ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Товштейн Леонід Арнольдович
УДК618.1–022.7:579.882.11-07-085
Оперативна лапароскопія в комплексному лікуванні хворих з тубооваріальними абсцесами
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Одеському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук,професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Леуш С.С., Київська державна медична академія післядипломної освіти
Доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри перинатології, дитячої та підліткової гінекологіїї
Провідна установа: Національний медичний університет ім. ак. О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1
Захист відбудеться 16.03.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65026, м.Одеса, пров.Валіховський,2)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м.Одеса, пров.Валіховський,3)
.Автореферат розісланий: 12.02.2001 року
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних наук,
професор Годлевський Л.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Проблема лікування хворих з тубооваріальними абсцесами (ТОА) залишається однією з центральних у сучасній гінекології. У зв'язку з тенденцією до збільшення частоти захворювань, викликаних сексуально-трансмісивними інфекціями, високою вірулентністю інфекційних агентів та їх резистентністю до сучасних антибактеріальних препаратів, реальна частота ТОА за останні роки збільшується. (Л.І.Іванюта і співавт., 1997; С.С.Леуш, 1997; А.Г.Андриевский, 1997; L.Speroff, 1994).
ТОА ускладнюють перебіг гострих та хронічних гнійно-запальних захворювань придатків матки у 14,8-15,9 % випадків та за умов неадекватної терапії можуть привести до генералізації процесу з розвитком перитоніту - у 5% випадків, сепсису - у 3,8% з високим ризиком летального кінця ( 2%) (В.І.Краснопольський, С.Н.Буянова, 1999; Б.М.Венцківський, 1999; В.А.Чайка, 2000).
Традиційно наявність ТОА розглядають як показання до хірургічного лікування, яке здійснюється шляхом лапаротомії. Обсяг втручання передбачає видалення осередку інфекції та проведення дренування порожнини малого тазу. Оскільки пункційна методика та консервативне лікування при ТОА у більшості випадків не виправдовують себе, альтернативи цьому методу до останнього часу практично не було (С.Я.Сольський та співавт., 1997; В.І.Краснопольський, С.Н.Буянова, 1998).
За останні 10 років у практичній гінекології значного розвитку набуло застосування ендохірургічних технологій. Завдяки мінімальній інвазивності, високій прецизійності та вдосконаленню оперативної ендоскопічної техніки при багатьох видах гінекологічної патології, вдалося покращити найближчі та віддалені результати лікування, значно зменшити економічні витрати (В.М.Запорожан, 2000; H.Reich, 1996; J.Phillips, 2000). Але про лікувальні можливості оперативної лапароскопії при ТОА в літературі містяться лише поодинокі повідомлення. Хоч висновки цих робіт загалом є оптимістичні, але вони зроблені на недостатній кількості спостережень, є неконтрольованими (С.В.Штиров, 1997; O.Buchweitz, 2000). Залишаються нерозробленими методики ендохірургічних операцій при різних клінічних формах ТОА, не сформульовані показання, протипоказання та умови для їх проведення. Відсутні порівнювальні дослідження найближчих та віддалених результатів лікування у хворих з ТОА при застосуванні традиційної “відкритої” хірургії і лапароскопічного методу з урахуванням віку пацієнток, репродуктивних намірів та поширеності процесу.
Отже, розробка алгоритму комплексного лікування хворих з ТОА із застосуванням ендохірургічних методів, впровадження яких в практику дозволить підвищити ефективність лікування хворих з ТОА, на сьогодняшний день є актуальною проблемою гінекології.
Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно пов'язаний з плановою науково-дослідною темою ОДМУ “Проблеми материнства, дитинства та сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України” ( № держреєстрації 0196U018907).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності лікування хворих з тубооваріальними абсцесами шляхом застосування в комплексному лікуванні лапароскопічної хірургії.
У відповідності до обраної мети були визначені наступні основні задачі дослідження:
1.
Провести епідеміологічний аналіз ТОА та дослідити клінічну ефективність їх комплексного лікування із застосуванням “відкритої” методики хірургічного втручання.
2.
Розробити методику хірургічного лікування хворих на ТОА із застосуванням лапароскопічної техніки.
3.
Вивчити найближчі та віддалені результати оперативної лапароскопії у комплексному лікуванні хворих з тубооваріальними абсцесами.
4.
Розробити алгоритм комплексного лікування хворих на ТОА із застосуванням лапароскопічної хірургії та впровадити його в практику.
