ентеросорбції до терапії інсульту наприкінці першого тижня значення ЛІІ, ІЗЛК достовірно відрізнялися від аналогічних у групі хворих, що отримували традиційну терапію: ЛІІ - (1,550,17), проти (2,350,24), р0,01; ІЗЛК - (2,80,2), проти (3,40,1), р0,01. По завершенні поєднаної терапії їх значення наблизилися до аналогічних у здорових осіб.

Вживання сорбенту “Карбовіт” в поєднанні з традиційною судинною терапією мало позитивний клінічний ефект: покращувалося самопочуття хворих, зменшувалася кількість скарг астенічного характеру, покращувалася робота шлунково-кишкового тракту. Позитивною була динаміка деяких біохімічних показників крові - нормалізувався рівень білірубіну, сечовини, холестерину.

Лише у однієї хворої (1,5 % від загальної кількості пацієнтів, які отримували ентеросорбцію) спостерігали появу нудоти при вживанні сорбенту “Карбовіт”, що стало причиною його відміни.

За умови традиційної терапії, наприкінці першого-початку другого тижня у

23 % хворих виникли ускладнення (пневмонія, гострий пієлонефрит), а також загострилася супутня патологія (хронічний пієлонефрит, хронічний холецистопанкреатит, хронічний бронхіт) . Це співпадало в часі із зниженням кількості лімфоцитів і ВГЛ у периферійній крові з одного боку та наростанням ендотоксемії - з другого. Причому, у хворих із супутньою хронічною патологією нирок, печінки, підшлункової залози ускладнення у вигляді пневмонії, бронхіту, загострення хронічного пієлонефриту, хронічного холециститу спостерігалися втричі частіше (36,3 % проти 13,3 % - при її відсутності). Так, за умови важкого неврологічного дефіциту та супутньої патології ускладнення виникали в усіх без винятку пацієнтів. Неврологічний дефіцит середнього ступеня супроводжувався соматичними ускладненнями у 18,3 % хворих.

Підвищення опірності організму, виражений детоксикаційний ефект запропонованої терапії сприяли зменшенню відсотка ускладнень запальної природи та загострень супутньої патології у хворих усіх груп. При поєднанні традиційної терапії з ретинолу ацетатом їх діагностовано у 15 % пацієнтів; з ентеросорбентом - у 6,6 %; за умови поєднання судинної терапії з ретинолу ацетатом та ентеросорбентом - у 6,1 %.

Згідно даних Мартынова Ю.С., Кевдина О.Н. (1998) виникнення пізніх ускладнення суттєво уповільнює регрес неврологічної симптоматики, що підтверджено результатами проведеного дослідження.

При поступленні у групі хворих, які отримували традиційну терапію, неврологічний дефіцит було оцінено за шкалою Е.І.Гусєва та В.І.Скворцової (1991) в (39,80,5) бала, при виписуванні з стаціонару - (41,90,4) бали (ступінь регресу - 2,1 бала, р0,001). На момент завершення лікування не встановлено достовірної різниці (р0,1) між вираженістю неврологічної симптоматики у хворих, яким призначали базисну судинну терапію та тими, що поєднували її з ретинолу ацетатом (ступінь регресу - 2,3 бали). У пацієнтів, які в комплексному лікуванні ішемічного інсульту вживали ентеросорбент “Карбовіт”, відновлення втрачених функцій було помітнішим - 3,2 бала (р0,05): при поступленні - (40,40,5) бали, по завершенні лікування - (43,60,4) бали, р0,001. Такі ж результати отримали у групі хворих на ішемічний інсульт, які поєднували традиційну терапію з ретинолу ацетатом та ентеросорбцією: при поступленні -(39,70,5) бали, при виписуванні - (43,10,3) бали, (р0,001), відновлення - 3,4 бали.

Таким чином, призначення ентеросорбції та ретинолу ацетату (як імуномодулятора) в комплексі з базисною терапією ішемічного інсульту є патогенетично обгрунтованим. Підвищення неспецифічної резистентності організму (за рахунок основної її клітинної ланки -ВГЛ (природних кілерів)) та зменшення проявів СЕІ дозволило досягти кращого клінічного ефекту. Зниження відсотка ускладнень запальної природи та загострень супутньої патології в гострому періоді ішемічного інсульту сприяло швидшому відновленню втрачених функцій. Метод ентеросорбції простий та доступний для широкого використання в комплексному лікуванні хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в клініко-патогенетичному обгрунтуванні застосування ентеросорбції та імунокорекції в комплексному лікуванні хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.

2. Гострий період ішемічного інсульту супроводжується зниженням кількості та пригніченням функціональної активності великих грануловмісних лімфоцитів - основного клітинного компонента неспецифічної резистентності організму.