Об'єкт дослідження - тубооваріальні абсцеси.
Предмет дослідження – можливості лапароскопічної хірургіїї у комплексному лікуванні хворих з тубооваріальними абсцесами.
Методи дослідження. Всім пацієнткам було проведено комплексне клініко-лабораторне, інструментальне, спеціальне, бактеріологічне і ендоскопічне обстеження.
Наукова новизна роботи. Вперше проведено рандомізоване дослідження найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ТОА при застосуванні “відкритої” та лапароскопічної оперативної техніки. Уточнено особливості клінічної семіотики та перебігу ТОА за період з 1995 по 1999 рр. і досліджено їх регіональну розповсюдженість.
Розроблена методика та вивчена ефективність органозберігаючої лапароскопічної операції у хворих репродуктивного віку з піосальпінксом (позитивне рішення НДЦПЕ України за заявкою на винахід №2000020891 “Спосіб лікування піосальпінксу” від 20.03.2000 р.).
Практичне значення роботи. Розроблений метод лікування сприяє підвищенню ефективності лікування хворих з ТОА, знижує ризик виникнення ранніх та пізніх ускладнень та частоту рецидивів захворювання, скорочує ліжкодень, а також медікаментозне забеспечення, значно скорочує час непрацездатності.
Результати дослідження та запропонований метод лікування ТОА впроваджені в роботу гінекологічних та ендохірургічних відділень у містах Одеса, Дніпропетровськ, Миколаїв.
Результати дослідження впроваджені в учбовий процес кафедри акушерства та гінекології ОДМУ.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма ретро- та проспективних досліджень, здійснено інформаційно-патентний пошук, планування роботи, проведено клінічне обстеження хворих, забір матеріалів для бактеріологічних досліджень. Виконана переважна більшість (87%) оперативних втручань, у тому числі 77 лапароскопій та 208 лапаротомій. Статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертації виконані автором самостійно.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи докладені на науково-практичних конференціях Одеської обласної асоціації акушерів та гінекологів (1997-2000), на ІІІ Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопичної хірургії і гінекології” (Одеса, 1999), на науково-практичних конференціях Одеського обласного наукового товариства хірургів (2000).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, із них 4 - у наукових фахових виданнях. Зареєстровано 2 авторських заявки на винаходи, на які отримано позитивні рішення НДЦПЕ України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 129 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями, 3 рисунками, 2 фотографіями. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 259 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Обстежено 308 пацієнток з тубооваріальними абсцесами. Основну групу склали 90 хворих, яким було проведено комплексне лікування з застосуванням оперативної лапароскопії. Групу порівняння склали 218 пацієнток, яким було проведено комплексне лікування за традиційною методикою із застосуванням “відкритої” хірургії.
У обстежених хворих вивчали характер скарг, особливості анамнезу захворювання та життя, оцінювали загальний стан, гінекологічний та бактеріологічний статус. Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування проводилось на апараті "Aloka-650" датч. 5,0 МГц. конвен. і 7,0 МГц трансвагінально.
Лабораторні дослідження (гемограми, лейкоцитарний індекс інтоксикації, бактеріологічні тести) проведені згідно з методиками, рекомендованими МОЗ України (Стандарти медичних технологій, розроблені на виконання доручення Президента України від 4 березня 1998 року № 1-14/147 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах України, затверджені наказом МОЗ України № 226 від 27 липня 1998 року).
Для проведення ендоскопічних втручань застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва “Olympus” (Японія), “Karl Storz” та “Martin” (Німеччина), “Circon” (США).
Лапароскопії проводили за типовою методикою (J. Phillips, 1991). Знеболення здійснювали шляхом ендотрахеального наркозу. Пневмоперитонеум накладали закритим способом. Рівень інтраабдомінального тиску під час операції підтримували автоматично в межах 9-15 мм рт ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша - найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи виконували в гіпогастральній ділянці кількістю від 1 до 3, найчастіше - 2. Проводили лапароскопічну ревізію органів черевної порожнини, оцінювали топографо-анатомічні особливості локалізації тубооваріальних абсцесів, після чого виконували оперативні втручання. Завершували операцію санацією та дренуванням черевної порожнини, видаленням газу та інструментів та накладанням швів на місця проколів.
Спайковий процес придатків матки оцінювали згідно класифікації Hulka (1978).
Консервативне лікування проводили за загальноприйнятої методики (О.Н.Стрижаков, Т.М.Подзолкова, 1998) із застосуванням антибактеріальних препаратів. Базовим антибіотиком у 231 (75%) хворої був Зінацеф (Glaxo).
Підрахунки результатів дослідження проводили за допомогою методу варіаційної статистики та непараметричних методів. Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному комп'ютері в електронних таблицях Microsoft Excel 97.
Результати дослідження та їх обговорення. Вік хворих з тубооваріальними абсцесами знаходився у межах від 15 до 52 років. Основними скаргами у обстежених пациєнток були тазові болі 297 (96,4%), підвищення температури тіла з остудами – у 287 (93,2%), гнійні виділення із піхви – у 269 (87,3%), загальна слабкість – у 261 (84,7%), метеоризм – у 126 (40,9%), дизуричні та диспептичні розлади – у 49 (15,9%). Подібна симптоматика в хворих з ТОА описується багатьма авторами (В.І. Краснопольський, С.Н.Буянова, 1998).
За основними досліджуваними показниками клінічні групи не відрізнялися (табл.1). Серед чинників, які сприяють розвитку ТОА, найчастіше зустрічаються випадки неадекватної антибіотикотерапії - у 64 (71,1%) жінок основної групи та у 158 (72,5%) - групи порівняння, хронічні запальні захворювання придатків матки - у 49 (54,4 %) та у 118 (54,1%), використання ВМК – у 21 (23,3%) та у 36 (16,5%), відповідно.
Пацієнток раннього репродуктивного віку (< 35 років) було 236 (76,6%), із них 188 (61,0%) не мали жодної вагітності. Загальний стан хворих на момент госпіталізації у стаціонар розцінювали як середнього ступеня тяжкості у 266 (73,3%) випадків, важкого - у 38 (12,4%). Позитивні перитонеальні симптоми мали місце у 137 (68,5%) жінок. При спеціальному гінекологічному обстеженні явища кольпіту були виявлені у 137 (68,5%) хворих, цервіциту - у 238 (82,3%). Двобічні запальні утворення визначались у 85 (27,6%) пацієнток, однобічні - у 223 (72,4%).
Проведені нами лабораторні дослідження показали підвищення кількості лейкоцитів в крові вище 10 Г/л у 153 (76,5%) хворих, ЛІІ більше 2,0 - у 81 (40,3%) пацієнтки. Результати дослідження бактеріологічного статусу, проведені у всіх 308 хворих з тубооваріальними абсцесами, свідчать про наявність у 83,0% пацієнток різноманітних асоціацій мікробної флори (рис. 1.). Також у обстежених хворих часто виявлялись мікробні асоціації з TORCH-інфекціями: у 78 (86,7%) пацієнток основної групи та у 196 (89,9%) - групи порівняння. Отримані результати співпадають з даними В.І.Кулакова (1998). Згідно з отриманними даними бактеріальний агент при дослідженні вмісту ТОА виділявся значно частіше (83,0%), ніж із ексудату, отриманого із черевної порожнини (68,4%). Співпадання мікробної флори, верифікованої у цервікальному каналі та порожнині абсцесу, нами виявлено лише у кожної третьої пацієнтки. Подібні дані приводять Г.М.Савельева та співавт. (1998), вказуючи на те, що завдяки саме лапароскопічному
Таблиця 1
Порівняльна характеристика обстежених груп хворих з ТОА
Досліджувані показники | Основна група
(n=90) | Група порівняння
(n=218) | Середній вік, роки (М m) | 28,73,5 | 27,34,7 | Кількість вагітностей, абс.(%)
·
не мали вагітності
·
одна вагітність
·
дві та більше вагітності |
57 (63,3)
27 (29,5)
6 (7,2) |
131 (60,1)
65 (29,8)
22 (10,1) | Чинники, сприяючі розвитку ТОА, абс.(%)
·
запізніла або неадекватна антибіотикотерапія;
·
використання ВМК;
·
теплові фізіопроцедури у гострій фазі ЗЗПМ;
·
аборти зі строком давності до 1 місяця;
·
численні сексуальні партнери;
·
внутріматкові втручання;
·
оперативні втручання на органах малого тазу та черевної порожнини;
·
ускладнені пологи;
·
хронічні запальні захворювання придатків матки |
64 (71,1)
21 (23,3)
15 (16,6)
10 (11,5)
46 (51,1)
9 (10)
8 (8,8)
5 (5,5)
49 (54,4) |
158 (72,5)
36 (16,5)
22 (10,1)
27 (12,3)
115 (52,7)
22 (10,1)
22 (10,1)
11 (4,9)
118 (54,1) | Розповсюдженність патологічного процесу, абс. (%)
·
однобічний;
·
двобічний;
·
вторинне запалення апендиксу;
·
ТОА з пельвіоперитонітом;
·
ТОА з розлитим перитонітом;
·
Загроза перфорації ТОА; |
63 (70)
27 (30)
6 (6,6)
17 (18,8)
3 (3,3)
6 (6,6) |
160 (73,3)
58 (26,6)
14 (6,4)
41 (18,8)
8 (3,6)
15 (6,9) | Кількість хворих, які отримували антибіотико-терапію на дошпитальному етапі, абс.% | 63(70,0) | 148(67,8) | Тривалість передопераційного консервативного лікування, год (Мm) | 24,512,5* | 60,512,4
* - р < 0,05
забору матеріалу для бактеріологічного дослідження безпосередньо із порожнини абсцесу вдається верифікувати реального збудника захворювання.