3. В гострому періоді ішемічного інсульту розвивається синдром ендогенної інтоксикації. У хворих з важким та середньої важкості неврологічним дефіцитом його формування обумовлене явищами ендотоксемії і ендотоксикозу, у хворих з помірним неврологічним дефіцитом - лише ендотоксемією. Існує зворотній корелятивний зв’язок між вираженістю синдрому ендогенної інтоксикації та кількістю лімфоцитів і великих грануловмісних лімфоцитів в периферійній крові.

4. Пригнічення клітинної ланки неспецифічної резистентності організму в поєднанні з синдромом ендогенної інтоксикації призводить до виникнення ускладненнь в гострому періоді ішемічного інсульту.

5. Базисна терапія ішемічного інсульту не сприяє нормалізації метаболічного дисбалансу та кількості й функціональної активності великих грануловмісних лімфоцитів.

6. Застосування ентеросорбції та ретинолу ацетату в комплексному лікуванні гострого періоду ішемічного інсульту супроводжується зростанням кількості та підвищенням функціональної активності великих грануловмісних лімфоцитів, вираженим детоксикаційним ефектом, зменшенням відсотка ускладнень запальної природи та загострень супутньої патології, сприяє швидшому регресу неврологічного дефіциту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні хворих на ішемічний інсульт слід враховувати, що гострий період захворювання супроводжується пригніченням клітинної ланки неспецифічної резистентності організму та формуванням СЕІ, що сприяє розвитку пізніх ускладненнь запальної природи та загострень супутньої патології.

2. У комплексному лікуванні хворих на ішемічний інсульт доцільно поєднувати традиційну судинну терапію з ентеросорбентом “Карбовіт” 10 г тричі на добу (за півтори-дві години після вживання їжі чи медикаментів, 9-10 діб) та імуномодулятором (ретинолу ацетат 0,2 г (33000 МО) тричі на добу протягом двох тижнів). Особливо, за умови важкого та середньої важкості неврологічного дефіциту у хворих із супутньою патологією нирок, печінки чи підшлункової залози.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Салій З. В. Кількісна та субмікроскопічна характеристика природних кілерів у хворих з ішемічними інсультами // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - № 9. - С. 102-104.

2. Салій З.В. Ендогенна інтоксикація при гострих порушеннях мозкового кровообігу // Вісник наукових досліджень. - 1998. - № 5-6. - С. 62 - 63.

3. Салій З.В. Сорбент “Карбовіт” в комплексному лікуванні хворих з ішемічним інсультом // Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 1. - С. 66 - 67.

4. Салій З.В. Ретинолу ацетат в комплексному лікуванні хворих з ішемічним інсультом // Вісник наукових досліджень. - 1999. - № 3. - С. 65 - 67.

5. Салій З. В. Великі грануловмісні лімфоцити крові - основний компонент природного імунітету (огляд) // Матеріали XL підсумкової наукової конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль. - 1997. - вип 2. - С. 192-194.

6. Салій З. В. Субмікроскопічна характеристика природних кілерів у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу // 1-й Міжнародний Конгрес студентів і молодих вчених (18 - 22 травня 1997 р): Тези доповідей. - Тернопіль: “Укрмедкнига”. - 1997. - С. 303.

7. Салій З.В. Оцінка вираженості ендотоксикозу у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу // Матеріали XLI підсумкової наукової конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль: “Укрмедкнига”. - 1998. - вип 3. - С.175 - 178.

8. Іщенко М.М., Салій З.В. Вплив ентеросорбції на кількість та ультраструктуру великих грануловмісних лімфоцитів крові у хворих з ішемічним інсультом // Матеріали XLII підсумкової наукової конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль: “Укрмедкнига”. - 1999. - вип 4. - С. 83-86.

9. Шкробот С.І., Салій З.В. Терміни госпіталізації як фактор відновлення неврологічного дефіциту у хворих з ішемічним інсультом // Матеріали XLII підсумкової наукової конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль: “Укрмедкнига”. - 1999. - вип 4. - С. 197-200.

АНОТАЦІЯ

Салій З.В. Клініко-патогенетичне обгрунтування ентеросорбції і імунокорекції в комплексній терапії хворих у гострому періоді ішемічного інсульту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидита медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена патогенетичному обгрунтуванню ентеросорбції і імунокорекції в комплексному лікуванні хворих на ішемічний інсульт. Встановлено, що гострий період ішемічного інсульту супроводжується зменшенням кількості і пригніченням функціональної активності великих грануловмісних лімфоцитів (природних кілерів)- основного клітинного компонента неспецифічної резистентності організму та формуванням синдрому ендогенної інтоксикації. Доведено, що застосування ентеросорбції та ретинолу ацетату в комплексному лікуванні ішемічного інсульту супроводжується зростанням кількості та підвищенням функціональної активності великих грануловмісних лімфоцитів, вираженим детоксикаційним ефектом, зменшенням відсотка ускладнень запальної природи та загострень супутньої патології, сприяло швидшому регресу неврологічного дефіциту.