Результати комплексного обстеження хворих з ТОА дозволяють розглядати лапароскопію як метод вибору у діагностиці та лікуванні жінок репродуктивного віку, бажаючіх зберегти дітородну функцію.
Рис. 1 Результати бактеріологічного дослідження хворих з тубоовариальними абсцесами в
залежності від місця забору патологічного матеріалу.
Етіопатогенетичну консервативну терапію при сформованому ТОА ми розглядали як підготовчий етап у комплексному лікуванні із застосуванням оперативного втручання. Відсутність або недостатній ефект консервативної терапії розглядали як показання до хірургічного втручання.
Згідно з нашими даними, у структурі показань для проведення оперативного лікування у хворих з ТОА найбільший відсоток (33,3%) припадає саме на відсутність ефекту консервативної терапії протягом 12-24 годин у пацієнток фертильного віку з репродуктивними намірами. Це зумовлено тим, що ендохірургічне втручання при ТОА, проведене на ранньому етапі, сприяє підвищенню ефективності органозберігаючих операцій.
При лапароскопічному обстеженні здійснювали заключну діагностику ТОА, оцінювали їх топографо-анатомічні особливості, виявляли супутню патологію та виконували певний об’єм ендохірургічних втручань. При виборі об’єму оперативного втручання враховували вік, репродуктивні наміри пацієнток, локалізацію ТОА, ступінь вираженості анатомо-функціональних змін маткових труб і яєчників, наявність спайкового процесу органів малого тазу і черевної порожнини.
Як свідчать результати наших досліджень, спайковий процес органів малого тазу ІІІ-ІV ступеня тяжкості був виявлений у 266 (86,3%) хворих з ТОА. Аналогічні дані приводять інші автори (Г.І.Савельева, 1999; Л.І.Іванюта, 1998).
Хворим віком до 35 років, при можливості, виконували органозберігаючі операції. Хворим, не зацікавленим у збереженні дітородної функції, за показанням виконували тубектомію, оваріоектомію, аднексектомію та здіїснували ретельну санацію ложе абсцесу та порожнини малого тазу. Дренування черевної порожнини всім хворим виконували за допомогою 1-3 дренажів.
При виконанні органозберігаючих лапароскопічних операцій у 16 (17,8%) хворих основної групи у післяопераційному періоді виконували динамічну лапароскопію, яка дозволяла знизити частоту внутрішньочеревинного абсцедуювання, післяопераційного спайкоутворення та сприяла таким чином поліпшенню віддалених результатів органозберігаючих операцій при ТОА.
Антибактеріальну терапію починали проводити у період передопераційної підготовки і продовжували на інтраопераційному та післяопераційному етапах. Крім того, медикаментозне лікування включало інфузійну та дезінтоксікаційну терапію, а за показаннями антикоагулянти, електроліти, білкові препарати, серцеві глікозіди, кортікостероїди, анаболічні гормони, імуномодулятори, ГБО-терапію.
Дослідження найближчих результатів комплексного лікування хворих з ТОА в обох групах показало, що тривалість проведення лапароскопічних та “відкритих” хірургічних втручань достовірно не відрізняється (р<0,05) (табл.2). Окремі етапи хірургічних втручань мали однакову тривалість, в той час як етап входження та препарування в основній групі був довший, ніж в порівнювальній групі за рахунок прецізійності лапароскопічних втручань, відповідно 35,45,3 хв., та 20,54,7 хв. (p<0,05). Середній рівень температури тіла на 1 та 3 добу післяопераційного періоду в основній групі був достовірно нижче (р<0,05 ), ніж у групі порівняння. Показники гемодинаміки і діурезу в обох групах в післяопераційному періоді були порівнювані. У пацієнток основної групи відновлення самостійної функції кишечника наступало вже на наступну добу після операції завдяки малоінвазивному характеру ендоскопічних втручань і можливості ранньої рухової активності хворих у післяопераційному періоді. При цьому жодного із методів стимуляції функції кишечника застосовано не було. У групі порівняння випадки парезу кишечника зустрічались практично у кожної третьої хворої, незважаючи на використання у них лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на відновлення нормальної функції кишечника.
Тривалість проведення періопераційної антибіотикотерапіі та сумарні дози Zinacef (Glaxo) в основній групі були у два рази меньші, ніж у групі порівняння. Ми вважаємо, що такий результат був досягнутий завдяки ретельній санації черевної порожнини під час оперативних втручань.
У хворих основної групи інфузійна терапія у середньому тривала дві доби (інтраопераційно і потім протягом першої доби після операції), а у групі порівняння – 5-6 діб. Середня тривалість дренування черевної порожнини у хворих основної групи була у 1,5 рази меньше, ніж у групі порівняння, і становила 1,9 .0,6 діб.
Тривалість знаходження хворих у стаціонарі після операції в основній групі була у 3,5 рази менше, ніж у групі порівнння. Після виписки із стаціонару хворим обох груп був рекомендований курс реабілітаційних заходів в умовах денного стаціонару чи амбулаторно. Значно швидше у хворих основної групи відновлювалась працездатність - на 7,5 1,2 добу, тим часом як у групі порівняння - на 21,5 1,3 добу (p<0,05).
Серед зафіксованих ускладнень (рис.2) у хворих основної групи було один випадок нагноєння післяопераційної рани у місці евакуації макропрепарата із черевної порожнини і 1 (1,1%) випадок сероми в параумбілікальній області. В групі порівняння ускладнення зустрічалися значно частіше: ранні - у 3,5 рази, пізні - у 4 рази. Серед них були і тяжкі, зокрема такі як інтраопераційна кровотеча, перитоніт, поддіафрагмальний абсцес, тромбоемболичні ускладнення. Це співпадає з даними А.Н. Стріжакова, Н.М. Подзолкової (1996), які свідчать про те, що в останні роки з’явилась тенденція до зниження частоти виконання радикальних хірургічних втручань з приводу ТОА у жінок репродуктивного віку на 62,7%, летальність при цьому знизилась до 0,98%. Також зменшилась кількість гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді більш, ніж у 2 рази. У хворих основної групи мали місце 2 (2,2%) випадки рецидивів запального процесу, у групі порівняння – 12 (5,5%).
Аналіз результатів комплексного обстеження хворих через 12 місяців після хірургічного лікування свідчить, що клінічне видужання у хворих основної групи наступило у 98,2% випадків, а у групі порівняння - у 92%. За даними Henry-Suchet J. (1998), ефективність лапароскопічного лікування ТОА складає 90-98%, що співпадає з результатами проведених нами досліджень.
За результатами гістеросальпінгографії і/чи хромосальпінгоскопії, проведеної в рамках повторних лапароскопій, у 16 (59,2%) з 27 жінок основної групи, яким були виконані органозберігаючі операції, виявлено збереження прохідності однієї – у 11 (40,7%) чи обох маткових труб – у 5 (18,5%) хворих. Із них у 7 (25,9%) жінок через 6-18 місяців після лапароскопічного лікування ТОА настала маткова вагітність, у 2 (7,4%) – ектопічна.
Застосування динамічної лапароскопії і пролонгованої санації черевної порожнини у хворих з ТОА після виконання органозберігаючих операцій дозволило зменшити частоту ускладнень за рахунок ранньої діагностики заново утворених спайок і додаткової санації черевної порожнини.