Ключові слова: ішемічний інсульт, великі грануловмісні лімфоцити, синдром ендогенної інтоксикації, ретинолу ацетат, ентеросорбція.

SUMMARY

Saliy Z.V. Clinicopathogenic substantion of enterosorption and immunocorrection in complex therapy of patients with ischemic insult acute stage. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of a Candidate of Medical Science in speciality 14.01.15 - the Nervous Diseases. - Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L.Shupyk Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2001.

The dissertation is devoted to pathogenic substantion of enterosorption and immunocorrection in complex therapy of ischemic insult patients. It is determined that acute stage of ischemic insult is accompanied with the number decrease and functional activity inhibition of large granular lymphocytes(natural killers) and the formation of endogenous intoxication syndrome. It has been proved that the usage of enterosorption and rethynolum acetate in ischemic insult complex therapy was accompanied with the number increase and functional activity of large granular lumphocytes. And it was also accompanied with the marked detoxication effect, the decrease of inflamatory complications and the exacerbation of accompanied pathology. It also assisted in regression of neurologic deficiency.

Key words: brain stroke, lymphocytes, sorbentum <Carbovitum>, large granular lymphocytes,endogenous intoxication, vitamin <A>.

АННОТАЦИЯ

Салий З.В. Клинико - патогенетическое обоснование энтеросорбции и иммунокоррекции в комплексной терапии больных в остром периоде ишемического инсульта. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена клинико - патогенетическому обоснованию энтеросорбции и иммунокоррекции в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта. Для решения этой задачи проводилось комплексное клинико-биохимическое обследование 115 больных в остром периоде ишемического инсульта. Неврологический дефицит оценивали в балах используя оригинальную шкалу Е.И.Гусева та В.И.Скворцовой (1991), согласно которой с тяжелым неврологическим дефицитом госпитализировано 13 % пациентов, с неврологическим дефицитом средней тяжести - 68,7 %, умеренным -18,3 %. Средний возраст больных (61,1 1,7) года. Контрольную группу составили 18 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадии.

Исследовали количество и функциональную активность больших гранулосодержащих лимфоцитов периферической крови - основного клеточного компонента неспецифической резистентности организма. Одновременно изучали показатели синдрома эндогенной интоксикации (парамеционный тест, концентрацию среднемолекулярных пептидов в плазме крови, индекс антитоксической резистентности лейкоцитов, вычисляли по лейкоформуле интегративные формализованные показатели). Клиническое наблюдение за больными проводили в динамике.

Установлено, что для острого периода ишемического инсульта характерно уменьшение количества и угнетение функциональной активности больших гранулосодержащих лимфоцитов (натуральных киллеров) и формирование синдрома эндогенной интоксикации (максимальные значения эндотоксемии зафиксированы на 3 - 4-е сутки болезни). На этом фоне в конце первой - начале второй недели инсульта возникали осложнения воспалительной природы и обострение сопутствующей патологии.

Существует зависимость между выраженностью синдрома эндогенной интоксикации и неврологической симптоматикой. Наивысшие значения эндотоксемии и ендотоксикоза зафиксированы у больных с тяжелым неврологическим дефицитом, симптоматика средней тяжести сопровождалась более низкими значениями, у больных с умеренным неврологическим дефицитом незначительно возрастали показатели эндотоксемии, но данных за формирование эндотоксикоза установлено не было.

Более высокие значения показателей синдрома эндогенной интоксикации были выявлены в группе больных с сопутствующей патологией со стороны почек, печени, поджелудочной железы.

С целью коррекции выявленных изменений использован энтеросорбент “Карбовит” и ретинола ацетата, в качестве иммуномодулятора. Группа из 80 больных ишемическим инсультом была разделена на три подгруппы: 30 больных дополнительно к традиционной терапии получали сорбент “Карбовит” ( 30 г в сутки в течение восьми-девяти дней), 20 больных - ретинола ацетат (в суточной дозе 0,6 г в течение двух недель), 30 больных сорбент “Карбовит” и ретинола ацетат ( в предыдущих дозах). В качестве контроля была использована группа из 35 больных, которые получали общепринятую сосудистую и метаболическую терапию.

Установлено, что предложенная терапия способствовала повышению защитных свойств организма (о чем свидетельствовало возрастание количества и функциональной активности больших гранулосодержащих лимфоцитов), сопровождалась выраженным детоксикационным эффектом, уменьшением процента осложнений воспалительной природы и способствовала регрессу неврологического дефицита.

Ключевые слова: ишемический инсульт, большие гранулосодержащие лимфоциты, синдром эндогенной интоксикации, ретинола ацетат, энтеросорбент.