Таблиця 2
Порівняльна характеристика результатів лікування хворих з ТОА (Mm)
Досліджувані показники |
Основна група
(n=90) | Група порівняння
(n=218)
Тривалість операції, хв. | 79,5 22,7 | 77,5 22,3
Температура тіла, С 1 доба
2 доба
3 доба | 37,4 0,3
37,2 0,3*
36,9 0,2* | 37,8 0,5
38,2 0,3
38,2 0,3
Пульсометрія, (уд/хв) 1 доба
2 доба
3 доба | 90,4 8,3
80,2 7,1*
70,6 6,4 | 100,7 9,8
117,4 9,2
101,1 9,7
Частота дихання, (дих/хв) 1 доба
2 доба
3 доба | 19,7 1,4
17,6 1,2
16,1 1,1 | 23,4 1,9
25,7 2,5
24,9 2,1
Термін відновлення активної перистальтики кишечника, доби | 1,3 0,1* | 2,8 0,2
Періопераційна антибіотикотерапія (Zinacef)
Середня тривалість, доби
Середня курсова доза, г |
2,2 0,2*
3,0 0,3* |
5,5 0,5
6,5 0,6
Тривалість інфузійної терапії, год | 48,5 12,5* | 100,3 12,4
Кількість дренажів, абс. | 2,0 0,8 | 2,7 0,7
Загальна крововтрата, мл | 78,0 22,0* | 220,0 65,0
Середній післяопераційний ліжко-день | 3,1 0,4* | 9,2 0,9
Динаміка гострофазових реакцій:
Рівень середніх молекул/см
1 доба
2 доба
3 доба кількість лейкоцитів (г/л)
1 доба
2 доба
3 доба
ШОЕ (мм/год)
1 доба
2 доба
3 доба
лейкоцитарний індекс інтоксикації
1 доба
2 доба
3 доба |
0,31 0,04
0,29 0,02*
0,24 0,04
10,7 2,4
9,2 2,3
7,6 2,5
26,3 2,4*
19,6 1,8*
12,6 1,1*
3,1 0,4
2,4 0,4
2,0 0,2* |
0,45 0,06
0,41 0,03
0,33 0,06
10,6 2,8
10,3 1,8
9,8 1,8
36,6 2,3
44,7 2,1
29,6 1,8
3,3 0,5
3,2 0,5
3,1 0,2
Примітка: * - р<0,05; - n=30, - n=47.
Таким чином застосування лапароскопічної техніки сприяє покращенню найближчих та віддалених результатів комплексного лікування хворих з ТОА. Це обумовлено мінімальноінвазивним характером цих втручань, високою прецизійністю оперативної лапароскопічної техніки, можливістю проведення органозберігаючих операцій при гнійно-запальних захворюваннях придатків матки. Все це дозволяє розглядати оперативну лапароскопію як метод вибору при лікуванні хворих з ТОА (рис.3).
У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі, що виявляється у проведенні дослідження клінічної ефективності комплексного лікування хворих з ТОА із застосуванням оперативної лапароскопії та розробки на цій основі нової лікувальної тактики із застосуванням лапароскопічної хірургії, спрямованої на підвищення ефективності лікування хворих з ТОА.
ВИСНОВКИ
1.
Захворюваність на тубооваріальні абсцеси в умовах регіону упродовж 1995-1999 рр. знаходиться в межах від 13% до 19% від загальної кількості хворих з запальними захворюваннями органів малого тазу, госпіталізованих в спеціалізований стаціонар, та найчастіше спостерігається у жінок вікової групи від 30 до 40 років з тривалим (> 5 років) використанням ВМК та у соціально неадаптованих осіб.
2.
Комплексне лікування хворих з ТОА з використанням оперативної лапароскопії сприяє покращанню результатів лікування, що проявляється зниженням частоти ускладнень при порівнянні з традиційними хірургічними втручаннями шляхом лапаротомії на інтраопераційному етапі у 2,9 рази, ранньому – у 3,5 рази та пізньому післяопераційних етапах – у 4 рази.
3.
Хірургічне лікування тубооваріальних абсцесів лапароскопічними методами при порівнянні з лапаротомними втручаннями характеризується скороченням терміну відновлення перистальтики кишечника після операції в 2 рази, дозволяє зменшити середню тривалість антибактеріальної терапії в 2,5 рази і скоротити тривалість знаходження хворих у стаціонарі в 3 рази, що сприяє більш швидкому відновленню працездатності пацієнток.
4.
У хворих з тубооваріальними абсцесами, при відсутності незворотніх запальних змін, застосування органозберігаючої лапароскопічної методики операції дозволяє без збільшення ризику післяопераційних ускладнень зберегти орган і відновити його функцію у 59,2% прооперованих хворих.
5.
Застосування при лапароскопічних операціях з приводу тубооваріальних абсцесів способу трансвагінальної евакуації (через задній кольпотомний отвір) видаленого органу сприяє зниженню частоти післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у порівнянні з трансабдомінальним шляхом на 40% і дозволяє скоротити тривалість періоду дренування порожнини малого тазу у 1,5 рази.
6.
Розроблена методика комплексного лікування хворих з тубооваріальними абсцесами із застосуванням оперативної лапароскопії високо ефективна і за наявністю умов і відсутності протипоказань є аргументованою альтернативою лапаротомному хірургічному втручанню.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.
Запорожан В.М., Гладчук І.З., Товштейн Л.А. Порівняльний аналіз ефективності ендоскопічної та "відкритої" хірургії в комплексному лікуванні тубооваріальних абсцесів // ПАГ.-2000.-№2.-С.100-102.
2.
Запорожан В.М., Гладчук І.З., Товштейн Л.А. Мінімальноінвазивна ендоскопічна хірургія в комплексному лікуванні тубооваріальних абсцесів // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-2000.-Vol.4, №1.-С. 23-25.
3.
Товштейн Л.А. Лапароскопічна хірургія в лікуванні тубооваріальних абсцесів // Вісник морської медицини.-2000.-№2.-С. 128-132.
4.
Гладчук І.З., Товштейн Л.А., Шевченко О.І. Досвід органозберігаючих eндохірургічних операцій у хворих з тубооваріальними абсцесами // Современные аспекты военной медицины. Сборник научных трудов ГВКГ МО Украины. –2000. -Выпуск 5. С. 140-143.
5.
Гладчук И.З., Товштейн Л.А. Эндохирургия в лечении тубоовариальных абсцессов // Актуальні проблеми лазерної медицины, ендоскопичної хирургії і гінекології, м. Одеса, 1999 р. Тези // С. 105-108.
6.
Запорожан В.Н., Гладчук И.З., Товштейн Л.А. Лапароскопическая хирургия в лечении осложненных форм тубоовариальних абсцессов // Програма і тези робіт ІІІ Міжнародного конгресу “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології”.-Одеса, 2000.- С.71-72.
7.
Кочетова Т.В., Низова Н.Н., Товштейн Л.А., Пидвальнюк В.Н. Применение химотрипсина в комплексной противорецидивной терапии воспалительных заболеваний придатков матки // Програма і тези робіт ІІІ Міжнародного конгресу “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології”.-Одеса, 2000.- С.89.
8.
Низова Н.Н., Пидвальнюк В.Н., Товштейн Л.А., Кочетова Т.В. Роль лактофлоры в восстановлении нормального микробиоценоза влагалища // Програма і тези робіт ІІІ Міжнародного конгресу “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології”.-Одеса, 2000.- С.98.
9.
Товштейн Л.А., Калиновская Е.И., Оксамитная Н.М., Тренчук Е.В. Применение препарата Валтрекс (Glaxo) в лечении вирусных заболеваний женской половой сферы // Програма і тези робіт ІІІ Міжнародного конгресу “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології”.-Одеса, 2000.-С.121-122.
10.
Товштейн Л.А., Калиновская Е.И., Оксамитная Н.М. Преимущества применения препарата Зинацеф (Glaxo) в сочетании с препаратами нитроимидазола при лечении больных с тубоовариальными абсцессами в послеоперационном периоде // Програма і тези робіт ІІІ Міжнародного конгресу “Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології”.-Одеса, 2000.-С.122-123.
11.
Запорожан В.М., Гладчук І.З., Товштейн Л.А., Шевченко О. І. Позитивне рішення на винахід № 2000020891 “Спосіб лікування піосальпінкса” від 27.03.2000 р.
12.
Запорожан В.М., Нізова Н.М., Підвальнюк В.Н., Товштейн Л.А. Позитивне рішення на винахід № 99020830 “Спосіб лікування кольпіту” від 02.08.1999 р.
АНОТАЦІЇ
Товштейн Л.А. Оперативна лапароскопія в комплексному лікуванні хворих з тубооваріальними абсцесами. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2001.
Дисертація присвячена проблемі вдосконалення лікувальної тактики при тубооваріальних абсцесах шляхом застосування оперативної лапароскопії в комплексному лікуванні. За матеріалами досліджень проведен ретроспективний аналіз клінічних результатів комплексного лікування хворих з тубооваріальними абсцесами за традиційною методикою. Досліджені показники бактеріологічного статусу у хворих з тубооваріальними абсцесами.
Вивчено найближчі та віддалені результати оперативної лапароскопії у комплексному лікуванні хворих з тубооваріальними абсцесами. У роботі аналізується клінічна ефективність розробленого та впровадженого в практику власного методу комплексного з оперативною лапароскопією лікування хворих з тубооваріальними абсцесами.
Ключові слова: оперативна лапароскопія, тубооваріальний абсцес.
Товштейн Л.А. Оперативная лапароскопия в комплексном лечении больных с тубоовариальными абсцессами. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2001.
Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения больных с тубоовариальными абсцессами путем применения оперативной лапароскопии в комплексном лечении данного вида гениталий. Впервые проведено комплексное обследование, включающее эпидемиологию, изучение бактериологического статуса, семиотики и лабораторного статуса, а также данных вспомогательных и инструментальных методов обследования больных.
Изучены факторы и причины, приводящие к возникновению тубоовариальных абсцессов, социальный статус больных. Указано, что тубоовариальные абсцессы наиболее часто встречаются у больных репродуктивного возраста. Выявлено, что тубоовариальные абсцессы осложняют течение острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки в 13-19 % случаев по материалам городского Центра инфектологии и гнойно-септической гинекологии и при запоздалой или неадекватной комплексной терапии могут приводить к генерализации процесса.
Обследовано 308 женщин с тубоовариальными абсцессами, из которых 90 составили основную группу, а 218 – группу сравнения. Основную группу составили женщины, которым было проведено лапароскопичекое лечение, а группу сравнения – обычное лапаротомное лечение.
Хирургическое лечение ТОА лапароскопическим путем в сравнении с традиционной методикой оперативного вмешательства характеризуется сокращением времени восстановления перистальтики кишечника в 2 раза в послеоперационном периоде, позволяет сократить среднюю продолжительность дренирования в 1,5 раза и антибактериальную терапию в 2 раза, а также сократить время пребывания больных в стационаре в 3 раза, что способствует значительно более раннему восстановлению трудоспособности больных, а также снижает экономические затраты на лечение.
Доказано, что количество интраоперационных, ранних и отсроченных послеоперационных осложнений у больных основной группы также снижается в 1,5-4 раза по сравнению с группой сравнения.
Разработана методика применения органосохраняющих операций, которая позволяет без увеличения риска послеоперационных осложнений сохранить воспаленный орган и восстановить у 59,2% оперированных больных, что достигается применением прецизионной техники и малоинвазивного характера вмешательства.
Применение задней кольпотомии с целью эвакуации удаленных органов способствует уменьшению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений и позволяет сократить продолжительность дренирования в 1,5 раза. Применение активного аспирационно-промывного лаважа при лапароскопических вмешательствах способствует более тщательному удалению экссудата, гноя, детрита и прочих составляющих абсцедирующего процесса брюшной полости, снижает токсико-резорбтивные реакции, интоксикационный синдром, способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
Разработанная методика комплексного лечения больных с тубоовариальными абсцессами с применением оперативной лапароскопии высоко эффективна и при наличии условий и отсутствии противопоказаний может служить альтернативой традиционным методикам хирургических вмешательств при данном виде хирургической патологии.
Ключевые слова: оперативная лапароскопия, тубоовариальный абсцесс.
L.A. Tovshtein Operative laparoscopy in complex treatment of patients with tubo-ovarial abscesses.-Manuscript.
Dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01.-obstetrics and gynecology - Odessa State Medical University. Ministry of Health Care of Ukraine, Odessa, 2000.
The dissertation is devoted to a problem of improvement of medical tactics at tubo-ovarial abscesses by using operative laparoscopy in complex treatment.
A retrospective analysis is performed on the materials of researching on the clinical results of complex treatment of patients with tubo-ovarial abscesses using traditional methods. The bacteriological status index in patients with tubo-ovarial abscesses is researched.
The nearest and remote results are investigated depending on the method of treatment. In the work the clinical efficiency of the proper method, developed and introduced into practice, complex with operative laparoscopy, of treatment of the patients with tubo-ovarial abscesses, is analyzed.
Key words: operative laparoscopy, tubo-ovarial abscess.
